Seminario El Ejercicio Actual de la Medicina

La medicina basada en evidencias y las residencias mdicas Dr. Melchor Snchez Mendiola Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Regresa El doctor obtiene conclusiones desastrosas de su experiencia clnica porque no tiene concepcin del mtodo cientfico, y cree, como cualquier rstico, que el manejar la evidencia no necesita pericia. El Dilema del Doctor. George Bernard Shaw. Introduccin Es el final del segundo turno en la consulta externa de pediatra y, como buen residente, te has quedado hasta ver las ltimas consultas. Despus de revisar 15 pacientes, te pasan a un lactante de un ao 6 meses de edad, con otitis media aguda derecha, sin otros datos clnicos. Recetas ampicilina en suspensin oral por 10 das, como has visto hacerlo a tus residentes de aos superiores y a alguno de los especialistas. La mam del beb queda satisfecha con el diagnstico y el tratamiento. Continas viendo pacientes, y al final del da, cansado y algo fastidiado, regresas a casa a descansar para la guardia de maana. Entre sueos intentas recordar en dnde aprendiste ese tratamiento de la otitis media y por qu te sientes tan seguro de que es el tratamiento correcto, fue en la clase de Infectologa, Pediatra u Otorrinolaringologa?, lo leste en algn libro de texto, apuntes de clase o revista mdica?, o es lo que has visto hacer a tus compaeros de aos superiores y sencillamente has imitado esa conducta? Tus maestros te han dicho en infinidad de ocasiones que la medicina es una ciencia y un arte, y que es nuestro imperativo tico el combinar estas dos facetas para proporcionar el mejor tratamiento en cada paciente. Tambin te han dicho que es importante reflexionar para ser un buen clnico, pero slo tienes un recuerdo vago de la reflexin sobre la accin. Te das cuenta que ests muy cansado, que no es el momento de filosofar sobre tu papel en el universo, y que maana te espera una guardia de intenso trabajo, saturada de pacientes con mltiples problemas clnicos y administrativos, as como profesores y compaeros de trabajo llenos de exigencias y solicitudes, por lo que decides desconectar la mente de tu complejo entorno laboral y educativo, al fin y al cabo maana ser otro da. Tradicionalmente, trabajamos bajo la premisa de que el mdico sabe lo que tiene que saber en el momento del encuentro clnico, y que para un padecimiento frecuente como la otitis media aguda, el residente tiene la informacin suficiente para tomar la mejor decisin para el enfermo. Despus de todo ya termin la carrera de medicina y se encuentra cursando un programa estructurado de adquisicin progresiva y supervisada de conocimientos, habilidades y destrezas para ser un pediatra competente. Suponemos que, de alguna manera no bien definida, el clnico ha buscado en diversas fuentes la literatura cientfica relevante y actualizada, y ha interiorizado la informacin contenida en esos trabajos de investigacin convirtindola en conocimiento a travs de la evaluacin crtica de la literatura. Al analizar este episodio clnico, identificamos los siguientes puntos que deben motivar una profunda reflexin: es muy probable que el mdico residente no tenga un panorama integral de todo lo publicado relevante al tratamiento de la otitis media en la literatura nacional e internacional, y que su percepcin del sustento cientfico de la decisin sea una visin sesgada del problema generada por su experiencia

