Seminario El Ejercicio Actual de la Medicina

La toma de decisiones en medicina Dr. Samuel Ponce de Len R Dr. Alejandro E. Macas H Regresa Si los pacientes no estn recibiendo un tratamiento correcto, alguien en su proceso de diagnstico y tratamiento esta tomando decisiones incorrectas. David Blumenthal Antes de lograr ser clnicos eficaces, los mdicos deben desarrollar diversas habilidades. Deben ser cientficos y conocer el curso natural de las enfermedades comunes y de las raras. Deben ser capaces de obtener evidencia clnica de todas las fuentes posibles, ser agudos analistas de todos los hechos obtenidos y, a travs de la lgica, elaborar una conclusin razonable sobre su significado. Adems, si estas capacidades han de tener un efecto prctico sobre los pacientes, los clnicos debern tener facilidad para comunicarse con ellos y con los miembros de su familia. Philip A. Tumulty La medicina es una disciplina compleja que mezcla el humanismo, la lgica, el conocimiento de evidencias, el conocimiento transmitido de colegas y maestros, as como la propia experiencia y el juicio clnico. La medicina no es, entonces, una ciencia en el sentido estricto, sino una oscilacin entre la ciencia y el arte; bien se le ha descrito como la ms cientfica de las humanidades y la ms humana de las ciencias. Los mdicos seremos tan buenos o malos como las decisiones que tomemos, una operacin algebraica donde las malas decisiones se restan de las buenas y cuya resultante puede ser menor de cero, o el punto de partida, que equivale al efecto placebo. Al final, en nuestra prctica cotidiana cada paciente aportar un valor positivo o negativo que va formando nuestro capital mdico. As, al mirar atrs, nos sinceraremos en nuestra conciencia y nos asumiremos como buenos o malos mdicos, sin juzgarnos por slo un paciente sino por su conjunto. Esto corresponde a que el resultado de las decisiones es probabilstico; una buena decisin no siempre conduce a un buen resultado, de la misma manera que una mala decisin no siempre es daina. Por eso se dice que los pacientes generalmente curan con el mdico, sin el mdico y a pesar del mdico. Entonces, aunque los buenos resultados no pueden garantizarse, debemos aceptar que los mdicos que toman mejores decisiones acumularn el capital de una prctica ms eficaz y segura para sus pacientes. Las decisiones mdicas derivan del razonamiento clnico que se construye con los bloques de informacin tradicionales: el interrogatorio, la exploracin fsica y los estudios auxiliares, conjuntados con el conocimiento del mdico. Sorprendentemente, el anlisis de la toma de decisiones mdicas, materia de

