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PARTE 14 SISTEMA NERVOSO SEBASTIAO EURICO DE MELO-SOUZA ‘COLABORADORES Abdo Badim Amauri Batista da Silva Amilton Antunes Barreira Antonio Spina-Franga Netto Bruno Galafassi Ghini_ Eduardo Genaro Mutarelli Ehrenfried Othmar Wittig, Eli Faria Evaristo Elza Dias Tosta Fernando Guillon Henriques Flavia Aparecida de Sousa Ribeiro Geraldo Nunes Vieira Rizzo Gilberto Mastrocola Manzano Hélcio Alvarenga Jo&o Blisiario Aratjo José Anténio do Livramento José Heleodoro Xavier de Castro José Luiz de Sa Cavalcanti José Oscar Rodrigues de Morais Luis dos Ramos Machado Luiz Antonio Zanini Luiz Augusto Franco de Andrade Luiz Fernando Martins Maria Angela Tolentino Maria Valeriana Lemé de Moura Ribeiro Maurice Borges Vincent Mauricio Sergio Brasil Leite Milberto Scaff Newra Tellechea Rotta Paulo César Ragazzo Rosana Herminia Scola Rubens Carneiro dos Santos Jiinior Sérgio Augusto Pereira Novis Sérgio Roberto Haussen Valerio Ribeiro de Oliveira Wilson Luiz Sanvito 168 ‘Anatomia e fisiologia so dreas indissociaveis no estudo da pro- pedéutica neuroldgica (O diagndstico topogratico € fundamental em neurologia, seja para fins elinicos, seja para o tratamento cinizgico de algumas cenfermidades, ‘Osistemanervoso édividido anatomicamenteem sistema nervoso ceniral encéfalo e medula)e sistema nervoso periférico (ratzes, gin- alios, plexos e terminagdes nervosas) ¢, funcionalmente, em sistema hnervoso somatico ou da vida de relagdo e sistema nervoso visceral, também denominado vegetative, o qual preside as fungSes autond ‘micas por intermédio dos sistemas simpatico c parassimpatico, CELULA NERVOSA, ARCO REFLEXO E UNIDADE MOTORA © newrdnio ou célula nervosa difere morfofuncionalmente das células de outros tecidos. Além do corpo celular, aptesentaproton- gamentos denominados axdnio e dendritos: estes so intmeros, curtos, muito ramificads, verdadeiras expanses protoplasmaticas, ‘oax6nio, nico, longo ou curt, com rarasramificagies eterminando em arborizagio (Fig. 168.) ‘Variando bastante de forma e volume, o neurdnio contém em seu corpo celular oniclo, habitualmenteesirico e central, com um ou dois nucléotas, e 0 citoplasma, com suas organelas consttuidas por neuroftbrilas. © corptsculos de Niss,além de outros elementos. (© axdnio, formado por uma matriz (axoplasma) e envolvido por uma membrana (axolema), mostra-se ecoberto, de dentro para fora, pela bainha de mielina, newrolema e endonewro, constituindo a chamada flbra nervosa. A milina do sistema nervoso periférico € formada pelas células de Schwann e recobre 0 axénio a partir de rum trajeto de sua emerséncia no corpo cellar. O neurolema,cuja formaco esté na dependéncia das células de Schwann, envolve «imielina dos axénios do SNP ao mesmo tempo em que se acha recoberto pelo endoneuro. Ao longo da fibra nervosa, observam-se os chamados nodos de Ranvier, estrangulamentos regulares que interrompem a bainha de mielina. Cada feixe de fibras nervosas é envolvido pelo perineuro eas fibrus nervosas sio envolvidas pelo ‘endoneuro individualmente. Por fim, os vériosfeixes de fibras ner- vosas so envolvidos por tecido eléstico e colégeno, denominado epineuro (Fig. 168.1). Dispostos em cadeias celulares, os neurOnios conduzem os im pulsos nervosos, seja no sentido da perferia para os centros — via centripera, senstiva —, seja no sentido inverso — via cenurifuga, rmotora O estimulo periférico caminha pela via centripetal os centres nervosos do neuroeixo, interligados pelas vias de associagdo; em seauida, & conduzido pela via centrfuga, terminando