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PSICOLOGIA DA SADE NO BRASIL: 50 ANOS DE HISTRIA


Ricardo Werner Sebastiani ** Na atualidade ocorre tendncia a encarar a doena, em sentido lato, como fenmeno que inclui no apenas a participao individual mas, tambm, e necessariamente, a social. A doena (disease) corresponderia ao processo fisiopatolgico determinante do estado de disfuno, e conseqentes desabilidade funcional e deficincia do indivduo. A enfermidade (illness) seria concernente ao estado subjetivo do indivduo afetado e decorrente da prpria conscientizao. E, a que se pode chamar anormalidade (sickness) seria pertinente ao papel de doente (sick role) que a pessoa assume na sociedade, ou seja, correspondente disfuno social e que, portanto, afeta o seu relacionamento com os demais indivduos normais.
(SUSSER, apud Forattini 1992)

Esse papel inclui quatro aspectos principais que seriam: a) A irresponsabilidade do paciente pelo seu estado. b) A sua dependncia em relao outra instncia social, mdica ou no. c) O seu afastamento, em grau diverso, dos outros papis. sociais. d) A obrigao (compulsoriedade) de buscar sada para esta situao.
(TALCOTT PARSONS apud Forattini 1992)

Selecionamos os dois textos acima, apresentados na obra de Foratinni (1992), como indicativos de que as propostas de viso integral da sade e compreenso do fenmeno sadedoena como eventos multifatoriais, no so to recentes no universo das Cincias da Sade, e que um importante movimento de redefinio das aes de sade vem sendo implementado j h tres dcadas. Esses novos paradigmas tm uma importncia especial no que se refere presena e participao do Psiclogo da Sade nas diferentes propostas de ateno sade da populao, posto que os elementos participantes do processo de instalao das doenas mencionados por Susser enfermidade e anormalidade so notoriamente de cunho psicossocial. Cada dia mais a valorizao de intervenes primrias, secundrias ou tercirias em sade, pressupe a necessidade de se compreender e intervir sobre estes contextos do indivduo ou grupos, expostos s diferentes molstias ou outras condies de agravo sade. A Psicologia da Sade vem sendo solicitada a dar sua parcela de contribuio a essa nova abordagem destes problemas, e imperativo que nos mobilizemos para responder a esses pedidos, e que nos organizemos, cada vez mais, para que nossa insero scio-sanitria seja cada vez mais eficiente e reconhecida. Dentro de uma perspectiva global, pautados nesse novo paradigma que se forma para nortear as aes em sade, analisamos no presente texto o desenvolvimento da Psicologia da Sade no Brasil e as condies deste desenvolvimento trazendo alguns dados da Amrica Latina considerando suas peculiaridades na rea, e o fato dessa publicao ter como pblico alvo prioritrio os Psiclogos da Sade IberoAmericanos, e se propor a traar um panorama de nossas atividades e principalmente fornecer subsdios para que possamos pensar e planejar nossos caminhos para o sculo XXI.

Mostraremos uma anlise acerca das particularidades distintas da Psicologia da Sade Latinoamericana, com um rpido crescimento de recursos humanos, uma insuficiente incorporao dos psiclogos ao setor de sade, na maior parte dos pases, uma limitada formao profissional em ps-graduao, e um dficit de pesquisas com metodologias que possibilitem aplicaes mais generalistas e rpida implantao na prtica de solues para os problemas de sade. Sublinhe-se o carter integrativo das tendncias modernas de desenvolvimento das vises sobre Sade, e da prpria Psicologia da Sade, como salientado na introduo do presente texto, particularmente quanto s fontes provenientes de diversos enfoques tericos, a necessidade de integrao dos aportes e experincias da Psicologia da Sade na regio, sem menosprezar o resguardo s especificidades de cada pas e de seus contextos socioeconmicos. Sobre este aspecto quanto se trata do Brasil, as dimenses continentais do Pas e suas mltiplas realidades impe aos Psiclogos da Sade brasileiros uma grande versatilidade para efetivamente serem capazes de desenvolver aes de sade que respondam a demandas scio-sanitrias extremamente distintas. Destacamos o papel que a Psicologia da Sade, como cincia e profisso, tem na otimizao do trabalho interdisciplinar, estreitando os vnculos das vertentes; assistenciais; de formao e pesquisa; e aglutinando estratgias globais que possibilitem dar respostas aos problemas que implicam desenvolver uma nova forma de pensamento em sade, que possa satisfazer as demandas e necessidades de nossas populaes. O desafio de realizar uma anlise particular do desenvolvimento da Psicologia da Sade em cada pas da Iberoamrica bastante grande, e esperamos que essa obra possa auxiliar-nos neste sentido, procuraremos em breve sntese revisar sua vigncia na regio, analisando tendncias e projees com um carter global. Por esse livro dedicar-se ao enfoque dos trabalhos do Psiclogo da Sade nos pases Iberoamericanos que mais se destacam nesse campo de especialidade da Psicologia, e ser uma das primeiras publicaes dedicadas de forma integrativa ao tema, procuraremos salientar alguns aspectos histricos que caracterizaram o transcurso dessa especialidade, tranando um paralelo com esse mesmo desenvolvimento na Amrica Latina, onde o leitor poder constatar que muitos dos problemas e desafios que temos no Brasil no so prerrogativas especficas de nosso pas, mas sim, um reflexo do que historicamente foi imposto s populaes, polticas e cultura Latinoamericana ao longo dos tempos. Sabemos que as rpidas mudanas sociais que resultam da globalizao, do desenvolvimento econmico, da industrializao e a urbanizao determinada sobre tudo por um intenso xodo rural, tm causado efeitos profundos sobre a estrutura das comunidades, o funcionamento das famlias e o bem estar psicolgico das pessoas. Em muitos lugares, estas mudanas tm comprometido sistemas tradicionais de apoio psicossocial, reduzindo assim a capacidade dos indivduos, famlias e comunidades de enfrentarem adequadamente suas angstias, enfermidades e incapacidades fsicas. O aumento devastador do consumo de lcool e drogas, o incremento do stress e seus efeitos em estilos e condies de vida so responsveis por uma extensa gama de reaes disfuncionais e enfermidades crnicas, a predominncia de enfermidades mentais, problemas perinatais, suicdios, acidentes e violncia, o avano significativo dos casos de depresses, entre outros, deixam claro que a considerao da dimenso psicossocial da sade e enfermidade constitue-se numa grande necessidade e um espao inquestionvel para a Psicologia como Cincia e para os Psiclogos como profissionais interessados na melhoria das condies de sade e qualidade de vida do ser humano. O quadro de sade de um pas est determinado, obviamente, por fatores sociais e econmicos. A Amrica Latina, mais que uma regio circunscrita por limites geogrficos, um mosaico multitnico com uma histria comum que se reflete em aspectos econmicos, polticos, sociais e culturais de seus povos. Alguns de seus denominadores comuns so: superpopulao, pobreza, baixo nvel educacional, deteriorao ambiental, precrias condies de saneamento bsico, que, condicionam no s problemas de sade, mas tambm s peculiaridades dos servios de sade nos pases da regio.

