Angiografa

El trmino angiografa se refiere por lo general a las distintas tcnicas radiolgicas que se utilizan para obtener imgenes con referencia al dimetro, aspecto, nmero y estado clnico de las diversas partes del aparato vascular. La angiografa se puede dividir en dos fases: la primera consiste en introducir el medio radiopaco o de contraste que permitir que las venas, arterias o vasos linfticos sean visibles a la radiografa; la segunda fase es tomar la o las radiografas de acuerdo a la secuencia predeterminada con objeto de realizar el estudio de los vasos en cuestin. La angiografa es una tcnica invasiva, pues requiere la introduccin de un catter en una arteria perifrica, con frecuencia se usa la arteria femoral o inclusive la vena cubital. Sin embargo existen tcnicas no invasivas, como la angiografa por tomografa computarizada, para detectar un nmero importante de patologas con la misma precisin que la tcnica invasiva. La palabra angiografa sigue siendo un trmino genrico por lo que para cuestiones tcnicas, debe subdividirse segn el tipo de examen y el rgano que se va a explorar: Arteriografa es una tcnica invasiva que requiere la introduccin de un catter a travs de una arteria perifrica , con frecuencia se usa la arteria femoral, es un exmen de diagnstico por imagen cuya funcin es el estudio de los vasos circulatorios que no son visibles mediante la radiologa convencional, para esto se inyecta contraste radiopaco, por va intravascular, directamente en el vaso a estudiar. Su nombre procede de las palabras griegas angeion, "vaso", y graphien, "grabar". Podemos distinguir entre arteriografa cuando el objeto de estudio son las arterias. En la arteriografa, el medio de contraste se introduce en las arterias para permitir su visibilidad. La tcnica es un poco ms complicada, en parte porque el flujo arterial es ms rpido y debe introducirse la sustancia radio-opaca con mayor velocidad y volumen. Se hace inyectndola en un lugar alejado al vaso que se desea estudiar. Por ejemplo, en la arteriografa del brazo, la sustancia debe inyectarse a nivel axilar.Esta tcnica se basa en la administracin por va intravascular, es una tcnica invasiva, de un contraste radiopaco. Los rayos X no pueden atravesar el compuesto por lo que se revela en la placa radiogrfica la morfologa del rbol arterial as como sus distintos accidentes vasculares, mbolos, trombosis, aneurismas, estenosis. Flebografa cuando se refiere a las venas. Angiocardiografia examen que permite al facultativo verificar el estado clnico de las arterias del corazn. Angioneumografa para detectar estados alterados en las venas y arterias pulmonares. Linfografa examen para ver el estado de los vasos linfticos. El neurlogo portugus Egas Moniz, ganador del premio Nobel en 1949, desarroll en 1927 la angiografa por contraste radiopaco para diagnosticar distintos trastornos cerebrales, desde tumores hasta malformaciones vasculares. Se le considera uno de los pioneros en este campo, gracias a la Tcnica Seldinger en 1953 el proceso se hizo mucho ms seguro, ya que dej de requerirse la permanencia de instrumental afilado en la luz vascular.

Equipamiento El equipo de radiografa est montado en un gantry con forma de C; el tubo de rayos X est debajo de la mesa donde se recuesta el paciente. Encima del paciente hay un intensificador de imgenes que recibe las seales de rayos X, las amplifica, y las enva a un monitor de televisin. Proceso El proceso se basa en en la administracin por va intravascular, de un contraste radiopaco. Los rayos X no pueden atravesar el compuesto por lo que se revela en la placa radiogrfica la morfologa del rbol arterial as como sus distintos accidentes vasculares, mbolos, trombosis, aneurismas, estenosis... Al tener la sangre una densidad similar a la de los tejidos circundantes se requiere aadir un contraste radiopaco (que absorbe la radiacin X) para que sea visible en la radiografa. Listado de patologas vasculares identificables mediante la angiografa 1. Estenosis: Se observa la obstruccin total o parcial del vaso. 2. Cortocircuito o shunt arteriovenoso: Malformacin congnita consistente en un cortocircuito en el sistema vascular, debido a una anastomosis arteriovenosa. 3. Malformacin arteriovenosa: Entramado arterial originado por un tumor o congnito. 4. Aneurisma: La arteria se hernia, perdiendo parte de su pared arterial, al adelgazarse la pared hay mayor riesgo de una rotura que desencadene una hemorragia, segn la arteria afectada la hemorragia ser intracraneal, artica, etc. Materiales Tcnica Angiografa bsica: 1. Acceso venoso 2. Monitorizacin ECG 3. Pulsioximetra 4. Presin sangunea Tcnica de Seldinger: 1. 2. 3. Aguja Catter Gua

