Educao em sade no contexto da Sade da Famlia na perspectiva do usurio *

Maria Fernanda Santos Figueiredo1 Joo Felcio Rodrigues Neto2 Maisa Tavares de Souza Leite3

FIGUEIREDO, M.F.S.; RODRIGUES NETO, J.F.; LEITE, M.T.S. Health education in the context of family health from the users perspective. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.41, p.315-29, abr./jun. 2012.

This study aimed to understand users perspectives regarding health education and its significance in everyday life, through qualitative, descriptive and exploratory research. The participants were eleven users registered with a family health team in Montes Claros, MG, Brazil, whose frequency of attendance of educational activities carried out in 2007, in health education groups, was not less than five times. Data were gathered through unstructured interviews and were analyzed by means of discourse analysis. The results revealed three empirical categories: Health education practice in the family health team, Health education provides meaningful learning and Health education favors changes in users health. The health education groups, in which the sessions used pedagogical approaches of conditioning, transmission and/or problem-solving, favored meaningful learning among users. This enabling changes regarding living habits, use of autonomy and taking responsibility for health. Keywords: Health Education. Learning. Primary Health Care. Family Health. Qualitative research.

Objetivou-se compreender a perspectiva de usurios sobre Educao em Sade e seu significado no cotidiano, mediante pesquisa qualitativa, descritiva e exploratria. Os participantes foram 11 usurios cadastrados em uma Equipe de Sade da Famlia em Montes Claros, MG, Brasil, com frequncia igual ou superior a cinco atividades em grupos educativos desenvolvidos na unidade de sade em 2007. Os dados, coletados em entrevistas no estruturadas, foram analisados pela anlise do discurso. Resultados revelaram trs categorias empricas: A prtica de Educao em Sade na Equipe de Sade da Famlia; A Educao em Sade propicia uma aprendizagem significativa; A Educao em Sade favorece mudanas na sade do usurio. Os grupos educativos, em cujas sesses utilizaram-se pedagogias de condicionamento, transmisso e/ou problematizao, favoreceram aprendizagem significativa do usurio, propiciando mudanas nos hbitos de vida, no exerccio da autonomia e na responsabilizao pela sade. Palavras-chave: Educao em Sade. Aprendizagem. Ateno Primria Sade. Sade da Famlia. Pesquisa qualitativa.

Elaborado com base em Figueiredo (2010); pesquisa aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros. 1,3 Departamento de Enfermagem, Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, Universidade Estadual de Montes Claros. 2 Departamento de Clnica Mdica, Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, Universidade Estadual de Montes Claros. Rua Professor Dr. Rui Braga, s/n, Campus Universitrio, Bairro Vila Mauricia. Montes Claros, MG, Brasil. 39.401-089. joao.felicio@unimontes.br

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Introduo
A educao em sade surgiu em 1909, nos Estados Unidos da Amrica, como estratgia de preveno de doenas (Alves, Aerts, 2011). Trata-se de um campo multifacetado, que abarca diversas concepes, tanto das reas da educao quanto da sade (Schall, Struchiner, 1999). O seu conceito e propsito foram marcados e influenciados pelas mudanas de paradigmas e transformaes ocorridas no setor da sade e da educao ao longo da histria (Rocha, Schall, Lemos, 2010; Alves, 2005; Schall, Struchiner, 1999). A atividade educativa realizada no campo da sade, por vrias dcadas, se configurou como uma prtica normalizadora, com um discurso higienista e com a finalidade de controlar e prevenir doenas, responsabilizando individualmente o sujeito pela sua condio de sade (Rocha, Schall, Lemos, 2010; Alves, 2005). Esse contexto foi influenciado por uma concepo de educao baseada na transmisso e na reproduo de conhecimentos, sem uma reflexo crtica, e na condio de passividade do educando, cujo pensamento e ao so controlados pelo educador (Bordenave, Pereira, 2007; Freire, 2007, 2005; Gadotti, 2004). O entendimento sobre a sade estava reduzido ao controle de agentes biolgicos causadores ou transmissores de doenas (Rocha, Schall, Lemos, 2010). Com o decorrer dos anos, percebeu-se que tal forma de educar em sade tem se tornado insuficiente, j que no contempla as discusses de um conceito ampliado de sade, considerando as suas mltiplas dimenses (biopsicossociais) e a necessidade de se promover a sade, presentes, inicialmente, no Relatrio de Lalonde (Lalonde, 1974), na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios em Sade (OMS, 1978), e na Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (OMS, 1986). No Brasil, as mudanas estruturais ocorridas, aps o perodo de ditadura, no servio de sade, com a criao do Sistema nico de Sade, demandaram tambm uma nova forma de educar em sade (Freitas, 2010). Para tanto, a educao em sade deve estar ancorada na concepo da educao como potencial para contribuir para o desenvolvimento do indivduo, de modo a estimul-lo a refletir, desenvolver a conscincia crtica, exercer a sua autonomia e cidadania, e criar, possibilitando-lhe transformar a realidade e escrever a sua prpria histria (Bordenave, Pereira, 2007; Freire, 2007; Perrenoud, 2005; Morin, 2002). Nesse sentido, as atividades educativas em sade devem orientar a construo de conhecimentos e o desenvolvimento de prticas relativas sade, com vistas preveno de doenas e promoo de sade (Rocha, Schall, Lemos, 2010), de forma a abranger a participao de toda a populao no contexto de sua vida cotidiana, e no apenas as pessoas sob risco de adoecer (Schall, Struchiner, 1999). Tm a finalidade de potencializar o empoderamento dos indivduos e estimular o desenvolvimento da responsabilidade e da autonomia por sua sade, tornando-os capazes de tomarem suas prprias decises, de modo a favorecerem mudanas nas suas condies de sade (Silva et al., 2009; Trezza, Santos, Santos, 2007; Alves, 2005). A Sade da Famlia, estratgia utilizada pelo Ministrio da Sade para reorganizao da Ateno Primria Sade no Brasil, constitui um espao privilegiado para desenvolvimento de prticas educativas em sade, e est em expanso em todo o territrio nacional (Alves, 2005). Uma de suas atribuies a prtica de Educao em Sade, que deve ser desenvolvida pelos membros da equipe (Brasil, 1997). Considerando-se que a viso da educao como potencial de transformar o cotidiano das pessoas e da populao, buscando a promoo da sade, ainda recente na prtica, sobretudo quando se aprecia a percepo dos usurios - pois so estes que devem apresentar as mudanas de hbitos e atitudes - e somando-se necessidade de se avanar com aes que favoream a utilizao da educao em sade, que se prope a realizao deste trabalho com o objetivo de se compreender a perspectiva dos usurios cadastrados em uma Equipe de Sade da Famlia (ESF), na cidade de Montes Claros, norte de Minas Gerais, sobre a educao em sade e o seu significado no cotidiano.