nos érgdos efetoresperféricos, Pte circuito constitu a base morfofuncional do sistema neryoso, denominado areo reflexo, o qual coordena, adapta € integra todas as stividades do organism. Assim, quando se estimula mecanicamente(percussfo) o tendo patelar, ha um estramento das ibras musculares unidas ao tend que vai estimular 0 receptor anuloespiral, contido no prolongamen- {6 das fibras museulares; este reeeptor condus 0 impulso pela via Nocées de Anatomia e Fisiologia ccentripeta (sensitiva) até o centro nervoso situado na substincia cinzenta da medula espinhal; dai o estimulo setorna em forma de resposta pela via centrifuga (motora), terminando nas fibras mus- culares do quadriceps (6rgao efetor), que se contraird, promovendo ‘extensio da perna, (Os neurdnios se interligam uns aos outros, para efeito de trans isso dos impulsos, por meio de sinapses. Estas se processam por Capo lr iio ence 5. eS corpieouos =e Porcto situada no stoma nervoso contal a ponte Noss de Banvior Milne -Axdnlo com ‘ae neurotinas Placa motor ou jungao mioneura Unidad motors Fig. 168.1 Representasio da unidade motora, Uma fibra nervosa se distribui para cinco fibras musculares na placa motora ou jungl0 mioneural. 1070 PARTE 14 SISTEMANERVOSO. intermédio de qualquer parte da célula, seja no corpo celular, seja nos prolongamentos axodendriticos. Do ponto de vista funcional, as sinapses so de duas ordens: excitatorias e inibitdrias, as quais facilitam ou blogueiam, respec- tivamente, a transmissio do impalso nervoso. Esta transmissio se {az por intcrmédio dos chamados mediadores quimicos, dos quais se destacam a acetilcolina, as catecolaminas, a serotonina e 0 Acido _guma-aminobutitico (Fig. 168.2), Os neurdnios motores situados na coluna einzenta da medula espinal langam os seus axGnios para a periferiae terminam nas fi- ‘bras musculares. Cada uma destas recebe a ramificagio habitual de apenas uma fibra nervosa. A este conjunto — fibra nervosa motora eas fibras musculares por ela inervadas —dé-se o nome de unidade ‘motora (Fig. 168.1). ‘Osimpulsos nervosos oriundos do corpo celular e que caminham pelo axénio transmitem-se i fibras musculares através das sinapses neuromuscuares, também chamadas de jungao mioneural ou placa ‘motora. A resposta das fibras musculares & a contragio,eesta se di rho exato momento em que, pela sinapse, ocorre a liberago de um rmediador quimico identficado como sendo a acetilcolina. A este fenfimeno denomina-se transmissdo neuromuscular ou transmissio sindpiica perférica, Estes fatos também se observam 10 encéfalo, porém com muito maior complexidade, tanto em relagao 3s sinapses quanto aos mediadores quiticos. (Os neurOnios sio eélulas exctvets que apresentam um sistema de comunicago por modificagao do potencial de membrana em repouso do soma neuronal. No meio intracetular do corpo neuronal predominam fons organicos com cargas negativas além do potdssi, 0 passo que no meio extracelular predominam 0 s6dio € 0 clor. Estas cargaseléticas no interior eno exterior do neur®nio geram um potencial elétrico de membrana por volta de ~ 65mV, predominando cargas elétricas negativas no interior da célula. Este potencial de membrana em repouso ¢ alterado por movimentos de fons através dda membrana. Se 0 potencial de membrana se eleva (move-se em diego a ero), diz-se que a membrana esté despolarizada, a0 pass0 A j Teaming HemosS \ ereron © , \ secevron uacracao | FEEntenco ‘ove — Do © smwcennnnco (ego TAPAS FUNDAMENTAIS NA NEUROTRANSMISSAO 1) Sao do nororanemisso 2 Amatonamero o nerersmiser 5) Uberacto so neuroranemaror por exostoae cl-depencents 2 Imre com rane poesia 5) Ireoporagto enraneur! 