Equipo de Cateterizacin percutanea Se lleva a cabo empleando la tcnica descrita por SELDINGER (1953). El instrumental necesario mnimo incluye una aguja, una gua de alambre y un catter. Deben ajustarse perfectamente, de modo que la aguja se ajuste con la gua de alambre y como esta ltima, a su vez, con la punta del catter. Este material junto con otros (jeringas, gasas, bateas de contraste y suero, etc..) se colocan en una mesa con pao estril. Todo este material no se debe tocar excepto el mdico que utiliza bata y guantes estriles

Guas de alambre -Permite la introduccin segura del catter a travs del vaso. -Se fabrican con acero inoxidable y contienen un cable interior principal estrechado haca el final, hasta hacerse ms fino y su punta es flexible. -El cable principal previene la prdida de secciones del alambre si se rompe. -La parte final de la gua de alambre es rgida y permite que pueda ser empujada y retorcida con el propsito de que el catter pueda ser colocado en el vaso seleccionado. -Las guas de alambre convencionales tienen 145 cms. de largo. Los catteres que cubren las guas son generalmente de 100 cms. ms o menos.

Clasificacin de las guas Se clasifican de acuerdo a su: 1.- longitud 2.- configuracin de la punta 3.- cubierta 4.- rigidez Por ejemplo: a) En relacin a su longitud, la gua, tiene que ser ms larga que el catter que se va a usar. b) La punta en J de las guas de alambres est diseada para su utilizacin en vasos aterosclerticos, lo cuales estn llenos de placas. La punta en J permite que se desve de los bordes de las placas clcicas y ayuda a prevenir la diseccin subintimal de la arteria. c) La gua se cubre con un material hidroflico, con el propsito de que el catter se deslice sobre el cable ms fcilmente. Este material las hace ms resistentes a los trombos, (cogulos) y no altera la irrigacin sangunea de la zona mientras la gua est colocada en el interior del sistema vascular. d) El material que recubre las guas de alambre es diseado para reducir la friccin e incluye tefln, capas de heparina y recientemente polmeros hidroflicos 1.- Longitud de la gua La longitud del gua se mide en cm. Es recomendable usar guas ms largos que el catter que se haya seleccionado. 145 cms. es habitualmente suficiente para la mayora de los propsitos, pero existen guas ms largos (de 180 a 260 cm.) que deben ser usados para intercambiar catter ms largo (100 cm.) en el abdomen superior, trax y cuello. 2.- Forma de la gua Los guas se clasifican en rectos, o por el radio de curvatura preformada en el extremo distal un gua J-cerrada

Catteres Las variables ms importantes a considerar en cuanto a la seleccin de un catter incluyen; el material de fabricacin del catter, su forma, la longitud y la presencia de orificios laterales. Al igual que las guas, los catteres estn diseados de muchas formas y tamaos diferentes. La forma de la punta del catter se requiere para la cateterizacin selectiva de arterias especficas. Material 1. Polietileno: Este material tiende a ser relativamente ms duro y tieso, conservando la morfologa del mismo a la temperatura corporal. El coeficiente de friccin es bajo y fcilmente se desliza por las partes blandas. La rigidez de este es tanto una ventaja como una desventaja ya que los catteres hechos de polietileno tienden a mantener su posicin durante la inyeccin y no retornan al lumen artico. Desafortunadamente la rigidez tambin predispone a la diseccin subintimal con la manipulacin despreocupada del catter. 2. Poliuretano: Estos catteres son ms blandos, ms variables y tienden a perder su forma a la temperatura corporal. El coeficiente de friccin es muy alto lo cual constituye la principal desventaja de este material. No solo es difcil pasar a travs del pliegue inguinal, sino que adems hay mayor dificultad para su localizacin. La suavidad del material sin embargo, permite que este catter siga a la gua a donde otros catteres no pueden. Estos catteres tienen una gran tendencia a retornar al lumen artico durante las inyecciones selectivas. Este material puede ser reformado por inmersin en agua hirviendo por 1 2 min., seguido de un bao de agua fra. 3. Polivinilcloruro: Estos catteres son tambin muy blandos y siguen a la gua fcilmente. El coeficiente de friccin es intermedio. Este material es ms dbil que el polietileno y su utilizacin angiografica se limita a las dilataciones con baln. 4. Tefln: Estos catteres son los ms firmes y tienen el menor coeficiente de friccin. La memoria de la forma de la punta es excelente y la forma de sta no se pierde con las temperaturas corporales. Tamao El tamao del catter se mide por su dimetro externo. El sistema French de medicin es el actualmente utilizado. Un French es un tercio de 1 mm., de tal manera que un catter de 6 French va a tener un dimetro externo de 2 mm. En general se debe utilizar el catter ms pequeo posible para minimizar el riesgo de trombosis arterial. Sin embargo el catter debe ser lo suficientemente grande para manejar la tasa de flujo de la inyeccin deseada. Adems los catteres ms grandes tienen mejor control torque. Forma La forma adecuada del catter depende del examen a realizarse. Para la aortografa, un catter recto con orificios laterales o un catter Pigtail son los mejores. Estos catteres estn diseados para la aortografa y la posibilidad de enganchar selectivamente una rama artica durante la inyeccin es mnima. Para el trabajo visceral y selectivo existen muchas formas de catteres.