este captulo, es una disciplina muy joven. Este estudio anatmico de las decisiones mdicas constituye una de las principales aplicaciones de la medicina basada en evidencias. Lo que se procura es sistematizar el estudio de las evidencias, entenderlas y mejorarlas, para enfocar la atencin hacia la prctica ideal. Otros retos para que nuestra prctica mdica sea tan buena como la idealmente posible, son la infraestructura insuficiente para la atencin, el trato no compasivo y el cobro deshonesto. Por ello, conviene aclarar que la toma de mejores decisiones debe sustentarse siempre en un trato pleno de compasin; no olvidemos que partimos del efecto placebo y que los pacientes se sienten mejor por el solo hecho de percibir la consonancia con sus mdicos. Por principio fundamental estamos obligados al ejercicio honesto de la profesin mdica, pues las decisiones tomadas con motivo de una incorrecta ambicin econmica generalmente sern malas. Al final, nadie lograr una prctica exitosa de la medicina si acta con falta de humanismo o de honestidad, independientemente de su experiencia o preparacin cientfica. Una prctica exitosa es aquella que resulta en lograr lo mejor para el paciente y no el beneficio econmico del mdico. As las cosas, en esta reflexin sobre la decisin mdica es imperativo involucrarnos con los principios bioticos. La decisin como acto tico Aceptamos que la complejidad del acto mdico es enorme y debe abordarse en dos vertientes: una tcnica y otra tica. La toma de decisiones en medicina sigue a un proceso de deliberacin que culmina en un acto. Este acto es una actividad moral que implica los motivos del mdico, que es quien toma la decisin, para efectuarse en el paciente, quien posee su autonoma y dignidad. La tica mdica se fundamenta en al menos los siguientes cuatro principios bsicos: 1) Principio de nomaleficencia, que sigue siendo el primero y fundamental, descrito como primum non nocere (primero no daar); 2) Principio de justicia, que se relaciona con la responsabilidad del mdico sobre la asignacin y utilizacin de los recursos de salud, tanto individual como colectivamente; 3) Principio de beneficencia, que implica que las decisiones y acciones buscarn siempre el mejor bienestar del paciente; y 4) Principio de autonoma, que reconoce el derecho del paciente a participar en la toma decisiones que directamente le ataen, incluyendo el rechazo al tratamiento. De este modo, debemos tener siempre presente que nuestras decisiones mdicas son actos morales, actuando en consecuencia. Sin embargo, no siempre es fcil decidir qu es lo que dicta la tica. Reflexionemos en las siguientes situaciones, comunes en la practica: Debemos aceptar o rechazar del servicio de urgencias al paciente diabtico, con nefropata terminal, ciego, que es trado por su familia con un cuadro de neumonia?; qu le informaremos al paciente a quien recin se le ha demostrado un carcinoma de pncreas pero su familia solicit no informrselo?; estamos obligados a informar al paciente eventuales beneficios de un tratamiento que no puede obtener?; es correcto prescribir un placebo que, por definicin, implica la ignorancia del paciente? En los servicios clnicos continuamente decidimos intervenciones que impactarn de forma definitiva la vida de nuestros pacientes; por esto, la decisin siempre tendr que ser dirigida por el fundamento de no maleficencia (no daar) y con soporte de los otros tres principios. En los hospitales, las decisiones mdicas suelen ser de gran complejidad, por lo que cada vez ms se requiere del apoyo de comits o consultores ticos que, hoy por hoy, son inexistentes. Es importante destacar que la decisin del mdico tiene como lmite la propia decisin del paciente, sealada como principio de autonoma. Es cada vez ms frecuente enfrentar decisiones de no continuar tratamientos, no hospitalizar, no dar apoyo ventilatorio o no aceptar quimioterapia u otro tipo de medicamentos por decisin del propio paciente; el mdico deber estar siempre dispuesto a informar objetivamente, asumiendo siempre el respeto a la decisin del enfermo o su derecho a obtener opiniones adicionales. As, la decisin mdica deber estar ntimamente relacionada con la decisin del paciente. El proceso de decidir Decisin se define como tomar una resolucin en una cosa dudosa y tambin como firmeza de carcter.

