CONGRESO VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGA.

REHABILITACIN COGNITIVA REHABILITACIN COGNITIVA

para llevar a cabo cada una de las tareas que le presentamos, as como a los factores emocionales que pueden influir en el xito del programa de rehabilitacin como, por ejemplo, la falta de conciencia de los dficit o las presiones familiares y sociales. Desarrollo. El programa de rehabilitacin neuropsicolgica tiene que atender varios aspectos fundamentales: 1. El tratamiento de las funciones cognitivas alteradas (rehabilitacin cognitiva): se determinar la utilizacin de diferentes tcnicas como la restauracin, la compensacin o la sustitucin; en el caso, por ejemplo, de personas con demencia se establecern programas de neuroestimulacin. 2. La modificacin de las conductas desadaptativas (irritabilidad, agresividad, etc.) mediante tcnicas operantes como el moldeamiento, la extincin, programas de economa de fichas, entrenamiento en autocontrol y en autoinstrucciones, etc. 3. La readaptacin profesional: uno de los objetivos finales de la rehabilitacin es la reintegracin de la persona con dao cerebral en el trabajo o los estudios que realizaba antes o en aquellos para los que est capacitado. 4. El apoyo psicosocial: es importante trabajar con los familiares y el entorno social, especialmente el papel de las asociaciones y de los grupos de apoyo. El diseo del programa de rehabilitacin debe enfocarse hacia las necesidades especficas de cada paciente individual. Tambin es conveniente combinar la orientacin individual y grupal de las sesiones de tratamiento. Todos estos aspectos y decisiones se tratarn con detenimiento en esta ponencia. [REV NEUROL 2001; 33: 373-7] Palabras clave. Dao cerebral. Neuropsicologa. Rehabilitacin.

utiliza para realizar uma das tarefas que lhe apresentamos, bem como aos factores emocionais que podem influir sobre o xito do programa de reabilitao como, por exemplo, a falta de conscincia dos dfices ou das presses familiares e sociais. Desenvolvimento. O programa de reabilitao neuropsicolgica tem que abranger vrios aspectos fundamentais: 1. O tratamento das funes cognitivas alteradas (reabilitao cognitiva): determinar-se a utilizao de diferentes tcnicas como a recuperao, a compensao ou a substituio; no caso, por exemplo, de pessoas com demncia, estabelecer-se-o programas de neuroestimulao. 2. A modificao dos comportamentos de desadaptao (irritabilidade, agressividade, etc.), por tcnicas que operam como a moldagem, a extino, programas de economia de fichas, treino em autocontrolo e em auto-instrues, etc. 3. A readaptao profissional: um dos objectivos finais da reabilitao a reintegrao da pessoa com leso cerebral no trabalho ou nos estudos que realizava anteriormente, ou para os quais est capacitada. 4. O apoio psicossocial: importante trabalhar com os familiares e o ambiente social, principalmente, o papel das associaes e dos grupos de apoio. O desenho do programa de reabilitao deve focar nas necessidades especficas de cada doente individual. Tambm conveniente combinar a orientao individual com a de sesses de grupo. Todos estes aspectos e decises sero tratados em pormenor nesta exposio. [REV NEUROL 2001; 33: 373-7] Palavras chave. Leso cerebral. Neuropsicologia. Reabilitao.

Eficacia de un programa de tratamiento intensivo, integral y multidisciplinar de pacientes con traumatismo craneoenceflico. Valores mdico-legales
J. Len-Carrin a, F. Machuca-Murga c, M. Murga-Sierra b, R. Domnguez-Morales c
OUTCOME AFTER AN INTENSIVE, HOLISTIC AND MULTIDISCIPLINAR REHABILITATION PROGRAM AFTER TRAUMATIC BRAIN INJURY. MEDICO-LEGAL VALUES Summary. Introduction. This paper was designed to evaluate the integral rehabilitation treatments for patients with traumatic brain injury; data about efficiency of the C.RE.CER. intensive, holistic and multidisciplinar rehabilitation program is given. Patients and methods. The study was done keeping in mind not only the clinical aspects of rehabilitation, but also setting it within the judicial realm in which a great number of brain injury cases are found, mainly when caused by traffic accidents. A sample of 10 severe traumatic brain injury patients was studied, aged between 19 and 39. All the patients were assessed at the beginning and the end of the treatment, using a neuropsychological test battery, meanwhile were treated with the C.RE.CER. intensive, holistic and multidisciplinar rehabilitation program. Results and conclusions. The results show a high efficiency of treatments in the majority of the patients, with reductions of more than 70% in emotional deficits and more than 60% in the global recovery of the patients that carried out the programs. This paper also shows some limitations of the criteria for compensation in Spanish legislation. [REV NEUROL 2001; 33: 377-83] Key words. Brain injury. Neuropsychology. Rehabilitation.