Longitud El catter ms corto posible ser el que realice su misin en forma ms apropiada. Los largos varan y ms menos van de los 50 a los 125 cm. Orificios laterales Mltiples orificios laterales son necesarios para la Aortografa y la angiografa pulmonar. Ejemplos H1 o Headhunter se utiliza para acceder desde la femoral a los vasos braquioceflicos. Simmons es muy curvado, por ello no se puede utilizar en vasos con angulaciones muy marcadas y fue diseado para angiografa cerebral, y despus fue empleado en angiografas viscerales. C2 o catter Cobra tiene punta angulada unida a una curva menos marcada y se utiliza para su introduccin en las arterias celiacas, mesentricas y renales, principalmente. Catteres de trenza Pigtail tienen mltiples agujeros a los lados, para expulsar el medio de contraste en bolos compactos, ayudar a reducir el posible efecto latigazo y prevenir la posible lesin de los vasos. Cuando el catter se introduce en el vaso se retira la gua de alambre, debiendo enjuagarse inmediatamente con solucin de suero con heparina sdica, para impedir la coagulacin de la sangre dentro de ste. Luego, se inyecta medio de contraste de prueba, bajo fluoroscopia, para verificar que la punta del catter este en el lugar correcto. Tcnica de SELDINGER a) El extremo de la cnula (o de la aguja) se halla bien colocado en la luz de la arteria, y se observa la salida retrgrada de sangre por su base. b) Se ha deprimido hacia abajo la base de la cnula. haciendo avanzar por su interior el extremo flexible de una gua de alambre. c) Se ha retirado la cnula. dejando dentro de la arteria la gua de alambre. Haciendo presin con los dedos sobre el lugar de la puncin, se evita la hemorragia d) Se introduce el catter sobre la gua de alambre. e)Una vez colocado el extremo del catter en el lugar de la inyeccin de contraste, se saca la gua de alambre. d) La cateterizacin directa de los cuatro vasos principales ( 2 cartidas y 2 vertebrales) se efecta habitualmente a travs de la femoral, pero cuando no es posible se hace a travs de la axilar. Bajo control fluoroscpico, con el uso de la gua de alambre puede colocarse el catter en donde el mdico desee. Despus se retira la gua de alambre, para confirmar la posicin correcta de catter el mdico inyecta inyecta una pequea cantidad de contraste con una jeringa a travs del catter, mediante radioscopia. Si se confirma la buena posicin del catter se efecta la inyeccin definitiva de contraste mediante un inyector automtico. Se pone un retraso de 2 seg. para la introduccin de dicho contraste para realizar varias imgenes sin contraste que nos servirn como mscara para la sustraccin de la imagen. Se visualiza en dicha serie de imgenes los vasos intracraneales desde la fase arterial hasta la ltima fase venosa. Se retira el catter despus de haber terminado el estudio y se mantiene una presin suficiente en el sitio de la puncin para evitar la formacin de un

