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Acta Ortopdica Mexicana 2011; 25(6): Nov.-Dic: 359-365

Artculo original

Tratamiento quirrgico de las luxaciones acromioclaviculares mediante ciruga mnimamente invasiva

Aburto-Bernardo M,* Muoz-Jimnez A,** Igualada-Blzquez C,* Mediavilla-Santos L,* Vaquero-Martn J***
Hospital General Universitario Gregorio Maran

RESUMEN. Introduccin: El tratamiento de las lesiones acromioclaviculares grado III de Rockwood es an motivo de controversia. Una nueva tcnica quirrgica de reduccin mediante ciruga mnimamente invasiva permite obtener buenos resultados. El objetivo del presente trabajo consiste en presentar los resultados a corto y mediano plazo de una serie de pacientes intervenidos por luxaciones acromioclaviculares grado III. Mtodos: Se evala de manera prospectiva una serie de 14 pacientes con luxaciones acromioclaviculares intervenidos entre Mayo 2009 y Junio 2010 mediante reduccin abierta y sntesis con una doble ancla de jacin coracoclavicular. Se evalan parmetros radiolgicos, funcionales y de satisfaccin personal. Resultados: Se han obtenido resultados estadsticamente significativos desde el punto de vista radiolgico que hablan a favor de una correcta reduccin. Se ha obtenido una puntuacin media excelente en la valoracin funcional mediante el test de Imatani. Los pacientes se han mostrado subjetivamente satisfechos a la entrevistas en consultas externas. Conclusiones: Existen pocos artculos publicados que muestren resultados postoperatorios con esta misma tcnica quirrgica. Al carecer de grupo control no es posible establecer una comparativa frente al tratamiento ortopdico, recurriendo a la compa-

ABSTRACT. Introduction: Treatment of grade III Rockwood acromioclavicular lesions continues to be controversial. A new surgical technique for reduction using minimally invasive surgery provides good results. The purpose of this paper is to present the short and medium term results of a series of patients with grade III acromioclavicular dislocations who underwent surgery. Methods: Prospective assessment of a series of 14 patients with acromioclavicular dislocation who underwent surgery from May 2009 to June 2010 consisting of open reduction and synthesis with coracoclavicular xation with a double anchor. Radiologic, functional and personal satisfaction parameters were assessed. Results: Statistically significant radiologic results were obtained, which reect a correct reduction. An excellent mean score was obtained in the functional assessment using the Imatani test. Patients reported subjective satisfaction during the interviews at the outpatient visits. Conclusions: There are only a few papers reporting postoperative results with this surgical technique. Without a control group it is not possible to make a comparison with orthopedic treatment, so comparisons were made with published series using classical techniques. The surgical technique provides similar results; it is simple, inexpensive

Nivel de evidencia: IV (Act Ortop Mex, 2011)

* Licenciado en Medicina. Mdico Interno Residente en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. ** Licenciado en Medicina. Mdico Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. *** Doctor en Medicina. Profesor Universidad Complutense de Madrid. Mdico Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Jefe de Servicio de Ciruga Ortopdica.

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Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid, Espaa. Direccin para correspondencia: Mikel Aburto Bernardo Calle Rodrguez San Pedro 40, 3 C. 28015. Madrid (Madrid) Espaa. Telfonos: 0034 620 47 35 97 // 0034 984 18 42 88 Fax: 91 586 84 25 E-mail: mikelaburto@hotmail.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/actaortopedica
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racin con series publicadas con tcnicas clsicas. La tcnica quirrgica ofrece resultados similares, es sencilla, barata y no ha mostrado complicaciones postoperatorias a un seguimiento medio de 13.7 meses. El tratamiento quirrgico de las lesiones acromioclaviculares grado III mediante esta tcnica quirrgica ha obtenido resultados satisfactorios en este grupo de pacientes. Palabras clave: dislocacin, hombro, acromioclavicular, articulacin, ciruga.

and has not shown to have any postoperative complications during a mean follow-up of 13.7 months. Surgical treatment of grade III acromioclavicular lesions using this surgical technique has provided appropriate results in this group of patients.

Key words: dislocation, shoulder, acromioclavicular, joint, surgery.

