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9.

A Clnica e a Epidefiologia: Laos, Contratos e Contradies


Naomar de Almeida Filho

207

19. Econofia da Sade


Marcelo Gurgel CarIos ela Silva

457

10. Doenas Transllssveis e Modos de Transfisso


A. Conceitos Bsicos e Doenas Mais Freqentes B. Doenas Emergentes e Reemcrgcntcs
Maria Zlia Rouquayral Ftima Maria Femandes Mnica Cardoso Faanha Veras

215
215 258

20. A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais


]aimilson Silva Paim

473

21. Polticas de Descentralizao e Ateno Primria Sade


Jaimilson Silva Paim

489

11. A AIDSno Brasil


Euclides Ayres de Castilho Pedra Chequer Clia Landmann Szwarcwald

271

22. Sistemas de Informao em Sade


Eduardo Luiz Andrade Da Mara Carvalho Mota

505

23. Glossrio de Epidefiologia & Sade 12. Doenas Crnicas No-Transllssveis: Bases Epidefiolgicas
Ines Lessa

523

285

Luiza de Marilac Meireles Barbosa

ndice Remissivo 13. Vigilncia Epidenllolgica


Maria da Glria Teixeira Joo Baptista Risi Junior

561

301

14. Vigilncia Sanitria: Defesa e Proteo da Sade


Edin Alves Costa

327

15. Alimentao, Nutrio & Sade


Malaquias Batista Filho

353

16. Sade Materno-Infantil


Luciano Lima Correia Tav F. McAuliffe

375

17. Saneamento
Suetnio Mota

405

18. Sade dos Trabalhadores


dlr~

431

Ren Mendes Elizabeth Cesta Dias

APTULO

17
Saneamento

Suetnia Mata

INTRODUO
Entre as atividades de sade pblica, o saneamento constitui um dos mais importantes meios de de doenas. Saneamento, segundo a Organizao Mundial de Sade, "o controle de todos os fatores do meio fsico do homem que exercem ou podem exercer efeito deletrio sobre o seu bem-estar fsico, mental ou social". Outra definio clssica a que conceitua saneamento como "o conjunto de medidas visando preservar ou modificar as condies do meio ambiente, com a finalidade de prevenir doenas e promover a sade". O objetivo maior do saneamento , portanto, a promoo da sade do homem, em seu mais amplo sentido - "um estado de completo bemestar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doenas". So muitas as doenas que podem proliferar devido carncia de medidas de saneamento. A no-disponibilidade de gua de boa qualidade, a m disposio dos dejetos, um inadequado destino do lixo, ou um ambiente poludo, so alguns exemplos de fatores que contribuem para uma maior incidncia de doenas. Alguns dados relativos s condies de sade dos brasileiros so indicadores das precrias condies de saneamento ainda existentes no pas (Costa e Silva Jr., 1996): 30% das mortes de crianas com menos de 1 ano de idade so por diarria; 60% dos casos de internao em pediatria so devidos falta de saneamento; 5,5 milhes de casos de esquistossomose ocorrem no Brasil.

O saneamento tem uma rea de atuao ampla, que tende a aumentar, principalmente devido necessidade de controlar a ao do homem sobre o ambiente, cada vez mais intensa. As principais atividades do saneamento so: abastecimento de gua; afastamento dos dejetos (sistemas de esgoto); coleta, remoo e destinao final dos resduos slidos (lixo); drenagem de guas pluviais; controle de insetos e roedores; saneamento dos alimentos; controle da poluio ambiental; saneamento da habitao, dos locais de trabalho e de recreao; saneamento aplicado ao planejamento territorial. Os problemas ambientais, decorrentes do crescimento populacional e do desenvolvimento industrial, exigem solues tcnicas de saneamento cada vez mais aperfeioadas e eficazes. Assim, alm das solues bsicas j consagradas, novos estudos e pesquisas vm sendo desenvolvidos para encontrar meios de garantir ao homem um ambiente de vida saudvel. Neste captulo, sero abordados alguns tpicos do saneamento, dando-se nfase s atividades bsicas - abastecimento de gua, afastamento dos dejetos e remoo dos resduos slidos - e ao controle da poluio ambiental.

ABASTECIMENTO Aspectos Sanitrios

DE GUA

Atravs da gua, muitas doenas podem ser transmitidas ao homem. So as chamadas "doenas de

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Epidemiologia

& Sade

Saneamento

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veiculao hdrica", em que a gua serve como meio de transporte de agentes patognicos eliminados pelo homem atravs dos dejetos, ou de poluentes qumicos e radioativos, presentes nos esgotos industriais ou em outros resduos . Tanto os agentes biolgicos como os poluentes qumicos e radioativos podem alcanar o homem atravs da ingesto direta da gua, pelo contato da mesma com a pele ou mucosas, ou atravs do seu uso em irrigao ou na preparao de alimentos (Fig. 17-1). Entre as doenas transmitidas pela gua, ao homem, por agentes biolgicos, destacam-se: a. Doenas veiculadas por ingesto: febre tifide; febre paratifide; disente ria bacilar; disenteria amebiana; enteroinfeces em geral; clera; hepatite infecciosa; poliomielite; giardase.

b. Doenas veiculadas pelo contato com a pele ou com as mucosas: esquistossomose; infeces dos olhos, ouvidos, nariz e garganta. doenas de pele. '
100

Grfico

17-1. Mortalidade Abastecida

Infantil x Populao

com gua Potvel

Municpio

de So Paulo, 1960-1981

95 90 85
Taxa de Mortalidade Infantil'"

Algumas doenas so causadas pela presena de substncias qumicas na gua. So exemplos: a fluorose, devida ao excesso de flor; o saturnismo, causado pelo chumbo; a metaemoglobinemia (cianose), provocado. pelos nitratos. Algumas substncias do gua propriedades laxantes, como os sulfatos, ou a tornam txica, como o zinco, o arsnio, o cromo hexavalente, os cianetos, o cdmio, entre outras. Em nosso meio, tem sido constatada uma grande incidncia de doenas (febre tifide, clera, diarrias infantis, hepatite, esquistossomose) transmitidas, na maioria dos casos, atravs da gua. O Grfico 17-1 mostra um exemplo bem claro da importncia do saneamento da gua na preveno de doenas. Pode-se observar, pelo mesmo, que a

80

75
70

65
60 Percentagem da

55 50 .......
6667

Populao

Abastecida

ANOS 60 61 62 63 6465 Fonte: Toniolo aI ai. (1982).

686970

71 72737475

76 77 7879 vivos

80 81

n Taxa

por 1.000 nascidos

ampliao da rede de abastecimento de gua do Municpio de So Paulo resultou numa acentuada reduo da taxa de mortalidade irrfantil.

Qualidade de gua
DEJETOS HUMANOS AGENTE BIOLGICO PATOGNICO POLUENTES OUMICOS E RADIOATIVOS

INGESTO DIRETA

II

I
,11,~

MORBI-MORTALlDADE

Fig. 17-1. Veiculao,de

agentes

patognicos

atravs da gua.

A gua destinada ao consumo humano deve atender a certos requisitos de qualidade. Na realidade, no se encontra, na Natureza, a gua pura, no sentido exato da palavra. A gua sempre contm impurezas, que podem ser de natureza fsica, qumica ou biolgica. Os teores dessas impurezas devem ser limitados, at um nvel no prejudicial ao homem, e so estabelecidos pelos rgos de sade pblica, como padres de potabilidade. Assim, diz-se que uma gua potvel quando as suas impurezas esto abaixo dos valores mximos permitidos, no causando, portanto, malefcios ao homem. Quando queremos saber se uma gua potvel, procedemos a sua anlise sob os aspectos fsicos, qumicos e bacteriolgicos. As impurezasfisicas so aquelas que esto re-lacionadas com a cor, a turbidez, o sabor, o odor e a temperatura. As impurezas qumicas resultam da presena de substncias dissolvidas na gua. So exemplos dessas impurezas: dureza, salinidade, alcalinidade, agressividade, ferro, mangans, cloretos, fluoretos, compostos txicos, entre outras. As impurezas biolgicas so os microrganismos patognicos: bactrias, vrus, prato zo rios e

vermes, geralmente provenientes dos dejetos humanos. Devido grande variedade desses microrganismos, seria praticamente impossvel detectar isoladamente a presena de cada um deles na gua. Assim, para determinar se uma gua contm microrganismos originrios de fezes, usam-se como indicadores as bactrias do grupo colifonne, ou, mais especificamente, os colifonnesfecais. Os coliformes, geralmente no-patognicos, existem em grande quantidade nas fezes, e a sua presena na gua indica que a mesma sofreu contaminao fecal, sendo suspeita de conter microrganismos patognicos. No Brasil, os teores mximos de impurezas na gua para consumo humano, ou seja, os padres de potabilidade, foram fixados pelo Ministrio da Sade, atravs da Portaria n 36, de 19 de janeiro de 1990. Por exemplo, de acordo com os padres definidos por esta Portaria, uma gua para consumo humano (gua potvel) no deve conter coliformes fecais.

Quantidade de gua.
Alm do aspecto qualitativo, indispensvel que o homem disponha de gua nas quantidades necessrias aos seus diversos usos. A escassez de gua tem reflexos sanitrios, pois influir na higiene pessoal, dos alimentos e do ambiente, podendo trazer danos sade humana.

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Epidemiologia

& Sade

o consumo de gua depende de vrios fatores, entre os quais: hbitos, poder aquisitivo e nvel de educao sanitria da comunidade; caractersticas climticas; tipo de cidade; caractersticas do sistema de abastecimento (disponibilidade de gua, existncia de medidores de consumo ete.).
Nos projetos de abastecimento de gua, tm sido adota dos consumos mdios dirios, por habitante, por dia (consumo per capita), variveis de lugar para lugar. Assim, foram recomendados valores, tais como: 450 litros por habitante por dia, para a cidade do Rio de Janeiro; 350 litros por habitante por dia, na cidade de So Paulo; 250 litros por habitante por dia, em Curitiba. Na regio Nordeste, so adotados consumos dirios mdios per capita de 100 a 200 litros, em funo do porte da cidade: 200 Iitros/hab-dia, para as grandes cidades (em algumas Capitais, foram adotados valores superiores a este); 150 litros/hab-dia, para as cidades de porte mdio; e 100 litros/hab-dia, para pequenas cidades.

no permitir lanamentos de resduos lqUidos ou slidos no manancial ou nas Suas proximi_ dades; adotar as medidas "caseiras" de tratamento da gua: adiante. filtrao,fervura e outras, que sero comen_ tadas Acumulao de gua de Chuva

,/~,
Fig. 17-2.

Saneamento

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Uma prtica que pode ser adotada, principalmen_ te em regies onde h escassez de gua, acumular a gua de chuvas em cisternas. As cisternas so construdas com o objetivo de armazenar a gua captada na superfcie dos telhados dos prdios, durante os perodos de chuvas visando utiliz-Ia nas pocas de seca (Fig. 17-2). ' O dimensionamento do volume de uma cisterna pode ser feito atravs da seguinte frmula, usada pela EMBRAPA(1984).

Modelode cisterna para acumulao de gua de chuva.

v ~ 1,1 N.C.D,

onde: barro, C, igual a 0,75. Para superfcies de argamassa de cimento e areia, este coeficiente igual
a 0,88.

Sistemas de Abastecimento de gua


abastecimento de gua pode ser feito atravs de solues individuais ou por meio de sistemas pblicos coletivos. O primeiro caso ocorre no meio rural ou em reas urbanas no servidas pelo sistema coletivo. As solues individuais mais adotadas so as seguintes: coleta direta ern. rios, represas, lagoas, fontes naturais ete. acumulao de gua de chuva; poos.

V: volume de gua a armazenar na cisterna (em litros) N: nmero de pessoas que utilizaro a gua da cisterna C: consumo de gua, em litros, por pessoa, por clia D: nmero de dias de armazenamento de gua (geralmente, 8 meses = 240 dias) O valor de C pode ser adotado como igual a 14 litros/pessoa-dia, no mnimo, considerando um consumo de gua para beber, cozer alimentos e para higiene do corpo, com exceo do banho. A captao de gua para as cisternas pode ser feita nos telhados das edificaes, em ptios ou a partir da sua prpria cobertura. A rea necessria para a captao de gua calculada pela seguinte frmula:
V

dos produtos base de cloro, conforme apresentado adiante.

A construo de cisternas uma soluo que deve ser incentivada nas regies semi-ridas, para garantir, pelo menos, a gua a ser ingerida pela populao. Em pequenos aglomerados humanos, podem ser utilizadas cisternas maiores, para uso comunitrio. Para garantir a qualidade da gua acumulada em cisternas, alguns cuidados devem ser observados: no recolher as primeiras guas precipitadas, pois podem conter sujeiras dos telhados; para isso, deve ser instalado um dispositivo que permita desviar as primeiras guas; a cisterna deve ser mantida bem vedada, evitando-se o acesso de detritos e animais e a incidncia da luz solar; com a ausncia da luz, ser reduzida a proliferao de algas; deve-se proceder limpeza da cisterna, pelo menos uma vez por ano; as cisternas de forma retangular devem ter os cantos arredondados, para facilitar a limpeza; deve-se evitar o uso de baldes para retirar a gua, pois so veculos de contaminao. A cisterna deve ter uma torneira na parte mais baixa, para a sada da gua. Quando a cisterna for enterrada, recomenda-se a utilizao de bombas manuais para a retirada da gua. Podem ser adicionadas substncias desinfetantes gua, para garantir a sua qualidade. So usa-

Poos A obteno de gua de poos o meio mais utilizado nas reas urbanas no servidas por sistemas pblicos de abastecimento, e tambm em zonas rurais. Os poos podem ser rasos, quando a gua captada dos primeiros lenis d'gua, ou profundos, quando atingem lenis d'gua mais inferiores. Quando o nvel da gua em um poo fica sob presso atmosfrica, tem-se um poo fretico. Quando o nvel da gua no poo (geralmente, profundo) fica sujeito a uma presso superior atmosfrica, tem-se um poo artesiano. Em alguns casos, a gua do poo jorra acima da superfcie do solo, tendo-se um poo artesiano jorrante. Os poos classificam-se em escavados conhecidos como cacimbas ou cacimbes - ou tubulares, em que a prpria tubulao serve como parede lateral. Os poos tubulares podem ser rasos ou profundos, e os poos escavados so, geralmente, rasos. As guas de poos rasos - tubulares ou escavados - esto mais 'sujeitas contaminao, sendo suas principais causas: guas residurias infiltradas a partir de sistemas de absoro, no solo, de efluentes de fossas; infiltrao de lquidos percolados a partir da superfcie, inclusive guas de chuvas que carreiam impurezas; intro-

Coleta Direta em Rios, Represas, Lagoas, Fontes Naturais etc. Este tipo de soluo mais usado no meio rural, onde a coleta feita em vasilhames (potes, latas etc.), transportados manualmente .para as habitaes, ou utilizando sistemas de bombeamento. Nesses casos, alguns cuidados devem ser adotados para garantir a qualidade desejvel gua: isolar o local de coleta, para evitar o acesso indiscriminado de pessoas ou de animais; no utilizar o local para outros fins, tais como banhos, lavagem de roupas ou de animais; no construir fossas nas proximidades;

A = ~~~,
Csp

onde:

A: rea pard captao de gua para a cisterna (em


m2)

V: volume da cisterna (em m3) Cs: coeficiente de escoamento superficial p: precipitao mdia anual (em metros) O coeficiente de escoamento superficial (C) a relao entre o volume de gua escoado e o volume precipitado. Para cobertas com telha de

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Epidemiologia

& Sade

Saneamento

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Sistema Pblico de Abastecimento


Detritos

Desit!/ixo:

, L

, ,
-1

~I~.
111

Lixo

1\'-.... Sumidouro........

I \ '"

'1/

Nas cidades, a soluo adequada para o abastecimento de gua O sistema coletivo, que deve garantir um lquido potvel comunidade. De um modo geral, o sistema pblico de abastecimento de gua composto das seguintes partes (Fig. 17-5): captao; aduo;
tratalnento;

reservao; distribuio. Lenolfretico


Fig. 17-3.

Modosde ocorrncia da contaminao de gua de poos.

duo de materiais indesejveis atravs da abertura superior. Os poos rasos, tubulares ou escavados,esto sujeitos primeira causa, enquanto os dois ltimos modos de contaminao ocorrem, principalmente, nos poos escavados (Fig. 17-3). Para evitar esses riscos de contaminao, alguns cuidados devem ser observados (Fig. 17-4): o poo deve ser construdo na parte mais alta do terreno, em relao fossa; '.', distncia adequada para as fossas: mnimo de : ~l 15 metros, para fossa seca; afastamento maior \'. (20 metros, no mnimo), para sumidouros ou valas de infiltrao; cobertura adequada do poo, com tampa bem vedada; elevao das paredes do poo acima do solo, pelo menos 20 centmetros; constmo de uma calada com largura de 1 m, em volta da boca do poo; ~ revestimento impermevel das paredes do poo at, pelo menos, 3 metros de profundidade; a retirada da gua por meio de balde e corda deve ser evitada, utilizando-se bombas manuais ou a motor; quando isto no for possvel, cuidados devem ser adota dos para evitar a contaminao do balde ou da corda; o risco menor quando se usa roldana ou manivela. As cinco ltimas recomendaes aplicam-se, principalmente, aos poos tipo cacimba, e as duas ,primeiras so vlidas para qualquer tipo de poo. 1/"#

PERMEVEL lmpermeabilizao

Nlt~m II
~
.vJlJr

~t'.

,13,00

"m

A captao feita em mananciais de superfcie _ rios, represas, lagoas, lagos, ou subterrneos fontes naturais e poos, dependendo da localizao da cidade, da disponibilidade de gua e da qualidade da mesma. A aduo compreende o transporte de gua entre o manancial e o restante do sistema ou entre a estao de tratamento e o restante do sistema, o que feito atravs de uma tubulao adutora. A aduo pode ser feita por gravidade ou por recalque, dependendo da topografia do terreno. O tratamento tem por objetivo reduzir ao mnimo desejvel as impurezas presentes na gua, tornando-a potveL Dependendo da qualidade da gua no manancial, este tratamento pode ser mais ou menos rigoroso. Em uma Estao de Tratamento de gua (ETA) convencional, o tratamento feito por intermdio dos seguintes processos (Fig. 17-6):
rpida (coagulao): a gua passa por intensa agitao e recebe produtos coagulantes, como o sulfato de alumnio. Este introduzido na gua com o objetivo de agregar as impurezas presentes, geralmente leves, as quais no so capazes de sedimentar sozinhas. Floculao: aps a mistura com o coagulante, a gua destinada a cmaras chamadas de floculadores, onde so levemente agitadas. Nestas cmaras, a sujeira presente adere ao coagulante (geralmente, o sulfato de alumnio), formando os flocos mais pesados, facilmente sedimentveis. Decantao: Nos tanques chamados decantadores, h a sedimentao dos flocos formados nas cmaras de floculao. Filtrao: os filtros, construdos em camadas de areia com granulometria varivel, destinamse a reter as impurezas que conseguem ultrapassar os decantadores. Mistura

visa ao extermnio dos microrganismos patognicos, atravs da introduo, na gua, de produtos qumicos desinfetantes, sendo os mais usados aqueles base de cloro, da este processo ser conhecido como clorac7o. Geralmente, adiciona-se uma quantidade de cloro a mais (chamada de cloro residual), para garantir o extermnio de impurezas porventura existentes aps a ETA, nas tubulaes ou caixas d'gua pblicas ou domiciliares. Alm do coagulante e do desinfetante, em algumas estaes de tratamento so adicionados outros produtos, tais como os utilizados para correo do pH da gua. Utiliza-se, tambm, o flor, como preventivo da crie dentria. A aplicao de compostos de flor gua denominada fluorac7o oufluoretao.

Depois do tratamento, o destino do lquido a reservao, que tem o objetivo de acumular gua para atender s variaes horrias de consumo ou s situaes de emergncia, be.m como assegurar uma determinada presso mesma. Dos reservatrios, feita a distribuio da gua para os prdios, atravs das tubulaes colocadas nas ruas, chamadas redes de distribuio.

Todos esses processos tm por objetivo garantir gua potvel populao. Como foi dito, alguns sistemas so menos completos, com tratamentos mais simplificados, dependendo da qualidade da gua disponvel no mananciaL

Medidas Prticas de Tratamento da gua


Algumas medidas simplifica das de tratamento devem ser adotadas, na ausncia de um sistema coletivo, quando h suspeita de que a gua destinada ao consumo humano no potveL So tcnicas aplicveis nos domiclios, ou em situaes de emergncia e de calamidade pblica, principalmente para a gua destinada ingesto e preparo de alimentos. As medidas mais comuns de tratamento "caseiro" da gua so as seguintes:
Filtrao:

(I/ I;~;

PAREDE

Fig. 17-4. Cuidados a serem observados na execu o de um poo raso.

embora no removam todos os microrganismos, os filtros so teis na reteno de grande parte das impurezas. Atualmente, os filtros domsticos, com velas, so facilmente adquiridos. Podem, tambm, ser construdos em camadas de areia, carvo vegetal modo e pedregulho.

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Epidemiologia

& Sade

Saneamento

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ESTAO

s!\
RESERVAO

J
de gua.