La decisin mdica trata de resolver el misterio que implica la enfermedad. Los mdicos somos cada vez ms concientes de la necesidad de estudiar la teora de las decisiones, pero pocos lo hacemos y menos la aplicamos. En cierto modo, el estudio de las decisiones se ha basado en lo que debiera ser, no en lo que es. Esto resulta paradjico, pues las acciones teraputicas sern tan buenas como lo sea el proceso que condujo al juicio clnico que las precede. Las escuelas de medicina generalmente no incluyen en su currculum el estudio de las decisiones, y las revisiones existentes se centran en el modelo bayesiano, que intimida por su aparente dificultad; puesto que lo trataremos en este captulo, conviene anticipar que no es difcil. En una poca de grandes avances tcnicos, es an cierto que los mdicos juiciosos usan sus armas clnicas como el sustento del diagnstico y requieren del laboratorio con mesura, considerando sus costos, utilidad y limitaciones. Es razonable entonces que el estetoscopio deba ser la insignia mdica. Relataremos en primera persona la experiencia que tuvo uno de nosotros cuando recibi una llamada de un distinguido mdico para consultar sobre un cuadro de tos y disnea. El mdico refera sntomas respiratorios superiores adems de tos y disnea recurrentes, sin fiebre. La consulta pretenda limitarse a una prescripcin telefnica pero a travs de la lnea se poda percibir cierto grado de dificultad respiratoria, as que no acept la presin y le ped que acudiera a revisin. Cuando entr a la oficina se senta mejor y me enter entonces que el cuadro era recurrente y que haba recibido diversos sintomticos y antibiticos. Despus de realizar un interrogatorio estndar y antes de solicitar cualquier otro estudio me coloqu el estetoscopio para auscultarlo. Debo decir, que cada vez que ausculto a un paciente, recuerdo que durante la residencia se repeta que la mejor exploracin del trax es la radiografa simple. Despus de escuchar la respiracin del mdico era claro que tena espasmo bronquial y por su historia sufra entonces de asma bronquial. Desde luego, ped despus una radiografa del trax y pruebas de funcin respiratoria. La ancdota viene al caso porque a este distinguido mdico no lo haban auscultado durante sus episodios sintomticos, pero s le haban realizado innumerable cantidad de radiografas del trax. Entonces, en el camino del diagnstico la gua son los sntomas del paciente y la correcta exploracin fsica, a lo que debe subordinarse siempre la solicitud de estudios paraclnicos. Existe una gran diversidad de decisiones mdicas, que tienen que ver, por ejemplo, con acciones preventivas y de salud pblica, adems de las tradicionales de diagnstico y tratamiento. En este captulo nos limitamos al anlisis de estas ltimas, por ser las de mayor complejidad para el clnico en el proceso de la atencin; por fortuna, las decisiones de diagnstico y tratamiento se ligan y pueden estudiarse juntas. Desde luego, las decisiones de diagnstico preceden a las de tratamiento, aunque la respuesta a ste puede tener tambin valor diagnstico. Afortunadamente, es muy comn que el diagnstico y su decisin teraputica sean sencillos. De hecho, las causas ms comunes de la consulta repiten patrones tambin comunes, tanto para el especialista como para el practicante de la medicina general. Es importante tambin sealar que es ms frecuente encontrarse con presentaciones atpicas de entidades frecuentes que manifestaciones tpicas de enfermedades poco comunes. Sin embargo, las enfermedades raras son muy variadas y nos enfrentamos a ellas tarde o temprano, por lo que todos deberamos tener un mtodo para proceder cuando las cosas no son claras. De cualquier modo, siempre que se decide existe el riesgo de cometer un error, por lo que conviene analizarlo. Error, riesgo y decisin En todas las decisiones mdicas existe un inevitable rango de incertidumbre en donde el error y el riesgo estn presentes. Mientras se les tenga en mente es posible tomar decisiones con menos incertidumbre. Al decidir, uno puede basarse en inferencias clnicas o en predicciones estadsticas. Las inferencias clnicas nos refieren al pasado que tratamos de ajustar a una situacin presente, y en cambio, la prediccin estadstica hace un ejercicio de pronstico de acuerdo con la informacin disponible.

