HEPATOLOGIA CLÍNICA/ PROF.

RAUL MELERE

• O fígado apresenta três funções básicas:

• FUNÇÃO VASCULAR Armazenamento e filtração do sangue;

• FUNÇÃO SECRETORA Secreção de bile no trato
gastrointestinal;
• FUNÇÃO METABÓLICA Relacionada à maioria dos sistemas
metabólicos.

ESTRUTURA FISIOLÓGICA

A unidade funcional do fígado é o lóbulo hepático, que é uma estrutura

cilíndrica de alguns milímetros de comprimento e 0,8 a 2mm de diâmetro. No
homem temos de 50 a 100 mil lóbulos.

Sua organização se dá em torno de uma Veia Central que drena para as

veias hepáticas e daí para a veia cava. É composto por lâminas celulares que
se irradiam da veia central, e em geral cada lâmina tem a espessura de duas
células. Entre as células estendem-se pequenos canaliculos biliares que vão se
esvaziar nos ductos biliares terminais que revestem os septos entre os lóbulos
vizinhos. Nos septos também encontramos pequenas vênulas porta que
recebem sangue da veia Porta, das vênulas porta o sangue flui nos sinusóides
hepáticos achatados e ramificados, que se estendem entre as lâminas
hepáticas e daí para a veia central.

Desta maneira as células hepáticas se relacionam de uma lado com o

sangue venoso porta , e de outro lado com os canalículos biliares.

Nos septos interlobulares, estão presentes as arteríolas hepáticas que

fornecem sangue aos tecidos septais e muitas destas arteríolas também se
esvaziam diretamente nos sinusóides hepáticos.

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 Os sinusóides são revestidos por dois tipos de células, as células
Endoteliais Típicas e as células de Kupffer que tem a capacidade para a
fagocitose. O revestimento endotelial dos sinusoides venosos tem poros largos
e abaixo deste revestimento, entre as células endoteliais e as células hepáticas,
há um pequeno espaço, denominado de espaço de Disse. Pelos poros do
endotélio as substâncias plasmáticas, movem-se livremente para o espaço de
Disse, inclusive proteinas plasmáticas grandes. A rede canalicular
intralobular,drena para dentro dos ductos ou ductulos biliares terminais de
paredes finas que são os colangíolos ou canais de Hering, que são revestidos
de epitélio cubóide e que vão terminar e em ductos biliares
maiores(interlobulares) nos canais portais de forma que o excesso de líquidos
neste espaço é removido por estes linfáticos.

As tríades portais, contém o ramo da Veia Porta, a arteríola hepática e o

ducto biliar, além de tecido conjuntivo e placa limitante de células hepáticas.

• O fígado deve ser dividido no aspecto funcional. Rappaport idealizou um

grupo de ácinos funcionais, cada um como centro na tríade portal(veia arteria
e ducto). A periferia circulatória dos ácinos(adjacentes as veia hepáticas
terminais), denominada de zona 3,é onde ocorrem a maior parte das
agressões, quer por vírus , drogas etc., a necrose em ponte que caracteriza a
cirrose ocorre nesta zona. As regiões mais próximas dos vasos aferentes e
ductos biliares sobrevivem mais tempo e podem formar o núcleo a partir do
qual ocorrerá a regeneração.

FUNÇÃO VASCULAR

Ocorre no fígado um fluxo sanguineo de 1000 ml por minuto da veia

porta, através dos sinusóides hepáticos, eum adicional de 400 ml da artéria
hepática para os sinusóides.

Pressão e Resistência dos Vasos Hepáticos.

A pressão da veia hepática indo do fígado para a veia cava em geral é

de 0 mmHg, ao passo que a pressão da veia porta para o fígado é em torno de
8 mmHg. Isto mostra que a resistência ao fluxo sangüíneo, do sistema venoso
porta às veias sistêmica é baixo.

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 Em situações patológicas, a resistência pode subir notavelmente,
aumentando a pressão venosa porta para níveis de 20 a 30 mmHg. Uma das
causas mais freqüentes é a cirrose, pois a maioria das vias de saída dos
sinusóides para as venulas lobulares centrais estão bloqueadas. Com isso
teremos a hipertensão porta e suas conseqüências.

CONGESTÃO HEPÁTICA

O aumento de pressão nas veias que drenam sangue do fígado,

represa o sangue nos sinusóides hepáticos, com isso teremos aumento
do fígado, nesta situação o fígado pode armazenar de 200 a 400 ml de
sangue. A causa mais freqüente de congestão hepática é a insuficiência
cardíaca que aumenta a pressão venosa central de 10 a 15mmHg. Com a
dilatação dos sinusóides e conseqüente estase sangüínea, gradualmente
vai ocorrer a necrose de grande número de células hepáticas.
Inversamente , em um quadro hemorrágico intenso, muito do sangue que
está nos sinusóides hepáticos, drena para a circulação ajudando a
substituir o que se perde.