REDE DE DISTRIBUIAO

Captao Fig. 17-5. Esquema de um sistema pblico de abastecimento Fig. 17-7. Tratamento

Filtrao ao consumo

Fervura humano.

caseiro da gua destinada

Devido disponibilidade de filtros domsticos comerciais, de tamanhos variados, recomenda-se sua ampla utilizao, promovendose campanhas educativas junto s populaes carentes e criando-se programas que facilitem a sua aquisio. Para guas onde os riscos de contaminao biolgica so grandes, recomenda-se, aps a filtrao, a fervura da gua de beber, ou outro mtodo de desinfeco (Fig. 17-7). Fervura: a fervura da gua constitui o modo mais simples de desinfeco. O aquecimento a 100C destri os microrganismos presentes. A fervura deve ser feita durante 10 a 15 minutos, para assegurar o aquecimento total do lquido e o extermnio dos microrganismos. Como durante o aquecimento h liberao de gases dissolvidos, tornando a gua desagradvel ao paladar, recomenda-se o seu arejamento, passando"ade uma vasilha limpa para outra. Produtos base de cloro: o cloro tem ao germicida, e muito usado no tratamento da gua para abastecimento humano. Existem comprimidos ou lquidos base de cloro que so utilizados para tratamento da gua destinada ao consumo. Os fabricantes desses produtos especificam a dosagem indicada, em funo do volume de gua onde sero aplicados. Assim, aplica-se, por exem-

ESGOTAMENTO SANITRIO
pIo, um comprimido para determinado volume de gua, em funo da concentrao de cloro no mesmo, conforme recomendado pelo fabricante.
importante observar que deve ser feita uma mistura completa do produto com a gua e que necessrio um tempo de contato do mesmo com toda a massa lquida. Para isto, aps a aplicao de qualquer produto qumico desinfetante, recomenda-se um tempo de contato do mesmo com a gua, para que ocorra o extermnio completo dos microrganismos presentes. O tempo de contato deve ser de cerca de 15 a 30 minutos.

Dejetos e Doenas
Conforme j salientado, muitos microrganismos patognicos so eliminados com os dejetos humanos. A m disposio dos dejetos pode provocar o contato do homem com os mesmos, ocasionando a transmisso de doenas. Existem diversos modos de contato (geralmente, indiretos) com excretas: atravs da gua contaminada com matria fecal - por ingesto; contato com a pele; preparao ou irrigao de alimentos, como j discutido anteriormente; por meio de mos sujas; atravs de insetos, principalmente as moscas, que pousam na sujeira e levam as impurezas para os alimentos; pelo contato com o solo, que recebeu dejetos; atravs da ingesto da carne de animais doentes, que se alimentaram de fezes. No Quadro 17-1 so apresentadas as principais doenas veiculadas a partir dos dejetos, indicando-se os modos de transmisso.

As solues para a disposio dos excretas podem ser coletivas ou individuais. No meio urbano, a opo correta o sistema pblico de esgotamento sanitrio. Infelizmente, muitas cidades brasileiras no contam com sistemas coletivos para receber os esgotos das edificaes, adotando-se mais as solues individuais - fossas.

Sistema Pblico de Esgoto


A Fig. 17-8 mostra um esquema de um sistema coletivo de esgotamento sanitrio. As tubulaes de esgoto das edificaes so ligadas s canalizaes que passam pelas vias pblicas, chamadas de redes coletoras de esgotos. Nos cruzamentos das tubulaes, so colocados poos de visita, para as inspees e manuteno da rede. Quando as tubulaes alcanam grandes profundidades, h necessidade das estaes elevatrias, onde o esgoto recalcado para uma cota superior. A tubulao final da rede , muitas vezes, denominada interceptar. O lquido coletado na rede de esgoto levado Estao de Tratamento de Esgoto, onde removida parte das impurezas fsicas, qumicas e biolgicas. O tipo de tratamento depende das caractersticas do esgoto, do volume de gua do corpo receptor e de seus usos, e do local de lanamento. Existem vrias alternativas de tratamento de
esgotos, mais ou menos rigorosas.

A gua sanitria comercial clorada pode ser usada como desinfetante, e algumas j trazem no rtulo a dosagem a ser aplicada por litro de gua. O uso de comprimidos ou lquidos j preparados para este fim, ou da prpria gua sanitria clorada, uma soluo de fcil emprego na "desinfeco caseira" da gua. Para as guas sanitrias de uso nos domiclios, com 2% de cloro ativo, recomenda-se aplicar duas gotas para cada litro de gua, misturando-se bem e devendo-se utilizar a mesma somente aps meia hora. Para 100 litros de gua, deve-se colocar 1 colher das de sobremesa (5 m!) de gua sanitria, misturar e esperar meia hora.

BRUTA-U GUA COAGULAO

~r:I

~ FLOCULAAO

~B

Destino dos Dejetos


::.' m ..', -~TRATADA rrrrn DESINFECO FILTRAO

__

GUA

DECANTAO

Fig. 17-6. Esquema

de uma estao convencional

de tratamento

da gua

O contato do homem com os dejetos ser evitado se forem adotadas solues sanitariamente corretas para o seu destino. Assim, deve ser evitado o lanamento no solo, em valas, diretamente na gua ou em fossas malconstrudas, que causem a contaminao do lenol fretico (fossas negras).

Aps o tratamento, o esgoto, com suas caractersticas melhoradas, dever ser lanado em algum corpo receptor, que pode ser o mar, um rio ou outro recurso hdrico. O lanamento feito por uma tubulao denominada emissrio. Embora passando por um tratamento, o lquido efluente ainda apresenta riscos de contaminao; da, ser o lanamento final um aspecto a ser

Saneamento 414 Epidemialagi" & Sade considerado com o maior cuidado, em sistemas

415

Quadro 17-1. Doenas Transmitidas a Partir de Dejetos Humanos e seus Modos de Transmisso
DOENAS MODOS DE TRANSMISSO

pblicos ou privados.

Amebase Ancilostomase Ascaridase Clera Diarrias infecciosas Esquistossomose Febre tifide Febre paratifide Giardiase Hepatite infecciosa Poliomielite Tenase

Ingesto de gua ou de alimentos contaminados, moscas, mos sujas Contato com o solo contaminado Ingesto de ovos contidos no solo e nos alimentos Ingesto de gua ou de alimentos contaminados, mos sujas, moscas Ingesto de gua ou de alimentos contaminados, mos sujas, moscas Contato da pele ou mucosas com gua contaminada Ingesto de gua ou de alimentos contaminados, mos sujas Ingesto de gua ou de alimentos contaminados, mos sujas Atravs de mos contaminadas por fezes contendo cistos; gua e alimentos na transmisso indireta Contaminao fecal-oral; ingesto de gua e alimentos contaminados Indiretamente, atravs da ingesto de gua contaminada. (Doena considerada erradicada no Brasil). Carne de animais doentes (que se alimentaram de fezes); transferncia direta da mo boca; ingesto de gua ou de alimentos contaminados

Fossas
As fossas nem sempre constituem uma soluo seguramente sanitria, mas surgem como nica opo para a disposio de dejetos em reas desprovidas de sistemas pblicos de esgotos. Dependendo de algumas medidas preventivas na sua execuo, podero ser minimizados os riscos de contaminao ambiental das fossas. De um modo geral, as fossas podem ser classificadas em dois tipos: fossa sptica - para a qual os dejetos so transportados por via hdrica - e fossa seca - que recebe os dejetos diretamente, sem gua. A fossa sptica constituda de dois compartimentos: o tanque sptico e o sumidouro (Fig.

o, construdas com manilhas furadas ou porosas, colocadas em leito filtrante de pedras (brita ou pedregulho). A fossa seca usada nas edificaes onde no existe gua corrente encanada. Consta de um buraco com 1 metro de dimetro (ou largura) e profundidade de 2,0 a 2,5 metros (dependendo da profundidade do lenol), sobre o qual se constri um piso com uma abertura para a passa-

gem dos dejetos e, acima) se executa

Uilla

casi-

17-9)
Fonte: Mata, 1997.

O tanque sptico impermevel, podendo ser prismtico ou cilndrico. Destina-se a reter o esgoto por algum tempo, para sedimentao do material slido (lodo de esgoto) O lodo sofre um processo de digesto anaerbica, decompondo-se em gases, lquido e slido estvel (lodo digerido). necessrio que o tanque sptico seja periodicamente limpo, para retirada do lodo digerido. O lquido efluente do tanque sptico passa ao sumidouro, um tanque de paredes permeveis que permite a sua infiltrao no solo. Esta a parte da fossa que oferece maior risco, pois o lquido, infltrando-se no terreno, pode contaminar o lenol fretico. Os sumidouros devem distar, pelo menos, 20 m de poos e de outras colees de gua, devendo esta distncia ser aumentada tanto quanto possvel. Em alguns casos, quando o terreno pouco permevel, ou o lenol fretico muito elevado, substitui-se o sumidouro pelas valas de infiltra-

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REDE

nha (Fig. 17-10 ). A profundidade do buraco deve ser tal que se mantenha uma distncia de pelo menos 1,5 m do nvel mximo do lenol fretico. Considera-se que, para cada 1 m3 de volume de fossa, possvel acumular os dejetos de uma famlia com 5 a 6 pessoas, durante 1 ano. uma soluo de fcil execuo, custo baixo, e que tem a vantagem de poder ser feita com materiais disponveis no local. O piso poder ser de concreto (pr-moldado), de madeira, de troncos, ou ser executado com varas e barro. A casinha poder ser construda em madeira, tijolo, palha, taipa, folhas de flandre ou concreto (pr-moldado). A casinha deve ter porta que, de preferncia, abra para fora, e dever permanecer constantemente fechada. Antes que ocorra o enchimento do buraco, o mesmo dever ser completado com terra e a casinha ser deslocada para outro local. Quando no houver disponibilidade de nova rea, pode-se esvaziar a fossa, adotando-se as precaues necessrias para evitar a contaminao do meio. Alguns cuidados devem ser tomados quando da adoo desse tipo de fossa: construo em lugares no sujeitos a inundaes e distantes, no mnimo, 15 metros de poos e outras colees de gua; instalao de tubo de ventilao, para a sada dos gases; este tubo deve ser, de preferncia,
Sumidouro

JtDtc=JtDtD

[LETORA

JtDtc=JtDtDt[
INTERcEPTaR ~ ESTAO ELEVATRIA ESTAO DE TRATAMENTO DE ESGOTO EMISSRIO

Tanque sptico

RECEPTOR

Lodo

Fig. 17-8. Esquema de um sistema coletivo de esgoto

!II~

Fig. 17-9. Fossa sptica.

416

Epidemiologia

& Sade
Saneamento

417

TUBO

DE

o
N

VENTILAO

para agua

'fi N

o
1.00 Fig. 17-11. Fossa seca estanque

o o

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t~I.~O ------------------~

LENOL FREA TICO

Fig. 17-10. Fossa seca

colocado na parte externa da casinha e pintado de preto, para absorver mais calor e funcionar como um "exaustor" de gases; em caso de maus odores e para evitar a proliferao de insetos, despejar cal, cinza, querosene ou leo queimado no buraco; no se deve jogar gua na fossa; o papel usado deve ser jogaClodentro da fossa; manter a abertura do piso (ou a tampa do vaso sanitrio) fechada, quando no em uso, para evitar a proliferao de moscas e mosquitos; manter a casinha limpa, por dentro e por fora, recomendando-se a lavagem peridica do piso.

tos para dejetos, de uso alternado. Quando se Completa o enchimento de um compartimento, remove_ se a privada para sobre o outro depsito, colocando_ se um tampo no primeiro. Aps o enchimento do compartimento em uso, efetua-se a retirada do material do depsito que ficou tampado, o qual, tendo sido fermentado durante muito tempo, pode ser utilizado como adubo orgnico. Remove-se a privada novamente e repete-se processo. Uma soluo que tem sdo adotada a privada com fossa sptica de descarga manual. Nesta, os dejetos so carreados pela gua Ianada manualmente no vaso sanitrio. Para isto, dentro da privada deve existir um tanque para gua (Fig. 17-13).

Tanque sptico

Sumidouro

Fig. 17-13. Privada com fossa sptica (descarga

manual).

Esse tipo tem tido boa aceitao, por apresentar vantagens, como: ser mais ampla e, conseqentemente, menos quente; afastar os dejetos por via hdrica, no produzindo maus odores e insetos; pode ser associada a um banheiro.

SANEAMENTO DOS RESDUOS SLIDOS (LIXO)


TAMPO

mente, por vias indiretas. Assim que ele propicia condies que facilitam, ou mesmo possibilitam, a ao de mltiplos fatores. Do conjunto deste ltimos resultam, como efeitos, os vrios inconvenientes sade e bem-estar da comunidade." As principais vias indiretas de contato do homem com o lixo, e suas consequncias, so as seguintes (Fig.17-14).

Insetos

e Roedores

Aspectos Epidemiolgicos
Lixo todo e qualquer tipo de resduo slido produzido e descartado pela atividade humana domstica, social e industrial (FEAM, 1995). Tendo composio bem variada, o lixo pode conter agentes biolgicos patognicos ou resduos quimicos txicos, os quais podem alcanar o homem, por via direta ou indireta, prejudicandolhe a sade. O lixo , principalmente, uma via indireta de transmisso de doenas. So de Forattini (973) as seguintes afirmaes: "O lixo representa componente que no pode ser desprezado no estudo da estmtura epidemiolgica de vrios agravos sade. Contudo, a sua influncia se faz sentir, principal-

Uma variante deste tipo de fossa a fossa seca estanque (Fig. 17-11), a qual construda acima do nvel do solo, em locais onde os terrenos so muito duros (de difcil escavao) ou so facilmente desmoronveis, quando o lenol frelico muito elevado, ou, ainda, em lotes muito pequenos, em que h o risco de contaminao da gua de poos. O esvaziamento do depsito feito por uma abertura existente na parte posterior do mesmo, devendo o material. ser enterrado em local adequado, com os devidos cuidados. Uma outra alternativa a fossa seca defermentao (Fig. 17-12),na qual so executados dois depsiFig. 17-12. Fossa seca de fermentao

Os resduos slidos favorecem a proliferao de mosquitos, moscas, baratas e ratos. Estes animais so responsveis pela transmisso de inmeras doenas ao homem, tais como: febre tifide, salmoneloses, disenterias e outras infeces; atravs de moscas e baratas; filariose, malria, dengue e febre amarela, por meio de mosquitos; leptospi: rose, triquinose, salmonelose, certas verminoses e outras transmitidas por roedores. O controle desses animais est muito associado higiene do ambiente, destacando-se o acondicionamento, coleta e destino final dos resduos slidos. Estudo realizado pela Organizao Pan-Americana da Sade (962) constatou que, por meio de uma correta soluo do problema do lixo, pos-

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Epidemiologia

& Sade

---CONTATO DIRETO INSETOS E RATOS

Saneamento

419

ferao de alguns vetores e outros animais indesejveis. Atravs do processo de fermentao, esses materiais podem transformar-se em adubo orgnico, tambm chamado de composto. Grande parte dos resduos inorgnicos pode ser reaproveitada, atravs da reciclagem de mateHOMEM

Limpeza Pblica
Nas cidades, o problema dos resduos slidos deve ser resolvido por meio das seguintes etapas: acondicionamento dos resduos nas edificaes; limpeza de ruas e logradouros pblicos; coleta e transporte dos resduos; tratamento ou disposio final dos resduos; atividades de apoio. Acondicionamento O acondicionamento ser feito em: dos resduos slidos pode

riais.

CONTATO INDIRETO

ALIMENTAO DE ANIMAIS (Porcos, Aves)

POLUiO DO MEIO

Fig. 17-14.

Vias de contato do homem com o lixo.

svel acabar com 90% das moscas, 65% dos ratos e 40% dos mosquitos. Animais que se Alimentam de Lixo

Todas essas formas de alteraes ambientais podem interferir na sade do homem, seja atravs da veiculao de agentes patognicos ou substncias qumicas, ou influindo no seu bem-estar.

A prtica de alimentar animais, principalmente o porco, com resduos, em particular restos de alimentos, quando no precedida de alguns cuidados, pode resultar na aquisio ele infeces pelos mesmos, as quais podero ser transferidas ao homem. Por exemplo, a triquinose, a cisticercose e a toxoplamose podem ser transmitidas ao homem atravs da carne de porco infectada. Algumas aves tm acesso aos depsitos de lixo, podendo, tambm, ficar infectadas.

Aspectos Qualitativos e Quantitativos


A composio do lixo varia em funo de diversos fatores: procedncia, caractersticas da cidade, clima e estao do ano, hbitos e padro de vida da populao, entre outros. Com relao procedncia, o lixo classificado em vrios tipos:

A composio do lixo domiciliar tem variado com o tempo, com alguns materiais aumentando em proporo. Por exemplo, tm sido crescentes as quantidades de papel, plstico, latas e vidro no lixJ, como conseqncia da maior utilizao destes materiais nas atividades humanas. O Quadro 17-2 contm dados sobre a composio mdia do lixo domiciliar das cidades de Belo Horizonte, Manaus e So Paulo. A quantidade de resduos slidos produzida tambm varivel de um lugar para outro. Estimase, para cidades de portes mdio e grande, que cada habitante produza de 0,5 a 1,0 kg de lixo, por dia. Estes valores podem ser ultrapassados em funo de vrios fatores, principalmente o poder aquisitivo, hbitos e nvel de educao sanitria da populao. O crescimento das cidades tem contribudo para agravar o problema dos resduos slidos, o qual est a exigir a adoo de solues tcnicas adequadas, devendo contar, para isso, com a participao do poder pblico e da comunidade. Nas pequenas cidades ou no meio rural, embora em menor proporo, o problema exige, tambm, solues sanitariamente corretas, evitando-se, assim, as vias de transmisso de doenas ao homem a partir dos resduos slidos.

vasilhame padro sacos descartveis depsitos maiores (containers) depsitos para lixo de transeuntes

O vasilhame padro deve atender a alguns requisitos: ter tampa, forma cilndrica ou troncocnica, com alas, ser de material impermevel e resistente e ter capacidade de at 100 litros (cerca de 30 kg de lixo). Os sacos descartveis, sendo mais usados os de plstico, constituem uma forma bastante higinica de acumular os resduos slidos e apresentam outras vantagens: reduo do tempo de coleta em cerca de um tero, pois no h necessidade de devoluo do recipiente; no absorvem gua de chuva; contribuem para manter a limpeza das
ruas.

domiciliar comercial industrial o lixo pode causar a poluio do meio ambiente, pblico com conseqncias malficas para o homem, dos Metais Pedra Madeira Plsticos Vidros Outroscouros e borracha seguintes seguintes modos: de servios de sade Trapos, Matriaorgnica TOTAL Papel e papelo poluio do solo, podendo, a partir da, causar o lixo domiciliar composto, de um modo geral, de dois grandes tipos de resduos: a poluio de guas superficiais ou subterrPoluio do Meio Ambiente
neas;

Quadro

17-2. Composio Mdiado LixoDomiciliar de BeloHorizonte,Manaus e So Paulo (% em Peso)


1,24 BELO HORIZONTE(1) SO PAULO MANAUS(2) (3) 0,2 1,3 2,93 18,94 13,5 0,6 1,5 100,0 4,31 8,62 18,7 22,9 49,5 2,9 3,0 100,00 2,18 3,09 58,69 100,0 64,4 6,5 2,2 2,7 8,0 2,1

COMPONENTES

- --

poluio da gua, a partir do solo, ou como conseqncia do lanamento direto de resduos slidos nos recursos hdricos; poluio do ar, resultante da queima no controlada dos resduos; poluio visual, resultante do aspecto antesttico dos resduos, quando no dispostos ade11,~quadamente.

Orgnicos: restos de alimentos, vegetais, excre-

mentos de animais, animais mortos e matria orgnica em geral.


Inorgnicos:

papis, latas, panos, vidros, plsticos, terra etc.


Fonte: (1) Feam, 1995. (2) Andrade & Schalch, 1997. (3) Orth & Motta, 1998.

Os resduos orgamcos so os que provocam mau cheiro e oferecem as condies para a proli-

Saneamento

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Epidemiologia

& Sade
VALA PARA DESVIO DE GUAS PLUVIAIS

Os depsitos de maior capacidade, chamados de containers, so usados em edificaes ou lugares onde h grande produo de resduos mercados pblicos, feiras livres, supermercados, indstrias, entre outros. Os depsitos para lixo de transeuntes so vasilhames menores, destinados a receber os resduos slidos midos (ponta de cigarro, embalagem de sorvete, carteira de cigarro, papel de bombom etc.), nas vias pblicas, locais de uso pblico, ptios e corredores de escolas e fbricas, entre outros lugares. So, geralmente, colocados em suportes prprios, em postes, nas paredes, ou no cho. Limpeza de Ruas Pblicos

capinao das vias; no deve ser Usado na coleta de lixo domiciliar ou similares. Caminho tipo ba ou Prefeitura - caamba basculante com cobertura; indicado para cida_ des pequenas ou mdias e para a periferia de cidades grandes. Caminho com compactador - indicados para reas de maior densidade populacional. Destino Final dos Resduos Slidos

COBERTURA FINAL (" 60 em)

TUBOS DE DRENAGEM DE GASES

As principais formas de destinao final dos resduos slidos, em uma cidade, so:
Aterro Sanitrio

e Logradouros

A limpeza de ruas e logradouros pblicos realizada por intermdio das seguintes atividades: varrio (manual ou mecnica, usando-se vatredeiras); raspagem das sarjetas; capinao; lavagem de vias e logradouros, reas de feiras livres etc. ~ limpeza de canais e galerias; limpeza de praias; remoo de restos de podaes; remoo de entulhos; remoo de animais mortos de grande porte. Coleta

e Transporte

Consiste no enterramento dos resduos, aps a compactao dos mesmos. O lixo colocado em valas ou terrenos baixos, compactado e coberto com terra, em camadas alternadas de resduos e solo (Fig. 17-15). A compactao dos resduos feita utilizandose tratores de esteiras ou outros especialmente fabricados para este fim. A decomposio anaerbica dos resduos em aterros sanitrios resulta na formao de um lquido, o qual, acrescido das guas de chuvas, constitui o chomme, com grande quantidade de matria orgnica e outros poluentes. O chorume deve ser coletado em drenos colocados no fundo do aterro e destinado a uma estao de tratamento. A decomposio anaerbica dos resduos resulta, tambm, na formao de gases, onde predomina o metano, o qual deve ser drenado para a atmosfera ou aproveitado como combustvel.

