Antibioticos Profilacticos Perioperatorios

GUIAS DE MANEJO ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ
CODIGO DEL FORMATO:ESE-HUEM -SUBSALUD-GMNTIBGM- 2007 01 HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ-SUBGERENCIA DE SALUD-MANEJO DE ANTIBITICOS-GUIAS DE MANEJO-AO N CONSECUTIVO
MANEJO DE ANTIBIOTICOS
VERSIN DEL FORMATO: 03
FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 1/11/2010
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ GUIA DE MANEJO DE ANTIBIOTICOS PROFILCTICOS PREQUIRRGICOS PERIOPERATORIOS (PAP) EN EL SERVICIO DE CIRUGA GENERAL
Fecha de elaboracin: Junio de 2.010 Fecha de ltima revisin: 31 DE JULIO de 2012 INTRODUCCION La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propsito de brindarle a los mdicos que laboran con la Institucin en todos los servicios una mejor orientacin que facilite la uniformidad de criterios y un mejor entendimiento en el manejo de los pacientes que requieran Antibioticoterapia, adapt, elabor y adopt las guas de manejo de antibiticos para las diferentes patologas que se atienden en los servicios, las cuales estn a disposicin de todo el personal mdico para su consulta, revisin y comentarios a que haya lugar. La presente de Gua de manejo de Antibiticos Profilcticos Prequirrgicos Perioperatorios (PAP) en ciruga general, es extractada de la gua general de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz , en cuya conceptualidad tuvieron parte muy activa los cirujanos generales, habiendo considerado bondadoso extractar de ella la referencia al servicio de ciruga general, y constituirla como gua del servicio, para efectos de socializar ms fcilmente sus conceptos entre los estudiantes, internos, residentes y profesionales del servicio de ciruga general, para efectos de obtener mayor adherencia a la gua; su contenido hace parte de ella; fue discutida, concertada, socializada y adoptada por los cirujanos generales del servicio de ciruga general y participaron los doctores: Carlos Gabriel Uribe Gil, Ramiro Hernando Gmez, Luis Fernando Conde Buitrago, Carlos Javier Coll Callejas, Guillermo Labrador, Deivis Lpez, Julian Quintero, Juan Carlos Brahim y Jaime Figueroa. Par responsable de la revisin final en ciruga general: Dr. Carlos Gabriel Uribe Gil, Coordinador del servicio. La presente de Gua no pretende ser un texto de Farmacologa; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre el manejo de antibiticos en las patologas que se manejan en todos los servicios basados en la evidencia clnica y en la experiencia de nuestra institucin, tratando de encontrar el camino ms adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su aplicacin, beneficien el trabajo del personal de los servicios, se beneficien nuestros pacientes y se establezcan criterios prcticos compartidos, y se racionalice el uso de recursos. En un primer intento no exento de errores, se pretende llegar en forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a los textos de Farmacologa especialmente en lo referente a uso y manejo de antibiticos, para la ampliacin del tema en cuanto a los efectos fisiolgicos y clnica, en los cuales encontrar aspectos de inters puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos y alcances propuestos. Se aclara que la dosis de los diferentes medicamentos es la promedio de la literatura mundial y es la dosis sugerida de uso; puede ser modificada de acuerdo al criterio mdico, evidencia cientfica y estado clnico del paciente, buscando con propsito fundamental lograr la recuperacin total y en el menor tiempo. Desde que se produjo el descubrimiento de la penicilina en 1928 y su posterior comercializacin en los aos 40, los antibiticos han constituido la medida teraputica que ha tenido mayor xito en la reduccin de los porcentajes de mortalidad; son considerados medicamentos de calidad, seguros y de gran eficacia. En los aos 40 a los 70 se produjo el descubrimiento de un gran nmero de sustancias con elevada eficacia frente a los microorganismos patgenos habituales; en ese perodo se produjo el desarrollo de gran parte de los antimicrobianos que actualmente se conocen. Posteriormente, durante los aos 80 y 90, la intensa actividad investigadora de la industria farmacutica llev al desarrollo de importantes innovaciones: aparicin de nuevas familias de antibiticos como quinolonas, monobactamas y tribactamas, carbapenemas, etc; avances que han permitido simplificar los tratamientos, reducir el nmero de tomas diarias, optimizar la administracin oral de antibiticos (cefuroxima axetilo, cefpodoxima proxetil) mediante el perfeccionamiento de diferentes mecanismos galnicos y crear los llamados frmacos de diseo. OBJETIVOS
ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz- Gua de Manejo de Antibiticos Auditoria de la Calidad-Epidemiologa
OBJETIVO GENERAL
Clarificar y Unificar criterios en el manejo de Antibiticos Profilcticos Prequirrgicos Perioperatorios (PAP), en servicio de ciruga general de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz para brindar un servicio de calidad y ofrecer unos resultados ptimos.
OBJETIVOS ESPECFICOS 1. 2. 3. 4. 5. Estandarizar los criterios de manejo de los Antibiticos en las patologas de presentacin frecuente en servicio de ciruga general Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud al usuario. Proveer al servicio y a la institucin de un instrumento de apoyo a sus prcticas docentes. Racionalizacin de los recursos Disponer de un instrumento de evaluacin y auditoria clnica.
CAMPO DE APLICACIN La totalidad de los pacientes que requieran manejo de Antibiticos Profilcticos Perioperatorios (PAP), en el servicio de ciruga general de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
EVALUACION COSTO BENEFICIO El real costo-beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal mdico y especialista, para el tratamiento de sus pacientes que requieran Antibioticoterapia en el servicio de ciruga general del Hospital Universitario Erasmo Meoz, lo haga con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas sern definidas por la Coordinacin del servicio de Epidemiologa y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz, en consenso con cada uno de los servicios hospitalarios. ACTUALIZACION La actualizacin de las guas se realizar en forma ordinaria cada dos aos o de acuerdo a las necesidades del servicio; y estar a cargo de la coordinacin del departamento de Epidemiologa, con el Apoyo de Auditoria de Calidad, en consenso con cada uno de los servicios hospitalarios. MONITORIZACION Inicialmente se socializar entre el personal que labora en todos los servicios. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellos pacientes que requirieron manejo con Antibiticoterapia. La Unidad de epidemiologa implementar un sistema de vigilancia y retroalimentacin a los cirujanos, considerando que la vigilancia de las ISQ es una variable fundamental. Diversos estudios han demostrado que los programas de vigilancia de ISQ pueden reducir por si solos de 35% a 50% las tasas de infeccin y ello se debe en buena medida a que el simple hecho de sentirse observado (Efecto hawthorne) mejora ciertas conductas en el equipo quirrgico (apego a las medidas de control de infecciones. INDICE
CONTENIDO
PAG.
Introduccin
Objetivos Objetivos Especficos Campo de aplicacin Evaluacin costo beneficio Actualizacin Monitorizacin Justificacin Principios de la profilaxis prequirrgica Criterios para la seleccin de antibiticos Consideraciones aminoglucsidos APP en Ciruga general Antibiticos de uso en ciruga general Forma de preparacin y administracin de antibiticos Indicadores de seguimiento Bibliografa
5 5 5 5 6 6 8 10 16 18 19 19 20 20 21
JUSTIFICACION La Infeccin del sitio quirrgico (ISQ) es aqulla que ocurre en los 30 das posteriores a la ciruga, o en el plazo de un ao si se dej un implante; afecta piel y tejido celular subcutneo (ISQ incisional superficial), o tejidos blandos profundos de la incisin (ISQ incisional profunda) y/o algn rgano o espacio manipulado durante la intervencin (ISQ de rganos y espacios). En esta definicin se hace hincapi en que el diagnstico se puede hacer con un cultivo positivo de la secrecin purulenta o bien por criterios clnicos, procedimientos diagnsticos o quirrgicos y/o cuando el cirujano abre deliberadamente la herida y juzga que la infeccin existe. Las infecciones del sitio quirrgico (ISQ) son unas de las complicaciones ms frecuentes en el paciente hospitalizado; la profilaxis antibitica prequirrgica perioperatoria (PAP) es una de las medidas ms importantes para su prevencin es la profilaxis antibitica prequirrgica (PAP). Sin embargo, cuando es utilizada de forma inapropiada, puede perder su eficacia, favoreciendo la aparicin de ISQ; puede ser adems causa de aumento en los costos en antibiticos y promover la seleccin de grmenes resistentes. Durante los aos 80s se definieron tres principios bsicos que deberan caracterizar a la PAP 1) No es necesaria la administracin de dosis mltiples. En la mayora de los casos una sola dosis de antibitico es suficiente.
2)
El momento de la administracin es crucial para asegurar su efectividad, garantizando la mayor concentracin del antibitico durante el acto quirrgico.
