GPC Aborto Evr Cenetec

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del Aborto

Espontneo y Manejo Inicial de Aborto
Recurrente

Evidencias y Recomendaciones

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-088-08

2

Diagnstico y Tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Aborto Espontneo y manejo inicial de Aborto Recurrente, Mxico:
Secretaria de Salud; 2009

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

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O03.X Aborto espontneo

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y tratamiento del Aborto Espontneo, y
Manejo inicial de Aborto Recurrente

Autores:
Guillermo Armando Kelly Ceja Gineco-obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona No 1 Tepic /Jefe del
Departamento de Ginecologa y obstetricia
Mara de Lourdes Salas Gutirrez Gineco-obstetricia
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE No 48 Len Guanajuato /Servicio de Gineco-
obstetricia
Brenda Ros Castillo Ginecologa y obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE, Hospital de Gineco-Obstetricia No.3/ Centro
Mdico Nacional La Raza/Mdico no familiar, adscrito
a la Unidad de Tocociruga
Enrique Yescas Gmez Gineco-obstetricia
Hospital de Gineco Pediatra 3A D.F./ Servicio de Gineco-
obstetricia
Mara Luisa Peralta Pedrero Mdica Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de UMAEs, divisin excelencia clnica/
Coordinador de Programas Mdicos

Validacin Interna:
Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez Gineco-obstetricia
Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE, Hospital de Gineco-Obstetricia No.3/ Centro
Mdico Nacional La Raza/ Servicio de Gineco-
obstetricia
Miguel Angel Ruvalvaba Ramirez Gineco-obstetricia
Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE, Hospital de Gineco-Obstetricia / Centro Mdico
Nacional de occidente/ Servicio de Gineco-obstetricia

Validacin Externa:
Rafael Gerardo Buitrn Garca Figueroa Gineco-obstetricia
Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia

4


ndice:

1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8
3.1. Justificacin ...................................................................................................................................... 8
3.2. Objetivos de esta Gua ..................................................................................................................... 9
3.3. Definicin ......................................................................................................................................... 9
4 Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................. 10
4.1 Factores de Riesgo .......................................................................................................................... 11
4.2 Diagnstico del aborto espontneo .............................................................................................. 14
4.3 Tratamiento farmacolgico del aborto espontneo .................................................................... 17
4.4 Tratamiento quirrgico del aborto espontneo ........................................................................... 21
4.5 Manejo expectante del Aborto Espontneo ................................................................................. 24
4.6 Implicaciones psicolgicas maternas del aborto espontneo ..................................................... 25
4.7 Aborto Recurrente .......................................................................................................................... 25
4.8 Critrios de referencia .................................................................................................................... 30
4.9 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 31
4.10 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ............................. 33
Algoritmos ................................................................................................................................................... 34
5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 36
6. Anexos .................................................................................................................................................... 37
6.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 37
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .................................. 38
6.3 Medicamentos ................................................................................................................................. 40
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 45
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 47
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 48
10. Directorio ............................................................................................................................................. 49
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ........................................................................................ 50

5


1. Clasificacin

REGISTRO: IMSS-088-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
Medicina Familiar, Gineco-obstetricia
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
O03.X Aborto Espontneo

CATEGORA DE GPC
Primero, Segundo o Tercer Nivel de
Atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES

Mdico Familiar, Gineco obstetra
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

UMAE HGO 3 CMN LA RAZA
HGZ No 1 Tepic
UMAE No 48 Len Guanajuato.
HGP 3A D.F.