Por otra parte, se debe considerar en nuestro anlisis que en la prctica clnica existe una variacin entre los diversos observadores y tambin una variacin interna del mismo observador. De esta forma, los resultados de una exploracin pueden tener diferentes interpretaciones entre un grupo de mdicos o la interpretacin de una radiografa puede tambin ser variable. Existe adems la tendencia a sobrestimar el conocimiento propio y todo esto puede resultar en malas decisiones. El ejercicio clnico requiere tener presente, a lo largo de todo el proceso de decisiones en la atencin al paciente, los riesgos implcitos a todas las intervenciones y la posibilidad de equivocarse. Estar alertas sobre los riesgos y errores puede disminuir la posibilidad de que ocurran o, al menos, incrementa la posibilidad de corregirlos una vez que suceden. Generacin de hiptesis diagnsticas Luego del interrogatorio y la exploracin fsica, el juicio clnico genera una hiptesis diagnstica y se nos presentan tres posibles decisiones: 1) no intervenir (observar), 2) estudiar, o 3) tratar. Estas posibilidades dependen de la probabilidad de enfermedad que sugiera la hiptesis diagnstica, como lo muestra la figura 1. Como se observa, la probabilidad de enfermedad va de 0 (certeza de ausencia de enfermedad) a 1(certeza de presencia de enfermedad); dentro de esta barra de probabilidad, se sitan las diferentes decisiones descritas. Si decidimos no intervenir, esto debe ser resultado de que tenemos una razonable certeza clnica de que no hay enfermedad. Si decidimos observar, el diagnstico es incierto y no vale la pena estudiar en ese preciso momento, por tratarse de un problema sin visos de gravedad, o por situaciones que no estn en los libros (como pobre acceso a los servicios); en tal caso, dejamos que la propia historia natural de la enfermedad nos aclare el cuadro en un tiempo razonable. Si decidimos ahondar en el estudio, suponemos que la enfermedad tiene pocas posibilidades de aclararse en un tiempo razonable, o que no es posible esperar por las potenciales consecuencias; en este caso la revisin clnica exhaustiva y la solicitud de estudios paraclnicos son inmediatos. Finalmente, si decidimos tratar, nos sentimos confortables con la veracidad de nuestra hiptesis de diagnstico y confiamos que el manejo inicial ser correcto. El tratamiento inmediato tambin puede requerirse ante la sospecha de un proceso grave, aunque no se cuente con un diagnstico preciso. Si bien comnmente es sencilla, la generacin de una hiptesis de diagnstico es un asunto que puede ser complejo y hasta requerir un proceso heurstico. Este es el atajo por el que slo conduce la experiencia clnica; un buen ejemplo de este proceso se observa en los hospitales cuando los mdicos en entrenamiento se debaten en conjeturas ante un caso difcil y la consulta de un clnico experimentado conduce a un diagnstico sin ms que tres preguntas y una breve exploracin fsica. A continuacin analizamos las decisiones de estudiar o tratar. La decisin de estudiar Como hemos dicho, la decisin de ahondar en el diagnstico del paciente tiene por objeto aclarar una incertidumbre clnica para poder hacer una decisin de manejo. Esto significa que debemos hacer mayores esfuerzos de diagnstico para reducir la incertidumbre y incrementar la posibilidad de que el manejo sea apropiado. El problema aqu es que cada persona es diferente y las manifestaciones clnicas y de laboratorio no son constantes; si as fuera, un programa de cmputo resolvera todos los problemas. Entonces, el clnico parte de una serie de hiptesis conformadas por los elementos que ha conjuntado con el interrogatorio, la exploracin y los estudios auxiliares previos. Los clnicos sin experiencia, o sin sistema, dan a todas sus hiptesis el mismo valor o solicitan un escopetazo de pruebas cuyos resultados utilizan para armar un escenario que represente alguna de las enfermedades cuyo diagnstico conoce. Aqu se cumple el adagio que dice que el que no sabe qu hacer, hace lo que sabe hacer. Por ejemplo, un varn joven con malestar subagudo y fatiga fcil, cuyos

