FASCITIS PLANTAR

PIE absorbe impactos y como una palanca para impulsar la pierna hacia delante equilibrar y adaptar el cuerpo a las superficies irregulares

La evolucin ha refinado la marcha de la especie humana hasta la bipedestacin en la que juega un pa-pel preponderante una de las estructuras mas especializadas del organismo: el PIE. El pie es la interfase entre el hombre y la tierra, su medio natural de desenvolvimiento. Su funcin es do-ble; por un lado es el sitio de apoyo de todo el cuerpo mientras estamos erguidos, y por el otro es la plata-forma de despegue para caminar, correr o saltar. Dr. Francisco Villegas- Cirujano plstico. El pie 26 huesos y 33 articulaciones dispuestos en una membrana entre-lazada formada por 126 msculos, ligamentos y nervios. Una persona pasa un promedio de cuatro horas de pie y realiza entre 8000 y 10000 pasos cada da. Los pies son muy pequeos en relacin con el resto del cuerpo, y el impacto de cada paso ejerce una fuerza enorme en los pies; aproximadamente un 50% mayor que el peso del cuerpo de una persona. Durante un da normal los pies soportan una fuerza conjunta equi-valente a algunos centenares de toneladas. Adems de soportar el peso, el pie acta como absorbedor de impactos y como una palanca para impulsar la pierna hacia delante. Tambin sirve para equilibrar y adaptar el cuerpo a las superficies irregulares. Por ello no es sorprendente que aproximadamente el 75% de las per-sonas sufran dolor de pie alguna vez en su vida.

LA FASCIA PLANTAR fascia plantar es el es tabilizador esttico principal del arco longitudinal. En cada paso esta estructura se tensa y despus se relaja La aponeurosis plantar es una pieza mas en la cadena cintica que forman el trceps sural-aquileocalcneo-plantar, de gran importancia en la marcha, equilibrio y bipedestacin. Por ejemplo: cuando un atleta levanta el ta-ln al despegar aumenta el ngulo entre las diferentes pa rtes del pie y la aponeurosis se tensa distalmente. A medida q se doblan los dedos se va extendiendo la aponeurosis y se estabiliza el arco longitudinal. (7)

FISIOPATOLOGIA Pequeas microrroturas de la fascia por traumatismos a repeticin degeneracin delcolgeno alteracin de los mecanismos de reparacin cicatrizal del tejido conectivo.

sistema de adhesin no fisiolgico que alterara las funciones o propiedades biomecnicas de la fascia plantar y los mecanismos de nutricin, reparacin cicatrizal y entropa necesarios para el equilibrio dinmico y normo fisiolgico esorientacin, desorganizacin y separacin de las fibras de colgeno, con un aumento de la sustancia mixoide (sustancia semislida en estado de gel compuesta por la degradacin de las clulas y producto de desecho) con aumento de la prominencia de las clulas y necrosis focal determinando un cuadro clnico compatible con una tendinosis - degeneracin fascial y necrosis ms que con una tendinitis (proceso de caractersticas inflama-torias). Pero en un anlisis mas detallado podemos observar una alteracin del tamao y la forma de las mitocon-drias y del ncleo de las clulas. Estas clulas presentan signos de hipoxia con presencia de vacuolas lipi-dicas propias de un proceso metablico anaerbico /gluc lisis) y como consecuencia de un entorno extrace-lular anoxico con una tensin de oxigeno muy baja. En la zona de insercin hueso-aponeurosis plantar, se puede apreciar metaplasia fibrocartilaginosa, sugiriendo que los cambios bioqumicos en la fascia plantar estn producidos en gran parte por la falta de unin y cohesin de las clulas vecinas. La sustancia fundamental, ahora en estado de degradacin mixoide acta como un verdadero pegamento fibro-adiposo entre las fibras de colgeno degeneradas y las clulas foca-les, creando un sistema de adhesin no fisiolgico que alterara las funciones o propiedades biomecnicas de la fascia plantar y los mecanismos de nutricin, reparacin cicatrizal y entropa necesarios para el equili-brio dinmico y normo fisiolgico de la clula. Las clulas presentan un estado de anoxia asociado a un pH cido como consecuencia del deterioro de las fibras de colgeno y liberacin de sustancias citotxicas. Dando lugar a la utilizacin de un metabolismo anaerbico, como consecuencia de la ausencia de oxigeno y nutrientes necesarios para llevar a cabo funciones metablicas. De esta forma, se iniciara a nive l intracelular un metabolismo anaerbico glicolitico con la consiguiente liberacin de lactato asociado a pro ductos de desecho de los lisosomas. Este efecto de feedback negativo proporciona un entorno creado por la misma clula para su propia destruccin. No nos encontramos ante una situacin de fascitis sino de fasciosis plantar siendo ms exactos ante un proceso de alteracin de los mecanismos de reparacin cicatrizal del tejido conectivo. (Figura 2) El fracaso de la respuesta inflamatoria y reparato ria provoca una cascada de acontecimientos degenerativos sobre el tejido conectivo denso. Los procesos isquemicos vasculares cclicos y la hiperinervacion aferente nociceptiva de las ramas mediales del nervio Tibial posterior podran explicar la prolongacin de los sntomas de la fasciopatia plantar. (4

