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FASES DE DESENVOLVIMENTO DA MULHER importante frisar alguns itens de relevncia, vamos nos deter na puberdade e no climatrio.

. Tanto a puberdade normal como a anormal e a questo do climatrio com suas sndromes e fases, quando eu devo tratar e quando eu no devo. Em termos de alguns marcadores. Se eu inicio minha vida intra-utero, a minha me me d a luz, eu sou um bebe. Existe ao longo da vida, no s das mulheres, como nos homens, existem alguns marcadores que vo acontecendo durante esse perodo que causa essa transformao. No caso da mulher a gente tem como marcador,o que chama muito a ateno, so as alteraes dos picos hormonais. No menacme que o auge da vida reprodutiva da mulher, a gente tem uma grande produo hormonal, e isso comea bem antes, na adolescncia com os fenmenos da puberdade e depois vamos ter uma decadncia dessa produo, tanto que as mulheres muitas vezes precisam fazer uma terapia hormonal porque ela vai ter uma desgaste dessa produo natural e quando ela chega no climatrio se aventa a possibilidade de fazer a terapia hormonal, ou seja, repor aquele hormnio que est lhe faltando. Durante esse transcorrer da vida da mulher existem alm dessa produo hormonal alguns fatores que interferem nessas transies. Se vocs conversarem com as mes ou avs de vocs, antigamente as meninas iniciavam a menarca mais tarde, muitas vezes com 14 anos-15 anos.Hoje a gente v garotas de 10-11 anos j menstruando, ento algumas mes levam as filhas ao consultrio inicialmente porque pra elas aquilo um absurdo, uma adolescente chegar com 10 anos e j estar menstruando, ou chegar com 9 anos e j ter broto mamrio, ento pra ela isso absurdo j que pra sua gerao isso no era normal. Ento quando eu devo dizer que isso normal ou anormal e Chamar a ateno que o q interfere tambm no s a produo hormonal mas fatores externo tambm interferem nesse incio da menarca. Hoje as adolescentes vo dormir mais tarde, o tempo de sono tambm mais curto, as vezes vo dormir 2 horas da manh pra acordar 6 horas da manha pra ir pro colgio. A questo da alimentao tambm, hoje tem a questo de comer mais fruta e verdura, mas lembrar que existe a questo dos trangenicos, a gente no sabe at que ponto que essa alimentao que passada pra gente e dita como saudvel at que ponto isso tambm interefere. Alguns tipos de alimentos que foram introduzidos, como chocolates e refrigerantes, que so alimentos artificiais e que anteriormente a gente no tinha. A questo da atividade, as meninas e os rapazes, cada vez mais mesmo nos colgios que so ditos mais fracos, hoje lhes cobrado um desenvolvimento muito maior, resultados, isso tem influenciado tambm tanto para o comeo da menarca como pro termino. Muitas vezes a mulher fica menstruando at 55 anos. A questo da vida

reprodutiva, antes a mulher tinha 10 filhos, 14 filhos, hoje a mulher tem 1-2 ou 3 no mximo, ento a vida reprodutiva tambm tem seu peso a. As fases so: Pr natal (intrautero) Infancia Adolescencia ( com a puberdade e seus fenmenos: telarcar, pubarca, estiro do crescimento ) Menarcar Maturidade (o auge da vida reprodutiva da menacme) O climatrio( com seus aspectos relacionados com a menopausa) Senilidade No vamos nos ater a todas essas fases, mas importante que se fale, a prof Michele j deu aula de regulao do ciclo menstrual, ento toda regulao do ciclo menstrual tem muito haver com a questo da ovulao, e essa ovulao tem haver com os folculos dentro das nossas gnadas. bem sabido que a mulher nasce com uma quantidade determinada de folculos primordiais, e ao longo desse tempo esse folculos vo sofrendo processo de amadurecimento e transformao dos seus nveis, e a ento vai haver um decaimento da quantidade de folculos e que iro gerar os fenmenos do climatrio e menopausa. Por volta de 6 semanas a gente tem por volta de 100 mil folculo. Por volta da 15 a gente tem a primeira diviso meitica e esses ocitos vo aumentar e se transformar nas clulas pr-granulosas e da geram os folculos primordiais. Por volta da 20 a gente tem 7 milhes de folculos. E por ocasio do nascimento esses foliculso vo ser reduzidos, j tem um grande processo de atresia, 1 2 milhes de folculos por volta do nacimento.Isso pra mostrar que ao nascimento a gente tem essa quantidade e ao longo do tempo esses folculos vo reduzindo e tendo uma queda drstica. Na infncia a gente j tem uma grande perda desses folculos, embora a gente no tenha o fenmeno da menstruao. Ento a gente tem uma pequena produo de estrgenos e que mantem aquelas..assim nosso crescimento, eles esto relacionado com o feed back negativo j que os estrognio a gente no tem, ento o hipotlamo infantil muito sensvel a qualquer quantidade de estrgenos. Pra citar um exemplo, vocs j viram na anatomia que existe uma alterao q a coalescencia de peq lbio, pra tratar isso se usava cremes a base de estrgenos, ento como a criana bastante sensvel ao estrgeno qualquer pequena quantidade poderia acarretar peq alteraes no seu

