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A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera a osteoporose o segundo maior problema de assistncia sanitria no mundo depois das enfermidades

cardiovasculares.12 Na Espanha, observou-se que aproximadamente dois milhes de mulheres tm osteoporose, cuja prevalncia de 26,1% em mulheres de 50 anos ou mais.6 Diaz Curiel M, Garcia JJ, Carrasco JL, Honorato J, Perez Cano R, Rapado A, et al. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometra en la poblacin femenina espaola. Med Clin (Barc). 2001;116(3):86-8. Fonte: Rev. bras. cienc. mov;5(3):33-59, jul. 1991. tab, ilus. Idioma: Pt. Resumo: A osteoporose considerada mundialmente um problema de sade pblica que invalida ou incapacita grande nmero de pessoas, principalmente mulheres nas ltimas dcadas da vida, sendo uma enfermedade multifatorial que, parte do papel dos estrgenos, os fatores de risco mais importantes so ambientais (falta de atividade fsica e inadequada ingesto de clcio) e, portanto, facilmente modificveis. Os diferentes estudos transversais e longitudinais) feitos em atletas e no atletas tm mostrado a influncia positiva da atividade fsica sobre o tecido sseo. A maioria concorda em que a atividade fsica consegue incrementar o pico de massa ssea atingido nas primeiras dcadas da vida, manter a massa ssea e diminuir a taxa de perda da massa ssea que acontece normalmente com o decorrer da idade e que mais intensa nos primeiros anos aps a menopausa. No entanto, o exerccio no consegue reverter a perda ssea ou restaurar a integridade ssea, nem modificar os efeitos deletrios do hipoestrogenismo ou da baixa ingesto de clcio. A preveno da osteoporose comea na infncia e vai ao longo da vida incrementando o nvel de atividade fsica e mantendo uma ingesto adequada de clcio e nveis timos de estrgenos nas mulheres. O efeito do exerccio sobre o tecido sseo localizado e depende da intensidade, tipo, freqncia e durao da atividade fsica, sendo mais benficas as atividades que suportem peso, como a caminhada, o correr ou o "jogging". O tratamento e a preveno da osteoporose so tambm multifatoriais. No entanto, mantendo condies hormonais normais, a atividade fsica o principal meio para manter uma sade esqueltica e para tratar o paciente com esta doena steo-metablica (AU)

Tratamento ortopdico pelo SUS

UTILIZAO DE RECURSOS E CUSTOS EM OSTEOPOROSE

*S.C. KOWALSKI, V.L. SJENZFELD, M.B. FERRAZ Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, S. Paulo, SP

RESUMO A osteoporose uma doena caracterizada por baixa massa ssea e deteriorao da microarquitetura do tecido sseo, com conseqente aumento da fragilidade ssea e suscetibilidade a fraturas . Os recursos utilizados no tratamento de fraturas por osteoporose so siginificativos e com custos elevados. OBJETIVO: Dimensionar a utilizao de recursos e custo anual por pacientes com osteoporose ps-menopausa. MTODOS: Cem pacientes foram consecutivamente selecionados do ambulatrio de doenas osteometablicas da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), entre abril de 1997 a agosto de 1998. Os critrios de incluso foram: osteoporose ps-menopausa (OMS, 1994) h pelo menos um ano; mnimo de um ano em acompanhamento ambulatorial; mnimas condies de entendimento e expresso verbal para responder aos questionrios. Caractersticas socio-econmicas, clnicas, utilizao de recursos e custos no ltimo ano foram levantadas atravs de entrevistas empregando-se dois questionrios. Os custos unitrios dos recursos utilizados no Servio Pblico de Assistncia Sade basearam-se na Tabela SUS de agosto de 1998. RESULTADOS: A mdia de idade foi 65,85 anos e a renda familiar mdia-mensal, R$ 534,14. Foram realizadas em mdia sete consultas/paciente/ano. Das pacientes, 77% usaram clcio e 38% estrgenos por algum perodo durante o ltimo ano. Os custos mdios totais anuais para o tratamento das pacientes com osteoporose ps-menopausa, sob a perspectiva da sociedade, no Sistema Pblico em So Paulo, foram de R$ 908,18/paciente/ano. CONCLUSO: OS Custos com o tratamento de osteoporose pagos pelas pacientes representaram 11% da renda familiar mensal mdia (R$ 534). Em funo do envelhecimento da populao e aumento da incidncia de osteoporose, polticas de alocao racional de recursos basedas em anlises econmicas devem ser implementadas. UNITERMOS: Osteoporose. Custo de tratamento. Gesto de recursos.