FACTOR DE RIESGO obesidad bipedestacin prolongada - superficies duras. estrs repetido de talon en superficies duras y descensos Desequilibrios biomecnicos

 Dismetra EEII tibias curvadas caderas en anterversin.

Correr sobre las puntas de los pies? - El sobrepeso: un sobrepeso de 3kg aporta en cada apoyo un impacto suplementario de 9kg , lo que puede llevar a una sobrecarga con el paso de los kilmetros. Aumento de peso repentino (embarazo), donde el sistema musculoligamentoso que sujeta el pie resulta insuficiente para el peso de la persona. provocan un continuo golpeteo sobre el mismo, llevando a lo que se denomina mdicamente micro traumatismos, que provocarn una inflamacin en el taln y posteriormente el dolor.

FACTORES EXTRINSECOS Sobrecarga postural o funcional calzado inadecuado (desgaste taln) carrera y saltos

INTRINSECOS pies planos, pies cavos rigidez tendn de Aquiles Falta flexibilidad de los gemelos Limitacion ROM flexin del tobillo. Fracturas por estrs en el calcneo Deficiencia muscular

Sd tunel tarisano: donde se alteran los nervios y tendones que llegan al pie. (suela demasiado rgida o demasiado blanda, desgaste excesivo del taln). Pies po aquiles y gemelos: multiplica la tensin que tiene que soportar la fascia plantar. factores extrnsecos (sobrecar-gas posturales o funcionales, calzado inadecuado, terrenos irregulares) e intrnsecos (pie cavo o plano, pronacion excesiva del pie, deficiencias musculares o prdida de elasticidad de la musculatura flexora plantar del tobillo).

CAUSAS Biomecanica anormal del pie por exceso de pronacin. primer apoyo en el taln, luego hacia delante, hacia los dedos, mientras el arco del pie tira hacia dentro el arco debe hundirse ligeramente. Si se hunde mas all de lo normal pronacin excesiva

se extiende el arco y los dedos se abren la aponeurosis se ve sometida a mayor tensin.