personal, una revisin selectiva y azarosa de la literatura mdica, las estrategias educativas de la industria farmacutica y de sus profesores, y la falta de tiempo e incentivos para dedicar el esfuerzo necesario para revisar ampliamente todo lo publicado. Tambin es poco probable que despus de una larga jornada de trabajo rutinario en la residencia, tenga la energa y motivacin suficientes para realizar una bsqueda estratgica de la literatura, utilizando con rapidez y eficiencia las bases de datos electrnicas de medicina, as como consultar las fuentes de informacin secundarias prefiltradas disponibles actualmente, sobre todo si esto tiene un costo econmico que tenga que salir de su bolsillo. La adquisicin de las habilidades para una evaluacin crtica de la literatura mdica requieren de tiempo y esfuerzo, ya que no son destrezas habituales del dominio completo del gremio mdico, y es poco probable que el clnico visualice con claridad la informacin cuantitativa de la magnitud de la eficacia de una intervencin teraputica. Desafortunadamente, tambin es poco probable que un trabajador de la salud cuestione crticamente su manera rutinaria de hacer las cosas, ya que no est acostumbrado a reflexionar de manera cotidiana. Existen gran nmero de obstculos e incentivos negativos para dedicar tiempo, reflexin y esfuerzo a la mejora de calidad y desarrollo profesional continuo en la prctica y aprendizaje de la medicina en la poca actual, obstculos que se ven magnificados durante una residencia mdica. Est demostrado que existe un lapso de tiempo considerable, difcil de justificar en la situacin actual de diseminacin electrnica instantnea de informacin, desde el momento en que se produce la investigacin cientfica relevante a seres humanos enfermos, el tiempo en que se publica, hasta el momento en que se utiliza de forma generalizada por la comunidad mdica, lo que ocasiona que no se brinden a la sociedad intervenciones que estn cientficamente sustentadas, y que podran disminuir la morbimortalidad de los pacientes (1,2). Algunos de los factores que son determinantes de la necesidad de fundamentar la atencin de la salud en la evidencia cientfica disponible, son los siguientes (3,4): 1. 2. 3. 4. 5. La gran variabilidad en la prctica mdica La variacin en la utilizacin de recursos materiales y tecnolgicos La incertidumbre respecto al beneficio de tecnologas nuevas y en uso El costo cada vez mayor del gasto en salud El exceso de informacin cientfica que no puede ser analizada apropiadamente ni asimilada oportunamente por el profesional de la salud 6. El uso inapropiado de la experiencia como nico eje de la toma de decisiones 7. El aumento inexorable de la demanda de servicios mdicos, y la necesidad de encontrar un equilibrio entre la equidad, la eficiencia y la calidad Desarrollar las destrezas intelectuales y cognoscitivas de la MBE promueve que el profesional de la salud sea un consumidor educado de la informacin cientfica, y pueda utilizar adecuadamente esa mina de oro que es la literatura mdica para mejorar la calidad de atencin de los pacientes y su propio desarrollo profesional. Existen diferentes barreras para la utilizacin de la MBE: el alto costo de las publicaciones peridicas y de los libros, la informacin ms reciente en ocasiones slo est disponible en el idioma ingls, la falta de equipo de cmputo y del conocimiento de cmo utilizarlo eficientemente, el exceso de trabajo asistencial, administrativo y de otros tipos que deja poco tiempo para realizar bsquedas de la literatura, rescatar los documentos, y analizarlos con detenimiento, as como una cultura en la comunidad mdica y la sociedad de resolver los problemas en el momento, sin buscar ms informacin que la fcil y rpidamente disponible (opinin de colegas, libros de texto, etc.) (3,4). La eliminacin o disminucin de estos factores negativos es una tarea de grandes proporciones que requiere de la participacin organizada del gobierno y de las instituciones pblicas y privadas de atencin de la salud en nuestro pas, para poder cumplir con la obligacin de respetar el derecho del ser humano a una atencin mdica de calidad. Una de las soluciones a la problemtica a que se enfrenta el mdico residente para atender enfermos en los escenarios de la medicina moderna, es la Medicina Basada en Evidencias (MBE) (4,5). El objetivo principal de este documento es el proveer un panorama integral y actualizado de la MBE, enfatizando sus

aspectos educativos relevantes para las residencias mdicas. Origen y Evolucin del concepto La MBE es una de las ms importantes historias de xito de los 1990s, ya que en el lapso de una dcada este movimiento ha tenido una diseminacin e impacto significativos en las polticas y estrategias de atencin de la salud de varios pases como Canad y el Reino Unido (6). En pases en vas de desarrollo con un idioma nativo diferente al ingls, el proceso de diseminacin de los conceptos de la MBE va a un ritmo ms lento, irregular, y en direcciones azarosas, por razones de ndole social, educativa, econmica, cultural, y los efectos de las mltiples fuerzas que interactan dentro y fuera de la medicina (4). La Medicina Basada en Evidencias (MBE) es muchas cosas para muchas personas, para algunos es un nuevo paradigma en la enseanza y prctica de la medicina, para otros es una herramienta sistematizadora, un movimiento intelectual, una filosofa, una actitud, una novedad pasajera, una moda peligrosa, e incluso el fin de la medicina clnica como la conocemos. Se puede considerar a la MBE como una serie de actitudes hacia la prctica y aprendizaje de la medicina, que ofrece una perspectiva integral y actualizada sobre la manera como se toman las decisiones relacionadas con la salud, tanto al nivel individual como poblacional, con el objetivo principal de ofrecer al individuo y a la sociedad la atencin mdica de mejor calidad posible, utilizando las estrategias diagnsticas y teraputicas ms efectivas de acuerdo a los recursos disponibles (2,4). Si bien la actitud de utilizar la evidencia para el mejor manejo de los enfermos ha existido en la comunidad mdica desde sus orgenes, es en las ltimas dos dcadas cuando se ha generado el entorno que favoreci la aparicin del concepto en su acepcin actual, con la combinacin de los avances de la informtica mdica (equipos de cmputo ms poderosos y baratos, bases de datos electrnicas de cada vez menor costo, el crecimiento de Internet), la avalancha de productos de investigacin biomdica en forma de ensayos controlados con asignacin al azar y meta-anlisis, y las exigencias de la sociedad para recibir una atencin mdica de calidad, motivando un entorno que requiere la integracin de habilidades que plantea la MBE para trabajar con profesionalismo (5). De acuerdo con Straus y colaboradores, MBE es ...la integracin de la mejor evidencia investigacional con la pericia clnica, los valores del paciente y sus circunstancias... (7). La palabra evidencia en espaol no tiene el mismo significado que evidence en ingls, lo que ha originado confusin, discusiones y diferentes propuestas para expresar el concepto en nuestro idioma, como el trmino medicina basada en pruebas, o medicina basada en pruebas cientficas. Por la similitud visual, verbal y la fuerza de uso, se ha adoptado el trmino medicina basada en evidencias en los pases de habla hispana, en el sentido de evidencia cientfica emprica y racional, por considerar que ha sido aceptada en este contexto con ese significado (4,5). Es aparente que muchas de las ideas que promueven el ejercicio de la MBE son muy antiguas, y a decir de algunos autores, siempre se han practicado(5,7). En algunas publicaciones se identifica su origen en el Pars post-revolucionario, con mdicos como Pierre Charles Alexandre Louis, que rechazaban los pronunciamientos de las autoridades de esa poca, y buscaban la verdad en la observacin sistemtica de los enfermos (8). Su contribucin a la epidemiologa clnica fue el basar las recomendaciones de tratamiento en los resultados de experiencias colectivas, ms que en la experiencia individual limitada, la tradicin, o la teora (8). En los 1950s y 60s, uno de los esfuerzos ms importantes para la utilizacin apropiada de la evidencia cientfica en medicina naci por el entusiasmo y trabajo de Archibald Cochrane, un epidemilogo ingls que trabajaba para el Servicio Nacional de Salud britnico. Archie Cochrane fue uno de los luchadores iniciales a favor del estudio clnico con asignacin al azar, reconoci el poder del ensayo clnico como un potente mtodo de obtener informacin no sesgada sobre la eficacia de intervenciones teraputicas, y tambin las limitaciones de un solo estudio clnico como una muestra limitada de una realidad mucho ms amplia y compleja (9). l dijo en 1979 ...es ciertamente una gran crtica a nuestra profesin el que no