INTRODUCCIN La historia de los tratamientos de los pacientes con dao cerebral por traumatismos craneoenceflicos (TCE) y la posibilidad de rehabilitar las secuelas cognitivas, afectivas, conductuales y sociales originadas por el traumatismo son recientes, ya que las expectativas de recuperacin de estos pacientes no eran contempladas ni siquiera por los ms optimistas. Hasta hace poco, todos los esfuerzos se centraban en salvar la vida del paciente y, en el mejor de los casos, en obtener cierta independencia motora meRecibido: 31.01.00. Aceptado: 14.11.00.
a

diante largos y duros procesos de rehabilitacin fsica. Los medios tcnicos y los avances sobre el conocimiento del cerebro en el campo de las Neurociencias y, dentro de ellas, la Neuropsicologa, los avances en la Medicina Intensiva, la Neurofarmacologa, la Neurociruga y sobre todo las tcnicas de neuroimagen, han dotado a los profesionales que trabajan con este tipo de pacientes de un excelente armamentarium para enfrentar con mayores garantas de xito el abordaje teraputico de los pacientes con TCE [1]. En nuestro medio, el Hospital Virgen del Roco de Sevilla, se
Correspondencia: Dr. Jos Len-Carrin. Facultad de Psicologa. Universidad de Sevilla. Avda. Snchez Pizjun, 4. E-41009 Sevilla. E-mail: jleon@cica.es 2001, REVISTA DE NEUROLOGA

Facultad de Psicologa. b Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. c Centro de Rehabilitacin de Dao Cerebral C.RE.CER.. Sevilla, Espaa.

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J. LEN-CARRIN, ET AL

ha pasado de un ndice de supervivencia de pacientes con TCE del 20-25% anterior a los aos 70, a uno del 78-80% a partir de los aos 80. As pues, actualmente, no slo son muchos ms los pacientes que sobreviven a un TCE grave, sino que las condiciones fsicas en las que quedan suelen ser bastante aceptables por lo general, aunque no ocurre lo mismo con los aspectos cognitivos, emocionales, comportamentales y sociales. El sistema pblico de salud ofrece una buena especializacin en los tratamientos fsicos de los pacientes con traumatismos y, en general, pone a su disposicin una adecuada gama de recursos sanitarios, pero no acta con la misma disposicin en lo referente a las secuelas neuropsicolgicas. Las consecuencias de la falta de prestacin a estas secuelas tienen especial relevancia, ya que este importante colectivo de personas, por la alta incidencia de los traumatismos y por la temprana edad en la que estos se producen, van a suponer un elevado coste a la sociedad en general y, de un modo muy particular, a sus familiares, los cuales debern hacer frente a las necesidades de los pacientes, adems del coste sanitario y social indirecto. Estos pacientes a los que hoy se les salva la vida quieren y necesitan, adems de cantidad de vida, calidad de vida, algo que, hoy por hoy, al menos en la sanidad pblica, es difcil de obtener. Segn nuestros datos [2], en Espaa la incidencia de los TCE es similar a la de los pases de su entorno social y poltico, pues se sita entre los 150-250 casos por 100.000 habitantes, lo que viene a suponer del orden de unos 80.000-100.000 casos nuevos al ao. De todos estos pacientes, unos 2.000 sern considerados graves, es decir, obtendrn puntuaciones en la escala de coma de Glasgow inferiores a 8 (GCS <8), y presentarn serias secuelas motoras y neuropsicolgicas que les incapacitarn para desarrollar un trabajo habitual y para las actividades de la vida diaria. En Sevilla, en un estudio llevado a cabo en uno de los hospitales con que cuenta la ciudad [3], de un total de 67.751 consultas de urgencias del rea de Neurotraumatologa de este hospital durante 1990, se catalogaron como TCE un total de 3.195, con una media mensual de 266 pacientes y diaria de nueve casos, lo que supone un 4,71% del total de las consultas. De estos enfermos, quedaron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos u hospitalizados un total de 236 pacientes, cifra que representa el 4,18% del total de individuos con TCE atendidos y de los cuales 192 eran varones (81,4%) y 44 mujeres (18,6%), con una media de edad de 31,91 aos y una desviacin estndar de 19,88 puntos; de ellos fallecieron 45 casos (19,1%) durante el tiempo de hospitalizacin. Si analizamos los datos de este estudio junto con nuestros datos, puede concluirse la existencia de un perfil tpico del sujeto que sufre un TCE y requiere ingreso hospitalario: se tratara de un sujeto varn, de entre 18 y 30 aos, que presenta lesin producida en accidente de trfico, con mayor frecuencia al circular en motocicleta, durante el fin de semana y entre las 23 y las 6 horas de la madrugada. En la mayora de los casos muestra una lesin cerebral ocupante de espacio y, con mucha frecuencia, algn tipo de lesin traumtica relacionada. Permanecer ingresado en torno a 20-30 das y durante este tiempo y dependiendo de la gravedad tendr una probabilidad del 20% de fallecer. Un importante nmero de estos individuos han tomado en las horas o minutos antes del accidente alcohol o cualquier otra sustancia psicoactiva legal o ilegal. Todos estos datos muestran la importancia que para la sociedad representan los TCE, tanto para la sanidad como para los costes al Estado, compaas de seguros, jueces y, por supuesto, los principales afectados: los pacientes y sus familiares. La importancia y gravedad de las secuelas que suelen presentarse tras un TCE, por lo incapacitante de las mismas, son an ms