Al caminar el primer apoyo se realiza sobre el taln, a continuacin ese apoyo pasa hacia delante, hacia los dedos, mientras el arco del pie tira hacia dentro. Para ello en este movimiento el arco debe hundirse ligeramente. Si se hunde mas all de lo normal para adaptarse nos encontramos ante una pronacin excesiva. Cuando como resultado de la pronacin se extiende el arco y los dedos se abren la aponeurosis se ve sometida a mayor tensin. - Tambin a medida que la persona envejece, la fascia plantar pierde su elasticidad se convierte en una cuerda que no estira muy bien. La capa de grasa en el taln se hace ms delgada y no puede absorber la fuerza generada al caminar. Esta fuerza adicional lesiona la fascia. - Otros factores desencadenantes son: Bipedestacin y marcha prolongadas Aumento de peso Cambios en la actividad deportiva Ejercicios duros, como el footing o el aerbic intenso Soporte de calzado insuficiente o zapatos de tacn alto Deformaciones como el pie plano o cavo. Traumatismos Enfermedades degenerativas Enfermedades inflamatorias (Artritis reumatoide) Enfermedades metablicas (Ej. : Diabetes, Gota) Infecciones

SINTOMAS dolor en el taln o en la zona media de la planta del pie y/o a lo largo de la fascia plantar. rigidez a.m. que cesa con el tiempo mejora con reposo Impotencia funcional

No es frecuente que haya pares-tesias o dolor nocturno. sntoma que tien-de a intensificarse al apoyar el peso del cuerpo tras un reposo prolongado (por ejemplo, tras el descanso nocturno

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tendinitis del tendn de Aquiles Ruptura de la fascia plantar Tendinitis del tibial posterior Bursitis retrocalcnea Fractura por estrs en el calcneo Lesiones neurolgicas n TP. Neuropatias: DM Sndrome del canal del tarso

Tendinitis del tendn de Aquiles: dolor detrs del calcneo y contusin en el taln si ha habido un traumatismo Ruptura de la fascia plantar: intensa y violenta sensacin en la parte de debajo del taln del pie Tendinitis del tibial posterior: dolor en el interior del pie y tobillo. Bursitis retrocalcnea: dolor en la zona de detrs del calcneo. Lesiones seas: Epifisiolisis calcnea: dolor en el taln en adolescentes. Fractura por estrs en el calcneo: la zona del calcneo se muestra inflamada, caliente y sensible a la palpacin La fascitis plantar ha sido diagnosticada muchas veces como espoln calcneo, una exstosis de hallazgo Radiolgico El espoln no es la causa de la fascitis, sino consecuencia de la misma. No hay que imaginarlo como un elemento rgido que pincha en el pie (imagen frecuente de un espoln), si no como una formacin flexible de calcio integrada en la fascia plantar. Lo que duele no es el espoln, sino la fascitis, slo sirve para confirmar la excesiva traccin de la fascia plantar en su insercin proximal en el calcneo. Lesiones neurolgicas: Lesin en el nervio del aductor del 5 dedo: provoca una sensacin de quemazn. Problemas del nervio tibial posterior, en la rama del calcneo: se siente dolor plantar y medial del calcneo. Neuropatas: en pacientes diabticos o que abusan del alcohol, se da dolor difuso en la planta del pie, dolor nocturno. Sndrome del canal del tarso: el dolor es como quemazn, hormigueo en la planta del pie.

EXAMEN FISICO Irradiacion a arco plantar o area medial del taln Entumecimiento parte externa pie o cara plantar calcaneo Evaluar rangos semanas a aos Al poner pie en piso: es-tirando la fascia plantar

PALPACION ndulos fibroticos en la regin medial de la aponeurosis. Dolor e n regin anteromedial en el origen de la fascia plantar sobre el tubrculo calcneo medial El estiramiento pasivo de la fascia plantar y la eversin del Pie

MARCHA evita cargar peso sobre el taln camina apoyando sobre el metatarso Cojea lentificacion del paso disminucin del impulso menor apoyo del taln incremento de presin en el antepi.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO restauracin de la biomecnica normal del pie: corregir factores funcionales restaurar la actividad muscular del arco longitudinal del pie, as como posibilitar su progresiva potenciacin. mejorar el desarrollo de las actividades fsicas deambulacin, carrera y salto situa-ciones de sobrecarga y/o sobreutilizacin tratamiento especfico de rehab:

OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Aliviar dolor reducir edema 2. flexibilizar la fascia plantar 3. Fortalecer la musculatura intrnseca del pie 4. tonificar la musculatura de la EEII 5. Acondicionamiento progresivo al esfuerzo 6. Educacion

7. Educacion : patologia ejercicios domiciliarios. Medidas higinicas

OBJETIVOS OPERACIONALES 1. masajes, vendajes, crioterapia criomasaje. Tratamiento ortesico (plantillas, taloneras,)- el reposo funcional o deportivo- cyriax 2. ejercicios de estiramiento del tendn de Aquiles y de la fascia plantar. 3. Ejercicios activos con pelotas de goma y toallas. 4. ejercicios dinmicos como la deambulacin de talones y punti-llas y caminar hacia atrs mientras se manejan pesos moderados. 5. caminar o correr descalzo como mtodo funcional para extender el arco longitudinal del pie 6. Prevencion: Peso - Modifique actividades - Ejercicios de impacto

Vendaje neuromuscular: Aunque la fascitis plantar puede ser muy complicada y resistente a tratar, la aplicacin del vendaje neuromuscular alivia en muchas ocasiones de manera inmediata los sntomas de esta patologa, como el dolor y la impotencia muscular Cyriax El masaje profundo, en pequeos movimientos circulares sobre el rea afectada, harn que se reabsorba el edema y se reduzca el espasmo muscular. Se puede realizar diariamente y durante 5-10 min Los Ultrasonidos (0,5-1,2 W/cm2) durante 5 al da, se puede utilizar en la fase post aguda de la lesin (a las 48h de la misma). Los efectos de los ultrasonidos (reduccin del dolor, aumento del riego sanguneo, aumento del metabolismo y reduccin del espasmo muscular) ayudan en el tratamiento de la lesin, y suelen dar un buen resultado en atleta CRIOTERAPIA Reducir el edema Lograr analgesia ANALGESIA Y ANESTESIA ANTIEDEMATOSO La reduccin de la temperatura produce: disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa (Retardo simptico), elevacin del umbral de estimulacin sensitiva para el dolor (analgesia) y en aplicaciones pro-longadas abolicin completa del dolor (anestesia. La reduccin del edema se da al limitar la infiltracin liquida en los tejidos, en parte por ocasionar una disminucin de la permeabilidad de los vasos sanguneos bolsas de hielo-gel o de forma casera como bolsas de guisantes congelados, se aplica un masaje sobre la zona durante 10 a 20, no ms de 30 y 3 o 4 veces al dia. masaje con fro siguiendo el arco longitudinal del pie puede ser una opcin a considerar en pacientes que no toleren los baos de fro) Tratamiento antiinflamatorio buscando un alivio sin-tomtico del dolor. Dentro de este apartado destacaran la aplicacin de infiltraciones locales con corticoesteroides, la termotera-pia profunda de aplicacin en modalidad pulstil sobre la regin dolorosa onda corta y/o ultrasonidos , la aplica-cin de lser puntual sobre la zona lgica o el empleo de iontoforesis con un objetivo analgsico-antiinflamatorio, y el tratamiento especfico mediante ondas de choque.