Uma anlise dos problemas de sade nestes pases mostra um perfil epidemiolgico comum aos pases em desenvolvimento, caracterizado pela coexistncia de desnutrio e enfermidades infecto-contagiosas tpicas, com enfermidades crnico-degenerativas prprias dos pases desenvolvidos. Ambos grupos de problemas tm um denominador comum nos fatores psicossociais. imprescindvel que se saliente nessa leitura, o fato de convivermos com a sobreposio dessas duas realidades epidemiolgicas onde, se por um lado existe um avano significativo das doenas do corao, cncer, um aumento da idade mdia da populao determinando tambm uma maior incidncia das patologias prprias da terceira idade, por outro continuamos morrendo ou tendo nossa sade altamente comprometida com enfermidades ligadas s pssimas condies scio-econmicas. O Brasil, nesse sentido carrega problemas gravssimos, onde destacaramos os seguintes: Ocupamos no ranking internacional sobre Qualidade em Sade a vergonhosa 125 colocao entre os 198 pases vinculados Organizao Mundial de Sade.
(OMS 2000)

Somos o Segundo pas no mundo em nmero de casos de Hansenase, ficando atrs apenas da ndia. Ocupamos uma das cinco primeiras posies mundiais em casos de Tuberculose. Houve um incremento significativo da incidncia de molstias como Malria, Leishmaniose, Dengue, Rubola e Sarampo em nosso pas na ltima dcada. Temos um dos maiores ndices mundiais em mortes de mulheres por cncer ginecolgico. Somos um dos pases do mundo que mais faz partos por cesariana (sem necessidade) Nosso coeficiente de mortalidade infantil, embora tenha decrescido, ainda est na faixa de 43 crianas morrendo antes de completar o primeiro ano de vida por 1000 nascidas vivas. E esse nmero sobe para at 79,6 nos Estados mais pobres do pas.
(IBGE 1999(3))

Nos grandes centros urbanos, e importante ressaltar que temos uma das cidades mais populosas do mundo (S. Paulo com cerca de 15.000.000 de habitantes), 70% das mortes entre jovens de 13 a 24 anos ocorrem por causas violentas. Atingindo predominantemente jovens do sexo masculino na proporo de 4 x 1 (IBGE 1999)

Os altos ndices de violncia, de acidentes, de problemas relacionados sade reprodutiva, as infeces respiratrias e gastrointestinais, atingem fundamentalmente a setores scioeconmicos mais deprimidos, e seguem sendo um desafio para a implementao de adequados servios de sade. A morbimortalidade tpica de comunidades urbanas industrializadas est diretamente associada aos estilos de vida, ao stress e s emoes resultantes dos estilos de enfrentamento, a padres de condutas, crenas e atribuies, constituindo-se em verdadeiros agentes multiatuantes na etiologia da chamadas enfermidades aprendidas: danos cardiovasculares e acidentes crebro-vasculares, cncer, diabetes, asma etc. A rpida expanso da AIDS na regio tem constitudo um srio problema que obriga os sistemas de sade a ocuparem-se de suas condicionantes psicossociais. Nesse sentido, no Brasil, as ltimas estatsticas demonstram que a cada 100 novos casos de contaminao pelo HIV, 56 so mulheres, e h tambm um grande incremento de casos entre jovens na faixa dos 16 aos 22 anos. Os problemas de habitao, de servios urbanos e a contaminao ambiental agravam este estado de coisas, unido ao incremento de condutas anti-sociais e o consumo de lcool e outras substncia, especialmente entre os jovens das grandes cidades. Tudo isso tem levado a se pensar que a infra-estrutura e as polticas sanitrias, afetadas pelas crises econmicas, necessitam de profundas mudanas para tentar cobrir substancialmente a demanda de servios de sade.

A cobertura de servios de sade bem diferente nos pases latino-americanos. Na Figura 1, aparecem algumas porcentagens de cobertura por servios que dependem diretamente de instituies governamentais (Ministrio de Sade), organizaes de Seguridade Social e similares, setor privado (credenciado) etc. Geralmente, as polticas de sade so definidas, mas nem sempre estabelecidas, pelos Ministrios correspondentes como uma responsabilidade governamental (o que se enquadra em grande parte ao modelo brasileiro).

Pas
Mxico Guatemala Equador Paraguai Uruguai Cuba Brasil *

Min.Sade/Seg.Social
94% (39%+55%) 40% 67% 60% 83,3% 100% 65%

S. Privado
No h dados 14% 3% No h dados 22%

Sin Cobertura
6% 46% 30% 40% 16.3% 13%

(Figura 1 Criada por Rodrigues, Rojas, 1996 acrescidos dados do Brasil pelo autor) * importante destacar-se o fato de, no obstante o governo responsabilizar-se diretamente por 65% dos atendimentos em sade populao, esse possui apenas 32% da rede material e humana de recursos para esse atendimento, ficando os demais 68% por conta da rede privada que credenciada pelo governo, mas que muitas vezes coloca a populao como sua refm, medida que se descredencia unilateralmente ou oferece um precrio servio a esta. (IBGE, 1999)

Ainda quando algumas mudanas tm lugar, se faz necessrio um novo enfoque, uma reestruturao de estratgias na forma de promover sade. Precisa-se de um pensamento novo, que tenha por base o pensamento biopsicossocial, e que estimule realmente a comunho das cincias mdicas e sociais na luta pela sade. Aproximaes tradicionais (Psicologia Clnica, Psicologia Mdica, Medicina Psicossomtica) esto sendo agora acompanhadas por enfoques psicolgicos mais recentes, como os da Psicologia Social Comunitria e alguns interdisciplinares, como o da Medicina Comportamental, da Neuropsicologia, da Psicologia Pr e peri-natal e da Psico-oncologia e a Psicologia Ambiental. Como conseqncia, tm-se diversificando as funes, atividades e programas nos quais participam os psiclogos. No prprio desenvolvimento da psicologia como disciplina, novos modelos e paradigmas substituem velhos esquemas que, no obstante, no serem inteis - resultam j insuficientes. Durante os ltimos anos os psiclogos, com independncia de sua orientao terica particular, tm sabido fazer-se repercutir a idia de que a sade, como um dos valores mais importantes do ser humano, tem um impacto nas pessoas, e tm-se dedicado a estudar e intervir por sobre este impacto. Esta tambm tem sido uma realidade da Psicologia da Sade no Brasil. A insistncia em empregar o termo Psicologia da Sade no um capricho. Para compreender seu significado h de se partir do processo sade-enfermidade, da anlise dos fatores que o condicionam, de como influem nesse processo a sociedade num sentido geral, como salientamos no incio desse captulo. tambm necessrio precisar como se vincula a Psicologia e as experincias prticas acumuladas em diferentes instituies de um dado sistema de sade.

O amplo espectro de situaes problemticas em sade naquelas em que o psiclogo deve enfrentar para responder as demandas existentes, o obrigam a fazer uso dos recursos terico-metodolgicos disponveis, assim como implementar intervenes que nem sempre so possveis de se conjugar com um enquadre terico da Psicologia. Isto tem gerado dificuldades no estabelecimento da correspondncia entre ambos nveis de abordagem, criando uma falsa ruptura, quase mtica, entre os psiclogos prticos que tm que resolver problemas concretos em instituies de sade, com certo, e muitas vezes hipercriticado, ecletismo, e os que trabalham em instituies acadmicas."
(ALAPSA 1997)