8) Dhueso na orelneso geal 5) ateagse arsmatcn 8) ecaplogso ro terminal neosope-sinépico 5) ierapso como recor pr-srapice Fig. 168.2 Esquema mostrando as vérias etapas do mecanismo de agio dos neurotransmissores, «que hiperpolarizagio ¢ caracterizada pelo aumento da negatividade no interior do corpo neuronal. O potencial de aco comega no seg- mento inicial do axdnio e propagado ao longo deste. ‘A Fig, 168.2 mostra as varias etapas do mecanismo bioguimico dda transmissio ao nivel da placa motors, As células gliais sao denominadas de astrécito, oligodendrécito, ‘micrOglia ¢ célula ependimaria, Funcionalmente os astr6citos estio relacionados com a proliferagio e reparo apés lesfo, isolamento © agrupamento de fibras nervosas e terminais axOnicos, suporte estru- tural para neurnios, partcipagdo da via metabélica que modula os fons, neurotransmissores e metabslitos envolvidos no funcionamento dos neurénios, ¢ guia para a migragao neuronal durante o desenvol- vimento. O oligodendrécito € a célula glial responsivel pela forma- do da bainha de mielina no sistema nervoso central. A microglia €a principal célula apresentadora de antfgeno no sistema nervoso central. Pode ser ativada em resposta 2 estimulaglo antigénica e, quando ativada, prolifera e migra para o local da lesdo. A microglia, engolfae fagocita neurdnios lesionados, restos de neurénios,detritos celulares e fragmentos de mielina. As eélulas ependimérias forram 08 Ventriculos enceflicos, o aqueduto do mesene¢falo e o canal central da medula e revestem os plexos capilares dos ventriculos, participando na secregdo do liquor. ENCEFALO Derivado da porgo anterior do tubo neural, o encéfalo compre ende 0 cérebro, 0 cerebelo e 0 tronco encefilico, este constitufdo, pelo bulbo, ponte ou protuberincia e meseneéfalo. Estas estruturas, contidas na cavidade craniana, juntam-se & medula espinal, contida no canal vertebral, para formar o sistema nervoso central CEREBRO Representado pelos dois hemisférios, 0 eérebro contém em sua itimidade os ginglios da base eo dienodfalo. Apresenta um manto de revestimento, de cor cinzenta, denominado cértex cerebral, que € formado por bilhies de eélulas dispostas arquitetonicamente em camadas distntas. O c6rtex tem aspecto enrugado, constituindo os sirose os suleos,sendo a sua superficie muita vezes superior ao seu volume. Abaixo do manto cortical, dispde-se a substincia branca, constitu de fibras mielinizadas ¢ elu, O e6rtex cerebral, que presenta no homem o seu maior desenvolvimento, poss imimeras cconexdes formadas por ibras nervosas que irfo promoverintegracao funcional entre diferentes segmentos neuronais. Estas conendes $30 divididas em: 1) Fibra conticofugais ou ibras eferentes de projecio sdescendente, das quais as mais importantes so a via piramidal (cor- ticoespinhal econticonuctea), a corticoreticular acorticotalamica, ucorticoponto-cerebelare a corticoestrinda; 2) Fibrascorticopetas, aferenes, ou fibras de projeyio ascendente, ente as quais sobres- saem a via télamo-contical e a cerebelo-élamo-cortical; 3) Fibras de associagio cértico-subcoticais intra-hemisféricas,destinadas a conectar virias reas de um mesmo hemisfétio, fazendo-o por meio de fibras curtas, na intimidade do e6rtex, on por fibras longas que travessam 0 centro oval; 4) Fibras de associagio e6rtico-corteais {ner-hemisericas ou fibras comissurais,reservadas aligar 0 cértex de ambos os hemisférios por intermédio da corpo ealoso ede outras (Os hemisférios cerebrais