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03/09/13

ENTREVISTA

Esquizofrenia | Dr. Drauzio Varella

ESQUIZOFRENIA
Wagner Gattaz mdico psiquiatra e professor de psiquiatria no Instituto de Psiquiatria da Universidade de So Paulo.

A esquizofrenia uma doena psiquitrica endgena, que se caracteriza pela perda do contato com a realidade. A pessoa pode ficar fechada em si mesma, com o olhar perdido, indiferente a tudo o que se passa ao redor ou, os exemplos mais clssicos, ter alucinaes e delrios. Ela ouve vozes que ningum mais escuta e imagina estar sendo vtima de um compl diablico tramado com o firme propsito de destru-la. No h argumento nem bom senso que a convena do contrrio. Antigamente, esses indivduos eram colocados em sanatrios para loucos, porque pouco se sabia a respeito da doena. No entanto, nas ltimas dcadas, houve grande avano no estudo e tratamento da esquizofrenia que, quanto mais precocemente for tratada, menos danos trar aos doentes. PRINCIPAIS SINTOMAS Drauzio A esquizofrenia uma doena conhecida h quanto tempo? Wagner Gattaz H alguns milnios eram descritos casos de psicose que, segundo os critrios atuais, poderiam ser classificados como esquizofrenia. Por isso, dizemos que a esquizofrenia uma doena prpria da natureza humana e que sempre existiu, pelo menos o que provam descries histricas muito antigas. Drauzio Quais so seus principais sintomas? Wagner Gattaz Grosso modo, h dois tipos de sintomas: os produtivos e os negativos. Os sintomas produtivos so, basicamente, os delrios e as alucinaes. O delrio se caracteriza por uma viso distorcida da realidade. O mais comum, na esquizofrenia, o delrio persecutrio. O indivduo acredita que est sendo perseguido e observado por pessoas que tramam alguma coisa contra ele. Imagina, por exemplo, que instalaram cmeras de vdeo em sua casa para descobrirem o que faz a fim de prejudic-lo. As alucinaes caracterizam-se por uma percepo que ocorre independentemente de um estmulo externo. Por exemplo: o doente escuta vozes, em geral, as vozes dos perseguidores, que do ordens e comentam o que ele faz. So vozes imperativas que podem lev-lo ao suicdio, mandando que pule de um prdio ou de uma ponte. Delrio e alucinaes so sintomas produtivos que respondem mais rapidamente ao tratamento. No outro extremo, esto os sintomas negativos da doena, mais resistentes ao tratamento, e que se caracterizam por diminuio dos impulsos e da vontade e por achatamento afetivo. H a perda da capacidade de entrar em ressonncia com o ambiente, de sentir alegria ou tristeza condizentes com a situao externa. Drauzio Cite exemplo de um caso que voc encontrou na clnica. Wagner Gattaz Vou citar o exemplo de um caso de esquizofrenia do tipo paranoide que ocorreu ainda no tempo da Guerra Fria. O paciente tinha convico absoluta de que a energia de seus pensamentos estava sendo roubada por um satlite russo e era transformada em energia blica para destruir os satlites americanos. Drauzio O paciente considera o que sente absolutamente lgico e real? Wagner Gattaz Existe uma lgica perfeita dentro do delrio, s que ela no corresponde realidade. Uma das caractersticas do delrio, alis a que o diferencia do erro, que no se consegue remov-lo com contra-argumentao lgica. A convico absoluta e tentar dissuadi-lo, intil. Ouvir Imagine, voc no est sendo perseguido. Voc est imaginando coisas -, basta para acreditar que est diante de mais um de seus perseguidores, de algum que faz parte do compl armado para destru-lo. SINTOMAS NEGATIVOS Drauzio Como transcorre o dia a dia de um paciente com sintomas negativos? Wagner Gattaz Na verdade, 80% das esquizofrenias comeam com os sintomas negativos. Delrio e alucinao chamam mais a ateno. J os sintomas negativos ocorrem mais no ntimo das pessoas e causam menos impacto nos outros. o caso do indivduo que, certo dia, no vai trabalhar, no avisa ningum e passa o dia todo deitado, tomando caf e fumando. A famlia percebe o olhar distante, como se estivesse em outro mundo. Ele no se importa com o que acontece ao redor, no cuida da higiene pessoal nem se alimenta direito. Geralmente, esses sintomas marcam o comeo da doena, a fase chamada tremapsictico, marcada por tenso e ansiedade muito grande. A pessoa sente que algo est acontecendo, mas no sabe dizer o que . Drauzio A famlia percebe que ele est diferente e no se relaciona com os outros como fazia antes. O paciente nota essas mudanas? Wagner Gattaz Ele percebe que algo est acontecendo a seu redor, mas acha que so coisas que os outros esto armando contra ele. Isso caracterstico da esquizofrenia. O paciente se considera uma vtima das circunstncias externas. Na verdade, nesse momento, no tem a conscincia crtica de que est adoecendo. EVOLUO DO PROCESSO ESQUIZOFRNICO Drauzio Voc diz que, em geral, a doena comea por um certo alheamento em relao s circunstncias que rodeiam o paciente e que o quadro de alucinaes e delrios surge mais tarde. Como se processa a evoluo da doena? Wagner Gattaz Varia de indivduo para indivduo. O processo esquizofrnico pode levar anos. Como j mencionei, na fase inicial, a sensao de que algo est acontecendo, mas o paciente no sabe o qu, caracterizada por muita tenso e ansiedade. Em determinado momento, porm, ele fala Estou sem foras, porque esto tramando algo contra mim e colocaram veneno na minha comida. Essa explicao delirante suficiente para diminuir o nvel de tenso e ansiedade. como se a pessoa tivesse uma dor de causa desconhecida e, de repente, chegasse a um diagnstico que, de algum modo, a tranquilizasse. Drauzio Esses sintomas, tanto os produtivos quanto os negativos, comprometem outras reas da cognio. Eles permitem que a pessoa continue estudando, aprendendo coisas novas, exercendo suas funes no trabalho? Wagner Gattaz Durante um certo tempo sim, enquanto a vontade e os impulsos estiverem preservados. A partir do momento em que so diminudos e achatados, a atividade do dia a dia fica seriamente prejudicada. Num estgio mais avanado da doena, ocorre prejuzo cognitivo e de funes como concentrao e memria. REAO DOS FAMLIARES E CONSUMO DE DROGAS Drauzio Como costumam reagir os familiares quando percebem que a pessoa no vai trabalhar, est esquisita e menos afetuosa? Wagner Gattaz No incio, a reao de perplexidade. A famlia no encontra explicaes para a mudana de comportamento e