organismo, at o desenvolvimento das mamas, no agia s localmente como o pediatra/ ginecologista queriam, por isso hoje praticamente est em desuso o uso de estrgenos pra tratar coalescencia de pequenos lbios, mas hoje ainda tem alguns que usam. Ento a gente no tem nenhuma modificao na genitlia externa, o maior desenvolvimento do tronco e das extremidades determinado por outros hormnios: tireoidianos, somatotropina, esteroides da supra renal, insulina e condies nutricionais. Lembrar que a gente no sofre s influencia dos hormnios estrgenos, a gente tbm sofre influencia dos andrgenos, e chamar a ateno que existe tambm fenmenos inicialmente que na mulher comea na telarca, um pouco antes da telarca a gente j v iniciar o fenmeno do estiro do crescimento. NOs primeiros ciclos menstruais depois da menarca os cliclos so irregulares eles so ciclos anovulatrios, s 1-2 anos depois da menarca que esses ciclos se tornam ovulatorio. Ento a adolescncia um perodo varivel porque envolve fenmenos fsicos e psicolgicos. Pergunta: Professora isso dos ciclos anovulatrios acontecem em todas as meninas ou algumas podem ter ovulo antes desses dois anos No existe uma ritmicidade, por exemplo muitas vezes a gente v a criana que foi estuprada com nove anos de idade e engravida de gmeos, infelizmente pode ter sido um azar, porque ela fez uma ovulao esportica e infelizmente aconteceu bem no perodo do estupro. A gente que dizer assim, voce pode ter ciclos ovulatorios mas eles no so ciclos ovulatorios normais, se voce pegar os ciclos de um ano 12 ciclos ela pode ter 2 ciclos ovulatorios, mas a maior parte deles vai ser anovulatrio. Por isso que nos primeiros ciclos da adolescentes eles so ciclos que praticamente no tem clica j que so anovulatrios. A medida que a menina comea a sentir clica j chama a ateno que aqueles ciclos comearam a ser ovulatorios. Ento na adolescncia lembrar que existem as manifesto psicosomaticas, e a chamar a ateno j que a gente t falando das fases, hoje tambm a me se preocupa tambm com a questo da estatura, porque as vezes a moa comeou a desenvolver os seios eles ficaram hipertrficos e a estatura baixa....

Porque? So ciclos anovulatrios, a partir do momento que a menina j passa a sentir clicas, j chama ateno que aqueles ciclos j comearam a ser ovulatorios. Ento na adolescencia lembrar que existem as manifestaes psicossomticas. E ai chama ateno tambm, j que a gente vai falar das fases, que hoje tambm a me se preocupa muito com a questo da estatura,

porque as vezes a menina no se desenvolveu, comeou a se desenvolver cedo , e ai j chama ateno porque num grupo, uma pessoa comea a se destacar mais, ou pela sua baixa estatura, ou por ser alta. Ento tudo que envolve aspectos estticos chama ateno porque pode ser motivo de constrangimento. Ento tudo isso tem que valorizar, porque tambm tem que trabalhar o aspecto psicolgico do adolescente e nessa fase ai j comea a ser apto pra reproduo, embora o primeiro ciclo no seja ovulatrio, mas j inicia ali a fase reprodutiva, so que um processo lento, a puberdade o primeira fase que se inicia, pode-se dizer assim, a telarca, a pubarca, a menarca, vai ser ai p ultimo episodio dessa fase. O estimulo estrognico e andrognio, e o andrognico vem da supre-renal, leva a pubarca(no entendi) Ento a menarca vai ser ai um marcador biolgico importante, a partir desse momento houvesse uma passagem, a partir daquele momento a gente passasse a ser diferenciado. Isso interiormente, hj em dia talvez muita gente no valoriza muito talvez a sexsarca seja o grande x da questo. Sobre as variaes bom lembrar que tem os fatores ambientais, socioeconmicos, convencionais, os fatores culturais que vo influenciar nisso. Ento quando gente vai falar de puberdade normal, anormal, pra saber diferenciar isso eu preciso tambm ter contato com a famlia, se for possvel fazer tambm ate uma arvore genealgica, pra tentar ver se aquele retardo no desenvolvimento no tem a ver com a gentica, com a questo familiar, a questo nutricional tambm, eu tenho uma adolescente que sofre de anorexia nervosa, ento ela pode ter retardo no seu desenvolvimento por conta dessa anorexia, ento eu preciso ver o histrico, os ciclos dessa fase so anovulatrios e por conta de ser anovulatrios eles so irregulares, ento uma das queixas muito freqentes no ambulatrio, quem tava na pratica na semana passada viu uma me que se queixava da irregularidade da filha, ela passou 2 ciclos, ficou 60 a 90 dias sem menstruar, ser que isso normal? Ento sabendo da teoria a gente j pode tranqilizar a me, ser que eu preciso fazer exames complementares? Sabendo q nos 2 primeiros anos aps a menarca, os ciclos podem no ser ovulatorios, ento pode haver essa irregularidade. Eu posso pedir exames complementares pra excluir, porque em medicina assim, quando eu penso em alguma patologia eu penso na mais freqente, e o que mais freqente? Que os ciclos sejam irregulares pelo fato de no ser ovulatorios, isso o mais freqente. Bom mas ai a me pode falar: a Doutora eu quero que voc me confirme isso, me confirme q minha filha no tem nenhum outro problema, ai a gente leva Mao de exames complementares, ento diante dos exames com plementares quais seriam os marcadores que so usados pra comprovar que o ciclo no ovulatorio. Voc estudou ciclo menstrual aula passada, e viu que o marcador ovulao, ento se voc quer fazer o contrario, voc no quer provar que aquele ciclo anovulatrio, e ai voc pede o que? So lebrar que a progesterona muito lbil, ento aquele documento que voc vai receber, pode no corresponder ao que realmente