Visto desta forma a Psicologia da Sade tem sido considerada como um campo de trabalho da Psicologia que nasce para dar resposta a uma demanda scio-sanitria. Os Psiclogos da Sade, procedentes em sua maioria (no Brasil) da Psicologia Clnica, da Medicina Psicossomtica e da Psicologia Social Comunitria esto adaptando seus enquadres e tcnicas a um novo campo de aplicao, que integra os aportes provenientes de suas fontes. Ainda neste enfoque aplicativo, a Psicologia da Sade tem sua especificidade, no simples justaposio de posies clnico-biolgicas, educativo-pedaggicas e scio-culturais. Absorve, em uma sntese integradora, o melhor de suas fontes e pontos de partida. A multidisciplinariedade da Psicologia da Sade se refere, antes de tudo, a sua projeo e luta no marco institucional, mas no nega seu sentido psicolgico e Psicologia como fonte. O Brasil um pas que tem milhares de psiclogos com diferentes orientaes tericas desenvolvendo trabalhos na Sade, sendo estimado no universo de 100.000 psiclogos registrados no Conselho Federal de Psicologia que aproximadamente 20% atuam na rea especfica da Psicologia da Sade como aqui representada. Os marcos de iniciao da Psicologia da Sade no Brasil iniciam-se na dcada de 50, anteriores por tanto prpria regulamentao da profisso de psiclogo neste pas, datada de 1961. Em recente apresentao de estudos feita pelo Dr. Jorge Grau, atual presidente da ALAPSA, realizada no V Congreso Iberoamericano de Psicologia de la Salud em Cartagena-Colmbia (abril de 2000), com surpresa e orgulho identificamos que, pelas pesquisas feitas pelo Dr. Grau, o Brasil o pas que iniciou mais precocemente os trabalhos em Psicologia da Sade em todo o Mundo - 1952, tendo como pioneira a eterna mestra Dra. Mathilde Neder. Experimentamos, a partir da dcada de 70, um intenso desenvolvimento nas reas acadmicas de formao em graduao e ps-graduao, implementao de prticas, publicaes cientficas e fomento a encontros cientficos de carter nacional e regional. Os primeiros cursos includos na graduao com ctedras optativas ou em regime de extenso universitria so implantados entre 1978 e 80, sendo estruturados os primeiros ncleos de formao em Psicologia Hospitalar com estgio supervisionado nesse perodo. Ainda neste sentido, no Brasil, desde os anos 80 diversos concursos pblicos em instituies municipais, estaduais e federais de sade buscam para seus quadros, psiclogos com capacitao especfica em Psicologia da Sade e suas subreas para atividades em Hospitais, Ambulatrios, Unidades Bsicas de Sade, Centros de Sade e programas de Orientao, Preveno e Educao para a Sade. A partir dessa dcada ocorrem a formao de Sociedades Cientficas como as de Psico-oncologia, Medicina Psicossomtica, Cuidados Paliativos, Psicologia Hospitalar, Neuropsicologia, Psicologia Pr e Peri Natal, Psicologia da Sade dentre outras, que se estruturam por iniciativa de psiclogos, ou tm em seus quadros, profissionais da rea da Psicologia da Sade assumindo inclusive cargos diretivos naquelas que tem cunho interdisciplinar. H de se salientar ainda, que a rea de sade no Brasil a que mais tem absorvido psiclogos nos ltimos 15 anos, inclusive como alternativa ao gradativo esvaziamento dos espaos antes ocupados pelas atividades de consultrio, pautadas num j desgastado modelo clinicalista. Isto no casual e reflete a necessidade de incorporao da Psicologia nas tarefas da sade em toda a regio frente demanda social existente a este respeito.

Nos ltimos 20 anos, vemos sendo criados grupos de trabalho e sociedades nacionais em vrios pases (Cuba, Venezuela, Colmbia, Brasil, Mxico). Foram realizados inmeros eventos de mbito internacional dedicados a temas da Psicologia da Sade ou com uma contribuio temtica importante no que se refere Sade. Naturalmente, os temas so diferentes nos diversos pases. Uma reviso realizada sobre os eventos dedicados a Psicologia da Sade: O Congresso Internacional do Mxico (1990) e a Conferncia internacional Psicosalud-92 (Havana), podem ilustrar o espectro temtico da Psicologia da Sade, onde vemos a imensa gama de trabalhos de diversos pases da regio (Fig 2). (Revisin de dos Congresos Internacionales, por Grau e Martin, 1993)

TEMTICAS

CANTIDAD DE TRABAJOS 42 46 66 16 9 19 16 26 33 12

TEMTICAS

CANTIDAD DE TRABAJOS 17 9 14 18 48 30 11 431

Atencin Primaria Salud Mental Salud Reproductiva Enfermedades Crnicas: * Cncer * Enf. Cardiovasculares * SIDA * Dolor * discapacitados * Otras Salud Ocupacional

Stress Muerte y amenaza vital Nutricion y Obesidad Psicodiagnstico Atencion a Nios, adolescentes y famlias Envejecimiento y gerontopsicologa Desastres y Catstrofes Total de Trabajos

(Figura 02)
Nota: Nas Figuras subsequentes (de 3 a 6) veremos que essa evoluo continua at os dias de hoje.

Um levantamento da pesquisa latinoamericana no campo, mostrou-nos que em 262 artigos em espanhol e portugus, as reas mais representativas foram: doenas crnicas, desenvolvimento infantil e psicofisiologia, esta ltima incluindo estudos de Farmacologia Conductual, Neurologia e Retroalimentao Biolgica. Brasil, Argentina e Mxico foram os principais geradores de contribuies entre 1967 e 1988 segundo as fontes norte-americanas de informao (Psychologycal Abstracts and Mental Health Abstracts), Mxico, Cuba, Brasil e Argentina ocupam lugares proeminentes em artigos publicados em espanhol e portugus de 1977 a 1989. Nesse levantamento observou-se a ausncia de um marco terico comum e pouca generalizao das metodologias, junto a um baixo ndice de pesquisas de base, e falta de recursos de financiamento adicional s instituies de origem dos pesquisadores. Ressaltese tambm uma grave falta de comunicao acadmica na rea, tanto no intercmbio de informaes, quanto no desenvolvimento de projetos comuns. Infelizmente, passados onze anos desse levantamento o quadro geral da Psicologia da Sade, nestes aspectos, no se modificou substancialmente. Esperamos que a iniciativa desta publicao possa servir como marco para o incremento desse to necessrio intercmbio, e para uma maior integrao entre os psiclogos da Sade Iberoamericanos, posto que temos vrios problemas em comum e possumos muitas afinidades em nossa prtica. A atual onda de globalizao deve ter uma resposta imediata, atravs dessa integrao, sob pena de, se no formos capazes de faze-la,

sermos aculturados pelos modelos preponderantes dos pases mais desenvolvidos, como acontece na maioria das reas do saber. Em uma recente reviso dos contedos de trabalhos expostos em 4 grandes congressos de Psicologia da Sade, realizados nos ltimos sete anos (fig 3) se ressalta o crescimento de trabalhos que abordam os aspectos psicossociais das enfermidades crnicas, incluindo AIDS e Cncer. Tenha-se em conta que no apareceram trabalhos dedicados a outras reas: a relacionada clarificao dos recursos profissionais para administrar e promover sade, incluindo a formao de graduao e ps graduao de mdicos, enfermeiros e outros profissionais, e a que tem a relao com a otimizao dos servios de sade onde esto inclusas as atividades de assessoria institucional, os estudos de qualidade e satisfao com os servios de sade, a participao da psicologia em programas de interveno interdisciplinar e do manejo do stress nos trabalhadores de sade, etc..
(ALAPSA 1997) Nota revisional: Nos XXVI e XXVII Congressos Interamericanos de Psicologia da Sociedade Interamericana de Psicologia realizados em Julho de 97 no Brasil e em Julho de 99 na Venezuela, os temas descritos acima como ausentes na produo cientfica em Psicologia da Sade surgiram em quantidade significativa, criando inclusive interessantes interfaces entre as Psicologia Organizacional e a Psicologia da Sade. (Vide anais dos XXVI e XXVII Congressos Interamericanos de Psicologia). J no Brasil essa realidade diferente e ser discutida mais adiante em breve anlise das figuras 5 e 6.