POBLACIN BLANCO

Mujeres embarazadas con sangrado transvaginal (aunque se presentan las evidencias del manejo mdico del aborto no se emiten
recomendaciones para manejo con misoprostol ya que por el momento no se incluye en cuadro bsico)
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Factores de riesgo modificables y no modificables para aborto.
Indicaciones para Legrado Uterino Instrumental, Aspiracin Manual Endouterina y Tratamiento Farmacolgico.
Evaluacin inicial de la paciente con aborto recurrente
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Incremento en la proporcin de pacientes que participan en forma informada para decidir el tratamiento del aborto espontneo.
Diminucin en el nmero de Legrados Uterinos Instrumentales.
Incremento de la utilizacin del AMEU y tratamiento farmacolgico.
Disminucin de las complicaciones del LUI
Incremento en la deteccin y referencia oportuna de mujeres con aborto recurrente, en el primer nivel de atencin.
Tratamiento de los factores de riesgo modificables en pacientes con aborto recurrente en segundo nivel de atencin, antes de su envo a
biologa de la reproduccin
METODOLOGA

Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 46 guas europeas y 43 norteamericanas
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2003 y 2006
Revisiones sistemticas: 39
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

6


MTODO DE VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
CONFLICTO DE INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Catlogo Maestro: IMSS-088-08 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Abril 2010 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.

7


2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son las manifestaciones clnicas de un aborto espontneo en evolucin, inevitable,
completo o incompleto?

2. Cules son los factores de riesgo para aborto espontneo?

3. Comparando el Legrado Uterino Instrumental, el AMEU y el tratamiento farmacolgico para
la evacuacin uterina en caso de aborto espontneo cual es ms efectiva y segura?

4. Tiene indicacin el cerclaje cervical en los casos de aborto tardo?

5. Cul es la conducta a seguir en caso de aborto recurrente?

6. Se debe realizar tamiz para diabetes y enfermedad tiroidea en mujeres asintomticas con
aborto recurrente?

7. Es segura y efectiva la prescripcin de progesterona para prevenir el aborto recurrente?

8. Existe evidencia que apoye la prescripcin de gonadotropina crinica humana para prevenir
el aborto recurrente?

8


3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin

El aborto espontneo se presenta en 50 a 70% de los embarazos. La mayora de estas prdidas son
irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruacin.
(Menndez-Velzquez JF, 2003) Del total de concepciones, 30% se pierden por fallas en la
implantacin, 30% abortos preclnicos, 10% abortos clnicos y 30 % nacen vivos. (Brown S,
2008).
La mayora de los abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas y el
20% restante de la semana 12 hasta la 20. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las
mujeres. (Cassasco G, et al 2008)
Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontneos, se observa que en las
adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de 40 aos el porcentaje
aumenta cuatro a cinco veces. (Boletn de Prctica Mdica Efectiva, 2008 )
Del 15 al 20% de los embarazos que se diagnostican clnicamente se pierden en el primer trimestre
o al inicio del segundo, sin ninguna repercusin materna. Existen mltiples factores y causas tanto
de origen fetal como materno o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto
de la gestacin. En la mitad o dos terceras partes de los casos estn asociados alteraciones
cromosmicas. (Cassasco G, et al 2008; Empson M, et al 2005; Menndez-Velzquez JF, 2003)
Las anormalidades en el desarrollo y crecimiento del embrin son las causas ms frecuentes de
prdida de la gestacin, tanto subclnica como clnicamente reconocibles, el resto son dismrficos,
con crecimiento disminuido o con productos muy macerados como para poder examinarse.
Alrededor del 30 al 50% de los abortos espontneos son citogenticamente anormales; las
anormalidades en el cariotipo llegan a ser hasta de 50% a las 8-11 semanas de gestacin y 30% a
las 16-19 semanas de gestacin. (Cassasco G, et al 2008; Menndez-Velzquez JF, 2003 )
El riesgo de aborto espontneo clnicamente detectable en la mujer que nunca ha abortado oscila
entre el 11 y el 15%, en cambio despus de uno a cuatro abortos es de 16%, 25%, 45% y 54%,
respectivamente. (Menndez-Velzquez JF, 2003)
El embarazo puede diagnosticarse cada vez ms temprano empleando mtodos cuantitativos para la
determinacin de la subunidad- de la gonadotropina corinica as como estudios ultrasonogrficos.
Estos mtodos tambin permiten clasificar el aborto espontneo en temprano y tardo. (Cassasco G,
et al 2008; Menndez-Velzquez JF, 2003 )
El manejo ms frecuente es el legrado uterino instrumental. Recientemente, el manejo
farmacolgico con misoprostol o metotrexate o la aspiracin manual endouterina ha ganado muchos
adeptos. (Menndez-Velzquez JF, 2003)

