Incontinncia Urinria no Homem

Fabrcio B. Carrerette Ronaldo Damio

Resumo
A principal causa de incontinncia urinria no homem est relacionada ao tratamento do cncer de prstata localizado por cirurgia radical. O cncer de prstata o mais prevalente no homem e o diagnstico precoce vem sendo cada vez mais realizado; o tratamento padro com prostatectomia radical uma das cirurgias mais realizadas pelos urologistas e uma das suas consequncias a incontinncia urinria. A incontinncia ps-prostatectomia est relacionada leso esfincteriana na maioria dos pacientes, entretanto alteraes como a hiperatividade do detrusor, a baixa complacncia vesical e a obstruo infravesical podem ser responsveis isoladamente ou em associao com a leso esfincteriana. O diagnstico clnico e confirmado por exames complementares como a urodinmica, entretanto deve se esperar um tempo determinado, pois a recuperao da continncia um processo lento. O tratamento depende do diagnstico preciso e pode ser no cirrgico, atravs de fisioterapia especializada e drogas como os anticolinrgicos ou cirrgico. O esfncter artificial o padro ouro, entretanto alternativas mais acessveis aos nossos pacien-

tes tm surgido com resultados satisfatrios. A incontinncia urinria tem grande impacto negativo na qualidade de vida do homem e deve ser sempre tratada e nunca negligenciada PALAVRAS-CHAVES: Sade do homem; Incontinncia urinria; Cncer de prstata.

Introduo
A incontinncia urinria no homem est muito relacionada com a idade e com as alteraes que se desenvolvem na prstata sejam elas benignas, como a hiperplasia benigna da prstata (HPB) ou malignas como o cncer de prstata. A principal causa de incontinncia urinria no homem a leso iatrognica dos esfncteres urinrios durante a cirurgia para tratamento do cncer da prstata1. A incontinncia urinria causa grande impacto negativo na qualidade de vida do homem adulto e idoso. Um recente estudo realizado em Nagoya, no Japo, com 7.316 familiares, cuidadores de idosos, que preenchiam pela internet um questionrio com 22 questes sobre os cuidados com os idosos, observou-se que a incontinncia urinria era o principal fator de impacto psicolgico negativo para o familiar

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cuidador e grande impacto negativo na qualidade de vida do idoso. Alm das dificuldades pessoais que sofrem o homem e os cuidadores, h os custos com a higiene, isolamento social e distrbios no sono2. A incontinncia urinria tambm est relacionada ao maior ndice de queda e fraturas secundrias em pacientes idosos. Portanto este tema de extrema importncia e muito significativo para a nossa sociedade que passa por mudanas profundas, principalmente no que diz respeito expectativa de vida e longevidade da populao.

teriana e esclerose de colo vesical. Em anlise retrospectiva de 12 pacientes incontinentes aps cirurgia de prostatectomia radical submetidos a estudo videourodinmico, observamos incontinncia de esforo em sete (58%), incontinncia de urgncia por esclerose de colo vesical em dois (17%), incontinncia mista em dois (17%), perda de complacncia em um (8%) (Fig. 1).

Diagnstico
Nos casos de incontinncia ps-prostatectomia radical, devemos considerar o tempo necessrio para a recuperao espontnea da continncia, pois comum a perda imediata do controle urinrio durante semanas ou meses aps a cirurgia. Frequentemente, com seis meses de ps-operatrio, o controle urinrio alcana o seu patamar de estabilidade. Aps este perodo, o homem que permanece com incontinncia deve ser detalhadamente investigado, comeando com histria clnica completa e exame fsico minucioso, incluindo toque retal e exames complementares como a dosagem do PSA, funo renal e exame de urina para afastar infeco urinria. Embora a incontinncia de esforo seja o tipo mais frequente aps a cirurgia radical da prstata, devemos realizar o diagnstico preciso, pois o tratamento para esta alterao requer uma nova cirurgia com implante de dispositivos para obter a continncia. Alm do implante de dispositivo para incontinncia ser um procedimento cirrgico complexo, alteraes como detrusor hiperativo ou baixa complacncia vesical podem

Etiopatogenia
O adenocarcinoma de prstata o tumor mais frequente no homem adulto e a cirurgia de prostatectomia radical o tratamento padro para esta afeco. A incidncia de incontinncia urinria ps-prostatectomia alta, variando de 8 a 77%,3 fazendo desta, a causa mais frequente de incontinncia urinria no homem adulto. A incontinncia causada pela cirurgia de prostatectomia radical pode ser decorrente de leso esfincteriana, incontinncia de esforo; de alterao no funcionamento da bexiga, incontinncia de urgncia; podem ocorrer as duas situaes concomitantes, incontinncia mista; pode ocorrer perda da complacncia vesical, e por fim, a incontinncia pode ser decorrente de uma hiperatividade do detrusor secundria a uma obstruo infravesical (esclerose do colo vesical, rea de anastomose entre a uretra e a bexiga). Estas situaes podem estar associadas, levando incontinncia mista com leso esfinc-