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uma das primeiras perguntas que faz se a pessoa no estaria consumindo drogas. Quando comeam as alucinaes, ento, aumenta a suspeita de que isso possa realmente estar acontecendo. Na verdade, o uso de drogas no raro na esquizofrenia, no como causa, mas como consequncia. Sabemos que, no incio, algumas drogas exercem certo efeito sedativo, tranquilizante, o que nas fases de ansiedade e tenso pode melhorar o humor do paciente. Drauzio Qual a droga procurada com mais freqncia? Existe alguma que acelera o processo de instalao da esquizofrenia? Wagner Gattaz A mais procurada o lcool. A maconha tambm usada, porm com menos frequncia. Consumo de drogas mais pesadas costuma ser raro. Bom lembrar que as anfetaminas, popularmente conhecidas de bolinhas, quando tomadas em excesso, podem provocar psicoses clinicamente idnticas esquizofrenia. Clinicamente, impossvel diferenci-las. Alis, o melhor modelo artificial de uma psicose esquizofrnica o causado pelas anfetaminas. A cocana tambm pode provocar quadros psicticos semelhantes, mas no to caractersticos quanto aos das anfetaminas. Drauzio Sabe-se que a cocana provoca delrios persecutrios. O lcool pode disparar processos semelhantes? Tive um paciente que bebia muito e acordou no meio da noite ouvindo uma voz que o mandava matar a mulher. Ficou to apavorado, que saiu a andar pelas ruas. Quando voltou para casa pediu mulher que o levasse para o hospital, porque algo de errado estava acontecendo com ele. Wagner Gattaz O lcool pode desencadear paranoias. A grande diferena entre a paranoia da esquizofrenia e a alcolica reside no fato de que, neste ltimo caso, os pacientes reconhecem a anormalidade da situao e pedem ajuda. Isso no ocorre pelo menos no primeiro surto esquizofrnico. Com o tempo, entretanto, alguns pacientes aprendem a detectar os chamados prdomos da doena, ou seja, as manifestaes que antecedem o desencadear da psicose. Esses ligam para o mdico, pedem ajuda, querem rever a medicao. Infelizmente, no mais do que 20% dos pacientes com esquizofrenia tm esse insight, isto , a capacidade de perceber a crise psictica est voltando. MANIFESTAO NOS DOIS GNEROS Drauzio Em geral, a esquizofrenia se instala em que faixa de idade? Wagner Gattaz - A esquizofrenia se instala em pessoas jovens. O pico da instalao se d, no homem, por volta dos 25 anos de idade. A mulher parece estar um pouco mais protegida. Nela a doena ocorre mais tarde, por volta dos 29/30 anos. A incidncia, porm, igual nos dois sexos. A proporo de um homem para cada mulher com a doena. Drauzio Nas mulheres, a evoluo mais lenta e menos grave do que nos homens? Wagner Gattaz mais benigna na mulher. Mais benigna provavelmente por dois fatores: a instalao da doena ocorre mais tarde e elas se casam mais cedo. Assim, antes da manifestao da psicose, a mulher tem a possibilidade de construir uma rede social e familiar que vai ajud-la no decorrer da doena. Coisas simples como tomar medicao de forma adequada e procurar o mdico precocemente fazem muita diferena. Por casar-se mais tarde e a doena instalar-se mais cedo, frequentemente o homem no construiu ainda uma estrutura familiar que lhe d respaldo. Outro motivo, ainda objeto