9


3.2. Objetivos de esta Gua

La Gua de Practica Clnica para el tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto
recurrente forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de
Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:

Mdico de primer contacto: identificar el aborto espontneo y determinar si se encuentra en
evolucin, inevitable, completo o incompleto mediante exploracin fsica y con ultrasonografa
cuando sea necesario. Identificar los factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto
recurrente y enviar a segundo nivel para complementar su valoracin y tratamiento.
El gineco-obstetra: disminuir la realizacin en forma rutinaria del Legrado Uterino Instrumental
(LUI) en los casos de aborto espontneo, incrementar la utilizacin de la Aspiracin Manual
Endouterina (AMEU) y el tratamiento farmacolgico del aborto. Informar a las pacientes y tratar los
factores de riesgo modificables en las pacientes con aborto recurrente antes de enviarlas a medicina
reproductiva

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3. Definicin

Aborto es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la vigsima semana,
contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal, o expulsin del producto de la
gestacin con peso menor a 500 gramos.
Prdida Repetida de la gestacin o aborto recurrente: Es la prdida espontnea en 2 o ms
ocasiones en forma consecutiva o alterna.

10


4 Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.

11


Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Factores de Riesgo

Existe evidencia de que la incidencia de aborto
es mas frecuente cuando la paciente tiene
anomalas uterinas anatmicas. Se han
realizado ensayos clnicos no aleatorizados en
que la correccin quirrgica ha disminuido la
incidencia de prdidas de primer trimestre,
principalmente en aborto recurrente.
Aunque faltan estudios de investigacin, se ha
observado que la presencia de plipos mayores
de 2cm puede asociarse con perdidas del
embarazo.
En relacin a adherencias no existe evidencia
aun.
La miomatosis uterina se ha relacionado al
aborto por las siguientes razones:
1. Dificultad para la implantacin y
deficiente aporte sanguneo al feto.
2. Rpido crecimiento y degeneracin
con liberacin de citoquinas
3. Ocupacin total del espacio uterino
que dificulta el crecimiento del feto.
Los miomas submucosos se asocian a prdidas
tempranas. Se ha observado que la perdida del
embarazo se asocia en mayor porcentaje con
el mayor nmero y tamao de miomas (RM 2)

IIb

Brown S, 2008

Buena Prctica
/R
E
Evidencia
E
R

12


Se ha observado que cuando existe un aborto
previo se incrementa la probabilidad de nuevo
aborto (5%). La aneuploidia se asocia ms a
mayor edad materna que a recurrencia de
aborto. La paciente joven con prdida tarda
tiene peor pronstico obsttrico.

IIb

Brown S, 2008

Los anticuerpos antifosfolipidos y los
anticuerpos anticardiolipinas estn asociados a
aborto principalmente recurrente, aunque no
se ha determinado con exactitud la
fisiopatologa ni la edad gestacional ms
susceptible.

IIb
Griebel CP, 2005

Las pacientes con aborto recurrente o
anomalas anatmicas uterinas deben ser
atendidas por gineco obstetricia.
Las pacientes con aborto recurrente debern
contar con un ultrasonido plvico como
estudio inicial, ya que este puede hacer
evidente la presencia de miomas, alteraciones
anatmicas uterinas, plipos, ovricos y de
endometrio

B

Existe evidencia de que la edad materna entre
25 y 40 aos se relaciona con aborto (RM 2-
3). Se sospecha que esto se debe a alteraciones
cromosmicas, sin embargo, a pesar de ajustar
por alteraciones genticas la asociacin
persiste. Se ha reportado que en mujeres con
cariotipo normal, cuando son mayores de 36
aos muestran una incidencia de aborto de
10% y cuando son menores de 30 aos 3%. Al
parecer esto se debe a que a mayor edad son
ms frecuentes padecimientos como
miomatosis uterina y anormalidades
endocrinas.
En estudios de cohorte se ha observado que
existe una RM 1.6 cuando la edad paterna es
mayor de 35 y 40 aos. Asociacin que
persiste aun despus de ajustar por edad
materna.