compreendem os lobos frontais tempo- ris, paictase ocipitas; por apresentarem fungGes controversas € complexas, deixam-se & margem os lobos da insula. Considerados isoladamente, cada um desses lobos exercetarefas especiais, mas de- ve ser lembrado que o sistema nervoso funciona de modo integrado, ou seja, cada rea envolvida numa atvidade recebe a colaboraco das ddemais, num perieito entrosamento funcional decorrente das incon- tiveis conexoes cortiais,intra-e inter-hemisféricas (Fig. 168.3). NOGOES DEANATOMIAESIOLOGIA 1071 esa esa eters L080 sate ‘sien mashes cams {(Broca) a A Fig, 1683 Cérebro, B. Superficie medi ‘Cumpre mencionar 0 conceito de “dominiincia hemisférica”, que pretende estabelecer o predomfnio inato funcional de um dos hemisférios cerebrais. Em cerca de 80% dos individuos, 0 hemisfério esquerdo é 0 dominante, especialmente para as funcdes prixicas, gnésicas e da linguagem. Nao se pode afirmar, todavia, seja © hemisfério direito “silencioso”; a0 contratio, nao 86 & ativo como auxilia 0 esquerdo em suas fungGes. 14 nos canhotos nio se aplica © mesmo racioefnio, pois nfo & incomum, nesses casos, @ ddomindncia do hemisfério direito no que respeita 2 Kinguagem ¢ & habilidade manual. LOBO FRONTAL. As functes principais do lobo frontal rela- cionam-se com a atividade mental superior, com a motricidade e com a linguagem de expressio, As lesdes das dreas mais anteriores {pré-frontais) levam 20 embotamento psiquico, especialmente das fungdes cognitivas e dos padrdes éticos. Nas lesées do giro pré- central, verifica-se a perda ou redugdo dos movimentos voluntirios «do lado oposto do corpo. Quando lesado 0 opéreulo frontal do lado cesquerdo, observam-se distirbios da linguagem de expresso. LOBO PARIETAL. Relaciona-se com as formas de sensibilidade ‘lementar ou protopitica e diseriminativa ou epicritica, além das gnosias sensitivas. Estas so de dificil correlagdo anatomofumcional, mas aquelas se mostram abolidas ou reduzidas nas lesbes da drea somestésica ou drea sensitiva priméria ou giro pés-central LOBO TEMPORAL, Entre tantas e complexas fungoes, 0 lobo temporal esté relacionado com a audigfo e com a atividade psicos- sensorial. Sua lesfo pode determinar o aparecimento de alucina- gbes ou de perversies auditvas, de agnosias auditivas, de disfasia de recepgao e de perturbagdes psiquicas. Estas compreendem « dismnésia, as ilusdes do “jd visto” € do “nunca visto” e as crises psicomotoras associadas a automatismos mastigat6rios, verbais ou Tocomotores. Também podem ser observadas alteragies do campo visual, decorrentes de lesbes das radiacdes Spticas que atravessam parte deste lobo, além de alucinagdes olfativas por lesBes do wncus do giro hipocampal, 0 qual constitui parte do complexo centro cortical da olfacio. LOBO OCCIPITAL. F responsdvel pela visto (integracdo das imagens recolhidas pelas retinas e conduzidas pelas vias 6pticas). € sua lesio pode acarretar distirbios ilus6rios (macro e micropsias, deformagao dos objetos) e alucinatérios, agnosia visual (alexia) & A Aspecto lateral e superficial do hemisfério esquerdo, vendo-se 0s lobos e a localizacao de suas prineipais funOes. alteragdes do campo visual (hemianopsia). © comprometimento bilateral provoca a chamada cegueira cortical, na qual se perde a visio, estando fntegros os olhos e as vias Optica. NUCLEOS DA BASE. Relacionadas ao sistema motor extrapira- ‘midal, compreendem o corpo estriado (nticleo caudado e putamen), o globo palido e o complexo nuclear amigdal6ide, ‘Na regiiio mesencefilica existem outras estruturas: © niicleo subtalimico