Figura 1: Grfico mostrando percentagem das alteraes encontradas em 12 pacientes incontinentes ps prostatectomia radical.
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afetar o resultado da cirurgia. Na figura 2, mostramos o exame de videourodinmica de um paciente com incontinncia urinria mista seis meses aps cirurgia de prostatectomia radical que tambm apresentava perda da complacncia vesical. Neste caso, o implante de dispositivo ou de esfncter artificial isoladamente no seria capaz de curar a incontinncia deste paciente e, pior, a obstruo que poderia resultar deste procedimento poderia levar a um quadro de deteriorizao do trato urinrio superior podendo culminar com insuficincia renal. Nestes casos, exames complementares mais detalhados como a urodinmica ou at mesmo a videourodinmica podem ser essenciais para orientar o tratamento ideal. Embora menos frequente, a incontinncia urinria no homem adulto ou idoso pode estar relacionada com a hiperplasia benigna da prstata, esta afeco to frequente que pode ser encontrada em at 80% dos homens octogenrios. O aumento prosttico e a obstruo infravesical causada por este aumento pode levar ao quadro de hiperatividade do detrusor secundria obstruo. Esta hiperatividade caracterizada por contraes involuntrias do detrusor, s vezes, de forte intensidade, que podem provocar incontinncia urinria de urgncia como mostra a figura 3. Muitos pacientes com HPB mesmo na vigncia de tratamento clnico com alfa bloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase podem apresentar, como complicao da progresso da doena, a incontinncia urinria de urgncia como descrito acima. Em situaes menos frequente, entretanto mais grave, a progresso da HPB pode levar incontinncia paradoxal, que aquela decorrente de reteno urinria por obstruo infravesical com perda de urina por transbordamento. Nestes casos, o tratamento urgente e a simples colocao de cateter vesical resolve provisoriamente at o tratamento definitivo que pode ser a cirurgia.

Tratamento
Nos casos de incontinncia ps-prostatectomia radical, devemos iniciar o tratamento precocemente. A fisioterapia com exerccios para fortalecimento do assoalho plvico pode diminuir o tempo de recuperao esfincteriana, abreviando o perodo de incontinncia e tambm auxiliando na resposta de tratamentos futuros que porventura sejam necessrios. Agentes injetveis, como colgeno e micro esferas, podem ser utilizados para provocar obstruo uretral nos casos de leso esfincteriana. Os resultados a longo prazo no so animadores, principalmente pela absoro do agente injetado e recidiva da incontinncia4. O agente ideal seria aquele que tivesse grande eficcia, fosse biocompatvel, durvel e que no migrasse; este agente ainda no existe1. O esfncter urinrio artificial o padro ouro para o tratamento da incontinncia urinria de esforo no homem. Ele comeou a ser utilizado em 1973. At o presente, j passou por inmeras modificaes, alcanando o modelo atualmente utilizado (AMS 800), desenvolvido pela American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota, EUA. O seu alto custo e a complexidade da sua implantao e manipulao pelo paciente so os maiores obstculos ao uso em larga escala deste dispositivo1. O esfncter artificial composto de trs partes conectadas entre si. Um cuff, que colocado em torno da uretra bulbar; um reservatrio implantado na pelve e uma bomba colocada no escroto. O cuff fica permanentemente cheio de lquido, comprimindo a uretra e formando assim o esfncter artificial. Quando o paciente desejar urinar, ele acionar a bomba que fica no escroto e o lquido do cuff passa para o reservatrio, abrindo-se e permitindo a passagem da urina (mico); o lquido volta a retornar para o cuff espontaneamente, o que leva cerca de um minuto. Se o paciente no conseguir esvaziar totalmente a bexiga neste tempo, pode acionar imediatamente a bomba e o cuff se abre, por, aproximadamente mais um minuto. muito

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Figura 2: Videourodinmica mostrando leso esfincteriana e contraes involuntrias com

bexiga de baixa complacncia em um paciente incontinente seis meses aps uma cirurgia de prostatectomia radical.