produzido, mas voc pode pedir, porque os ciclos ovulatorios vo ter um ndice La da progesterona, a correlao tambm do pico de lh, porque na ovulao a gente tem um pico de lh. Ento voc vai pedir as dosagens e voc pode pedir uma ultrassom plvica, no caso de um ciclo anovulatrio, pra descartar, vamos dizer que ela tenha uma agenesia de mltiplos ovrios, que raro, mas pode acontecer, ento por isso os ciclos so irregulares, pede pra descartar, isso que eu quero que vocs entendam, que nenhum exame desse aprametro, padro-ouro, mas voc pode pedir pra DESCARTAR, pra mostrar a me que realmente no h outros fatores e porque o ciclo anovulatrio.............. A insuficincia de progesterona que leva ento aos ciclos irregulares, tanto os ciclos curtos, quer dizer menos de 25 dias, ou ciclos longos, mais de 35 dias e ai pode dar sangramento que eles chamam de sangramento uterino anormal, disfuncional. Bom mas ai vem uma paciente, com 10 anos e ciclos anovulatrios, a voc tranqiliza a me, naooo me, ate 2 anos normal, ai ela volta c om 13 anos e continua com ciclos irregulares e agora? normal ou anormal? Pode ser constitucional, a vocs vo ver algumas sndromes, como a sndrome do ovrio policisto, que a determinao gentica, ento aquele padro menstrual dela, pode ser o padro normal, dentro da normalidade do padrao gentico que ela tem. Mas se passou desses 2 anos, e os ciclos continuam, eu vou ter que me preocupar da seguinte forme, eu vou ter que abrir meu leque d investigaes, a gente tem que procurar outras causas, ai a principal causa j no a questo dos ciclos anovulatrios, ela pode ter alguma outra causa que leva a esse sangramento anormal, ela pode ter alteraes tireoidianas, alteraes nutricionais, alguma doena metablica, ela pode ter causas genticas como eu falei, como a sndrome do ovrio policisto, ou sndromes de anovulaao crnica, ento eu tenho que aumentar o meu leque de investigaes e tratar somente aquelas causas que trazem algum transtorno pra vida d a mulher que no caso ai provavelmente vais er sintomtico neh. Ento, como eu j disse, nesse processo anovulatrios, existiro ciclos longos e ciclos curtos, ento como eu poderia tratar? Como eu poderia corrigir esses ciclos? Porque voc imagina assim, se menstruar de 30 em 30 dias j ruim, imagina de 20 em 20 dias, ento eu sei que normal doutora, mas eu no posso deixar minha filha, vive rperdendo sangue, ento como que eu possot ratar? Corrigir esse problema? Ofertar progesterona, no o q ta faltando??!!! Ento eu vou corrigir essa deficincia de progesterona, ento eu fao a reposio de progesterona, pra os ciclos voltarem, vamos dizer assim a serem ideais. A progesterona que mais prxima do nosso organismo o acetato de metroxprogesterona, mas a gente tem outras composies, outros derivados da progesterona, mas na adolescente a gente prefere usar o acetato porque a forma mais parecida com o q eu biologicamente produzido pra no ter outras alteraes.