Introduccin Las lesiones de la articulacin acromioclavicular constituyen una entidad frecuente en el campo de la traumatologa, estimndose su incidencia en 10% de todas las luxaciones alrededor del hombro aunque con un gran porcentaje de casos no diagnosticados.1 En funcin de la energa del traumatismo la lesin puede evolucionar desde un simple esguince hasta una luxacin completa de la articulacin, pudiendo asociar fracturas seas en la clavcula o en la escpula. As mismo pueden lesionarse estructuras vecinas como las inserciones claviculares de los msculos deltoides, trapecio y el propio brocartlago acromioclavicular. El tratamiento de las lesiones de la articulacin acromioclavicular ha sido desde siempre controvertido. El verdadero debate se establece a la hora de decidir la mejor opcin teraputica para las lesiones de grado III segn la clasicacin de Rockwood, que suponen una luxacin completa con un desplazamiento moderado del extremo distal de la clavcula en el plano vertical. Es posible comprobar que tanto la opcin conservadora como la quirrgica han gozado de popularidad en los ltimos tiempos. El presente trabajo muestra los resultados a corto y mediano plazo de un grupo de pacientes que presentaban luxaciones acromioclaviculares agudas grado III de Rockwood y han sido sometidos a un novedoso procedimiento quirrgico. La hiptesis principal de este estudio es: son los resultados postoperatorios de los pacientes sometidos a este procedimiento quirrgico satisfactorios desde el punto de vista radiolgico, funcional y esttico? Secundariamente se comparan los resultados con otras tcnicas quirrgicas y el tratamiento ortopdico. Material y mtodos Este trabajo presenta un estudio prospectivo realizado en el Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa de nuestro hospital, en el que se han evaluado los resultados postoperatorios de una serie de 14 pacientes que presentaban luxaciones agudas acromioclaviculares intervenidos todos ellos entre los meses de Mayo de 2009 y Junio de 2010.
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Todos los pacientes presentaban un antecedente traumtico y acudieron a la sala de Urgencias de este centro el mismo da de sufrir la lesin. Fueron diagnosticados en el momento de la atencin e inmovilizados con un cabestrillo. A todos los pacientes se les ofreci la posibilidad de someterse a una intervencin quirrgica frente a la posibilidad de tratamiento conservador, explicndoseles los riesgos y benecios de cada una de las opciones. As mismo se les inform de la existencia del presente estudio. En todos los casos rmaron un consentimiento informado autorizando la ciruga. La serie la conforman 14 pacientes, 13 varones y una mujer, de edades comprendidas entre los 18 y los 53 aos, obtenindose una edad media de 31.6 aos. Once de los pacientes presentaban luxaciones acromioclaviculares puras grado III de Rockwood. Tres de los pacientes presentaban fractura del extremo distal de la clavcula tipo IIB de Neer cuyo trazo de fractura discurre de forma vertical u oblicua entre las inserciones claviculares de los ligamentos conoide y trapezoide; a efectos mecnicos esta fractura se considera equivalente-acromioclavicular, ya que el ligamento conoide est roto y esto produce el desplazamiento vertical del fragmento ms medial de la clavcula, con el mayor riesgo de seudoartrosis de la fractura.2 Todos ellos eran laboralmente activos y algunos presentaban patologa asociada en el momento del diagnstico. Tras una valoracin anestsica, se realiz la intervencin quirrgica en los primeros tres das desde que se produjo la lesin. Excepto uno de los pacientes, todos fueron intervenidos por el mismo cirujano. El implante utilizado fue el sistema MINAR (Minimal Invasive Reconstruction of the Acromioclavicular Joint) desarrollado por la casa comercial Karl Storz GmbH (Dr. Karl-Storz-Str. 34, 78532 Tuttlingen, Deutschland - 07461 7080) en colaboracin con los cirujanos Prof. Wolf Petersen (Trauma Surgery, Martin Luther Hospital Berlin, Germany) y Dr. Thore Zantop (Trauma, Hand and Reconstructive Surgery, University Hospital Mnster, Germany). Este sistema produce una estabilizacin coracoclavicular mediante la combinacin de un cordel de hilo con una doble ancla de jacin o FLIPPTACK: una de las dos anclas se sita