exmenes iniciales muestran slo una cada discreta de la hemoglobina, generalmente representa un diagnstico de anemia para un clnico poco agudo, quien podra slo prescribir vitaminas, sin considerar que las anemias primarias son raras en tal escenario. Esto se aplica incluso a los sub-especialistas; por ejemplo un cardilogo intervencionista sugerir con mucha mayor frecuencia la elaboracin de un estudio hemodinmico que un cardilogo general. Por desgracia, una amenaza cada vez mayor acecha a la medicina: la indicacin de estudios o tratamientos que no buscan el beneficio del paciente, sino la defensa del mdico ante un eventual conflicto legal; esto es lo que se conoce como medicina defensiva, que ha resultado costosa, ineficaz y muy poco satisfactoria para la prctica y la realizacin profesional de los mdicos. Adems, es tambin cada vez ms frecuente observar que se realizan procedimientos y estudios innecesarios slo para justificar un incremento en los honorarios mdicos, para utilizar servicios de los que el mdico es socio, o para completar el caso; as, biopsias, ultrasonidos, tomografas y resonancias magnticas se suceden sin justificacin. Los buenos clnicos se dirigen inicialmente, de manera meditada o intuitiva, a probar las hiptesis de enfermedades que: 1) deban recibir un tratamiento urgente; 2) sean ms frecuentes; y 3) cuenten con un tratamiento eficaz. Luego de un proceso inicial de rechazo de hiptesis poco plausibles el clnico tendr un grupo pequeo de hiptesis de diagnstico, de las que tendr que obtener una verosimilitud antes de proceder al manejo. El proceso para verificar la verosimilitud ha sido, por tradicin, intuitivo y muy dependiente de la experiencia y del estilo particular de practicar la medicina. Esta seccin pudiera entonces finalizar describiendo que las hiptesis se van aceptando o rechazando con cada nuevo elementos diagnstico, que incrementa o reduce la probabilidad de que una hiptesis dada sea verdadera. Sin embargo, dejaramos sin analizar que dicho proceso es ya cuantificable por pruebas que, como anticipamos, son sencillas y que requieren slo conocimientos matemticos fundamentales. Mtodos cuantitativos de la decisin con pruebas de diagnstico Cualquier prueba de diagnstico tiene por objeto llevarnos de una probabilidad a priori (pre-prueba) a una a posteriori (post-prueba), en relacin con la posibilidad de enfermedad; esperamos que la prueba cambie sustancialmente la probabilidad, de manera que la incertidumbre se reduzca. Por ejemplo, en una paciente joven con fiebre y sntomas articulares sospechamos lupus eritematoso con una probabilidad pre-prueba de, digamos, 20%; una prueba de anticuerpos anti-ADN positiva a ttulo alto nos puede llevar a una probabilidad post-prueba cercana al 90% (zona de tratamiento); en sentido opuesto, una prueba negativa reduce la probabilidad por debajo del 10% (zona de no intervencin). Este cambio en la barra de probabilidad depende de un anlisis bayesiano, que depende, a su vez, de los valores de utilidad de la prueba, como veremos adelante. El teorema de Bayes nos proporciona una manera sencilla de cuantificar el mencionado cambio en la probabilidad, para lo que requerimos, desde luego, conocer la probabilidad pre-prueba. Esta cifra la estima el clnico sobre la base de la prevalencia de la enfermedad y de su juicio clnico. Requerimos tambin conocer los valores de sensibilidad y de especificidad de la prueba, por lo que revisaremos brevemente estos conceptos. No todas las pruebas de diagnstico son iguales; se les califica por sus valores de utilidad, es decir, del poder que tengan para detectar a los enfermos y a los sanos, clculos que se conocen como sensibilidad y especificidad, respectivamente. El clculo se deduce fcilmente de una tabla de 2 x 2, como se observa en la tabla 1; es bueno saber que la sensibilidad es la tasa de verdaderos positivos o capacidad para identificar a todos aquellos con la enfermedad, siendo la especificidad la tasa de verdaderos negativos o la capacidad para identificar a todos aquellos que no tienen la enfermedad. Una prueba

perfecta tendra una sensibilidad y especificidad de 1 (100%); por desgracia, dicha prueba no existe. Otra caracterstica de la prueba es su valor predictivo positivo o negativo, definidos como el poder para predecir la presencia o ausencia de enfermedad, calculados como se muestra en la misma tabla 1. Estos valores predictivos, sin embargo, dicen poco por s mismos, pues no consideran la probabilidad ya existente de enfermedad, dada por la prevalencia y el juicio del clnico. Estas consideraciones s se aplican con el teorema de Bayes, como veremos adelante. RESULTADO DE LA PRUEBA Positivo

Presente Verdaderos positivos (VP) Falsos negativos (FN)

Ausente

Falsos positivos (FP) Verdaderos negativos (VN)

Negativo

Sensibilidad = VP/(VP+FN) Especificidad = VN/(VN+FP)

Valor Predictivo Positivo = VP/(VP+FP) Valor Predictivo Negativo = VN/(VN+FN)

