Organizacin Mundial de la Salud

N O T A D E S C R I P T I VA

Polticas y prestacin de servicios de salud mental

l Informe sobre la salud en el mundo 2001 pone al servicio de gobiernos y formuladores de polticas nuevos conocimientos y algunas soluciones, incluidas diversas opciones de poltica. La tarea planteada dista de ser sencilla, y no hay soluciones mgicas. Antes bien, el informe reconoce que las actividades de poltica son un trabajo en curso e invita a los gobiernos a adoptar decisiones estratgicas que propicien mejoras en la aceptacin y el tratamiento de los trastornos mentales y del comportamiento.

DESARROLLO DE POLTICAS
Incumbe a los gobiernos la responsabilidad de formular polticas y de establecer normas y patrones para proteger la salud pblica. Ello incluye la denicin de los papeles respectivos de los sectores pblico y privado en el nanciamiento y la prestacin de servicios. Es necesario adems identificar los instrumentos normativos y los arreglos organizacionales que se requieren en los sectores pblico y privado para alcanzar los objetivos de salud mental. Esas funciones directivas estn poco desarrolladas en muchos pases por lo que se reere a la salud mental, como demuestran las siguientes cifras: Polticas: el 40% de los pases no disponen de una poltica bien denida de salud mental; en un 33% aproximadamente no funciona ningn programa de salud mental, menos an poltica alguna; y un 33% no han establecido ninguna poltica concreta en materia de drogas o alcohol, problemas ambos estrechamente relacionados con las enfermedades mentales. Presupuesto: el 33% de los pases no poseen un presupuesto especco para la salud mental dentro de su presupuesto global de salud pblica; el 33% de los pases destinan menos del 1% de su presupuesto de salud pblica a la salud mental, y el resto destina menos del 5% a ese concepto. Financiamiento de la salud mental Las enfermedades mentales son a menudo crnicas y requieren apoyo y

asistencia a largo plazo. La mayor parte de la gente no puede costearse la totalidad del tratamiento, que puede durar varios aos. Los gobiernos han de asegurar que los servicios sean asequibles por largos periodos y que la gente goce de proteccin contra los riesgos nancieros catastrcos. El informe seala que los gobiernos han de tener presentes algunos principios bsicos si quieren disear un buen sistema de nanciamiento. As, hay que reducir al mnimo los pagos directos, en favor de mtodos de prepago que cubran los trastornos mentales. En general, las personas sanas deben ayudar a sufragar los gastos de las enfermas, y las pudientes los de las pobres. Las polticas de prepago pueden costearse mediante impuestos generales, sistemas de seguro social obligatorio o seguros privados voluntarios. En los pases con pocas polticas de prepago o con dificultades para recaudar impuestos o ampliar el seguro social, la reduccin de la carga de gastos directos exigira subvenciones sustanciales de los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales o los donantes externos. Cobertura de los grupos vulnerables Las polticas deben resaltar la situacin de los grupos vulnerables con necesidades especiales en materia de salud mental, incluidos nios, ancianos, mujeres objeto de abusos, refugiados o personas desplazadas, especialmente en los pases afectados por guerras civiles o conflictos internos. Las polticas deben abarcar asimismo a las personas en riesgo especial de cometer suicidio, como las que sufren

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depresin, esquizofrenia o dependencia del alcohol. Un milln de personas se suicidan cada ao, y entre 10 y 20 millones lo intentan. Las polticas de salud mental deben abarcar tambin el alcohol y las drogas ilcitas, ya que muchos trastornos de la salud mental estn asociados al abuso, a menudo persistente, de esas sustancias. Promocin de los derechos humanos La estigmatizacin y discriminacin asociadas a los trastornos mentales conducen a la violacin sistemtica de los derechos humanos de forma cotidiana en todo el mundo numerosas personas con trastornos mentales se ven ingresadas y tratadas injusticadamente en instituciones psiquitricas contra su voluntad. Muchas viven en condiciones infrahumanas durante aos porque la comunidad no ofrece servicios ni apoyo para su tratamiento y rehabilitacin. Las personas aquejadas por trastornos mentales estn expuestas a la estigmatizacin y la discriminacin en todas las facetas de su vida. A menudo se les niegan derechos polticos, civiles, econmicos, culturales y sociales, como el derecho de voto, una vivienda digna, empleo y educacin. Una legislacin nacional acorde con las obligaciones internacionales en materia de derechos humanos es fundamental para proteger a esas personas.