A um resultado parecido tambm se chegou por meio de uma reviso que se fez dos trabalhos apresentados nos Congressos de Montreal (1996) e Psicosalud96 (1996, Havana): as enfermidades crnicas constituram um dos campos onde mais se destacou a atuao dos Psiclogos da Sade. Naturalmente, o balano dos trabalhos apresentados em eventos internacionais constitui apenas um indicador do desenvolvimento da Psicologia da Sade, j que os contedos temticos que se apresentam nestes eventos tm a ver com muitos fatores relativamente independentes deste desenvolvimento. Merece ateno o estado atual dos projetos de ps-graduao de Psicologia da Sade nos pases latinoamericanos. A estrutura curricular tem adquirido, geralmente, a forma de Especializao e ps-graduao (lato e strito-sensu) de temas especficos: Mestrados, que centram seu objetivo na atualizao com fins de pesquisa e desenvolvimento cientfico; Especializaes dirigidas ao desenvolvimento de habilidades para o trabalho em sade e Doutorados, com exigentes requisitos de desenvolvimento cientfico. Realmente na Amrica Latina, existem desde os anos 80 vrias modalidades de cursos de formao em ps-graduao. A construo do campo da Psicologia Hospitalar/Sade no Brasil confunde-se e coincide, em muitos aspectos, com a histria da estruturao da profisso de Psiclogo neste pas, e da estruturao da Psicologia da Sade nas Amricas. Se considerarmos que os primeiros movimentos mais consistentes, no sentido de se oficializar a Psicologia como profisso em nosso pas datam do incio dos anos 50, no obstante a termos inmeros profissionais j atuando na rea desde a dcada de 20, observaremos que nessa mesma poca tivemos instalado oficialmente em nosso pas os primeiros servios estruturados de Psicologia Hospitalar, mais especificamente de 1952 a 1954 na Ortpedia e em 1957 na unidade de Reabilitao, ambas no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S.Paulo. No incio dos anos 60 a Psicologia reconhecida oficialmente como profisso no Brasil, e observamos igualmente a expanso de vrias iniciativas de psiclogos no sentido de desenvolverem seus trabalhos vinculados a hospitais gerais, na mesma dcada, em Cuba fundada a primeira Sociedade de Psicologia da Sade do mundo. Tanto no Brasil como em outros pases da Amrica Latina, iniciam-se atividades voltadas a ateno sade da populao com a participao de psiclogos, j expandindo seu campo de atuao para alem

das clssicas delimitaes do modelo clinicalista e da atividade estritamente dedicada a ento chamada Sade Mental. A dcada de 70 marcada pelo grande avano dos trabalhos na rea da Psicologia no Brasil e pela enorme proliferao de cursos universitrios para formao de Psiclogos. Em consonncia a essa evoluo observamos ser ampliado significativamente a presena de psiclogos em Hospitais Gerais e o surgimento, em vrios pases das Amricas, de ncleos de formao em Psicologia da Sade. Em 1974 postulada por Stone a cadeira de Health Psychology na Universidade da Califrnia, ao mesmo tempo em que, movimentos ligados Medicina Psicossomtica no Brasil, Argentina e Uruguay e a Behavior Medicine principalmente nos E.U.A ,Canad e Mxico comeam a receber a participao intensa de psiclogos, na sua maioria vindos de atividades ligadas a hospitais e outras instituies de sade no vinculadas tradicionalmente sade mental e a psiquiatria. Estes profissionais procuravam referncias tcnico-cientficas para aplicao em seus trabalhos, buscando ampliar seu campo de leitura e aprimorar seus instrumentais para fazer frente s demandas bastante distintas do modelo que sua formao lhes forneceu. Comea-se a notar um crescimento bastante consistente da presena e aes de psiclogos no campo da Sade, e algumas peculiaridades regionais impe importantes influncias sobre a atividade deste profissional. Cabe ressaltar aqui que, no Brasil, desde a dcada de 40 as Polticas de Sade caminham, tanto no que tange a investimentos quanto a aes de sade, para um modelo centrado na Instituio Hospitalar. As atividades e programas de sade passam a ser desenvolvidas a partir dos Hospitais, defendendo-se um modelo que prioriza as aes de sade via ateno secundria (modelo clnico/assistencialista) e temos, por conseqncia, uma ciso das outras aes ligadas sade coletiva, que marginalizam, at os dias de hoje, os investimentos e trabalhos em Sade Pblica e a valorizao do enfoque Epidemiolgico (modelo sanitarista). Ao mesmo tempo os cursos de formao profissional em Cincias da Sade optam por um enfoque curativo, e as mudanas e crises sucessivas nos sistemas governamentais de assistncia sade e previdncia do nfase, e at mesmo incentivam, investimentos da iniciativa privada ao modelo Hospitalar. Samos de uma vocao sanitarista, preconizada pelas inmeras epidemias que assolaram nosso pas at a dcada de 30 e abarcamos um modelo em grande parte importado dos Estados Unidos da Amrica, onde o Hospital passa a ser o smbolo mximo de atendimento em sade. Muito provavelmente esses motivos levaram, no Brasil, a ser cunhado o nome Psicologia Hospitalar, sem precedentes em outros pases do mundo, quando nos referimos s atividades do Psiclogo no campo da Sade latu-sensu, pois se a sade dentro do modelo vigente no Brasil emanava da instituio hospitalar, nada mais bvio do que o Psiclogo da Sade brasileiro iniciar, a partir dela, suas atividades e aes em sade. A necessidade de novos referenciais e instrumentais para uma atividade to diferente e diversa daquela que aprendamos em nossa graduao, comea a exigir a busca de novos paradigmas. Foi pela imposio destas necessidades que as iniciativas, na sua maioria empricas, de se criar modelos e metodologias de trabalho se imps aos Psiclogos da Sade, no s do Brasil, mas de toda a Amrica Latina. Na dcada de 80 passamos a vivenciar um momento de extrema produtividade no campo da Psicologia da Sade. Tanto no Brasil quanto em outros pases das Amricas um nmero cada vez maior de psiclogos recm formados procura a rea de Psicologia da Sade para desenvolver seus trabalhos. Em 1982 a Sociedade Interamericana de Psicologia cria o Task Force on Health Psychology and Behavior Medicine, agregando Psiclogos da Sade das tres Amricas dentro de uma proposta cientfica de difuso e desenvolvimento do conhecimento e produo cientfica na rea. Em 1985 o grupo passa a adotar apenas o nome de Task Force on Health Psychology, e continua ativo at os dias de hoje.

No Brasil em 1983 acontece o I Encontro Nacional de Psiclogos da rea Hospitalar, organizado pelos psiclogos que trabalhavam vinculados ao Inst. Central do Hospital das Clnicas de S.Paulo e ao Instituto do Corao, ambos da Universidade de S.Paulo. Ns que participamos desse primeiro encontro o consideramos, antes de tudo, como um grande momento catrtico para os profissionais que ali estavam. Tnhamos muito mais angstias a dividir do que trabalhos a discutir. Deste encontro nascem vrios ncleos de intercmbio, alguns cursos de extenso que eram dados na poca se aprimoram, o Conselho Regional de Psicologia 06- CRP (que agrega o maior nmero de psiclogos filiados no pas) cria, vinculado a Comisso de Sade, uma subcomisso para discutir as questes afetas ao campo da Psicologia Hospitalar, suas peculiaridades, convergncias e divergncias em ralao a outras prticas j tradicionais em psicologia. Algumas faculdades j apresentam em sua grade curricular cadeiras optativas de Psicologia Hospitalar e/ou da Sade, em S. Paulo destacam-se as Fac. Objetivo (atual Universidade Paulista), a Universidade Catlica-SP a Universidade de S. Paulo e a Fac. de Filosofia Cincias e Letras de Itatiba. Dos trabalhos da subcomisso de Psicologia Hospitalar do CRP-06 derivam tres propostas de ao: a) Definir mais claramente o campo de atuao do Psiclogo Hospitalar, diferenciando-o de outras prticas clnicas tradicionais, onde resulta a listagem abaixo. DIFERENCIAIS DA PSICOLOGIA HOSPITALAR/SADE EM RELAO A OUTRAS PRTICAS CLNICAS EM PSICOLOGIA: 1. INSTITUIO PERMEANDO A ATUAO. 2. PSICOLOGIA AINDA POUCO PREVISTA NO HOSPITAL GERAL. 3. OBRIGATORIAMENTE MULTIPROFISSIONAL (INTERDISCIPLINAR). 4. DINMICA DE TRABALHO COM MULTIPLICIDADE DE SOLICITAES. 5. AMBIENTE DE AO ABERTO E VARIVEL. 6. TEMPO IMPONDO LIMITES. 7. SOBREPOSIO DO SOFRIMENTO ORGANO-PSQUICO. 8. IMPOSIO X OPO DO ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO. 9. IMINENTEMENTE FOCAL E EMERGENCIAL. 10. PREDOMINANTEMENTE EGICA. 11. MORTE E O MORRER COMO PARCEIROS CONSTANTES NA ROTINA DE TRABALHO. 12. ABSOLUTA NECESSIDADE DE VISO MULTIFATORIAL DO PACIENTE. 13. ABRANGNCIA MAIOR DE CONHECIMENTOS ESPECFICOS. 14. POSSIBILIDADES MLTIPLAS DE INTERVENO: PACIENTE - FAMLIA - EQUIPE - INSTITUIO

