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Resumo
Objetivo: Este estudo duplo-cego teve por objetivo avaliar a eficcia de uma nova frmula infantil fortificada com ferro e enriquecida com nucletidos, na preveno da anemia ferropriva e no crescimento e desenvolvimento, em lactentes. Casustica e mtodo: Foram estudadas 111 crianas, com idade entre 4 e 7 meses ao incio do trabalho, divididas em dois grupos: grupo frmula (GF) com 68 crianas, que recebeu a frmula com ferro e nucletidos e grupo controle (GC) com 43 crianas, que recebeu leite de vaca integral em p, tradicionalmente utilizado nas creches do Municpio de So Paulo. A avaliao da interveno consistiu na anlise do estado nutricional, por antropometria e dosagens bioqumicas dos nveis sricos de hemoglobina, ferro e ferritina, antes e aps a interveno at o dcimo segundo ms de vida das crianas. Resultados: No houve modificao no estado nutricional das crianas durante o estudo em relao ao peso/idade, estatura, peso/estatura, baseados na distribuio mdia do escore-Z entre os dois grupos de crianas estudadas.
Os valores mdios de hemoglobina, antes e aps a interveno nutricional, mostraram aumento significante no GF em relao ao GC. Ao final do projeto observou-se que, enquanto as crianas do GF aumentaram em mdia 0,66 g/dl de hemoglobina, o GC apresentou diminuio significante (-0,46 g/dl, p<0,001). De maneira clara, verificou-se que o uso da frmula de interveno foi suficiente para prevenir e melhorar o estado de anemia em geral da populao em estudo, o que no ocorreu com o grupo controle, o qual teve piora evidente do estado nutricional de ferro. No pr-tratamento, aproximadamente 34% das crianas do GF apresentavam depleo de ferro, avaliada pela ferritina abaixo dos valores de normalidade, contra 28% do GC. Aps interveno, o GF mostou prevalncia de 23,5% de lactentes com ferritina abaixo da normalidade (sem significncia estatstica); porm, o GC mostrou um aumento significante de casos com ferritina baixa aps a interveno (58%, p<0,001). O volume de ingesto no GF teve um discreto aumento ao longo do estudo em relao ao GC. A frmula enriquecida com ferro e nucletidos e o leite controle foram bem aceitos e tolerados pelas crianas. As pajens e mes referiram que
1. Professor Adjunto - Doutor, Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente, Disciplina de Especialidades Peditricas - Departamento de Pediatria, Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) e Diretor do Centro de Estudos e Pesquisa em Sade e Nutrio da Universidade So Marcos (CEPESN). 2. Enfermeira e Mestre em Enfermagem Peditrica, Ps-Graduanda em Cincias Aplicadas Pediatria da UNIFESP, Enfermeira da FABES, Membro do CEPESN. 3. Nutricionista, Mestre em Nutrio pela UFRJ, Assessora do CEPESN, Professora da UFF - Faculdade de Nutrio, MND e da UERJ-INU-DNA. 4. Nutricionista, Ps-Graduanda em Nutrio, UNIFESP. 5. Biomdica, Ps-Graduanda em Nutrio, UNIFESP, Membro do CEPESN. 6. Biomdica, Ps-Graduanda em Cincias Aplicadas Pediatria - UNIFESP, Membro do CEPESN. 7. Nutricionista, Secretaria da Famlia e Bem Estar Social - FABES 8. Psicloga, Professora Adjunta, Distrbios da Comunicao, UNIFESP, Assessora do CEPESN. 9. Psicloga do CEPESN, Ps-Graduanda em Cincias Aplicadas Pediatria, UNIFESP.
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as evacuaes das crianas do GF apresentavam caractersticas explosivas e mais amolecidas, parecidas com as do leite materno. Apesar do ferro enriquecendo a frmula no GF, no se observou comportamento obstipante, fezes endurecidas ou escuras. Pode-se verificar uma tendncia diversa observada na utilizao de frmulas tradicionais enriquecidas com ferro. Concluso: Conclumos que o uso de alimentos fortificados com ferro (e nesta fase da vida, o uso de frmula lctea) a medida mais efetiva para combater a deficincia deste elemento em uma populao, melhorando os ndices de anemia e os valores de ferro srico e ferritina.