de Luys, 0 ntcleo rubro, a substincia negra, a subs {Gncia reticular eo nicleo de Darkschewitsch, este sendo parte do importante circuito de ligagio entre os nécleos motores de nervos cranianos e 2 medula cervical, responsivel pela coordenagao dos ‘movimentos associados dos olhs e da cabega. As estreitas conexSes entre 0s ginglios da base e o cortex cerebral, diretas ou por intermé dio do télamo, formam verdadeiro circuito de feedback, através do ual se realiza aregulaglo da atividade motora descendent. Circuito semelhante se estabelece entre os referidos niicleos ¢ estruturas do tronco cerebral (substincia negra, sistema reticular, niicleo rubs oliva inferior, entre outras), terminando por modular os neur motores situados na coluna anterior da medula. Nao obstante = plexidade funcional das formagdes basais, admite-se como sua interferéncia nos movimentos voluntarios, no controle ci ‘muscular ena integragio das aferéncias proprioceptivas. N dos ganglios da base podem aparecer alteragSes do tono mu (hipo-, hipertonia) e movimentos involuntirios diversos, tis com ‘tremor, coréia, atetose e balismo. Tal €a importincia dos n rissores identificados no funcionamento do sisters extrapiramidal «, por conseguinte, dos ginglios da base, que suas mul anatmicas receberam denominagdes quimicas. de conformidade ‘com a localizagao da substaneia mediadora encontrads. As ‘comum falar em via noradrenérgica, via GABAG serotonfnicas, via dopaminérgica, além de outras. DIENCEFALO. Situado na parte medians e profunda do eérebro, 0 dieneéfalo esté encoberto totalmente pelos hemisiérios, sendo visivel apenas pela sua face inferior. Compreende o tdlamo. 0 hipotilamo 0 epitdlamo eo metatélamo, todos dispostos em estreita vizinhanga com o III ventriculo ¢ o subtélamo, situado profundamente & super ficie do I ventrfculo. TALAMO. Constitui volumoso miicleo ovéide que se relaciona ‘medialmente om o Il] ventriculo, lateralmente com a cépsula in- 1072 __PARTE 14 SISTEMA NeRVOSO terma, cranialmente com os ventricuos laterais¢ eaudalmente com «© hiposdlamo ‘As formigGes talimicas mantém conexes expressivas com o cortex cerebral, eujo maior contingente se destina is steas somes- tsicas Tire suas fungdes destacam-se as que se relacionam com a motricidade (nicleos que integram o sistema extrapiramidal), com © comportamento emacional (ligados a0 sistema limbico), com & tvugdo do edtex cerebral (porintermédio do sistem reticular ate ‘dor itratalmico) e coma sensibilidade. Em relagioaesta cima, ‘otélamo integra e modifica todas as sensagdes oriundss da perifria (excetoolfativas); posteriormente, transmit estas sensagdes para ) Doenga heredodegenerativa do sistema nervoso: a evoluglo € progressiva, mas se processa muito lentamente. ©) Acidentes vasculares cerebrais e poliomielite: as manifesta- ‘9028 Sio sibitas e, apds um perfodo de tempo varivel, desde que rio haja piora gradativa do quadro clinico, ocorre recuperaga0 completa ou incompleta. 4d) Esclerose miltipla (doenga desmielinizante): neste caso, a evolugio € muito sugestiva do diagndstico. Ou seja, apés um surto gud veritica-se regressdo parcial (ou total) dos sintomas; depois de um perfodo varivel, eclode novo surto com piora do quadro clinic © com recuperagio menos intensa, ¢ assim sucessivamente, ©) Epilepsia e enxaqueca: as manifestagBes aparecem de modo paroxistico e, entre as crises, © paciente nada apresenta de anor- mal. Fxames ¢ tratamentos realizados com os respectivos resulta- dos, Sempre € til saber acerca disto, sobretudo quando se trata de epilepsia, cefalia e