IIb

Brown S, 2008

Evitar el embarazo en edades extremas
reproductivas tanto materna como paterna

B
E
E
R
E
R

13


Las anormalidades cromosmicas son
responsables de 49% de los abortos
espontneos. La mayora de estas
anormalidades son eventos aleatorios, tales
como errores en la gameto gnesis materna o
paterna, entrada de dos espermatozoides en un
ovulo o no disyunciones.

IIb

Brown S, 2008

Informar a las pacientes que han sufrido un
aborto que la causa mas probable son
anormalidades cromosmicas durante la
concepcin por lo que no deben sentir culpa;
que toda mujer tiene al menos 3% de
probabilidad de presentar un aborto
espontneo.

B

El descontrol metablico de DM 1 y 2
incrementa el riesgo de perdida del embarazo.
En varios estudios se ha demostrado que un
control ptimo de la glucosa en pacientes
diabticas previo a la concepcin puede
disminuir la frecuencia de abortos y otros
resultados adversos del embarazo.
En un estudio de cohorte se documento la
asociacin de resistencia a la insulina y aborto
(RM, 8.32; IC
95%
2.6526.13).

IIb

Brown S, 2008

El gineco-obstetra y el mdico familiar deben
informar a las pacientes diabticas en edad
reproductiva la importancia del control
metablico antes y durante la concepcin.
La mujer diabtica embarazada debe
mantenerse en control metablico estricto.

B

El consumo de alcohol inclusive moderado en
etapas tempranas de la concepcin se han
asociado a aborto.
El consumo de tabaco se asocia a aborto con
una RM de 1.2 a 2. El consumo de cocana
tambin se asocia aborto.
En un estudio de cohorte se demostr que el
consumo de cafena es un factor de riesgo
(para consumo de 200 mg/da o ms se
reporto una RM ajustada 2.23 IC
95%
1.34 -
3.69 )

IIb

Brown S, 2008

IIb
Tian L et al 2007
Weng X, 2008

A toda paciente embarazada o que esta
programando un embarazo se le debe informar
los efectos de la cafena, alcohol y cocana
durante el embarazo y aconsejar a evitar su
consumo

B
E
E
E
R
R
R

14


En un meta anlisis se identific el ndice de
masa corporal > 25 Kg/m
2
como factor de
riesgo para aborto

IIb
Metwally M, 2007

A toda paciente obesa que este planeando un
embarazo se le debe informar y aconsejar
disminucin de peso antes de embarazarse.

B
Existe evidencia de que los defectos en la fase
lutea no son un factor de riesgo para aborto.
Aunque an no se genera suficiente evidencia
para apoyar la asociacin entre disfuncin
tiroidea y aborto; se ha observado que el
tratamiento con tiroxina en mujeres
eutiroideas pero con anticuerpos antitiroideos
mejora los resultados del embarazo.
Se realiz un estudio de asociacin en el cual
no se logr demostrar la relacin del stress con
el aborto.
No se ha demostrado que la utilizacin de
marihuana incremente el riesgo de aborto.
La actividad sexual en embarazos normales no
incrementa el riesgo de aborto.

IIb

Brown S, 2008

Las pacientes con disfuncin tiroidea que se
embarazan o planean hacerlo deben ser
valoradas por ginecoobstetricia.
Se debe informar a la mujer embarazada sin
complicacin que puede continuar con su
actividad sexual.