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Trata-se de uma pesquisa qualitativa, de carter descritivo e exploratrio, realizada na cidade de Montes Claros - Minas Gerais, em uma ESF, com territrio de abrangncia correspondente a seis microreas, com um total de, aproximadamente, setecentos e vinte famlias. A equipe composta por: um mdico, um enfermeiro, um cirurgio-dentista, um tcnico de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade (ACS). A escolha do referencial terico e metodolgico levou em considerao a abordagem dialtica, analisada segundo Habermas (1989) e Freire (2005), que contribui para que se contextualizem, de forma crtica, a histria e a linguagem dos problemas de sade e das prticas sociais da rea. Os participantes dessa pesquisa foram identificados por meio da ata de registro de frequncia dos usurios da ESF nos grupos de educao em sade, ocorridos em 2007, e selecionados a partir dos seguintes critrios de incluso: ser usurio cadastrado na ESF, com idade a partir de 18 anos e participao igual ou superior a cinco vezes em qualquer um dos grupos educativos realizados pela equipe grupo de sade mental, grupo de hipertensos, grupo de portadores de diabetes, grupo de obesidade, grupo de gestantes e grupo de planejamento familiar no ano de 2007. O critrio de excluso foi a no-aceitao em participar da pesquisa. O nmero de participantes foi considerado suficiente quando os dados da pesquisa refletiram a totalidade das mltiplas dimenses do objeto deste estudo e se tornaram repetitivos (Minayo, 2007). A coleta de dados foi realizada por um dos autores, no domiclio dos usurios, aps a leitura dos objetivos da pesquisa e obteno da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, atravs de uma entrevista no estruturada, com as seguintes questes norteadoras: Para voc, como foi participar de um grupo de educao em sade, e como os mesmos aconteceram?; O que mudou aps a sua participao no grupo de educao em sade?; Como se sente em relao a essas atividades?. As entrevistas foram gravadas e, em seguida, transcritas, o que possibilitou o registro fidedigno de todas as informaes fornecidas pelos entrevistados. Os participantes foram identificados com legendas, mantendo-se o anonimato. Para a anlise dos dados, foi utilizada a tcnica de anlise do discurso, seguindo a corrente de pensamento de Pcheux (2002). Aps leitura e releitura do material, emergiram as primeiras categorias que, posteriormente, com o aprofundamento da leitura e da reflexo acerca das condies de produo dos discursos analisados, foram agrupadas em categorias mais abrangentes. Verificaram-se os sentidos relacionados ao discurso e seus efeitos, indo alm do texto, observando-se, em suas entrelinhas, os processos de significao, as convergncias e divergncias, e relacionando-se o interdiscurso e o intradiscurso. As categorias empricas foram confrontadas com as analticas, buscando-se as relaes entre ambas, e subdivididas em componentes menores, as subcategorias. Submeteu-se esta pesquisa, que est em conformidade com os princpios da Declarao de Helsinque, apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros UNIMONTES, a qual foi aprovada.

Resultados e discusso
Foram entrevistados 11 usurios. O perfil dos participantes foi caracterizado por seis adultos - na faixa etria entre 45 e 59 anos e cinco idosos na faixa etria entre sessenta e 75 anos de ambos os sexos (sete do sexo feminino e quatro do sexo masculino). Seis eram casados, trs, separados, e dois, vivos. Em relao escolaridade, dois eram analfabetos, oito tinham de um a trs anos de estudo, e um possua mais do que oito anos. Seis participavam dos grupos educativos para portadores de diabetes e cinco dos grupos educativos para hipertensos.