INTRODUO
A osteoporose uma doena caracterizada por baixa massa ssea e deteriorao da microarquitetura do tecido sseo, com conseqente aumento da fragilidade ssea e suscetibilidade fraturas1 Komatsu, em Marlia-SP, avaliou a incidncia de fratura de quadril. Entre mulheres de 50 a 59 anos foi de 27,8 casos, e entre 60 a 69 anos, 150,8 por 100.000 habitantes por ano2. Os recursos utilizados no tratamento de fraturas por osteoporose representaram, em 1995 nos EUA, um total de 432 mil hospitalizaes, aproximadamente 2,5 milhes de consultas mdicas e 180 mil admisses em Casas de Repouso3. No Brasil, no existem dados relacionados utilizao de recursos e custos decorrentes da osteoporose ps-menopausa. Consequentemente, o presente trabalho procurou levantar esses dados em um hospital universitrio de atendimento tercirio do Servio Pblico de Assistncia Sade.

MTODOS
Cem pacientes foram selecionadas, consecutivamente, no ambulatrio de Osteoporose da UNIFESP-EPM entre abril de 1997 a agosto de 1998. Os critrios de incluso foram: mulheres com diagnstico de osteoporose ps-menopausa (OMS, 1994)4 h pelo menos um ano; pelo menos um ano de acompanhamento ambulatorial retroativo data da entrevista; consentimento verbal de participao no estudo; mnimas condies de entendimento e expresso verbal para responder aos questionrios. Critrios de excluso: doenas potencialmente causadoras de osteoporose secundria, acidente vascular cerebral, demncia, litase renal, uso de dilantina, fenobarbital, corticides, heparina, imunossupressores; ausncia de pronturio mdico. Os dados foram colhidos em entrevistas individuais, a partir do emprego de trs questionrios. O questionrio 1 foi utilizado na coleta de dados de identificao, sociodemogrficos, econmicos e clnicos, perda de dias de trabalho e/ou aula em funo de cuidados com a sade nos ltimos 12 meses (inclusive dos acompanhantes). Dentre os recursos utilizados com o tratamento da osteoporose, na UNIFESP-EPM ou outro servio, investigou-se principalmente o nmero de consultas, internaes, cirurgias, exames complementares solicitados, medicao utilizada e tratamentos alternativos. Foi levantada tambm a utilizao de rteses e equipamentos auxiliares na locomoo, meios de transportes, contratao de servios, alm de adaptaes no trabalho e na residncia das pacientes; atividades domsticas no realizadas em funo do estado de sade e contratao de prestadores desses servios. Questionou-se igualmente os recursos utilizados com

doenas associadas, considerando-se os regulares e os eventuais, como consultas de emergncia e exames espordicos. O questionrio 2 (SF-36) foi utilizado para avaliao de qualidade de vida das pacientes. Sua escala varia de 0 (pior resultado) a 100 (melhor resultado) 5. O questionrio 3 serviu para complementar informaes referentes s caractersticas clnicas e recursos mdico-hospitalares (ex.: exames complementares, medicao). Os dados foram extrados do pronturio mdico da UNIFESP-EPM. A todos os recursos utilizados foram atribudos custos em reais (R$) referentes a agosto de 1998 (1R$= US$0.85). Os resultados foram obtidos a partir do produto dos custos unitrios de cada recurso pelo nmero de vezes que foram utilizados nos ltimos doze meses. O produto foi dividido por 100 (nmero de pacientes), chegando-se ao custo mdio por paciente/ano. Os custos totais resultaram da soma das mdias dos custos diretos e indiretos. Todos os custos foram apresentados sob a perspectiva da sociedade, ou seja, todos aqueles pagos, independente de quem tenha sido o pagador. Custos diretos - Foram considerados aqueles relacionados s consultas, exames, tratamentos, cirurgias, internaes, utilizao de rteses, equipamentos, adaptaes no domiclio e/ou trabalho e transportes. Custos com contratao de prestadores de servios em decorrncia de alguma limitao apresentada pelas pacientes no ltimo ano tambm foram estimados. Os custos com medicamentos foram calculados a partir da Tabela ABCFARMA (agosto/1998). Para o etidronato dissdico, calciferol, carbonato de clcio e cartilagem de tubaro os valores foram baseados em uma farmcia de manipulao da cidade de So Paulo. Os custos unitrios dos recursos mdicos utilizados basearam-se na Tabela SUS de agosto de 1998. Para os meios de transporte foi utilizada tabela da Secretaria Estadual de Transportes. Custos indiretos - Referiram-se s perdas de dias de trabalho das pacientes e/ou acompanhantes em funo dos cuidados com sade. Dividiu-se o salrio mensal de cada paciente e/ou acompanhante por 30 dias, multiplicou-se o resultado pelo nmero de dias de trabalho perdidos de cada paciente e/ou acompanhante. Dividiu-se o produto pelo nmero de pacientes (100) e obteve-se os custos indiretos mdios. Anlise Estatstica-Utilizamos a anlise estatstica descritiva (mdia e desviopadro) para a caracterizao demogrfica e clnica das pacientes estudadas. Os recursos utilizados e seus respectivos custos foram apresentados atravs de mdia por paciente por ano. Aspectos ticos-O trabalho foi analisado e aprovado pela Comisso de tica da UNIFESP-EPM. Todas as pacientes consentiram em participar do estudo aps apresentao dos objetivos e garantia da manuteno da confidencialidade das informaes.