significativas si tenemos en cuenta la edad a la que suelen ocurrir los traumatismos, generalmente entre los 20 y los 30 aos. Este aspecto es fundamental para comprender la incidencia tanto social como econmica de los TCE ya que, debido al gran avance obtenido en las ltimas dcadas en la medicina y la psicologa, la mayora de los pacientes que sufren un TCE consiguen sobrevivir y alcanzar la edad media de vida esperada para su poblacin, lo que supone tener que convivir durante ms de 50 aos con secuelas que van a afectar a las actividades ms normales de la vida diaria. Esta situacin, adems del coste personal que representa para quien lo sufre y sus familiares, supone un fuerte desembolso para la economa del Estado y de las compaas aseguradoras, en cuanto a indemnizaciones, ayudas y gastos sanitarios y sociales se refiere. En la mayora de los casos, esta situacin es as porque no se realizan tratamientos adecuados de rehabilitacin neuropsicolgica que permitan al paciente volver a desarrollar una vida ms cercana a su normalidad, es decir, alcanzar, al menos, el mayor nivel de autonoma e independencia posible para las labores de la vida diaria y, en los casos en los que sea posible, lograr desempear un trabajo dentro del mercado laboral [4]. Suele argumentarse con frecuencia que estos tratamientos no se llevan a cabo por dos razones principales: la ausencia de centros especializados para el tratamiento integral de los pacientes y el elevado coste de los tratamientos. Pues bien, desde estas lneas podemos afirmar que, aunque todava son pocos, s existen actualmente centros de rehabilitacin integral para el tratamiento de las secuelas del dao cerebral (C.RE.CER en Sevilla, CORTEX en Madrid, etc.). Respecto al coste de estos tratamientos, un reciente estudio [2] afirma que el programa Intensivo Multidisciplinar C.RE.CER tiene un fuerte impacto econmico relativo a las indemnizaciones que las compaas de seguros tienen que abonar a sus asegurados con TCE graves. El estudio comunica que con una inversin en rehabilitacin intensiva de entre 3-5 millones de pesetas, la indemnizacin puede bajar hasta 32 millones de pesetas debido a la recuperacin del paciente, en casos graves. Los datos muestran que con una inversin por parte de la compaa aseguradora de entre un 5-10% del supuesto de la indemnizacin en tratamientos y cuidados, la indemnizacin puede reducirse entre el 30 y el 55%. El objetivo del presente trabajo es conocer la incidencia en valores econmico-legales de los programas de rehabilitacin C.RE.CER. en un grupo de pacientes con dao cerebral cuando son tratados dentro de estos programas. Los TCE tienen una fuerte incidencia en la sociedad. Fruto de ella se comprob la necesidad de crear un sistema de valoracin de las secuelas que permitiera proporcionarle mayor objetividad a dicho proceso, ya que con anterioridad a noviembre de 1995 el proceso de determinacin de la cuanta indemnizatoria por los daos causados presentaba serias carencias respecto a la objetividad del mismo. A partir de esta fecha se produce un avance en este terreno mediante la promulgacin de la Ley 30/95, en la cual se recogen unas tablas con las posibles secuelas originadas como consecuencia de los accidentes de trfico, con sus respectivas puntuaciones baremadas y el valor en pesetas de los puntos obtenidos por los pacientes en la evaluacin mdico-forense de las secuelas. Estas tablas, a pesar de sus defectos, van a permitir a los jueces determinar, con mayor objetividad y al mismo tiempo flexibilidad, las indemnizaciones que deben percibir los pacientes. Basndonos en estas tablas se valoraron las secuelas neuropsicolgicas que presentaban los 10 pacientes que recibieron tratamiento integral e intensivo en el Centro de Rehabilitacin de Dao

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Tabla I. Datos clnicos de cada uno de los pacientes estudiados. Sujeto Sexo Edad Educacin Lesin Y1 X1 Y2 Y3 Y4 Y5 Y6 Y7 X2 X3 V M V V V V V V M M 22 32 28 19 21 22 39 20 23 22 13 17 8 6 8 17 3 11 12 11 Lesin axonal difusa II Contusin hemorrgica Lesin axonal difusa Hemorragia subaracnoidea Edema y hemorragia subaracnoidea Hemorragia intraparenquimatosa Fractura base crneo Contusin hemorrgica Hemorragia subaracnoidea Edema y hemorragia subaracnoidea Localizacin Ganglio base izdo. Bifrontal Hemisferio izdo. Parietal izdo. Bifrontal Tlamo dcho. Temporal izdo. Parietoccipital dcho. Temporal dcho. y occipital izdo. Parietotemporal dcho. GCS 4 8 <8 4 5 6 <8 <8 3 4 Inter. 17 24 260 15 11 23 20 5 5 1.5 Profesin Universitario Ejecutiva No trabaja Camarero Transportista Universitario Pen agrcola Estudiante Universitaria Estudiante

Inter.: intervalo de tiempo transcurrido entre el traumatismo y el ingreso en el programa de rehabilitacin, contabilizado en meses; GCS: Glasgow Coma Scale o escala de coma de Glasgow.