Introduo
A anemia ferropriva a mais freqente das anemias na infncia (DeMAEYER & ADIELS-TEGMAN, 1985). A carncia nutricional de ferro tem permanecido elevada em todo o mundo, a despeito dos inmeros avanos ocorridos na sua deteco e tratamento. As crianas, em especial os lactentes, encontram-se dentro dos maiores grupos de risco, apresentando altas prevalncias de anemia. Este um dos perodos da vida em que as necessidades de ferro esto aumentadas, aliando-se, em geral, a uma dieta nem sempre adequada em relao fonte de ferro. A introduo de alimentos de desmame no primeiro ano de vida, em geral cereais que na maior parte das vezes possuem ferro de baixa biodisponibilidade aliada substituio do aleitamento por leite de vaca sem modificaes, podem permitir a instalao da anemia carencial ferropriva (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1992). Ainda outras vezes, no incio da vida, em que a principal fonte alimentar o leite, a troca do leite materno pelo leite de vaca poderia, em algumas crianas, determinar alergia ao leite de vaca, com conseqente sangramento intestinal, proporcionando o aparecimento da anemia (LANKOWSKY et al, 1981). A preveno da carncia de ferro de fundamental importncia, uma vez que estudos realizados demonstraram ocorrer alteraes no crescimento, desenvolvimento e alteraes da imunidade em crianas acometidas de anemia ferropriva, sobretudo em fases precoces da vida (DALLMAN, 1987; BHATIA & SESHADRI, 1993). As alteraes ocorridas no
desenvolvimento so de fundamental importncia, uma vez que ainda so controversos os estudos quanto reversibilidade das alteraes ocorridas no desenvolvimento, quando se atinge o primeiro ano de vida. Vrios estudos tm avaliado o comportamento cognitivo de crianas com anemia e aps recuperao nutricional, com resultados controversos (OSKI, 1979; POLLITT et al, 1986). No entanto, estudos mais recentes (LOZZOFF, 1991) mostram que a preveno essencial para evitar os efeitos da carncia de ferro no nvel intelectual. Em nosso Pas, a prevalncia da anemia ferropriva vem aumentando nas ltimas dcadas, atingindo ndices que variam de 50 a 100% das crianas, dependendo da regio e faixa etria estudadas. No Estado de So Paulo, considerado um dos mais desenvolvidos do Pas, estudo realizado pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, em 1992, em crianas menores de 36 meses de idade, revelou ndice de 56% (TORRES, SATO & QUEIROZ, 1994). No pases desenvolvidos, essas cifras atingem valores inferiores a 10% para a mesma faixa etria. Acredita-se que uma das razes que diminuram a prevalncia da anemia ferropriva em lactentes em algumas regies do mundo foi a utilizao de frmulas fortificadas com ferro, aps o desmame. No Chile, programas utilizando leite fortificado com ferro na alimentao de lactentes permitiram observar declnio na prevalncia de anemia de cerca de 30% para at 2,5% (HERTRAMPF et al, 1990). Em nosso meio, alguns estudos tm sido realizados para avaliar a eficcia de um programa utilizando alimentos fortificados no combate anemia ferropriva em crianas. Ainda no Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade (TORRES et al, 1994) avaliou crianas de 6 a 23 meses, submetidas a utilizao de leite integral fortificado com 9 mg de ferro e 39 mg de vitamina C, por um perodo de 6 meses, obtendo timos resultados; o mesmo observado em estudo realizado em Bento Gonalves (TURCONI & TURCONI, 1992). Frmulas lcteas modernas tm incorporado sua composio global os nucletidos, que so a unidade bsica precursora do DNA e RNA. Os nucletidos tm efeitos descritos na imunidade celular e humoral, na melhora do funcionamento do trato gastrointestinal e na incorporao energtica e lipdica (GORDON, 1986; DUBYAK & EL-MOATASSIM, 1993; RUDOLPH, 1994). Fases de crescimento celular rpido, como os dois primeiros anos de vida, so associadas a maiores
Pediatria (So Paulo), 21(1) : 49-59, 1999
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necessidades de nucletidos, na maior parte das vezes supridas pelo leite materno (PITA et al, 1988; UAUY, 1989: GIL & UAUY, 1989; SANCHEZ-POZO et al, 1994). Baseados nesses estudos, resolvemos avaliar a eficcia de uma nova frmula fortificada com ferro e enriquecida com nucletidos, na preveno da anemia ferropriva e na avaliao do crescimento e desenvolvimento, em lactentes.