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bajo la cara inferior de la apsis coracoides mientras que la otra se sita en el plano vertical sobre la cara superior de la clavcula, unindose ambas mediante una doble lazada de sutura no reabsorbible. La tcnica quirrgica precisa una nica incisin cutnea de 3 a 5 centmetros de trazo longitudinal a unos 3 centmetros medialmente a la articulacin acromioclavicular. Se realiza una perforacin protegida de un tnel seo sobre la clavcula y la apsis coracoides por donde se introducen las anclas, que una vez anudadas garantizan la posicin de la clavcula cuando se reduce manualmente la luxacin. Adems de la colocacin del implante se ha asociado la reparacin de partes blandas, procurando suturar los haces del ligamento coracoclavicular con hilo absorbible y reparar la fascia deltotrapezoidea reanclndola a la clavcula. En ltimo trmino se sutura el plano subcutneo y la piel sin colocar drenaje aspirativo. En los tres pacientes que presentaban fractura clavicular la tcnica ha sido en todo similar, colocando el ancla de jacin en el fragmento ms medial de la clavcula, excepto en que se les ha asociado una sutura transsea en ocho con hilo absorbible para reforzar la estabilidad en el plano anteroposterior. Tras la realizacin de una radiografa de control en las primeras 24-48 horas y en ausencia de complicaciones mdicas, se produce el alta hospitalaria. Se inmoviliza el miembro afecto con cabestrillo durante dos semanas, momento en el cual comienza la rehabilitacin especca. Posteriormente los pacientes son citados en la Consulta Externa a las seis semanas, cuatro meses y al ao desde la fecha de la ciruga. El tiempo promedio de seguimiento ha sido de 13.7 meses. Todas las entrevistas y la realizacin de cuestionarios se han llevado a cabo en la Consulta Externa. Para la evaluacin de resultados se han utilizado tres tipos de criterios: radiolgicos, funcionales y estticos y de satisfaccin personal. Se han realizado radiografas anteroposteriores y axilares laterales a todos los pacientes tanto de la extremidad lesionada como de la contralateral, entendida como patrn de referencia (Figura 1). Para el estudio radiolgico se han medido los siguientes parmetros en las radiografas anteroposteriores: La anchura de la articulacin acromioclavicular (AC), medida en milmetros, de la articulacin lesionada tanto antes como despus de la ciruga. La distancia coracoclavicular (CC), medida en milmetros, de la articulacin lesionada, entendida como la distancia ms cercana entre estas dos estructuras, tanto antes como despus de la ciruga. La distancia de desplazamiento vertical de la clavcula, medida en milmetros, de la articulacin lesionada, respecto a la lnea tangente al borde inferior de la articulacin acromioclavicular, tanto antes como despus de la ciruga (Figura 2).
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La presencia de calcicaciones en los ligamentos acromioclaviculares o coracoclaviculares, ostelisis en la clavcula o en el acromion y las modicaciones en la lnea de fractura en los tres casos con fracturas claviculares. En las radiografas de la extremidad no lesionada se ha medido la anchura acromioclavicular y la distancia coracoclavicular para ser tomadas como medidas de referencia. El estudio estadstico lo ha llevado a cabo el Servicio de Medicina Preventiva utilizando la prueba paramtrica t de Student y calculando los intervalos de conanza que resulten estadsticamente signicativos. Los criterios funcionales se han valorado mediante el test de Imatani que se reeja en la tabla 1, realizado en la Consulta Externa entre las seis semanas y los seis meses desde la ciruga. El resultado esttico y de satisfaccin personal se ha valorado mediante la prominencia de la clavcula y la cicatriz quirrgica y sus posibles complicaciones. (Infeccin, hipertroa, queloide, hiperalgesia) y los aspectos sicolgicos relacionados con la satisfaccin personal del paciente y su percepcin del resultado conseguido. Resultados Tanto la anchura de la articulacin acromioclavicular como la distancia coracoclavicular y el desplazamiento vertical de la clavcula se han reducido en todos los pacientes en las radiografas postoperatorias, acercndose a los valores medidos en el hombro contralateral, entendido como el patrn de referencia. Asumiendo una distribucin normal, aplicando la prueba paramtrica t de Student y calculando

Tabla 1. Test de Imatani. Total puntos Dolor 40 25 10 0 Funcin 20 5 5 Debilidad (porcentaje respecto a situacin previa) Uso del hombro Modicacin de actividades Aduccin Flexin Aduccin Ninguno Leve, ocasional Moderado, tolerable, limita actividades Grave, constante, discapacitante Distribucin