Figura 3: Videourodinmica evidenciado forte contrao involuntria do detrusor (alcanando presso de 170 cmH2O) e provocando perda urinria (setas vermelhas) em um paciente com aumento prosttico, HBP (setas azuis).
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importante salientar que os pacientes que necessitam deste procedimento geralmente so idosos com comorbidades, assim, se necessitarem de algum procedimento de cateterismo vesical aps o implante do esfncter, o cuff deve ser desativado durante o tempo de cateterismo para evitar isquemia da uretra e complicaes decorrentes. Esta desativao deve ser feita sempre por profissional experiente e habituado a lidar com o esfncter. Os resultados do esfncter artificial so muito bons, com ndice de cura em torno dos 80%, entretanto existem falhas e complicaes; os ndices de reviso so em torno de 8 a 45% e a retirada pode ser necessria em cerca de 7 a 17% dos pacientes5. Devido complexidade e ao alto custo do esfncter artificial, outras alternativas vm despertando o interesse dos urologistas. O sling masculino uma alternativa, embora no funcione como um esfncter, no possui a dinmica de se abrir sinergicamente com contrao do detrusor e posteriormente se fechar. O sling nada mais do que a criao de uma obstruo uretral para evitar a perda constante de urina, e a mico deve ser realizada com esforo vesical para vencer esta obstruo. O sling moderno baseado nos modelos descritos por Barry, Kaufman e Kishev 6, 7, 8. Shaeffer e colaboradores publicaram resultados animadores com o sling sub uretral masculino. Eles conseguiram sucesso de 64% em 64 pacientes com incontinncia urinria grave com acompanhamento de 18 meses9. No nosso meio, no conseguimos reproduzir estes resultados. O constritor periuretral desenvolvido por Salvador Vilar e popularizado por Joo Luiz Schiavini, professor de Urologia da UERJ, uma alternativa nacional ao sling. Da mesma forma que o sling masculino, o constritor provoca mais uma obstruo do que uma ao esfincteriana. Em um artigo recentemente publicado com 30 pacientes acompanhados por 42 meses em mdia, os autores encontraram 73,3% de continncia social. A reviso do dispositivo foi necessria em 4 casos, 4 pacientes tiveram eroso do constritor e 3 casos de infeco necessitaram de remoo completa do dispositivo.

Concluso
A incontinncia urinria no homem um problema complexo que ainda necessita de avanos importantes. Embora o esfncter artificial seja o padro ouro para o tratamento desta alterao, alternativas viveis existem em nosso meio para aliviar o sofrimento destes homens.

Referncias
1. Craig V. Comiter. Male incontinence surgery in the 21st century: past, present, and future. Current Opinion in Urology 2010, 20:302308. 2. M Gotoh, Y Matsukawa, Y Yoshikawa, Y funahashi, M Kato, R Hattori. Impacto f incontinence on the psychological burdenof family caregivers. Neurourol Urodyn 2009; 28: 492-496. 3. H Christoph Klingler, Michael Marberger. Incontinence after prostatectomy: surgical treatment options. Curr Opin Urol 2006; 16: 60-64. 4. Westney OL, Bevan-Thomas R, Palmer JL. Transurethral collagen injections for male intrinsic sphincter deficiency. J Urol 2005: 174: 994-997. 5. Trigo-Rocha F, Gomes CM, Mitre AI, et al. A prospective study evaluating the efficacy of the artificial sphincter AMS 800 for the treatment of postradical prostatectomy urinary incontinence and the correlation between preoperative urodynamic and surgical outcomes. Urology 2008; 71: 8589. 6. Berry JL. New procedure for correction of urinary incontinence. A preliminary report. J Urol 1961; 85:771775. 7. Kaufman JJ. Urethral compression operations for the treatment of ostprostatectomy incontinence. J Urol 1973; 110:9396 8. Kishev SV. Suprapubic wad suspension. Combined perineal-abdominal approach for correction of postprostatectomy urinary incontinence. Urology 1978; 11:2832. 9. Schaeffer AJ, Clemens JQ, Ferrari M, et al. The male bulbourethral sling procedure for postradical prostatectomy incontinence. J Urol 1998; 159:15101515. 10. Joo Luiz Schiavini, Ronaldo Damio, Jos Anacleto Dutra de Resende Jnior, Maria Cristina Dornas, Danilo Souza Cruz Lima da Costa, Cesar Borges Barros. Treatment of Postprostate Surgery Urinary Incontinence With the Periurethral Constrictor: A Retrospective Analysis. Urology 2010. Volume 75, Issue 6, Pages 1488-1492.

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Abstract:
The main cause of urinary incontinence in men is related to the treatment of localized prostate cancer performed by every urologist. The number of radical prostatectomies is increasing as long as early diagnosis is becoming more frequent. One of its consequences is urinary incontinence. Incontinence after prostatectomy is related to sphincter injury in most patients, however changes as detrusor overactivity and low compliance bladder contributes to bad continence results. However these factors added to outlet obstruction may be responsible alone or in combination with sphincter injury to post prostatectomy urinary

incontinence. The diagnosis is made by clinical anamnesis and confirmed by additional tests such as urodynamics; the urologist should pay attention to the fact that there is a time to regain continence before the diagnosis of incontinence is done. Treatment depends on an accurate diagnosis and may be surgical or not, by means of specialized physiotherapy and drugs such as anticholinergics. The artificial sphincter is the gold standard treatment, however alternatives more accessible to our patients has come up with satisfactory results. Urinary incontinence has a major impact on the quality of mens life and should always be treated and never neglected. KEY WORDS: Mens Health; Prostate Cancer; Urinary Incontinence.

Endereo para correspondncia: Setor de Urologia HU Pedro Ernesto. Av. 28 de setembro, 77/5 andar, Vila Isabel Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-030 Telefones: (21) 2587-6223, (21) 2587-6222, (21)2587-6242 E-mail: urologia@uerj.br

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