Casustica e mtodo
A populao estudada constituiu-se de 111 crianas, com idade entre 4 e 7 meses ao incio do trabalho. Todas foram selecionadas em creches diretas (mantidas pela Prefeitura Municipal de So Paulo) ou conveniadas com a Secretaria Municipal da Famlia e do Bem-Estar Social, FABES. As crianas permaneciam, em mdia, 10 horas na creche, durante cinco dias teis da semana, recebendo cinco refeies por dia. As famlias das crianas atendidas pelas creches recebem no mximo 3 salrios mnimos por ms, como norma de ingresso da criana na instituio. As crianas foram selecionadas consecutivamente em cada uma das instituies, sendo o critrio de ingresso o da faixa etria, no apresentar doena em seguimento, estar freqentando assiduamente a creche e j haver sido desmamada integralmente. Foi realizado um estudo do tipo antes-depois, em que foram analisados o estado nutricional por antropometria e dosagens bioqumicas dos nveis de hemoglobina, ferro srico e ferritina, antes e aps a interveno. O programa de suplementao foi duplo-cego e definido por auditor externo, que foi o nico a saber o tipo de frmula fornecida a cada instituio. No presente estudo foram formados dois grupos: grupo-frmula (GF) com 68 crianas, que recebeu a frmula com ferro e nucletidos1 e grupo-controle (GC), que recebeu leite integral, tradicionalmente j utilizado na instituio, com 43 crianas. A interveno consistiu em anlise das crianas at o dcimo-segundo ms de vida. Foram oferecidos diariamente 400 ml da frmula ou do leite-controle, conforme o grupo ao qual pertenciam as crianas. A ingesto foi anotada diariamente em formulrio prprio pela responsvel pela criana, sendo que tambm foram anotadas a aceitabilidade, intercorrncias durante o perodo e faltas. Todas as crianas receberam a dieta usual da creche e no feita qualquer modificao no cardpio durante o perodo de interveno.
A frmula infantil do estudo tinha as seguintes caractersticas: leite em p integral, base de leite de vaca, com sulfato ferroso 1,8 mg/100 calorias. A frmula continha gorduras na seguinte concentrao: 20% cidos graxos saturados, 40% monoinsaturados, 2% de -linolnico e 22% de linolnico. Nucletidos foram acrescidos na concentrao de 72 mg/l (citidina monofosfato, guanosina monofosfato, adenosina monofosfato e uridina monofosfato). Vitaminas e sais mineiras estavam de acordo com as normas da Academia Americana de Pediatria (1993). O leite-controle era composto de leite em p integral, sem modificaes. Foram selecionadas para o estudo as crianas que tiveram consentimento prvio dos pais ou responsveis, aps esclarecimento sobre o tipo de interveno na qual estariam envolvidas. Foram excludas aquelas que apresentavam doenas genticas, infecciosas, retardo mental, alergia ao leite de vaca e hemoglobina inferior a 9 g/dl. Todas as crianas que, ao primeiro exame, apresentaram hemoglobina inferior a 9 g/dl foram tratadas com hidrxido frrico polimaltosado em doses habituais e foram excludas do estudo. No foram consideradas, para o resultado final da interveno, as crianas que abandonaram a creche durante o estudo. O protocolo do projeto de pesquisa foi aprovado pela Comisso de tica Mdica da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP). Avaliao clnica do estado nutricional peso e estatura: Foram realizadas medidas de peso e estatura mensalmente, sempre pela mesma equipe previamente treinada. As crianas foram pesadas em balana peditrica eletrnica, digital, marca Filizola, com capacidade de 15 kg e sensibilidade de 1g. As crianas foram pesadas sem roupa, antes do almoo. Todas as crianas foram medidas sem sapatos, com antropmetro do tipo estadimetro. Cada criana era deitada sobre uma superfcie plana, com os ps em ngulo reto com a mesa, joelhos no fletidos, mantendo a cabea da criana na parte fixa do antropmetro, no permitindo que se voltasse para os lados, enquanto a parte mvel era deslocada e apoiada no calcanhar da criana. As crianas foram medidas aps serem pesadas. Todos os dados de peso e estatura foram analisados em programa computadorizado Epi-Info e Epi-Nut, do CDC de Atlanta-USA, avaliando-se a distribuio dos valores