b) Estimular e difundir os trabalhos de pesquisa e ensino nessa rea, de forma a capacitar melhor o psiclogo para o exerccio desta atividade. Sendo que num primeiro momento a preocupao era a de poder-se criar um canal de sensibilizao/informao dedicado aos psiclogos e acadmicos sobre as perspectivas da rea. c) Iniciar um trabalho permanente de disseminao e divulgao do trabalho e suas perspectivas junto s instituies hospitalares, profissionais de sade e autoridades competentes.

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A dcada de 80 foi marcada por grandes investimentos e crescimento da rea, o II ENPAH (Encontro Nacional de Psiclogos da rea Hospitalar) marcado para 85 ainda na cidade de S. Paulo, e a partir deste ano comea a tornar-se o mais importante momento de encontro entre os Psiclogos da rea Hospitalar, ocorrendo em 88 em Recife, 91 em Curitiba, 93 em Pousada do Rio Quente, 95 em Joo Pessoa, 97 em Braslia, 99 em Curitiba e em 2001 programado para Vitria. Esse encontro, leva a proposta de integrao nacional dos psiclogos que atuam na rea, sendo sua realizao sempre determinada pela preocupao em se desenvolver as atividades do evento em cidades diferentes do Brasil, envolvendo as diferentes regies. Cabe ressaltar ao leitor que o Brasil um Pas de dimenses continentais, sendo o 5 maior pas do mundo em extenso territorial e que possui atualmente 167.000.000 de habitantes (IBGE 2000), o que refora essa necessidade de um evento itinerante. Vrios ncleos de trabalho incrementam seu desenvolvimento. Temos a evoluo destes tanto na dimenso da assistncia quanto em programas cada vez mais sistematizados de ensino e pesquisa. S.Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Paran, Pernambuco, Alagoas, Gois, Distrito Federal, Paraba, Rio Grande do Norte, Par, no s em suas capitais mais em vrias outras cidades iniciam trabalhos e promovem cursos, seminrios, encontros regionais etc. Em 1987 o Brasil sedia o II Seminrio Internacional de Psicologia da Sade, ocorrido em S.Paulo, sob os auspcios da Sociedade Interamericana de Psicologia e do Task Force on Health Psychology. Surgem os primeiros cursos de especializao na rea, e diversas faculdades tm a Cadeira de Psicologia Hospitalar e/ou da Sade inclusas em sua grade curricular permanente. Em 84 publicado no Brasil o primeiro livro dedicado especificamente rea, sendo essa obra identificada pelas pesquisas de Grau apresentadas em Cartagena 2000, como o primeiro livro editado em lngua latina sobre o tema . A partir dessa poca a produo cientfica local cresce de forma geomtrica, onde livros, artigos cientficos, monografias, teses de mestrado e doutorado tm o tema da Psicologia da Sade cada vez mais sendo contemplado. Vrios pases da Amrica Latina comeam a compor seus projetos de sade com a presena de psiclogos em programas de ateno primria, secundria e terceria sade, estando tambm o psiclogo presente em cursos de graduao, ps-graduao, aprimoramento e treinamento de profissionais de sade. No Brasil desde o final dos anos 80 marcante a presena de Psiclogos lecionando em cursos de Graduao e Especializao de profissionais de outras reas da Sade como medicina, enfermagem, odontologia, fisioterapia etc. Incluindo assim uma nova e importante modalidade de trabalho onde o psiclogo se insere, qual seja a de Educao em Sade. importante frisarmos que as atividades voltada Ateno Primria Sade pressupe as aes de Educao para a Sade voltada a populao de uma forma geral, a Educao em Sade visa aprimorar o Profissional de Sade para suas diversas atividades, e tambm nesse setor o Psiclogo busca dar sua contribuio passando seus conhecimentos sobre comportamentos, relaes, comunicao humana, etc., para auxiliar o incremento das relaes equipe de sade paciente, e mais recentemente para colaborar nos programas de Orientao, Preveno e promoo em Sade onde se deve considerar de forma imperativa as variveis psico-scio-comportamentais. Nesse sentido as contribuies da Psicologia Ambiental somam saberes imprescindveis a nossos trabalhos, confirmando mais uma vez a vocao transdiscplianar da Psicologia da Sade. Nos anos 80 o avano da AIDS cria um novo espao para a presena do Psiclogo em programas de atendimento aos pacientes soro-positivos e os vincula a programas de orientao e preveno. Respondemos prontamente s diversas demandas que a sade de nosso subcontinente manifesta passando a ser, a partir do final dos anos 80, a especialidade em psicologia que mais cresce.(ALAPSA 1997) Nos anos 90 temos que, dos movimentos originariamente advindos da chamada Psicologia Hospitalar no Brasil e da Psicologia da Sade nas Amricas derivaram outras iniciativas, com presena marcante dos psiclogos, como os trabalhos especficos na Psico-oncologia, Psicologia Aplicada a Cardiologia, os Cuidados Paliativos, os programas ligados a DST-

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AIDS, os vanguardistas estudos na rea da Neuropsicoendocrinoimunologia e os projetos governamentais de Sade Materno-Infantil. O Psiclogo da Sade parece encontrar gradativamente a vocao interdisciplinar de sua especialidade e a ser um agente de fomento a essa postura, ocupando inclusive cargos de liderana em diversas entidades cientficas com cunho transdisciplinar, marcando sua presena em entidades e eventos de outras especialidades na rea da sade. Coloca-se igualmente presente nos diversos fruns que se instalam derivados de delicadas questes determinadas pelos avanos tecnolgicos das Cincias da Sade, participando ativamente dos debates acerca dos temas afetos a Biotica. Nestes quase 50 anos de histria, e particularmente nos ltimos 25 de lutas e investimentos, no resta a menor dvida de que crescemos e continuamos a crescer, seja como cincia ou profisso. O leitor poder acompanhar a evoluo das produes cientficas e do aprofundamento dos campos de trabalho do Psiclogo da Sade Latinoamericano e Brasileiro a partir dos grficos que apresentamos abaixo, onde, baseados nos trabalhos apresentados nos dois ltimos Encontros Nacionais dos Psiclogos da rea Hospitalar - Brasil (97 e 99) e nos trabalhos de Psicologia da Sade apresentados no XXVI Congresso Interamericano de Psicologia (97) Figs 4, 5 e 6 respectivamente, fornecemos dados complementares aos apresentados por Grau e Martin (Fig 3). interessante enfatizar que na Fig 3 o item Cncer est incluso em Doenas Crnicas, sendo que nas demais aparece diferenciado, e que itens como Preveno, Stress e AIDS, so mais enfatizados no exterior que no Brasil, tendo nosso pas preponderncia nas questes afetas a Formao, Tcnicas de Interveno e Trabalho com a Equipe de Sade, alm do Cncer, sendo o item Preveno infelizmente incluso abaixo dos dez temas mais freqentes. Cabe aqui uma interpretao dessas diferenas, relembrando o leitor que, a partir do momento em que nosso pas (na dcada de 40) adota uma poltica de sade predominantemente assistencialista em detrimento sanitarista, houve, e ainda h, predominante nfase nas aes secundrias de ateno sade, fato que se reflete tambm nas prticas do Psiclogo da Sade Brasileiro. No obstante, igualmente importante salientarmos que a presena do Psiclogo da Sade do Brasil em atividades ligadas a Educao em Sade e Treinamento das Equipes de Sade destaca positivamente nossa participao na rea em relao aos demais colegas da Amrica Latina.