de medidas excesivas de restriccin, de relaciones de dependencia, de procesos de despersonalizacin y de una disminucin de las oportunidades de rehabilitacin, estas instituciones han dejado de representar la mejor alternativa para los pacientes y sus familias. En ellas son tambin frecuentes las violaciones de los derechos humanos. Se pueden poner en marcha algunas medidas a corto plazo hasta que todos los pacientes hayan sido dados de alta en los hospitales e instituciones y traspasados a la comunidad, con el apoyo adecuado de sta. Es posible reducir el tamao de los hospitales psiquitricos, mejorar las condiciones de vida de los pacientes, impartir ms formacin para el personal, establecer procedimientos para proteger a los pacientes contra ingresos y tratamientos injusticados e involuntarios, y crear rganos independientes que vigilen y revisen las condiciones reinantes en los hospitales. Desarrollo de servicios comunitarios de salud mental El objetivo ltimo de cualquier servicio de salud mental es asegurar el tratamiento y la asistencia en la comunidad, de manera que los afectados puedan recibir un tratamiento ecaz e integrarse en la sociedad. Hay que abandonar las instituciones de manera planicada, desarrollando paralelamente servicios comunitarios como una alternativa viable. Aunque el 38% de los pases no ofrecen atencin de salud mental en la comunidad, muchos estn inclinndose por ese tipo de servicios. Los servicios comunitarios de salud mental deben abarcar lo siguiente: nutricin; medios para los ingresos de urgencia en hospitales generales; atencin ambulatoria; centros comunitarios; servicios perifricos; asilos; asistencia de relevo para los familiares y cuidadores; apoyo ocupacional, profesional y de rehabilitacin, y necesidades bsicas como vivienda y ropa. Los gobiernos disponen para ello de varias opciones de nanciamiento. Al principio es posible liberar recursos para la creacin de servicios comunitarios cerrando parcialmente los hospitales, y puede establecerse un sistema de nanciamiento paralelo para mantener un cierto nivel de atencin institucional aun despus de establecidos los servicios comunitarios.

PRESTACIN DE SERVICIOS
En la mayora de los pases es necesario analizar, reevaluar y reformar los servicios de salud mental a n de ofrecer las mejores opciones disponibles de tratamiento y atencin. La simple falta de servicios de salud mental, la mala calidad del tratamiento y de los servicios, y diversas cuestiones relacionadas con la equidad y el acceso son algunos de los puntos bsicos que es necesario abordar. Es posible mejorar los servicios, incluso con recursos limitados. En el informe se propone lo siguiente: Cierre progresivo de los grandes hospitales psiquitricos La experiencia acumulada en todo el mundo ha demostrado que los grandes hospitales e instituciones psiquitricas no son tan ecaces como se crea. Escenario de una prdida de las aptitudes para la vida en sociedad,

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Desafortunadamente, cuando intentan crear servicios integrados de salud mental, los pases tropiezan con diversos problemas por falta de fondos. Est claro que la atencin comunitaria integrada difcilmente puede resultar viable sin unos servicios de atencin primaria y secundaria que respalden los servicios comunitarios. Integracin de los servicios de salud mental en la atencin general La salud mental y la salud fsica estn ntimamente ligadas. No es posible abordar la una sin la otra. La depresin puede predecir la aparicin de cardiopata, por ejemplo, o perjudicar al funcionamiento de los sistemas endocrino o inmunitario del organismo y aumentar la susceptibilidad a diversas enfermedades orgnicas. Dada esa estrecha vinculacin, es fundamental que la salud mental est integrada en los sistemas de atencin de salud general. Esa integracin presenta muchas ventajas, sobre todo en el nivel de atencin primaria. Los trastornos mentales y conductuales son frecuentes entre los pacientes que acuden a los servicios de atencin primaria, y en ese primer nivel asistencial es precisamente donde la mayora de las personas se sienten ms cmodas. El tratamiento de los enfermos mentales en el mbito de la atencin primaria conlleva una menor estigmatizacin de los pacientes y el personal, por cuanto los trastornos mentales y conductuales son analizados y manejados al mismo tiempo que los problemas de salud orgnicos. Los servicios de atencin primaria podran ayudar a adelantar la deteccin y el tratamiento, sobre todo en las personas con padecimientos fsicos relacionados con trastornos mentales y conductuales, o a la inversa. Para los administradores, otras ventajas son el uso de una infraestructura comn que posibilita economas por aumento de la eciencia, la posibilidad de asegurar una cobertura universal para los servicios de salud mental, y el uso de recursos comunitarios para contrarrestar la limitada disponibilidad de personal de salud mental. Disponibilidad de medicamentos psicotrpicos esenciales Aproximadamente un 25% de los pases no disponen de los tres medicamentos ms frecuentemente prescritos para tratar la esquizofrenia, la depresin y la epilepsia en el nivel de atencin primaria. Es preciso no slo que esos medicamentos bsicos estn disponibles