Tabla 1. Tabla de 2 x 2 utilizada para los clculos de los valores de utilidad de las pruebas de diagnstico. Desde luego, nosotros podemos modificar los valores de una prueba, con tan slo cambiar los puntos de corte, por ejemplo, la lectura de un equipo a partir de la cual consideramos la prueba como positiva. De este modo, cuando volvemos ms laxos los criterios de una prueba para detectar ms enfermos, incrementamos su sensibilidad; por ejemplo, pudiramos ir del 0.95 al 0.99 de sensibilidad. Por desgracia, cuando incrementamos la sensibilidad, reducimos la especificidad; en el ejemplo anterior pudiramos ir del 0.95 al 0.85, por dar una cifra. El mejor punto de corte ser, habitualmente, el que logre el mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad, aunque hay algunas excepciones, como ocurre con la deteccin de VIH en donadores de sangre, donde sacrificamos la especificidad de una primera prueba para llevar su sensibilidad casi al 100%; en este caso, estaremos dispuestos a efectuar una segunda prueba, de mayor especificidad, para encontrar los falsos positivos de la primera. Aunque el ideal no existe, podemos decir que las mejores pruebas tienen valores de sensibilidad y especificidad cercanas al 1. Por fortuna, contamos con un ndice estupendo que combina los valores de especificad y de sensibilidad. Este se conoce como ndice de verosimilitud y se denota por las siglas LR (del ingls, likelyhood ratio). Como las pruebas pueden dar resultados positivos o negativos, los correspondientes ndices se denotan como LR+ y LR-, respectivamente. Se les puede entonces formular fcilmente como, LR+ = Sensibilidad/1-Especificidad LR- = 1-Sensibilidad/Especificidad Por ejemplo, si la prueba de anticuerpos anti-DNA (AADN) es positiva en 70 de cada 100 pacientes con lupus, su sensibilidad es de 0.7. Por otra parte, si esta prueba es negativa en 98 de cada 100 personas

sanas, su especificidad ser de 0.98. Por consiguiente, su LR+ = 0.7/ (1-0.98) = 35. Este valor nos dice que la prueba en cuestin resultar positiva con una probabilidad 35 veces mayor en una persona con la enfermedad que en una persona sin ella. La mayora de las pruebas en medicina tienen valores de LR+ entre 2 y 20; una prueba con LR+ = 2 es poco til, pero cualquiera con valores superiores de 5 suele ser de gran utilidad. Para la misma prueba, el LR- = 0.3/0.98 = 0.31. El teorema de Bayes El clculo de la probabilidad post-prueba recibe el nombre de teorema de Bayes y es un buen modelo de cmo se procede en la clnica, toda vez que la informacin previa va modificando las probabilidades de nuestros diagnsticos, haciendo ms o menos verosmiles nuestras hiptesis. En otras palabras, el teorema de Bayes nos proporciona la herramienta matemtica para calcular cmo una prueba diagnstica cambia la probabilidad pre-prueba a un nuevo valor post-prueba. Volvamos al ejemplo de la paciente en que sospecha lupus eritematoso, con una probabilidad pre-prueba del 20%, 0.2. sta probabilidad pre-prueba depende de la prevalencia de la enfermedad en una poblacin dada, sobre la que se agrega el valor que establece el juicio clnico. Si solicitamos la prueba de AADN descrita anteriormente, y el resultado es positivo, la probabilidad post-prueba de que la paciente sufra lupus eritematoso es ahora de 89.7%. Por otro lado, si la prueba es negativa, la probabilidad postprueba se reduce a 7.2%. Cmo se llega a estas cifras? El proceso es sencillo y se describe en la tabla 2; slo requiere conocer la diferencia entre probabilidad y momio, por lo que los describiremos en el prrafo siguiente. Tabla 2. Proceso para calcular la probabilidad post-prueba por el teorema de Bayes, utilizando un problema como ejemplo. Problema: Paciente en que se sospecha lupus con una probabilidad pre-prueba de 20%, utilizando una prueba que tiene una sensibilidad de 70% y especificidad de 98%. Cul es la probabilidad post-prueba? 1. Debe partir de los siguientes datos y clculos sencillos: o Sensibilidad de la prueba = 0.7 o Especificidad de la prueba = 0.98 o LR+ = Sensibilidad/1-Especificidad = 0.7/0.02 = 35 o LR- = 1-Sensibilidad/Especificidad = 0.3/0.98 = 0.31 2. En seguida, convierta la probabilidad pre-prueba en momio pre-prueba: o Probabilidad pre-prueba = 0.2 o Momio pre-prueba = 0.2/0.8 = 0.25 3. Multiplique los momios pre-prueba por los LR (positivo o negativo) para el clculo de los momios post-prueba: o Momio post-prueba positiva = Momio pre-prueba x LR+ = 0.25 x 35 = 8.75 o Momio post-prueba negativa = Momio pre-prueba x LR- = 0.25 x 0.31 = 0.078 4. Finalmente, debe re-convertir los momios post-prueba en valores de probabilidad. o Probabilidad post-prueba positiva = Momio post-prueba positiva/(1 + Momio post-prueba positiva) = 8.75/9.75 = 0.897 = 89.7%. o Probabilidad post-prueba negativa = Momio post-prueba negativa/1 + Momio post-prueba negativa = 0.078/( 1+0.078) =