hematoma. Terminada la exploracin, se hace que el paciente vuelva a la sala de enfermos y que guarde absoluto reposo en cama durante 24 horas sin doblar la pierna puncionada. Seldinger I Anestesia local Puncion Arterial Canalizacin Seldinger II Eyeccin de sangre Retirada de aguja. Introduccin de la gua a travs de la cnula Seldinger III Retirada de cnula Introductor siguiendo gua Seldinger IV Avance de gua hasta el sitio adecuado Seldinger V Catter siguiendo la gua Seldinger VI Avance del cateter siguiendo la gua Tcnica Angiogrfica Bsica Adquisicin de imgenes. Inyeccion de MCR. Obtencin de imgenes diagnsticas. Cmo debo prepararme para el examen? No se pueden consumir alimentos ni lquidos de 6 a 8 horas antes del examen. Este tipo de procedimiento se lleva a cabo en el hospital. En algunas ocasiones, se requiere hospitalizar al paciente desde la noche anterior al procedimiento y, en otras, en la maana del mismo da del procedimiento, bajo condiciones de paciente ambulatorio o interno.El mdico le explicar al paciente los detalles y riesgos del procedimiento. Por ltimo, el paciente deber vestir la ropa hospitalaria y se le administrar un sedante suave media hora antes del procedimiento, el cual puede durar de 1 a varias horas. Se le debecomentar al mdico si se es alrgico a la comida de mar, si se ha tenido una mala reaccin al material de contraste en el pasado o si podra estar embarazada.

Qu se siente durante el examen? Antes del procedimiento se le suministra al paciente un sedante para relajarlo, pero ste permanece despierto en una camilla para seguir las instrucciones durante el examen. El procedimiento puede durar de 1 a varias horas. El paciente puede sentir algo de molestia en el sitio donde se coloca la va intravenosa. Antes de introducir el catter se le administra anestesia local, de manera que lo nico que la persona siente es la presin en el sitio en donde se ha ubicado el catter. En ocasiones se siente sofoco despus de inyectar el medio de contraste, y el paciente se puede sentir incmodo ya que debe permanecer quieto durante un perodo prolongado de tiempo. Despus del examen, se retira el catter. El paciente puede sentir una fuerte presin en el sitio de insercin del catter, utilizada para prevenir el sangrado. Si la lnea intravenosa se coloca en la ingle, se le pide generalmente al paciente acostarse horizontalmente sobre la espalda durante algunas horas despus del examen para evitar el sangrado. Esto puede ocasionar una leve molestia en la espalda del paciente. Angiografa Cerebral La angiografa Cerebral es un procedimiento por medio del cual el profesional mdico examina la arteria cartida y/o vertebral y sus ramas. Estas arterias suministran sangre al cerebro. Las angiografas de las arterias cartidas, que suben por ambos lados del cuello hasta el cerebro, pueden mostrar si las arterias estn bloqueadas o estn estrechas, con el riesgo de que se produzca una alteracin en el flujo de sangre cerebral. Las angiografas tambin pueden mostrar si hay un tumor en el cerebro o si hay un aneurisma, que es una zona debilitada de la pared de la arteria que presenta una protuberancia. A travs de imgenes que se aprecian en un monitor y que adems pueden ser ampliadas para estudiarse al detalle, el angigrafo permite detectar lesiones en el crneo, malformaciones vasculares, tumores y otros tipos de estructuras que pueden alterar la normal distribucin de los vasos dentro del cerebro. Utilidad Es evidente que estas tcnicas permiten identificar los vasos y sus anomalas en caso de existir. Se puede revelar la presencia de trombos, mbolos y aneurismas en casi todos los compartimentos del organismo, incluyendo el cerebro. Adems, los datos son fieles y exactos por lo que se permite al especialista dar un diagnstico preciso y dirigir un tratamiento adecuado. Es de notarse que este examen no ha sido sustituido por la tcnica del TAC, sino que lo complementa y lo ha hecho ms selectivo y puntual. Arteriografa coronaria La angiografa ms habitual, en Cardiologia es la arteriografa coronaria. Mediante el catter administramos el contraste en el rea que queremos visualizar. Se introduce el catter por la ingle o el antebrazo y se avanza cuidadosamente por el sistema arterial hasta alcanzar una de las dos arterias coronarias. Las imgenes obtenidas del trnsito del contraste y su distribucin junto a la sangre nos permiten visualizar la apertura de las arterias. El diagnstico de ateroesclerosis o de placas de ateroma mediante esta tcnica deber ser respaldado por otros procedimientos diagnsticos.