hayamos organizado un resumen crtico, por especialidad o subespecialidad, adaptado peridicamente, de todos los ensayos controlados aleatorios relevantes...(10). Su libro Effectiveness and efficiency: random reflections on health services, ha influenciado las polticas y decisiones sobre los servicios de salud en muchas partes del mundo, y sirvi como impulso para la creacin de la Colaboracin Cochrane, que actualmente constituye uno de los trabajos ms importantes y productivos de la MBE en el mundo (10). Los conceptos actuales de la disciplina de MBE fueron desarrollados e implementados formalmente en la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster, en Hamilton, Ontario, Canad, en la dcada de los setentas y ochentas. Un grupo de epidemilogos clnicos entre los que se encontraban David Sackett, Brian Haynes y Peter Tugwell, disearon una serie de artculos sobre cmo leer revistas mdicas, que aparecieron en el Canadian Medical Association Journal en 1981. Se propuso el trmino critical appraisal (que se ha traducido como apreciacin o evaluacin crtica) para describir cmo aplicar una serie de reglas bsicas para el anlisis de las publicaciones cientficas, y se comenzaron a ensear estos conceptos en su institucin a partir de entonces. Despus se dieron cuenta de que era necesario ir ms all de revisar las revistas mdicas, sino que la investigacin publicada deba usarse de manera real en la solucin de problemas clnicos en la atencin de pacientes, a lo que David Sackett llam traer la apreciacin crtica a la cabecera del enfermo (11). En 1990 Gordon Guyatt tom el cargo de Director de la residencia de medicina interna en McMaster, quien con el resto del equipo crea que el proceso descrito representaba una manera fundamentalmente diferente de practicar la medicina, por lo que propusieron un trmino que formalmente capturara esta diferencia. El trmino inicial que Guyatt sugiri fue medicina cientfica, el cual no fue aceptado por las autoridades de su institucin, y posteriormente propuso evidence-based medicine el cual s fue aceptado. El trmino apareci por primera vez en una documento dirigido a los mdicos que aplicaban para ingresar al programa de residencia en medicina interna dirigido por el Dr. Guyatt, y despus apareci formalmente en una editorial del ACP Journal Club en 1991 (11). En 1992, el movimiento de la atencin de la salud basada en evidencia se consolid con la formacin del Evidence-Based Medicine Working Group, quienes publicaron en la revista JAMA el artculo que marc el debut internacional del concepto (12). Despus publicaron varios artculos titulados Guas del Usuario de la Literatura Mdica en la misma revista, que se han convertido en el estndar de oro vigente de cmo analizar literatura mdica cientfica, y recientemente se han agrupado en forma de un libro (11). El modelo actual de la MBE plantea que la pericia clnica debe ser una fuerza integradora de los valores del paciente, su entorno y circunstancia (disponibilidad de recursos), y la evidencia cientfica ms reciente de calidad (Figura 1) (13).