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Fig.17-15. Esquema de um aterro sanitrio

VALAS PARA DRENAGEM DO CHORUME

O lixo acondicionado nas edificaes, ou recolhido nas vias pblics, removido a partir da coleta e transporte. A coleta dos resduos feita, normalmente, em dias alternados, nos bairros, e diariamente, nas reas de maior movimentao das cidades, como as zonas comercial ou de lazer. Ultimamente, tem sido incentivada a coleta seletiva dos resduos, a qual consiste na separao dos materiais a serem reaproveitados, nas suas fontes produtoras. Neste tipo de coleta, a populao tem um papel preponderante, pois a separao dos resduos feita nas edificaes. O transporte dos resduos slidos feito em veculos apropriados, tais como: Reboque puxado por trator - indicado para cidades pequenas. Caminho basculante convencional - para remoo de grandes volumes, entulhos, restos de podaes e material oriundo da raspagem e

Tranformao

em Composto

A compostagem um processo biolgico atravs do qual a matria orgnica presente no lixo convertida em adubo orgnico (composto). O composto um recondicionador das qualidades fsicas do solo, aumentando a sua capacidade de reteno de gua e de ar, e tornando os fertilizantes qumicos mais assimilveis. Nas usinas de compostagem, aps a triagem dos materiais aproveitveis (vidros, sucata, papel, plsticos) ou prejudiciais ao processo, O restante do lixo triturado, homogeneizado e depois fermentado aerobicamente, resultando no composto. A fermentao feita com aerao forada e demora, em mdia, dois a trs dias. O composto , ento, destinado a um ptio de cura, para alcanar a maturao e depois ser utilizado. Levantamentos realizados em usinas de compostagem de lixo apontam que, em mdia, de-

pois de ser devidamente processado, alcana-se uma produo de composto orgnico da ordem de 40% da quantidade inicial de resduos chegada usina (CEMPRE,1993). Para quantidades no muito grandes de resduos, pode-se utilizar a compostagem em leiras. Aps a triagem nas esteiras de catao, o material triturado e disposto em leiras (montes), onde fermentam naturalmente. As leiras tm de 4 a 5 metros de base, cerca de 2 metros de altura e comprimento varivel. O material disposto nas leiras deve ser revolvido a cada cinco a sete dias, para favorecer a sua aerao e ocasionar a destruio de larvas de insetos depositadas na superfcie. Este revolvimento pode ser feito manualmente ou utilizando-se ps mecnicas. Aps um tempo de fermentao de 90 a 120 dias, o composto peneirado, para a retirada de materiais inertes, podendo ser utilizado em jardins, hortas e prticas agrcolas.
Incinerao

lixo, onde difcil dispor-se de reas para a destinao dos resduos. , tambm, um processo indicado para lixo oriundo dos servios de sade ou para resduos que ofeream riscos sade, segurana e bem-estar social. Um dos problemas da incinerao o risco de poluio do ar pelos gases resultantes da combusto, havendo necessidade de que os mesmos sejam controlados, antes do lanamento na atmosfera.
Destinao dos Resduos em reas No-Atendidas pela Limpeza Pblica

No meio rural, ou em zonas urbanas que no possuem servio pblico de coleta dos resduos slidos, a destinao dos mesmos pode ocorrer atravs de uma das seguintes opes: Disposio em depsitos coletiVOS(containers). uma soluo indicada para reas urbanas no-atendidas pela coleta regular, mas onde possvel a colocao de depsitos grandes, de uso coletivo, em determinados locas, para onde a populao deve destinar o lixo. recomendada para zonas perifricas ou favelas, onde os caminhes de coleta no tm condies de trafegar. A comunidade deve ser conscientizada a conduzir os resduos para os dep-

A queima dos resduos slidos um processo que proporciona grande reduo nos resduos (a at 15% do peso e a 5% do volume original). A combusto dos resduos ocorre em incineradores, a temperaturas de 800 a 1.000c. Este um processo recomendado, principalmente, para cidades com grande produo de

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sitos, devendo o servio de limpeza providenciar a remoo peridica dos mesmos. Entenamento. Pode ser feito de forma individual ou coletiva. Havendo disponibilidade de terreno, cada habitao dispor de um local onde o lixo ser enterrado. Recomenda-se a abertura de um buraco, onde os resduos sero depositados, compactados e cobertos com terra, diariamente ou mesmo a cada dois ou trs dias. Este buraco deve contar com uma tampa de madeira ou de outro material e ser circundado por um montculo de terra, como proteo contra as guas de chuvas (Fig. 17-16). O enterramento pode tambm ser feito de forma coletiva, destinando-se um local para onde os moradores de determinada rea conduziro os detritos. Neste caso, 05 trabalhos sero desenvolvidos em regime de mutiro, designando-se responsveis pela compactao e cobertura peridica do lixo, com terra. A populao deve ser motivada a colaborar, somente destinando os resduos slidos para o local de enterramento. Incinerao. A queima do lixo, pela populao, indicada somente para locais no densamente povoados, principalmente para o meio rural, devido aos inconvenientes que pode causar vizinhana. Neste caso, dever ser destinado um local prprio para a incinerao, distante de habitaes, evitando-se o espalhamento dos detritos.

Um incinerador rudimentar pode ser construdo cavando-se um buraco no solo, onde os resduos sero acumulados, e dispondo sobre o mesmo uma grade de ferro e um tambor de
leo, vazio, senl as tatupas, que servir de
Tambor sem tampa

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chamin (Fig. 17-17). Fennentao. Os resduos orgnicos podero destinar-se fermentao, atravs do processo de compostagem em leiras, descrito anteriormente. Esta pode ser feita, tambm, em Conjunto com o esterco animal. O produto resultante da fermentao ser utilizado como adubo orgnico. A fermentao pode ser feita, tambm, em biodigestores, resultando na produo de adubo orgnico e gs combustvel.

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e sem fundo

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II

Grade de ferro

Reduo, Reutilizao e Reciclagem dos Resduos Slidos


A tendncia atual a de se procurar diminuir, cada vez mais, a quantidade de resduos slidos, atravs da reduo, reaproveitamento e reciclagemo Reduo significa gerar menos lixo, atravs de vrias medidas, como combatendo os desperdcios, e diminuindo o tamanho das embalagens ou da quantidade de materiais de propaganda, entre outras.

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Fig. 17-17.

Valeta para queimar lixo

Incineradorrudimentar. a reduo do consumo de energia para a indstria; a diminuio dos custos de produo, por causa do aproveitamento de reciclveis pelas indstrias de transformao; a intensificao da economia local, com a criao de empregos e, at mesmo, o surgimento e a concorrncia de empresas recicladoras; a economia para o Pas na importao de matrias primas e na explorao de recursos naturais no-renovveis.

Cercadura ~ /

Tampa Montfculo ~deterra

A reutilizao compreende o aproveitamento, em outros usos, de materiais que se tornariam lixo. Um exemplo a utilizao de embalagens (latas, vidros, caixas etc.) como recipientes para fins diversos. Reutiliza-se o papel quando se aproveita a face da folha no usada. A reciclagem consiste em submeter produtos existentes no lixo a processos de transformao, de forma a gerar um novo produto. Por exemplo, papis usados podem ser reciclados, produzindo novos tipos de papis. O mesmo pode acontecer com os vidros, plsticos e latas. Pneus de automveis podem ser transformados em recipientes para o acondicionamento de resduos. CEMPRE(993) enumera vrias vantagens para um programa de reciclagem, as quais podem ser estendidas reduo e reutilizao de resduos slidos: o aumento da vida til de aterros e lixes, pois se reduziria a quantidade de lixo a eles encaminhada; o ponto de partida para a conscincia da comunidade sobre a esgotabililidade dos bens, da relao homem/meio ambiente, dos atuais sistemas de produo;

CONTROLE DA POLUiO AMBIENTAL


Poluio pode ser entendida como qualquer alterao em um meio, de modo a torn-Io prejudicial ao homem e s outras formas de vida que este ambiente normalmente abriga, ou que prejudique um uso previamente definido para ele . Assim, qualquer mudana em um ambiente, resultante da introduo de poluentes neste, na forma de matria ou energia, pode ser entendida como poluio.

Terra _________ pisoada ~Lixo compactado

Fig. 17-16.

Enterramento do lixo.

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Epidemiologia

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Saneamento

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Geralmente, associa-se a poluio aos malefcios que possam ser causados ao homem. No entanto, ela pode resultar em danos fauna e flora, e at mesmo ao meio material. A legislao brasileira (Lei n" 6.938, de 31 de agosto de 1981) define poluio como a degradao da qualidade ambiental resultante de atividades que direta u indiretamente: a) prejudiquem a sade, a segurana e o bemestar da populao; b) criem condies adversas s atividades sociais e econmicas; c) afetem desfavoravelmente a biota; d) afetem as condies estticas ou sanitrias do meio ambiente; e) lancem matrias ou energia em desacordo com os padres ambientais estabelecidos. As atividades humanas, cada dia mais intensas devido ao acentuado crescimento populacional e ao desenvolvimento industrial, tm resultado na produo de resduos, na forma de energia ou de matrias slidas, lquidas ou gasosas, os quais so lanados no ambiente, causando a poluio. Vrias formas de poluio tm sido constatadas e, em funo dos tipos de resduos ou do ambiente onde os mesmos so lanados, podem ser classificadas como: poluio do solo, do ar, da gua, acstica, radioativa, dos pesticidas, trmica, entre outras modalidades.

So exemplos de inseticidas clorados: o DDT o Aldrin, o Dieldrin, o Clordane e o Heptac!oro' os quais podem levar vrios anos para desapare: cer do solo, aps a sua aplicao. Os fertilizantes que so usados para melhorar a produtividade agrcola do solo podem, quando em teores elevados, tornar-se prejudiciais, principalmente quando alcanam as colees SUperfi_ ciais ou subterrneas de gua. A disposio incorreta do resduos slidos no solo resulta em vrios problemas ambientais, conforme j ressaltado neste captulo. O lanamento de esgotos domsticos ou industriais no solo, atravs de prticas inadequa_ das ou mesmo por meio de sistemas de tratamen_ to tipo lagoas de estabilizao ou de outras tcnicas de aplicao de resduos lquidos no solo, pode resultar no carreamento de impurezas para guas superficiais ou subterrneas, poluindo-as. Alm disso, um solo com microrganismos oriundos de dejetos pode, atravs do contato com a pele humana, transmitir algumas doenas, principalmente as verminoses (ancilostomase, por exemplo). Os dejetos de animais contendo microrganismos patognicos podem alcanar o homem, por meio do contato com o terreno contaminado ou da gua poluda a partir do solo. Entre as medidas de controle da poluio do solo e de suas conseqncias, destacam-se: prticas adequadas de destinao dos resduos slidos, conforme apresentadas em itens anteriores, evitando-se os depsitos de lixo a cu aberto ("lixes"); afastamento adequado entre os aterros sanitrios e os recursos hdricos, para evitar que lquidos percolados no solo, a partir dos mesmos, alcancem a gua; execuo de sistemas sanitrios de destinao dos dejetos, conforme apresentado em item anterior; devem ser evitados os lanamentos de dejetos no solo, a cu aberto; controle dos sistemas de tratamento de esgoto atravs de sua disposio no solo, procurandose localiz-los distantes dos recursos hdricos e adotando-se medidas de controle da infiltrao dos resduos no terreno; controle da aplicao de defensivos agrcolas, incluindo: uso de produtos menos persistentes, tais como os inseticidas fosforados; proibio de aplicao desses produtos em reas prximas aos mananciais; obrigatoriedade do uso do receiturio agronmico para utilizao desses produtos; aplicao de pesticidas na

dosagem correta e na poca adequada; utilizao de outros mtodos de combate s pragas; controle da utilizao de fertilizantes, evitando-se a sua aplicao em reas onde possa haver riscos de poluio da gua; deve ser incrementado o uso de adubos orgnicos, em substituio aos produtos qumicos. remoo peridica dos dejetos de animais e destinao adequada para os mesmos.

Poluio da gua
Os recursos hdricos, superficiais e subterrneos, esto sujeitos poluio por diversas formas: lanamento de esgotos domsticos ou industriais em colees superficiais de gua; infiltrao de esgoto no solo, at alcanar a gua subterrnea, a partir de sistemas de fos~ sa-sumidouro, de depsitos de lixo ou do lanamento de resduos lquidos no solo; carrreamento de produtos qumicos (pesticidas, fertilizantes etc.), de resduos slidos, ou de outros detritos lanados no solo; precipitao de poluentes atmosfricos; lanamento e infiltrao de guas pluviais, as quais, muitas vezes, carreiam esgoto ou lixo. Os poluentes, quando presentes na gua, podem resultar em danos ao homem, s outras formas de vida e ao prprio ambiente aqutico, tais como: transmisso de doenas ao homem, atravs dos microrganismos patognicos; malefcios causados ao homem e animais aquticos, pelos produtos qumicos txicos; reduo da quantidade de oxignio dissolvido na gua, como conseqncia da intensa atividade das bactrias aerbicas no consumo da matria orgnica, resultando na morte de peixes e de outros organismos aquticos; inconvenientes relativos aos usos da gua para banhos e outras prticas recreativas; prejuzos ao abastecimento industrial e aos outros usos da gua; danos s propriedades marginais, com reflexos na agricultura e na irrigao, causando a desvalorizao dessas reas; proliferao excessiva de algas e de vegetao aqutica, processo conhecido como eutrofizao (excesso de nutrientes na gua). Sendo a gua um recurso natural indispensvel ao homem, imprescindvel que a sua quali-

dade seja preservada, por meio de medidas de controle da poluio. O controle da poluio da gua deve ser essencialmente preventivo, surgindo como medida mais eficaz a execuo de sistemas sanitrios de coleta e tratamento de esgotos domsticos e industriais. Nas cidades, a construo de redes coletoras e de estaes de tratamento de esgotos domsticos e industriais representa a melhor forma de evitar que esses resduos alcancem os recursos hdricos de modo no-sanitrio. Outras medidas devem ser adotadas visando ao controle da poluio da gua: afastamento adequado entre sistemas de fossas e poos; controle do chorume produzido em aterros de resduos slidos, evitando que os mesmos alcancem os recursos hdricos; preservao das reas vizinhas aOS recursos hdricos superficiais, por meio da adoo de faixas de proteo marginais aos mesmos, as quais devem ser mantidas com vegetao; controle da aplicao de pesticidas e fertilizantes; disciplinamento do uso do solo nas proximidades dos recursos hdricos, evitando-se as atividades que possam resultar na poluio da gua.

Poluio do Ar
Os lanamentos de gases e pequenas partculas na atmosfera podem alterar sensivelmente a qualidde do ar, provocando a sua poluio. Alm da quantidade e do teor dos poluentes lanados na atmosfera, alguns fatores ambientais podem influir no processo de poluio do ar. A poluio do ar depende, principalmente, de: fontes de emisso de poluentes; tipos e quantidades de resduos; perodo de emisso dos
mesmos;

Poluio do Solo

o lanamento de produtos qumicos ou de resduos no solo pode resultar na sua poluio. As principais fontes de poluio do solo so:
aplicao de defensivos agrcolas ou de fertilizantes; despejos de resduos slidos; lanamentos de esgotos domsticos ou industriais;

dejetos de animais. Os defensivos agrcolas so usados no combate a animais nocivos (insetos e roedores) ou a ervas daninhas e podem alcanar o solo, a permanecendo por muito tempo, como ocorre com os inseticidas clorados orgnicos, os quais tm alta persistncia. A partir do solo, esses produtos qumicos so carreados para as guas superficiais ou subterrneas, com riscos para. o homem e oudlJros animais.

caractersticas climticas do ambiente, tais como a velocidade e direo dos ventos e a estabilidade atmosfrica, as quais podem contribuir para uma maior ou menor disperso, transformao ou remoo dos poluentes; condies topogrficas do meio, influindo na circulao do ar. Um exemplo das condies climticas contribuindo para o agravamento da poluio o fenmeno conhecido como "inverso trmica" (ou

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Epidemiologia & Sade

Saneamento

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"inverso de camada", ou, ainda, "inverso de temperatura"). Normalmente, a temperatura da atmosfera decresce com a altura, ficando as camadas mais frias de ar sobre as camadas mais quentes. Ocorre um movimento ascendente do ar, a partir da superfcie da Terra, com o ar mais quente (mais leve) subindo e o ar mais frio (mais pesado) descendo. Este fenmeno contribui para a disperso do ar, no sentido vertical. Em algumas regies, quando ocorrem condies meteorolgicas anormais, acontece o fenmeno inverso, ou seja, a temperatura do ar passa a ser maior nas camadas superiores, existindo a "inverso trmica". Nessas situaes, o movimento vertical do ar prejudicado, formando-se uma camada estvel. Os poluentes lanados na atmosfera concentramse nas proximidades da superfcie da Terra, podendo resultar em grave problema de poluio (Fig. 17-18). As principais fontes de poluio atmosfrica so: fontes industriais, incluindo as fbricas e outros processos, tais como a queima de combustveis derivados do petrleo, em fornos, caldeiras etc.; transportes, compreendendo os veculos automotores de vrios tipos e o trfego areo; outras fontes, tais como: incinerao do lixo; perdas, por evaporao, em servios petroqumicos; queima de combustveis para aquecimento de edificaes; queima da vegetao (queimadas).

Os principais

poluentes

atmosfricos

so:

satisfatria ao ar. Entre as principais controle, destacam-se:

medidas

de

material particulado (fuligem); monxido de carbono; xidos de enxofre; hidrocarbonetos; xidos de nitrognio; oxidantes fotoqumicos. A presena de poluentes na atmosfera pode resultar em prejuzos sade humana, aos animais, aos vegetais e aos materiais em geral, podendo-se enumerar os seguintes efeitos: danos sade humana, contribuindo para a maior incidncia de doenas respiratrias, irritao nos olhos e pulmes, podendo causar at a morte; reduo da visibilidade, devido presena de partculas de materiais na atmosfera; danos ao animais, podendo causar at a morte, em situaes graves de poluio do ar; prejuzos aos materiais, tais como: corroso do ferro, ao e mrmore; deteriorao da borracha, de produtos sintticos e tecidos; sujeira de roupas, prdios e monumentos; danos aos vegetais, causando a descolorao de folhas e flores, queda de folhas, falhas na florao e produo de frutos, malformao e at mesmo a morte de plantas. O controle da poluio atmosfrica, principalmente nas grandes cidades ou centros industriais, torna -se necessrio para garantir uma qualidade

localizao adequada de indstrias, com relao s residncias e a outros usos sensveis, exigindo-se um afastamento conveniente, em funo do potencial de poluio da fonte; instalao de equipamentos de reteno de poluentes, nas indstrias e utras fontes de poluio; controle da emisso de gases a partir dos veculos, atravs de novas tcnicas de fabricao que conduzam a uma menor produo de poluentes atmosfricos; utilizao maior do transporte coletivo, nas grandes cidades, em substituio ao transporte individual; melhoria do sistema de transporte urbano, buscando-se um fluxo mais rpido dos veiculos, o que resultar numa menor quantidade de poluentes lanados na atmosfera; controle da queima do lixo e de outros materiais; nos incinera dores de resduos slidos, devem ser instalados dispositivos de controle da emisso de poluentes.

excesso de ruido provoca incmodo, irritabilidade, exausto fsica, distrbios psquicos, perturbaes do sistema nervoso central, alm de pel1urbaes cardacas e circulatrias. A intensidade do som medida por intermdio de uma unidade chamada decibel, expressa em escala logartmica. Para melhor compreenso desta unidade, apresentam-se, no Quadro 17-3, alguns nveis de rudos, em decibis: Observe-se que, sendo os nveis de rudos expressos em escala logartmica, isto significa que nossa percepo de aumento do som de tal modo que cada crescimento de 10 decibis corresponde a dobrar o som. Embora cada pessoa reaja de modo diferente ao barulho, pode-se dizer que o mesmo comea a tornar-se nocivo ao homem a partir do nvel de 70 decibis. Devido aos efeitos malficos do barulho, os quais tendem a acentuar-se, principalmente nas grandes cidades, necessrio que sejam adotadas medidas visando ao controle da poluio acstica. Entre as medidas de controle da poluio acstica, destacam-se: controle da emisso de rudos: limitao dos nveis de emisso; aperfeioamento de equipamentos e processos industriais; regulagem das descargas dos veculos; disciplinamento dos horrios de funcionamento de equipamentos barulhentos; controle da propagao de rudos a partir da execuo de paredes, pisos e tetos com materiais isolantes; disciplinamento do uso e ocupao do solo, de modo que as atividades barulhentas, tais como aeroportos e zonas industriais, fiquem adequadamente distantes de reas residenciais e de outros usos sensveis; estabelecimento de nveis mximos de rudos para as diversas zonas de uma cidade, em fun-

Poluio Acstica

o excesso de rudo provoca alteraes ambientais, constituindo a poluio acstica ou poluio sonora. Muitas atividades desenvolvidas pelo homem,
principalmente nos grandes centros urbanos, resultam na emisso de sons em altas intensidades. Entre as principais fontes de poluio acstica, destacam-se: os meios de transporte terrestres; o trfego areo; obras de construo civil; atividades industriais; aparelhos eletrodomsticos e outros . A principal conseqncia da poluio acstica a perda gradativa da audio. Alm disso, o

AR MAIS FRIO

AR FRIO

AR FRIO

AR QUENTE

Quadro 17-3. Nveis de Rudos, em Decibis

,
TIPO DE SOM

AR QUENTE

~:-

.:::' :<:.;/f':.~~.~~I~.;~(\(~~::
(8) INVERSO TRMICA

(A) SITUAO

NORMAL

Fig. 17-18. Camadas atmosfricas

Silncio total Barulho de folhas ao vento Tique-taque de um relgio Conversao normal Restaurante barulhento Despertador (a 60 cm) Caminho pesado (a 15 m) Jato decolando (a 500 m) Som de discoteca Sirene de ataque areo

Lt:::ro

10 30 60 70 80 90 100 120 130

Saneamento 429 428 Epidemiologia & Sade As conseqncias do efeito estufa so: elevao gradual da temperatura ambiente; alterao na precipitao (regime de chuvas), com danos s atividades agrcolas e pecurias. desaparecimento de espcies animais e veg~_ tais e aumento das populaes de pragas; elevao dos nveis dos oceanos, deVido dilatao da gua e ao gradual derretimento do gelo das calotas polares, podendo causar a inundao de grande parte das reas litorneas. necessrio, portanto, que toda a humanidade adote medidas visando diminuir a emisso dos gases causadores do efeito estufa. Isso ser conseguido atravs de: reduo do consumo de combustveis fsseis; adoo de medidas de conservao de energia; reduo das queimadas de florestas; reflorestamento; aumento do uso de fontes renovveis de energia.

o dos usos; para zonas residenciais ou de hospitais, por exemplo, devem ser estabelecidos nveis mais baixos do que para reas comerciais ou industriais. Alm das medidas de carter geral, importante ressaltar que cada pessoa pode contribuir para o controle da poluio sonora, agindo de modo a no produzir rudos em excesso. Como exemplo, podemos citar: no usar a buzina de veculos de forma abusiva; controlar a descarga dos veculos; evitar usar equipamentos barulhentos em horas imprprias; ouvir aparelhos sonoros de forma a no incomodar os vizinhos.

necessrio, portanto, que seja bastante reduzido o seu uso, para que se possa garantir a permanncia da til camada de oznio na estratosfera.