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Proporcin Relativa de las Tendencias de la Psicologa Em la Solucin de Problemas de Salud Pblica en Psicologia Latinoamerica ( Grau,J. 1996 )
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
Infec. Contag. Nutric. 5% Salud Bucal 5% Salud Mental 10% Enf.Crnicas 65% S. Mat. Inf. Reprod. 12%

(Figura 3)

Trabajos en Psicologa de la Salud Presentados nel XXVI Congreso Interamericano de Psicologia - Brasil 1997 ( N de Trabajos tablados - 123 )
40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 SIDA Prevencin Stress Salud Mat. Infantil Familia Tc. De Intervencin Sexualidad Cncer Gerontopsicologa Otros

( Figura 4 )

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Trabajos Presentados nel VII ENPAH - Braslia Brasil -1997 ( N de Trabajos tablados 190 )
Cncer Equipo Formacn Familia D. Crnicas Dolor Salud Mat. Infantil Muerte Stress Tc. De Intervencin SIDA 1 Otros

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

(Figura 5) Trabajos Presentados nel VIII ENPAH Curitiba Brasil - 1999 ( N de Trabajos tablados 164 )
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1

Tec. Intervencin Cncer Equipos D. Crnicas Salud mat. Infantil SIDA Formacn UTI Familia Muerte Otros

( Figura 6 )

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No entanto, embora tenhamos dados bastante positivos, seria por demasiado ingnuo pensar, que nosso espao profissional est conquistado e consolidado. Caminhamos lado a lado em nosso fazer e pensar com as mazelas e incongruncias da realidade de sade de nossas sociedades. A expresso de nossa presena e participao nas questes afetas sade diretamente proporcional mirade de problemas que parcelas cada vez maiores de nossa populao sofrem. Nosso tempo e presena junto a estas demandas so ainda historicamente muito pequeno se comparados envergadura dos problemas que enfrentamos, e ao tempo e esforos que coletivamente temos que encetar para podermos considerar que a sade da populao brasileira e latinoamericana est minimamente bem assistida. O aspecto quantitativo aqui to somente um indicador dos problemas de ordem qualitativa que operam nas projees de Ps-graduao no Brasil. A formao, ensino e treinamento do Psiclogo da Sade no so alheias histria e desenvolvimento deste campo no Pas. medida que a Psicologia da Sade foi encontrando sua prpria identidade, seu ensino foi desprendendo-se com a mesma lgica que sustenta a profisso. Tradicionalmente tm sido as ferramentas da Psicologia Clnica que tem dominado as orientaes dos programas de Ps-graduao. A diversidade de orientaes epistemolgicas, tericas, metodolgicas ou de interveno, que diversificam o campo de ao na prtica, caracterizou a escassa formao profissional ps-graduada dos Psiclogos da Sade, muitos dos quais foram Europa e Amrica do Norte buscar um currculo mais conciliatrio e complementar, ou menos criticado em funo de sua formao terica de graduao. No entanto essas formaes carregam forte influncia dos modelos do Primeiro Mundo, dificultando muitas vezes a aplicao de mtodos e tcnicas nossa realidade. A ambigidade derivada dessa disperso terica, metodolgica e instrumental nos planos de formao profissional influenciou para que as instituies formadoras de recursos adotem algumas reas, sem aprofundar-se em todas, o que permite, na prtica, uma especializao fracionada, parcial, e no uma formao integral no campo multiaxial da Psicologia da Sade. Concordamos com a viso da Junta diretiva da ALAPSA (97) ao afirmar que, os programas podem apresentar objetivos semelhantes, mas com metodologias diferentes. Todo programa de formao de Ps-graduao deveria derivar-se de uma srie de necessidades e problemas sociais passveis de resoluo atravs da prtica profissional; entretanto, nem todos os programas guardam uma vinculao com as necessidades e demandas sociais que deveriam ser a razo da sua criao e existncia. Parte significativa desse problema pode ser imputada a uma ainda incipiente poltica de sade das autoridades pblicas, que se somam ao triste fato de termos visto ao longo dos ltimos 20 anos a Universidade afastar-se cada vez mais das questes sociais, criando um modelo hermtico fechado nos muros da prpria academia. A prpria formao de graduao em Psicologia da Sade insuficiente; quantidades crescentes de recm formados saem com uma deficiente formao profissional e escassa ou nula bagagem prtica dentro da realidade clnica e sanitria. O fato de que em muitos pases o modelo de ateno sade no contempla a insero de psiclogos, contribui para que apenas uma minoria de recm formados se incorpore a sistemas hospitalares/ de sade, e s uns poucos aos servios de ateno primria sade, e, com embargo, a maioria, desempregada, que aumenta ano a ano, tem duas opes: a prtica em consultrio particular (cada vez mais difcil at por problemas scio-econmicos e de falncia gradativa desses modelos tradicionais) ou a ps-graduao, que tenta ineficazmente, suprir os dficits da graduao. Assim, os cursos de ps-graduao se ajustam e adaptam s possibilidades acadmicas de seus freqentadores, desviando-se ento, de seus objetivos reais. Em resumo, muitos programas de ps-graduao padecem com dificuldades que agudizam ainda mais os problemas no exerccio profissional e da delimitao terica da Psicologia da Sade. Infelizmente esse problema no especfico dessa especialidade da Psicologia, mas pode ser expandido a todas as reas de atuao dessa profisso, e o que talvez

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seja o mais grave, igualmente aplicvel a inmeras outras profisses, particularmente na rea de sade. De qualquer forma, mesmo que em muitos lugares existam grandes diferenas enquanto equidade de acesso aos sistemas de sade, que escapam em grande parte a esfera da Psicologia como profisso, e existirem grandes contingentes de psiclogos que constituem uma fora potencial ainda no empregada plenamente para melhorar os quadros de sade de seus pases, no h dvidas, que os psiclogos latinoamericanos tm problemas muito parecidos aos dos seus colegas brasileiros. visvel o esforo para se participar cada vez mais ativa e criativamente, na soluo de problemas concretos de sade, oferecendo um aporte prprio em cada campo especfico de trabalho, assim tambm na busca e elaborao de modelos, gerais e particulares, para responder com maior eficincia s demandas de sade em cada pas e dar maior solidez terica ao cotidiano prtico profissional. Obviamente, o papel que ter a Psicologia da Sade nos distintos pases est associado s prprias caractersticas econmicas, sociais, polticas, de desenvolvimento cientfico e do modelo de sade de cada nao em particular. Mas, margem das deficincias, os psiclogos latinoamericanos so protagonistas e interpretes de um processo universal de construo de uma nova forma de pensamento em sade. Nunca ser demasiado insistir em chamar a ateno a respeito da necessidade sobre a reflexo aglutinadora, que no perca de vista a abordagem holstica e abrangente que deve ter a Psicologia na soluo dos problemas relevantes da sade pblica contempornea. Isto supe intercmbio, aproveitamento de experincias de outros pases que possam ser teis, adaptao s condies especficas de cada regio. Requer integrao no s conceitual, metodolgica, instrumental, mas tambm de aes profissionais.
(ALAPSA 1997 )