Digamos: Ela t

3 meses sem menstruar

e voc quer que ela

menstroe agora pra voc ter o marcador do primeiro dia do ciclo, a mesma coisa, vocs j viram na propedutica, teste da progesterona. Vocs lembram? Viram? Paciente que t em amenorreia, no t grvida, eu quero fazer o teste, eu inicio acetato de medroxiprogesterona 10mg de 7 10 dias, se ela no tiver nenhuma outra causa, se for s ciclos ovulatrios ela vai sangrar e o teste positivo. Na adolescncia, a gente comea a ver a evoluo do tero, na pr-pbere existe uma proporo, o colo maior do que o corpo uterino, na adolescncia vai comeando essa inverso, o corpo fica maior do que o colo. J existe uma maturidade hipotalmica e os ciclos, posteriormente, eles comeam a ser ovulatrios. No incio da puberdade a gente tem cerca de 300 mil a 400 mil folculos e tem esse consumo progressivo. Aqui s pra mostrar que a gente tem receptores para estrognio em quase todo organismo. No crebro, no corao, no fgado, nas mamas, nos ossos, vagina e pele tambm. Isso importante por qu? Se eu tenho uma, .... Agora a gente vai comear a parte do menacne que o auge da produo de estrgeno, a mulher vai t no que? No auge da beleza da pele, dos cabelos, com os ossos ainda fortalecidos e a gente v muito pouco enfarto por que ela t protegida por conta dos estrgenos, a no ser que ela tenha alguma anomalia congnita. Quando os estrgenos comeam a diminuir que o risco comea a aumentar. O menacne quando ela t em plena maternidade e torna-se apta a reproduzir, s que o que acontece hoje que cada vez mais a mulher tem postergado essa questo n de engravidar, de ter filhos. Ento, cada vez mais ela tem deixado pra depois 40 anos, 43 anos. E sempre as pacientes perguntam: At quando eu posso engravidar? Qual a resposta que vocs tm pra dar? Existe um limite de idade? Existe. A gente no tem a idade precisa, eu no posso dizer: Voc s pode engravidar at 40 anos, 45 anos. Ento, a que que ns mdicos chegamos concluso ento? Depois dos 35 anos, a gente j comea a t todo tempo orientando nossas pacientes a pensar na questo da gravidez o mais breve possvel. At tambm, quem j sabe que tem problemas pra engravidar, infertilidade, que tem que fazer tratamento, a gente

aconselha que seja antes dos 35 anos. Pelo mesmo motivo que a gente acaba de ver. Se a mulher deixa pra engravidar depois dos 40 45 anos a reserva folicular t mnima, t reduzindo cada vez mais, ento at para engravidar vai ser muito mais complicado, se precisar de tcnica de fertilizao talvez pior ainda. Ento, por qu? Porque a reserva folicular est reduzida, recomendar que engravide logo, o mais rpido possvel, o melhor seria antes dos 35 anos, e quem no quer existem as tcnicas de congelamento dos vulos e quando ela decidir... Mas professora eu vejo na televiso senhoras de 50 anos grvidas, passou 3 mais vulos? Ela no tem mais reservas, ela entrou em menopausa, 3 anos sem menstruar. Como que ela engravidou? Com vulo de doadora. Dela no tem mais, a reserva acabou. Existem pesquisas...(no deu para ouvir 36:20) A frequncia da ovulao bem maior porque a liberao de LH e FSH j so mais pulsteis. Na fase folicular a gente tem um aumento da frequncia e uma baixa amplitude e na fase ltea a gente tem uma baixa frequncia e uma alta amplitude. Acima de 40 anos, nos ciclos, j comeam a acontecer os fenmenos contrrios. Os ciclos comeam a se tornar novamente anovulatrio. Essa questo dos 40 anos, porque o marcador da menopausa normal. Ento, a mulher que entra na menopausa depois dos 40 anos, dita normal, mas a gente sabe que, hoje, a menopausa pode ocorrer em mdia dos 45 aos 55 anos, mas se ela parar de menstruar aos 42 anos ainda t dentro do normal. Agora se ela parar de menstruar com 39 chama-se de menopausa precoce. Ento, o 40 entra s para representar essa questo desse divisor, digamos assim entre menopausa normal e menopausa precoce. Tardia? Acima de 55. E a sempre pensar em anormalidade. Pergunta: (no deu pra ouvir) Resposta: na prtica isso no tem acontecido porque mesmo que ela no esteja ovulando mais aqueles folculos que esto aptos, neste estado latente, eles vo envelhecendo, ento, no vo ter a capacidade, mesmo que ela pare de tomar o anticoncepcional eles no vo ter atividade biolgica, anos sem menstruar e agora t grvida, como isso possvel? Se a senhora acabou de dizer que no tem mais folculo, no tm