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de peso/idade, peso/estatura e estatura/idade, de acordo com a curva de escore-Z, em relao aos padres de referncia da Organizao Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1983; DEAN & et al, 1990). Avaliao laboratorial do estado nutricional hemoglobina (Hb) Os nveis de hemoglobina foram avaliados atravs do mtodo de contagem eletrnica automatizada, pelo aparelho Cell-Dyn 3000 (ABBOTT, 1989). Foram consideradas anmicas as crianas que apresentaram nveis de Hb < 11 g/dl (DeMAEYER, 1989). Avaliao laboratorial do estado nutricional ferritina srica A dosagem foi realizada atravs do mtodo de radioimunoensaio (Radioimmunoassay Ferc-Trial) R, sendo consideradas depletadas em ferro as crianas que apresentavam valores inferiores a 10 mcg/dl (DeMAEYER, 1989). Avaliao laboratorial do estado nutricional ferro srico A dosagem do ferro foi realizada atravs do mtodo colorimtrico, sendo considerada deficiente quando o valor obtido foi inferior a 56 mg/dl (FRANCO, 1980). Teste de desenvolvimento cognitivo Bayley (1993) Para avaliar o desenvolvimento cognitivo das crianas durante o estudo, foi aplicado o teste de Escalas de Desenvolvimento de Bayley (1993), entre 1 e 42 meses. Foi selecionada aleatoriamente por sorteio uma amostra de 47 crianas (35 do grupo-frmula e 12 do grupocontrole), sem que as psiclogas que aplicaram o teste tivessem conhecimento a que grupo pertenciam as crianas. Cada lactente foi avaliado por psicloga treinada, em sesses de 35 minutos, completando-se quando a criana cometia um certo nmero de erros sucessivos, no grupo de itens previstos para sua faixa etria. Os pontos obtidos atravs da soma do nmero de itens desempenhados corretamente pela criana foram convertidos com base na padronizao do teste. O quociente obtido, mental e motor, foi classificado como: acelerado (nmero de pontos 115), normal (85 a 114), atraso mdio (70 a 84) e atraso significante ( 69). Para anlise global, ainda agrupamos os valores em normal (acelerado e normal) e atrasado (atrasos mdio e significante).
Exame parasitolgico de fezes Realizado pela tcnica de Hoffman, baseada na sedimentao para pesquisa de ovos pesados e pela tcnica de Ritchie, de enriquecimento do formol-ter para pesquisa de cisto e ovos leves (PESSOA & MARTINS, 1978). Foram coletadas amostras de fezes antes e aps a interveno. Mtodos estatsticos Para a anlise dos resultados foram utilizados testes noparamtricos e paramtricos, para verificar a ocorrncia de alteraes entre o pr e ps-tratamento. Em todos os testes fixou-se em 5% (p < 0,05) o nvel estatisticamente significante para rejeio da hiptese de nulidade. Para a comparao dos 2 grupos foram utilizados testes paramtricos: teste t de Student para amostras independentes, anlise de varincia e testes noparamtricos (Qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste de Mann-Whitney, teste de Kolmogorov-Smirnov). Para a comparao pr x final, foram utilizados testes paramtricos (teste t de Student para amostras pareadas e anlise de varincia) e no-paramtricos (teste do sinal) (SIEGL, 1975). O programa estatstico utilizado para a realizao dos testes foi o Statistics for Windows, release 4.3.
Resultados e discusso
Na Tabela 1, pode-se verificar a distribuio dos dados demogrficos dos grupos frmula e controle. No houve diferenas iniciais entre os grupos em relao a peso, estatura e faixa etria. Por obra do acaso, o grupo frmula apresentava maior nmero de crianas do sexo masculino, enquanto que o controle, maior proporo de meninas.
Tabela 1 - Dados demogrficos das crianas do estudo
Grupos Idade (meses) Peso (kg) Altura (cm) mdia dp amplitude mdia dp amplitude mdia dp amplitude n Sexo masculino feminino Frmula (n = 68) 6,3 1,0 3,8 - 7,9 7,7 1,1 4,6 - 10,4 67,0 3,1 59 - 76 n (%) 43 (63,2) 25 (36,8) Controle (n = 43) 6,1 1,1 4,0 - 8,0 7,5 1,2 5,0 - 10,4 66,3 4,0 56,5 - 73 n (%) 10 (23,3) 33 (76,7) p < 0,001 Comparao entre grupos* n.s. n.s. n.s.
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Desenvolvimento pndero-estatural No presente trabalho no houve modificao no estado nutricional das crianas durante o estudo, em relao ao peso/idade, estatura/idade, peso/estatura, baseados na distribuio mdia do escore-Z entre os dois grupos de crianas estudadas. Ao final da interveno, as crianas apresentaram estado nutricional e antropomtrico adequado, sem diferena estatstica. (Figuras 1 e 2).
Figura 1 - Antropometria: Porcentagem de crianas abaixo do escore-Z - 1, antes e aps interveno.