Pasos de la MBE El proceso de la prctica de la MBE est estructurado en cinco etapas o pasos consecutivos (5,7) (Tabla 1).

1. La Pregunta. El primer paso, la elaboracin de una pregunta clnica relevante, bien estructurada, y que se origina de un problema clnico real, es tal vez el paso ms importante y valioso que propone la MBE. El eje central que determina la modificacin en la actitud del clnico, y que lo empuja a buscar informacin, es la inquietud intelectual motivada por una actitud reflexiva que est alerta a la deteccin de vacos en el conocimiento durante la prctica profesional. Esta actitud en lugar de esconder las brechas de conocimiento o trivializarlas, las toma de manera positiva como el gatillo de bsqueda de informacin, para beneficio del enfermo y el desarrollo personal profesional. Diferentes estudios demuestran que el mdico no busca la respuesta a sus inquietudes la mayora de las veces, slo en aproximadamente 30% de las ocasiones, y casi siempre lo hace a travs de colegas, especialistas o de los libros de texto a que tiene fcil acceso (14). El acto clnico de ver pacientes genera la necesidad de nueva informacin, y los clnicos que iniciaron el moviemiento de MBE han propuesto el siguiente mtodo para generar preguntas de una manera estructurada que sean ms susceptibles de ser encontradas en las bases de datos

electrnicas. Las preguntas buscan conocimiento especfico para informar la toma de decisiones, y se componen de cuatro elementos bsicos que se pueden recordar con el acrnimo PICO: P = El Paciente o problema de inters. Esta parte de la pregunta es la descripcin de un grupo de pacientes similares al que se va a estudiar y se pueden incluir variables como la edad, el sexo, la raza y el grado de la enfermedad, con el cuidado de balancear la brevedad con la precisin. I = La Intervencin o exposicin. Aqu se describe la intervencin teraputica en estudio o la exposicin a una prueba diagnstica o factor pronstico. C = La Comparacin. Esta parte de la pregunta describe la alternativa a la intervencin propuesta inicialmente, como puede ser un tratamiento ya establecido, un placebo o la no intervencin. Si bien es cierto que no todas las intervenciones necesitan de una comparacin, la mayora de las preguntas clnicas involucran una alternativa entre dos o ms opciones. O = Outcome o Resultado clnico. Debe tratar sobre un resultado clnico relevante que sea de inters para el paciente, por ejemplo morbilidad o mortalidad. El siguiente es un ejemplo de una pregunta clnica estructurada con esta metodologa: P = En pacientes peditricos con meningitis bacteriana I = el uso de glucocorticoides sistmicos C = comparados con el uso de placebo O = disminuyen las secuelas neurolgicas y la mortalidad? Est demostrado que estructurando en forma de preguntas las lagunas de conocimiento que encontramos en nuestra prctica clnica, incrementamos la posibilidad de encontrar una respuesta con sustento cientfico, mejoramos la calidad de nuestro proceso de bsqueda en las bases de datos (la estructura de la pregunta sugiere los trminos de bsqueda y orienta la misma hacindola ms eficaz), y mejoramos la comunicacin con nuestros colegas, profesores, residentes y alumnos al verbalizar de manera puntual nuestras inquietudes (7). Las preguntas constituyen un motivador poderoso para mejorar la calidad de nuestro desempeo clnico, y ayudan a enfocar el poco tiempo que tenemos disponible para leer la literatura mdica en la solucin de los problemas clnicos reales bajo nuestra responsabilidad. Esta metodologa ayuda a dirigir nuestros esfuerzos de educacin continua a las necesidades individuales de adquisicin de conocimientos, y al utilizarla en nuestra prctica modelamos el rol del profesional reflexivo, una de las carctersticas ms importantes que debe poseer el mdico y el docente moderno. 2. La bsqueda de la mejor y ms reciente informacin. El segundo paso de la MBE es la bsqueda de la mejor evidencia cientfica actual disponible, que requiere para su uso eficiente un dominio razonable de las herramientas de la informtica mdica, bases de datos electrnicas (MEDLINE, EMBASE, Biblioteca Cochrane, Best Evidence, etc.), y de la bsqueda de informacin vlida en Internet, destrezas necesarias en el ejercicio actual de la medicina. La informtica mdica es una disciplina que debe aprenderse en el pregrado y en el postgrado, y actualmente es considerada como un recurso esencial para el ejercicio de la medicina moderna (15). Debemos familiarizarnos con los recursos de informacin mdica disponibles en nuestras instituciones, y tomar los cursos y/o tutoriales personales necesarios para mejorar nuestro desempeo individual como buscadores de informacin. Existen varios recursos de informacin mdica disponibles de manera gratuita en Internet para la prctica de la MBE (Tabla 2), el ms importante es la base de datos MEDLINE, de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos ( www.pubmed.gov ). Este recurso requiere para su uso ptimo de habilidades y destrezas especficas, que deben adquirirse por medio de un curso, de prctica individual o del programa de tutora que incluye la pgina ( http://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmed.html ). Desde el punto de vista de la MBE, hay algunas pautas importantes para identificar artculos clnicamente

relevantes y con metodologa cientfica apropiada en Medline:

Utilizar los trminos MeSH (Medical Subject Headings), que son el vocabulario controlado de la Biblioteca Nacional de Medicina, por medio del cual estan indizados los trabajos de investigacin. Es recomendable utilizar el MeSH Database para identificar los trminos en ingls con los que la base de datos recupera los documentos, para hacer la bsqueda ms eficiente. La misma pgina de PubMed tiene un programa de tutora para usar los trminos MeSH ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh ). Utilizar la funcin de Limits disponible en la pgina de PubMed, a travs de la cual se puede restringir la bsqueda a artculos que tengan una metodologa especfica (como ensayos controlados con asignacin al azar o meta-anlisis), para recuperar documentos de mejor calidad metodolgica y relevancia clnica . Utilizar la herramienta de Clinical Queries tambin disponible en la pgina de PubMed, que consiste en una serie de filtros elaborados por expertos en bibliotecologa e informtica de McMaster, que de una manera sofisticada no aparente para el usuario utilizan estrategias de bsqueda validadas con la mejor sensibilidad y especificidad para recuperar artculos de relevancia clnica en humanos, y con metodologa especfica para trabajos de teraputica, diagnstico, pronstico o revisiones sistemticas. Esta herramienta es una de las ms tiles para practicar MBE en tiempo real en el escenario ocupado de la clnica cotidiana http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml ).

Es importante convencer a las autoridades de cada institucin, de la necesidad de tener disponibles para el personal de mdicos y residentes recursos de MBE en formato electrnico, como son la variedad de recursos que la compaa OVID provee de texto completo (con costo) como son la Biblioteca Cochrane y la revista ACP Journal Club. La interfase de OVID ( http://gateway.ovid.com ) tiene gran cantidad de ventajas con valores agregados, para la bsqueda de informacin de documentos relevantes de texto completo. Tambin se requiere entrenamiento y prctica para su uso eficaz, existen varios programas con tutora para adiestrarse en el uso de OVID disponibles en Internet: http://www.ovid.com/site/help/ovid_tutorials.jsp , y http://www.mclibrary.duke.edu/training/ovid. Tambin es importante que tengamos acceso a las revistas mexicanas para utilizar la evidencia producida en nuestro pas, principalmente a travs de la base de datos ARTEMISA, disponible en disco compacto, y de las bases de datos en lnea de IMBIOMED ( http://www.imbiomed.com/ ), Medigraphic (http://www.medigraphic.com/), y el proyecto Scielo (http://www.scielo.org/). 3. Evaluacin crtica de la informacin. El tercer paso es el anlisis crtico de la informacin