digamos assim. Tanto que se a gente for ver a tcnicas de fertilidade in vitro, normalmente, eles podem ter seis vulos , pra tirar 2 ou trs que realmente esto de boa qualidade porque, as vezes grande parte no tem boa qualidade. O fato dela usar o anticoncepcional por muito tempo no vai tornar mais frtil depois, no vai mudar nada. Depois dos 40 anos, a gente comea a ter mais sintomas pr -menstruais, ento, quando vocs esto fazendo anamnese l tem ...a senhora sente clica menstrual? O que a senhora sente antes de menstruar? Melhora depois que vem a menstruao?. Esses sintomas pr-menstruais que a famosa TPM (Tenso Pr Menstrual) ocorre muito mais nos extremos (prximo dos 40, depois dos 40 e tambm na adolescente, as vezes) e diminui a capacidade reprodutiva e inicio gradativo do climatrio. Algumas pacientes que vo no consultrio por volta de 39 anos e dizem eu vim pra minha consulta de rotina mas j quero que a senhora me explique se j estou prxima da menopausa ou no. O que devo fazer? Que instrues devo dar a esta paciente? A gente sempre orienta assim, que ela antes de pensar em qualquer coisa a gente tem que ver a queixa porque mesmo que eu ache que ela deva usar a terapia hormonal mas inicialmente tem que valorizar o que a paciente est sentindo. De repente, ela pode ter at os nveis de FSH de 40 por exemplo, uma menopausa precoce, mas ela no sente nada, no trem repercusso em sua vida, ela trabalha normal, vai pra sua atividades de ginstica, tudo normalmente. Ento, no h necessidade de fazer terapia de reposio hormonal nesses casos. Mas, para iniciar a investigao dosar o FSH seria o marcador interessante porque se eu tenho uma diminuio da reserva folicular um dos marcadores que vai aumenta vai ser o FSH. Ento, a partir disso eu posso dizer: a senhora est prxima ou a senhora est muito distante da menopausa. Que cuidados a gente j pode orientar pras pacientes que querem chegar na menopausa bem, sem ter repercusso nenhuma? Alimentao...porque na menopausa ocorre inverso dos colesteris, antes a gente tinha colesterol bom alto agora ele vai diminuir. Ento, comear uma dieta com menos teor de gordura. Atividade fsica interessante tambm. E a libido como fica? Hoje, a gente v uma inverso, mulheres de 70 anos casadas com garotos de 20 30 anos. J pensou nossa av com um colega de vocs? (43 min e 30 seg)

Erica ( 43e 30segundos) E ai? Ela chega no nosso consultrio e diz Dra. Eu me casei agora, com rapaz mais novo e eu preciso melhorar o meu desempenho, ento a gente precisa comear a lidar com a mudana tambm da mulher de idade, e no pode sorrir no, tem que tratar com naturalidade, vcs vo saber disso quando vcs estiverem com 70 anos. Ento em resumo a questo da libido melhora ou piora? Ou fica do mesmo jeito? Piora, pq? O estrogeno que responsvel pela libido? so os androgenos que so responsveis e aonde que eles esto ai? o estroino esta baixo, isso com certeza, a supra renal continua produzindo androgenos, que mais? O ovrio no produz? Produz tambm. O que a gente v alguma variao vai ser pra mais. Se vcs observarem , senhoras comeam a aparecer plos em locais que no apareciam, queda de cabelo(alopecia) deveria aumentar, mas tem outros fatores que interferem, na questo da sexualidade, o corpo, a questo da estrutura muscular, a vagina agora vai ficar mais seca, menos umidificada, o fato de diminuir o estrogeno tambm diminui a capacidade produtiva daquela mulher, ela fica mais lenta, reduz sua carga de trabalho, ela fica at uma das queixas que "eu no consigo mais trabalhar, meu sono no mais adequado, no durmo bem" por conta de outros fatores, podemos ter interferncia e diminuio da libido, e uma questo que pesa muito a questo cultural, lembrar que culturalmente, a mulher depois que entra na menopausa, ela tem por obrigao diminuir a sua libido, aquela mulher na ps menopausa "ah que velha assanhada, at o prprio marido diz que fogo esse" ento j comea a criticar, e ela j comea a sentir tambm. Agora tem um aspecto tambm, a paciente que precisa de tratamento cirrgico -por exemplo a paciente que fez uma histerectomia pra retirar um mioma, e alguns ginecologistas j por volta dos 40 anos j comeavam a fazer histerectomia e ia retirar o tero e ai retirava os ovrios tambm "ah vamos retirar tudo logo" ai que que acontece? no acontece nada mesmo, porque iriam retirar os rgos que iriam produzir os androgenos, ento a teremos uma queda realmente vertiginosa, ai no adianta repor s estrogeno se eu for fazer a terapia hormonal, eu tenho que repor o estrogeno e tenho que repor os androgenos tambm, se eu tirar os ovrios eu tambm vou precisar fazer isso. Ento agora os pulsos de liberao de gonodotrofinas tanto aumentam a freqncia como