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PROBLEMAS ECOLGICOS GLOBAIS


Alm da poluio do meio ambiente, que geralmente se restringe a uma determinada rea ou regio, o homem tem-se preocupado, mais recentemente, com alteraes ambientais de carter global que vm ocorrendo, as quais podero causar danos a todo o planeta. Estes problemas so: o efeito estufa e a destruio da camada de oznio. importante a preocupao com esses problemas e que, principalmente, medidas de controle sejam adotadas, pois o agravamento dos mesmos resultar em srios danos ao homem, no se restringindo OS seus efeitos a um determinado lugar, mas a toda a Terra.

Destruio da Camada de Oznio


A camada de ozomo que existe na estratosfera absorve a radiao ultravioleta do Sol, no permitindo que a mesma chegue at ns em grande intensidade. No entanto, o lanamento de clorofluorcarbonos (CFCs) na atmosfera tem contribudo para a destruio desta camada de oznio. Os clorofluorcarbonos so decompostos pela radiao ultravioleta do Sol, liberando o cloro, que destri o oznio. Com a destruio da camada de oznio, h o aumento da intensidade da radiao ultravioleta na superfcie terrestre, podendo alterar as estruturas moleculares das clulas dos seres vivos. Desse modo, se continuar o atual ritmo de destruio da camada de oznio, a diversidade gentica do planeta correr srios riscos. O aumento da radiao ultravioleta tem sido associado, tambm, ao cncer de pele nos seres humanos (Feldmann, 1992). As indicaes que se tm no presente so de que esta destruio est causando um aumento de 1% ao ano na incidncia de casos de cncer de pele (Goldemberg, 1990). Os clorofluorcarbonos so usados em equipamentos de refrigerao, na fabricao de espumas de plstico, de material de limpeza, de chips de computadores e como propelentes em tubos de
sprays.

Efeito Estufa
Parte da radiao solar que incide sobre a Terra absorvida e o restante (cerca de 30%) refletido para O espao. Isso tem proporcionado uma temperatura estvel que garante a vida no planeta. Porm, com o aumento da concentrao de alguns gases, como o gs carbnico (COz), mais calor vem sendo retido na superfcie da Terra, provocando um aquecimento global. Este o chamado efeito estufa, que tem o gs carbnico como principal responsvel, representando 55% do fenmeno, mas causado, tambm, pelos clorofluorcarbonos (20%), metano 05%), xidos de nitrognio e outros 00%) (Goldemberg, 1990). As principais atividades humanas que contribuem para o agravamento do efeito estufa so: indstrias; desmatamentos e queimadas; queima de combustveis fsseis (carvo e derivados de petrleo); uso de clorofluorcarbonos em equipa:"i/Tlentos de refrigerao, sprays ete.

Alm da destruio da camada de oznio, essas substncias contribuem, tambm, para o agravamento do efeito estufa, como mostrado anteriormente.

472

Epidemiologia & Sade

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CAPTULO

2 O

A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais


Jairnilson Silva Paim

INTRODUO

o reconhecimento da complexidade da situao de sade no Brasil, tanto em relao aos problemas de sade da populao (perfil epidemiolgico) quanto em relao queles referentes ao sistema de sade (organizao dos servios de sade), no significa uma impossibilidade absoluta de enfrent-Ia. As intervenes necessrias para a melhoria dos nveis sanitrios e para a garantia do acesso oportuno aos servios de sade dependem de medidas tcnicas e administrativas, porm exigem mudanas de ordem econmica, poltica e cultural. Conseqentemente, o enfrentamento da situao de sade analisada requer intervenes setoriais (no mbito de servios, sistema de servios de sade ou setor) e intervenes extra-setoriais ou transetoriais (que envolvem ou atravessam vrios setores, tais como educao, trabalho, agricultura, habitao, saneamento etc.) (Brasil, 1987). Embora seja de uso comum a expresso sistema de sade, trata-se, na maioria das vezes, de sistemas de assistncia mdico-hospitalar, isto , sistemas de assistncia a doentes ou de controle de
doenas. No chegam a ser sistemas de seroios de sade, j que o componente sade mnimo, se comparado com a preocupao com a doena, a incapacidade e a morte. Todavia, as mudanas ocorridas no perfil epidemiolgico e os conhecimentos acumulados sobre os determinantes da sade apontam para a necessidade de conceber e desenvolver, efetivamente, sistemas de sade. Nesse sentido, caberia identificar os limites e possibilidades do sistema de assistncia mdico-hospitalar e construir sistemas de servios de sade visando integrao de aes de promoo da sade com as preventivas e recuperativas. Dessa

forma seria possvel propor intervenes transetoriais capazes de promover a sade e resolver os problemas de sade da populao, desenvolvendo um verdadeiro sistema de sade (Paim, 1994). Neste captulo sero discutidas intervenes de amplo alcance, tomando como exemplo a proposta da Reforma Sanitria Brasileira, e tambm intervenes de alcance mais limitado (setoriais ou extra-setoriais), tais como as proporcionadas pelos modelos assistenciais vigentes e alternativos. A distritalizao e a municipalizao das aes e servios de sade e, particularmente, a elaborao e experimentao do modelo de vigilncia em sade sero tambm examinadas na perspectiva Sade. da organizao do Sistema nico de

REFORMA SANITRIA COMO CONJUNTO ARTICULADO DE INTERVENES DE AMPLO ALCANCE


A Reforma Sanitria Brasileira constitui uma proposta abrangente de mudana social e, ao mesmo tempo, um processo de transformao da situao sanitria (Arouea, 1988). Representa "por um lado, a indignao contra as precrias condies de sade, o descaso acumulado, a mercantilizao do setor, a incompetncia e o atraso e, por outro, a possibilidade da existncia de uma viabilidade tcnica e uma possibilidade poltica de enfrentar o problema" (Arouca, 1988). Essa proposta vinha sendo gestada desde a dcada de 70 a partir de crticas estudos referentes ao sistema de assistncia mdico-hospitalar vigente e de 473

474

Epidemiologia

& Sade

A Reforma Sanitda e os Modelos Assistenciais

475

movimentos sociais envolvendo estudantes, profissionais de sade, docentes, pesquisadores, sindicatos de trabalhadores, associaes de moradores ete. Em 1986, os princpios e diretrizes da Reforma Sanitria foram sistematizados na 8' Conferncia Nacional de Sade (Brasil, 1987), destacando-se as seguintes proposies: conceito ampliado de sade; reconhecimento da sade como direito de todos e dever do Estado; Sistema nico de Sade (SUS); participao popular; constituio e ampliao do oramento social. Considerando-se essas proposies, possvel interpretar que a Reforma Sanitria, tal como concebida pela 8' CNS, possibilitaria intervenes especficas no mbito do sistema de servios de sade (setoriais), alm de exigir medidas mais amplas de ordem poltica, econmica e sociocultural (extra-setoriais). Apesar de certos avanos alcanados na legislao, tais como o Captulo Sade da Constituio Federal, das Constituies estaduais e das leis orgnicas municipais e as Leis 8.080/90 e 8.142/90 (Brasil, 1990a; Constituio, 1988), e em experincias localizadas da estratgia dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) (Mendes, 1988; Paim, 1988) e no avano da municipalizao (Teixeira et aI., 1998) a Reforma Sanitria tem encontrado grandes resistncias para a sua concretizao (Paim, 1990; 1991; 1992). Se a Reforma Sanitria no for entendida simplesmente como U]11a reforma setorial, mas como um processo social e poltico, no qual os diferentes grupos da sociedade se manifestam atravs do apoio, omisso ou rejeio, torna-se possivel compreender seus avanos, estagnaes ou retrocessos em conjunturas distintas. Cabe tambm examinar um conjunto de medidas que, mesmo no se constituindo em intervenes amplas e profundas, como as propostas pela Reforma Sanitria Brasileira, poderiam reduzir a magnitude de certos problemas de sade e contribuir para a reorganizao do sistema de sade. Nessa perspectiva, as intervenes indicadas seriam ordenadas e hierarquizadas considerandose o grau de complexidade dos problemas a que se referem. Existem, portanto, medidas tcnicas, administrativas, polticas, culturais e econmicas capazes de ser adotadas em uma dada conjuntura, enquanto outras, mais significativas, que implicassem mudanas na estrutura social, poderiam ser projetadas para outros momentos histricos.

As consideraes acima permitem ressaltar qUe o ordenamento e a hierarquizao das interven_ es necessrias e pertinentes supem um estudo de viabilidade elas proposies elaboradas, pautado por uma anlise da correlao de foras sociais e polticas, alm de um diagnstico da disposio dos atores sociais em relao ao setor sade e da capacidade gerencial deste e dos demais setores de cada nvel de governo. No caso especfico da reorientao de sistemas de servios de sade, podem-se enfocar cinco componentes fundamentais (Kleczkowski et ai., 1984): 1) desenvolvimento de recursos de sade (desenvolvimento da infra-estrutura de recursos materiais, humanos e tecnolgicos); 2) organizao dos recursos; 3) prestao da ateno (modelo assistencial); 4) apoio econmico (financiamento); 5) gesto. Esses componentes, registrados na primeira coluna do Quadro 20-1, podem ser reconhecidos como "reas-problema" do sistema de servios de sade, isto , reas onde se concentrariam os principais problemas identificados nesse sistema. Conseqentemente, tais componentes seriam privilegiados como alvos de intervenes para a superao dos respectivos problemas. Na segunda coluna do Quadro 20-1 lstam-se os principais problemas apontados para o sistema de servios de sade do Brasil, segundo os cinco componentes mencionados, e, na terceira coluna, as medidas indicadas pela 8' CNS, que configuraram a proposta da Reforma Sanitria. Trata-se de medidas bastante gerais que, para serem efetivadas, requereriam certo detalhamento em termos de princpios, proposies, estratgias ete. A Comisso Nacional da Reforma Sanitria, criada depois da 8' CNS, realizou esse trabalho, encaminhando os documentos produzidos para a Assemblia Nacional Constituinte (CNRS,1987). A busca de viabilidade para as intervenes propostas pela Reforma Sanitria Brasileira no final da dcada de 80 utilizou-se basicamente de trs caminhos. O primeiro (legislativo-parlamentar) visava criao das bases jurdicas para a sua implantao. Este caminho possibilitou a aprovao do Captulo Sade da Constituio da Repblica, das Constituies Estaduais, das Leis Orgnicas dos municpios e das leis referentes organizao e ao funcionamento do Sistema nico de Sade (Bahia, 1989; Brasil 1990a; Constituio, 1988; Salvador, 1990).

Quadro 20-1. Problemas do Sistema de Sade do Brasil, segundo seus Principais Componentes, Propostas pela Reforma Sanitria e Alguns Resultados Alcanados ao Final da Dcada de 90.
ALGUNS MEDIDAS COMPONENTES SISTEMA DO PROBLEMAS SISTEMA DO DE SADE DE SADE PROPOSTAS RESULTADOS

Medidas

AT O

PELA REFORMA SANITRIA

FINAL DA DCADA

DE90
da sade Constituio Universaiizao Ateno e legislao (1) (1) hospi-

Modelo

de ateno

Desigualdade aos servios

no acesso de sade s

Reconhecimento como direito

do cidado

(SUS formal)

Inadsquao dos servios necessidades Qualidade servios Ausncia de integral idade insatisfatria

Universaliza.o e eqidade Continuidade e melhoria da qualidade Integralidade dos servios da ateno

ambulatorial,

dos

talar e de apoio diagnstico e teraputica formais (3) altemasem barreiras

PACS/PSF (3) Modelos assistenciais tivos (3) Organizao dos Recursos Baixa produtividade Crescimento dos custos Formas de produo e de Descentralizao, zao Controle pblico) Implantao do SUS servios pblico do setor pripor direito vado (contrato e descoorderegionalidos Descentralizao servios Distritos Extino (2) sanitrios

das aes e (2) (2)

e hierarquizao

de sade (2)

remunerao diversificadas Multiplicidade

dos servios

Consrcios intermunicipais INAMPS/outros tortuosa Implantao

do SUS

nao das instituies

Gesto

Centralizao decisrio

do processo

Definio Participao

de atribuies

por

Leis e NOBs 93 e 96 (1) Municipalizao Regulao sade" (1) Conferncias sade (1) (2) de de dos "planos

nvel de governo da comunidade

e conselhos

Financiamento

Estrutura inadequada financiamento

de

Oramento social Fundo nico de sade Minimo de 15% das receitas

CPMF(2) Transferncias (2) Criao

fundo

a fundo

pblicas Intra-estrutura Insuficincia de recursos Poltica de recursos huma-

do P AB (3)

nos (isonomia, continuada, bilidade Produo Poltica

educao e esta-

carreira

no emprego) de imunobiolgicos cientfica e tecnolgi-

ca

(1) (2) (3)

resultados resultados resultados

politico-jurdicos institucionais-gerenciais nas prticas de sade

O segundo caminho (sociopolitico) procurou mobilizar a opinio pblica e setores organizados da sociedade civil para a democratizao da sade e, especialmente, para a mudana na organizao dos servios de sade e participao na gesto atravs de rgos colegiados, a exemplo dos conselhos de sade (Paim, 1988).

J o terceiro caminho Ctcnico-institucional) privilegiou a organizao, implantao e desenvolvimento dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) (Mendes, 1988). Tratava-se de uma "estratgia-ponte" (Paim, 1988)1 no sentido de facilitar a travessia de um sistema de servios de sade descoordenado,

476

Epidemiologia

& Sade

A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais

477

centralizado e fracionado em mltiplas instituies pblicas e organizaes privadas para um Sistema nico de Sade de carter pblico, descentralizado e complementado pela iniciativa privada. medida que essa travessia ocorria, num perodo em que a legislao estava sendo elaborada, a implantao do SUDS teve de recorrer assinatura de convnios entre o governo federal, os estados e municpios entre 1987 e 1990. Esse perodo, bastante acidentado, correspondeu ao agravamento da crise econmica, com hiperinflao, e a certa turbulncia poltica, proporcionada pelo processo constituinte e pelas sucessivas eleies municipais (1988), presidenciais (1989) e estaduais (1990), com srias repercusses para a viabilidade da proposta da Reforma Sanitria. Apesar dos obstculos antepostos ao projeto da Reforma Sanitria Brasileira na dcada de 90, sejam os de ordem econmica e poltica mais geral, sejam os decorrentes da instabilidade do financiamento setorial, do desrespeito legislao sanitria pelos governos, do clientelismo poltico, da inrcia e resistncia burocrticas e do corporativismo, entre outros, a Reforma Sanitria obteve resultados dignos de registro. Na ltima coluna do Quadro 20-1 encontram-se alguns resultados identificados at o final da dcada de 90 em funo dos problemas do sistema de sade apontados em 1986, durante a 8" CNS, e considerando as medidas propostas pela Reforma Sanitria. Com efeito, no que diz respeito ao modelo de ateno, cabe destacar os contedos da Constituio Federal, das Constituies, Leis Orgnicas Municipais e legislao ordinria do SUS (SUS formal), reforand() princpio da integralidade, priorizando as aes preventivas e promocionais; a universalizao da assistncia nos nveis ambulatorial, hospitalar e de apoio diagnstico e teraputico, embora constrangida por limitaes de financiamento, organizao, gesto e infra-estrutura; a experimentao de modelos assistenciais alternativos, a exemplo da distritalizao, das aes programticas de sade, da vigilncia em sade e dos municpios saudveis; e a adoo dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia (PACS/PSF) como espaos potenciais de mudana das prticas de sade. No que se refere organizao, vale destacar a implantao do SUS, com avanos e retrocessos; a descentralizao das aes e servios de sade, especialmente as experincias de distritos sanitrios e consrcios intermunicipais; a extino ,lflo 1nS;ituto Social Nacional de Assistncia Mdica da ~revldenC1a (INAMPS), da Central de Me-

dicamentos (CEME) e do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN); e a fuso da Fundao Servio Especial de Sade Pblica (FSESP) com a Superintendncia de Campanhas Sanitrias (SUCAM), resultando na Fundao Nacional de Sade (FNS). Quanto gesto, cabe registrar certos Conte_ dos das Leis 8.080/90 e 8.142/90 e, especialmen_ te, das Normas Operacionais Bsicas (NOBs 93 e 96) que viabilizaram o processo de municipaliza_ o; a regulao dos "planos de sade"; e o funcionamento das Conferncias e conselhos de sade (Brasil, 1993; 1997; 1998) . No que tange ao financiamento, um dos componentes mais problemticos na dcada de 90, pode-se indicar a Contribuio Provisria de Movimentao Financeira (CPMF) como uma das fontes de recursos para sade a partir de 1997; o repasse de recursos fundo a fundo, ou seja, do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade; e a criao e implantao do Piso Assistencial Bsico (PAB) atravs da NOB 96 (Brasil, 1998). No caso das medidas propostas em relao infra-estrutura, no apresentaram os resultados almejados pelos participantes da 8" CNS. Constata-se, desse modo, que os resultados identificados no Quadro 20-1 situam-se, especialmente, nos mbitos poltico-jurdico (1) e institucional-gerencial (2). Alguns podem ser referidos s prticas de sade (3), embora com poucas iniciativas de mudanas dos modelos de ateno, conforme ser comentado no prximo tpico. Entretanto, permanece, em discusso a carncia de evidncias acerca do impacto da Reforma Sanitria sobre as condies de sade da populao. Ainda que certas experincias de municpios que apostaram na Reforma Sanitria apontem a melhoria de alguns indicadores (Instituto de Sade, 1998), no possvel generalizar tais achados para o pas como um todo.

cas estruturadas para o enfrentamento de problemas de sade individuais e coletivos em determinados espaos-populaes, incluindo aes sobre o ambiente, grupos populacionais, equipamentos comunitrios e usurios de servios de sade. Presentemente, pelo menos trs concepes podem ser identificadas na definio de modelos assistenciais ou de ateno sade. A primeira corresponde a uma noo genrica, vinculada a documentos oficiais, que enfatiza a organizao de servios (regionalizao, nveis de ateno, descentralizao, referncia e contra-referncia ete.), a gesto (descentralizao de recursos, atribuies e poder, participao social ete.) e o planejamento (ascendente, participativo, centrado em problemas ete.) (Brasil, 1990b). A segunda, mais ampla, reconhece nessa noo certas intermediaes entre o tcnico e o poltico, ou seja, "uma traduo para um Projeto de Ateno Sade de princpios ticos, jurdicos, organizacionais, clnicos, socioculturais e da leitura de urna determinada conjuntura epidemiolgica e de um certo desenho de aspiraes e desejos sobre o viver saudvel" (Campos, 1992). J a terceira concepo entende modelo assistencial como "a prpria dimenso tcnica das prticas de sade na organizao social da produo de servios" (Schraiber, 1990), ou seja, a combinao de tecnologias, materiais e no-materiais, utilizadas nos processos de trabalho em sade (Mendes-Gonalves et ai., 1990).

da situao sanitria. Configuram um modelo assistencial que no enfatiza a integralidade da ateno e no estimula a participao da comunidade nem a descentralizao na organizao dos servios.