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Movilidad 10 10 10 Valoracin de resultados 90 a 100 puntos 80 a 89 puntos 70 a 79 puntos < 70 puntos

Excelente Bueno Aceptable Pobre

Satisfactorio Satisfactorio No satisfactorio No satisfactorio

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los intervalos de conanza se asume que no existen diferencias estadsticamente signicativas entre los resultados postoperatorios y el hombro contralateral para la medicin de la distancia coracoclavicular para una p 0.05, con lo que se puede asumir que esta distancia se corrige por completo. En cambio, s existen diferencias estadsticamente signicativas para las mediciones de la anchura acromioclavicular y el desplazamiento vertical de la clavcula entre los resultados postoperatorios y el hombro contralateral para una p 0.05, con lo que se puede asumir que estas distancias no se corrigen por completo, existiendo una diferencia media de 1 y 1.6 milmetros, respectivamente. Los resultados estadsticos y las grcas de distribucin de valores se muestran en la tabla 2 y en las grcas 1, 2 y 3. Se observa en ellas que uno de los pacientes ha obtenido unos valores postoperatorios comparativamente ms altos que el resto de la serie y esto corresponde al nico paciente de la serie que ha presentado un fracaso de la tcnica quirrgica, reproducindose la luxacin articular tanto clnica como radiolgicamente. El origen de este fracaso se debi a un fallo en la indicacin quirrgica, ya que el paciente

fue diagnosticado de una luxacin acromioclavicular grado III sin que se apreciara que adems presentaba una fractura de la apsis coracoides y el cuerpo de la escpula, ante lo cual la jacin coracoclavicular resulta no efectiva. Este paciente precis de una segunda ciruga basada en la jacin rgida acromioclavicular, en este caso mediante la tcnica de Phemister. No se ha documentado ningn caso de ostelisis periimplante y s tres casos de osicacin de los ligamentos coracoclaviculares sin repercusin clnica. Pueden observarse los cambios postoperatorios en la radiografa de control de la gura 3. Se ha evaluado la funcionalidad mediante el test de Imatani, se realiz es mediante entrevista en la Consulta ExEsteque documento elaborado por Medigraphic terna a partir de la sexta semana postoperatoria. Tres de los pacientes no realizaron el test al haber sido revisados por otro cirujano, por lo que se incluyen los resultados de los once pacientes restantes. Los resultados obtenidos se reflejan en la tabla 3. La puntuacin total media ha sido de 90.18 puntos, lo que globalmente representa un resultado excelente. Ocho de los

Tabla 2. Comparativa entre los resultados postoperatorios y el hombro contralateral. Diferencias relacionadas Desviacin tp. 1.9793 1.9492 2.0345 95% Intervalo de Error tp. conanza para la diferencia de la media Superior Inferior .5290 .5209 .5437 -.1500 .2388 -.4032 2.1357 2.4897 1.9461 gl Desviacin tp. 13 13 13 Sig. (bilateral) Error tp. de la media .083 .021 .179

Media Par 1 Par 2 Par 3 Anchura AC (Post) .9929 Anchura AC (Contra) Distancia CC (Post) 1.3643 Distancia CC (Contra) Desplaz vertical clavcula (Post) - .7714 Desplaz vertical clavcula (Contra)

t 1.877 2.619 1.419

30 25 20 mm mm Anchura AC (PRE)
*Paciente con fallo de la tcnica Grca 1. Diagrama de cajas que representa la evolucin de la anchura acromioclavicular y su comparativa con el hombro contralateral.
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20

15 10 5 0 Anchura AC (POST) Anchura AC (CONTRA)

15

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10

5 Distancia CC (PRE) Distancia CC (POST) Distancia CC (CONTRA)

Grca 2. Diagrama de cajas que representa la evolucin de la distancia coracoclavicular y su comparativa con el hombro contralateral.