aumentam a amplitude e o FSH j no consegue mais estimular os foliculos e a maturao retardada e a ovulao tardia, ento um dos principais fenmenos da sndrome climatrica, quer dizer antes da menopausa seria a irregularidade mestrual, claro se ela comea a ficar com ciclos curtos, ou alongados ou fenmenos de hipermenorragia ou menorragia, por conta dessas alteraes hormonais, e ocorre a diminuio a ovulao. SAVIO pergunta alguma coisa (no entendi) e prof. Marcia responde: mesmo que eu tenha pouco FSH, se eu no tenho mais os meus foliculos, eu tb diminuo os meus receptores, ento vai fazer o aumento do FSH. uma hipermenorragia tanto aumenta os dias como aumenta o fluxo. J sugeri pra vcs dem uma lidinha nesses termos que um ciclo espaniomenorreia , oligomenorreia, o que menorragia e a sua diferencia pra metrorragia. Ento no climatrio o marcador ai vai ser a menopausa, esse diagnostico da menopausa, s pra lembrar, ele retrogrado, pq? Quando passa 1ano da ltima mestruao que eu considero que ela est em menopausa, ento 1ano aps, ento esse diagnostico retrogrado, e a caracterstica ai o fim do perodo reprodutivo, e essa idade pode variar, depende de vrios fatores, stilo de vida da mulher, stress, at a questo de quantos filhos ela teve. A pr menopausa e o aparecimento de sintomas climatricos pode, vamos dizer assim, fora menopausa precoce - a gente j comea a sentir, j comea a aparecer esses sintomas antes da menopausa, dentro da parada dos ciclos menstruais a mulher j comea a ter algumas alteraes: aquele calor que as mulheres sentem, ah! To sentindo calor, ento todo calor que a mulher senti depois dos 40 tudo menopausa, ela vo ao cardiologista, dr. Eu To sentindo um calor e uma palpitao e Dr. diz vai l no seu ginecologista que isso ai menopausa, e a mulher com ciclos normais e todos os exames laboratoriais normais e ai?? Eu acho isso to chato que tudo que acontece depois dos 40 menopausa, a mulher tem uma irritabilidade pq esta na menopausa.Ento o que eu falei o diagnostico da menopausa retrospectivo n, na ps menopausa j tem o aumento do FSH e agora eles no se alteram mais, s se elevam. Ento eu tenho algumas repercusses clinicas deste estado de hipoestrogenismo n, a gente tem os sintomas vasomotores como os que eu acabei de falar, os fogachos, os sintomas genitourinrios, as alteraes e diminuio do colageno, o hirsutismo, a calvcie e a

predisposio a osteoporose. e ai vem a vem a grande pergunta??? Quando iniciar a terapia hormonal, deve se comear pra todo mundo?? j se chegou ao consenso de pra quem a gente vai utilitrio a terapia hormonal, uma deciso que deve ser tomada conjuntamente com o paciente, ento primeiro baseado na queixa da paciente, nos sintomas da paciente, se de repente ela esta naquela faixa etria, mas e os exames j tem uma baixa de estrogenio, mas ela no tem nenhuma alterao, ento no h necessidade de fazer essa terapia hormonal, mas se realmente a paciente sintomtica ento um caso a se pensar, porque um caso a se pensar?? Pq dentro da terapia hormonal existem as contra-indicaes absolutas e contra indicaes relativas no uso da terapia hormonal, ento tem algumas pacientes que por mais que se sejam sintomticas eu no posso utilizar a terapia hormonal, porque?? Porque ela pode ter contra indicaes absolutas pro uso da terapia hormonal, se vcs ainda no tiveram (algum j estudou pra os seminrios) comentrios sobre a prof. Michelle e os fato de os alunos ainda no terem estudado, sobre ler artigos cientficos e a postura dos alunos. Ento se vcs tivessem estudado, vcs iriam ver que basicamente as contra-indicaes absolutas para o uso da terapia hormonal so as mesmas contra indicaes para o uso do anticoncepcional, lembrar que paciente com antecedente de cncer de mama, antecedente de cncer uterino, pacientes com antecedentes de acidente tromboembolico, pacientes que tem cefalias crnicas, hepatopatias crnicas, ento sempre pesquisar pra ver se ela no tem contra-indicao para uso da terapia hormonal, as vezes a paciente diabtica e ela tem vasculite, embora ela no tenha tido nenhum acidente tromboembolico, mas ela tem a predisposio, pode ter uma predisposio e o fato de vc usar estrogeno pode favorecer, Ento a gente tem sempre que perguntar. Observando a seqncia da dependencia dos estrogenos e os sintomas climatricos, muitas vezes a paciente j comea a ter as ondas de calor, e a atrofia genial vem logo em seguida depois a atrofia da pele e os sintomas urogenitais, a osteoporose e a arteriosclerose e ai importante pq, mesmo que ela tenha ainda ciclos menstruais regulares, ela j pode ter irritabilidade, ela j pode ter, vamos dizer assim fogachos, ela j pode ter algumas alteraes e eu posso precisar tratar mesmo antes dela iniciar a menopausa, a gente tem algumas alteraes precoces, que o que eu acabei