Modelo Mdico-Assistencial Privatista


O modelo assistencial hegemnico no Brasil corresponde ao modelo mdico-assistencial privatista. Est voltado, fundamentalmente, para a chamada "demanda espontnea". Este modelo, portanto, tende a atender os indivduos que, na dependncia do seu grau de conhecimento e/ou sofrimento, procuram por "livre iniciativa" os servios de sade. Conseqentemente, tanto os indivduos como os grupos populacionais que no percebam a existncia de problemas de sade ou que no estejam alertas para as medidas de preveno deixaro de ser alcanados pelo sistema de servios sade, j que no constituiriam uma "demanda espontnea". Este modelo assistencial refora a atitude dos indivduos de s procurarem os servios de sade quando se sentem doentes. Nesse caso, as preocupaes das instituies de sade restringem-se a manter em funcionamento uma dada oferta de atendimento. a presso espontnea e desordenada da demanda que condiciona a organizao de recursos para a oferta. Outras vezes a prpria oferta, distorcida em relao s necessidades de sade, mas coerente com interesses mercantis, que determinaria o consumo de servios mdicos. O modelo assistencial centrado na "demanda espontnea" no exclusivo do setor privado, seja da medicina liberal ou da assistncia mdica supletiva - os chamados "planos de sade" (cooperativas mdicas, medicina de grupo, segurosade etc). Tal modelo est presente mesmo nos servios piJlicos, como hospitais, centros de sade e laboratrios, enquanto no se reorganizam para atender s necessidades de uma populao definida. , portanto, predominantemente curativo, tende a prejudicar o atendimento integral ao paciente e comunidade e no se compromete com o impacto sobre o nvel de sade da populao. A forma de organizao da produo de aes de sade mais conhecida e difundida , portanto, a que busca atender "demanda espontnea", seja de um servio de emergncia num prontosocorro, seja de servio de pr-natal num centro de sade, seja de uma consulta mdica num consultrio particular. Como esta forma de organizao incapaz de alterar, significativamente, os nveis de sade, as instituies pblicas tm ado-

Modelos Assistenciais Vigentes


No Brasil, convivem de forma contraditria ou complementar o modelo mdico-assistencial privatista e o modelo assistencial "sanitarista". O primeiro o mais conhecido e prestigiado, apesar de no contemplar o conjunto dos problemas de sade da totalidade da populao, conforme ser discutido adiante. J o modelo "sanitarista" corresponde sade pblica tradicional e tem enfrentado os problemas de sade da populao atravs da realizao de campanhas (vacinao, combate s epidemias, reidratao oral etc.) e de programas especiais (controle da tuberculose e da hansenase, sade da criana, sade da mulher, sade mental, DST/AIDS etc.). Usualmente, essas formas de interveno no contemplam a totalidade da situao de sade, isto , concentram sua ateno no controle de certos agrivos ou em determinados grupos supostamente em risco de adoecer ou morrer. Geralmente deixam de se preocupar com os problemas do sistema de servios de sade c com os determinantes mais gerais

AS INTERVENES DE ALCANCE MAIS LIMITADO


Enquanto no se processam as mudanas profundas requeridas pela situao sanitria no Brasil, diversas intervenes muito importantes, ainda que de espectro mais limitado, precisam ser concebidas e adota das para alterar tal situao. O recurso planificao em sade e a reatualizao constante de modelos assistenciais so iniciativas que contribuem para orientar tais intervenes. Modelos assistenciais so combinaes tecnolgi-

478

Epidemiologia

& Saele
Modelo anterior

A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais

479

tado, de forma complementar e subordinada, o modelo "sanitarista" voltado para certas necessidades de sade, sentidas ou no, atravs de campanhas e programas especiais de sade pblica. Modelo Assistencial "Sanitarista"

que buscam concretizar os princpios e diretrizes para a sade, estabelecidos pela Constituio, tais como:
acesso universal e igualitrio s aes e servi-

ao SUDS

Novo modelo assistencial

As campanhas sanitrias tm um carter geralmente tempordo, requerem uma grande mobilizao de recursos e dispem de uma administrao centralizada. Muitas vezes aparentam uma operao militar visando ao combate de uma epidemia (clera ou dengue, por exemplo), ao controle de determinado agravo sade (acidente de trabalho), ou ao esclarecimento e informao da comunidade (AIDS). quase um trabalho de bombeiro do tipo "apagar incndio". Como criam problemas na organizao e na administrao dos servios de sade, pois desestruturam os servios locais e certas atividades de rotina nos perodos que antecedem e sucedem a sua realizao, as campanhas tm sido consideradas "um mal necessrio" para enfrentamento de problemas de sade que a rede de servios no conseguiu resolver atravs dos seus programas ou atividades usuais. o caso, por exemplo, das campanhas de vacinao (plio, sarampo etc.) e do controle da dengue ou da meningite. Denomina-se programa um conjunto de recursos (humanos, materiais e financeiros) e de atividades visando a objetivos bem definidos. No caso dos programas especiais de sade pblica (Teixeira & Paim, 1990), geralmente dispem de uma administrao nica e veltical, de modo que atravessam estabelecimentos e servios de sade de forma individualizada e fragmentada. Tm carter mais permanente do que as campanhas e, quando geridos verticalmente, propiciam conflitos na ponta do sistema (centros de sade, hospitais e laboratrios) pelas dificuldades de integrao com outras atividades dos servios de sade. o caso dos programas de controle de tuberculose ou de sade da criana e da mulher, que muitas vezes no tm nada.a ver com os programas e campanhas de imunizao e com as atividades de vigilncia epidemiolgica ou de DST!AIOS.

os; rede regionalizada e hierarquizada; descentralizao; atendimento integral; o participao da comunidade (Constituio, 1988). Essas experincias iniciaram-se com a implantao do SUDS em alguns estados, como Bahia S'o Paulo e Rio Grande do Norte, entre outro~ (Brasil, 1990b), atravs da organizao e implantao de distritos sanitrios. Assim, os modelos assistenciais alternativos encontram-se, presentemente, em processo de elaborao, experimentao e difuso. Eles requerem uma mudana na organizao e funcionamento de instituies, como as Secretarias de Sade: em vez de se preocuparem exclusivamente com a oferta de servios para os usurios que constituem a "demanda espontnea", teriam de atentar, fundamentalmente, para as necessidades de sade da populao num dado territrio, c para o impacto sobre as mesmas. Isto significa proporcionar uma "oferta organizada" em funo dos principais agravos e grupos populacionais prioritrios (criana, mulher, idoso ete.) e, conseqentemente, uma reorientao da demanda. A Fig. 20-1 ilustra a transio do modelo assistencial anterior ao SUDS (em que predominavam a "demanda espontnea" e os programas especiais) para uma nova situao com o SUS plenamente implantado. Nesse momento, os programas especiais seriam substitudos quase que integralmente pela "oferta organizada" em nvel local. redefinindo as caractersticas da "demanda espontnea", isto , "mantendo, no interior da unidade de sade, relaes funcionais e programticas com a demanda espontnea, relativamente reduzida" CTeixeira & Paim, 1990). O que isto significa? No modelo assistencial baseado na "demanda espontnea", o sistema de sade esperaria que um individuo com tuberculose, por exemplo, sentisse "algo errado em sua sade" e tivesse a iniciativa de procurar um servio que se dispusesse a atend-lo prontamente. No modelo assistencial, cujos servios estivessem voltados para as necessidades de sade, os principais problemas deveriam ser identificados na comunidade mediante estudos epidemiolgicos que orientatiam uma "oferta organizada" definida no nvel local. A obteno do melhor impacto na soluo do pro-

DEMANDA ESPONTNEA

Fig. 20-1. Diagrama

de transio

para o novo modelo assistencial.

Modelos Assistenciais Alternativos


Diante dessas questes, vm sendo propostos, elaborados e experimentados alguns modelos assistenciais alternativos, visando integralidade ateno e ao impacto sobre os problemas de sade. Trata-se de experincias e proposies

blema seria conseguida por meio de uma combinao de recursos e tecnologias capaz de garantir alto grau de efetividade. Mesmo sendo fundamental a explicitao de normas tcnicas estabelecidas em nveis mais centrais do sistema e adaptadas no nvel local, imprescindvel que as "aes programticas" (Schraiber, 1990) ou, ento, a programao da "ofel1aorganizada" se realizem no mbito de um estabelecimento de sade 0\.1 de um distrito sanitrio. No caso da tuberculose, privilegiam-se a deteco precoce e o tratamento oportuno mediante a busca de sintomticos respiratrios na "demanda espontnea" e na comunidade. Assim, as noes de territorializao, integralidade da ateno e impacto epidemiolgico, embutidas nesse modelo assistencial centrado na "oferta organizada", reorientam o planejamento de sade para uma base populacional especifica, recuperam o enfoque epidemiolgico para o controle dos problemas de sade (Dever, 1988; ]ohn, 1988) e impem uma atualizao constante dos avanos tcnicos e cientificos para a redefinio de normas tcnicas pelo nvel tcnico-administrativo do sistema de sade. Constata-se, desse modo, que o modelo assisteneial baseado na "oferta organizada" tende a superar as formas de organizao de produo de aes de sade ainda vigentes, tais como campanhas, programas especiais e as voltadas exclusivamente para a "demanda espontnea". Isto requer, dos rgos centrais do sistema de sade, notada mente os que desempenham funes de planejamento e de elaborao de normas tcnicas, a adoo de novas metodologias. Em vez de

conceber e administrar programas verticais que, do modo em que foram gestados, nunca chegam, eficientemente, chamada "ponta do sistema", trata-se de elaborar normas tcnicas para gmpos populacionais e agravos prioritrios. Quanto ao planejamento, cabe desenvolver mdulos operacionais compatveis com um processo de descentralizao em que os nveis intermedirios e locais (nvel tcnico-operacional) do sistema de sade teriam a autonomia relativa para formular planos operativos e adequar as normas em funo de cada situao de sade e elaborar outras no previstas pelo nvel central (nvel tcnicoadministrativo), mas relevantes para o quadro epidemiolgico local. Isto supe o reconhecimento do planejamento enquanto processo social com distintas racionalidades - econmica, poltica, burocrtica, tcnico-sanitria e mdico-assistencial (Giordani, 1980; Paim, 1992) e a adoo de mtodos modernos de gesto (Kliksberg, 1988). Significa que as instituies de sade, alm de definirem as suas atribuies e desenharem seus organogramas com os respectivos cargos (muitas vezes apenas forn1almente), precisam incorporar no seu cotidiano a prtica do planejamento de modo a garantir celta racionalidade no uso dos recursos, o alcance dos objetivos definidos e a pmticipao dos segmentos sociais interessados. Do mesmo modo, a rotinizao de procedimentos de gesto (programao, organizao, direo, acompanhamento e avaliao) pode favorecer a efetivao dos ajustes necessrios construo do Sistema nico de Sade. Um plano de sade (estadual, municipal ou local) pode, tambm, orientar certas intervenes

480

A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais Epidemiologia & Sade

481

propiciadas por modelos assistenciais mais consistentes com o SUS.Ainda que represente uma interveno setorial de alcance limitado, capaz de ordenar um conjunto articulado de proposies que, num perodo de transio, traduzam-se em diferentes formas de organizao da produo de aes (campanhas, programas, "demanda espontnea", "oferta organizada", aes programticas etc.). Pode ainda contemplar o enfrentamento de

problemas de sade da populao e problemas do sistema de servios de sade numa perspectiva mais abrangente, visando adoo de modelos assistenciais mais efetivos. Desse modo, a "oferta organizada" pode integrar-se s "aesprogramti_ cas" definidas em nvel local, significando a superao dos chamados programas verticais. A Fig. 20-2 apresenta um esquema que ilustra a organizao de uma unidade local de sade (Ca-

CONTROLE DE AGRAVOS

IMUNIZAO IDOSO HIPERTENSO ARTERIAL ADULTO MULHER CRIANA

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pote, 1988) numa fase de transio em que revela um modelo assistencial hbrido, isto , organizado por faixa etria e sexo (ateno criana, mulher, ao adolescente, ao idoso ete.), atendendo demanda espontnea e privilegiando a "oferta organizada" (Teixeira & Paim, 1990) para o controle de certos agravos, como infeces respiratrias agudas (IRA), diarrias (TRO) e hipertenso arterial. Representa uma unidade local de sade (centro de sade) preocupada em atender indivduos, famlias e comunidade que constituem "demanda espontnea" por consulta, pronto-atendimento, urgncias/emergncia ete., mas tambm voltada, simultaneamente, para o desenvolvimento de aes sobre o ambiente e sobre o indivduo, visando ao controle de agravos e ao atendimento de grupos populacionais especficos. O modelo assistencial que lhe d suporte procura compatibilizar a "demanda espontnea" "oferta organizada", resgatando os nveis de preveno em funo do paradigma da histria natural das doenas. Tem-se ento a promoo da sade, que inclui medidas gerais, com impactos positivos sobre a sade (alimentao, renda etc.), e a proteo, com medidas especficas para a preveno da ocorrncia de doenas e agravos (imunizaes, saneamento etc.). Estes dois primeiros nveis de preveno correspondem preveno primria. No caso da preveno secundria (recuperao), compreende o terceiro (diagnstico precoce e tratamento imediato) e o quarto nveis (limitao da incapacidade), onde se tem concentrado a prtica mdica. J a preveno terciria envolve as medidas de reabilitao (quinto nvel) para a reduo de seqelas (Leavell & Clark, 1976). Os nveis de preveno secundria e terciria so tambm conhecidos como preveno da evoluo das doenas e agravos (Hilleboe & Larimore, 1965). Conseqentemente, o esquema contempla um modelo assistencial hbrido, seja entendido como compatibilizao entre a "demanda espontnea" e a "oferta organizada", seja assumido como resgate dos nveis de preveno no mbito individual. O trecho a seguir sintetiza as concepes desse modelo assistencial de transio para um SUS plenamente implantado: "A unidade de sade precisa ter um SAME (Servio de Arquivo Mdico e Estatstica) organizado, triagem normatizada e um servio de pronto-atendimento capaz de atender o paciente ou encaminh10 devidamente, atravs do sistema de refernciacontra-referncia (ReR). No caso do atendimento na unidade, a consulta seria efetuada para grupos

de populaes (criana, mulher em idade frtil, adulto em geral, idoso), cujos se/vios disporiam das rotinas para identificao e controle dos agravos reconhecidos como problemas prioritrios atravs de estudos epidemiolgicos. A 'oferta organizada' das aes voltadas para tais problemas incluiria no apenas o conjunto de pacientes captados pela demanda espontnea, mas tambm a busca ativa de casos e o respectivo controle no mbito comunitrio ('dispensarizao'). Assim, a unidade de sade, organizada de acordo com o princpio da integralizao da ateno, articulando o conjunto das aes de sade (promoo, proteo, recuperao e reabilitao) sobre indivduos e sobre o ambiente, visando ao controle de agravos (TRO, IRA, Imunizaes etc.) e proteo de grupos vulnerveis. Isto supe que todo e qualquer contato dos usurios e seus familiares com a unidade de sade (mesmo que em busca de um simples atendimento mdico), bem como as visitas domiciliares e as relaes entre os servios de sade e as entidades e equipamentos comunitrios (associaes de moradores, igrejas, escolas, creches etc.) devero ser utilizados com vistas promoo, proteo e recuperao da sade, fundamentando-se nas normas especficas da oferta organizada. Assim, uma gestante que leva uma criana para o atendimento em pediatria deve ser convidada a inscrever-se no servio de pr-natal. Um homem adulto que acompanha a mulher para uma consulta ao ginecologista pode ter tomada a sua presso arterial e ser alertado para as conseqncias do hbito defumar. A organizao interna das unidades, bem como as normas e rotinas elaboradas, dever dar conta no s da ateno mdica individual, mas tambm das aes coletivas a serem adotadas para cada situao diagnosticada. Os profissionais da Unidade de Sade devero ter conhecimento das aes a serem adotadas, se foram ou no realizadas pelo setor responsvel, acompanhar o desenvolvimento das aes no s dos seus pacientes, mas as da sua unidade. Para isso, importante que haja mecanismos coletivos de avaliao das Unidades e dos profissionais e, ainda. o acompanhamento do perfil epidemiolgico da comunidade circunscrita quela Unidade de Sade" (Teixeira & Paim, 1990)
evidente que essas possibilidades tcnicas tero sua viabilidade condicionada pela tendncia poltica que se afirmar como hegemnica na organizao dos servios de sade no Brasil: a lgica da demanda (de mercado) ou a lgica das necessidades (de sade).

FAMliAS/COMUNIDADE

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Fig. 20-2. Articulao

da demanda

espontnea

com a oferta organizada

no mbito da unidade

local de sade.

A Reforma Sanit:iria e os Modelos Assistenciais

483

482

Epidemiologia

& Sade

A DISTRITALlZAO E A MUNICIPALlZAO COMO VIAS DE REORGANIZAO DOS SERViOS DE SADE


Os modelos assistenciais voltados para a "demanda espontnea", para as campanhas e programas especiais de sade pblica so adota dos predominantemente pelas instituies (Secretaria de Sade). As aes e servios de sade proporcionados pelos estabelecimentos de sade comporiam uma suposta rede. Presentemente, trata-se de um conglomerado de estabelecimentos mais ou menos autarquizados ou autnomos, em vez de uma rede de servios de sade. Chamar de "rede de servios" a esse conjunto desordenado quase um exagero semntico. Da que a proposta de distritos sanitrios visa organizar servios e estabelecimentos numa verdadeira rede, com mecanismos de comunicao e integrao, destacando-se os procedimentos de referncia e contra-referncia e a instaurao de modelos assistenciais alternativos ou de base epidemiolgica (Paim, 1993). O princpio da rede regionalizada e hierarquizada de servios de sade supe a distribuio espacial dos equipamentos e estabelecimentos em funo das caractersticas epidemiolgicas de cada localidade, descentralizando os servios mais simples e concentrando os mais complexos. Excetuando-se as situaes de emergncia e as urgncias (obsttricas, clnicas e cirrgicas), a entrada do usurio n9 sistema seria atravs de "porta de entrada nica", representada pelos servios de primeira linha (clnica mdica, pediatria, tocoginecologia, por exemplo). Esse nvel de ateno, de carter ambulatorial, tambm chamado de primrio. O nvel secundrio composto de consultrios especializados e de pequenos hospitais (tecnologia intermediria). O nvel tercirio constitudo por grandes hospitais gerais e especializa dos que concentram a tecnologia compatvel com as subespecialidades mdicas, servindo de referncia para os demais servios. Esta forma de organizao de servios, apesar de mais racional, tem encontrado resistncias nas tentativas de implantao no Brasil. Do mesmo modo, a proposta de municipalizao das aes de sade, que implica desconcentrao de servios e descentralizao da gesto para os municpios (Paim, 1991; 1992), s passou a se concretizar a partir da NOB 93 (Brasil, 1993), obtendo um fl,iiiVor desenvolvimento atravs da NOB 96 (Brasil, 1996; 1998).

J a distritalizao (Brasil, 1990b) representa um processo poltico-organizacional de reorien_ tao do sistema de sade, em nvel local, capaz de facilitar a implantao e o desenvolvimento de modelos assistenciais alternativos (Paim, 1990; 1993; 1996) como base para a construo do SUS. O distrito sanitrio tem sido reconhecido como unidade operacional e administrativa mnima do sistema de sade, definida com critrios geogrficos, populacionais, epidemiolgicos, administrativos e polticos, onde se localizam recursos de sade, pblicos e privados, organizados atravs de um conjunto de mecanismos polticos institucionais com a participao da sociedade organizada para desenvolver aes integrais de sade capazes de resolver a maior quantidade possvel de problemas de sade (Brasil, 1990b; Paim, 1990). Alguns distritos sanitrios j se encontram instalados em certas localidades do pas, embora enfrentando srios problemas nas reas de financiamento, gesto e prestao da ateno sade (Teixeira & Meio, 1995).

REDEFINIO DA VIGilNCIA SADE

EM

A necessidade de conceber e elaborar propostas mais integrais que orientem as intervenes sobre a situao de sade impe ainda a reviso de modelos, operaes e aes de vigilncia em sade. Os servios e sistemas de vigilncia' epidemiolgica e sanitria requerem uma anlise crtica, seja em funo da sua efetividade, seja em consonncia com os modelos de ateno alternativos. A epidemiologia na organizao dos servios de sade, no obstante a sua utilizao aqum do seu potencial, tem propiciado a adoo de certa racionalidade tcnico-sanitria no controle de doenas e no exerccio de uma inteligncia ou clculo que precede, preside e avalia as aes. Est voltada precipuamente para a reduo de danos (mortes, doenas e agravos), expressos em bitos, seqelas ou casos. Na medida em que objetiva evitar mortes e combater doenas, a epidemiologia, nesse estgio, est associada assistncia mdico-hospitalar, seja no hospital, no ambulatrio ou na comunidade. Aqui reside a maioria das aes do modelo predominante de vigilncia epidemiolgica, voltado para o controle de doenas transmissveis. Se forem lembrados outros agravos, como acidentes e tentativas de homicdios, por exemplo, as aes de "controle"

tm incidido especialmente sobre os servios de urgncia/emergncia para evitar mortes, prevenir seqelas e recuperar as vtimas (Fig. 20-3). Para outros agravos e doenas (cncer, hipertenso arterial, doenas ocupacionais, intoxicaes ambientais, doenas transmissveis ete.), possvel identificar outro momento, mais esquerda do diagrama, em que h indcios de danos, porm os indivduos encontram-se assintomticos. A sua descoberta implica aes visando ao diagnstico precoce, atravs de consulta mdica, screening, exame peridico de sade ete. No caso das doenas transmissveis, a vigilncia epidemiolgica tem atuado nesse estgio, sobretudo na investigao de contatos, familiares ou no. Antes, porm, das evidncias dos danos atravs das tcnicas acima mencionadas, haveria um momento em que, na dependncia do desenvolvimento cientfico e tecnolgico, seria possvel detectar indcios de exposio, inclusive alteraes genticas. Os indivduos e populaes sob tais circunstncias seriam considerados "suspeitos". Um exemplo seria o comunicante domiciliar ou o acompanhante de um paciente com clera proveniente de uma "rea de risco". Conseqentemente, a aplicao de instrumentos, como questionrios para determinados indivduos ou grupos da populao, visando identificar indcios de exposio, representa uma tecnologia muitas vezes empregada pela vigilncia epidemiolgica. Do mesmo modo, a realizao de leucogramas poderia evidenciar uma leucopenia capaz de ser interpretada como indcio de exposio ao benze no, por exemplo, ou a realizao do teste ZPP (zinco protoporfirina) revelar, mesmo na ausncia do saturnismo ou de leses iniciais de indivduos intoxicados pelo chumbo, indcios de exposio plmbica. Esses dois ltimos exemplos, vinculados a questes de sade ocupacional e ambiental da atualidade, demonstram que a lgica epidemiolgica a mesma, variando eventualmente as estratgias, as tcnicas e os instrumentos. Ainda nesse momento, possvel perceber a superposio de aes dos servios de vigilncia epidemiolgica com os de vigilncia sanitria, sade ocupacional e sade ambiental, particularmente no que se refere aos mecanismos de fiscalizao da legislao e do controle sanitrio. Concebendo-se momentos mais anteriores no diagrama da Fig. 20-3, seria identificado o da exposio atravs da qual o agente ou a ausncia do mesmo (como a falta de nutrientes) influiria sobre o indivduo e a populao. Aqui, seriam investigados "fontes de infeco", modos de transmisso e de intoxicao e outras relaes com agentes e ambientes. Nesse particular, obser-

vam-se os expostos ao risco (indivduos e populaes), muitas vezes denominados "grupos de


risco" .