B

4.2 Diagnstico del aborto espontneo

En el reino unido cuentan con un servicio para
evaluar el embarazo temprano en pacientes
ambulatorias, lo cual ha reducido la
hospitalizacin hasta en 40%. Estos sitios
cuentan con quipo de ultrasonido vaginal y
abdominal, pruebas de anticuerpos anti D,
determinacin srica de gonadotropinas
corinicas selectivas, y determinacin de
progesterona.

IV
RCOG, 2006
E
E
R
R
E

15


El ultrasonido transvaginal para confirmar el
diagnstico de aborto completo tiene un valor
predictivo de 98%.
El ultrasonido transabdominal y transvaginal
son complementarios y el personal que los
realice debe estar capacitado para practicar
ambos.

El termino indeterminado ha llevado a varias
confusiones por lo cual se recomienda utilizar
las siguientes definiciones:
a) Embarazo de localizacin no conocida o
indeterminada:
Cunado no se identifican signos de embarazo
intra ni extrauterino o productos de la
concepcin retenidos en una mujer con una
prueba inmunolgica de embarazo positiva.
b) Embarazo de viabilidad incierta: cuando se
observa un saco intrauterino (con dimetro
promedio menor de 20 mm) sin huevo o feto.
O bien cuando el ultrasonido fetal indica
longitud cefalocaudal menos de 6 mm sin
actividad cardiaca. Para confirmar o refutar la
viabilidad el estudio se debe repetir con un
intervalo mnimo de una semana.
Inclusive en manos expertas, mediante
ultrasonido transvaginal del 8 a 31% puede no
ser posible determinar en la primera consulta, si
el embarazo es intrauterino o extrauterino.
En los casos en que se reconoce que un
embarazo es intrauterino, la viabilidad puede
ser incierta en la primera consulta en 10% de
los casos.

IV
RCOG, 2006

Las pacientes ambulatorias con sospecha de
aborto espontneo, en el primer contacto,
deben tener acceso a la realizacin de uno o
mas ultrasonidos transvaginales y
transabdominales.
Mediante ultrasonido se debe determinar si el
embarazo es intra o extrauterino y si es viable
o no.

Buena Prctica

Las pruebas modernas basadas en anticuerpos
monoclonales pueden detectar las
gonadotropinas crinicas en niveles de 25
UI/L, nivel que se alcanza a los 9 das
posteriores a la concepcin (da 23 a 28 del
ciclo).

IV
RCOG, 2006

R
E
/R

16


En los casos de enfermedad trofoblstica
gestacional o tumor de de clulas germinales
craneales deben ser considerados cuando la
determinacin de gonadotrofinas corinicas
excede a 1000UI/L

Las determinaciones seriadas de
gonadotrofinas corinicas humanas son muy
tiles para el diagnstico de embarazo ectpico
asintomtico.
Esta determinacin seriada puede tambin ser
til para el manejo expectante de embarazo
ectpico y aborto espontneo.

B

Debido a que la determinacin de
gonadotrofinas corinicas humanas (hGC) en
orina es muy estable y que sus concentraciones
son semejantes a las de la sangre, la hGC
urinaria es un excelente marcador para la
deteccin y la evolucin del embarazo
temprano normal o anormal

III(Shekelle P)
Norman RJ, 1987

Se ha observado que cuando el ultrasonido
refiere embarazo de localizacin desconocida,
los niveles sricos de progesterona son
inferiores a 25 nmol/L posteriormente se
confirma que no existe viabilidad. Sin embargo
la decisin de LUI o evacuacin uterina no
debe ser basada en una primera determinacin
de progesterona que sea reportada baja.
Embarazos viables han sido reportados con
niveles iniciales tan bajos como 15.9 nmol/L.
En presencia de embarazo de localizacin
desconocida, una progesterona srica al menos
de 20 nmol/l predice una resolucin
espontnea del embarazo con una sensibilidad
de 93% y especificidad de 94%. Los niveles
por encima de 25 nmol/L

III
RCOG, 2006

La progesterona srica puede ser til cuando el
ultrasonido sugiere embarazo de localizacin
desconocida.
El ultrasonido trasvaginal, determinaciones
seriadas de gonadotrofinas corinicas humanas
y progesterona pueden ser requeridas para
establecer el diagnstico definitivo.

