5. INFLAMAO CRNICA (FASE CRNICA DA INFLAMAO) 1. Conceito e Classificao: Ateno: leia antes o item 1.

Classificao dos tipos celulares na introduo do captulo 6. REPARAO E REGENERAO. A fase crnica da inflamao a fase que determina o destino do processo inflamatrio na medida em que ou o processo evolui pra cura ou evolui pra cronificao de modo que, do ponto de vista clnico, podemos fazer os seguintes prognsticos, conforme as caractersticas do agente causal e do tipo de leso provocada: 1.1. O processo inflamatrio pode evoluir pra cura com total reconstituio anatmica e funcional sem nenhuma seqela para o rgo, caracterizando a cura por regenerao, desde que o parnquima do rgo seja composto por clulas estveis, ou por clulas lbeis, e que o estroma do rgo no seja afetado; mas caso o processo inflamatrio danifique o parnquima composto por clulas permanentes (perenes), ou danifique o estroma, ou ocorra necrose de coagulao ou liquefao, ou formao de exsudato fibrinoso, haver a substituio do tecido local lesado por uma rea de fibrose (ou cicatrizao) da mesma forma como ocorre na organizao do trombo ou do exsudato fibrinoso, caracterizando a cura por reparao. (veja captulo 6. Reparao e Regenerao) 1.2. Ou o processo inflamatrio pode evoluir pra cronificao porque, sendo uma fase de carter tipicamente imunolgico, o infiltrado inflamatrio crnico sempre formado por leuccitos mononucleares como os linfcitos T (LT), os linfcitos B (LB) e macrfagos (M) agindo em cooperao mesmo que atravs desse recurso no ocorra a resoluo do processo inflamatrio crnico. Caso o macrfago (M) possa processar e apresentar antgenos do agente causal diretamente aos linfcitos T e B se desenvolver no local um processo inflamatrio crnico chamado inespecfico (no granulomatoso) porque no h necessidade de expandir a cooperao imunolgica intercelular no local. A inflamao crnica ento dita inespecfica ou no granulomatosa porque, mesmo que o agente inflamatrio seja altamente antignico como um vrus, o infiltrado inflamatrio crnico se dispe em torno ou de permeio ao agente causal, mas no forma granuloma. Havendo necessidade de ampliar a relao de cooperao entre o macrfago (M) e os linfcitos T e B, para o processamento e apresentao de antgenos do agente causal, os histicitos (macrfagos ativados) se renem e se organizam formando e struturas no vascularizadas (ou avasculares) chamadas granulomas onde os prprios histicitos se diferenciam em outras clulas apresentadoras de antgenos todas pertencentes ao Sistema Fagocitrio Mononuclear (SFM), como as clulas epiteliides, e os sinccios a clula gigante tipo corpo estranho e a clula gigante tipo Langerhans, ambas formadas pela fuso de histicitos de modo que: - pode ocorrer a formao de granuloma tipo corpo estranho pela presena de qualquer material, partcula ou substncia estranha insolvel e inerte, que o sistema imune no reconhece como prpria do organismo ou self; - ou pode ocorrer a formao de imunogranuloma (granuloma tuberculide ou granuloma epiteliide) quando o agente insolvel interpretado como antignico como acontece na sfilis (Treponema pallidum), na hansenase (Mycobacterium leprae), ou nas micoses profundas. A inflamao crnica dita especfica ou granulomatosa porque, mesmo que o agente seja totalmente inerte (no antignico) como um fio de sutura estril, haver formao de granuloma. Portanto, as expresses especfica e inespecfica se referem exclusivamente capacidade

do agente de induzir a formao de granuloma, ou seja, no tem nenhuma conotao imunolgica como a produo de anticorpos especficos para um determinado antgeno. 1.3. Do ponto de vista imunolgico, podemos resumir que a fase crnica da inflamao pode ocorrer por dois processos: a partir de uma fase aguda prolongada pela persistncia da presena ou da ao lesiva do agente inflamatrio agudo mesmo que ele seja totalmente inerte (no antignico); ou a partir do momento em que se estabelecer uma reao imune tipo IV, tardia ou celular, mediada por linfcitos T subtipo CD4 com formao de granulomas e a reao de citotoxicidade direta por clula mediada por linfcitos T subtipo CD8, atravs da produo de vrias citocinas. regenerao / cura / fase crnica \ reparao (fibrose ou cicatrizao) processo inflamatrio crnico inespecfico (no granulomatoso) \ / cronificao granuloma tipo corpo estranho \ processo inflamatrio crnico / especfico (granulomatoso) \ imunogranuloma (granuloma epiteliide ou tuberculide)