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Metodologia

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O perfil dos participantes, marcado pela baixa escolaridade e faixa etria elevada, demonstra a sua vulnerabilidade, influenciada pelo contexto da sua vida, em que apresentou pouca oportunidade de vivenciar o processo educativo, necessrio para se tornar cidado, exercer autonomia e controle sobre a sua vida (Freire, 2007; Perrenoud, 2005; Morin, 2002). Em sua trajetria de vida, vivenciou a valorizao do saber do profissional de sade, e o seu papel era de seguir fielmente as suas recomendaes, o que o colocou em uma condio de passividade e, at mesmo, de alienao (Freire, 2007). possvel que os participantes estejam buscando, nos grupos educativos estruturados por doenas, o controle de sua doena, esperando uma educao prescritiva. Os discursos analisados dos onze indivduos entrevistados revelaram trs categorias empricas:

A prtica de educao em sade na ESF

Nesta categoria, foi considerada a forma de realizao das atividades de educao em sade no cotidiano da ESF, analisando-se o espao fsico e os recursos utilizados, as pedagogias adotadas, bem como os temas discutidos, de onde emergiram, respectivamente, as trs subcategorias. Dentre as atribuies a serem desenvolvidas pela ESF, destaca-se a realizao das atividades de Educao em Sade (Brasil, 1997). A seguir, discute-se como tais atividades, realizadas atravs de grupos educativos, estavam estruturadas na ESF . Espao fsico e recursos utilizados Os grupos educativos aconteciam na prpria unidade de sade, em uma sala de reunies, mas, algumas vezes, quando havia um nmero maior de pessoas, eram realizados em outros locais, conforme os seguintes relatos:
as pessoas iam chegando e sentavam e ficavam esperando o mdico chegar, as meninas (ACS) organizavam a sala (de reunies) [...]. (E8) Tinha vez que aquele salo (da igreja catlica) no cabia o povo [...]. (E7)

Os profissionais de sade responsveis pela conduo das prticas educativas eram o mdico e o enfermeiro, com auxlio dos ACS, segundo depoimento:
A enfermeira e o mdico (que conduziam as atividades educativas), quando o mdico no estava, a enfermeira e a outra ajudante (ACS) (que conduziam). (E3)

De acordo com os participantes, os encontros aconteciam uma vez por ms e eram realizados em dias e horrios variveis:
Os grupos so muito bons, eu sei que (aconteciam) uma vez por ms [...]. (E1) [...] dependendo da hora da reunio, muita gente no dava para ir. Talvez nesse horrio (pela manh) muita gente trabalha [...]. (E9)

A falta de padronizao de horrio, apontada como um fator dificultador para a participao do usurio nas sesses educativas, pode ser devida s atribuies dos profissionais de sade, os quais as realizavam em horrios mais apropriados para eles, sem considerar as necessidades dos usurios. Em estudo realizado sobre a participao popular na gesto da ESF, em duas comunidades do municpio de Campina Grande, Paraba, verificou-se, na percepo dos profissionais de sade, que o horrio e a periodicidade dos grupos educativos so fatores que inibem ou dificultam a participao dos usurios nas atividades educativas (Lacerda, Santiago, 2007).

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Observou-se, no presente trabalho, que os participantes aguardavam passivamente a chegada do profissional para iniciar as atividades conduta que caracteriza, ainda, uma relao de dominao entre educando e educador (Freire, 2005), devido ao status imposto historicamente aos profissionais de sade (Villa, Aranha, 2009), reforado pela falta do processo de acolhimento e humanizao e pela organizao do servio de sade, a partir das necessidades dos profissionais, com usurio exercendo o papel de paciente, como verificado neste depoimento:
A gente chegava, sentava, esperava o horrio deles (dos profissionais) [...]. (E2)

Em contraposio aos fatores dificultadores, os participantes relataram o uso de recursos, como jogos e brincadeiras, como facilitadores da interao profissional de sade/usurio, diminuindo a assimetria dessa relao:
[...] era divertido, tinha gincana, tinha esclarecimentos, tinha brincadeira. (E3)

Tais recursos so considerados importantes veculos de comunicao e instrumentos eficientes de ensino e aprendizagem, alm de propiciarem satisfao emocional imediata (Trezza, Santos, Santos, 2007; Torres, Hortale, Schall, 2003). Os usurios realizaram consideraes em relao ao local e ao horrio das atividades e, tambm, aos profissionais que conduziam os grupos educativos, conforme se verifica nos discursos:
[...] seria bom que tivesse aqui tambm (no bairro) para ficar mais perto. (E3) [...] dependendo da hora da reunio, muita gente no dava para ir [...]. (E9) Acho que melhor ter [...] (outros) profissionais, para que cada um que tenha uma experincia nova poder passar [...]. (E9)