encontrada, aspecto en el que se centran la mayora de las actividades educativas y prcticas de la MBE, y al parecer sobre el que an hay mucho terreno por avanzar para que el clnico que no es investigador de carrera tenga una comprensin operativa y dinmica de los conceptos ms importantes de metodologa cientfica, epidemiologa clnica, bioestadstica, y diseo de trabajos de investigacin (5,7). La evaluacin crtica de las publicaciones mdicas se centra principalmente en el uso de las Guas del Usuario de la Literatura Mdica, publicadas en la revista JAMA y en forma de libro por el Evidence-Based Medicine Working Group (11). Las recomendaciones de cmo analizar los diferentes tipos de trabajos de investigacin estn disponibles de texto completo en la pgina del Centre forHealth Evidence de Alberta, Canad ( http://www.cche.net/usersguides/main.asp ). Estas recomendaciones se centran en tres rubros principales: o El anlisis de la validez interna del estudio. La metodologa cientfica utilizada debe ser la apropiada para contestar el tipo de pregunta planteada en el trabajo de investigacin. El diseo del estudio debe ser congruente con la pregunta de la investigacin, y de acuerdo al tipo de estudio se plantean una serie de preguntas sobre sus aspectos metodolgicos, para verificar que los cumpla cabalmente y de esta manera confiar en los resultados del trabajo. Por ejemplo, para contestar una pregunta sobre una intervencin teraputica, el diseo de trabajo ptimo es el ensayo controlado con asignacin al azar, y ste debe satisfacer una serie de criterios para documentar que se efectu de una manera metodolgicamente confiable, como son la asignacin al azar, el seguimiento mayor al 80%, el doble ciego, entre otros. Ningn estudio es perfecto, la evidencia cientfica habitualmente se encuentra en tonos de gris, y las herramientas arriba citadas nos ayudan a obtener un perfil de la confiabilidad cientfica del estudio para que tengamos una opinin educada sobre su validez cientfica. o La magnitud de los resultados y su precisin. Tradicionalmente los mdicos slo tenemos la idea de si una intervencin teraputica sirve o no, pero no de la magnitud de su efecto en trminos cuantitativos precisos. Por ejemplo sabemos que la amoxicilina sirve para el tratamiento de la otitis media aguda, o que el Rotatest sirve para diagnosticar infeccin por rotavirus, pero es poco usual que tengamos una idea clara de la magnitud del efecto del tratamiento (que generalmente no es del 100%), o de la sensibilidad/especificidad de la prueba (que tampoco es del 100%). La MBE propone que pongamos especial nfasis en identificar en las publicaciones la magnitud de los resultados (por ejemplo la reduccin de riesgo absoluto con un tratamiento o la sensibilidad de una prueba diagnstica) de manera cuantitativa, as como la precisin de los mismos en trminos de sus intervalos de confianza. De otra manera slo tenemos una vaga idea de los efectos de un tratamiento, lo que hace imposible transmitir al paciente la informacin de una manera veraz y confiable. o La validez externa o aplicabilidad del estudio en los pacientes. Este apartado es extremadamente complejo, ya que los trabajos de investigacin publicados habitualmente se realizan en poblaciones de pacientes lo ms homogneas posible, con un control riguroso de las potenciales variables de confusin. Lo anterior puede hacer difcil el extrapolar los resultados de un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, realizado en hospitales del rea de Boston, Estados Unidos, con cointervenciones que no siempre tenemos disponibles en nuestro medio, y en una poblacin de pacientes que puede no reflejar la realidad clnica en Mxico, al tratamiento de un paciente individual que puede diferir significativamente de los pacientes que ingresaron al estudio publicado. Para poder llevar a cabo la integracin de la evidencia cientfica publicada en nuestro paciente, es importante que el clnico aplique su pericia y experiencia adquirida a travs del tiempo para poder identificar las caractersticas y necesidades individuales del enfermo relevantes para la toma de decisiones, y as tomar en conjunto con el enfermo la mejor decisin para

su problema de salud. Es frecuente que los mdicos clnicos sin entrenamiento formal en investigacin carezcan de los conocimientos y habilidades para analizar los trabajos publicados desde el punto de vista metodolgico. Es recomendable tomar un curso presencial o programa en lnea de MBE para incrementar nuestras habilidades en este rubro, se recomienda al lector visitar la pgina del Evidence-Based Medicine Education Center of Excellence, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, que rene una gran cantidad de recursos para la enseanza y aprendizaje de la MBE, incluyendo varios cursos en lnea sin costo ( http://library.ncahec.net/ebm/pages/index.htm ). 4. Aplicacin de la informacin al problema clnico. El cuarto paso es la utilizacin de la informacin evaluada crticamente para la solucin del problema clnico en el paciente que gener la pregunta, o en situaciones similares subsecuentes. Es crucial cerrar el crculo virtuoso de la MBE, y darle sentido al proceso de bsqueda y anlisis de la informacin cientfica publicada, para que la MBE no se convierta en un ejercicio intelectual estril sin utilidad clnica. 5. Evaluacin. El quinto paso, que es un aspecto que descuidamos con frecuencia, es la evaluacin de todo el proceso, desde los puntos de vista de la utilidad de la informacin para nuestro problema clnico especfico, y de realizar una evaluacin personal objetiva de cmo estamos practicando la medicina. De esta menara podemos mejorar nuestro desempeo y la calidad de la atencin que brindamos, de acuerdo a las necesidades de informacin planteadas por nuestra prctica personal (7). Aspectos Educativos de MBE en las Residencias Mdicas El entrenamiento actual de los mdicos debe incluir la adquisicin de las habilidades necesarias para el uso eficiente y efectivo de los avances en investigacin biomdica. Los fundamentos de la MBE para apoyar decisiones clnicas han sido intuitivamente atractivos para muchos mdicos educadores, y se han publicado varios estudios que describen experiencias en escuelas de medicina y programas de residencias enseando MBE a sus alumnos, con xito variable (16,17,18,19). La introduccin de MBE en los programas de estudios de las escuelas de medicina y residencias mdicas ha sido avalado por organizaciones importantes a nivel internacional, como la Federacin Mundial para Educacin Mdica (20), el Instituto Internacional de Educacin Mdica (21) y el Instituto de Medicina de las Academias Nacionales de Ciencias de los Estados Unidos (22). El organismo norteamericano de acreditacin de los programas de residencias mdicas en ese pas, el Consejo de Acreditacin para Educacin Mdica de Posgrado (Accreditation Council for Graduate Medical Education), requiere de manera explcita que los programas de residencia enseen y evalen diversas competencias, incluyendo la capacidad de localizar, evaluar crticamente y asimilar la evidencia de estudios cientficos relacionados a los problemas de salud de los pacientes (23). Para satisfacer estos requisitos, los cuales son indispensables y obligatorios para la acreditacin, se requiere que el profesorado de las escuelas de medicina y residencias mdicas aprenda no slo a practicar la MBE, sino tambin a ensearla. El objetivo global de estas propuestas es enlazar la enseanza y aprendizaje del mtodo cientfico con la prtica clnica, para aumentar la calidad de la atencin a la salud. La situacin educativa y laboral del mdico residente es muy diferente de la del estudiante de medicina y del clnico especialista, por lo que el aprendizaje y la enseanza de la MBE en las residencias mdicas tiene algunas particularidades. A diferencia de los estudiantes de medicina, los residentes tienen muy poco tiempo para recibir clases o tener sesiones didcticas en grupos pequeos, y sienten que el tiempo no les alcanza para completar las misiones asistenciales y administrativas que se les exigen (24). Es por lo tanto imprescindible que se utilicen los espacios educativos ya existentes para ensear MBE a los residentes e internos, como son la visita mdica con el especialista y el resto del equipo de salud, las conferencias de