3)
Muchos procedimientos quirrgicos no requieren de profilaxis antibitica.
La profilaxis antibitica no esta indicada para procedimientos con baja tasa de infeccin porque el beneficio esperable es menor que el riesgo de desarrollar una reaccin adversa a la medicacin. A pesar de estar bien establecida su utilidad y de estar bien definidas sus caractersticas es frecuente hallar altas tasas de uso inapropiado. Este uso inapropiado puede generar bsicamente tres consecuencias: Prdida de la eficacia de la intervencin favoreciendo la aparicin de ISQ, sobre todo cuando no se respetan los tiempos de administracin o el tipo de antibitico. Muchos estudios que evaluaron la calidad de la PAP identificaron errores en la administracin como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infecciones Postquirrgicas. Solo la
administracin a destiempo se asocia con un aumento de 2 a 6 veces en la tasa de infeccin del sitio quirrgico.
Aumento en los costos, al administrar antibiticos para cirugas que no requieren profilaxis, prolongar innecesariamente la duracin de la misma o elegir incorrectamente antibiticos de mayor espectro. Los antibiticos destinados a la PAP pueden representar hasta 1/3 de de los antibiticos utilizados en las instituciones.
Seleccin de los grmenes resistentes. La resistencia antibitica es un problema de salud pblica creciente que se asocia con un aumento en la morbimortalidad de los pacientes y los costos de salud. El uso irracional de antibiticos es la principal causa del desarrollo de resistencia antimicrobiana.
La utilizacin de las guas clnicas y la implementacin de programas para controlar el uso de antibiticos han demostrado ser de utilidad en diferentes partes del mundo, mejorando el uso apropiado de antibiticos y reduciendo significativamente los costos institucionales. Antes de pasar a la profilaxis antibitica prequirrgica o perioperatoria, es importante resaltar que el uso de PAP es un avance importante, pero no deben olvidarse los otros factores que inciden en un aumento de las ISQ, los cuales se seguirn trabajando simultneamente, teniendo en cuenta que el programa integral de control de las ISQ empieza desde la valoracin preoperatoria de los enfermos, buscando identificar los factores de riesgo asociados, y en algunos casos, la eliminacin o reduccin del riesgo. Por ejemplo, el no uso del cigarrillo por un mnimo de 72 horas antes del procedimiento, pero idealmente hasta por cuatro a ocho semanas, reduce la incidencia de ISQ y otras complicaciones en el POP. La reduccin de peso no siempre es posible, pero sera ideal; el suplemento de nutricin enteral algn tipo de aporte proteico-calrico complementario ha demostrado beneficios importantes en pacientes desnutridos, etc. etc. Y pasa por el conocimiento de las cifras de infeccin por tipo de herida quirrgica, por servicio y por cirujano; por el conocimiento de la flora del husped y hospitalaria, su patogenicidad y resistencia; incluye las medidas para mejorar el ambiente local del rea quirrgica involucrando todos los procesos de esterilizacin y quirfano, y la revisin de la tcnica quirrgica misma y de las acciones del personal de salas durante el procedimiento; actividades todas que requieren un programa de mejoramiento continuo. Programa de mejoramiento ambicioso, que necesariamente har parte de los objetivos futuros de esta gua. En los diagramas 1 y 2 se sealan factores de riesgo que inciden en la ISQ. Diagrama No.1
PRINCIPIOS DE LA PROFILAXIS PREQUIRRGICA La contaminacin de una herida es inevitable. El desarrollo de infeccin del sitio quirrgico depende de la generacin de condiciones propias para que los microorganismos habitualmente saprofitos se desarrollen en los tejidos en el momento de la intervencin quirrgica, y del tamao del inculo en ese momento.
El uso apropiado de la profilaxis antibitica en ciruga disminuye en forma significativa el porcentaje de infeccin del sitio quirrgico superficial y profunda, porque previene la proliferacin bacteriana favorecida durante la incisin quirrgica, siendo esta reduccin en algunos procedimientos, mayor al 50 %. Ver figura No. 1. Igualmente, la bacteremia que se genera encuentra un nivel circulante de antibitico que la neutraliza y previene la infeccin a distancia. Figura No. 1
La PAP no evita las infecciones hospitalarias no relacionadas con el sitio quirrgico, la llamada infeccin de rganos espacios. La PAP no sustituye a las buenas prcticas de medidas de control de infecciones. Es complementaria de la preparacin apropiada del paciente, la adecuada evaluacin preoperatoria jerarquizando la ausencia de infeccin concurrente, la buena tcnica quirrgica, el quirfano seguro y los cuidados postoperatorios. Se debe preferir la va endovenosa.