Antecedendo exposio existe o prprio risco. Esta noo apresenta diferentes acepes: a do senso comum, a jurdico-administrativa e a epidemiolgica. A primeira corresponde idia de perigo, geralmente resultante de experincia pessoal ou coletiva, avaliao subjetiva ou parte do imaginrio social sobre fatos da realidade. A segunda representa o estabelecimento de uma norma jurdico-administrativa para proteo de indivduos e da coletividade, nem sempre cientificamente fundamentada, muitas vezes adotada pela vigilncia sanitria. Finalmente, a noo epidemiolgica de risco implica idia de probabilidade, de chance, com base em estudos epidemiolgicos (riscos absoluto, relativo e atribuvel) (Dever, 1988; Tannen, 1985). Assim possvel identificar riscos reais (presentes) e potenciais (futuros) em uma dada situao de sade. Nessa perspectiva, podem ser identificados fatores, condies, situaes e reas de risco. As aes de sade voltada,; para esses momentos constituem um modelo de interveno conhecido como "enfoque de risco". Sua funo bsica controlar riscos, propsito fundamental da vigilncia sanitria e tambm da vigilncia epidemiolgica. Esses riscos podem ser ocupacionais, ambientais, sociais, de servios de sade, fronteiras, portos, aeroportos ete. Os riscos so tambm problemas de sade e parcialmente a expresso de necessidades sociais de sade que lhes antecedem. Trata-se de necessidades histrica e socialmente determinadas e definidas, e refletem a prpria estrutura da sociedade, mediada por diferentes formas (Schraiber, 1990). Portanto, s parcialmente o "enfoque de risco" ou a interveno dos servios de sade, via vigilncia sanitria e epidemiolgica, capaz de atuao. Existe, porm, a possibilidade de uma concepo de risco social que permite a utilizao de um enfoque mais amplo de risco. O modelo de planejamento, a partir da populao (Tannen, 1985), propicia a "introduo de um enfoque mais estratgico do planejamento, na medida em que a fase de projeo da situao atual dos fatores de risco e dos nveis de risco (por categorias biolgicas e sociais) pressupe a previso dos cenrios poltico e econmico" (Castiel & Rivera, 1985). Trata-se de uma acepo que viabiliza um tipo de interveno no mbito do sistema de sade de modo articulado com outros setores, tal como a proposta da Reforma Sanitria, ou das polticas pblicas saudveis.

484

Epidemiologia

& Sade

A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais risco Suspeitos CONTROLE Assintomticos Indcios~ Expostos

485

RISCOSDE sio

CONTROLE Epidemiologia CAUSAS

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Grupos de Norma comum juridica Senso

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do pas (Ops, 1993; Teixeira et ai. 1998). As primeiras avaliaes dessas experincias fornecem elementos para a correo de problemas verificados, alm do desenho de estratgias para a sua implementao (Kon, 1997; Vilasbas, 1998). Tais intervenes, proporcionadas por esse modelo, articuladas a um novo projeto cultural de comunicao social e de educao em sade, podem facilitar a elevao da conscincia sanitria da cidadania como parte das lutas, sempre renovadas, pela Reforma Sanitria Brasileira (Paim, 1992).

a:

MODELOS ASSISTENCIAIS EM DESENVOLVIMENTO NO SUS


Aes Programticas de Sade - Oterta Organizada

Interveno Social Organizada

Vigilncia Sanitria Polticas Pblicas Transetoriais

Vigilncia Epidemiolgica Assistncia Mdico-Hospitalar

=.==~===~, , ,
, , , Promoo da Sade Proteo da Sade : Screening : : , , Diagnstico Precoce : : ,

,
Limites Dano Reabiitao

Conscincia sanitria. e ecolgica/educao

em sade

Fig. 20-3. Diagrama

da vigilncia

em sade.

As necessidades sociais de sade so, na realidade, condicionadas pelo modo de vida, ou seja, pelo conjunto de condies e estilos de vida dos grupos sociais. Finalmente, devem-se analisar, ainda na Fig. 20-3, os detenninantes estruturais scio-ambientais do modo de vida e das necessidades sociais de sade que configuram, em ltima anlise, a situao de sade. A interveno sobre esse momento constitui estratgias, visando ao "controle das causas" (Menndez, 1992), que geralmente ultrapassam as possibilidades e atribuies do setor sade. Exigem conhecimentos provenientes da economia, da poltica, da sociologia, da pedagogia, da antropologia, da ecologia, do marketing

social ete. e recursos de poder suficientes para alterar as regras bsicas da sociedade. Assim, a Fig. 20-3 procura ilustrar uma concepo abrangente de vigilncia em sade. possvel identificar, conseqentemente, os controles de danos, de riscos e de causas. A partir desse diagrama se pode ainda pensar um conjunto de aes programticas (Ayres, 1994) e o desenvolvimento da oferta organizada em unidades de sade, bem como a formulao de polticas pblicas e a interveno social organizada sobre a situao de sade. Esforos tm sido desenvolvidos visando implantao do modelo de ateno correspondente vigilncia em sade em certas localidades

Na Fig. 20-4, apresenta-se um esquema da organizao da ateno em sade centrada na demanda/oferta e nas necessidades/problemas de sade, com a ilustrao de modelos assistenciais hegemnicos e alternativos. No lado esquerdo da figura aparecem os modelos assistenciais hegemnicos. o caso do modelo mdico-assistencial privatista, centrado fundamentalmente na "demanda espontnea" ou mesmo numa oferta de servios que estimula a. captao de clientelas e orienta a expanso de consumo (Paim, 1996). Ainda no lado esquerdo do esquema, incluemse alguns modelos assistenciais orientados pelas necessidades de sade, ainda que reduzidas a problemas de sade. Temos como exemplos as campanhas sanitrias, os programas especiais, as intervenes realizadas no mbito da vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis e as efetuadas pela vigilncia sanitria no controle de riscos e na proteo da sade. No lado direito, observam-se alguns exemplos de modelos assistenciais considerados alternativos. No caso da oferta organizada ou oferta pro.. gramada tem-se, fundamentalmente, uma ateno

setorial no interior dos estabelecimentos de sade. No caso dos modelos centrados em necessidades ou problemas de sade, podem ser ilustrados pela ao programtica em sade (Schraiber, 1990), pela vigilncia em sade (OPS, 1993), pelas polticas pblicas saudveis (Paim, 1994) ete. Aqui, tem-se uma ateno fundamentalmente intersetorial ou transetorial que passa pelos servios de sade, mas se concentra em outras instituies, associaes comunitrias e sindicais, organizaes no-governamentais ele. (Paim, 1996). Na Fig. 20-5 encontram-se reunidos alguns projetos estruturantes do SUS articulados ao modelo de "vigilncia sade" (Mendes, 1996). Neste esquema, porm, o distrito sanitrio abrange os trs nveis de ateno e o PSF no est confinado na ateno primria sade (APS). A sade da famlia "invade" os nveis de ateno secundria e terciria na medida em que sua equipe, particularmente o mdico e a enfermeira, pode responsabilizar-se pelo paciente e pelo apoio sua famlia, acompanhando-o na ateno especializada, inclusive na assistncia hospitalar. Haveria situaes em que o mdico de famlia, respeitados os preceitos ticos em relao aos seus colegas cb hospital, discutiria procedimentos diagnsticos e teraputicos, alm de proceder a visitas hospitalares durante a internao do seu paciente (Teixeira et
ai., 1998).

As tentativas de articular a ao programtica em sade com a oferta organizada, com a ateno espontnea por assistncia mdico-hospitalar e com as polticas pblicas saudveis, a partir do esquema de vigilncia em sade comeam a ser operacionalizadas e avaliadas em distritos sanitrios (Vilasbas, 1998). A elaborao e implementao do Projeto Vigisus - Estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (Brasil, 1998) poder, por sua vez, contribuir para a reproduo ampliada do modelo assistencial correspondente "vigilncia sade", do mesmo

MODELOS ORGANIZAO DA ATENO HEGEMNICOS

ASSISTENCIAIS ALTERNATIVOS

Demanda/oferta Necessidades

Modelo mdico-assistencial Campanhas sanitrias Programas especiais PACS/PSF Vigilncia Vigilncia epidemiolgica sanitria

privatista

Oferta organizada Aes programticas em sade "estratgia da sade da famlia" Vigilncia em sade Politicas pblicas saudveis

Fig. 20-4. Organizao

da ateno e modelos assistenciais

hegemnicos

e alternativos.

486

Epidemiologia & Sade

A Reforma Sanitria e os tvIoclelos Assistenciais

487

VIGILNCIA SADE POLTICAS PBLICAS CIDADE SAUDVEL PROMOO SADE ATENO PRIMRIA SADE DA FAMLIA (PACS/PSF) ATENO SECUNDRIA ETERCIRIA

oQ I-a:
[2'

1-1CONSRCIO INTERMUNICIPAL

(/)_z

c (/)

Fig. 20-5. Projetos estruturantes

do SUS e vigilncia

sade.

Fonte:Teixeira et at., 1998.

modo que o PACS e o PSF tm colaborado para a organizao da ateno bsica. O PACS e o PSF, enquanto programas especiais do Ministrio da Sade, j se afiguram, presentemente, como um dos modelos de ateno hegemnicos voltados para necessidades de sade e no apenas para a demanda espontnea ou para a oferta. No entanto, tais programas podero constituir uma das "estratgias" de reorientao do sistema de sade (Mendes, 1996; Cordeiro, 1996; Levcovitz, & Garrido, 1996) na medida em que venham a se aproximar dos processos de distritalizao e do modelo de interveno da "vigilncia sade".

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CAPTULO

21

Polticas de Descentralizao e Ateno Primria Sade*


Jairnilson Silva Paim

INTRODUO
Entendem-se como poltica de sade as formas, historicamente determinadas, de o Estado reagir s condies de sade da populao e aos seus determinantes, atravs da produo, distribuio e regulao de bens e servios que afetam a sade dos indivduos e da coletividade. Para os propsitos deste captulo, faz-se necessrio distinguir as noes de desconcentrao e de descentralizao. A primeira, presente nos textos anglosaxnicos, corresponde transferncia de aes, atividades, responsabilidades, servios e recursos do centro para a periferia do sistema ou da organizao. J a descentralizao, de acordo com a literatura tcnica francesa, implica o deslocamento do poder, da gesto, das atribuies e das decises para os nveis mais perifricos do sistema ou da organizao (Teixeira, 1991), No Brasil, a expresso "municipalizao da sade", embora absorva elementos da noo de desconcentrao, refora os componentes da descentralizao, particularmente os que se referem distribuio do poder: "Municipalizar a sade significa o reconhecimento da responsabilidade poltica do municpio com a sade dos seus cidados. O exerccio pleno desta responsabilidade pressupe a unificao dos diferentes recursos destinados sade, colocando-os sob gesto do poder municipal, que passa a assumir a formulao de polticas de mbito local, o planejamento, * Parte deste captulo baseou-se no texto "Descentdlizao das Aes e Servios de Sade no Brasil e a Renovao da Proposta 'Sade para Todos' ", apresentado pelo autor na Conferncia Regional sobre Tendncias Futuras e Renovao da Meta Sade
para Todos, promovida pela Organizao Pan-Americana (OPS), Montevidu, Uruguai, 9 a 12 de junho de 1996. da Sade

a organizao, a execuo, a avaliao e o controle das aes e servios de sade na sua rea de atuao C ..). A municipalizao parte de uma estratgia para a concretizao dos princpios constitucionais de universalidade, integralidade, eqidade e controle social, atravs da devoluo de poderes ao municpio, da descentralizao das aes e servios de sade e da transformao da relao entre o poder pblico e a sociedade" (Cunha, 1994). O presente captulo visa descrever o desenvolvimento das polticas de sade no Brasil, na dcada de 90, com nfase na descentralizao e em modelos assistenciais voltados para a ateno primria sade.

ANTECEDENTES
Foi possvel constatar, nas dcadas de 60 e 70, algumas iniciativas da sociedade (Igreja, universidades, associaes comunitrias ete.) e do Ministrio da Sade que apontavam para a possibilidade de ser formulada uma poltica especfica de descentralizao dos servios e aes de sade para o Brasil. Uma proposta de municipalizao dos servios de sade foi apresentada em 1963 pelo ento Ministro da Sade Wilson Fadul e discutida durante a lU Conferncia Nacional de Sade (Wilson Fadul, 1978). Todavia, a ruptura institucional ocorrida no Brasil no ano seguinte, intensificando os processos de centralizao e de privatizao, abortou o desenvolvimento da proposta. Assim, os espaos para a experimentao de modelos de ateno de sade e de organizao de servios no mbito local passaram a ser ocupados por programas comunitrios de sade, 489

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Epidemiologia

& Sade

Polticas de Descentralizao

e Ateno Primria Sade

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geralmente vinculados a certas universidades e Igreja no final dos anos 60 e incio dos 70 (Paim, 1982). Esses programas, de um modo geral, baseavam-se no enfoque da Medicina Comunitria, voltada para populaes negras e pobres dos Estados Unidos durante as administraes Kennedy e Johnson, e eram apoiados por fundaes norte-americanas (Paim, 1976). No Brasil, a primeira metade da dcada de 70 caracteriza-se pela adoo do desenho focal de medicina ou sade comunitria. Este consistia na implantao de servios bsicos de sade para populaes pobres das periferias urbanas ou residentes de reas rurais sem acesso aos servios de sade. Buscava-se a integrao de aes preventivas e curativas, com nfase em atividades extramurais (visitas domiciliares, trabalho de campo, saneamento, reunies, aes educativas ete.) e no uso de pessoal auxiliar. A incorporao de estudantes de medicina, odontologia, enfermagem, entre outros, em muitos dos projetos permitiu o desenvolvimento de projetos de integrao docente-assistencial (IDA), geralmente vinculados aos departamentos de medicina preventiva e similares no interior das universidades. A segunda metade da dcada de 70 vai ser caracterizada pela adoo de um formato expansionista (Cordoni, s/d) ou de reproduo ampliada de sade comunitria. Trata-se da implantao de programas de extenso de cobertura (PECs), tendo como referncia experincias do modelo focal e recomendaes de organismos internacionais, tal como disposto no Plano Decenal de Sade das Amricas (OPS/OMS, 1973). Nesse particular, a experincia do programa de sade comunitria de Mont~s Claros, norte do Estado de Minas Gerais, considerado um dos projetos demonstrativos mais bem-sucedidos (Teixeira, 1995), possibilitou a formao de quadros tcnicos e dirigentes para o modelo expansionista, alm da constituio de um "laboratrio comunitrio" para a formao de pessoal auxiliar e para a planificao e programao em sade no nvel municipal.

As Polticas Racionalizadoras
Um divisor poltico-institucional desses dois formatos de medicina comunitria pode ser identificado na realizao da V Conferncia Nacional de Sade, com a participao de tcnicos e de autoridades do setor, quando o governo federal inves:~ na modalidade expansionista e prope a cria-

o de um Sistema Nacional de Sade, a Lei 6.229/75 (Conferncia Nacional de 1975). Esta lei definia as atribuies dos diversos ministrios envolvidos com a questo sade, bem como as responsabilidades da Unio, dos estados e dos municpios. Entretanto, o governo federal enfrentou crticas e resistncias em relao s propostas de regulamentao da lei, especialmente do setor privado e dos seus "representantes" na bUrocra_ cia da previdncia social, e optou por uma estra_ tgia distinta de implementao. Recorreu, nesse caso, implantao de um conjunto de programas especiais elaborados no mbito do Ministrio da Sade (Programa Nacional de Sade Materno_ Infantil, Programa Nacional de Alimentao e Nutrio, Programa Especial de Controle da Esquistossomose etc.) cuja execuo cabia aos estados, com a colaborao eventual dos municpios (Conferncia Nacional de Sade, 1977). De todas essas iniciativas reconhecidas como "polticas racionalizadoras" (Paim, 1981), destaca-se o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste (PIASS), que representou a maior expresso dos PECs no Brasil. O PIASS foi criado em agosto de 1976, com a finalidade de implantar uma estrutura bsica de sade pblica nas comunidades de at 20.000 habitantes. Possibilitou a instalao de uma expressiva rede fisica de centros e postos de sade nos estados do Nordeste brasileiro, de modo que em janeiro de 1983 as secretarias estaduais de sade dispunham de 2.607 postos de sade, 963 centros de sade e 199 unidades mistas. Entre 1978 e 1982, foram implantados 1.226 sistemas simplificados de abastecimento de gua, construdas 166.842 privadas higinicas e incorporadas 2.823 atendentes de sade rede (Pinto, 1983). Alm disso, o PIASS representou um espao poltico-institucional para as iniciativas de modernizao das burocracias da sade e para o envolvimento de prefeituras na execuo de aes de sade e saneamento, atravs de convnios. Ao mencionar a participao comunitria entre os seus objetivos, este programa legitimava um conjunto de esforos visando incorporao dos atendentes de sade na fora de trabalho do setor e das representaes comunitrias no processo poltico da sade. A realizao da Conferncia de Alma-Ata (OMS/ UNICEF,1978) indicava que a conduo da poltica de sade no pas afinava-se com as propostas dos organismos internacionais que promoveram o importante evento. A Declarao de Alma-Ata, por sua vez, indicava que os caminhos percorridos

pelo Brasil para a extenso de cobeltura com nfase na ateno primria de sade e, de celto modo, para a descentralizao eram considerados vlidos por tais organismos. No surpreendeu, portanto, a deciso de o governo brasileiro ratificar essa Declarao durante a Assemblia Mundial da Sade, em 1979 (Paim, 1987a). Nesse mesmo ano, o Ministrio da Sade elaborou uma proposta de expanso do PlASSpara todo o territrio nacional (Pinto, 1983) com o nome de "PR-SADE". Todavia, ao convocar a realizao da VII Conferncia Nacional de Sade, com o tema central "Servios Bsicos de Sade" (Conferncia Nacional de Sade, 1980), o Ministrio da Sade (MS) conseguiu articular uma proposta conjunta com o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social(MPAS),resultando na elaborao do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade, mais conhecido como PREV-SADE(Paim, 1984). Tratava-se de uma ambiciosa iniciativa de reorientao do sistema de sade, mediante a integrao programtico-funcional entre os dois ministrios e as secretarias estaduais e municipais de sade. Tal programa apresentava um conjunto de diretrizes que reforava a ateno primria de sade (APS), a participao da comunidade, a regionalizao e hierarquizao de selvios, o sistema de referncia e contra-referncia, a integrao de aes preventivas e curativas, entre outras. Simultaneamente, explicitava os investimentos necessrios para garantir o acesso de cerca de 30 milhes de brasileiros excludos dos cuidados bsicos de sade. A crise econmica do incio da dcada de 80, que se expressa como crise financeira da previdncia social, aliada s oposies da Federao Brasileira de Hospitais (FBH), da Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRANGE),da Associao Mdica Brasileira (AMB)e da burocracia do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS)contra o PREV-SADE, impediu a implementao do mesmo. Todavia, a crise da previdncia levou o governo federal a criar o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdencria (CONASP),em 1981, que estabeleceu um conjunto de medidas saneadoras e racionalizadoras no mbito da assistncia mdico-hospitalar (Paim, 1984). Nesse particular, destaca-se a elaborao do "Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social", mais conhecido como Plano do CONASP (Fonseca, 1983), composto por diversos projetos. Este plano, no obstante reiterar princpios e diretrizes do PREV-SADE, consolidava, juntamente com a Portaria 3.046/82, o "planejamento paramtrico" centrado na demanda/oferta.

As Polticas Democratizantes
Um dos projetos do Plano do CONASP, no incio da dcada de 80, referia-se aos "convnios trilaterais" envolvendo o MS, o MPAS e as secretarias estaduais de sade (SES). Embora inicialmente de baixa prioridade, tais convnios resultaram, em 1983, no Programa das Aes Integradas de Sade. Destaque-se, nesse particular, a realizao de eleies diretas para governadores dos estados no ano anterior, que permitiu o aparecimento na cena poltica de governadores e secretrios estaduais de sade que defendiam o redirecionamento das polticas privatizantes da previdncia social. Assim, foi criado o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), que representou um novo ator social em defesa da democratizao da sade, ao lado dos movimentos sociais organizados na segunda metade da dcada de 70. O CONASSdefendia o fortalecimento dos selvios pblicos e a descentralizao, construindo canais de articulao poltica com os municpios mais progressistas. Em 1984, o Programa das Aes Integradas de Sade, mediante portaria intern1inisterialenvolvendo o Ministrio da Educao e Cultura (MEC), o MPASe o !vIS, redefinido como estratgia de articulao programtico-funcional entre tais ministrios e os governos estaduais e muncipais (Paim, 1986a). Nesse sentido, foram assinados convnios com estados (termos aditivos) e com municpios (termos de adeso), tendo como elementos de negociao a existncia de planos de sade e a instalao de "comisses interinstitucionais de sade" nos mbitos estadual (CIS), regional (CRIS),municipal (CIMS)e local (CLlS). Nessa poca emerge um novo ator social - o movimento municipalista da sade (Goulart, 1995) -, que passa a pressionar, em diferentes espaos poltico-institucionais, pela descentralizao da sade. A estratgia das Aes Integradas de Sade (AIS) foi defendida como caminho para a descentralizao e para o reforo das aes de sade nos municpios, tornando-se parte do Programa de Governo do Presidente Tancredo Neves. Portanto, mesmo esgotado o regime autoritrio em 1985, a chamada "Nova Repblica" expande consideravelmente os convnios com estados e municpios para a implantao das AIS. No ano seguinte, a realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS), com cerca de 5.000 participantes, sendo metade de representantes da sociedade civil, consolida as bases doutrinrias para a Reforma Sanitria Brasileira, destacando-se a criao de um Sistema nico de Sade universal, igualitrio, participativo, descentralizado e integral (Conferncia Nacional de Sade, 1987).