Em relao logstica dos grupos educativos, observou-se que estava estruturada de acordo com as condies dos profissionais. No entanto, a atividade educativa tambm deve considerar a realidade e o cotidiano dos participantes (Freire, 2007), buscando conhecer suas necessidades (Fernandes, Backes, 2010; Torres, Hortale, Schall, 2003). Isso porque no h um compromisso autntico com a comunidade, se o profissional considera a realidade como algo esttico, no a enxergando como uma totalidade, em permanente interao (Freire, 2007). Ao no se considerarem os fatores que influenciam a participao dos usurios aos grupos educativos, fere-se um dos princpios da educao - ser acessvel (OMS, 1991). Quanto aos profissionais, a ESF composta, obrigatoriamente, pelo mdico, enfermeiro e profissionais de nvel mdio. O cirurgio-dentista est presente em algumas modalidades de equipes (Brasil, 1997). Entretanto, os usurios referem-se necessidade de outros profissionais, cuja formao no mencionada. Caso sejam fisioterapeutas, farmacuticos ou psiclogos, dentre outros, faz-se necessrio pesquisar se realmente so necessrias outras categorias profissionais, muitas delas j reivindicando seu espao na ESF. Ressalta-se a existncia dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), j implantados em muitos municpios brasileiros, constitudos por profissionais de diferentes reas de conhecimento, que atuam em conjunto com os profissionais da ESF, inclusive no desenvolvimento de Educao em Sade (Brasil, 2010). Diante disso, a parceria das ESF com o Nasf se torna imprescindvel para propiciar a multidisciplinaridade na prtica educativa requerida pelos usurios.

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Propostas pedaggicas Constatou-se, neste estudo, que a concepo de Educao em Sade presente nas prticas educativas no se encontra embasada em uma abordagem determinada, sendo desenvolvida conforme a experincia dos profissionais, cuja formao foi assentada na pedagogia de transmisso (Villa, Aranha, 2009; Carvalho, Clementino, Pinho, 2008), mas j recebendo a influncia da pedagogia problematizadora (Carvalho, Clementino, Pinho, 2008). Eles ora utilizavam a Pedagogia de Condicionamento, ora a de Transmisso, e ora a Problematizadora, mesmo que, na maioria das vezes, a intencionalidade fosse utilizar a prtica dialgica. A Pedagogia de Condicionamento, embora no praticada de forma explcita pelos profissionais, foi observada atravs de certas aes, como ditar regras a serem seguidas em situaes especficas, associadas cultura da barganha o usurio participava de alguma atividade para obter recompensas (Bordenave, Pereira, 2007), como percebido nos relatos:
[...] difcil para gente est marcando consulta todo dia [...] quando tinha a reunio era mais fcil, porque ali a gente estava renovando receita, o mdico estava sabendo o que estava acontecendo com a gente, eu sou a favor da reunio [...] basta a gente seguir as regras do mdico certinho, d para controlar. (E8) [...] fazia o teste do dedo (teste de glicemia capilar), ia medir a presso (arterial) [...] o grupo bom assim por conta dessas coisas. (E10)

Nessa perspectiva, o desenvolvimento da conscincia crtica que deve ser suscitada durante o processo educativo fica comprometido (Gadotti, 2004). Tal fato tambm foi observado em um estudo qualitativo, realizado em uma ESF, no distrito de Cachoeira do Campo, municpio de Ouro Preto, MG, em que os autores, ao se proporem conhecer a prtica educativa desenvolvida por essa equipe, a partir dos relatos dos profissionais, verificaram o uso da pedagogia de condicionamento (Fernandes, Backes, 2010). Mesmo que a motivao tenha sido a obteno de consultas ou procedimentos, que, historicamente, tm sido demandados pela populao (Fernandes, Backes, 2010), h de se esperar que a educao em sade seja capaz de diminuir a procura por consultas, exames e medicamentos. A adoo de uma concepo transmissiva, verificada nos depoimentos a seguir, talvez tenha acontecido pelo fato de alguns profissionais desconhecerem outra concepo de educao, ou como estratgia para alcanar maior nmero de pessoas: com temas especficos, objetivos definidos, menores custos e facilidade de organizao do trabalho da equipe (Figueiredo, Rodrigues-Neto, Leite, 2010).
Os mdicos davam palestras sobre a sade, (falando) o que a gente deveria fazer para evitar (o aumento da) presso (arterial) [...]. (E3) Ele (educador) me deu uma lista e falou assim: voc no pode tomar caf, nem coca (refrigerante), nem comer pimenta [...] foi tirando um monte de coisa [...]. (E2) Eles falam para a gente fazer do jeito que mandam fazer. (E1)