acidentes vasculares cerebras. Estado atual do enfermo. Apura-sc a situagio em que se encontra oo paciente no momento do exame a fim de se fechar 0 ciclo evolutivo que a enfermidade vem apresentando. Antecedentes. Nos antecedentes familiares, especial énfase deve ser dada as doengas musculares ¢ heredodegenerativas do sistema nervoso, ocorridas em pessoas da familia, Indaga-se sobre consangtinidade dos pais, doengas contagiosas eincompatibilidade sangiinea materno-fetal No que se refere aos antecedentes pessoais, alguns fatos devem ser esmiugados com maior ou menor Enfase, na dependéncia do que se apurov na hist6ria da doenga atual, sendo possivel esquematizar estas indagagées da seguinte maneira: Condigdes pré-natais. Anota-se a ocorréncia do traumatismo, toxemia gravidies, infecgBes, uso de medicamentos teratogénicos, temtatvas de abortameno, movimentos feta. Condigaes do nascimento, Deve-se exclarecer se 0 parto foi normal ea temo; se eeséreo, qual o motivo; se houve demora no teabalho do paro; se foi usado frees: se exstn circular de cord: se houve necessdade de manobra de reanimago ou de incubadora: 6 peso ea estatra do reeém-naseido; se ocoreu itefcia,cianose ou palidez; se chorow ov nfo, logo a0 nascer. Condigdes do desenvolvimento psicomotor. Apura-se como se deu oaleitamento; se sugou os seios ea mamadeira de modo eficien- te; em que época firmou a eabega (normal até os 4 meses), sentou (wormal até 08 7 meses), andon efalou (aormal até 0s 16 meses). Vacinagdes. Campre indagar sobre a vacinasio antipoliomielite, ani-sarampo e ouras ‘Doencas anteriores. Viroses comuns da infincia, menin tcaumatismo cranioeneetaico, tease, tuberculose, dacngas ven reas, ripanossomiase, alcoolismo, earéncia alimentary, ntoxicagbes fcidentais on profissionais, doengas iatrogénicas, intervenes cindrgicas, convulses, diabetes mellitus, hipertensSo arterial “Habitos de vida, Regstram-se dados sobre a alimentagio, mo- radia, uso de bebidas alcodlicas e drogas ilfcitas, Habitos sexuais podem ser importantes, dependendo da suspeia clinica, principal. ‘mente da AIDS, NOTAS PRATICAS ) Emeada perfodo etrio, hd prevaléncia de determinadas doengas:infeegdesnainfinca, processosdesinielinizantesno | jovem e doencas vasculares na pessoa idosa. | ') Ao fazer-se o registro da anamnese, devern-se evitar palavras técnicas, como “hemiplegia”, quando o paciente ‘menciona “paralisia da metade do corpo”. | ©) Hi palavras on afirmagdes que no devem ser aceitas sem 0 devido esclarecimento. Assim, “tonteira” e “vista es- cura” podem ter significagdes diversas, e “dor” nem sempre quer dizer dor propriamente dita 4) Tem mais utilidade descrever a sensagiio percebida pelo paciente do que anotar a designagio por ele dada a0 Sintoma. ©) As veres, 0s dados negatives tém valor igual ou supe- ror aos dados positvos. 4) E necessério obter informagées com os parentes ou amigos, quando o paciente tiver reduzido nivel intelectual, distirbios mentais, crises epilepticas ou quando se tratar de criangas. SINAIS E SINTOMAS (0s prineipais sinais e sintomas das afecgbes do sistema nervoso so os distirbios da consciéncia, a cefaléia, a dor na face, as ton- suuras e vertigens, as convulsdes, as auséncias, 0s auiomatismos, & 1084 PARTE 14 SISTEMANERVOSO ‘amnésia, os movimentos involuntdrios, os distirbios visuais, os dis- tirbios auditivos, ndusease vomites, disfagia, dishirbios da marche, aresias, paralisias, distarbios da sensibilidade, dores radiculares, disuirbios esfincterianos, distirbios do sono edistirbios das funcoes cerebrais superiores DISTURBIOS