Ventriculografa izquierda Tras la medicin de las presiones cardacas se procede a la parte angiogrfica del cateterismo, que generalmente comienza con la ventriculografa izquierda: la inyeccin de un medio de contraste radiolgico directamente en la cavidad ventricular izquierda. Se utiliza un inyector elctrico para administrar 30 a 45 ml de contraste radiolgico en la cavidad ventricular izquierda a una velocidad de 10 a 12 ml/s. Se registran las imgenes radiogrficas resultantes y se define la silueta del ventrculo izquierdo al final de la distole y de la sstole. Angiografa artica abdominal En una angiografa artica abdominal, el profesional mdico examina la arteria principal que va del corazn al resto del cuerpo. Las angiografas de la aorta pueden mostrar si est bloqueada o si hay un aneurisma,que es una zona debilitada de la pared de la aorta que presenta una protuberancia , incluso otras . Angiografa aorta-femoral Las angiografas aorto-femorales pueden mostrar si se han estrechado las arterias de las piernas, que pueden causar dolor al caminar. Los venogramas (imgenes de las venas) pueden mostrar si hay cogulos de sangre que podran ser peligrosos. Angiografa diagnstica Compresin hemosttica (I) De 15 a 20 minutos. Paciente cmodo. Extremidad completamente visible. No dejar de comprimir bruscamente. Compresin hemosttica (II) Si sangra repetir hasta que cese. Al final comprobar pulsos distales. Miembro puncionado en extensin. Apsito Compresivo 24 h. Recomendaciones Guardar reposo absoluto. Permanecer en decbito supino. Mantener extremidad en extensin. Evitar maniobras de Valsalva. Vigilar punto de puncin. Cuidados post-procedimientos (I) Reposo absoluto 24 h. Control P.A. Vigilancia pto puncin. Vigilancia reacciones adversas al contraste tardas.

Stents Los stents tambin se utilizan para desobstruir y mantener abiertas otras estructuras tubulares en el cuerpo, incluyendo los urteres (los conductos que drenan la orina desde los riones hasta la vejiga), los bronquios (pequeos conductos de aire en los pulmones) y los conductos biliares (que llevan la bilis desde el hgado al intestino). Por lo tanto, estos dispositivos se pueden usar para paliar las obstrucciones de los conductos urinarios por piedras o tumores; tratar aneurismas, incluyendo los de la aorta torcica; mantener el flujo de la bilis en los conductos biliares si estn bloqueados (estenosis biliar) por clculos de bilis, tumores, inflamaciones y ayudar a que la persona respire si tiene una obstruccin en las vas respiratorias. Los riesgos que se corren tras la colocacin de un stent derivan del material de la malla o de la tcnica colocarla. Los ms frecuentes son la reaccin al material del stent o al medicamento utilizado en los casos de un stent liberador de frmacos; la formacin de cogulos de sangre; la obstruccin del interior del stent o la ruptura de un conducto o un vaso cuando se inserta el dispositivo. Arteria Obstruida: Las arterias pueden obstruirse por la formacin de placas de ateroma (compuesta por sustancias como el colesterol) en las paredes de la arteria (aterosclerosis). El bloqueo eleva el riesgo de angina de pecho o infarto. Existen varias formas de restaurar el flujo en una arteria obstruida: 1. Angioplastia -Se introduce el cateter -Se infla la punta del cateter para dilatar la arteria obstruida y se restaura el flujo -Tras la intervencin, el paciente corre el riesgo de que la placa de ateroma vuelva a reproducirse 2. Angioplastia con stent -Al retirar el cateter, la malla permance dentro de la arteria 3. Angioplastia con stent recubiera con frmacos -Para eviar la proliferacin celular, se ha generalizado el uso de stents recubiertos de un frmaco que inhibe el proceso. * El nuevo estudio -Un estudio piloto propone una alternativa para abordar la proliferacin celular en pacientes a los que ya se les ha implantado un stent. -En 52 pacientes con restenosis tras la implantacin de un stent, se practic una angioplastia.El catter estaba recubeirto de un frmaco que inhibe la proliferacin celular. -De este modo se consigue evitar la exposicin excesiva al frmaco, que podra generar una reaccin inflamatoria e inmunolgica persistente, y se restituye de forma permanente el flujo sanguneo.