Cerebral C.RE.CER. de Sevilla, con el fin de evaluar la eficacia de los tratamientos de rehabilitacin neuropsicolgica en el TCE. Dichos tratamientos, como se explicar ms adelante, tienen una duracin de seis meses por trmino medio; de manera que se realiz la valoracin antes de comenzar el tratamiento y al finalizar el mismo.
PACIENTES Y MTODOS Sujetos Para la realizacin del presente trabajo se analizaron los datos de 10 pacientes con TCE grave que haban sido sometidos a un programa de rehabilitacin integral, intensivo y multidisciplinar C.RE.CER.. Se trataban de siete varones y tres mujeres, con edades comprendidas entre los 19 y los 39 aos con una media de edad de 24,8 aos y una desviacin estndar de 6,3 aos. Todos los casos presentaban una puntuacin en la GCS de ingreso inferior a 9 puntos, por lo que nos encontramos ante sujetos con TCE grave. Por trmino medio, los pacientes haban realizado 10 aos de escolarizacin. En la tabla I se ofrecen de forma detallada los datos ms relevantes de la historia clnica de estos pacientes. Materiales Todos los pacientes fueron evaluados al inicio y al final del tratamiento con una batera neuropsicolgica compuesta por las siguientes pruebas: Batera Neuropsicolgica Sevilla (BNS) [4,5]. Mediante una serie de pruebas informatizadas se evalan aspectos tales como la atencin en sus diferentes modalidades (alerta, vigilancia, atencin dividida, hemi-inatencin, etc.), el funcionamiento ejecutivo y la resolucin de problemas. Curva de memoria de Luria revisada [6]. Empleada para la evaluacin de la memoria verbal a coto plazo, procesos de aprendizaje, contaminacin mnsica, etc. Trail Making Test (U.S. Army, 1944). Valoracin de la atencin, escaneo visual y de las funciones ejecutivas. Test de retencin visual de Benton [7]. Empleado para analizar las habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas, as como la memoria visual. Test de Boston para el diagnstico de la afasia [8]. Con este test se realiza una valoracin de las diferentes alteraciones del lenguaje tanto en el mbito expresivo como comprensivo. Inventario de cambios de personalidad neurolgicos (NECHAPI) [9]. Inventario de personalidad que permite conocer y cuantificar los cambios de personalidad producidos como consecuencia la alteracin cerebral. Adems de las pruebas anteriormente citadas se administraron otras en funcin las necesidades individuales de cada caso y, cuando fue necesario, se realiz una valoracin de los dficit motores presentados por algunos pacientes.

Mtodo Programas de Rehabilitacin C.RE.CER. Los pacientes con TCE van a mostrar una serie de secuelas cognitivas y emocionales que, si no se tratan, limitarn en gran medida su independencia y su funcionalidad. Estas secuelas, por otra parte, van a requerir un tratamiento especializado, integral, intensivo y multidisciplinar, ya que las caractersticas de estos pacientes condicionarn la eficacia de los tratamientos tradicionales. En los ltimos aos diferentes autores, como Len-Carrin [1,4,6], Christensen [10] y Perino [11], han afirmado la necesidad de estos tratamientos, as como la conveniencia de iniciarlos en cuanto la estabilidad mdica del paciente lo permita [12]. A diferencia de otros enfoques en rehabilitacin, los tratamientos integrales proporcionan al paciente con TCE el marco adecuado para su recuperacin, ya que abordan el caso desde todos los ngulos implicados. Las secuelas por dao cerebral traumtico no pueden tratarse aisladamente unas de otras, pues es necesario comprender y rehabilitar a la persona en su totalidad y con una aproximacin integral para obtener resultados verdaderamente tiles para los pacientes y sus familiares. De acuerdo con los planteamientos expuestos, todos los pacientes estudiados realizaron un tratamiento de rehabilitacin integral, intensivo y multidisciplinar C.RE.CER. con una duracin de seis meses, excepto uno enfermo que al finalizar el cuarto mes abandon el programa por motivos familiares. Estos programas se desarrollan durante cuatro das a la semana con una duracin de cuatro horas diarias. Como se coment anteriormente, antes de comenzar el programa de rehabilitacin, los pacientes fueron evaluados tanto motora como neuropsicolgicamente para conocer las secuelas reales que presentaban como consecuencia del traumatismo. Esta evaluacin se volvi a realizar al final del programa, de modo que se pudieran objetivar los avances obtenidos mediante la rehabilitacin y comparar de forma directa la ejecucin de un paciente en la realizacin de las mismas tareas antes y despus del tratamiento. Estas evaluaciones son realizadas por un equipo multidisciplinar especializado en dao cerebral de profesionales entre los que se encuentran neuropsiclogos, neurlogos, mdicos rehabilitadores, fisioterapeutas, y logopedas, as como cualquier otro profesional que pueda ser requerido por las particularidades del caso. Los tratamientos intensivos a los que se han sometido los pacientes estn enfocados a proporcionarles el mximo grado posible de independencia, ayudarles a integrar en sus vidas el acontecimiento traumtico vivido y potenciar al mximo sus capacidades, mediante la rehabilitacin cognitiva y fsica, los tratamientos cognitivo-conductuales, la psicoterapia, los tratamientos de grupo y las terapias ocupacionales, vocacionales y familiares. El tratamiento se aborda desde una aproximacin unitaria, integradora y multidisciplinar para que la rehabilitacin alcance su mxima potencialidad. Los tratamientos tambin incluyen sesiones de psicoterapia individual en