Grupo frmula
Porcentagem 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% p > 0,05 peso/idade peso/estatura antes aps estatura/idade 13% 17% 13% 27% 22% 17%
Aproximadamente 13% das crianas do grupo-frmula e 14% do grupo controle apresentavam escore-Z abaixo de -1. Em relao estatura, 23% do grupo-frmula e 19% do controle apresentavam-se abaixo do escore-Z 1, mostrando maior comprometimento da estatura. No entanto, a relao peso/estatura foi adequada para toda a populao. BORIGATO & MARTINEZ (1995), em estudo realizado com uma populao de lactentes, sobre o uso de panela de ferro como meio preventivo da anemia ferropriva, verificaram, durante o perodo da pesquisa em que as crianas tambm foram avaliadas antes e depois quanto ao estado nutricional, que no houve diferena estatisticamente significante. Hemoglobina Quando analisamos os valores mdios de hemoglobina, antes e aps a interveno nutricional, verificou-se um aumento significante no GF em relao ao GC. No grupo-controle, as crianas apresentavam 67,4% de anemia e, aps a interveno, 72,1%, enquanto que no grupo com interveno a anemia inicial era de 63,2% e ao final do trabalho, 33,8%, demonstrando uma melhora significante (Figura 3). No final do projeto observou-se que, enquanto as crianas do GF aumentavam em mdia 0,66 g/dl de hemoglobina, o GC apresentou diminuio significante (-0,46 g/dl), com p < 0,001.
Grupo controle
Porcentagem 30% 25% 20% 15% 10% 10% 5% 0% p > 0,05 peso/idade peso/estatura antes aps estatura/idade 9% 18% 18% 18% 27%
80% 60%
73,5%
69,8%
74,2%
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importante avaliar que as taxas de anemia globais para a populao so superiores s observadas por estudos realizados em centros de sade da cidade de So Paulo (TORRES et al, 1994). As crianas que, no incio do projeto, tinham menos que 6 meses foram comparadas com as que tinham mais de 6 meses de idade ao incio do projeto. Observou-se que, para o GF, as crianas menores apresentavam reduo da anemia de 46% para 27%, o que no ocorria com o grupo-controle. J as crianas maiores de 6 meses mostram ndices iniciais de anemia de 73% e terminam com 38% (p < 0,01). O aumento mdio de hemoglobina para os menores foi de 0,4 g, enquanto que os maiores tinham aumentos de 0,8 g. No entanto, o valor de hemoglobina inicial do grupo inferior a 6 meses era maior, sendo que a mdia do grupo estava acima do ponto de corte para anemia. Por outro lado, no grupocontrole, as crianas saem de valores de hemoglobina iguais e apresentam queda significante para os maiores de seis meses (Tabela 2).
Tabela 2 - Valores mdios de hemoglobina por faixa etria e interveno.
Pr idade 6m mdia dp amplitude n Comparaao pr x final: mdia dp amplitude n Comparao pr x final: Frmula Final Pr Controle Final
11,0 1,1 11,4 1,0 10,6 0,9 10,3 1,2 9,3 - 14,3 9,0 - 13,8 9,0 - 12,4 7,9 - 12,6 26 26 18 18 n.s. n.s.
Idade >6m
10,4 0,9 11,2 1,1 10,6 1,0 10,0 1,1 9,0 - 12,5 8,9 - 14,1 9,0 - 12,1 7,4 - 12,3 42 42 25 25 p < 0,001 p < 0,01
Na Figura 4, pode-se avaliar que as crianas anmicas inicialmente, no grupo-frmula, tm incremento mdio de hemoglobina de 0,9 gramas, enquanto que as noanmicas aumentam 0,2 g em mdia. O grupo-controle mostra resultados bastante inadequados: crianas anmicas tm diminuio de 0,3 g, enquanto que as no-anmicas perdem em mdia 0,6 gramas de hemoglobina. Estes resultados demonstram excelente absoro de ferro para o grupo-frmula. De maneira clara, verifica-se que o uso da frmula de interveno foi suficiente para prevenir e tambm para
melhorar o estado geral de anemia da populao em estudo, o que no se passou com o grupo-controle. Este tem piora evidente do estado nutricional de ferro, conforme pode ser comprovado pelas curvas de anlise de ferro e ferritina. No Brasil, estima-se que as crianas menores de 2 anos apresentam entre 50% e 83,5% de incidncia de anemia. Nosso estudo mostra ndices bastante altos, especialmente para crianas recm-desmamadas, com perodos de amamentao mdios de 3 meses. O fato de que as mes necessitem trabalhar imediatamente aps o final da licena maternidade, aparentemente produz um ndice elevado de desmame mais precoce, pela preocupao com o regime alimentar que a criana dever ter aps a entrada na creche. No Municpio de Bento Gonalves, no Rio Grande do Sul, TURCONI & TURCONI, em 1992, encontram 49,1% de anemia ferropriva no grupo de crianas de 0 a 24 meses. Atualmente, no Estado de So Paulo, a anemia ferropriva atinge 59,1% das crianas menores de 2 anos atendidas pela rede pblica de sade (TORRES et al, 1994). Na cidade de So Paulo, em 1973, SIGULEM encontrou 22,7% de incidncia de anemia na idade de 6 a 60 meses. MONTEIRO, em 1988, encontrou 35,6% de anmicos, em uma populao semelhante. Estudos anteriores de nosso grupo, em creches municipais de So Paulo, mostram ndices maiores de anemia, na faixa etria inferior a 3 anos, chegando a
