PARTO PREMATURO: FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO HOSPITAL SUB ZONAL A. ISOLA. PUERTO MADRYN CHUBUT. ARGENTINA.

PERIODO 1996- 2001 (INDITO)

Autores: SAMARTINO, ALFREDO (Mdico Generalista) LEVITE, JULIETA (Residente de Medicina Gral.) BRUGIAFREDDO, CARINA (Residente de Medicina Gral.) Institucin: Hospital Subzonal de Puerto Madryn Dr. Andrs Isola. Residencia de Medicina General-Chubut-Argentina Roberto Gmez 383, CP. 9120 TE/ FAX 02965-451226 E-mail carina13478@hotmail.com

PLANTEO DEL PROBLEMA El parto pretrmino es la causa principal de morbilidad y mortalidad neonatal. Es necesario identificar a aquellas pacientes sobre las que determinadas acciones podran resultar beneficiosas, disminuyendo as la frecuencia de recin nacidos pretrmino.

OBJETIVO GENERAL Identificar los factores y marcadores de riesgo para parto prematuro en las embarazadas cuyos partos fueron atendidos en el hospital Sub Zonal Dr. Isola (HSPM) de Puerto Madryn, Chubut, durante el periodo 1 de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 2001 inclusive.

OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Medir la prevalencia de partos prematuros en el HSPM. 2. Estimar la frecuencia en conjunto de factores de riesgo y de marcadores de riesgo. 3. Determinar la frecuencia absoluta, relativa de cada factor y marcador de riesgo. 4. Calcular la prevalencia de factores y marcadores de riesgo enumerados en material y mtodos (variables). 5. De acuerdo a los datos obtenidos proponer posibles medidas de accin.

MATERIALES Y MTODOS El siguiente estudio es de tipo Descriptivo de corte transversal Lugar : Hospital Sub Zonal Andrs Isola, Puerto Madryn, Provincia de Chubut, Argentina. Definicin de universo (Muestra): Todas las mujeres cuyos partos fueron asistidos en el HSPM entre las semanas 28 36 inclusive de gestacin segn mtodo de Capurro, entre el periodo 1 de enero de 1996 y 31 de diciembre de 2001 inclusive. Quedan exentas de esta muestra los partos de embarazos gemelares, los embarazos con feto muerto, aquellos con malformaciones fetales congnitas y partos cuyas historias clnicas no se encuentren en archivo al momento de la revisin. Fuentes de datos: Secundaria: Historias Clnicas del Hospital Subzonal de Puerto Madryn y base de datos del SIPCLAPOPS/OMS Hospital de Puerto Madryn. Variables : Independiente: Parto Prematuro: Parto que se produce entre las semanas 28 y 36 inclusive, edad gestacional calculada por examen fsico del recin nacido (RN), mtodo Capurro. Dependientes: Factores de Riesgo 1. Anemia : Hemoglobina menor a 11mg% durante el embarazo. 2. Infeccin del tracto urinario (ITU): Sedimento y/ o urocultivo patolgico 3. Hipertensin arterial (HTA): Dos valores de TA > o = a 140/90 mmHg o aumento de la presin sistlicas de 30 mmHg o de la presin diastlica de 15 mmHg de la basal durante o previo al embarazo. 4. Bajo peso materno: Peso materno < a 45kg previo al embarazo 5. Infeccin Genital Baja: Flujo vaginal patolgico evidenciado por laboratorio (Gonococo y Vaginosis por Gardnerella ). 6. Control prenatal inadecuado: Para edad gestacional < o = a 30 semanas mnimo de tres controles y para edad gestacional entre 31 - 36 mnimo 4 controles 7. Metrorragia del 1 trimestre: antes de la semana 14 de gestacin 8. Metrorragia del 2 y 3 trimestre: entre la semana 15 a 36