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J. LEN-CARRIN, ET AL las que se abordan los conflictos personales que surgen a raz del accidente y que, normalmente, se relacionarn con el cambio en la autoimagen, la disminucin de la autoestima, la prdida de independencia, la frustracin de proyectos, la prdida de amistades, etc. Junto a las sesiones de psicoterapia individual, se realizan sesiones de grupo en las que se abordan temas de inters para los pacientes como: aspectos relacionados con la incidencia del accidente en sus vidas, problemas a los que tienen que enfrentarse, etc. Asimismo, se realiza terapia familiar para conseguir que las labores de rehabilitacin puedan tener una continuidad cuando el paciente regrese a su casa. Las dos primeras grandes reas de trabajo en la rehabilitacin de estos pacientes son las sesiones de rehabilitacin motora y de rehabilitacin cognitiva. Para la rehabilitacin de las secuelas motoras se emplea, junto con la fisioterapia tradicional, modernos sistemas computarizados de biofeedback que permiten al paciente tener un conocimiento directo e inmediato del funcionamiento de sus msculos en tiempo real, de manera que el sujeto aprenda a relajar y activar los grupos mus- Figura 1. culares necesarios para producir un movimiento determinado y, as, poder entrenar al paciente en la realizacin de movimientos que hasta entonces eran deficitarios. Este sistema (REMIOCORD-02) permite tambin corregir problemas de equilibrio derivados del dao cerebral y facilitar la relajacin en cualquier tipo de pacientes. Mencin especial merece el apartado de la rehabilitacin cognitiva por la influencia que estos dficit van a tener sobre el resto de las reas de rehabilitacin. En este terreno se fomenta en todo momento una rehabilitacin lo ms continua y ecolgica posible; as, todos los terapeutas que trabajan con el paciente estn informados por parte de los neuropsiclogos sobre el modo ms adecuado de acercarse al enfermo de acuerdo con los dficit observados durante la evaluacin y el trabajo diario con el mismo. En el proceso de rehabilitacin, el neuropsiclogo desempea un papel fundamental en el diseo del programa de rehabilitacin, procurando dar la coherencia necesaria a los diferentes niveles de intervencin con el paciente, de modo que puedan aprovecharse al mximo las sesiones de trabajo. Las reas cognitivas que con ms frecuencia se trabajan son la orientacin temporospacial, la atencin, la memoria, la planificacin, las funciones ejecutivas, el clculo, la lectoescritura y el lenguaje. Para ello, se realizan sesiones diarias de rehabilitacin cognitiva individual y de grupo, as como ejercicios mediante ordenador y rehabilitacin cognitiva ecolgica que pongan en funcionamiento las habilidades adquiridas durante las sesiones de rehabilitacin [12]. De esta manera, el paciente va enfrentndose poco a poco a actividades de su vida diaria con el fin de obtener, la mayor independencia y funcionalidad posible. RESULTADOS En la figura 1 se presentan los puntos, antes y despus del tratamiento, por secuelas neuropsicolgicas derivadas de los TCE sufridos por los pacientes. Para ello, se ha dividido transversalmente cada una de las celdas, lo cual permite realizar una comparacin visual directa entre los puntos por indemnizacin previstos a su ingreso en el programa de rehabilitacin y los previstos tras la finalizacin del mismo. Estos puntos se obtuvieron de los baremos propuestos en la Ley 30/95, de 8 de noviembre, de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulacin de Vehculos a Motor. Las puntuaciones se han realizado sin la correccin de Barthe en funcin de la sentencia de 1997 del Tribunal Supremo. En la tabla II se muestra la frecuencia de aparicin de los dficit neuropsicolgicos observados en los pacientes de nuestro estudio. La Ley agrupa los posibles trastornos de los pacientes bajo las siguientes entidades: sndrome posconmocional, disfasia, dislalia-disartria, amnesia retrgrada, amnesia antergrada, dficit de coordinacin psquica, disminucin de la atencin,