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75% das crianas com anemia (FISBERG, 1995b). A ingesto de leite integral sem adio de ferro, o desmame precoce e a baixa oferta de ferro hemnico na alimentao foram os fatores associados a estes elevados ndices. Nos primeiros meses de vida, quando o leite representa a nica ou a principal fonte alimentar, a absoro do ferro lcteo torna-se de importncia fundamental; embora o contedo de ferro no leite materno seja inferior ao do leite de vaca, a sua biodisponibilidade cerca de quatro vezes maior, justificando assim o fato de este alimento ser suficiente para fornecer um balano adequado de ferro nos primeiros seis meses de vida (LANZKOWSKY, 1982). Aps este perodo, o contedo de ferro na alimentao exclusivamente lctea insuficiente para suprir as necessidades orgnicas do mineral (HERBERT, 1987). O Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria, 1976, recomenda ingesto de 1,0 mg de ferro por quilo de peso da criana por dia, at um mximo de 15 mg por dia para crianas nascidas a termo; para lactentes de baixo peso ao nascimento estimada uma quantidade maior de 2 mg por quilo por dia at o mximo de 15 mg por dia, iniciando-se aos 2 meses de idade (STEKEL, 1984). O uso de leite de vaca integral sem modificaes no permite alcanar estas necessidades. Os alimentos de desmame inadequados pioram a situao. A utilizao de alimentos fortificados com ferro, no Chile e USA, possibilitou o declnio da prevalncia da anemia ferropriva nesses pases. A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo efetuou em crianas de 6 a 23 meses, atravs da utilizao de leite integral fortificado com 9 mg de ferro e 39 mg de vitamina C por 100 ml de leite, durante um perodo de 6 meses, o qual mostrou-se bastante eficaz na profilaxia e tratamento da anemia carencial ferroprival nesse grupo de crianas (QUEIROZ & TORRES, 1995). Nossos resultados so semelhantes, com menor volume de ingesto lctea, mas com condies ideais de controle da ingesto diria, por estarem em local com adequado registro dos volumes ingeridos. Ferritina e ferro Quando avaliamos os compartimentos de reserva, as prevalncias de baixo ferro so bastante elevadas, em torno de 77% para o GF e 53% para o CG, com tendncias semelhantes ao do que acontece com a
ferritina. Aps interveno, o grupo-frmula mantm os ndices, enquanto que o grupo-controle piora de maneira significativa (Tabela 3). Da mesma maneira, crianas menores e as mais anmicas tm melhores resultados aps a interveno (Tabela 4). Analisando-se as reservas de ferro, por meio da quantificao da ferritina e do ferro srico, verificamos comportamentos semelhantes.
Tabela 3 - Nmero de crianas e porcentagem para ferro srico abaixo e acima dos valores de corte.
Frmula Controle Pr - n(%) Final - n(%) Pr - n(%) Final - n(%) 56 mg/dl > 56 mg/dl Total mdia dp amplitude Comparao pr x final: 50 (76,9) 15 (23,1) 65 (100) 54 (79,4) 14 (20,6) 68 (100) 23 (53,5) 20 (46,5) 43 (100) 42 (97,7) 1 (2,3) 43 (100)
42,4 22,4 44,6 21,0 51,1 26,3 26,1 12,9 8,4 - 122,2 11,8 - 142,0 14 - 143,7 11 - 87 n.s. p < 0,001
p < 0,01
Idade >6m
43,2 20,9 45,518,1 53,729,1 26,215,1 15 - 122,2 16 - 88 14 - 143,7 13 - 87 41 42 23 25 p < 0,001 p < 0,001
Aproximadamente 34% das crianas do grupo-estudo apresentavam depleo de ferro, avaliada pela ferritina, abaixo dos valores de normalidade, contra 28% do grupo-controle. Aps interveno, o grupo-frmula mostrou prevalncia de 23,5% de lactentes com ferritina abaixo da normalidade (sem significncia estatstica); porm, o grupo-controle mostra um aumento significante de casos com ferritina baixa aps a interveno (58%, p < 0,001), conforme pode ser visto na Tabela 5.