A educao baseada na transmisso e reproduo do conhecimento faz com que o pensamento e a ao dos educandos sejam controlados pelos educadores (Freire, 2007); nesse sentido, o uso dessa concepo pedaggica durante a Educao em Sade pode dificultar alcanar o seu objetivo de estimular os usurios a se responsabilizarem por sua sade (Alves, 2005). Resultados semelhantes foram observados em estudo realizado com enfermeiros que atuavam em ESF de 12 cidades do Rio Grande do Sul, com intuito de identificar a finalidade do processo comunicacional nas atividades em grupo, o qual verificou que a educao em sade, muitas vezes, tem sido conduzida de forma unidirecional, por meio da transmisso de contedos (Cardoso et al., 2011).
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Outro estudo realizado na cidade de Maring, PR, tambm com enfermeiros atuantes em ESF, ao investigar a prtica de trabalho desses profissionais com as famlias, constatou que as atividades educativas estavam pautadas na transmisso vertical de informaes a um usurio passivo, esperando a modificao do seu comportamento de acordo com o que recomendado (Oliveira, Marcon, 2007). A concepo da educao em sade pelos membros de uma ESF (agentes comunitrios de sade, mdico, enfermeira), como um instrumento de repasse de informaes e explicaes sobre as atitudes que os profissionais de sade consideram como corretas, tambm foi verificada no estudo anteriormente citado, realizado no distrito de Cachoeira do Campo, municpio de Ouro Preto, MG (Fernandes, Backes, 2010). H que se considerar que a pedagogia de transmisso utilizada nas atividades educativas pode proporcionar, populao, o conhecimento produzido cientificamente, podendo ampliar informaes e conhecimentos j existentes; no entanto, a aplicao desse conhecimento a sua realidade pode ser dificultada, pela sua postura passiva durante o processo de aprendizagem (Figueiredo, Rodrigues-Neto, Leite, 2010). Nesse sentido, pode-se perder uma das principais finalidades da Educao em Sade, a de possibilitar a aplicao desses conhecimentos ao cotidiano dos participantes (Alves, 2005). A Pedagogia Problematizadora foi utilizada nos grupos, pelos profissionais, por acreditarem que seria a melhor forma de envolver os usurios, estimulando-os a falarem sobre os seus problemas de sade, contextualizando suas experincias, esclarecendo dvidas, contribuindo para a construo do seu prprio conhecimento, no se restringindo s questes da doena, como verificado nos discursos a seguir. O uso dessa concepo pedaggica fundamental para o perfil dos participantes desse estudo, j que, por muito tempo, assumiram uma condio de sujeito passivo, e, por meio da prtica educativa problematizadora, torna-se possvel assumir uma postura ativa sobre o cuidado com sua sade (Freire, 2007).
[...] porque s vezes a gente no vai saber chegar e falar, (o educador) perguntando a pessoa est mais disposta a falar [...]. (E2) [...] a gente aprendia muito, era tipo um debate, todo mundo se abria [...]. (E9) [...] quem quisesse falar, quem quisesse perguntar alguma coisa podia perguntar, quem no entendeu poderia pedir um esclarecimento e eles (educadores) ajudavam a gente, dependia da gente [...]. (E3) [...] talvez a gente at estivesse com o problema que a pessoa estava perguntando por ele e a gente ia aprendendo [...] a experincia (do outro participante) assim muito bom para a gente. (E10)

Moore et al. (2008) ressaltam que os programas educativos so mais intensos e frequentes quando h uma interao pessoa com pessoa, proporcionando uma maior reteno dos conhecimentos e benefcios para a sade. Durante o processo educativo, o educando deve ser o agente da aprendizagem, e os educadores podero ajud-lo na construo dos conhecimentos (Perrenoud, 2005). Observou-se, nesse estudo, que o usurio se reconhece como sujeito da prpria educao, considerando o profissional como um facilitador do processo educativo, o que muito importante para o entendimento do seu papel na transformao da realidade. Ressalta-se que a mobilizao dos saberes adquiridos e a assimilao de outros saberes necessrios ao processo educativo (Perrenoud, 2005) so possveis ao se estimular o usurio a falar, j que a sua expresso natural poder estar limitada. O estudo qualitativo realizado na perspectiva de enfermeiros atuantes em equipes de sade da famlia de municpios do Rio Grande do Sul tem demonstrado que, apesar de os trabalhadores das ESF reconhecerem a importncia do dialogismo em sua prtica educativa e como um diferencial para o processo de trabalho em sade, a sua aplicao limitada (Cardoso et al., 2011). Autores associam esse
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fato crena, de muitos profissionais de sade, de realmente serem os detentores do saber (Fernandes, Backes, 2010); e ainda falta de conhecimentos e capacitao dos profissionais para aplicao da pedagogia problematizadora (Fernandes, Backes, 2010; Figueiredo, Rodrigues-Neto, Leite, 2010). Diante do exposto, pode-se afirmar que, mesmo com as vantagens e desvantagens de um modelo pedaggico sobre o outro, no houve predomnio de uma concepo, pois as aes educativas, tanto dos profissionais como dos usurios, esto em construo, incorporando inovaes, sem, no entanto, se desvincularem totalmente do modelo hegemnico. Contudo, percebe-se uma satisfao maior do usurio com a pedagogia problematizadora, como visto na seguinte fala:
(O grupo de Educao em Sade) bom, porque a j conversa [...], fica mais alegre [...] a gente vai distraindo [...] me sinto bem [...]. (E1)