Tabla II. Frecuencia de aparicin de los dficit neuropsicolgicos. Dficit Dficit atencionales Sndrome de Moria Amnesia antergrada Sndrome posconmocional Desorientacin temporoespacial Sndrome depresivo postraumtico Amnesia retrgrada Sndrome orgnico de la personalidad Excitabilidad-agresividad Trastornos del lenguaje Pacientes 90% 80% 70% 50% 50% 50% 40% 30% 30% 30%

desorientacin temporospacial, sndrome de Moria, excitabilidad-agresividad, sndrome orgnico de la personalidad y sndrome depresivo postraumtico, entre otras. La mayora de los pacientes estudiados presentan dficit atencionales (90%), sndrome de Moria (80%), amnesia antergrada (70%), desorientacin temporospacial, sndrome posconmocional y sndrome depresivo postraumtico (50%), amnesia retrgrada (40%) y un 30% de los pacientes padecen el resto de los trastornos descritos en la tabla II. Una primera aproximacin a los datos permite comprobar que en todos los pacientes estudiados se produce, tras el tratamiento de rehabilitacin integral e intensiva, una disminucin de los puntos por secuelas de acuerdo con el Baremo legal para la valoracin del dao personal derivado de accidentes de trfico. Esta disminucin en los puntos se produce como consecuencia de la evolucin presentada por el paciente debida a los efectos del programa de rehabilitacin. En algunos casos se logra obtener en un perodo de seis meses la recuperacin total de los dficit, mientras que ante otras secuelas se produce la disminucin de los mismos. En cualquier caso, en la prctica totalidad de las deficiencias observadas en los pacientes al ingresar en los programas de rehabilitacin se aprecia,

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450 404 400 350

Puntos totales segn baremo

300

Pre Post
250
Puntos totales segn baremo

260

Pre Post

300 260 250 200 150 100 50 10 0

Orientacin Atencin Memoria
Tipo de dficit

200

180

222 180 125 72 25 67 50

150 100 100 60 50 17 0 17 60 41 30 10

Sinorgaper Sindeppost

Lenguaje

Func. Ejecutiva

Sinposcon

Moria

Excitagres

Tipo de dficit

Figura 2. Evolucin de los dficit cognitivos.

Figura 3. Evolucin de los dficit emocionales-comportamentales.

al menos, una disminucin de las limitaciones producidas por los dficit valorados. En trminos generales puede observarse que los pacientes que siguen un programa de rehabilitacin integral, intensivo y multidisciplinar C.RE.CER durante seis meses reducen, por trmino medio, el 62,7% de los dficit, en trminos mdico-legales, con los que lleg al centro. Al analizar detalladamente los datos obtenidos con los pacientes de nuestro trabajo, observamos que los dficit que con ms frecuencia presentan los sujetos que sobreviven a un TCE pueden englobarse en dos grandes grupos: los cognitivos y los emocionales/comportamentales. Siguiendo este esquema podemos valorar la eficacia de nuestros tratamientos en cada una de estas reas. Los dficit cognitivos hacen referencia principalmente a trastornos atencionales, mnsicos, de funcionamiento ejecutivo y de lenguaje; mientras que dentro de los emocionales/comportamentales frecuentemente se observan cuadros de tipo depresivo, agresividad y sndromes frontales. Segn la clasificacin anteriormente descrita y centrndonos en los aspectos cognitivos, podemos observar que los dficit recogidos en el Baremo de la Ley 30/95 referentes a las secuelas neuropsicolgicas pueden, desde nuestro punto de vista y con el fin de obtener unos datos ms objetivamente valorables, agruparse de acuerdo con la funcin cognitiva de referencia. De este modo, nos encontramos ante cinco reas de funcionamiento cognitivo. La primera de ella sera la de orientacin, cuyos valores se obtienen de los trastornos recogidos en el Baremo como desorientacin temporospacial. El anlisis de nuestros datos permite comprobar que el nivel de eficacia de los tratamientos en esta rea es altsimo, pues se obtiene una reduccin global de este dficit superior al 85% (86,12%) (Fig. 2). En un nivel similar de efectividad se encuentran las tcnicas empleadas para la rehabilitacin de los dficit atencionales, recogidos en el citado Baremo como dficit de coordinacin psquica y disminucin de la atencin. Este tipo de deficiencia es el ms comn entre los pacientes estudiados. Un 90% de los enfermos presentan una alteracin en el sentido de una disminucin de las capacidades atencionales. Nuestros datos muestran una reduccin del 80% en la intensidad de estos trastornos en los pacientes sometidos a rehabilitacin neuropsicolgica integral e intensiva (Fig. 2). Otra de las reas de funcionamiento cognitivo afectada con mayor frecuencia en los pacientes con TCE es la memoria. Por lo incapacitante de este tipo de dficit, la puntuacin que obtienen los enfermos es muy elevada. En este dficit se engloban las siguientes entidades: amnesia retrgrada, amnesia antergrada y alteracin de la memoria dentro del sndrome posconmocional. La rehabilitacin de este tipo de deficiencias ha supuesto una reduccin del 45,05% de la intensidad de las mismas (Fig. 2). El mayor peso de las puntuaciones asignadas a estos dficit est determinado por la