morbimortalidad, y los journal clubs (25,26). Los participantes de cada uno de estos eventos educativos durante la residencia deben promover la discusin y uso de los conceptos de MBE durante los mismos, modelando la MBE con su actitud y en los hechos con la toma de decisiones clnicas (24). El discutir de una manera abierta la incertidumbre de nuestras decisiones y el sustento cientfico de las mismas, provee a los residentes y especialistas un gran nmero de oportunidades de desarrollo profesional continuo que deben utilizarse con el trabajo en equipo. Straus y colaboradores describen tres modos de ensear la MBE, los cuales son usados por los profesores y residentes en su trabajo clnico, movindose de uno a otro modo de acuerdo a las circunstancias clnicas y educativas especficas (7):

Modelando el papel de prctica clnica basada en evidencias. Al ejemplificar la conducta de MBE durante la atencin de los enfermos, los residentes e internos ven el uso de la evidencia como parte integral de la correcta atencin de los pacientes. Como sabemos, las acciones hablan ms fuerte que las palabras, de tal manera que al poner el ejemplo (ya sea un especialista, residente de cualquier ao, o mdico interno) se establece un acto educativo con mayor probabilidad de promover el cambio de actitud. Por otra parte, se estimula el uso del juicio clnico y de la experiencia de manera integral con la evidencia cientfica en tiempo real, de tal manera que los residentes, internos y alumnos de medicina lo experimentan durante su trabajo cotidiano. Enseando la medicina clnica con evidencias. Los residentes e internos se acostumbran a usar la evidencia publicada en el aprendizaje y ejercicio de la clnica, y al entretejer los conceptos se aprende el uso de la evidencia con el resto del conocimiento mdico y no como una actividad didctica separada. Enseando habilidades de MBE especficas. Esta modalidad implica el ensear explcitamente conceptos y habilidades especficas de MBE, como la metodologa para evaluar un meta-anlisis que trate sobre el tratamiento clnico de un paciente del servicio. Esta metodologa hace que los alumnos adquieran durante sus rotaciones los conceptos de MBE, y que perciban su utilidad en la solucin de problemas.

Los autores del libro Cmo practicar y ensear MBE (7) han identificado 10 factores de xito en la enseanza y aprendizaje de MBE, as como 10 errores que obstaculizan el proceso educativo de esta metodologa (Tablas 3 y 4). Debemos utilizar estas experiencias para reflexionar sobre las estrategias educativas con mayores probabilidades de xito en nuestro entorno clnico.