A combinao das pedagogias de condicionamento, transmisso e problematizao durante as prticas educativas tambm foi observada em uma ESF do distrito de Cachoeira do Campo, municpio de Ouro Preto, MG, conforme verificado no estudo qualitativo de Fernandes e Backes (2010). A utilizao concomitante dessas pedagogias pode, at mesmo, ocorrer por uma tentativa do profissional de sade de superar as pedagogias de condicionamento e transmisso, que esto fortemente inseridas na sua prtica profissional (Figueiredo, Rodrigues-Neto, Leite, 2010; Renovato, Bagnato, 2010). H que se considerar que as formas pedaggicas no existem em estado puro, porque no existe uma sociedade abstrata que seria totalmente conservadora ou totalmente libertadora, j que a sociedade no uma entidade acabada, mas em contnua transformao (Gadotti, 2004). Os temas discutidos Os temas discutidos nos grupos de Educao em Sade estavam relacionados aos fatores de risco, ao tratamento e s complicaes das doenas, conforme os depoimentos dos participantes:
[...] a orientao (era) para no comer massas, doces [...]; fazer caminhada; usar o remdio direitinho. A eu achei bom, porque tambm eles (profissionais de sade) ensinaram a posio da gente (aplicar) a insulina. Eu lembro que eu estava tomando errado, da l eles orientaram direitinho, eu aprendi com eles [...]. (E8) [...] se eu no cuido da minha sade o que pode acontecer comigo um infarto, um derrame, que pode me jogar em cima de uma cama [...]. (E2)

Tal fato assemelha-se aos resultados encontrados em estudo realizado em ESF em Cachoeira do Campo, municpio de Ouro Preto, MG (Fernandes, Backes, 2010). De forma similar, enfermeiros de ESF do Rio Grande do Sul direcionavam suas aes educativas s necessidades ou alteraes orgnicas dos usurios (Cardoso et al., 2011). Os contedos das prticas educativas dos enfermeiros das ESF de Maring, PR, tambm estavam voltados para questes curativas4 (Oliveira, Marcon, 2007). Segundo os participantes do presente estudo, tambm haviam discusses de temas relacionados sade:

4 O contedo das atividades educativas estava baseado em orientaes sobre o comportamento adequado frente ao controle das enfermidades, o uso correto da medicao, a observncia de dietas e o esclarecimento sobre as patologias.

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Os mdicos davam palestras sobre a sade, o que a gente deveria fazer para evitar o problema de presso (hipertenso arterial) [...]. (E3) Ele (o mdico) falou [...] quanto mais tranquila ficar, mais a presso (arterial) tambm fica melhor, apesar de [...] no ter muito jeito, com os problemas da vida, a gente no ficar nervosa, isso a uma coisa difcil da gente conseguir. (E2)

Embora, em alguns momentos, tenham sido discutidas questes sobre promoo da sade, o fato de os profissionais organizarem os grupos por doena pode contribuir para que os usurios no tenham clareza sobre a concepo de sade e de doena. Tal fato pode tornar a educao em sade reducionista, j que no se ancora no conceito ampliado de sade e na promoo em sade, que devem nortear as prticas educativas (Rocha, Schall, Lemos, 2010; Schall, Struchiner, 1999). Em estudo realizado em uma ESF sobre a prtica educativa desenvolvida pela equipe, na percepo dos seus integrantes, verificou-se tambm a discusso sobre o funcionamento do sistema pblico de sade e, especificamente, da ESF, o que no foi observado no presente estudo (Fernandes, Backes, 2010). Nesse contexto, torna-se importante a superao da concepo de sade como ausncia de doenas e do predomnio de aspectos mdicos e biolgicos, que historicamente tem norteado as prticas educativas e tem sido aceita pela populao (Fernandes, Backes, 2010; Renovato, Bagnato, 2010). As prticas educativas devem se constituir em instrumentos para a compreenso do processo sadedoena como um fenmeno entremeado, tambm, por questes polticas, sociais e econmicas, que devem transpor as dimenses individuais, alm de assumirem uma postura ativa do cuidado com a sade (Fernandes, Siqueira, 2010; Renovato, Bagnato, 2010). Outro aspecto concernente aos temas discutidos a no-participao dos usurios na escolha das temticas a serem trabalhadas nas atividades educativas, segundo este relato:
No (podia escolher os temas dos grupos), eles j vinham com aquilo certo que ia falar, por exemplo: um dia falava de alimentao, outro dia de esporte, outro dia de outra coisa l que estava dentro daquele problema que a gente tem. (E3)

Apesar de os grupos educativos serem por temas, definidos a priori pelos profissionais de sade, seguindo a recomendao do Ministrio da Sade (Brasil, 1997), foram abordadas, muitas vezes, questes de interesse dos usurios, ao se utilizar uma prtica problematizadora. Os temas funcionavam como questes norteadoras, como primeiro passo para as discusses. Embora no estivesse definido o desenvolvimento de tais discusses, notou-se, nos relatos abaixo, que estavam sendo alcanadas melhorias em relao sade:
[...] melhorou (a sade) porque eu perdi peso [...] mudei a alimentao [...] a diabetes ficou controlada. (E9) [...] minha presso (arterial) controlou em vista do que era [...]. (E6)