Marcadores de riesgo: 1. Analfabetismo: no saber leer y/ o escribir 2. Antecedente de RN < a 2500gr 3. Talla materna < a 1,50 m 4. Perodo inrtergensico < a 1 ao: Periodo comprendido entre la fecha del ultimo parto y la fecha de la ltima menstruacin (FUM) 5. Polihidramnios: Diagnosticado por ecografa 6. Incompetencia Istmico-cervical 7. Ruptura Prematura de Membrana (RPM): Evidencia de lquido amnitico confirmado por cristalizacin 8. Macrosoma : Un feto es macrosmico (grande para su edad gestacional ), cuando al nacer tiene un peso mayor que el valor del percentilo 90 en funcin de la edad gestacional diagnosticado por incremento ponderal materno, incremento de la altura uterina y antropometra fetal ecografa . 9. Malformaciones Uterinas 10. Miomas uterinos 11. Cuerpo Extrao: Dispositivo Intra Uterino (DIU). 12. Edad Materna Extrema.: edad materna al comienzo del embarazo < a15 aos o > a 35 aos.

MARCO TERICO Se entiende por parto pretrmino al que se produce entre la semana 28 y 36 de gestacin inclusive. Los datos epidemiolgicos sealan que entre el 8 y el 10 % de todos los partos del mundo se producen en forma prematura. Estas cifras no slo se repiten en nuestro pas sino que en algunas zonas del mismo, especialmente en las ms pobres, pueden llegar a duplicarse. El parto pretrmino es la causa principal de morbilidad y mortalidad neonatal. La frecuencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, sin embargo, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin es atribuible a la mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del parto prematuro. Existe una serie de circunstancias predisponentes al parto prematuro idioptico entre los que se cuentan factores previos a la gestacin y otros propios del embarazo. Estos factores de riesgo deben ser evaluados durante el control prenatal, pues en algunos casos su manejo adecuado reducen la probabilidad de prematurez. Factores de riesgo del parto prematuro: Maternos Pregestacionales: *Edad < 15 aos o > 35 aos *Peso y talla baja Gestacionales: *Antecedente de parto pretrmino *Enfermedad sistmica graves *Control prenatal inadecuado *Tabaquismo *Infeccin genital baja *Metrorragia < a semana 20 Fetales Placentarios *Anomalas congnitas *DPPN *Embarazo mltiples *Placenta previa *Macrosoma fetal *Muerte fetal Uterinos *Cuerpo extrao: DIU *Incompetencia cervical *Malformaciones *Miomas

PRESENTACIN DE DATOS: Tabla N1: Frecuencia de factores de riesgo para partos prematuros. Hospital Isola. Periodo 1996- 2001 Factores de riesgo Anemia Controles prenatales inadecuados Infeccin genital baja HTA ITU Hemorragia del 2 y 3 trimestre Peso materno < a 45 Kg Hemorragia del 1 trimestre TOTAL N Nmero de casos (f) 105 71 55 44 40 24 11 1 351 Frecuencia relativa % (fr %) 29,9 % 20,2 % 15,7 % 12,5 % 11,4 % 6,8 % 3,1 % 0,4 % 100 %

Tabla N 2: Frecuencia de marcadores de riesgo para parto prematuro. Hospital Isola. Periodo 1996-2001 Marcadores de riesgo RPM Antecedente de RN < a 2500gr Periodo intergensico < a 1 ao Edad materna extrema Talla materna < a 1.5 m Polihidramnios Otros Total Nmero de casos (f) 53 47 41 22 18 2 2 183 Frecuencia relativa % (fr %) 29 % 25,3 % 22,2% 12% 9,5% 1% 1% 100%

ANLISIS DE DATOS: Durante el periodo del 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2001 se produjeron 3897 partos en el HSPM de los cuales 293 fueron prematuros (prevalencia del 7,5%). De stos, 56 partos correspondieron a embarazos mltiples. Nuestra poblacin en estudio (n) es de 245 (quedando fuera los partos de embarazos gemelares, con feto muerto y 7 partos cuyas historias clnicas no se encontraron en archivo). Por lo cual nuestra Prevalencia ser de 6%.
Frecuencia de partos prematuros sobre el total de partos ocurridos en el HSPM entre el periodo 01/01/96 a 31/12/01 n=3897

partos 93%

partos pretermino 6% partos gemelares 1% sin datos 0,17%

Del anlisis resultante se detecto en 185 oportunidades 1 marcador de riesgo y en 351 oportunidades 1 factor de riesgo.