Tratamiento ortsico. La utilizacin de taloneras de silicona, alzas o cuas de goma, pueden proporcionar un alivio sintomtico del dolor en algunos pacientes con fascitis plantar. En otras ocasiones, debe recurrirse a ortesis especficas realizadas a medida, especialmen-te indicadas en deportistas de resistencia, en los que podra recurrir la sintomatologa dolorosa tras reiniciar un programa intensivo de actividad fsica, una vez con-seguido un adecuado control de la fase aguda inicial de dolor. El ejercicio de estiramiento de la fascia plantar es muy simple: el paciente en sedestacin cruza la pierna afec-tada sobre la contralateral y se coge los dedos sobre la base de los stos y los flexiona dorsalmente. El paciente confirma que el estiramiento es correcto palpando la tensin en la fascia plantar. Cada estiramiento dura 10 s. Se realiza una serie de 10 repeticiones 3 veces al da. La primera serie se efecta antes de poner el pie en el suelo por la maana. Los ejercicios de estiramiento del tendn de Aquiles se realizan en bipedestacin: con el pie afecto detrs del sano y con los dedos dirigidos en lnea hacia el taln del pie delantero, apoyando ambas manos contra la pared, se dobla la rodilla delantera y se estira la pierna poste-rior (afecta), sin levantar los pies del suelo. Cada estiramiento dura 10 segundos. Se realiza una se-rie de 10 repeticiones 3 veces al da. La primera serie se realiza tras levantarse por la maana. Este grupo tam-bin obtuvo mejora del dolor, aunque esta mejora fue parcial, con diferencias estadsticamente significativas frente al grupo de estiramiento de la fascia plantar. restaurar la funcin del Tendn de Aquiles: ponerse de puntillas sobre un escaln y descienda el taln por debajo del nivel del escaln : contraccin excntrica y un estiramiento del Ten-dn de Aquiles. Factor funcional: como el adelga-zamiento del tendn de Aquiles y la debilidad de la musculatura del pie. Ejercicios activos con pelota de golf o pelota pequea de goma dura. Se Sita la pelota en la planta del pie, y se hace rodar por todo el arco del pie, cuidando de no presionar en exceso la zona, manteniendo especial cuidado en el centro del taln. Tambin se pueden realizar estiramientos dinmicos con un bote o lata (Figura 4) Colocar una toalla en el suelo. Con los dedos del pie afecto intentar arrastrar y coger la toalla (Figura 5). Se puede aumentar la resistencia con un peso en el extremo de la toalla. Hacer varias repeticiones con descansos entre ellas. Elongaciones activos de soleo y gemelo: Ponerse a cierta distancia de una mesa apoyando las manos sobre la misma, flexionando una rodilla y con la otra estirada. Lentamente inclinarse hacia la mesa, presionando hacia delante hasta que sentir una tensin moderada en los msculos de la pantorrilla de la pierna estirada (Figura 6). Mantener esa posicin durante 15 s. Con ambos talones en el suelo, doble la rodilla de la pierna recta hasta sentir una tensin moderada en el tendn de Aquiles y mantener esta posicin otros 15 segundos. Reposo relativo evitando sobrecarga mecnica y activi-dades que agravan el dolor: usar zapatos de suela de goma almohadillada, reducir el peso corporal (obesos y diabticos) y aplicar hielo despus del ejercicio. Prevencion En aquellos casos en que se produce un retorno pre-coz a las actividades previas, especialmente de tipo de deportivo, existe un cierto riesgo de sufrir una nueva lesin sobre la fascia plantar. En estos casos, se recomienda preferentemente un reposo relativo, ya que el reposo absoluto no ha demostrado ser ms eficaz a la hora de conseguir una recuperacin ms precoz de la sintomatologa dolorosa. Una vez logrado un adecuado control de la sintomatologa referida, se recomienza lle-var a cabo un reentrenamiento progresivo al esfuerzo, aplicando las modificaciones adecuadas en cuanto al programa deportivo inicialmente establecido

Modifique sus actividades. (Reduzca el tiempo que pasa de pie, caminando o haciendo ejercicio que aplique carga a sus pies. Convierta el ejercicio de impacto en un ejercicio que no sea de impacto; pasear en bicicleta, nadar y correr en una alberca son alternativas aceptables)

Traccion hacia tras con dedos de pie. Estirando planta pie. Con rodilla doblada luego extendida.. 30 seg 10 veces 3 veces al dia. Dedos en tension. Percibir fascia estirada. Darle masaje en irculos pa relajar. 30 a 50 veces.