de pesquisa, que torna a doena mais amena na mulher, que os hormnios sexuais femininos, os estrgenos principalmente, tm na clula nervosa um efeito semelhante ao dos medicamentos antipsicticos. como se a mulher possusse um antipsictico endgeno protegendo-a contra as manifestaes da doena. Drauzio Isso justificaria a instalao mais tardia e a evoluo mais benigna da doena na mulher? Wagner Gattaz Sem dvida. raro o homem adoecer pela primeira vez depois dos 40 anos de idade. No entanto, cerca de 10% das mulheres tm o primeiro surto psictico esquizofrnico depois dos 45 anos, poca em que ocorre a menopausa e cai a produo de estrgenos. NDICE DE PREVALNCIA Drauzio Qual o ndice de prevalncia da esquizofrenia na populao de modo geral? Wagner Gattaz A esquizofrenia uma doena frequente e universal que incide em 1% da populao. Ocorre em todos os povos, etnias e culturas. Existem estudos comparativos indicando que ela se manifesta igualmente em todas as classes socioeconmicas e nos pases ricos e pobres. Isso refora a ideia de que a esquizofrenia uma doena prpria da condio humana e independe de fatores externos. Em cada 100 mil habitantes, surgem de 30 a 50 casos novos por ano. Neste momento, 5% da populao mundial tm esquizofrenia. Portanto, em termos de Brasil, isso significa que 800 mil habitantes so portadores dessa doena. FATORES GENTICOS E AMBIENTAIS Drauzio O fato de a incidncia da esquizofrenia ser mais ou menos igual em todas as sociedades faz supor que exista uma base neurobioqumica que justifique seu aparecimento. Wagner Gattaz Existe um componente gentico importante. O risco sobe para 13%, se um parente de primeiro grau for portador da doena. Quanto mais prximo o grau de parentesco, maior o risco, chegando ao mximo em gmeos monozigticos. Se um deles tem esquizofrenia, a possibilidade de o outro desenvolver o quadro de 50%. Drauzio Como no so todos da mesma famlia que desenvolvem o quadro, possvel pensar que fatores ambientais colaborem para o aparecimento da doena? Wagner Gattaz Estudos genticos so o melhor argumento de que nem tudo gentico. Existe uma contribuio ambiental. Pena que at hoje no tenhamos conseguido isolar um nico fator que aumente com certeza o risco. Nesse sentido, a esquizofrenia pode ser comparada a muitas outras doenas em que no existem 100% de penetrncia gentica. necessrio haver uma interao de fatores gerais que vo desde o nascimento (h um nmero maior de esquizofrnicos nascidos nos meses mais frios) at fatores dietticos, mas sem uma resposta conclusiva. Sabe-se que existe uma gama de fatores que causam ou impedem o desencadeamento da doena. EVOLUO DO TRATAMENTO Drauzio No passado, o tratamento da esquizofrenia era precrio. Hoje, houve um grande avano farmacolgico nessa rea. Qual a melhor estratgia para tratar uma pessoa com essa doena? Wagner Gattaz Realmente, o progresso foi muito grande. Na verdade, comeou no incio dos anos 1950 com a introduo do primeiro medicamento antipsictico. Ele provocou um esvaziamento dos hospitais psiquitricos que eram usados como asilos para esses pacientes no passado. De l para c, esses medicamentos evoluram muito. Hoje existem medicamentos com poucos efeitos colaterais que atuam nos sintomas negativos da doena.