2. Caractersticas da Fase Crnica: 2.1. A fase crnica da inflamao em geral precedida por uma fase aguda de durao varivel que pode ser prolongada ou fugaz e, eventualmente, pode at no ocorrer sendo a fase crnica ento desencadeada diretamente pelo agente inflamatrio como ocorre com vrus e alguns fungos. 2.2. Conhecida como fase produtiva, a fase crnica tambm se caracteriza pela produo de fibrose como forma de cura da leso; onde a reparao, que consiste na formao de uma cicatriz fibrosa, constitui o recurso de cura mais comum naqueles processos mais destrutivos e ocorre nas seguintes situaes: - a organizao do exsudato fibrinoso, da mesma forma como na organizao do trombo, quando a fibrina do exsudato ou do trombo substituda por colgeno produzido pelo fibroblasto estimulado por interleucinas do macrfago (IL-1 e TNF-); a organizao do exsudato fibrinoso a principal causa das aderncias ou sinquias que ocorrem aps cirurgias; - a formao do tecido de granulao no fundo de lceras, escaras de decbito ou por unha encravada constituindo a carne viva ou carne esponjosa; - a fibrose crnica nas pneumoconioses, doenas pulmonares causadas pela inalao de partculas de silcio (silicose) ou de algodo (bissinose), e na fibrose das placas de ateroma na aterosclerose, ou pela incapacidade do sistema imune de neutralizar o agente inflamatrio como na hepatite crnica ativa, causada pelo vrus da hepatite C, quando h uma fibrose lenta e progressiva por entre os lbulos hepticos. 2.3. Formao de um processo inflamatrio crnico inespecfico (ou no granulomatoso), ou de um processo inflamatrio crnico especfico (ou granulomatoso) com formao de granuloma tipo corpo estranho ou com formao de um imunogranuloma (granuloma tipo epiteliide ou granuloma tuberculide). 2.4. Desenvolvimento de doenas autoimunes pela produo contnua de anticorpos que perpetuam o processo inflamatrio crnico como nas doenas do colgeno, as colagenoses, que incluem a artrite reumatide, o lupus eritematoso, a dermatomiosite, a doena mista do tecido conjuntivo, etc.

3. Sistema Fagocitrio Mononuclear (SFM): O Sistema Fagocitrio Mononuclear formado por clulas que se originaram do moncito (tem origem monoctica) e que se especializaram como clulas fagocitrias apresentadoras de antgeno como: as clulas da glia no sistema nervoso central; os macrfagos alveolares nos pulmes e os macrfagos peritoneais na cavidade peritoneal, ou os histicitos no tecido conjuntivo; as clulas de Kupffer no fgado, os osteoclastos no osso, e as clulas dendrticas que incluem as clulas de Langerhans na pele. Alm desse grupo de clulas existem outras, tambm de origem monoctica, que se diferenciam durante a formao dos granulomas em: - clulas gigantes tipo corpo estranho que so sinccios formados pela fuso de histicitos, apresentam ncleos de diferentes tamanhos reunidos num ponto excntrico do citoplasma; alm da ao fagocitria, processam e apresentam fragmentos antignicos s clulas epiteliides. Ateno: as clulas gigantes tipo corpo estranho ocorrem no granuloma tipo corpo estranho e no imunogranuloma (granuloma epiteliide ou tuberculide). - clulas gigantes tipo Langerhans que tambm so sinccios formados pela fuso de histicitos, apresentam ncleos de tamanhos uniformes dispostos em anel ou semicrculo na periferia do citoplasma, tm as mesmas aes das clulas gigantes tipo corpo estranho, mas s ocorrem nos imunogranulomas (granuloma epiteliide ou granuloma tuberculide); - clulas epiteliides que so histicitos diferenciados com ao pinocitria, tm a membrana citoplasmtica toda pregueada para aumentar a superfcie de contato com as clulas gigantes (tipo corpo estranho e tipo Langerhans) e tambm com os linfcitos T e B. Ocorrem em ambos granulomas sendo mais abundantes no imunogranuloma (granuloma epiteliide ou granuloma tuberculide). 4. Formas de Apresentao do Agente: Avaliando a evoluo do processo inflamatrio crnico conforme as caractersticas do agente inflamatrio podemos pressupor o seguinte: - se o agente inflamatrio for solvel (no particulado) e antignico como um vrus (apesar de ser uma partcula viral), o infiltrado inflamatrio crnico (mononuclear) permanece no interstcio pra identificar e neutralizar o agente viral, sem formar granuloma, caracterizando um processo inflamatrio crnico inespecfico (ou no granulomatoso); - entretanto, se o agente inflamatrio for insolvel (particulado), o infiltrado inflamatrio crnico se rene em torno do agente formando granulomas que representam um recurso para ampliar a relao de cooperao na apresentao de antgenos entre o macrfago (M) e os linfcitos T e B. Podem ento se formar dois tipos diferentes de granulomas que caracterizam um processo inflamatrio crnico especfico ou granulomatoso . Caso o agente inflamatrio seja insolvel (particulado) e inerte (no antignico) se forma o granuloma tipo corpo estranho, mas se o agente inflamatrio for insolvel (particulado) e antignico se forma ento o imunogranuloma (granuloma tipo epiteliide ou granuloma tuberculide). 4.1. Agente solvel e antignico: - por ser solvel (no particulado) no suscita formao de granuloma, ocorre apenas processo inflamatrio crnico inespecfico onde o infiltrado inflamatrio crnico, ou mononuclear (moncitos e linfcitos), se rene em torno do agente sem formar estrutura granulomatosa como, por exemplo, virus ou antgeno de vacina. 4.2. Agente insolvel e inerte: - por ser insolvel (particulado) suscita a formao de granuloma e por ser inerte determina formao de granuloma tipo corpo estranho; exemplos: fio de sutura absorvvel ou no, fio de