Frecuencia del conjunto de factores y marcadores de riesgo para parto prematuro. Periodo 01/01/96 a 31/12/01. Hospital Isola. n=534 Marcadores de riesgo 34%

Factores de riesgo 66%

Marcadores de riesgo Factores de riesgo

Fuente: Base de datos CLAP e Historias Clinicas del Hosp. A. R. Isola

Frecuencia relativa de los marcadores de riesgo para parto pretermino. HSPM. Periodo 01/01/96 a 31/12/01 n=185

30,00%

25,00%

20,00% 29,00% 25,30% 22,20% 10,00% 12% 5,00% 9,50% 2% 0,00% RPM Atc. de RN < 2.500kg Periodo inetrgenesico< 1 ao Edad marena extrema Talla materna < 1.50m Otros

15,00%

Fuente: Historias clinicas del HSPM y base de datos de SIP-CLAP/ OPS-OMS HSPM

La frecuencia absoluta de cada marcador de riesgo fue: RPM: 53; Antecedentes de RN < a 2500gr: 47; Periodo intergensico < a 1 ao: 41; Edad materna extrema: 22; Talla materna < a 1,5 m: 18; Polihidramnios: 2; Otros (mascrosoma, cuerpo extrao, malformaciones uterinas): 2 La prevalencia de cada marcador de riesgo fue: RPM: 21.6%; Antecedente de RN < 2.500gr: 19.2%; Periodo intergensico < a 1 ao: 16.7%; Edad materna extrema: 9; Talla materna a 1,5m: 7.3%; Polihidamnios: 0.8%; Otros: 0.8.

Frecuencia de los principales factores y m arcadores de riesgo para parto preterm ino. HSPM Periodo 01/01/96 a 31/12/01 n=536

20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Anemia Control prenatal inadecuado Infeccin genital baja RPM Antec. de RN < 2.500g HTA Periodo intergensico < 1 ao ITU

Marcador de riesgo Factor de riesgo Fuente: Historias clinicas del HSPM y base dde datos de SIP-CLAP/OPS-OMS HSPM

La frecuencia absoluta de cada factor de riesgo fue: Anemia: 105; Controles prenatales inadecuado: 71; Infeccin genital baja: 55; HTA: 44; ITU: 40; Hemorragia del 2 y 3 trimestre: 24; Peso materno < a 45Kg: 11; La prevalencia de cada factor de riesgo fue: Anemia materna: 42.9%; Control prenatal inadecuado: 29%; Infeccin genital baja: 22.4%; HTA: 18%; ITU: 16.3%; Hemorragia del 2 y 3 trimestre: 9.8%; Peso materno < a 45 kg: 4.5%; Hemorragia del 1 trimestre: 0.4%.

CONCLUSIONES De los datos expuestos se evidencia que la anemia materna y control prenatal inadecuado representan el 50% del total de los factores de riesgo para parto prematuro. Dentro de los marcadores de riesgo: RPM, antecedente de RN < a 2.500gr y periodo intergensico < a 1 ao constituyen el 76.5%. Del total de las variables, las que se encuentran por orden de frecuencia en primer lugar son anemia, control prenatal inadecuado e infeccin genital baja (los cuales son factores de riesgo) y en cuarto y quinto lugar son RPM y antecedente de RN < a 2.500g (marcadores de riesgo).