a todos los niveles del sistema asistencial, sino tambin que los agentes de salud reciban la formacin necesaria para prescribirlos en los entornos de atencin primaria y comunitaria. La patente de muchas de las viejas marcas est a punto de expirar, lo que brinda a los pases en desarrollo la posibilidad de acceder a formas genricas ms baratas. Los pases en desarrollo pueden aprovechar asimismo versiones genricas de medicamentos suministradas por varios proveedores y organizaciones no lucrativas acreditadas, como por ejemplo ECHO (Equipment for Charitable Hospitals Overseas). Creacin de vnculos entre el sector de la salud y otros sectores A nivel gubernamental, la colaboracin entre los diversos ministerios es fundamental para movilizar los servicios sociales y econmicos que requieren los enfermos mentales y sus familias. Los ministerios de trabajo, empleo, comercio, economa, educacin, vivienda y asistencia social de otro tipo, as como el sistema de justicia penal, abordan todos ellos algn aspecto de la salud mental, y sus actividades deben estar informadas por objetivos comunes. Estrategias de eleccin y suministro de servicios Los gobiernos pueden elegir entre muchas estrategias que tienen en cuenta el bien comn, la costoeficacia y la equidad. La decisin crucial atae al uso de los fondos pblicos. Por estar directamente controlado por el Estado, ste es el sector en el que ms fcil ser emprender reformas de mejora de la salud mental. Los gobiernos pueden adems influir en el sector privado y establecer normas para regularlo. Actualmente los seguros son una fuente bsica de nanciamiento de la salud mental en una quinta parte de los pases aproximadamente. La contribucin de esos seguros, tanto pblicos como privados, est aumentando poco a poco en muchas partes del mundo. Los gobiernos han de asegurar que todas las personas, en especial las poblaciones vulnerables, disfruten de un acceso adecuado y equitativo a seguros que cubran las enfermedades mentales. Una posibilidad es exigir a las aseguradoras, tanto pblicas como privadas, que incluyan determinados servicios de salud mental en el paquete bsico ofrecido a todos los clientes. Pases como el Brasil y Chile han optado por esta solucin.

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Muchos pases se estn viendo adems presionados para introducir ms competencia y regulacin en el mercado de suministro de servicios de salud mental. El informe seala que no hay suficientes datos que demuestren que la competencia per se introduzca mayor equidad en los servicios de salud mental. Los pases en desarrollo carecen a menudo de los recursos y la experiencia necesarios para regular los acuerdos contractuales entre los proveedores de atencin sanitaria y sus clientes, y segn el informe esos acuerdos han de ser considerados con gran cautela. Desarrollo de los recursos humanos La falta de especialistas, as como de agentes de salud generales con los conocimientos tericos y prcticos necesarios para manejar los trastornos mentales y conductuales, representa un importante obstculo al suministro de tratamiento y atencin. A medida que se creen servicios de atencin comunitaria y que la salud mental se integre

en los sistemas de salud general, las personas asumirn nuevas funciones y responsabilidades. La capacitacin es fundamental para difundir los conocimientos tcnicos que requieren esas nuevas tareas. La capacitacin bsica debe extenderse no slo al personal paramdico, como las enfermeras y los asistentes sociales, sino tambin al sector sanitario informal. Los curanderos tradicionales, por ejemplo, son la principal fuente de asistencia para como mnimo el 80% de la poblacin rural de los pases en desarrollo. Si se les incluye en el crculo de los dispensadores de atencin ociales, los curanderos tradicionales pueden facilitar la derivacin de los casos y contribuir con actividades de orientacin, vigilancia y seguimiento. sos son algunos de los requisitos mnimos que los pases deben tener en cuenta al elaborar polticas y programas destinados a atender las necesidades de salud mental de su poblacin.

Producto de NMH Communications. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 2001. Diseo: Marilyn Langfeld.

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