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pacientes obtuvieron resultados excelentes (lo que representa un porcentaje de 72%), 2 obtuvieron resultados buenos y uno obtuvo un resultado aceptable, en relacin a una peor puntuacin en el apartado dolor. El nico paciente que present un fracaso de la tcnica quirrgica no fue entrevistado por haber sido reintervenido, pero su inclusin en el estudio podra signicar un descenso en la puntuacin media global. El apartado donde se ha obtenido una mayor puntuacin ha sido en el de movilidad, ya que todos los pacientes entrevistados mostraban la mxima puntuacin de 30 puntos, lo que corresponde a un arco completo de movilidad. Respecto al grado de satisfaccin personal y los resultados estticos, se obtuvo un slo caso de prominencia clavicular en la revisin en consultas sin correlacin clnica o radiolgica. No hubo ningn caso de infeccin o de cicatriz hipertrca, hiperalgsica o queloide. Todos los pacientes se mostraron satisfechos del resultado obtenido. La reincorporacin laboral se ha realizado en todos los casos en menos de dos meses. Al no haber usado una escala analgica para

la medicin del grado de satisfaccin obtenido, no se pueden extraer ms conclusiones en este apartado. Discusin Segn se desprende de los datos reejados, los resultados a corto y mediano plazo son satisfactorios para este grupo de pacientes, tanto desde el punto de vista radiolgico como funcional y esttico. Ha existido un fracaso de la tcnica, lo que supone un porcentaje del 7%, que se habra evitado con un correcto diagnstico. Radiolgicamente se han obtenido resultados estadsticamente signicativos. As mismo se ha considerado 90% de resultados funcionales satisfactorios, lo que corresponde con datos de otras series bibliogrcas. Existen, sin embargo, diversas limitaciones que impiden extender las conclusiones del estudio. No hay un grupo control o cohorte de pacientes comparativa para valorar los resultados postoperatorios frente al tratamiento conservador. Esto limita la discusin y obliga a recurrir a cohortes histricas. El test funcional de Imatani y las mediciones radiolgicas empleadas en este estudio pueden no aplicarse en otros trabajos que aborden esta patologa, lo que diculta-

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20 15 mm B 10 5

0 Desplaz vertical Desplaz vertical Desplaz vertical clavcula clavcula clavcula (POST) (CONTRA) (PRE)
*Paciente con fallo de la tcnica Grca 3. Diagrama de cajas que representa la evolucin del desplazamiento vertical de la clavcula y su comparativa con el hombro contralateral.

Figura 2. Parmetros utilizados para la evaluacin radiogrca. A: Anchura de la articulacin acromioclavicular. B: Distancia coracoclavicular. C: Desplazamiento vertical de la clavcula.

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Figura 1. Radiografa anteroposterior de ambos hombros que muestra una luxacin acromioclavicular derecha grado III de Rockwood, donde se observa un desplazamiento vertical de la clavcula y una cierta cada del conjunto escapulohumeral respecto al hombro contralateral.
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Figura 3. Resultado satisfactorio en una radiografa de control postoperatoria.

Aburto-Bernardo M y cols. Tabla 3. Resultados del test de Imatani. Uso del hombro 5 5 5 5 5 4 5 4 5 5 5 4.818 Cambio de actividades 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 4.90

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Media

Dolor 30 35 10 35 40 29 35 35 35 33 37 32.18

Debilidad 20 20 20 15 20 15 20 18 15 18 20 18.27

Abduccin 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Flexin 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Aduccin 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Total 90 95 70 89 100 83 95 92 90 91 97 90.18