Em resumo, a perspectiva latinoamericana de desenvolvimento da Psicologia da Sade em absoluta coincidncia com a do Brasil em especfico, mostra particularidades distintas s dos pases desenvolvidos: o crescimento acelerado de recursos humanos ante uma grande diversidade de demandas sociais para a soluo de problemas de sade; a limitada e pouco eqitativa incorporao de psiclogos nos Sistemas de Sade de cada pas, em seus tres nveis de ateno; a plena introduo de psiclogos em equipes interdisciplinares de sade conservando o perfil de formao psicolgica; a ampliao do trabalho dos psiclogos em reas como enfermidades crnicas, acidentes, violncia, adies, a participao humana em megadesastres, biotica, etc, desdobrando o clssico esquema das enfermidades mentais, projeo da Psicologia da Sade frente promoo de sade e a preveno de doenas, mais do que o diagnstico e tratamento destas ltimas. No Brasil ainda sofremos com alguns problemas prprios da categoria, onde falta uma maior estruturao da identidade de classe e esprito de corpo, onde vivemos vrios focos de conflitos absolutamente autofgicos entre colegas e grupos, que infelizmente tm realizado um grande desservio a nossa profisso. Ressalte-se ainda, a insuficiente vinculao das tres vertentes: - a ateno sade, - a formao docente de ps-graduao e pesquisa e - o desenvolvimento cientfico, mostram a necessidade de superar com imediatez estas deficincias, elaborando estratgias globais e tticas particulares para incentivar o desenvolvimento interdisciplinar em vrios nveis. Dois fatores de xito marcam o futuro desenvolvimento da Psicologia da Sade: a integrao compreensiva de modelos tericos aparentemente distantes e o encetamento de esforos psicolgicos na preservao da sade e preveno de doenas, modificando crenas e atitudes frente s questes afetas s enfermidades, sofrimento, dor invalidez e morte. A participao individual e comunitria no cuidado com a sade, e o desenvolvimento da psiconeuroimunologia, so pontos paradigmticos na contribuio que a Psicologia pode trazer soluo dos problemas de sade.

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Sob esse aspecto temos, no Brasil, vrios pontos a se considerar como imperativos para o desenvolvimento de programas e aes em sade onde o Psiclogo da Sade pode e deve inserir-se cada vez mais: No que se refere ao campo da Assistncia Populao: - A Ateno populao de 0 a 23 anos deve considerar o alto ndice de morbimortalidade que assola indivduos dessa faixa etria, segundo a OMS (2000) 20 milhes de pessoas morrem prematuramente ao ano, sendo que 55% destas tm menos de 5 anos de idade: "A cada ano mais de 11 milhes de crianas morrem antes de completar os 5 anos. 70% destas mortes so causadas por 5 enfermidades comuns, passveis de preveno ou de fcil tratamento como: pneumonia, diarria, desnutrio, malria e sarampo."
( Division of Child Health and Development (CHD) - World Health Organization 1999 )

A Sade materno infantil, com nfase aos trabalhos de Orientao e Planejamento Familiar, continuar tendo, principalmente nos pases em desenvolvimento, especial ateno no prximo sculo. No Brasil o crescimento do nmero de adolescentes que engravidam assustador, a partir da dcada de 90 constata-se que aproximadamente 30% da populao feminina com idade entre 15 e 24 anos tem pelo menos um filho, sendo marcante o deslocamento dessa distribuio para faixas etrias mais baixas (entre 14 e17 anos) (IBGE 1999-2),da mesma forma que o significativo avano da contaminao pelo HIV entre adolescentes. O abuso, a violncia e a negligncia continuaro sendo reas importantes de trabalho em relao a esse grupo etrio, onde destacamos a AIDS e outras DST, a drogadico e a gravidez precoce como os problemas mais graves a atingir essa faixa populacional, onde fatores comportamentais tm importante influncia na instalao e cronificao desses problemas."
( MONTESINOS, L.- EUA - 1999 )

- Para o grupo etrio de 24 a 64 anos deve-se considerar o incremento das enfermidades crnico - degenerativas e o avano da AIDS. importante salientar que, para os pases em desenvolvimento, h a expectativa de aumento destas patologias, e ainda a manuteno das enfermidades ligadas ao subdesenvolvimento como Chagas, Malria, Hansenase, Tuberculose, Doenas Parasitrias e diversos agravos sade associados subnutrio e condies sanitrias precrias. "A OMS vem preconizando um modelo de sade onde a viso biopsicossocial (1979) do indivduo salientada, mas h de se considerar que ainda continuam se utilizando indicadores tradicionais de expectativa de vida, associados ndices de mortalidade e morbidade Uma grande contribuio da Psicologia da Sade, nestes termos, poderia vir a partir da definio de conceitos como "Expectativa de Sade", ou "Sade Positiva" ou ainda, como est sendo sobejamente discutido e apresentado em diversos segmentos da sociedade "Qualidade de Vida".
( MONTESINOS, L - EUA - 1999 e SEBASTIANI, R.W. - Brasil - 2000 )

- Para o grupo etrio acima de 65 anos de idade a OMS (1998) estima que em 2025 existiro oitocentos milhes de pessoas pertencendo a essa faixa. O Brasil, nessas projees, cotado para ser o terceiro pas do mundo em nmero de habitantes com mais de 65 anos (!),

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sendo que os mais recentes nmeros indicam que temos cerca de 14.000.000 de habitantes com mais de 60 anos (IBGE 2000). Essa mudana demogrfica apresenta tremendos desafios para a Psicologia da Sade. Nas prximas dcadas ser necessrio estabelecer programas efetivos e eficientes na preveno e retardo das enfermidades e invalidez, manter-se a sade, independncia e mobilidade destas pessoas. A evoluo dos trabalhos de ateno sade, que repercute diretamente na reduo das enfermidades infecciosas e no aumento da expectativa de vida, traz a tona outra importante questo: Cada vez mais a morte ser causada por doenas crnicas ou degenerativas Essa perspectiva intensifica a necessidade de trabalhos ligados ao controle da dor, diminuio do medo e da ansiedade frente morte e o morrer, e principalmente, a reflexo sobre os conceitos de "Morte ignominiosa e degradante" e de "Morte digna". Nesse segmento de trabalho o incremento dos trabalhos em Home Care e em Cuidados Paliativos j uma realidade instalada no Brasil, e dentro deste espao de atuao o Psiclogo da Sade brasileiro j procura sua insero.
(MONTESINOS, L. - EUA - 1999 e SEBASTIANI, R.W. 1997)

A figura 7 traz alguns dados indicativos destes problemas, que foram levantados em recente pesquisa nacional realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, rgo do Governo Federal responsvel pelos levantamentos e estudos dos diferentes perfis do Pas. Nessa pesquisa, levada a cabo durante todo o ano 2000 foram entrevistados 158.649.736 pessoas, correspondendo a 95,25% dos habitantes do Brasil.

