UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CARRERA DE MEDICINA NOTA DE INGRESO DE GASTROENTEROLOGA

Fecha: 24/Agosto/13

Hora: 14:09 p.m Edad. 52 aos Estado Civil:Casado

Nombre: Alberto Lara Gallardo

Domicilio: 8 av. Nte entre 13 y 15 pte. # 45 Cacahoatn P:Se

trata de paciente masculino de 52 aos de edad que ingresa por los siguientes problemas bsicos: Problemas: 1.- Dolor retro-esternal de tipo opresivo 2.- Dificultad para pasar los alimentos (disfagia) 3.- Regurgitaciones nocturnas 4.- Problemas respiratorios(tos nocturna)
DATOS BSICOS: Paciente de raza negra, casado, cuenta con secundaria terminada, ocupacin obrero, nivel socioeconmico de clase baja, cuenta con casa propia hecha de ladrillos, techo de lmina y piso de tierra, tiene 3 habitaciones de las cuales dos son dormitorios y otro es la cocina, presenta un bao y habitan 5 personas, la casa cuenta con buena iluminacin y con los servicios de drenaje, agua potable y luz. Antecedentes de importancia: Fumador de 3 cigarros al da por ms de 20 aos y alcoholismo de ms de 15 aos, niega otros tipos de toxicomanas, tambin menciona que alrededor de 8 meses viene presentando dificultad para deglutir los alimentos slidos y adopta posiciones como ponerse de pie o levantar los brazos sobre la cabeza para facilitar el vaciamiento esofgico adems de esto,tambin menciona padecer regurgitacionesnocturnas.

S: padecimiento actual Paciente que inicia disfagia a slidos desde hace 8 meses y acude a servicio de gastroenterologa al presentar de forma progresiva disfagia a lquidos, tambin presenta dolor retro-esternal de tipo opresivo y regurgitaciones de alimentos no digeridos, en especial despus de las comidas o por las noches al acostarse, lo cual le provoca tos nocturna y dificultad respiratoria, adems hay prdida de peso significativa de ms de 7 kilogramos desde que iniciaron las dificultades para deglutir los alimentos

O:Exploracin fsica SIGNOS VITALES Presin arterial

130/80

Temperatura 36.5 C Peso 70 kg

Pulso
80lpm

Frecuencia cardiaca
110

Frecuencia respiratoria 20 rpm

Talla 180 cm

IMC
21.60 KG/M2

HABITUS EXTERIOR: Paciente masculino que acude a consulta acompaado de su esposa, de edad no aparente a la cronolgica, ntegro y bien conformado, de constitucin dbil, movimiento aparentemente normal, consciente y orientado en persona, espacio y tiempo. El paciente coopera para su evaluacin.

EXPLORACIN FSICA DEL REA AFECTADA_ Inspeccin:A la inspeccin se encuentra al paciente despierto, orientado y cooperador, con facie doloroso y una actitud instintiva presionando su pecho para aminorar su dolor, presenta datos leves de deshidratacin en conjuntivas y mucosasde la boca y coloracin plida de la piel, cuello se encuentra normal y simtrico. Trax simtrico normolneo, la caja torcica es de forma regular sin abovedamientos ni retracciones, las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajoen un plano postero-lateral y sin presencia de tiraje intercostal. No presenta ms agregados. Palpacin:A la palpacin no se encuentra puntos dolorosos. Los movimientos de amplexin y amplexacin se encuentran disminuidos Percusin : ruidos de sonoridad en campos pulmonares y timpanismo en regin epigstrica Auscultacin:A la auscultacin se encuentra murmullo vesicular normal y leve presencia de sibilancia en campo pulmonar derecho, los ruidos cardiacos son rtmicos y de buena intensidad sin ms agregados. A: 1. DIAGNSTICO NOSOLGICO:Acalasia 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:Enfermedad por Reflujo Gastro-esofgico, Espasmo esofgico, adenocarcinoma de esfago, esfago en cascanueces, esfago hipocontrctil. 3. DIAGNSTICO ETIOLGICO Disfagia esofgica de tipo funcional secundaria a la presencia de un esfnter esofgico hipertenso con relajacin incompleta y aperistalsis del esfago torcico.

PRONSTICO:Sin tratamiento estos pacientes pueden tener complicaciones como son las broncoaspiracin de alimentos, lo cual puede causar neumona, tambin puede ocurrir perforacin esofgica, Reflujo gastroesofgico ocasionando esfago de Barrett y en peor pronstico adenocarcinoma. Con tratamiento quirrgico como no quirrgicos el pronstico suele ser bueno ayudando a evitar posibles complicaciones antes mencionadas. EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE: Endoscopia: Para excluir las lesiones orgnicas, en particular aquellas que son causas secundarias de acalasia, como el carcinoma del cardias gstrico. Durante el procedimiento observara a menudo dilatacin y atona del cuerpo esofgico, un lumen esofgico lleno de saliva y restos de comida y la regin de la unin esfago gstrico la encontrara cerrada. Esofagograma con Bario; inicialmente esperara ver un estrechamiento progresivo del dimetro esofgico y un esfnter esofgico inferior cerrado que da la imagen tpica de pico de ave. Cuando la enfermedad est avanzada, el esofagograma me demostrara la progresiva dilatacin del esfago y la falta de apertura del EEI.

Manometra esofgica: Es una prueba con la sensibilidad ms alta en el diagnstico de Acalasia. Con la manometra puedo definir el perfil de presin de tanto la peristlsis como la relajacin del esfnter esofgico inferior. Gammagrafa esofgica lo utilizara en aquellos manometra pacientes que no toleran la

P: PLAN DE TRATAMIENTO: El objetivo de todas las opciones teraputicas es aliviar la obstruccin funcional del esfago distal, y mejorar as el vaciamiento del esfago. El tratamiento puede consistir de diferente maneras, dentro de estas se encuentran:

Nitratos y Bloqueadores del canal de calcio que son frmacos ms usados con frecuencia Toxina botulnica que se inyecta en el EEI a travs de un endoscopio flexible, efectiva inicialmente de 60-80% de los paciente pero el 50% de ellos presenta sntomas recurrentes antes de los 6 meses. Dilatacin neumtica, consiste en la introduccin de balones de polietileno graduados a travs del EEI. Tratamiento quirrgico

Miotoma de Heller laparoscpica Esofagomiotoma de 6 7 cm de largo a nivel esofgico y 15 a 20 mm a nivel gstrico Fundoplicadura parcial anterior de 180 o parche de Dor con sutura absorbible

BIBLIOGRAFIA: Todd A. Woltman, MD; PhD Carlos A. Pellegrini, MD, y Brant K. Oelschlager, MD. Departamentos de ciruga, Universidad de Washington. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Acalasia. 2005, pg. 483-493. Drs. AttilaCsendes J. ItaloBraghetto M. Patricio Burdiles P. Owen Korn B. Artculo de Investigacin. Tratamiento Quirrgico de acalasia esofgica. Experiencia en 328 pacientes. 2012. Pg.46-51.

NOMBRE DE QUIEN REALIZ LA NOTA FRANCISCO ANTONIO HERNNDEZ MNDEZ