0.072 = 7.2%

Interpretacin: La probabilidad pre-prueba de 20%, se convierte en probabilidad post-prueba de 89.7% si la prueba resulta positiva, y de 7.2% si resulta negativa.

Probabilidad es el nmero de veces que algo ocurre entre el nmero de veces que pudo haber ocurrido y se expresa en quebrados, decimales o en porcientos. Por ejemplo, la probabilidad de sacar un as de la baraja de 40 naipes es de 4/40, 0.1, 10%. Por otra parte, el momio es el nmero de veces que algo ocurre entre el nmero de veces que no ocurre y se expresa en quebrados o decimales, nunca en porcientos. Por ejemplo el momio para sacar un as sera 4/36, 0.11. Generalmente es fcil convertir las prabilidades en momios. Por ejemplo, si una paciente tiene una probabilidad de sufrir lupus eritematoso de 0.20 (resulta de dividir 0.2/1), su momio para lo mismo es de 0.25 (resulta de dividir 0.2/0.8). Aunque el proceso descrito en la tabla 2 parece engorroso, puede condicionarse con facilidad por clnicos experimentados para llegar a cifras aproximadas. La decisin de tratar A los mdicos nos desagrada quedarnos sin hacer algo al atender a un enfermo pues tenemos una tendencia natural a intervenir para ayudar. Esta necesidad sentida de hacer algo, lo que sea, se conoce como el el imperativo teraputico. Por natural que sea, la historia ha mostrado que el imperativo teraputico ha resultado ms bien daino; slo recordemos los tiempos en que para todo mal se ofrecan baos, enemas, emticos y sangras. Entonces, primero no daar debe ser, cada vez con mas fundamento, el principio fundamental de la prctica mdica, un pivote para la toma de nuestras decisiones teraputicas. Esto significa que, cuando el peso de hacer o no hacer es semejante, mejor no hacer y darse el tiempo de discutirlo y explicarle al paciente. Como ha ocurrido por siglos, partimos de razonamientos lgicos; pero la lgica tiene sus lmites, como lo demuestra la historia de la medicina galnica. La novedad consiste en agregar a la lgica la mejor evidencia disponible, siendo concientes de que es comn que no se cuente con evidencias. De este modo, con el diagnstico en mano, nuestra decisin puede enfrentar 5 situaciones mutuamente excluyentes: 1. 2. 3. 4. 5. Lo que es lgico de hacer, pero carece de evidencia documentada de utilidad. Lo que es lgico de hacer y tiene evidencia documentada de utilidad. Lo que es lgico de hacer, pero tiene evidencia de inutilidad o dao. Lo que no es lgico de hacer y carece de evidencia de utilidad. Lo que no es lgico de hacer, pero tiene evidencia de utilidad.

Estas situaciones pueden describirse en una matriz, de la que puede concluirse la decisin que habr de tomar el clnico (Tabla 3). Tabla 3. Situaciones a las que se enfrenta el mdico y decisiones a tomar, basadas en evidencias. Es de beneficio lgico? Si Hay evidencias a favor? Indistinto Hay evidencias en contra? No