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Tabela 5 - Nmero de crianas e porcentagem para ferro srico abaixo e acima dos valores de corte.
Frmula Controle Pr - n(%) Final - n(%) Pr - n(%) Final - n(%) 10 mg/dl > 10 mg/dl Total Comparao pr x final: 23 (33,8) 45 (66,2) 68 (100) 16 (23,5) 52 (76,5) 68 (100) 12 (27,9) 31 (72,1) 43 (100) 25 (58,1) 18 (41,9) 43 (100)
Volume (ml) 300 275 250 225 200 175 150 mar abr mai jun frmula jul ago controle set meses out nov
n.s.
p < 0,001
Outros estudos de utilizao de alimento enriquecido com ferro na preveno de anemia em pr-escolares mostraram um aumento significante nos nveis de hemoglobina e uma diminuio significante na porcentagem de crianas com depleo das reservas de ferro (FISBERG et al, 1995b). Na utilizao de Queijo Petit Suisse para preveno da anemia carencial em pr-escolares, os valores mdios de hemoglobina no apresentaram modificaes, porque a populao j apresentava nveis adequados de hemoglobina, porm com baixas reservas de ferro. Entretanto, os valores de ferritina aumentaram de maneira significativa (FISBERG et al, 1995a). Ingesto do leite, tolerabilidade e aceitao, comportamento fecal A ingesto diria de leite foi em mdia de 244,9 ml no grupo com interveno e de 229,2 ml, no grupocontrole, no havendo diferena significante. Entretanto, quando se observou a ingesto do leite no GF em relao ao GC, houve um discreto aumento ao longo do estudo (Figura 5). O leite-frmula lctea enriquecida com ferro e nucletidos e o leite-controle foram bem aceitos e tolerados pelas crianas. Em relao a tipo de fezes, verificou-se que, no GF, 58% das crianas apresentaram modificao da consistncia, com descrio de amolecimento em 80% dos casos, o que no aconteceu com o GC. Aproximadamente metade das crianas do GF apresentaram maior nmero de evacuaes, sem apresentar quadro clnico de diarria. Estes resultados so semelhantes aos de outros estudos desenvolvidos com a mesma frmula (GIL et al, 1986, THE NEW ERA INFANT FORMULA - Product
p>0,05
Monograph, Ross Lab, 1996). As pagens e mes referiram que as evacuaes das crianas do GF apresentavam caractersticas parecidas com as do leite materno, explosivas, mais amolecidas. Apesar do ferro enriquecendo a frmula, pode-se verificar uma tendncia diversa do que ocorre na utilizao de frmulas tradicionais. A frmula em estudo no ocasiona comportamento obstipante, no apresentando fezes endurecidas ou escuras. Protoparasitolgico O exame protoparasitolgico foi realizado nas crianas antes e aps a interveno, resultando 98% dos exames negativos, no primeiro e segundo momento, no havendo diferenas nos resultados nos dois grupos, GF e GC. Casos positivos foram tratados com medicao habitual. No foram observados parasitas expoliadores sangneos, que pudessem determinar anemia. Teste de Bayley Ao avaliar o Teste de Bayley nas crianas no incio do projeto, verificou-se que 7,4% das crianas apresentavam atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (Tabela 6). Os valores mdios de quociente do teste foram de 95,2 (com desvio padro de 9,9) para o grupo interveno e de 101,3 (dp de 6,7) para o controle. Ao trmino do trabalho no houve modificaes significantes nos dois grupos GF e GC.
Pediatria (So Paulo), 21(1) : 55-59, 1999
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96,0 11,6 101,3 6,7 99,0 10,2 65 113 30 92 111 12 n.s. 78 114 11
* Comparao entre grupos: (teste t de Student para amostras independentes) ** Comparao pr x final (teste t de Student para amostras pareadas)
De qualquer maneira, cabe classe dos profissionais de sade determinar o melhor produto para as populaes em risco, lutando com as armas disponveis. Pr-natal adequado, manuteno do aleitamento materno exclusivo pelo maior tempo possvel, uso de alimentos de desmame adequados e introduo de frmulas modificadas, quando da impossibilidade do leite materno, so os recursos possveis. A utilizao de frmulas lcteas de concepo moderna, incorporando os conceitos advindos do melhor conhecimento do aleitamento natural, deve ser incentivada no perodo psdesmame, nos casos em que no seja possvel a relactao.