El uso inapropiado de la PAP selecciona microorganismos resistentes, expone al paciente a efectos adversos y aumenta costos. La PAP ocupa del 30 al 50 % del uso de antibiticos de una institucin. En nuestro pas los estudios realizados muestran tasas elevadas de uso inapropiado de antibiticos en la PAP. El error mas frecuentemente observado es la prolongacin de la PAP. La PAP se recomienda en cirugas con riesgo de infeccin mayor al 5%, o en aquellas en que el riesgo es menor pero la infeccin puede causar una elevada morbimortalidad. En otros procedimientos su beneficio no est cientficamente comprobado. Para los propsitos del seguimiento de los pacientes en un programa de vigilancia de la herida, y para evaluar un servicio quirrgico, sta se contina clasificando segn el riesgo de contaminacin en limpia, limpia - contaminada, contaminada y sucia, establecidos por el National Research Council de los Estados Unidos (1964) (14) y adoptada por el American College of Surgeons , que est vigente actualmente. Esta clasificacin de las heridas quirrgicas se describe en la tabla uno y derivado de ellas la probabilidad de infeccin se ha calculado y as como se ha estudiado la necesidad o no de antibitico. Ver tabla No. 1, definiendo el tipo de herida quirrgica as: Herida quirrgica limpia , herida quirrgica no infectada en la que no se encuentra inflamacin y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adicin, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categora si cumplen con estos criterios., Ej. Extirpacin Lipoma, Tiroidectoma, Mastectoma, Varicocelectoma, etc. Herida quirrgica limpia contaminada: aquella que penetra tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual.
Sobre las condiciones de control: en el momento que se produce el campo esta expuesto y aislado, rpidamente se aspira, lava y remueve el rgano que la causa; ej. Histerectoma abdominal vaginal, litoextraccin en vejiga urinaria, prostatectoma,
colecistectoma; se incluye ciruga del colon con preparacin previa. En adicin, las heridas limpias contaminadas se cierran primariamente, previo lavado, y si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Herida quirrgica contaminada: Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adicin, cirugas con falla mayor de la tcnica quirrgica estril (ej. masaje cardaco abierto) o derrame abundante de lquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamacin aguda no purulenta, se deben incluir en esta categora. Se penetra algn tracto, pero en condiciones de no control; el mejor ejemplo es el trauma, que desde el momento que ocurre hay contaminacin; en el abdomen la contaminacin puede ocurrir por extravasacin del contenido intestinal, y hasta la ciruga que corrija la contaminacin sigue presente. En adicin, las heridas contaminadas se cierran primariamente, previo lavado, y si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Herida quirrgica sucia infectada: presencia de pus, local difusamente distribuida; heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvitalizado o aqullas que tienen infeccin clnica o vscera perforada. Esta definicin sugiere que los organismos causantes de la infeccin postoperatoria estn presentes en el campo operatorio antes de la ciruga; recibe igual tratamiento la herida contaminada con ms de seis horas de infeccin y la contaminacin fecal abundante. En adicin, en las heridas sucias se recomienda, de acuerdo a la severidad de la infeccin dejar la piel abierta para cierre primario tardo si no hay evidencia de infeccin al tercer o cuarto da postoperatorio, cierre por segunda intencin en caso de documentarse infeccin en el postoperatorio; el no cierre de la herida no disminuye la frecuencia de infeccin, pero s las complicaciones derivadas de ella, tratndola como herida infectada desde el primer da. Hay patologas que segn la fase evolutiva en que se encuentre puede pertenecer a tipo de herida diferente, y de acuerdo a ello diferir en la indicacin de antibitico y en su criterio de uso, por ejemplo la apendicitis aguda, que en fases 1 y 2 (edematosa y fibrino purulenta) se considera y comporta como herida limpia contaminada, en fase tres (gangrenosa perforada sin pus) se considera y comporta como herida contaminada y en fase cuatro y cinco (peritonitis purulenta local generalizada) se comporta como herida sucia infectada. TablaNo.1