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Essa a questo-chave. Como foi dito, o paciente com psicose esquizofrnica nem sempre tem conscincia crtica de seu estado mrbido. Por que iria, ento, tomar remdios para o resto da vida, ainda mais se tm efeitos adversos? Por isso, a principal causa de recada da doena era o abandono do tratamento. Com o advento de novos medicamentos que so mais bem tolerados, aumentou a aderncia do paciente ao tratamento e sua continuidade mesmo depois que desaparecem os sintomas. Alm disso, como qualquer doena na medicina, quanto mais precocemente comear o tratamento, melhor. No s porque o incio precoce impede que a doena provoque danos mais sensveis na personalidade do paciente, mas tambm evita que ele abandone sua rotina de vida, os estudos, sua atividade profissional, preservando a estrutura socioeconmica que melhora muito o prognstico. Existem estudos denominados Interveno Precoce que defendem o incio do tratamento antes da manifestao completa da doena. Um deles est em andamento no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas. Quando se detecta alto risco para a psicose, e existem critrios para determinar isso, prescreve-se o tratamento precoce a fim de evitar o desenvolvimento completo da doena. Drauzio Qual a eficcia do tratamento? Wagner Gattaz O tratamento tem boa eficcia para fazer regredir os sintomas negativos. Em muitos casos de adultos jovens e adolescentes, possvel conseguir que eles no interrompam suas atividades e mantenham boa reintegrao social, o que evita muitos danos causados pela esquizofrenia. Drauzio Esses medicamentos ainda produzem alguns efeitos colaterais. Quais so os mais frequentes? Wagner Gattaz A primeira gerao de medicamentos, que continuam sendo usados inclusive porque so mais baratos, atua bloqueando o sistema cerebral da dopamina. Esse bloqueio simula os sintomas da doena de Parkinson, uma patologia causada exatamente pela falta de dopamina no crebro, e ocorrem problemas motores, tremores, torcicolos violentos e rigidez muscular. Esses efeitos colaterais mais graves da primeira gerao foram amplamente abolidos com os medicamentos introduzidos na ltima dcada. So mais caros, embora no custem muito se comparados com outros mtodos teraputicos na medicina. Alguns deles provocam ganho de peso, que pode ser controlado com a troca do remdio. Drauzio A administrao desses medicamentos cmoda para os pacientes? Wagner Gattaz A administrao cmoda, uma dose tomada por dia. Atualmente, esto sendo introduzidos antipsicticos injetveis, isto , uma injeo que o paciente toma a cada duas ou quatro semanas. Isso facilita muito o tratamento e sua manuteno. ORIENTAO AOS FAMILIARES E PACIENTES Drauzio Como devem ser orientados os familiares para lidar com os doentes? Wagner Gattaz A primeira medida esclarecer a famlia sobre as caractersticas da doena. Ela precisa entender que, se por acaso o paciente teve um surto de nervosismo ou agressividade (o que raro em esquizofrenia), no se trata de mau caratismo ou maldade. Ele tem uma doena orgnica como qualquer outra, uma doena neuroqumica da qual muito mais vtima do que agente malfeitor. Essa informao ajuda a famlia a compreender melhor o problema e as necessidades do doente. Em um tero dos casos, mesmo a psicose desaparecendo, fica uma pequena sintomatologia residual. A pessoa no volta mais a ser a mesma. Permanece a diminuio dos impulsos e ela no consegue mais dar conta do que fazia antes. Por isso, muitas vezes, preciso baixar as expectativas em relao ao portador de esquizofrenia. Esse um fator que pode at ser medido em questionrios conhecidos como Emoes Expressas da Famlia. Trabalhos mostram que, quando se reduz a presso familiar, melhora o prognstico e diminui o nmero de recadas. Drauzio Alm da medicao, o que voc recomenda aos doentes quanto ao estilo de vida? Wagner Gattaz Passado o surto agudo, os pacientes podem beneficiar-se participando de diferentes programas que vo ajudlo a reintegrar-se na sociedade. So programas que incluem desde terapia cognitiva especfica para transtornos esquizofrnicos a fim de ensin-los a lidar com os sintomas e a doena, at um treinamento de profissionalizao para aqueles que no conseguem retomar as atividades que exerciam antes ou treinamento em oficina abrigada para ajud-lo a reintegrar-se na sociedade. O tratamento ideal sempre o que proporciona melhor reintegrao social do paciente.

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