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Epidemiologia

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Enquanto se processavam os entendimentos polticos para a implantao da Reforma no periodo ps-conferncia, o Ministrio da Sade recuava para a sua prtica campanhista enquanto o MPAS, atravs do INAMPS, garantia a expanso das AIS para mais de 2.000 municpios brasileiros. medida que a Assemblia Nacional Constituinte elaborava a nova Constituio, o MPAS/INAMPS, juntamente com algumas secretarias estaduais de sade, formularam a proposta de criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade - SUDS (Brasil, 1987). O SUDS, entendido como "estratgia-ponte" (Paim, 1988) para a instalao do Sistema nico de Sade durante a construo do arcabouo legal para a Reforma Sanitria, apoiavase em convnios entre os governos federal, estadual e municipal e apresentava certos avanos, pois superava a compra de servios no interior do setor pblico (os repasses de recursos eram feitos com base na programao-oramentao integrada - POI) e criava os conselhos estaduais e municipais de sade, paritrios e deliberativos (Cordeiro, 1991). A implantao do SUDS, respaldada por decreto presidencial (Brasil, 1987), desconcentrou recursos e descentralizou parte do processo decisrio para o mbito dos estados (poltica denominada "estadualizao"), sobretudo no que se refere ao esvaziamento programado do INAMPS,mediante a fuso de suas estruturas administrativas nos estados com as das secretarias estaduais de sade e, posteriormente, com a extino de suas superintendncias e substituio por escritrios regionais. Alm disso, o SUDSpossibilitou o desencadeamento de mais dois processos no sentido, da descentralizao das aes e servios de sade:' a municipalizao e a distritalizao. No primeiro caso, tratou-se de incorporar os municpios na prestao de servios, no planejamento e, parcialmente, na gesto de sade por intermdio de convnios com as secretarias estaduais de sade (Silva, 1989). Este processo sofreu alguns avanos e muitos retrocessos num contexto poltico bastante conturbado diante das negociaes e presses em torno do texto final elaborado pela Constituinte e das sucessivas campanhas eleitorais ocorridas em 1988 (munidpais), em 1989 (presidenciais e do Congresso Nacional) e em 1990 (estaduais). No caso da distritalizao, ttica empreendida com o apoio de algumas SES (Brasil, 1990b), buscou-se a adoo de modelos assistenciais alternativos voltados para uma populao definida em um territrio-processo. Tratava-se, portanto, de buscar ,llliormas organizativas e gerenciais que permitissem a reorientao do sistema de sade no horizonte

da Reforma Sanitria atravs da redefinio das prticas de sade com vistas a novos modelos de ateno. Nesse sentido, os distritos sanitrios poderiam corresponder a um municpio, a agrupamento de alguns municpios contguos, ou a partes de um municpio que contemplassem uma populao em torno de 150.000 habitantes.

a) APS enquanto nvel de ateno (primeiro nvel ou primeira linha) (OPS, 1990). b) APS enquanto programa de medicina simplificada ou "ateno primitiva de sade" (Testa, 1992). c) APS enquanto estratgia da poltica de SPT-2000 (Mendes, 1990). Os cuidados primrios de sade, ao assumirem na primeira metade do dcada de 30 um carter de programa de medicina simplificada para os pobres das reas urbanas e rurais, em vez de uma estratgia de reorientao do sistema de servios de sade no Brasil, deixaram de ser privilegiados nas proposies elaboradas durante a V1Il CNS, em 1986. Entretanto, o iderio da SPT-2000 referente integralidade, eqidade, descentralizao, intersetorialidade, participao da comunidade e regionalizao e hierarquizao de servios, foi amplamente incorporado no corpo doutrinrio da Reforma Sanitria Brasileira (Paim, 1937b). No que diz respeito ao desenvolvimento das polticas de sade no Brasil, durante as trs ltimas dcadas, possvel distinguir um percurso que comea com a desconcentrao e dirige-se, progressivamente, para a descentralizao. Assim, antes de Alma-Ata, os PECs possibilitaram a desconcentrao de atividades e servios para os municpios. Aps Alma-Ata, a estratgia AlS/SUDS permitiu a desconcentrao de recursos e de responsabilidades para os municpios. Com a implantao do SUS (Brasil, 1990a) e, especialmente, com a poltica formulada na gesto do Ministro da Sade Jamil Hadad (Brasil, 1993a), passa a ocorrer, com avanos e recuos, a descentralizao de atribuies, gesto e poder de deciso para o nvel 10cal do sistema. Presentemente, um "novo olhar" sobre APS supe o exame de pelo menos duas possibilidades: a) APS como espao ttico-operacional de reorientao de sistemas de sade mediante a implantao de distritos sanitrios ou SILOS; b) APS como concepo e teste de modelos assistenciais alternativos congruentes com as necessidades de sade e com o perfil epidemiolgico da populao (Paganini, 1990; Mendes, 1990). Os modelos assistenciais ou modelos de ateno sade podem ser compreendidos como combinaes tecnolgicas estruturadas em funo de problemas de sade (danos e riscos) que compem o perfil epidemiolgico de uma dada populao e das necessidades sociais de sade historicamente definidas (Paim, 1996). No se tratam de normas ou exemplos a serem seguidos, mas sim de

ATEN~O PRIMRIA SADE (APS) E "SAUDE PARA TODOS" (SPT) NO BRASIL


Apesar de a VIl CNS, em 1980, constituir-se em momento privilegiado para a discusso das propostas da Conferncia de Alma-Ata e, conseqente_ mente, das proposies da Sade para Todos no Ano 2000 (SPT-2000),o empenho do governo dirigiu-se no sentido de integrar os Ministrios da Sade e da Previdncia Social em torno do PREVSADE.O amplo debate nacional em torno desse programa, vinculando-o proposta da ateno primria de sade (APS), amarrou, de certo modo, as metas da SPT-2.000a tal iniciativa governamental. A prescrio da APS como uma panacia de amplo espectro foi considerada um equvoco na medida em que no levava em conta a especificidade de cada pas, tal como se pode ilustrar com o seguinte texto: "No ser brandindo, irrefletidamente, conceitos, muitas vezes esvaziados de significao concreta, que se implementaro novas polticas capazes de responder s necessidades de sade das populaes subdesenvolvidas (,..). No temos conseguido reinterpretar a ateno primria sade de modo a obter a melhor compreenso, ou intervenes mais efetivas sobre os problemas de sade no pas. Pelo contrrio, aps uma fase de euforia com o jargo primarista, comeamos a nos cansar da proposta, talvez por no termos chegado a resultados que dela espervamos indevidamente" (Vieira, 1983). Na medida em que a oposio ao PREV-SADE e a crise financeira na previdncia social obrigaram o governo a engavetar o programa (Paim, 1984), as metas da SPT-2000 parecem ter seguido o mesmo destino: o esquecimento. Apenas o corpo doutrinrio da SPT-2000 continuou inspirando as polticas de sade fragmentadas dos orgos governamentais. Nesse particular, destacam-se a participao comunitria, a nfase na APS (particularmente nos programas especiais do MinLstrio da Sade) e as tentativas de descentralizao. Conseqentemente, trs distintas concepes sobre APS tm fundamentado as prticas de sade no Brasil e, de certo modo, na Amrica Latina:

racionalidades diversas que informam a prxis. Conseqentemente, um "novo olhar" sobre APS requer a reviso crtica das concepes e experincias anteriores e a sintonia com a complexidade da situao de sade (adolescentes, idosos, causas externas, AIDS ete.) e de suas tendncias. Para tanto no basta o "olho clnico" que a meclicina insinuou entre as prticas de sade coletiva. necessrio ampli-Io com um olhar epidemiolgico e social sobre a problemtica de sade que no ignore culturas e valores das sociedades nem as possibilidades polticas de mudana. O perodo compreendido entre maro de 1985 e maro de 1988 caracterizou-se pelo desencadeamento do processo da Reforma Sanitria Brasileira que, no mbito setorial, produziu os seguintes fatos: a) conteno das polticas privatizantes da previdncia social atravs do INAMPS; b) transferncia significativa de recursos previdencirios para estados e municpios; c) prioridade para o fortalecimento dos servios pblicos; d) estmulo integrao das aes e servios de sade; e) apoio descentralizao gerencial; f) incorporao do planejamento prtica institucional; g) abertura de canais para a participao popular. A implantao da Reforma Sanitria deparou-se, a partir de abril de 1988, com uma conjuntura distinta da correspondente ao perodo anterior. Constata-se um retrocesso poltico em funo das negociaes efetuadas para a aprovao de certos tpicos do texto constitucional (Paim, 1989) que se aprofunda, posteriormente, com a instabilidade econmica e com a eleio de um governo de tendncia neoliberal. Conseqentemente, esse novo perodo, que vai at setembro de 1992, apesar de envolver dois governos distintos, apresenta traos convergentes de polticas de sade que apontam para o reforo de um projeto conservador. Essas polticas caracterizaram-se pelos seguintes fatos: a) apoio ao modelo mdico-assistencial privatista "recicladd' (expanso da assistncia mdica supletiva); b) reforo centralizao decisria e ao controle burocrtico; c) desmonte do SUDS e "operao descrdito" da Reforma Sanitria (Paim, 1989); d) municipalizao discriminatria e "presente de grego" (Paim, 1991); . e) implantao distorcida do SUS;

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Epidemiologia

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f) privilegiamento da lgica da produtividade nos servios pblicos por intermdio do Sistema de Informao Hospitalar e do Sistema de Informao Ambulatorial do SUS. Apesar desses fatos, nessa conjuntura foi promulgada a Constituio de 1988, alm de elaboradas as constituies estaduais e as leis orgnicas dos municpios, sancionadas as leis que organizaram o SUS, realizada a IX Conferncia Nacional de Sade (IX CNS), instalado o Conselho Nacional de Sade e experimentados modelos assL,tenciaise de organizao de servios, atravs de distritos sanitrios, em diversos municpios brasileiros (Teixeira & Meio, 1995). Aps o impeachment do Presidente da Repblica, no final de 1992, inicia-se uma conjuntura sanitria que permitiu retomar certos aspectos do projeto da Reforma Sanitria. Em discurso proferido para a Nao, em 30/12/92, o Presidente Itamar Franco afirmava que "Sade um dos primeiros compromissos do Governo". Assim, foi amplamente debatida, a partir de janeiro de 1993, a verso preliminar do documento "Municipalizao das aes e servios de sade: a ousaclia de cumprir e fazer cumprir a Lei", inspirado nas recomendaes da IX CNS (Conferncia Nacional de Sade, 1993) e, posteriormente, assumido como poltica de sade pelo Conselho Nacional de Sade. Alguns fatos novos ocorridos nessa conjuntura pareciam reforar as observaes acima. Alm do brado da IX CNS- "cumpra-se a lei" - e da formulao de poltica descentralizante pelo governo federal, merecem ser citados: a) influncia da socje.dade civil na poltica de sade atravs do Conselho Nacional de Sade, bem como nos conselhos estaduais e municipais; b) municipalizao da sade, reconhecendo a diversidade das situaes; c) experimentao de modelos assistenciais alternativos por governos estaduais e municipais; d) reativao de certos movimentos da cidadania (luta contra a fome e a misria, defesa da vida e contra a violncia ete.). No foi por acaso que a IX CNS, tendo como tema central "Municipalizao o Caminho", resumiu as suas concluses na exortao "cumpra-se a lei" (Conferncia Nacional de Sade, 1993). Do mesmo modo, o documento em que o Ministrio da Sade definiu a poltica de descentralizao das aes e servios de sade recebeu como subttulo "a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei" (Brasil, a'$l93a).Em abril de 1993, o Conselho Nacional de

Sade aprovou essa poltica e, em maio, foi publicada a Norma Operacional Bsica (Brasil, 1993b). Reconhecendo-se a heterogeneidade dos milhares de municipios brasileiros, a Lei Orgnica da Sade vem sendo considerada como imagem-obje_ tivo para as polticas descentralizantes (Paim, 1992). Portanto, outros instrumentos normativos, como portarias e nonnas operacionais bsicas, tm sido acionados para detalhar as etapas ou requisitos para o alcance dos distintos estgios de descentralizao das aes e servios de sade para estados e municpios. Na realidade, muitos desses dispositivos se fazem necessrios para contornar resistncias polticas e burocrticas contra a efetiva descentralizao, apesar do arcabouo legal disponivel. Assim,a Nonna Operacional Bsica(NOB-93)instituiu diferentes concliesde gesto (incipiente, parcial e semiplena) para permitir a transio de uma situao em que os municpios eram tratados como meros prestadores de servios para uma fase de municipalizao plena prevista pela legislaoem vigor (Cunha, 1994). Esta norma, embora avanasse no sentido da descentralizao, permaneceu ainda distante do que dispe a legislao, especialmente no que tange ao redirecionamentodo modelo de ateno. No obstante esse arcabouo jurdico-normativo, pode-se identificar a emergncia de pelo menos quatro concepes sobre o SUS:(a) o "SDS democrtico", desenhado pelo projeto da Reforma Sanitria Brasileira; (b) o "SDS legal", juridicamente estabelecido pela Constituio Federal, pelas constituies estaduais, leis orgnicas municipais, leis 8.080/90 e 8.142/90, decretos, portarias, resolues etc; (c) o "SDS real", refm dos desgnios da chamada "rea econmica", do clientelismo e da inrcia burocrtica que, a cada momento, amplia os espaos do mercado para o seguro-sade e os chamados "planos de sade"; (d) o "SDS para pobre", centrado numa medicina simplificada para gente simples mediante "focalizao", tal como recomendam certos organismos internacionais, para mitigar os efeitos perversos das polticas de ajuste macroeconmico (Paim, 1995),

o do sistema de sade, com nfase no fvellocal, capaz de facilitara implantao e o desenvolvimento de modelos assistenciaisalternativos como base para a construo do SUS(Paim, 1996). A concepo de distritos sanitrios no Brasilaproxima-se da noo de sistemaslocais de sade (SILOS), porm enfatiza a necessidade de mudana do modelo de ateno a partir da reorgallizao das prticas de sade na sua articulao com as demais prticas sociais, considerando as suas dimenses econmica, poltica e ideolgica (paim, 1993).Esta reorganizao implicaa redefmio do seu objeto, dos meios de trabalho, das atividades, das relaes tcnicas e sociais, bem como das organizaes e da sua cultura.Assim,a microlocalizaodos problemas de sade, a interveno no mbito populacional pautada no saber epidemiolgico e a apropriao de informaes acerca do territrio-processo,mecliante "oficinasde territorializao", representam dimenses tcnicas do modelo assistencial reconhecido como vigilncia sade, visando integralidade, intersetorialidade, efetividade e a eqidade (Mendes, 1993). Os distritos sanitrios, a exemplo dos SILOS (OPS, 1990; Paganini, 1990), contemplam uma populao definida, um territrio-processo, uma rede de servios de sade que no se esgota na ateno primria, os equipamentos comunitrios clispostos na rea, a integralidade, a intersetorialidade, a participao da comunidade e o impacto. Rejeitam, porm, uma concepo meramente topogrfica e organizacional-gerencial (Mendes, 1990), bem como a descontextualizao e a aistoricidade que tm caracterizado a proposta SILOS(paim, 1993). J a municipalizao de sade pode significar um processo de transformao a envolver OS seguintes aspectos: a) b) c) d) e) f) redistribuio do poder; redefmio dos papis das trs esferas de governo; reorganizao institucional; reformulao de prticas; novas relaes entre as trs esferas de governo; controle social.

A DESCENTRALlZAO E A MUDANA DOS MODELOS DE ATENO SADE


A descentralizao das aes e servios de sade no Brasiltem assumido distintas configuraes, seja pela via da municipalizao,seja pela via da clistritalizao. A municipalizao ckt sade, definida na introduo deste texto, inlplica a desconcentrao de servios e descentralizao da gesto. J a distritalizao representa um processo poltico-organizativode reorienta-

Apesar de a municipalizao da sade se apresentar como expresso consensualizada (Mendes, 1992), este autor identificou trs formas distintas, conforme o Quadro 21-1.
Quadro 21-1. I

A forma denominada prestao de seroios a mais comum, e se caracteriza pelo repasse de recursos fInanceiros atravs de convnios em funo de critrios normativos centrais. Teve incio com as AIS, ampliou-se com o SUDS e tem-se reproduzido no SUS. O municipio visto, nessa forma, como um mero prestador de servios, seja previdncia social (quando existia o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social - INAMPS),seja ao SUS (aps a extino do INAMPS).Segundo o autor, "as incertezas provocadas pelas transferncias negociadas de recursos, a instabilidade do pacto convenial, as diferenas salariais vigentes entre os trs nveis federativos, a indefinio de mecanismos administrativos heterodoxos que regulem a cesso e a gerncia de recursos humanos, fsicos e financeiros municipalizados, a desorganizao das unidades federais e estaduais, somadas s persistncias e resistncias de interesses clientelsticos e corporativos, permitem caracterizar a municipalizao-prestao de servios como uma transferncia de problemas da Unio e estados para os municpios" (Mendes, 1992). o que se denominou, em outra oportunidade, "municipalizao presente-de-grego" (Paim, 1991). A forma chamada de "inampizao" (termo derivado da sigla INAMPS) , nas palavras do autor, "identificada com essa fnix permanentemente ressuscitada das cinzas que, atravs da administrao paramtrica da ateno mdica e da liturgia do controle e avaliao, ao longo do tempo, vem exercitando um papel, adredemente planejado, de intermediao de relaes clientelsticas e cartoriais entre Estado e sociedade, at se transformar, no campo da sade, num dos nichos mais ntidos de apropriao privada da rs pblica, fenmeno conhecido como privatizao do Estado" (Mendes, 1992). Finalmente, a forma indicada como distritalizao supe a gesto transferida ao municpio com mudana no modelo assistencial. No Brasil j existem experincias e reflexes acumuladas acerca da distritalizao (Moraes & Kalil,1993; Teixeira & MeIo, 1995), de modo a permitir que a descentralizao da sade tenha outros destinos que no a simples desconcentrao de recursos ou a mera prestao de servios por parte dos municpios.

Formas de Gesto Municipalizada segundo o ModeloAssistencial


GESTO SEM TRANSFERNCIA COM TRANSFERNCIA

MODELO ASSISTENCIAL

Sem mudana Commudana


Fonte: Mendes, 1992.

Prestaode servios

"Inampzao" Dstritalizao

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Assim, a distritalizao tem sido vista como a ttica fundamental da estratgia de reorientao de sistemas de sade, via descentralizao. Conseqentemente, o teste de modelos de ateno, epidemiologicamente orientados, tais como a oferta organizada de servios (Teixeira & Paim, 1990), a ao programtica em sade (Schraiber, 1990) e a vigilncia sade (Mendes, 1993), integra esse esforo de reorientao do sistema de sade. Na poca em que foi composto o Quadro 21-1, o autor no concebia mudana de modelo assistencial sem transferncia de gesto para os municpios. No entanto, houve situaes, como no caso da Bahia, cuja secretaria estadual de sade implantou distritos sanitrios a partir de 1987, antes mesmo de dar incio ao processo de municipalizao (Teixeira et aI., 1993). Presentemente, existem tambm programas especiais originrios do Ministrio da Sade que, a despeito de considerarem a municipalizao nas suas diretrizes (Brasil, s/da), permitem, na prtica, o controle de recursos e da gesto pelo mbito estadual. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da Famlia (Brasil s/db; Brasil, s/de) poderiam ilustrar, atualmente, situaes em que haveria mudana no modelo assistencial, mas sem transferncia efetiva da gesto. O entendimento da descentralizao como componente de processos de democratizao e de Reforma do Estado permite reconhec-Ia como um dos caminhos para a redefinio das prticas de sade em funo do perfil epidemiolgico da populao de cada territrio e das necessidades e ideais de sade de cada comunidade. Nesse particular, a anlise da situao de sade, de forma cada vez mais desagregada, e a organizao de distritos sanitrios fornecem os mecanismos bsicos para orientar a reviso dos modelos assistenciais. A discusso sobre modelos de ateno vem assumindo, progressivamente, certa relevncia ao ponto de constituir o tema central da X Conferncia Nacional de Sade, em setembro de 1996. A edio de instrumentos normativos como a Norma Operacional Bsica - NOB-SUS 01/96 (Brasil, 1997a), aps um amplo processo de discusso com distintos segmentos da sociedade, representa um importante esforo para a descentralizao das aes e servios de sade, com mudana dos modelos de ateno. A NOB/96 prev duas formas para a habilitao dos municpios junto ao SUS:gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal. Observa-se uma preocupao desta norma em estabelecer as bases para que o SUS venha "a ser :vnsformado em um modelo de ateno centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relao da equipe de

sade com a comunidade, especialmente com os seus ncleos sociais primrios - as famlias" (Brasil 1998:12). Alm de favorecer as aes intersetoriais: prope "a transformao na relao entre o usurio e os agentes do sistema de sade (restabelecendo o vnculo entre quem presta o servio e quem o recebe) e, de outro, a interveno ambiental, para que sejam modificados fatores determinantes da situao de sade" (Brasil, 1998a:13). Possibilitou, ainda, a implantao, em 1998, do Piso Assistencial Bsico - PAB, isto , "um valor per capita que, somado s transferncias estaduais e aos recursos prprios dos municpios, dever financiar a ateno bsica da sade" (Brasil, 1998a:30), acrescido de uma parte varivel destinada ao incentivo, inicialmente, das seguintes intervenes: Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria, PACS/PSF e Programa de Combate s Carncias Nutricionais.

e voltava-se, especialmente, para o gmpo maternoinfantil.Inicialmente implantado na Regio Nordeste, com aes de informao e educao em sade direcionadas a esse grupo, foi estendido Regio Norte, onde a epidemia de clera demandou a ao emergencial dos agentes comunitrios no controle e preveno da doena (Brasil, 1993c). O PACS tinha como objetivo geral "melhorar, atravs dos Agentes Comunitrios de Sade, a capacidade da populao de cuidar da sua sade, transmitindo-lhe informaes e conhecimentos, e contribuir para a construo e consolidao dos sistemas locais de sade' (Brasil, 1993:2). A partir de 1993, o programa teve seu objetivo ampliado, passando a ser expresso do seguinte modo: "Incorporar ao Sistema niCO de Sade agentes comunitrios de sade, profissionalizados em auxiliares de enfermagem, para desenvolver aes bsicas de sade; identificar os fatores detenninantes do processo sade-doena; desencadear aes de promoo de sade e preveno da doena; funcionar como elo de ligao entre a populao e os servios de sade, contribuindo, assim, com a comunidade, no processo de aprender e ensinar a cuidar da sua prpria sade" (Brasil, 1994b).

para garantir integralmente o direito sade de todos os cidados, independentemente da sua situao scio-econmica.

PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA (PSF)

PROGRAMA DE AGENTES COMUNITRIOS DE SADE (PACS)


Esse programa especial inspira-se no corpo doutrinrio da ateno primria sade (APS) tal como disposto na Declarao de Alma-Ata. O PACS poderia ser considerado uma proposta limitada por referncia ao conjunto de intervenes de amplo alcance que estruturaram o projeto da Reforma Sanitria Brasileira. Todavia, a contextualizao da sua emergncia e, especialmente, o seu desenvolvimento conceitual e prtico, verificado aps 1995, permitem identificar certas potencialidades desse programa. Experincias anteriores de programas de extenso de cobertura desenvolvidos com agentes de sade em vrios estados do Brasil, como o Projeto Montes Claros (Teixeira, 1995), o PIASSe o projeto DEVALE - experincia do Vale do Ribeira/SP (Silva, 1986) -, deram os fundamentos para a formulao do PACS. Nesse particular, o Programa Agentes de Sade do Cear, implantado pelo governo estadual no perodo de 1987 a 1990, obteve maior visibilidade poltica na medida em que melhorou a cobertura vacinal das crianas e o atendimento s gestantes, alm de reduzir a mortalidade infantil (Unicef, Minayo et ai, 1990). O governo Collor, com um poltica medocre para a sade, mas com um discurso de priorizar os "descamisados", apresentou o PACS,em 1991, como um programa especial vinculado, nesta poca, Fundao Nacional de Sade (Brasil, 1994a). Sua finalidade era estender a cobertura de aes de sade s populaes mrais e das periferias urbanas

A proposta de medicina de famlia tambm no se restringe a uma questo tcnica. Na sua anlise, deve-se ter o cuidado de afastar certa tendncia saudosista de ressuscitar figuras ou prticas superadas pela Histria, como se verifica em alguns dos discursos produzidos na poca em que se tentou implantar tal modelo no Brasil: "entre um passado saudoso, com perfume de flores murchas, e um futuro cheio de interrogaes, que o papel desse mdico ir se definir. Sem a sobrecasaca de nossos avs, mas sem a indumentria espalhafatosa de certos jovens" (Paula, 1973). A medicina familiar (Paim, 1986b) insere-se em um dos projetos de refonna em sade, compondo uma das ideologias sanitrias elaboradas na segunda metade do sculo XX, no se limitando s instituies de ensino (dcada de 70 nos pases industrializados e de 80 na Amrica Latina). Ao contrDesse modo, o programa assume o agente corio, sua interveno vem se deslocando para os munitrio como alticulador dos servios de sade servios de sade (dcada de 70 no Mxico, de 80 comunidade, incluindo entre as suas atribuies o em Cuba e de 90 no Brasil, a exemplo do "Mdico desenvolvimento de aes bsicas de sade e ativide Famlia das Empresas" - MFE). dades de carter educativo nos nveis individual e O movimento estmtura-se em 1966, nos EUA, coletivo. Contribuiria, ainda, na produo de inforquando alguns comits formados pela AMA maes que possibilitassem a anlise e o monitora(American Medical Association) e outras entidades mento da situao de sade dos municpios. O seu elaboraram documentos para uma poltica federal e apoio ao processo de municipalizao tem sido estadual para o financiamento da fonnao de mdidestacado pela exigncia de Conselho e Fundo cos de famlia em cursos de ps-graduao (Ceitlin, Municipal de Sade nos municpios que pleiteas1982). Foi interpretado "como mais um movimento sem a sua implantao (Brasil, 1994b). ideolgico visando responder aos impasses e quesAt maio de 1998 existiam 64.767 agentes atuantionamentos sobre o modelo dominante de assistndo no PACS, dos quais 42.708 na Regio Nordeste cia mdica, sobretudo no que se refere aos altos (Brasil, 1998b). Ao contrrio do que acreditam muicustos, sofisticao (tecnolgica) e superespecializatos dos seus coordenadores (Brasil, 1994), o PACS o do cuidado" (Paim, 1986:22).Nas origens desse tem-se aproximado mais de uma reedio da atenmovimento, verificava-se que a lgica capitalista que o primria sade, confinada ao "SUS para orienta o complexo mdico-industrial era ignorada, pobres". Os indicadores privilegiados para o acoma estmtura de poder do setor sade era escamoteapanhamento dos municpios contemplam, basicada, a ideologia dominante que recorta o saber mdimente, o grupo materno-infantil, centrando-se no co era dissimulada e os detenninantes da produo aleitamento materno e no controle de bitos de de doenas eram obscurecidos (Paim, 1986b: 22). menores de 1 ano por diarria e infeco respiratCabe examinar tal proposta no como modelo ria (Brasil, 1998a:39). na acepo de algo exemplar a ser imitado, indeEvidentemente, no h nada de errado em atenpendentemente dos distintos contextos sociais e der, com as aes de sade, os milhes de excluhistricos e das peculiaridades dos elementos ou dos da sociedade brasileira. Mas o SUSno foi conmomentos constituintes da prtica mdica (objeto, cebido, constitucionalmente, na perspectiva de meios, atividades), mas sim como uma dada orgaassistncia social para os pobres e indigentes, e sim

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nizao tecnolgica do trabalho mdico, o que significa refletir sobre racionalidades que informam a combinao de tecnologias materiais e no-materiais constituintes de um determinado modelo assistencial ou modelo de ateno sade: "Entre as diversas abordagens da anlise da crise do modelo assistencial do sistema de sade, consensual que o atendimento sade pautado na fragmentao das aes um fator de elevao crescente dos custos mdico-assistenciais. As tecnologias mdicas, em geral, que no substituem tecnologias j existentes incorporam cada inovao ao acervo de recursos tecnolgicos acumulados. O resultado similar ao de uma 'indstria de custos crescentes', pois as tecnologias se agregam prtica mdica cumulativamente" (Cordeiro, 1996:10). A opo por determinada combinao tecnolgica, num dado modelo de ateno, no est isenta de finalidades e valores, explcitos ou implcitos, quanto ao significado e sentido da prtica mdica. Um mesmo rtulo ou proposta pode expressar-se, concretamente, em prticas distintas. Assim, a proposta de medicina familiar nem est preservada na sua suposta pureza pelas melhores das intenes, nem est condenada, necessariamente, a exercer um controle social sobre os trabalhadores/usurios e suas famlias, obstaculizando a sua satisfao ou emancipao. Essa proposta ser aquilo que, em cada situao concreta, os sujeitos sociais, submetidos a determinadas relaes econmicas, polticas e ideolgicas, conseguirem imprimir da marca dos seus projetos (Teixeira & Paim, 1996). O desenvolvimento da medicina tem dado mais nfase ao que foi chamado de "historicidade dos meios e aistoricidade dos objetivos" (Conti, 1972). Contrariamente, cumRm questionar os objetivos a que se prope a medicina de farru1ia,ressaltando que a combinao de meios ou tecnologias a serem empregados tem a ver, necessariamente, com os distintos objetivos estabelecidos (mesmo que os rtulos sejam iguais) concreta e no idealisticamente. O mdico de famlia pode compor uma equipe de sade para assegurar qualidade, integralidade e efetividade ao primeiro nvel de ateno (ateno primria ou primordial) ou visar a um atendimento tecnologicamente simples e pobre para gente simples e pobre (ateno primitiva de sade) impedindo o consumo de outros nveis de ateno; ou, ainda, objetivar, fundamentalmente, uma ao "triagista" ou de screening para a reduo de custos, seja de empresas, seja do Estado. Finalmente, a medicina de famlia pode mobilizar valores simblicos no sentido de atender objetivos poltico-ideolgicos das classes dirigentes, seja no sentido de alY!v das tenses sociais, seja na propaganda de

governos ou empresas, seja no controle social sobre os trabalhadores e suas farru1ias,mediante a "domesticao" da sua cultura, seus hbitos, seu estilo de vida em funo dos valores e ideologias dominantes (Paim, 1986b). Cada um desses objetivos privilegiados, alm de incidir na combinao de tecnologias que vai caracterizar o modelo assistencial, tem implicaes ticas, econmicas, polticas e culturais que no devem ser ignoradas ou negligenciadas. Assim, no caso dos profissionais de sade, por mais que estruturem as suas prticas no sentido de obter uma melhor relao custo-efetivielade, podem enfrentar situaes-limite em que a deciso imponha uma escolha pela sade e pela vida, secundarizando as dimenses econmica, poltica e cultural. Portanto, o retorno do mdico de famlia como alternativa pode ser posto em dvida se for ignorada a lgica de incorporao das inovaes nas prticas de sade. Assim, "ao deixar de identificar que os processos de globalizao, de integrao competitiva dos mercados e de rpida difuso das informaes cientficas e das novas tcnicas estavam transformando, tambm, os processos de trabalho em sade, as propostas de tecnologias simplificadas foram confundidas com uma postura de simples reduo de custos de uma 'medicina pobre para os pobres'" (Cordeiro, 1996:10). No Brasil, atualmente, em vez de mdico de famlia, enfatiza-se o trabalho multiprofissional e interdisciplinar: "no se trata de mdicos de famlia mas de equipe de sade da famlia" (Levcovitz & Garrido, 1996:3). Nessa nova perspectiva, o Ministrio da Sade (MS) faz trs advertncias para sublinhar o carter inovador do PSF: 1) "embora rotulado como um programa, o PSF, por suas especificidades, foge concepo usual dos demais programas concebidos no Ministrio da Sade, j que no uma interveno vertical e paralela s atividades dos servios de sade. Pelo contrrio, caracteriza-se como uma estratgia que possibilita a integrao e promove a organizao das atividades em um territrio definido, com o propsito de propiciar o enfrentamento e resoluo dos problemas identificados (...); 2) o PSF no uma estratgia para ateno exclusiva ao grupo da mulher e criana, haja vista que se prope a trabalhar com o princpio elavigilncia sade (...); 3) outro equvoco - que merece negativa - a identificao do PSF como um sistema de sade pobre para os pobres, com utilizao de baixa tecnologia. Tal assertiva no procede, pois o Pro-

grama deve ser entendido como modelo substitutivo da rede bsica tradicional - de cobertura universal, porm assumindo o desafio do princpio da eqidade - e reconhecido como uma prtica que requer alta complexidade tecnolgica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mudanas de atitudes" (Brasil, 1998a:8-9). No PSF, vm sendo propostas equipes com populao adscrita de 600 a 1.000 famlias dispondo de uma composio varivel: mdico, enfermeiro e auxiliares; mdico, enfermeiro, odontlogo e auxiliares; eventualmente, os trabalhadores citados mais assistentes sociais e psiclogos. Cabe ressaltar, nesse particular, o exerccio de prticas de humanizao da ateno, como as atividades de visita e internao domiciliar (home care), realizadas pela equipe de sade da famlia. Em maio de 1998 j se encontravam formadas 1.992 equipes, sendo 637 no Nordeste (Brasil, 1998c). Presentemente, tem-se discutido a fOlmao de profissionais de sade na graduao e residncia e a reciclagem mediante treinamento em servio e educao a distncia, com superviso peridica. O preparo de mdicos para o atendimento de adultos e crianas (clnica, pediatria, tocoginecologia, psi quiatria e sade coletiva), incluindo as habilidades cirrgicas e exames complementares, passa a ser . uma preocupao dos Plos de Capacitao em Sade da Famlia (Bahia, 1996). Alterar a formao de profissionais de sade na medida em que se abre um mercado de trabalho para tais agentes (oferta de postos de trabalho que criem novas demanelas de fora de trabalho em sade) tem sido um dos grandes desafios desse plos. Outra questo relevante diz respeito s formas de remunerao em que se recomenda o pagamento por salrio ou por captao, com algum estmulo de produtividade, em vez de pagamento por procedimentos.

Brasil'; que sublinhava a preveno, com nfase no atendimento bsico, e mencionando os programas de sade da famlia e de agentes comunitrios de sade (PACS/PSF)como uma estratgia de mudana do modelo assistencial. Nesta oportunidade apresenta a proposta de ampliao do PSF de 847 para 3.500 equipes de sade da famlia (Brasil, 1997b). Mantidos o carter de programa especial e a gesto verticalizada, atravs de coordenaes nacional, estadual e municipal, o PACSe o PSF podem comprometer esforos genunos de municipalizao. Todavia, medida que se aproximem da distritalizao, podero resultar numa forma avanada de municipalizao, posto que incidiriam em transferncia de gesto e na mudana do modelo assistencial, tal como sugerem certas proposies do Plano Plurianual de Governo - 1996/1999 (Brasil, s/da). Apesar da relevncia da ampliao do PSF/PACS, proposta pelo governo, faltam, contudo, evidncias que apontem tais "programas" como estratgia suficiente para reorientao dos modelos assistenciais dominantes. As experincias positivas verificadas em distintos municpios, a exemplo de Camaragibe, em pcrnambuco, ou o Programa "Sade em Casa", em Braslia, e o Qualis, em So Paulo (Camaragibe, 1998; Qualis, s/d), que poderiam ilustrar a chamada "estratgia da sade da famlia", ainda esto distantes de alterar o "SUSreal" e de transformar o "sistema" de sade brasileiro.

A ORGANIZAO DA ATENO BSICA


Depois de ser implantado o Piso de Ateno Bsica - PAB, mobilizando interesses de prefeitos, secretrios municipais de sade e tcnicos preocupados com o repasse de recursos financeiros, o Ministrio da Sade (MS) estabeleceu as orientaes para a organizao da ateno bsica, atravs da Portaria n" 3.92S/GM de 13 de novembro de 1998 (Brasil, 1998a). Neste documento apresentada uma conceituao da ateno bsica, e so explicitadas as responsabilidades dos municpios, as aes, atividades, resultados e impactos esperados, bem como as orientaes sobre repasse, aplicao e mecanismos de acompanhamento e controle dos recursos financeiros que compem o PAB. As responsabilidades nas reas de zoonoses, endemias e medicamentos seriam objeto de pactuao mediante normas complementares. Atravs do Manual elaborado, o MS pretende contribuir na reorientao do modelo de ateno e na busca da integralidade das aes, reafirmando os princpios e diretrizes do SUS, tais como: sade

A "ESTRATGIA" DA SADE DA FAMLIA


A partir do desenvolvimento conceitual e das experincias acumuladas, a partir da implementao do PACS/PSF,"Sade da Famlia" vem sendo considerada por segmentos tcnicos do Ministrio da Sade e por certos autores como "estratgia" de reorganizao da ateno primria de sade no Pas (Mendes, 1996; Levcovitz & Garrido, 1996; Cordeiro, 1996; Brasil, 1998). Em maro de 1997, o governo federal lanou um documento anunciando "1997: o ano da sade no

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Epidemiologia & Sade sionais de sade. Superar esse "modelo de desateno" reproduzido no "SUS real" do pronto-atendimento, dos corredores dos pronto-socorros e das filas dos ambulatrios e laboratrios permanece como um dos desafios dos gestores e tcnicos comprometidos com o "SUS democrtico". Na realidade, esse "modelo de desateno" hegemnico no considera iniciativas autoproclamadas de alternativas, como PACS/PSF, nem se solidariza com os esforos dos programas especiais e das campanhas sanitrias, gueto onde ainda se confina, na atualidade, a sade pblica institucionalizada. Os profissionais de sade no se podem iludir com movimentos ideolgicos, incapazes de transformar a estrutura de prestao de servios de sade no Brasil. Muitos j devem saber onde radica a medicina convencional e o modelo mdico hegemnico: no complexo mdico-industrial que acumula o capital e desqualifica o trabalho em sade. Iniciativas como PACS/PSF constituem, ainda hoje, "trabalho de dominados para dominados" (Donnngelo, 1979:86), como nos tempos do PIASS/PECs. Ainda assim, como afirmava a Prof' Ceclia Donnngelo, no se pode declinar de defend-Ios. Para que o PACS/PSF e a ateno bsica no fiquem confinados no "SUS para pobres" nem reproduzam acriticamente a "ateno primitiva de sade", esforos adicionais precisam ser realizados para que efetivamente se tornem altemativos, e no meros complementos do "modelo de desateno" hegemnico. Assim, o recurso intensivo epidemiologia, alm do enfoque clnico e do acolhimento humanizado, poder legitim-Ios mediante avaliao do impacto, da efetividade, da qualidade e da satisfao. A articulao com a rede de servios (unidades bsicas e, tambm, a retaguarda hospitalar e de exames complementares) permitir a instaurao de novas relaes tcnicas e sociais, visando reorganizao de processos de trabalho na perspectiva do modelo assistencial altemativo correspondente vigilncia da sade. A prestao de servios classe mdia, apoiando, por exemplo, a "internao domiciliar" e assistncia continuada aos portadores de doenas crnicas e de transtornos mentais, tende a adquirir credibilidade, legitimidade e visibilidade, alm de apoio e sustentao polticos. Tais esforos podero propiciar acumulaes sociais de poder que, concretamente, venham a construir viabilidade para se transformarem, efetivamente, em estratgia de reorientao do modelo de ateno. Nessa perspectiva, a "sade da famlia" como a ateno bsica tende a ser mais do que um espao social no qual disputam distintos projetos de conservao ou mudana das prticas de sade. Pode ser, tambm, um espao de discusso, experimentao e reproduo ampliada de modelos assistenciais que possibilitem a emergncia de contradies a serem enfrentadas pela prtica poltica dos trabalhadores de sade e seus aliados histricos. Programa de Sade da Famt7ia.Acompanhamento de Metas, 1998c. (data de elaborao: 05/06/98). 16. Brasil. Ministrio da Sade. Plano Plurianual de Govemo- 1996/1999. sll, s!dd, 92p. 17. Brasil. Ministrio da Sade. Programa de Agentes Comunitrios de Sade. s/l. s/db, 12p. 18. Brasil. Ministrio da Sade. Programa de Sade da Famt7ia. sll, sldc, 20p. 19. Brasil. Ministrio da Sade. Plano de Ao da Ministrio da Sade- 1995/1999. sll, slda 157p. 20. Camaragibe faz. jomal Popular, N" 2, setembro de 1990b. 21. Ceitlin J. (ed) Que es Ia medicina familiar? Caracas, FEPAFEM/KELLOG, 1982, p21-49. 22. Conferncia Nacional de Sade, V, Anais, Braslia, 1975, 399p. 23. Conferncia Nacional de Sade, VI, Anais, I3raslia, 1977, 528p. 24. Conferncia Nacional de Sade, VII, Anais, Brasilia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1980, 280p. 25. Conferncia Nacional de Sade, 8'., Braslia, 1986. Anais. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1987 p. 381-9. 26. Conferncia Nacional de Sade, 9', Braslia, 1992. Relatrio Final. Brasilia, Ministrio da Sade, 1993 p.30-2. 27. Conferncia Nacional de Sade, 10', Braslia, 1996. Extrato Preliminar das Deliberaes Aprovadas pela 10' Conferncia Nacional de Sade na Plenria Final de 6 de outubro de 1996. Brasilia, Ministrio da Sade, 51 d. 28. Conti L. Estructura Social y Medicina, in: Medicina y Sociedad, Editorial Fontanela, Barcelona, 1972, p.288-289. 29. Cordeiro H. Sistema nico de Sade. Ayuri Editorial!ABRASCO,Rio de Janeiro, 1991. 184p. 30. Cordeiro H. O PSF como estratgia de mudana do modelo assistencial do SUS. Cademos Sade da Famlia, N" 1: 10-5, 1996. 31. Cordoni Jr L. Medicina Comunitria: O conceito se materializa. Espao para a Sade/NESCO. Curitiba, Ano 1, N" 0:11-12, sld, 32. Cunha RE de. Avanando para a Municipalizao Plena da Sade: O que cabe ao Municpio. In: Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade, Departamento de Desenvolvimento Controle e Avaliao dos Servios de Sade. Manual "Avanando para a Municipalizao Plena da Sade: O que cabe ao Municpio". l' Ed., Braslia, 1994, 52p. 33. Donnngelo C. (debatedora) Uma politica de desenvolvimento de recursos humanos para a sade. In:

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Sade da Farm1ia: uma estratgia para a reorienta-

OS MODELOS E A REALIDADE
Por mais que sejam estimulantes o estudo e a reflexo sobre modelos de ateno, imprescindvel um certo distanciamento crtico para levar em conta a realidade concreta da situao de sade do Brasil, hoje. Isto significa pensar, tambm, no "modelo de desalend' (MD), expresso nos "planos de sade" da assistncia mdica supletiva, que tratam "pr-pagantes" como mercadorias e impem o managed care (assistncia administrada) aos profis-

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