FLUXO LINFÁTICO

Os poros dos sinusóides, permitem a rápida passagem de proteínas ; A

concentração protéica hepática é de 6 gramas ,um pouco inferior à
concentração no plasma. Com essa permeabilidade ocorre a grande formação
de linfa. Na realidade, um terço à metade da linfa formada no organismo, ocorre
no fígado.

Se, a pressão venosa hepática sobe, começa a transudar líquido na

linfa, que acaba escoando através da cápsula hepática para a cavidade
abdominal, este líquido é quase plasma puro, contendo de 80 % a 90% de
proteínas em relação ao plasma. Por Exemplo: Se a pressão venosa Hepática
sobe para 10 a 15 mmHg, ocorrerá um aumento de fluxo linfático hepático para
20 vezes o normal, com isso a transudação é tão grande que pode levar à
formação de ascite.

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 FUNÇÃO SECRETORA

Os hepatócitos, formam bile, que vai para os canaliculos biliares, que

vão aos septos interlobulares onde se esvaziam nos ductos biliares terminais e
progressivamente maiores até chegar nos ductos hepáticos direito ou
esquerdo, daí para o canal biliar comum e seguindo então dois destinos, ou vai
para o duodeno ou para a vesícula biliar .

Vesícula Biliar- Serve para armazenamento da bile, onde é em geral

concentrada até 5 vezes, devido à absorção de água, sódio, cloretos e outros
eletrólitos.

Esvaziamento: Duas condições são necessárias.

Relaxamento do esfincter de Oddi.

Contração da vesícula.

Este efeito, ocorre pela ação de um hormônio denominado

Colecistocinina, através de um feed-back da presença de gorduras a
nivel intestinal., Pela estimulaçao Vagal, que é a fase cefalica da
secreção gástrica , e outros mecanismos secundários, como é o caso do
peristaltismo.

FUNÇÕES METABÓLICAS

O fígado tem uma ação destacada no metabolismo dos carboidratos,

gorduras e proteínas.

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 ARMAZENAMENTO DE GLICOGÊNIO
Carboidratos
GALACTOSE GLICOSE

FRUTOSE GLICOSE

GLICONEOGENESE -ocorre quando a glicose esta

abaixo do normal

Com isso o fígado participa na regulação da

glicemia

GORDURAS

O metabolismo lípidico, pode ocorrer em quase todas as células do corpo,

porém certas fases ocorrem muito mais rápidamente no fígado do que no resto
do corpo.

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 BETA OXIDAÇÃO DOS ÁCIDOS GRAXOS

ÁCIDO ACETOACÉTICO

FORMAÇÃO DE LIPOPROTEINAS

FORMAÇÃO DE COLESTEROL

FORMAÇÃO DE FOSFOLIPÍDEOS

CONVERSÃO DE CARBOIDRATOS E PROTEINAS EM GORDURAS.

METABOLISMO PROTEÍCO

Sem a ação do fígado sobre o metabolismo protéico, por alguns dias, o

organismo não sobreviveria. Funções mais Importantes.

1-DESAMINAÇÃO DOS AMINOÁCIDOS Importante para serem

usados como energia.

2-FORMAÇÃO DE URÉIA Para a remoção da AMONIA, dos

líquidos corporais, coma hepático.

3-FORMAÇÃO DE PROTEINAS PLASMÁTICAS 95% das

proteínas plasmáticas, com exceção de parte das gamaglobulinas, por

ex. Albumina.

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 Outras Funções

ARMAZENAMENTO DE VITAMINAS , em particular as

vitaminas A D e B12 , na vitamina A o fígado supre a carência por até 2 anos
nas D e B12 por 3 a 4 meses de carência.

COAGULAÇÃO SANGUÍNEA - O fígado é responsável pela

formação de FIBRINOGÊNIO, PROTROMBINA, GLOBULINA ACELERADORA,
FATORES VII , IX e X. A vitamina K , é necessária aos processos metabólicos
do fígado, que levam à formação de fatores de coagulação.

Armazenamento do Ferro- o fígado é responsável pela

regulagem sanguínea do ferro, com exceção do ferro da hemoglobina, a maior
parte é armazenada no fígado sob a forma de Ferritina, isto ocorre com a
combinação a uma proteina denominada Apoferritina.