DA CONSCIENCIA. A percepeao cousciente do ‘mundo exterior de si mesmo caracteriza 0 estado de vigilia, que € resultante da atividade de diversas dreas cerebrais coordenadas pelo sistema reticular ativador ascendente. Entre o estado de vigiia ou plena consciéncia eo estado comato- ‘80,10 qual o paciente perde completamente a capacidade de identifi- ‘car seu mundo interior e 0s acontecimentos do meio que 0 circunds, possiveldistinguirdiversas fasesintermedirias em una graduago ccujo principal elemento indicativo & 0 nivel da conscier Pode haver dificuldade para saber onde comeca © inicio do comprometimento da conscigncia ¢ entre este €a cerebral” ‘A conscigncia pode ser perdida de modo agudo e breve, como nas sincopes, convulsdes, concussio cerebral por traumatismo de cexfinio leve. Quando a conseigncia é comprometida de modo pouco intenso, ‘mas seu estado de aera 6 discreto a moderadamente comprometido, chama-se obnubilagao. Na sonolencia, 0 paciente ¢facilmente despertado, responde mais ‘ou menos apropriadamente e volta logo a dormir, A confusdo mental ou delirium configura-se por pera de a io. 0 pensamento niio 6 claro, as respostas siio lentas € nfo percepeio normal temporoespacial, podendo surgir alucinagdes, ilusbes e agitacio, Se aalteraio de consciéncia 6 mais pronun: as o paciente ainda despertadio por estifmulos mais fortes, tem movimentos espon- tineos, caracteriza-se © estupor ou torpor, Se nio hi despertar com cesta estimulagio e o paciente esti sem movimentos espontineos, & o estado de coma (ver Cap. 171). CCEFALEIA. Cefaléia significa “dor de: éumadas queixas ‘mais freqiientes na pritica médica. Pode ser motivada por causa, lversas, havendo diferentes tipos de dor, de intensidade varidvel. Os tipos mais comuns sao: ‘Cefaléia Vascular. A principal caracteristica & o seu catiter pul sil, latejante, acompanhando os batimentos cardiacos. O melhor exemplo € enxaqueca, A enxagueca é uma cefalgia geralmente hhemicraniana ({rontotemporal). de intensidade erescente, as vezes precedida por alteragées visuais transitérias (escotomas cintilantes, hhemianopsias, escurecimento visual) ou por parestesias fugazes (dor- ‘méncia em uma das mfos, por exemplo). Sintomas acompanhantes, quase sempre esto presentes, tis como nfuseas. vomitos,fotofobia, irvitabilidade, hiperacusia, que levam o paciente a se recolher em quarto escuroe silencioso, Cada crise dolorosa dura até 72 horas, 10 ‘maximo. A enxaqueea tipica se manifesta por crises intercaladas por periodos de acalmia de duracao variivel (ver Cap. 171). Cefaléia da Hipertensio Intracraniana, Quando sumenta a pr ho interior da caixa craniana,o sintoma principal é uma cefal pplsatl que toma a caboga toda, Geralmente perdura dias ou meses, tomando-se cada vez mais intensa ¢, com © passar do tempo, fica resistente aos analgésicos. Quase sempre exacerba-se pela mainha, {quando passa a se acompanhar-de vémitos, Os sintomas associados mais cornuns sao nauseas e vomitos (0s vOmitos podem serabruptos, sem nduseas, sendo a substincia voritada projetada a distincia: & © que se denomina vOmito em jato ou vOmito cerebral 1.000 (n") Proteinas totais Aumento 40-50 50.200 200-1.000 > 1,000 (rmgédh) Glicose Dimminuigao 49-40 39.30 29-10 <10 (mg/dL) Gamaglobulinas Aumento 14.20 20.35 35-50 > 50 (%) Ament ger; > a 10h meningites e meningoencefalites pode ser observada hipoclororra- ‘quia. Uma vez corrigidas as alteragtes eletroliticas que costumam, acompanhar esses processos, ocorre normalizacio da clororraquia. Enzimas. A atividade transaminase glutdmico oxalacética (TGO)