RESULTADOS
Foram analisadas 100 mulheres com osteoporose psmenopausa. A maior parte das pacientes eram brancas (95%) e a idade mdia

foi 65,85 anos (41 - 84). A renda mensal familiar mdia foi de R$ 535,00, sendo que 43% tinham renda familiar entre 1 e 3 salrios mnimos (R$ 120,00 - 360,00), 28% entre 3 e 5 salrios mnimos (R$ 360,00 - R$ 600,00) e 29% mais de 5 salrios mnimos (>R$ 600,00). 79% das pacientes no trabalhavam no perodo de realizao do estudo (Tabela 1).

Quarenta e dois por cento das pacientes j haviam sofrido ao menos uma fratura relacionada osteoporose. Fraturas de fmur, vrtebras e punho totalizaram 30 e a soma de todas as outras fraturas chegou a 25 (Tabela 2).

Em relao ao questionrio SF-36, a maioria das pacientes situouse em valores intermedirios, sendo os aspectos fsicos os menores (49,64) e aspectos sociais os melhores (67,39). Quase todas as pacientes (96%) tinham ao menos uma doena associada, sendo mais comuns a artrose (44%), hipertenso arterial sistmica (40%) e fibromialgia (37%). As consultas mdicas para o tratamento de osteoporose (327) representaram 42% do total de consultas mdicas. Os exames complementares mais solicitados estavam relacionados com o metabolismo sseo. A mdia de solicitaes de densitometria ssea foi de 0,85 por paciente por ano. Observou-se um alto consumo de clcio (77%) e vitamina D (47%); os estrgenos foram utilizados por menos da metade das pacientes (38%). 15% das pacientes utilizaram cartilagem de tubaro, valor superior utilizao de alendronato (12%), etidronato (10%) e flor (11%). Os medicamentos mais utilizados no tratamento das doenas associadas foram os analgsicos (54%), diurticos (36%), antidepressivos (34%). Os custos mdios com medicamentos para osteoporose representaram a soma de R$ 351,28/paciente/ano e para as doenas associadas R$ 217,31/paciente/ano. Notamos que o tratamento da osteoporose foi responsvel por 61% dos custos com

medicamentos para este grupo de pacientes estudadas. Os custos mdios totais dos recursos mdico-hospitalares foram de R$ 748,81/paciente/ano, sendo a maior parcela relativa aos medicamentos e a menor a equipamentos auxiliares para a marcha (ex. rteses, bengalas) (Tabela 3).

Os custos mdico-hospitalares representaram 83% dos custos diretos totais. Dentre os custos no mdicohospitalares, os meios de transporte responderam pela maior parcela (R$ 151,82/paciente/ano). Os custos indiretos (R$ 155,82) representaram perdas de dias trabalhados por pacientes e acompanhantes no perodo de um ano. Os custos mdios totais pagos pelas pacientes foram de R$ 730,78/paciente/ano. A Tabela 4 ilustra os custos totais (diretos e indiretos) para a sociedade, no tratamento das 100 pacientes com osteoporose atendidas no perodo de um ano. O custo mdio anual por paciente foi de R$ 908,19.