na realidade que educadores e comunidade devem buscar o contedo programtico da educao, ao investigarem o universo temtico dos participantes ou o conjunto de seus temas geradores. O momento desse buscar inaugura o dilogo da educao como prtica da liberdade (Freire, 2005). A educao em sade propicia a aprendizagem significativa Esta categoria revelou a educao em sade como propiciadora de aprendizagem significativa, de forma que os conhecimentos construdos durante as atividades educativas contribuam para a transformao da prtica dos usurios quanto ao cuidado com a sua sade.
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A educao, ainda que ancorada nas pedagogias de condicionamento e de transmisso, acaba por conduzir aprendizagem. No se trata de um aumento quantitativo de conhecimentos, mas de uma transformao intelectual do indivduo (Bordenave, Pereira, 2007). Entretanto, quando as aes educativas so norteadas pela pedagogia problematizadora, a aprendizagem passa a ter um significado para a prtica do educando, de modo a transform-la (Freire, 2005). A aprendizagem significativa acontece quando aprender algo novo importante para o educando. Geralmente, isso ocorre quando a novidade responde a uma das suas indagaes e/ou quando o conhecimento novo construdo a partir de um dilogo com o que j era sabido anteriormente, contribuindo para transformar as suas prticas (Brasil, 2005). Nos discursos dos usurios, ficou evidente que a Educao em Sade propiciou a aprendizagem significativa:
[...] a gente aprendeu muita coisa com ele (educador) [...]. Conscientizei e aprendi o que eu sigo [...]. Quando a gente aprende, a gente pratica, s no pratica mesmo quem no quer, porque aprendeu [...]. (E2) (Os outros participantes aprendem) porque vem o exemplo da gente [...] quando uma coisa que a gente faz e no v resultado a pessoa desanima, mas a pessoa vendo resultado a anima. (E2) [...] os daqui de casa fazem as mesmas coisas que eu fao [...]. Eles no foram (nos grupos de educao em sade) mais eles sabem, porque eu falei (o que aprendi) [...]. (E1)

Alm disso, verificou-se que o indivduo, ao transformar a sua prtica, tambm modifica o meio em que vive e se torna um disseminador dos conhecimentos adquiridos, transformando-se em um agente de mudana social (Pichn-Rivire, 1998). Tem-se a a educao realizada por pares (Prez-Escamilla et al., 2008), comprometida com o desenvolvimento da solidariedade e da cidadania, requerida pela educao em sade (Rocha, Schall, Lemos, 2010). Cardoso et al. (2011) verificaram em seu estudo que, mesmo com a realizao de prticas educativas pautadas na transmisso de contedos, os usurios tambm se tornaram propagadores dos conhecimentos aprendidos em suas relaes intracomunitrias. Evidncias internacionais tm sugerido que a educao por pares pode ter um impacto positivo sobre os comportamentos dos indivduos relacionados ao autocuidado com o diabetes, amamentao, alimentao e ao conhecimento nutricional (Prez-Escamilla et al., 2008). Os ACS foram considerados por Prez-Escamilla et al. (2008) como importantes educadores pares, j que so membros da comunidade e servem como conectores entre o servio de sade e os usurios para promoo da sade, apresentando, geralmente, o mesmo status socioeconmico e experincias sociais e culturais similares s da comunidade a que serve. Tm contribudo para a melhoria do conhecimento, das condies clnicas, do autocuidado e mudanas de comportamento dos portadores de diabetes. Vale ressaltar que esse processo de troca de conhecimento entre os pares reflete a importncia do saber popular, da contextualizao da realidade, da histria e das vivncias dos usurios, importantes para o processo de educar em sade.

A educao em sade favorece mudanas na sade do usurio

A educao considerada o elemento-chave para se realizarem as mudanas necessrias para tornar a sade possvel a todos (OMS, 1991). Nesta categoria, evidenciaram-se mudanas na sade dos usurios favorecidas pelas atividades educativas, quanto aos hbitos de vida, ao exerccio da autonomia e responsabilizao pelo cuidado com a sade.
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As atividades educativas em sade possibilitaram mudanas no cotidiano do usurio (Alves, 2005), em relao procura pelo servio, adeso ao tratamento ou ao cuidado com a sua prpria sade, independentemente da pedagogia utilizada (Gadotti, 2004), como se percebeu nos discursos a seguir:
Mudou muita coisa para melhor, [...] no incio eu aprendi alimentar, eu reaprendi e com as caminhadas eu melhorei minha presso (arterial). [...] Depois que eu passei (a praticar) essas atividades [...] eu melhorei muito. (E3) [...] eu sempre vivia assim com a glicose alta [...] depois que eles explicaram, hoje (o diabetes) sempre controlado [...]. (E4)