de falar, ondas de calor, mesmo ainda com ciclos menstruais regulares, cefaleia, tontura, depresso, insnia, aquela paciente que j acorda cansada, altamente irritada, ento vc faz a dosagem do FSH vc j tem acima de trinta. Liana ( 58m 20 segundos) as repercusses de mdio prazo que a secura vaginal, a sndrome uretral... No ambulatrio j tem uma paciente que tinha queixa de disria crnica, ela ia ao urologista todas as vezes que ela sentia uma crise mais intensa e cada vez que ela ia, usava um ATB mais potente: No, minha senhora, esse a no fez efeito. Tem que ser esse outro aqui e a, assim vai... Sei que ela precisou usar quase dez tipos de ATB e a gente pedia as uroculturas, que vinham todas negativas, nenhum sinal de infeco. Apenas ela tinha uma sndrome uretral. medida que ela comeou a fazer terapia tpica (estrognio tpico), pronto, ela melhorou quase que 90%... Pq ela no melhorou 100%? Estou dizendo que ela nunca vai voltar a ser o que era antes. (Algum pergunta, mas no entendi. Mrcia responde) No, tem outra causa... O que diferente? O tipo de estrognio, exatamente. Pq o estrognio q a gente faz tpico o estriol e sua ao no to potente como o estrognio q produzimos. (Outra pergunta, Mrcia responde.) Pq pode causar outros efeitos colaterais, por exemplo: a gente tem os estrgenos conjugados, se a gente for utilizar com maior frequncia a longo prazo, ele lipoabsorvido e vai estimular o endomtrio, a pode dar espessamento endometrial j por conta do uso do estrgeno. (Outra pergunta, Mrcia responde.) No cncer... Vai dar cncer de endomtrio pelo fato de dar espessamento endometrial (Outra pergunta, Mrcia responde.) No. A gente vai ver, no s ele. um dos utilizados na forma tpica pq tem rapidez de absoro, ento a pele seca, pouco elstica, a fragilidade e queda de cabelos... Ento s vezes, as pctes, vcs veem mto na televiso, as atrizes de 50 anos se for comparar com a me da gente, percebe a diferena por conta da terapia hormonal. A grande maioria das mulheres no faz. Se eu propor uma terapia para pcte e olhar o custo, uma caixa de hormnio custa em mdia 50 a 70 reais... Ento, s vezes a pcte no vai ter condies de manter o custo dessa medicao.

Mayra pergunta: Pcte chega e relata uma dessas alteraes, a gente espera que surjam outras ou imediatamente j comea a terapia? Mrcia repete a pergunta pra turma e responde: Depende da intensidade dos sintomas. Por exemplo, para os fogachos, o melhor tratamento a terapia hormonal. Por mais que vc queira tratar com outros tipos de medicamentos, no tem to bons resultados quanto os q vc comea a dar estrgeno. Se vc posterga isso mto, acaba atrapalhando a vida da mulher, s vezes, ela t dando aula a vem aquela onda de calor e dps vem a onda de sudorese, isso atrapalha o seu desenvolvimento. Ela t no meio de uma audincia e vem a onda de calor, isso atrapalha at o raciocnio lgico do que ela t falando Ento a gente tem que ver o quanto isso atrapalha no seu dia-a-dia pra poder iniciar o tto. Por exemplo, s vezes a gente coloca a sequncia, mas a gente sabe q nem tudo na medicina assim, s vezes o q incomoda a pcte apenas dispaneuria superficial por diminuio da lubrificao, mas o resto est tudo normal. Ela trabalha normal, tem seu sono tranquilo, mas a nica coisa que atrapalha, ela t pra se separar do esposo pq no consegue ter atividade sexual. Bem, o que vc pode utilizar? Ao invs de usar o oral, vc pode comear s com o tpico, q l naquele local onde ela realmente t incomodada. (Outra pergunta, Mrcia responde.) Pode ser, mas se eu posso tratar melhor... Pq embora o lubrificante seja mto difundido, a grande maioria nessa faixa de idade ainda no veem com bons olhos a questo do lubrificante em si, a volta naquela questo dos tabus relacionados com a sexualidade. Ento quando vc usa um tto, um remdio, mto mais fcil convencer a mulher a usar e usar da forma correta. Pergunta: Mas, no caso, ela usa o creme, ento no pode ter relao? Mrcia responde: No tem nada a ver. Pode, sim. Pode at ser utilizado como lubrificante. Vc no quer usar lubrificante, pois usa creme base de estrgeno. E mais tardiamente as alteraes das lipoprotenas (das cardacas e cardiovasculares) e alteraes do metabolismo sseo mineral por osteoporose. A grande indicao hoje, vamos dizer assim, perfil da pcte tem uma indicao precisa pra realizar terapia hormonal seria a preveno da osteoporose (principal indicao). Alguns estudos mostram q pcte q faz terapia hormonal tem menor incidncia de mal de Alzheimer. Ento, tbm seria uma das