DISCUSSO
A osteoporose uma doena que tem despertado grande interesse em Sade Pblica, pois com o crescimento e envelhecimento da populao mundial, o nmero de pessoas idosas que se encontram na faixa de risco para fraturas e mesmo a incidncia idadeespecfica est aumentando consideravelmente. No Brasil, estimase que a proporo de idosos (maior de 65 anos) saltar de 5,1% em 2000, para 14,2% em 20506. No presente trabalho, a mdia de idade das pacientes foi de 65,85 anos. Esse grupo poderia estar enquadrado nos 8,5% da populao da regio metropolitana de So Paulo acima dos 65 anos de idade, no ano de 1995. Considerando-se esta previso, com uma esperana de vida de 16,11 anos, poderia se estimar que as mulheres deste grupo sobreviveriam at a idade de 82 anos, perodo em que as fraturas por osteoporose, principalmente de quadril, tm uma incidncia aumentada de forma exponencial7. Quase metade (42%) das pacientes deste trabalho constituam um grupo de risco para novas fraturas, ou seja, j haviam sofrido previamente algum tipo de fratura relacionada osteoporose8. Um outro fator agravante para a debilidade fsica dessas pacientes que 96% possuam ao menos uma doena associada osteoporose, sendo que 72% tinham duas ou mais doenas associadas; as mais freqentes foram fibromialgia, hipertenso arterial e artrose. Esses resultados so semelhantes aos de um estudo em populao domiciliar, na rea metropolitana da regio sudeste do Brasil, onde pelo menos 17% dos pacientes acima dos 60 anos pertencentes ao grupo com menor poder aquisitivo apresentavam, pelo menos, cinco doenas simultneas9. No Brasil, um levantamento constatou que a proporo de mulheres acima dos 65 anos que vivem sozinhas vem aumentando. Alcanou 14,9% em 1989 e dessas, 60% possuam renda inferior ou igual a um salrio mnimo. Dentre as pacientes maiores de 70 anos, 17,6% moravam sozinhas10.

Caso sofressem algum tipo de fratura, as pacientes do estudo atual enfrentariam basicamente dois problemas. Primeiro, a precariedade de recursos financeiros para seu tratamento (somente 21% tinham emprego remunerado e 43% tinham renda familiar mensal entre 1 e 3 salrios mnimos). Segundo, teriam dificuldades para desempenhar as atividades da vida diria. Cooper relatou que um ano aps a fratura de quadril, 40% das pacientes estudadas ainda no estariam aptas a caminhar sem auxlio e 60% teriam dificuldades em realizar ao menos uma atividade da vida diria como vestir-se, banhar-se ou preparar sua alimentao11. Verificou-se que 32% das pacientes no presente estudo apresentaram alguma limitao para realizar atividades domsticas, porm somente cinco contrataram servidoras com esta finalidade, a um custo mdio mensal de R$ 50,00. O custo deste servio deve ter sido o motivo da baixa utilizao deste tipo de recurso. Em relao qualidade de vida, todos os domnios do questionrio SF-36 apresentaram valores baixos, situados ao redor da metade da escala de 0 a 100, onde zero representa o pior resultado e 100 o melhor. O nmero mdio de consultas realizadas foi de sete por paciente ao ano, sendo trs para tratamento da osteoporose e quatro para tratamento das doenas associadas. Em relao ao nmero de consultas, os resultados do presente estudo esto prximos dos encontrados nos EUA entre 1984 e 1986, onde pacientes com doenas msculo-esquelticas e sem comorbidades realizaram em mdia 4,5 consultas por ano. Aqueles com co-morbidades realizaram, em mdia, 9,6 consultas por ano12. Os exames complementares mais realizados estavam relacionados com o metabolismo sseo. A mdia de solicitaes de densitometria ssea foi de 0,85 por paciente por ano. Este valor um pouco superior ao sugerido pelos Guidelines for Diagnosis and Management of Osteoporosis, ou seja, um exame a cada dois anos8. Um dos provveis motivos para isto seria que a UNIFESP um centro de pesquisa onde estudos com objetivos diversos ocorrem simultaneamente, resultando em repetio de exames. Alm disso, a desorganizao de alguns pronturios mdicos leva perda dos resultados, fazendo com que novos exames sejam realizados. Uma grande parcela das pacientes (77%) utilizou clcio, 47% vitamina D e 38% estrgenos em algum perodo no ano do estudo, sendo toda a medicao comprada pelas prprias pacientes. O fato do clcio ser a droga mais utilizada est de acordo com a tendncia mundial, sendo esta a droga no-hormonal mais utilizada para o tratamento da osteoporose, e de grande aderncia10. O custo mensal para o clcio foi de R$ 15,6 (US$ 13,33) e R$ 16,5 (US$ 14,1) para vitamina D (em US$ de 1998). Os estrgenos so os medicamentos de maior custo/efetividade para osteoporose. Embora uma parcela considervel (38%) os tenha utilizado, com um custo mensal de R$ 15,4, sabe-se que 50% das pacientes abandonam o tratamento entre 6 e 12 meses aps a prescrio4.