Agradecimentos
Estes resultados so semelhantes aos encontrados no estudo desenvolvido por Ross Laboratories, em maro de 1994. O valor superior das mdias encontradas no estudo americano conseqncia do nvel social e escolar mais elevado do que nas crianas analisadas em nosso estudo. No entanto, no existem diferenas significantes entre os valores mdios antes e aps interveno, para todos os grupos. A anlise completa dos testes cognitivos ser apresentada em outra publicao do grupo. A Maria Schuch de Oliveira e Alexandre Fernandes, aprimorandos em Nutrio (1996), Departamento de Pediatria da UNIFESP, pela ajuda inestimvel na colheita de informaes, clculos nutricionais e pelo carinho. A Sandra Silva, pelo trabalho de apoio de secretaria. A Sofia Miyakoshi, pela assessoria estatstica. A FABES, creches, funcionrios, crianas e mes que participaram do programa.
Concluso
Conclumos que o uso de fortificao nos alimentos com ferro a medida mais efetiva para combater a deficincia deste elemento em uma populao. Atravs dessa estratgia possvel chegar a todos os grupos scioeconmicos, sem que seja necessria a colaborao dos membros que integram essa populao, melhorando os ndices de anemia e os valores de ferro srico e ferritina. O hbito do uso do leite de vaca sem modificaes aps o desmame, no primeiro ano de vida, ainda arraigado em nossa populao, especialmente pela dificuldade de acesso aos produtos modificados. A maior parte dos pases desenvolvidos no recomenda a utilizao do leite de vaca in natura nesta faixa etria, sendo objeto de normas tcnicas especficas da Sociedade de Pediatria Americana e da Sociedade Europia de Gastroenterologia e Nutrio Peditrica. Se o custo das frmulas inacessvel populao de baixa renda, caberia uma iniciativa conjunta de governos e empresas para o barateamento ou subsdio, para facilitar o acesso.
Summary
New milk based formula: its role in the prevention of iron deficiency anemia. Background: The objective of this blind study was to evaluate the efficacy of a new iron/nucleotides fortified infant formula, on the prevention of iron deficiency anemia and on the growth and development of infants. Patients and methods: Studied sample was 111 children, ages between 4 to 7 monthold at the admission, divided into two arms: a formula group (FG) with 68 children, receiving the iron/nucleotides fortified formula, and a control group (CG) with 43 children, receiving powder whole cow milk, regularly used in the day care centers of So Paulo city. Evaluation of the intervention consisted of the analysis of the nutritional status, by means of anthropometry and serum levels of hemoglobin, iron and ferritin, before and after intervention, up to the 12th month of childrens life.
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Nova frmula lctea...
Results: No changes were seen throughout the study in the nutritional status of the children, regardind weight/age, height/age and weight/height, with basis on the average distribution of Z-score between the two studied groups. Mean values of hemoglobine before and after nutritional intervention showed significant increase in FG compared to CG. At the end the project it was observed that while children of GF had a mean increase of 0.66 g/dl hemoglobin, CG showed a significant decrease (-0.46 g/dL, p < 0.001). It was enough to prevent and improve the general anemia status of the studied sample, but this did not happen with the control group, which had an evident impairment of the iron nutritional status. Approximately 34% of the FG children showed iron depletion in the preteatment, as evaluated by ferritin below the normal range, against 28% of the CG children. After intervention, FG showed a prevalence of 23.5% of infants with
ferritin below normal range (without statistical significance); however, CG showed a significant increase of children with low ferritin after intervention (58%, p < 0,001). Ingested volume in FG had a slight increase throughout the study, as compared to CG. Both iron/nucleotides fortified formula and control milk were well accepted and tolerated by children. The baby-sitters and mothers referred that FG childrens stools were softened and had explosive characteristic, resembling that ones seen with breastfeeding. Althoug iron fortification of the FG, no obstipation or hardened/dark stools were observed. It can be seen an opposite trend to that observed with traditional iron fortified formulas. Conclusions: We concluded that iron fortification of food is the most effective way to oppose this deficiency in a population, improving the anemia and the serum levels of iron and ferritin.
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Mauro Fisberg, et al.
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