algodo de gaze ou compressa cirrgica, talco das luvas cirrgicas, plo ou cabelo, farpa ou espinho, projtil de arma de fogo ou qualquer corpo estranho. 4.3. Agente insolvel e antignico: - por ser insolvel (particulado) forma granuloma e por ser antignico determina a formao de imunogranuloma (granuloma tuberculide ou epiteliide); exemplos: sfilis, hansenase, micoses profundas, parasitas extracelulares e seus ovos. 5. Estrutura dos Granulomas, Celularidade Obrigatria e Acessria: 5.1. Granuloma tipo corpo estranho causado por agente insolvel (ou particulado) e inerte, geralmente apresenta o prprio agente na rea central do granuloma e, em caso de sua fragmentao, o agente, ou parte dele, pode ser encontrado dentro das clulas gigantes tipo corpo estranho que o fagocitam. Em contato direto e envolvendo as clulas gigantes tipo corpo estranho, ficam algumas clulas epiteliides, que tm ao pinocitria, na expectativa de receberem alguma partcula menor do agente, apresentada pelas clulas gigantes que tentam fagocit-lo. Mais externamente ficam moncitos de permeio a um manto de linfcitos T e B na expectativa de receberem algum determinante antignico processado e apresentado pelas clulas epiteliides. Toda essa estrutura permanece envolvida por fibroblastos numa situao muito semelhante membrana piognica envolvida pela cpsula fibrosa dos abscessos (pus - linfcitos T e B fibroblastos). Pode parecer estranho que vrias clulas do sistema imune estejam empenhadas em processar e apresentar antgenos de um material inerte, mas o sistema imune funciona assim e enquanto no constatar que o corpo estranho de fato inerte o granuloma permanecer ativo. 5.2. Imunogranuloma, granuloma epiteliide ou granuloma tuberculide pode apresentar rea central de necrose caseosa onde, atravs de colorao especial, o prprio agente pode ser revelado. Na ausncia de rea central de necrose caseosa, clulas gigantes tipo corpo estranho e tipo Langerhans ocupam a rea central do granuloma. Ambas tm ao fagocitria e o agente pode ser encontrado se multiplicando dentro delas como na hansenase tipo virchowiana (lepromatosa) formando as globias que so colnias de bacilos dentro das clulas gigantes tipo Langerhans e corpo estranho. Em contato direto com as clulas gigantes ocorrem inmeras clulas epiteliides. No imunogranuloma o agente antignico de modo que as clulas gigantes tipo corpo estranho e tipo Langerhans, e as clulas epiteliides podem exercer suas respectivas funes. Entretanto, se as clulas gigantes no forem eficientes na fagocitose do agente e na apresentao de seus fragmentos antignicos s clulas epiteliides e, se estas no forem eficientes no processamento desses antgenos para os linfcitos T e B o granuloma se torna uma estrutura inoperante. Mais externamente as estruturas se repetem, ou seja, tudo envolvido por um manto de moncitos, linfcitos T e B, com fibroblastos na periferia isolando o granuloma. 5.3. Celularidade obrigatria a que normalmente constitui o granuloma, tem localizao prpria dentro da estrutura do granuloma, a mesma origem monoctica, pertencem ao Sistema Fagocitrio Mononuclear (SFM), alm dos linfcitos T e B, e os fibroblastos; 5.4. Celularidade acessria composta por leuccitos polimorfonucleares que podem ser os neutrfilos ou os eosinfilos, ocorrem em situaes especiais e no tm localizao prpria, ou seja, ficam de permeio s outras clulas do granuloma: - so os neutrfilos quando o granuloma colonizado por bactrias piognicas e abscede, ou so os eosinfilos quando o granuloma causado por parasitos ou seus ovos constituindo os granulomas eosinoflicos. 6. Citocinas da fase crnica: (ainda no foi editado)