amnesia antergrada, que se muestra como el trastorno que mayor puntuacin recibe dentro de las secuelas reseadas en nuestro estudio. Un dficit de tal intensidad es difcilmente recuperable por completo en un plazo de seis meses, de ah que en la mayora de los casos lo que se logra es disminuir la intensidad del mismo, y el tiempo de tratamiento previsto es mayor. No han sido excesivamente significativos los dficit en el lenguaje observados en los pacientes estudiados. Ninguno de ellos presentaba un cuadro afsico, pero s disfasia, dislalia y disartria. Los tratamientos de rehabilitacin del lenguaje han producido una reduccin del 25,38% en la intensidad de los dficit presentados en esta rea (Fig. 2). Mencin especial merecen los dficit en el funcionamiento ejecutivo, que presentan una importante laguna, al menos en cuanto a definicin operativa se refieren, ya que no existe una sola secuela en el Baremo que recoja con claridad los dficit relacionados con las capacidades de planificacin, resolucin de problemas, flexibilidad cognitiva, prospectiva, etc. Debido a esta situacin, y para no incidir negativamente sobre los pacientes, en este trabajo se ha agrupado a este conjunto de deficiencias bajo la denominacin de sndrome de Moria, aunque la definicin operativa de este sndrome en el Baremo se centre en los aspectos emocionales y comportamentales del sndrome frontal, ms que en los cognitivos. Junto a esta dificultad anteriormente reseada, el Baremo tiene otra limitacin aadida: el presentar un intervalo de puntuaciones muy estrecho; as, en los casos en los que se produzca una significativa reduccin de la sintomatologa, el Baremo nos limita a asignar una reduccin del 28,58% (pasar de 35 a 25 puntos) o llegar al extremo del 100% (pasar de 35 a 0 puntos), ya que no ofrece una puntuacin intermedia para aquellos casos en los que, aun habindose producido una reduccin significativa de la sintomatologa frontal, no se haya obtenido una recuperacin total de los trastornos. De acuerdo con estas limitaciones, y de nuevo procurando no influir negativamente sobre el paciente, hemos preferido valorar con la puntuacin mnima del espectro que ofrece el Baremo, aunque ello limite en parte la valoracin de la eficacia de nuestros tratamientos. En una revisin del Baremo, la puntuacin de esta secuela debe ser retocada. A pesar de estas limitaciones, los resultados ofrecen una reduccin del 30,77% en la intensidad de la sintomatologa presentada por los pacientes en las capacidades de funcionamiento ejecutivo (Fig. 2). Dentro de los dficit emocionales/comportamentales, varios son los observados con ms frecuencia en los pacientes con TCE: sndrome posconmocional, excitabilidad-agresividad, sndrome orgnico de personalidad, sndrome depresivo postraumtico y el sndrome de Moria. Comenzando por este ltimo, podemos aprovechar los comentarios realizados en el prrafo anterior para referirnos a la limitacin del intervalo de puntuaciones que ofrece el sndrome de Moria para valorar la evolucin de su sintomatologa. De forma que nos encontramos con la

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J. LEN-CARRIN, ET AL misma problemtica que en el apartado de los dficit cognitivos. Por el contrario, la sintomatologa comportamental y emocional de este sndrome s permite recoger con claridad y exactitud los cambios experimentados por los pacientes. En nuestro caso, y recordando nuevamente la limitacin del espectro de puntuaciones, obtenemos una reduccin del 30,77% de la intensidad de la sintomatologa del sndrome de Moria en relacin con los aspectos emocionales y comportamentales (Fig. 3). En el resto de las secuelas emocionales tratadas en este grupo de pacientes, los tratamientos ofrecen excelentes resultados pues en todos ellos se aprecia una reduccin de las secuelas igual o superior al 70%. El sndrome posconmocional y la excitabilidad-agresividad obtienen unos resultados del 71,67% de reduccin de la sintomatologa y un punto menos (70%), el sndrome orgnico de personalidad. Finalmente, se obtienen resultados an ms eficaces para el sndrome depresivo postraumtico con un 75,61% de reduccin de la intensidad de la sintomatologa y en un 60% de los casos se consigue la eliminacin total de la sintomatologa (Fig. 3). Si comparamos el estado general de los pacientes estudiados cuando comenzaron el tratamiento y al finalizar el mismo, observamos una reduccin importante (62,7%) de los dficit que presentaban en el momento del ingreso; ello implica una alta eficacia de los programas de rehabilitacin C.RE.CER. (Fig. 1).

DISCUSIN Es claramente reconocida y aceptada por la comunidad cientfica y social la importancia de las consecuencias de las secuelas de los TCE en el mbito neuropsicolgico; no obstante, los servicios de Salud Pblica no ofrecen con posterioridad programas integrales, intensivos y multidisciplinares de rehabilitacin neuropsicolgica para estos enfermos. En la actualidad, existen en Espaa centros altamente especializados para el tratamiento de este tipo de pacientes, en los cuales se ofrecen tratamientos especializados, integrales, intensivos y multidisciplinares para la rehabilitacin neuropsicolgica de los enfermos. De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio de 10 pacientes con TCE, sometidos a tratamiento de rehabilitacin neuropsicolgica integral, intensiva, y multidisciplinar C.RE.CER., podemos afirmar que: Todos los pacientes tratados con los programas de rehabilitacin neuropsicolgica C.RE.CER. mejoraron con el tratamiento.