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INFORMES DEL EMPADRONAMIENTO CENSO BRASIL 2000 INSTITUTO BRASILEO DE GEOGRAFA Y ESTADSTICA - IBGE

INFORMACON 2000: > 167.000.000 habitantes > 14.000.000 sobre 60 > 80% habitantes en ciudades > 96,6 hombres por 100 mujeres > Hijos por mujer 2,3

Los datos arriba contestan : Cuanto mas urbano el pas mas grande es el numero de mujeres, pues la alta exposicin a violencia y muerte de los hombres arriba de 15 aos es un fenmeno tipicamente urbano. ( Bercovich 2000) Lo crescimiento de la poblacin sobre 60 (4,0% en 1970 para 8,3% en 2000) contesta los datos de OMS (2000), Montesinos (1999) y Sebastiani (2000), a respecto de lo envejecimiento del Pas y las grandes consecuencias de este cmbio demogrfico. Sin embargo, mirase que la fecundidad es mas pequea que 1970 (5,8). Otros datos presentados en los estudios de este captulo, son igualmente preocupantes y contestados por la investigacn del IBGE 2000. ( Figura 7 )

No que se refere ao campo do Ensino:

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O aprimoramento dos psiclogos para atuao na rea e incremento s atividades de Educao em Sade. Como salientamos acima ainda temos deficincias na formao em graduao e ps- graduao que precisam ser mais bem equacionadas, sendo que a maioria dos cursos de ps-graduao, mestrado e doutorado em Psicologia da Sade no Brasil esto localizados nos grandes centros de produo cientfica do Pas, particularmente nas regies Sudeste e Sul, havendo a necessidade de maiores incentivos (que j esto ocorrendo) para as regies Norte e Nordeste, onde inclusive os problemas de sade, numa dimenso scio sanitria, so maiores devido a grandes bolses de pobreza destas regies. Existe, sob este aspecto ainda, um imenso campo a ser explorado no que se refere ao trabalho do psiclogo nos programas de Educao em Sade, votados capacitao e o aprimoramento dos profissionais de sade. No que se refere pesquisa: consenso entre os Psiclogos da Sade latinoamericanos que os investimentos em pesquisas e o incremento de estudos no desenvolvimento de metodologias mais uniformes torna-se cada vez mais imperativo para o aprimoramento da especialidade, o no investimento nesse segmento implica inclusive numa crescente distoro dos trabalhos de ordem prtica, fomentando aes focais emergenciais e mantendo o distanciamento entre a academia e os profissionais que esto na linha de frente enfrentando as imensas demandas referentes a problemas de sade da populao. No que se refere ao Campo da Biotica A evoluo tecnolgica x conflitos scio culturais e filosficos, vem abrindo verdadeiros territrios de conflito no campo da Sade. A humanidade no tem conseguido processar de forma coerente e harmnica os avanos da cincia, que trazem sem dvida alguma inegveis benefcios populao, mas que tambm tem gerado enormes conflitos, sem precedentes histricos no campo das questes ligadas tica Humana e Vida. A participao efetiva dos psiclogos nesses fruns de discusso uma contribuio imprescindvel que os Psiclogos da Sade esto sendo convocados a dar. No que se refere a Aes Frente s questes de Polticas de Sade. A identidade do psiclogo sempre esteve muito ligada s relaes mais intimistas com nfase por sobre o indivduo, e somente a partir dele para o mundo, essa realidade ainda bastante marcante no Brasil, contribuindo para que os Psiclogos da Sade brasileiros venham mantendo-se distantes dos processos de decises sobre os rumos das polticas de sade planteadas pelos governos. Nesse sentido temos um grande desafio no que se refere a uma insero mais efetiva e articulada junto aos rgos responsveis pelo estabelecimento destas polticas, levando at eles a contribuio humanizante que a Psicologia da Sade certamente pode dar. No que se refere Globalizao: Alguns fruns diferenciados da Iberoamrica, onde destacamos as discusses mantidas no V Congreso Iberoamericano de Psicologia de la Salud ocorrido em 2000 em Cartagena Colmbia, vm alertando para vrias distores que os processos de globalizao podem e esto trazendo. No que se refere ao campo da Sade, e em particular aos trabalhos do Psiclogo neste, temos j instalados uma srie de indicativos que nos alertam para um risco potencial de imposio de uma hegemonia dos pases desenvolvidos do Hemisfrio Norte aos

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em desenvolvimento. A informao em tempo real, os grandes intercmbios, a democratizao do conhecimento so sem dvida nenhuma grandes conquistas que podemos em parte atribuir globalizao, no entanto h de se considerar que as variveis socioculturais e regionais criam demandas especficas, e que no caso dos pases em desenvolvimento tm se mostrado pouco interessantes aos que detm o maior poderio econmico e conseqentemente maior poder de interveno por sobre os mecanismos da globalizao, corremos o risco de sermos novamente recolonizados, importando modelos e estabelecendo prioridades que talvez no sejam coerentes com as reais necessidades de nossas populaes. Como profissionais ainda carecemos tambm de muito amadurecimento, seja no campo tcnico-metodolgico, ou seja, sob a tica das questes mais basais ligadas a nossa prpria identidade profissional, temos infelizmente que salientar que ainda somos aspirantes a uma classe profissional com uma identidade clara, tanto para ns mesmos quanto para a sociedade. Carecemos de maturidade e experincia como pares, como colegas, como movimento cientfico e profissional efetivamente inserido em uma sociedade e em uma cultura. Dentro desta tica alguns dos muitos problemas que temos a enfrentar referem-se ao fato de ainda nos debatemos com mazelas que no passam pelo campo saudvel do confronto de idias, desgastamo-nos em divergncias tericas e atritos interprofissionais que nos afastam dos verdadeiros problemas da sade, atuais e presentes, em cuja soluo a Psicologia est sendo chamada, pela prpria sociedade, a dar sua contribuio. Acredito que essa realidade, aqui apresentada, reflita em muito, problemas e anseios no s dos Psiclogos da Sade do Brasil, mas de todos os colegas Iberoamericanos e particularmente os Latinoamericanos, espero que a iniciativa dessa obra possa ser um marco na direo de uma real integrao entre todos que comungam de razes culturais comuns, e nos dias atuais, de srios problemas para a efetivao de suas atividades dentro da Psicologia como cincia e profisso. AGRADECIMENTOS
Gostaria de deixar registrados dois agradecimentos: em primeiro lugar Junta Diretiva da Asociacin Latinoamericana de Psicologia de la Salud nas pessoas de seu presidente Dr. Jorge Grau (Cuba) e de sua secretria Dra. Ligia Sanchez (Venezuela), pela autorizao utilizao do texto que embasou partes importantes do presente captulo, e mais do que isso pelo incansvel trabalho que eles, frente da ALAPSA, vm prestando a Psicologia da Sade na Amrica Latina. Em segundo lugar agradeo a Universidade de Sonora nas pessoas dos Doutores Julio Alfonso Pia Lpez (Secretaria de Salud del Estado de Sonora Mxico) e Jose AlgelVera Noriega (Centro de Investigacin en Alimentacn y Desarrollo Sonora Mxico), pela oportunidade de participar em to importante iniciativa.
R.W.S.

* * Ricardo Werner Sebastiani: Psiclogo, Professor Universitrio dos Cursos de Ps-graduao em Psicologia da Sade nas: Pontifcia Universidade Catlica-COGEAE/S.Paulo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Arajo Jorge- Goinia Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal, Professor do Curso de Especializao em Medicina Psicossomtica da Sociedade Brasileira de Medicina Psicossomtica Associao Paulista de Medicina, Coordenador Cientfico do Nmeton Centro de Estudos e Pesquisas em Psicologia e Sade, Coordenador da Seccional-Brasil da Asociacin Latinoamericana de Psicologia de la Salud, Coordenador para as Amricas do Task Force on Health Psychology da Interamerican Society of Psychology.

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