indicaes com preveno. Fora essas, at algum tempo atrs, usava terapia hormonal como tto pra prevenir infarto e viu q no teve tanto impacto. Pergunta: Professora, da cardaca no um dos pr-requisitos pra no usar terapia hormonal? Mrcia responde: Vai depender do tipo da da cardaca pq no seria contra-indicao absoluta, pode ser apenas relativa. Por exemplo, pcte q hipertensa. Ser q toda pcte hipertensa tem CI absoluta pra no usar terapia hormonal? No, tem alguns tipos q a gente ainda vai ver aqui, os transdrmicos, q seriam a opo ideal pras pctes q tem HAS. Pergunta: E no caso de AVC? Mrcia responde: A, CI absoluta. A questo da osteoporose lembrar que se a gente tem receptor de estrgeno nos ossos, ento se eu quero tratar osteoporose, no vai adiantar eu s tratar apenas do ponto de vista sseo, dar clcio, dar alendronato ou risedronato no vai adiantar pq se eu no der o estrognio no vai melhorar tanto quanto deveria. Ento, os esquemas de terapia hormonal q a gente tem ainda hj, alguns a gente quase nem usa mais, os principais esquemas seriam esses, por exemplo, estrgeno isolado cclico. Eu uso o estrgeno e dou uma pausa, isso a j t abolido... Estrgeno isolado contnuo, qual seria a indicao pra eu usar s o estrgeno? Pcte q j fez histerectomia. Se ela j retirou o tero, ento eu posso fazer tranquilamente s o estrognio pq se ela tiver o tero e eu estimular s com o uso de estrognio, eu posso desenvolver hiperplasia ou cncer de endomtrio s pelo uso do estrgeno isolado. Ento a nica indicao seria para a pcte q no tem mais o tero. Estrognio cclico e progestognio sequencial ou cclico mais para pcte q ainda quer menstruar. Se ela ainda quer ficar sangrando, tenho essa opo, ou eu fao os dois juntos e dou uma pausa como anticoncepcional q a gente faz: usa os dois combinados e dou uma pausa, intervalo de 7 dias entre uma cartela e outra. Eu posso ter o uso do estrognio contnuo e do progestognio sequencial cclico e o estrognio e a progesterona combinados contnuos, q seria a forma ideal (a ltima) pra q no houvesse estimulao do endomtrio. S q com isso ela no vai menstruar, vai entrar em amenorreia. As vias de administrao principais seriam a via oral, a via transdrmica, a intramuscular, vaginal, implante subcutneo e o intrauterino. Esse intramuscular tbm uma das vias q, quase praticamente, t extinto pq o principal fabricante deixou de produzir, ento a gente quase no encontra. Por

exemplo, para tto de sangramento uterino anormal, a gente utilizava estrognio conjugado em uma dose bem alta, nem pra isso a gente tem hj, pra esse tipo de tto a gente no dispe mais. (Outra pergunta, Mrcia responde.) No seria terapia hormonal, seria apenas pra pcte q t s com ciclos irregulares, ento vc quer s corrigir os ciclos vc pode fazer s com progestgeno, mas no seria a terapia hormonal em si. A terapia hormonal em si a reposio do estrgeno, q o hormnio feminino, mas quando vc usa progesterona justamente pra corrigir aqueles distrbios dos ciclos irregulares antes da menopausa ou perimenopausa. Aqui seria a propedutica... (Voltou pro slide anterior pq esqueceu de falar uma coisa) Ento, o implante subcutneo, aquele q tem administrao vaginal, esse q eu acabei de falar (o estriol) dispositivo intra-uterino seria base de progesterona e o transdrmico tbm, q outra via de administrao, seriam os adesivos, ento ela pode trocar. Bom, ento a pcte no climatrio j existe a grande priori q o parmetro de 40 anos e fora ela ainda possa no ter os sintomas, ento todas as vezes q eu for atender uma pcte acima de 40 anos, j existe uma rotina de exames de propedutica complementar q deve ser solicitado para aquela pcte com sintomas ou sem sintomas. ?? (1h 12min 30s)