Probabilida d de infeccin
23%
3-7%
715%
1550% ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz- Gua de Manejo de Antibiticos Auditoria de la Calidad-Epidemiologa 6
En trminos generales el espacio de uso del PAP est en los primeros dos grupos de cirugas y los antibiticos con criterio teraputico se indican en los dos ltimos grupos, como se ve en la tabla No. 2. Tabla No.2 PAP: Recomendaciones de uso No, Salvo excepciones, en pacientes con factores de riesgo de ISQ-Diagramas Nos. 1 y 2 Limpia-contaminada Contaminada Siempre Siempre, con Criterio Teraputico, excepto con factores de bajo riesgo (*) Sucia Siempre, con Criterio Teraputico
Limpia
(*)Se entiende por factores de bajo riesgo en la herida quirrgica contaminada, de acuerdo al ndice de SENIC desarrollado y validado en los 80, modificado en el 91, cuando se trate de ciruga con menos de dos horas de duracin, con paciente que no haya sido transfundido, ni haya estado en choque hipovolmico, que la contaminacin no sea severa y provenga del tracto intestinal alto y medio, con dos menos rganos lesionados, y con ndice de trauma favorable, se considera un grupo favorable, en el cual el antibitico se usa con criterio profilctico. La diferencia en el uso de antibitico teraputico entre los dos ltimos grupos de la tabla, en las heridas est en que en las heridas contaminadas, puede suspenderse al tercer cuarto da P.O.P. si no hay presencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, el cual se describe en la tabla No. 3. Tabla No.3
En la herida quirrgica: manifestaciones locales de inflamacin e infeccin: e rubor, calor, dolor y edema Manifestaciones sistmicas:
Temperatura >38C o <36C Leucocitos >12.000 <4000 Frecuencia cardaca> 90 latidos / min Taquipnea Protena C-reactiva: elevada 2 o ms veces de lo normal PCO2 inferior de 32 mmHg
Independiente del criterio de uso del antibitico, en todos los casos se inicia desde el preoperatorio. En el caso de la herida contaminada o de la sucia el antibitico se inicia con criterio teraputico desde el momento de la decisin quirrgica, con los mismos parmetros de seleccin del antibitico que se describirn ms adelante y se continuar en el POP hasta el egreso, excepto que se evidencie no respuesta al tratamiento instaurado, deterioro de las condiciones generales con SIRS en ambos tipos de herida, no presencia de SIRS en los primeros tres das y evolucin satisfactoria en la herida contaminada, que son indicativos de suspender el antibitico, como se anot en el prrafo anterior.
El SIRS se activa con 2 o mas de los anteriores parmetros
La clasificacin del tipo de ciruga no es el nico factor determinante de infeccin en general, ni de ISQ en particular y siempre deben tenerse en cuenta factores del paciente que se expresan en el diagrama No. 2, para que en sumatoria ayuden a seleccionar los pacientes que requieran PAP. Aquellos pacientes con una probabilidad menor del 5% para desarrollar infeccin, que tengan los actores co-mrbidos que se expresan en ese diagrama, se benefician de uso de PAP. Diagrama No. 2 El momento ptimo para la administracin de la PAP es en la hora antes de iniciar el procedimiento y se debe usar la dosis adecuada. En la mayora de las situaciones es suficiente una sola dosis preoperatorio, indicndose con carcter profilctico en ciruga limpia con factores de riesgo expuestos en el diagrama 1 y en la ciruga limpia contaminada, recomendndose no administrar dosis post quirrgicas. No existe evidencia cientfica que avale la difundida prctica de prolongar la PAP por ms de 24-48 horas en Neurociruga, ciruga ortopdica con colocacin de material de osteosntesis, ciruga plstica. Esta indicada una segunda dosis de PAP si hay hemorragia intraoperatoria importante, si hay contaminacin manifiesta y prolongada en ciruga y si la ciruga se prolonga ms de cuatro horas. Se deja abierta la posibilidad de usar una o dos dosis en el POP de cierres de colostoma intervenidos con colon preparado, aunque no hay evidencia clara de su bondad. La presencia de drenajes y/o catteres no justifica la prolongacin de la PAP; sin embargo hay casos particulares donde la literatura muestra evidencia favorable de uso como en la toracostoma cerrada por trauma abierto penetrante. Se debe procurar usar monoterapia y se debe evitar el uso rutinario con criterio profilctico de quinolonas, vancomicina y cefalosporinas de tercera generacin. Igualmente como se anotar ms adelante, se debe restringir el uso de aminoglsidos. En las cirugas sucias, donde hay una infeccin establecida, cambia el criterio de aplicacin de profilctico a teraputico y la PAP se transforma en tratamiento, cuya eleccin y duracin del frmaco se ajustar de acuerdo a la situacin clnica. CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE ATB EN LA PAP El espectro de microorganismos a cubrir debe dirigirse solo a aquellos que son causa prevalente de infeccin del sitio quirrgico, representados por la flora habitual del paciente y del rea a intervenir quirrgicamente.