Refora-se, nas falas dos participantes acima, que o educando deve possuir o papel de agente de mudana, sendo a realidade o seu objeto. Quando ele assume essa responsabilidade, atribui a si a exclusividade da atuao transformadora (Freire, 2007), o que foi percebido neste estudo entre os adultos e os idosos. No entanto, tais mudanas esto mais centradas nas doenas, talvez pelo fato de as atividades educativas no privilegiarem tanto as discusses sobre a preveno de doenas e a promoo de sade, que deveriam nortear a educao em sade (Rocha, Schall, Lemos, 2010). A aprendizagem construda a partir da vivncia de experincias significativas resulta na aquisio de uma confiana maior na prpria capacidade de aprender e de realizar atividades que satisfaam suas necessidades (Bordenave, Pereira, 2007). Desse modo, o usurio sai de uma posio de passividade, deixando de ser dependente das aes dos profissionais de sade e no mais acreditando que somente por intermdio destes que poder obter sade. A educao cumpre a o seu papel de libertao (Bordenave, Pereira, 2007; Freire, 2005). Evidenciou-se que a atividade educativa estimulou o usurio ao exerccio da autonomia e responsabilizao pelo cuidado com a sade, o que pode ser observado nesses relatos:
Hoje eu cuido [...]. Os mdicos, os enfermeiros e os agentes (ACS) preocupam com a sade da gente, mais a gente tem que preocupar mais ainda [...]. (E9) Sinto que antes eu ia direto (a ESF), muitas vezes porque a presso (arterial) estava alta, [...] do ano passado para c nunca mais eu fui ao mdico [...]. (E2) [...] se eu no cuido da minha sade o que pode acontecer comigo um infarto, um derrame [...]. Tenho conscincia mais disso do que antes [...] depois que (tive) conscincia, a minha vida hoje melhorou [...]. (E2)

Os educandos, anteriormente, pareciam considerar o servio de sade como o responsvel pela sua sade. Por meio das prticas educativas, conscientizaram-se da sua responsabilidade no autocuidado, sentindo-se mais capacitados para o exerccio do cuidado com a sade, j que o acesso ao conhecimento os instrumentaliza para isso (Renovato, Bagnato, 2010). Nesse contexto, os indivduos tornam-se cada vez mais independentes dos profissionais e servios de sade, o que facilitado por meio da prtica educativa reflexiva (Perrenoud, 2005), atingindo o conceito ampliado de sade como a capacidade de tomar decises e controlar a prpria vida (OMS, 1986). Para Cardoso et al. (2011), a comunicao dialgica uma ferramenta imprescindvel para a promoo da corresponsabilidade dos usurios, quanto aos cuidados com a sua sade. Pode ser visto, nesse trabalho, que a educao em sade um processo, em que os usurios, a princpio, valorizam as consultas mdicas, que deixam de ser procuradas a todo instante quando eles assumem maior autonomia sobre sua prpria sade. O usurio, ao ampliar os seus conhecimentos sobre o processo sade-doena, sente-se mais capacitado para cuidar da sua sade, j que se conscientizou dos riscos, dos cuidados necessrios, das complicaes e, tambm, da sua responsabilidade, o que pode estimul-lo a buscar a promoo de sua sade, e no exclusivamente a cura de sua doena.
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Ademais, tem se verificado impacto econmico produzido pelos programas de Educao em Sade para a vida do indivduo e da sociedade (ONeill, 2008).

Consideraes finais
Os grupos educativos em uma ESF em Montes Claros foram realizados, em sua maioria, no prprio territrio, em horrios predefinidos pela equipe, embasados nas concepes pedaggicas por condicionamento, transmisso e problematizao. Os temas discutidos eram mais relacionados s questes de doena, e menos promoo da sade. Tais grupos foram avaliados satisfatoriamente pelos usurios. H que se considerar o perfil dos participantes nos grupos, evidenciado por adultos e idosos com pouca escolaridade, que vivenciaram por muito tempo uma educao prescritiva, centrada no profissional de sade e em condio de sujeito passivo. A sua participao regular nas atividades educativas favoreceu a aprendizagem significativa, resultando em mudanas nos seus hbitos de vida, no exerccio da autonomia e responsabilizao pelo cuidado com a sua sade, tornando-os sujeitos ativos no cotidiano de sua sade e disseminadores dos conhecimentos construdos. Sugere-se que a educao em sade seja utilizada pelos profissionais de forma dialgica e sistemtica, valorizada pelos gestores e profissionais, buscando maior insero dos usurios, com aes facilitadoras que considerem a realidade local e suas necessidades - como flexibilizao dos horrios, valorizao da pedagogia problematizadora, discusses de temticas sugeridas a priori pelos usurios e relacionadas, tambm, promoo de sade e preveno de doenas. Para que isso se efetive, necessrio que os profissionais de sade participem de programas de Educao Permanente, para que estejam capacitados para as prticas de Educao em Sade. Espera-se que este trabalho contribua para a reflexo dos profissionais de sade e gestores, sobre o potencial de transformao da prtica educativa, de modo que entendam os grupos de educao em sade, no como uma atividade a mais a ser realizada, mas como alicerce que reorienta a ateno sade; e, nesse sentido, possam mudar a sua abordagem durante os grupos educativos, tornando-se facilitadores no processo ensino-aprendizagem. importante que as prticas educativas em sade sejam realizadas para a populao em geral, com vistas promoo de sade, e no centrada na doena, na perspectiva de romper com o paradigma biologicista e curativista.

Colaboradores Maria Fernanda Santos Figueiredo responsabilizou-se pela elaborao do projeto de pesquisa, coleta de dados, anlise dos dados e produo do manuscrito. Joo Felcio Rodrigues Neto e Maisa Tavares de Souza Leite responsabilizaram-se pela orientao da elaborao do projeto de pesquisa, coleta de dados e anlise dos dados, bem como pela produo do manuscrito.

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Recebido em 07/07/11. Aprovado em 12/01/12.

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