O cido acetil saliclico foi o medicamento mais empregado dentre as drogas para as doenas associadas, seguido pelos diurticos (36%) e antidepressivos (34%). O custo mensal do cido acetil saliclico foi de R$ 7,2 (US$ 6,15) (em US$ de 1998). Van Jaarsveld et al., nos EUA, analisaram custos em pacientes com artrite reumatide (em US$ de 1997). Os valores mensais do clcio, vitamina D e cido acetil saliclico foram respectivamente US$ 10,3; US$ 9,33 e US$ 5,8113. Percebe-se que os medicamentos apresentam valores semelhantes aos do presente estudo. No entanto, temos de um lado um pas desenvolvido com acesso ao sistema de sade para uma grande parcela da populao e, por outro lado, o Brasil, onde a maioria das pessoas tem dificuldade de acesso aos servios de assistncia sade e baixa situao socioeconmica. Um nmero representativo (15%) das pacientes do estudo atual admitiu ter tomado, por algum perodo, o produto cartilagem de tubaro. Esse fato surpreendente, pois seu custo mensal foi aproximadamente R$ 33,6. Drogas com evidncias cientficas de efetividade deixaram de usadas, como o etidronato (R$ 20,85/ms) e alendronato (R$ 96,6/ms). Embora a cartilagem de tubaro no seja uma substncia empregada na UNIFESP, pela ausncia de evidncias que comprovem sua eficcia/efetividade, necessrio fazer um levantamento das causas dessa utilizao. Dados referentes ao levantamento domiciliar do IBGE, em 1991, demonstraram que na regio metropolitana de So Paulo, as despesas com remdios consumiram 4,61% da renda mensal nas famlias que recebiam de 2 a 3 salrios mnimos (SM) e 3,96% naquelas que percebiam entre 3 e 5 SM14. Considerando-se a mdia mensal da renda familiar das pacientes do estudo atual de R$ 534,14 (5SM), as despesas foram o dobro em relao populao domiciliar de So Paulo, em 1991. As pacientes gastaram, em mdia, com drogas para osteoporose em torno de R$ 29,27 por ms, 5% da renda familiar mdia. Somandose o custo do tratamento das doenas associadas, chega-se ao valor de R$ 47,38 por ms, 9% da renda familiar mdia comprometida com medicao. Considerando-se o contexto socioeconmico da populao brasileira, seria importante que, dentro das normas de aprovao de medicamentos, fossem criados estmulos para obter-se um custo compatvel com nossa realidade. No presente estudo, as despesas com tratamento, sob a perspectiva das pacientes, foram de R$ 730,78 por paciente por ano ou R$ 60,89/ms (11% da renda familiar mensal). A distribuio foi a seguinte: medicao (77,8%), meios de transporte (20,77%), contratao de servios e equipamentos (1,3%). Considerando-se os custos diretos mdios anuais sob a perspectiva da sociedade, chegou-se ao valor de R$ 906,63 por paciente, sendo 82% utilizados com recursos mdico-hospitalares e 18% com recursos no mdico-hospitalares. Percebe-se que os itens de maior peso nos custos do tratamento da osteoporose recaem sobre os pacientes que devem comprar os medicamentos e pagar as tarifas

de transporte, tudo a partir de uma renda familiar mdia de R$ 534,00. Acrescentando-se os custos indiretos mdios anuais de R$ 1,55 por paciente, chegamos aos custos mdios totais de R$ 908,18 por paciente por ano. Nosso estudo pioneiro no pas e foi retrospectivo, por esses motivos pode conter algumas imperfeies, principalmente por usar como fontes de informao as pacientes que eventualmente poderiam ter esquecido alguns itens referentes ao tratamento, e os pronturios que no registram todos os dados adequadamente. Da mesma forma, devido ao seu curto perodo de realizao, no houve casos de fraturas e internaes em unidades de terapia intensiva, para comparar-se com estudos da literatura internacional. No Brasil, trabalhos para determinar a incidncia e fatores de risco para osteoporose em nvel populacional precisam ser elaborados. Estudos de custo-efetividade no tratamento de osteoporose, utilizando-se mtodos da Medicina Baseada em Evidncias e anlise econmica em sade, podem apresentar resultados sobre os custos poupados com o emprego de diferentes intervenes. Paralelamente, deve-se analisar o grau de ateno com a osteoporose, por parte dos mdicos, nos centros de atendimento sade dos primrios aos tercirios. Baseados nos resultados, propostas de intervenes para osteoporose que proporcionem os melhores resultados para o maior nmero possvel de pessoas, com o menor custo, devem partir de polticas de sade que envolvam a participao de autoridades das reas mdica, econmica, social e representantes da populao.