RECOMENDACIONES: La variedad de factores asociados a parto pretrmino que hemos podido observar en nuestro estudio tienen una implicancia socio- econmica y cultural intrnseca. Muchos de ellos pueden ser prevenibles y en ciertos casos recuperables. La mayor frecuencia de factores de riesgo sobre marcadores, nos permite tomar conductas activas para la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento adecuado de los mismos. La deteccin temprana de algunos Factor de Riesgo no requiere de tecnologa sofisticada y puede realizarse a partir de la primer consulta y desde el primer nivel de atencin donde el mdico Generalista se desempea. De esta forma estaramos actuando sobre la posibilidad de reducir los partos pretrmino. Cabe sealar, que para considerar una verdadera asociacin entre los factores y marcadores de riesgo con Parto Prematuro deberamos evaluar las mismas variables en un grupo control, dada su alta prevalencia en los embarazos que llegan a trmino. Consideramos que uno de los Factor de Riesgo pasible a ser modificado debera ser el control prenatal inadecuado, que corresponde al segundo factor en frecuencia, segn datos de este trabajo. Un seguimiento acorde a los riesgos de cada embarazo nos permitir realizar el diagnstico oportuno y tratamiento preciso de la mayor parte de los Factor de Riesgo restantes. Proponemos para dicho objetivo la implementacin del fichero cronolgico de embarazos, confeccionado por quincenas, en cada centro de salud. Donde, luego de categorizar los embarazos en alto, moderado y bajo riesgo, se coloque cada cartilla segn nmero mnimo de controles necesarios para el seguimiento adecuado. A partir del mismo y en conjunto con el agente sanitario, se cite a las pacientes que no hallan cumplido con la visita mdica respectiva. Con respecto a los embarazos de alto riesgo, cuyo seguimiento exclusivo se realiza desde el HSPM, establecer un sistema de referencia-contrarreferencia eficaz, que incluya la agilizacin de turnos mediada por el centro perifrico. Por los datos obtenidos, la prevalencia de parto pretrmino en el HSPM es levemente inferior a las cifras de estadsticas nacionales. Sin embargo, contina siendo la mayor causa de mortalidad y morbilidad neonatal, con su respectiva implicancia en costos de la salud pblica. Por otro lado, si tomamos en cuenta la gran amplitud que ha adquirido el marco de la pobreza en estos ltimos aos, este problema adquiere vital relevancia, ya que como todos sabemos, un nio que presenta algn tipo de comorbilidad en la etapa inicial de su crecimiento es un nio con un futuro incierto.

BIBLIOGRAFA: 1. Propuesta Normativa Perinatal. Ministerio de Salud y Accin Social Ao Edicin 1993 2. Prez Snchez Obstetricia. Edicin 1999 3. Mdulos de Curso en Epidemiologa Bsica VIGI+A (Ministerio de Salud de la Nacin) PALABRAS CLAVES: PARTO PREMATURO, FACTOR, MARCADOR, RIESGO

PARTO PREMATURO: FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO. HOSPITAL SUB ZONAL ANDRS ISOLA EN LA CIUDAD DE PUERTO MADRYN- CHUBUT PERODO ENERO 1996-DICIEMBRE 2001 Dr. Samartino, A Dra. Levite, J Dra. Brugiafreddo, C Residencia de Medicina Gral de Puerto Madryn Roberto Gomez 383- Pto. Madryn Chubut-CP 9120 TE/FAX 02965-451226 E-mail carina13478@hotmail.com Sntesis El anlisis de datos estadsticos recogidos en forma regular y la exploracin de sus relaciones con diversas variables como lo son los factores y marcadores de riesgo del Parto prematuro dan lugar a la posibilidad de decisiones normativas para la intervencin temprana y oportuna de este problema de salud que afecta la morbimortalidad de los pretrmino. Objetivos y Propsito Conocer las causas prevalentes de cada factor y marcador de riesgo para parto prematuro en el hospital donde nos desarrollamos como residentes de Medicina General, para posteriormente establecer asociacin entre los mismos y su capacidad de aumentar el riesgo relativo de prematurez. Mtodo Estudio descriptivo de corte transversal. Hallazgos y Conclusiones La prevalencia del parto prematuro result 6%. La frecuencia de los factores de riesgo sobre los marcadores de riesgo fue 66% Vs 34%. De los datos expuestos se evidencia que la anemia materna y control prenatal inadecuado representan el 50% del total de los factores de riesgo para parto prematuro; y dentro de los marcadores de riesgo, RPM, antecedente de RN < a 2.500gr y periodo intergensico < a 1 ao constituyen el 76.5%.