MICROSCOPIA ELETRÔNICA

A borda da célula hepática é lisa , exceto pelos desmossomas,

que são microvilosidades que se projetam para a luz dos canaliculos
biliares. Ao longo da borda sinusoidal, microvilosidades irregulares ,
projetam-se para o tecido perisinusoidal, isto indica secreção ou
absorção ativa, principalmente de líquidos.

Núcleo- contém desoxirribonucleoproteina. Após a puberdade

temos núcleos tetraplóides , e após os 20 anos de idade teremos núcleos
octaplóides, o aumento da poliploidia tem sido consierada como pré
canceroso.

MITOCONDRIAS- Um número enorme de processos que

fornecem energia, ocorrem nesses locais,em particular os que envolvem

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fosforilação oxidativa, contém muitas enzimas, em especial as dos ciclos
do ácido citrico e as envolvidas na beta oxidação de ácidos graxos,
transformando assim a energia obtida em ADP . A sintese do HEME
ocorre neste local.

RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO RUGOSO - Síntese de

proteínas específicas em especial a albumina, síntese da glicose 6-
fosfatase, síntese de triglicerídeos á partir de ácidos graxos livres com a
formação de complexos deles com as proteínas que serão secretadas
sob a forma de lipoproteinas, e pode também o RER participar na
Gliconeogenese.

RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO LISO - Contém microssomas e

representa o local da conjugação da billirrubina bem como a
detoxificação de muitas drogas e outros compostos estranhos ao
organismo. Participa ainda na síntese de esteróides como o colesterol ,
Ácidos Biliares primários que se conjugam com amino-ácidos por
exemplo a glicina e taurina. O REL é aumentado por indução enzimática
como o que ocorre por ação do fenobarbital. Os PEROXISSOMAS estão
próximos ao REL e tem função desconhecida.

LISOSSOMAS - Servem como agentes de limpeza intracelulares,

é o local de deposição de ferritina, lipofuscina, pigmento biliar e cobre.
APARELHO DE GOLGI - Pode ser considerado um local de
empacotamento para a excreção através da bile. Os lisossomas, o
Aparelho e Golgi e os canaliculos estão envolvidos na colestase.

CÉLULAS SINUSOIDAIS - 4 TIPOS

KUPFFER

ENDOTELIAIS
PIT CELLS

ARMAZENAMENTO LIPÍDICO- Células de ITO

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 As células endoteliais e de Kupffer, são células marginais em
contato com a luz dos sinusoides. As células de armazenamento lipídico
(células de ITO), estão no espaço de DISSE, que contém líquido
intersticial que flui para o exterior em direção aos linfáticos nas zonas
portais.

A elevação da pressão nos sinusóides causa aumento da

produção de linfa nos espaços de Disse, tendo papel importante na
formação de Ascite quando há obstrução á drenagem hepática- zona 3.

CÉLULAS DE KUPFFER- Representam macrófagos altamente móveis,

fagocitam particulas grandes e contém vacuolos e lisossomas- fagocitam
através da endocitose- Endocitam células degeneradas, particulas
estranhas, células tumorais, bactérias, fungos , virus e parasitas.
Secretam o FNT, fator de necrose tumoral, interleucinas, colagenase e
hidrolases lisossomicas.

CÉLULAS ENDOTELIAIS - formam um revestimento contínuo ao nível

da luz sinusoidal, apresentam as fenestrações que permitam as trocas
entre hepatócitos e espaço de Disse, nos alcoólatras , ocorre na zona 3
uma redução do número de poros .

CÉLULAS DE ARMAZENAMENTO LIPIDICO - (ITO) - Células

estreladas no espaço de Disse e podem conter gordura, armazena,
vitaminas lipossolúveis, quando de lesão no hepatócito as células de ito
migram para a zona 3 se transformando em microfibroblastos que
secretam colágeno dos tipos I, II e IV e a laminina. Elas podem regular o
fluxo de sangue nos sinusóides e com isso contribuem para a
hipertensão portal. Com a colagenização do espaço de Disse, ocorre
menor chegada de substratos ligados às proteínas até o hepatócito.

PITT CELLS -São linfócitos KILLER naturais e tem grande mobilidade.

Apresentam citotoxicidade contra hepatócitos tumorais e infectados por
virus.

ALTERAÇÃO DA MICROCIRCULAÇÃO -Pode ocorrer pela

colagenização do espaço de Disse, principalmente nos alcólatras com
modificações das fenestrações endoteliais. Estes processos alcançam

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intensidade máxima na zona 3, isto contribui pela falta de nutrientes para
o hepatócito e também com o desenvolvimento da hipertensão portal.

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