Situacin

Decisin

Tipo 1

Hgalo

Tipo 2

Si

No

Si

No lo haga No lo haga Hgalo No lo haga

Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5

No No Dudoso

No Si No

Indistinto No Indistinto

Una matriz como la que se muestra puede resultar difcil de memorizar, pero nuestro objetivo es slo demostrar la anatoma de las decisiones. En pocas palabras pudiera decirse: 1) si se espera un beneficio lgico, hgalo a no ser que existan evidencias en contra; 2) si no se espera un beneficio lgico, pero hay evidencias de peso a favor de la accin, hgalo; y finalmente, 3) si el beneficio lgico es dudoso, no lo haga a menos que tenga evidencias a favor. Los clnicos bien informados procuran conocer las evidencias de al menos sus acciones ms comunes. En un mundo ideal cada accin teraputica debiera sustentarse en investigaciones comparativas, pero como hemos dicho, existen pocas. Por otra parte, cuando la evidencia existe, suele ser de difcil acceso, y tenerla siempre a mano es complejo en el trabajo clnico cotidiano, resultando imprctico ir a la biblioteca para cada decisin. Debido a que la consulta de los expertos tiene generalmente pobres resultados, es mejor utilizar herramientas que facilitan la aplicacin de las evidencias en la toma de decisiones. Las herramientas ms comunes son: 1. Revistas y libros de ediciones recientes. 2. Guas elaboradas en los servicios clnicos. 3. Informacin virtual analizada y validada, disponible en Internet (resmenes y artculos a texto completo, incluyendo metanlisis). El sitio ms visitado es MEDLINE (www.nlm.nih.gov); es de acceso gratuito y cuenta con resmenes e informacin calificada que cubren 4 dcadas de las revistas ms comunes. Conviene destacar que la comunicacin virtual puede eventualmente permitir el acceso inmediato a la informacin relevante para tomar una mejor decisin. En conclusin, tomar una decisin mdica implica siempre asumir riesgos para el paciente que ha depositado su confianza y su salud en el juicio de su mdico. Bien haremos los mdicos en nunca olvidar esta grave responsabilidad. Terminaremos citando nuevamente a Tumulty, autor del libro The Effective Clinician: Un clnico es meticuloso en acumular los datos fsicos e histricos del paciente. Al interrogar al enfermo investiga incisivamente. Interpreta las pistas de los cambios fsicos como un experimentado detective. Su anlisis de la evidencia clnica es metdico y disciplinado para no soslayar posibilidades diagnsticas o teraputicas. Su razonamiento lgico hace que sus conclusiones parezcan inevitables. Su especial inters es cualquier enfermedad humana. Su cuidado del paciente no termina con el diagnstico correcto. Su cuidadoso manejo del problema total de la persona enferma hace que el tratamiento slo de un diagnstico o un sntoma se vea inadecuado. Es incansable en su capacidad de infundir autodisciplina, optimismo y coraje. A quien no puede mejorar lo conforta. Versado en la ciencia mdica tambin entiende la naturaleza humana y disfruta trabajar con esto. Lgico y analtico, es simultneamente afectuoso y agradable; aunque gentil, es fuerte en sus creencias e ideales pero nunca hostil. Sus herramientas de trabajo son su capacidad intelectual, su amplia experiencia clnica y el uso perspicaz de sus ojos, odos, manos y corazn.

Con todo esto, los clnicos deciden. REFERENCIAS 1. Eddy DM. Clinical decision making: from theory to practice. Principles for making difficult decisions in difficult times. JAMA 1994;271:1792-8. 2. Jauhar Sandeep. The Demise of the physical exam. N Engl J Med 354;548-551, 2006 3. Markel Howard. The Stethoscope and the art of listening. N Engl J Med 354; 551-553, 2006 4. McDonald CJ. Medical heuristics: the silent adjudicators of clinical practice. Ann Intern Med 1996;124:56-62. 5. Mark DB. Decision-making in clinical medicine. In: Kapser DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., Eds. Harrisons Principles of Internal Medicine.16th. Ed. New York. 2005;6-13. 6. Naylor CD. Gray zones of clinical practice. Some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995;345:840. 7. Ortendahl M. Using risk and errors to make less errors in clinical decision-making. Med Sci Monit 2005;11(12):LE25 (Epub). 8. Redelmeier DA, Shafir E. Understanding patients' decisions. Cognitive and emotional perspectives. JAMA 1993;270:72-6. 9. Ross JM, Sox HG. Clinical problem-solving. If at first you don't succeed. N Engl J Med 1995;333:1557-60. 10. http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7220/1279/DC2/2 11. Tumulty PA. The Effective Clinician. WB Saunders Co, Philadelphia. 1973. Regresa