El agente elegido debe alcanzar niveles por encima de la MIC para esos microorganismos y mantenerlos durante todo el tiempo quirrgico. Es por esto que se prefieren agentes de vida media prolongada.
No deben usarse agentes que induzcan fcilmente resistencia microbiana.
Debern considerarse la toxicidad, alergias e interaccin potencial con otras drogas.
Los agentes seleccionados deben ser de bajo costo.
El uso de antibiticos ms nuevos y de mayor espectro debe restringirse exclusivamente para situaciones especiales. Se debe evaluar muy detenidamente con el fin de asegurar que el beneficio individual sobrepase la desventaja para la comunidad de desarrollar resistencia bacteriana a esas drogas.
Considerando que en nuestro pas no existen estudios comparativos que demuestren ventajas de alguna de las drogas sobre otras y teniendo en cuenta la existencia de evidencia clnica y cientfica a nivel mundial se resuelve el uso de cefalosporinas de 1 generacin
tal como la cefazolina, en la mayora de los casos; por presentar por presentar ventajas farmacocinticas de mucha jerarqua como pico srico mas elevado y vida media mas prolongada. Los grmenes ms frecuentes de acuerdo a la flora propia de acuerdo a sitio quirrgico se describen en a tabla No. 4: Tabla No. 4
CONSIDERACIONES CON LOS AMINOGLUCSIDOS Los aminoglucsidos deben ser utilizados con precaucin en pacientes con trastornos neurolgicos o musculares, tales como miastenia gravis o parkinsonismo, ya que estos medicamentos pueden agravar la debilidad muscular a causa de su potencial efecto tipo curare sobre la funcin neuromuscular. En el caso de aparecer sobreinfecciones producidas por microorganismos resistentes, debe suspenderse el tratamiento y aplicarse la terapia adecuada. Se ha reportado un incremento de la incidencia de nefrotoxicidad tras la administracin concomitante de aminoglucsidos y cefalosporinas. Es por esto que se deben tomar pruebas de funcin renal antes de iniciar tratamiento y 24h despus. Gentamicina no debe ser utilizada conjuntamente con diurticos potentes, como cido etacrnico o furosemida, ya que puede producirse nefrotoxicidad y ototoxicidad. Cuando se administran por va intravenosa, los diurticos pueden aumentar la toxicidad potencial al
alterar las concentraciones del antibitico en el suero sanguneo y en los tejidos. RESUMEN La PAP es un COMPLEMENTO de otras medidas en la prevencin de infecciones del sitio quirrgico.
Deben utilizarse antibiticos de espectro reducido pero que abarquen la flora saprofita del sitio.
La dosis prequirrgica no debe omitirse bajo ningn concepto.
Una sola dosis es suficiente para la mayora de los casos.
El uso de PAP en trminos generales est indicado en ciruga limpia con factores de riesgo expuestos en el diagrama 1 y en la ciruga limpia contaminada.
Cada especialidad quirrgica tiene sus particularidades.
En la Tabla No. 5 se ilustran los antibiticos recomendados de acuerdo al sitio anatmico a intervenir quirrgicamente; y en la Tabla No. 6 se indican las dosis de estos antibiticos y el espectro bacteriano a cubrir.
Tabla No. 5. CIRUGIA GENERAL: antibiticos y sitio anatmico
PROCEDIMIENTO
Particularidades del procedimiento
1a- eleccin
ALTERNATIVA
CIRUGA ESOFAGOGASTRODUODENAL
CEFALOSPORINA DE 1a. GENERACIN AMPICILINA SULBACTAM ms ANAEROBICIDA (METRONIDAZOL CLINDAMICINA) CEFALOSPORINA DE 1a. GENERACIN
CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIN AMPICILINA SULBACTAM
CIRUGA DE INTESTINO DELGADO DISTAL/ COLON/RECTO/APNDICE/CANAL ANAL
AMINOGLUCSIDO ms ANAEROBICIDA (METRONIDAZOL CLINDAMICINA)
SIN ICTERICIA
CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIN AMPICILINA SULBACTAM
CIRUGA BILIOPANCRETICA CON ICTERICIA
CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIN AMPICILINA SULBACTAM CEFALOSPORINA DE 3a. GENERACIN
CIRUGA GENERAL LIMPIA CON FACTORES DE RIESGO DE ISQ USO DE PRTESIS
CEFALOSPORINA DE 1a. GENERACIN
AMPICILINA SULBACTAM
Tabla No.6. ANTIBITICOS DE USO EN CIRUGA GENERAL: dosis, va de administracin y espectro FAMILIA CEFALOSPORINA DE 1a. GENERACIN CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIN CEFALOSPORINA DE 3a. GENERACIN LINCOSAMIDAS Antibitico Cefazolina Cefalotina Dosis 1g IV o IM 2g Agente nico para aerobios y anaerobios Gram (-) Agente nico para aerobios y anaerobios Combinacin para aerobios y anaerobios Anaerobios Aerobios Gram (+) y Gram (-) Va Espectro