Esta mejora clnica tiene como consecuencia una disminucin en el nmero de puntos por secuelas del Baremo de la Ley 30/95 de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulacin de Vehculos a Motor. Este Baremo presenta importantes limitaciones para la valoracin de las secuelas neuropsicolgicas. Los dficit cognitivos que con ms frecuencia se observan en el TCE son los de orientacin, atencin, memoria, lenguaje y funcionamiento ejecutivo; entre todos ellos destacan los atencionales. Nuestros tratamientos proporcionan los resultados ms eficaces en las reas de orientacin y atencin. Los dficit mnsicos, principalmente la amnesia antergrada, son los que reciben la mxima puntuacin en el Baremo. Los dficit mnsicos, cuando son muy graves, requieren ms de seis meses para su rehabilitacin. Las alteraciones graves del lenguaje han sido poco frecuentes en nuestro estudio. La valoracin de la eficacia de nuestros tratamientos para los dficit de funcionamiento ejecutivo est muy limitada por las carencias del Baremo legal, el cual debera ser reformado para recoger la realidad derivada del desarrollo de los dficit y las secuelas definitivas. Los dficit emocionales-comportamentales ms frecuentes en el TCE son el sndrome posconmocional, la excitabilidadagresividad, el sndrome orgnico de personalidad, el sndrome depresivo postraumtico y el sndrome de Moria. Nuestros programas de rehabilitacin ofrecen una altsima eficacia (reduccin de los dficit superior al 70%) en el tratamiento de las secuelas emocionales-comportamentales. En un 60% de los pacientes se logr eliminar por completo el sndrome depresivo postraumtico. Desde un punto de vista global de las secuelas, los tratamientos de rehabilitacin neuropsicolgica integrales, intensivos y multidisciplinares C.RE.CER. alcanzan una reduccin del 62,7% de las secuelas con las que los pacientes con TCE graves entraron en el programa de rehabilitacin, en un perodo de seis meses.

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EFICACIA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO, INTEGRAL Y MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO. VALORES MDICO-LEGALES Resumen. Objetivo. El presente trabajo se dise para valorar el tratamiento de rehabilitacin integral de los pacientes con traumatis-

EFICCIA DE UM PROGRAMA DE TRATAMENTO INTENSIVO, INTEGRAL E MULTIDISCIPLINAR EM DOENTES COM TRAUMATISMO CRNEO-ENCEFLICO. VALORES MDICO-LEGAIS Resumo. Objectivo. O presente trabalho foi desenhado para avaliar o tratamento de reabilitao integral dos doentes com trauma-

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REHABILITACIN COGNITIVA

mo craneoenceflico; se ofrecen datos sobre la eficacia del Programa de Rehabilitacin Integral, Intensivo y Multidisciplinar C.RE.CER.. Pacientes y mtodos. El estudio se realiz teniendo en cuenta no slo los aspectos clnicos de la rehabilitacin, sino tambin en el marco del mbito jurdico en el que se ven envueltos gran parte de los traumatismos craneoenceflicos, principalmente cuando son ocasionados por accidentes de trfico. Para ello, se estudiaron un total de 10 pacientes con traumatismo craneoenceflico grave, con edades comprendidas entre los 19 y los 39 aos. Todos los pacientes fueron estudiados al inicio y al final del tratamiento con una batera de tests neuropsicolgicos y, entre tanto, tratados con el Programa de Rehabilitacin Integral, Intensivo y Multidisciplinar C.RE.CER.. Resultados y conclusiones. Los resultados demuestran una alta eficacia de los tratamientos en la mayora de los pacientes, en quienes se obtienen reducciones superiores al 70% en los dficit emocionales y ms del 60% en la recuperacin global de los enfermos que realizaron los programas. Asimismo, se ponen en evidencia algunas de las limitaciones de los baremos de indemnizaciones recogidos en la legislacin espaola. [REV NEUROL 2001; 33: 377-83] Palabras clave. Neuropsicologa. Rehabilitacin. Traumatismo craneoenceflico.

tismo crneo-enceflico; so referidos dados sobre a eficcia do Programa de Reabilitao Integral, Intensivo e Multidisciplinar C.RE.CER.. Doentes e mtodos. O estudo foi realizado tendo em conta no s os aspectos clnicos da reabilitao, como tambm, o mbito jurdico em que se encontram a maioria dos traumatismos crneo-enceflicos, principalmente quando so provocados por acidentes de viao. Por isso foram estudados 10 doentes com traumatismo crneo-enceflicos grave, com idades compreendidas entre os 19 e os 39 anos. Todos os doentes foram observados no incio e no final do tratamento por uma bateria de testes neuropsicolgicos e, entretanto, tratados com o Programa de Reabilitao Integral, Intensivo e Multidisciplinar C.RE.CER.. Resultados e concluses. Os resultados demonstram uma elevada eficcia dos tratamentos na maioria dos doentes, em que se obtiveram redues superiores a 70% nos dfices emocionais e mais de 60% na recuperao global dos doentes que realizaram os programas. Assim, evidenciam-se algumas das limitaes dos ndices de indemnizaes recolhidos na legislao espanhola. [REV NEUROL 2001; 33: 377-83] Palavras chave. Neuropsicologia. Reabilitao. Traumatismo crneo-enceflico.

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