Otro recurso interesante y que es aplicable en nuestro medio es la receta educativa (Fig. 2), que consiste en un documento que utiliza la metfora mdica de una receta, prescribiendo educacin a un residente o interno de una manera explcita, con nombre y fecha (27). Este documento tiene diversos efectos: ayuda a no dejar en el olvido las preguntas que surjan durante la visita o discusiones clnicas, a que estructuremos la pregunta clnica con la metodologa PICO, responsabiliza a una persona para responder la pregunta con esta metodologa, modela los cinco pasos de MBE y le pone una fecha lmite. Puede servir para tener ms elementos de evaluacin objetiva del desempeo del residente, interno o alumno, y pueden irse coleccionando para beneficio del grupo de trabajo. La Receta Educativa puede utilizarse en prcticamente cualquier escenario de trabajo de la residencia, como la visita matutina, el journal club, las sesiones de morbimortalidad, etc.(27,28). La Medicina Basada en Evidencias provee un fascinante espectro de opciones y oportunidades educativas a ser utilizadas durante el trabajo de la residencia mdica, los especialistas y el personal residente debemos trabajar en equipo para fortalecer nuestras competencias en el uso de la evidencia cientfica para la prctica clnica y beneficio de los enfermos. Es el da siguiente, y camino al hospital regresa a tu mente la inquietud del tratamiento de la otitis media. Tomas nota de esa pregunta y en la primera oportunidad (siempre hay algo de tiempo si la motivacin es suficiente) haces una bsqueda en Medline a travs de PubMed, y encuentras una Gua de Prctica Clnica basada en evidencia directamente relevante al tema publicada en la revista Pediatrics. Afortunadamente la Academia Americana de Pediatra ha puesto a disposicin de pacientes y mdicos todas sus guas clnicas de texto completo en su pgina del Web sin costo alguno. Bajas e imprimes el documento, y te topas con el problema de que ahora lo tienes que leer! (y adems est en ingls, como la mayora de la literatura mdica). Nadie dijo que este asunto de incorporar la MBE en tu prctica iba a ser fcil y sin esfuerzo. BIBLIOGRAFIA 1. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of metaanalyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992; 268:240-8. 2. Davidoff F. In the teeth of evidence: The curious case of Evidence-Based Medicine. Mt Sinai J Med 1999; 66:75-83. 3. Jovell Fernndez AJ. Avanzando hacia una sanidad mejor: Decisiones fundamentales en la

evidencia cientfica. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 1997; Vol. 20 No. 2 http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/textos2/colab.html 4. Snchez-Mendiola M. La Medicina Basada en Evidencias en Mxico: Lujo o Necesidad? An Med Asoc Med Hosp ABC 2001; 46:97-103. 5. Lifshitz A, Snchez-Mendiola M. Eds. Medicina Basada en Evidencias. McGraw-Hill Interamericana, Mxico, D.F. 2002. 6. Trinder L, Reynolds S. Eds. Evidence-Based Practice: A Critical Appraisal. Blackwell Science Ltd., Oxford, England. 2000. 7. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. 3rd Ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. 8. Morabia A. Pierre-Charles-Alexandre Louis and the birth of clinical epidemiology. J Clin Epidemiol 1996; 49:1327-1333. 9. Bero R, Rennie D. The Cochrane Collaboration: Preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. JAMA 1995; 274:1935-8. 10. Faba-Beaumont G, Snchez-Mendiola M. La Colaboracin Cochrane en Mxico. An Med Asoc Med Hosp ABC 2001; 46:130-136. 11. Guyatt G, Rennie D. Users Guides to the Medical Literature. A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. AMA Press, Chicago, IL. 2002. 12. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5. 13. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GJ. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. ACP J Club 2002; 136:A11-A14. 14. Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996; 313:1062-8. 15. Shortliffe EH, Perreault LE, Wiederhold WG, Fagan LM, Eds. Medical Informatics: Computer Applications in Health Care and Biomedicine. Springer-Verlag, New York, NY. 2001. 16. American Association of Medical Colleges. Evidence Based Medicine Instruction. Contemporary Issues in Medical Education. August 1999, Vol. 2, No. 3. http://www.aamc.org/meded/edres/cime/start.htm Accesado en marzo de 2006. 17. Barzansky B, Etzel SI. Educational Programs in U.S. Medical Schools 2002-2003. JAMA 2003; 1190-6. 18. Snchez-Mendiola M. Evidence-Based Medicine Teaching in the Mexican Army Medical School. Medical Teacher 2004; 26(7):661-663. 19. Hatala R, Guyatt G. Evaluating the teaching of Evidence-based Medicine. J Am Med Assoc 2002; 288:1110-2. 20. Report from the World Federation on Medical Education. WFME Task Force on Defining International Standards in Basic Medical Education. Report of the Working Party, Copenhagen. Medical Education 2000; 34:665-75. 21. Core Committee, Institute for International Medical Education. Global minimum essential requirements in medical education. Med Teach 2002; 24:130-5. 22. Institute of Medicine (US). Health Professions Education: A Bridge to Quality. Washington (DC): National Academies Press; 2003. 23. ACGME General Competencies, version 1.3. http://www.acgme.org/outcome/comp/compFull.asp#3 (Accesado en marzo de 2006). 24. Bradt P, Moyer V. How to teach evidence-based medicine. Clin Perinatol 2003; 30:419-33. 25. Green ML. Graduate medical education training in clinical epidemiology, critical appraisal, and evidence-based medicine: a critical review of curricula. Acad Med 1999; 74:686-94. 26. Green ML. Evidence-based medicine training in graduate medical education: past, present and future. J Eval Clin Pract 2000; 6:121-38. 27. http://www.cebm.utoronto.ca/practise/formulate/eduprescript.htm (Accesado en marzo de 2006). 28. http://www.cebm.net/eduscrip.asp (Accesado en marzo de 2006).

Regresa