Cefoxitina
1g
IV
Ceftriaxona Cefoperazona Clindamicina
1 gr 1 gr 600 mg
IV IV IV
NITROIMIDAZOLES
Metronidazol Gentamicina Amikacina
500mg 80 mg 1 gr 1,5 GR
IV IV IV IV
AMINOGLSIDOS PENICILINA SEMISINTTICA
Gram (-) Gram (-), Anaerobios
Ampicilina sulbactam
FORMA DE PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE LOS ANTIMICROBIANOS CEFAZOLINA: diluir la cantidad de droga a aplicar en 10 cc de agua destilada, e inyectar por va endovenosa en 5 min CLINDAMICINA: Diluir los 600 mg en 100 cc SSN o Dextrosa al 5% e infundir en 30 min TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL: Diluir la cantidad de frmaco elegido en 250 cc de SSN o Dextrosa al 5 % e infundir en 60 min
10
AMPICILINA SULBACTAM: Diluir la dosis a aplicar en 100 cc de SSN o Dextrosa 5% e infundir en 30 min CEFOXITINA: Diluir la cantidad de droga elegida en 10 cc de agua destilada e infundir va endovenosa en 5 min VANCOMICINA: Diluir la cantidad a utilizar 1 gr en 250 mg de SSN o Dextrosa 5% e infundir por va venosa en mnimo 1 h GENTAMICINA: Diluir la cantidad de droga elegida en 100 cc de SSN o Dextrosa al 5% en infundir por va venosa en 30 min METRONIDAZOL: infundir el frasco ampolla en 30 min por va endovenosa CEFALOTINA: Diluir la cantidad de droga elegida en 10 cc de agua destilada e infundir en 5 min INDICADORES DE SEGUIMIENTO 1. La proporcin de pacientes que reciben PAP en un periodo de 60 minutos antes de la incisin. 2. La proporcin de pacientes que reciben un antibitico profilctico de acuerdo con esta gua. 3. La proporcin de pacientes en quienes la PAP se limita a una sola dosis prequirrgica. 4. La proporcin de pacientes en quienes la PAP se suspende a las 24 horas de terminada la ciruga. 5. La proporcin de pacientes en quienes se usan los antibiticos sin atender esta gua. 6.Tasa de ISQ en heridas quirrgicas limpias. 7. Tasa de ISQ en heridas quirrgicas limpias con factores de riesgo. 8. Tasa de ISQ en heridas quirrgicas limpias contaminadas. 9. Tasa de ISQ en heridas quirrgicas contaminadas de bajo riesgo. 10. Tasa de ISQ en heridas quirrgicas contaminadas. 11 .Tasa de ISQ en heridas quirrgicas sucias o infectadas.
NOTA FINAL: esta gua o protocolo no pretende ser una camisa de fuerza; por el contrario, se espera constituya una herramienta que facilite la toma de decisiones poniendo de manifiesto las opciones indicadas y recreando el ambiente acadmico y cientfico desde el cual surgieron. Es a su vez un mecanismo que sin coartar el ejercicio mdico y la individualidad de los pacientes, permite sustentar el actuar profesional en una base racional y ordenada. Quizs, ante la complejidad del ser humano, de su salud y del fenmeno de la infeccin, nunca tendremos una toma de decisiones predeterminada y es posible que siempre sea necesaria la combinacin de arte y ciencia, de experiencia y evidencia. Sin embargo, la no menor complejidad de los sistemas de salud y los servicios quirrgicos, necesita de una mayor estandarizacin en el abordaje teraputico de las infecciones en ciruga y la mejor manera de prevenirlas, que posibilite un uso ms eficiente de los recursos y promueva una mayor equidad para pacientes y familias, siendo en todo caso, el paciente, y su estado general muy particular, junto con el raciocinio cientfico y la evidencia clnica sustentada, la gua que individualmente guiar cada decisin.
BIBLIOGRAFIA Barker FG 2nd Efficacy of Prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis. Neurosurgery 1994 sep; 35 (3):484-490 Burke JP Infections of cardiovascular prostheses. In: Bennett JV, Brachman PS, hospital infections. ASHP, Therapeutic Guidelines on antimicrobial prophylaxis in Surgery 1999. Evans JT, Green JD, Carin PE, Barret LO. Meta-analysis of antibiotics in tube thorascostomy. Am surg 1995; 61: 215-9 Fekety FR. Cluff LE Sabiston DC Seidl LG Smith JW Thoburn R. A study of abtibiotic prophylaxis in cardiac surgery. J Thorac cardiovasc Surg 1969; 57: 757-63 Brown EM, deLouvois J. Bayston R. et al. antimicrobial prophylaxis in neurosurgery and head injury. Lancet 1994; 344:1547-1551 Guias para profilaxis antibiotica. Sociedad Colombiana de Cirujanos Cihat Naazmi Baram MD and col. Prophylactic antibiotics in plastic and reconstructive Surgery. May 1999; N 6
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GUIAS DE MANEJO ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ

VERSIN DEL FORMATO: 03

FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 1/11/2010

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Muchos procedimientos quirrgicos no requieren de profilaxis antibitica.

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El SIRS se activa con 2 o mas de los anteriores parmetros

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No deben usarse agentes que induzcan fcilmente resistencia microbiana.

Debern considerarse la toxicidad, alergias e interaccin potencial con otras drogas.

Los agentes seleccionados deben ser de bajo costo.

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La dosis prequirrgica no debe omitirse bajo ningn concepto.

Una sola dosis es suficiente para la mayora de los casos.

Cada especialidad quirrgica tiene sus particularidades.

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Tabla No. 5. CIRUGIA GENERAL: antibiticos y sitio anatmico

Particularidades del procedimiento

CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIN AMPICILINA SULBACTAM

CIRUGA DE INTESTINO DELGADO DISTAL/ COLON/RECTO/APNDICE/CANAL ANAL

AMINOGLUCSIDO ms ANAEROBICIDA (METRONIDAZOL CLINDAMICINA)

CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIN AMPICILINA SULBACTAM

CIRUGA BILIOPANCRETICA CON ICTERICIA

CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIN AMPICILINA SULBACTAM CEFALOSPORINA DE 3a. GENERACIN

CIRUGA GENERAL LIMPIA CON FACTORES DE RIESGO DE ISQ USO DE PRTESIS

CEFALOSPORINA DE 1a. GENERACIN

Ceftriaxona Cefoperazona Clindamicina

Metronidazol Gentamicina Amikacina

AMINOGLSIDOS PENICILINA SEMISINTTICA

Gram (-) Gram (-), Anaerobios

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