ra la comparativa de resultados. No se puede concluir si el tratamiento quirrgico es la opcin ms indicada o no para este grupo de pacientes, sino simplemente sealar que los resultados obtenidos con esta tcnica quirrgica han sido satisfactorios. Existe, adems, la necesidad de prolongar el seguimiento para valorar los resultados a largo plazo. Aunque se han obtenido resultados estadsticamente signicativos, el nmero de pacientes de la serie debera incrementarse para poder obtener conclusiones ms consistentes. La tcnica quirrgica empleada presenta una serie de ventajas frente a otro tipo de tcnicas de reduccin acromioclavicular. En primer lugar, produce una estabilizacin anatmica, lo cual podra contribuir a unos mejores resultados a largo plazo. Supone adems una estabilizacin temporal, ya que el implante ejerce su funcin hasta que se produce el proceso de cicatrizacin capsular y ligamentaria, lo que se estima en unas cuatro semanas. Esto podra producir un benecio a largo plazo frente a otro tipo de tcnicas sustitutivas; al no obtenerse fallos del implante en las primeras semanas, es previsible que stos no se produzcan de manera ulterior. La intervencin quirrgica es econmicamente barata y sencilla, no requiere de grandes instrumentales ni prolongado tiempo quirrgico, que se estima entre treinta y cuarenta y cinco minutos. Al tratarse de una tcnica de reduccin abierta no requiere soporte artroscpico. La incisin quirrgica es pequea, lo mismo que el implante, por lo que no est descrita la necesidad de retirada del mismo, evitndose una segunda intervencin. No han ocurrido problemas de intolerancia con el material de jacin, o de fatiga del mismo. El nico caso donde se produjo un fracaso de la jacin ocurri al no haberse realizado un correcto diagnstico de las lesiones del paciente, en cuyo caso no se hubiera indicado este tipo de intervencin quirrgica. Debido a que la tcnica quirrgica descrita en este trabajo es de muy reciente introduccin (menos de cinco aos), no existe ningn estudio prospectivo que realice un seguimiento a largo plazo de pacientes intervenidos mediante esta tcnica quirrgica. Otros estudios aportan informacin sobre la jacin con un implante muy similar por va artroscpica, aportando
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buenos resultados clnicos y radiolgicos a 2 aos de seguimiento en una serie de 20 pacientes.3,4 Sin embargo, la reduccin mediante tcnica abierta, a pesar de una mayor va de abordaje quirrgico, presenta una menor dicultad tcnica, un tiempo quirrgico ms corto, un menor costo econmico y una reconstruccin ms anatmica, ya que con la tcnica abierta puede asociarse la reparacin del complejo ligamentario que con la tcnica artroscpica es sacricado para una mejor visin del campo (en especial los ligamentos coracoclaviculares y glenohumerales superior y medio). Una tcnica quirrgica similar consiste en la reduccin bajo cerclaje coracoclavicular usando suturas absorbibles o no absorbibles. Sin embargo, al tratarse de una jacin menos resistente pueden ocurrir complicaciones como la subluxacin anterior de la clavcula o la rotura de la sutura con los movimientos de rotacin del brazo.5 La tcnica clsica de jacin coracoclavicular rgida de Bosworth6 presenta ciertos inconvenientes tales como la dicultad de controlar el desplazamiento anteroposterior de la clavcula o la imposibilidad de realizar una reparacin del complejo ligamentario. Existen modicaciones a la tcnica que emplean materiales absorbibles con similares resultados. Una de las tcnicas ms utilizadas es la jacin rgida acromioclavicular, empleando clavos de Steinmann, agujas de Kirschner o ms recientemente la llamada placa-gancho. La tcnica de Phemister7 es tcnicamente sencilla y poco invasiva; sin embargo no permite una estabilizacin anatmica ni la reconstruccin de partes blandas, para lo cual debe realizarse una amplia incisin en S itlica que podra aumentar el riesgo de complicaciones. La placa-gancho ha sido relacionada con un mayor ndice de complicaciones y no ofrece ventaja sobre otros implantes de este grupo. No existen comparativas en la literatura entre las tcnicas de jacin acromioclavicular y la tcnica de jacin coracoclavicular descrita en este trabajo. Otro tipo de tcnicas quirrgicas basadas en la reconstruccin ligamentaria, como la transferencia del ligamento coracoacromial o tcnica de Weaver-Dunn8 presentan una baja aceptabilidad como tcnica aislada y deben asociarse a

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otras tcnicas como la jacin acromioclavicular o coracoclavicular.9 En el presente trabajo no es posible valorar los resultados postoperatorios en relacin al tratamiento ortopdico, ya que no existe un grupo control. Conclusiones Como respuesta a las preguntas formuladas al inicio de este trabajo pueden extraerse varias conclusiones. El tratamiento quirrgico de las luxaciones acromioclaviculares grado III de Rockwood ha obtenido resultados satisfactorios con este tcnica quirrgica en este grupo de pacientes. La tcnica quirrgica se ha mostrado sencilla, breve y efectiva. Durante el seguimiento no se han descrito complicaciones infecciosas ni de otro tipo que obliguen a la retirada del implante. No puede establecerse, sin embargo, un algoritmo teraputico ya que tanto el tratamiento conservador como las diferentes tcnicas quirrgicas han obtenido buenos resultados en la literatura. Son necesarios nuevos estudios y metaanlisis para poder obtener ms conclusiones. Al tratarse de un estudio prospectivo se espera que puedan obtenerse ms conclusiones al ampliar el nmero de pacientes y prolongar el seguimiento como es nuestra intencin.

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