B
E
E
R
R

17


Existe la posibilidad de embarazo ectpico
cuando la USG transvaginal refiere un tero
vaco y el nivel de gonadotrofina crinica
humana es mayor a 1 800 mlU/mL (1,800
IU/L)

I (Shekelle P)
Empson M, 2005

AMCP, 2003

Descartar embarazo ectpico en pacientes con
diagnstico de embarazo y reporte de USG
transvaginal de tero vaco.

A(Shekelle P)

El diagnstico diferencial en el sangrado
transvaginal del primer trimestre de la
gestacin se establece con:
Anormalidades cervicales (excesiva friabilidad,
trauma, plipos y procesos malignos)
Embarazo ectpico
Sangrado ideoptico en un embarazo viable
Infeccin de vagina o cervix
Embarazo molar
Aborto espontneo
Hemorragia subcorinica
Trauma vaginal

IV(Shekelle P)

Las mujeres con C trachomatis, Neisseria
gonorrhoea o vaginosis bacteriana en el tracto
genital bajo, previo a tratamiento quirrgico,
incrementa el riesgo de enfermedad
inflamatoria plvica subsecuente; por lo cual es
necesario hacer tamisaje para estas entidades y
si es necesario dar tratamiento previo al
tratamiento del aborto espontneo.

IV
RCOG, 2006

Antes de practicar LUI se debe descartar
infecciones genitals por C trachomatis,
Neisseria gonorrhoea o vaginosis bacteriana y
en caso necesario dar tratamiento.

C

4.3 Tratamiento farmacolgico del aborto espontneo

E
E
E
R
R

18


El tratamiento mdico tiene mayor xito (70 a
96%) cuando se prescribe en aborto
incompleto y en dosis altas de misoprostol 1
200 a 1400 gr
Aunque en algunos ensayos clnicos se ha
reportado tasas de xito mayores cuando se
utiliza va vaginal, tambin existen varios
ensayos clnicos en que no se demuestra que la
va de administracin influya en la tasa de
xito.

Ib
RCOG, 2006

Sotiriadis A, 2004
Un ensayo aleatorizado no prob diferencias
entre el tratamiento mdico y quirrgico en
pacientes con aborto incompleto, muerte fetal
temprana en gestaciones menores de 71 das o
dimetro de saco menor de 24 mm. La
aceptabilidad del mtodo fue similar para
ambos. Se report reduccin en la infeccin
plvica clnica posterior a tratamiento mdico
(7.1% versus 13.2%, p <0.001)

Ib
RCOG, 2006

El tratamiento mdico para el manejo del
aborto es considerado como un a alternativa
aceptable en casos seleccionados previo al
tratamiento quirrgico
Ia
RCOG, 2006

En embarazos menores de 7 semanas el
rgimen de Mefepristona 600 mg y 48 horas
posterior 800 gr Misoprostol oral es efectivo
para el aborto mdico
Ia
RCOG, 2006

En mujeres con embarazos mayores de 9
semanas el rgimen de Mefepristona 200 mg
oral y Misoprostol 800 gr vaginal est
asociado a decremento en la tasa de
continuacin de embarazos, tiempo de
expulsin, efectos secundarios, legrado
complementario y disminucin del costo
Ia
RCOG, 2006

El rgimen de metotrexate y misoprostol es
apropiado para manejo del aborto slo en
embarazos mayores de 9 semanas. Debiendo
esperar en promedio 4 semanas para tener
aborto completo.
Ia
RCOG, 2006

Existe evidencia que la administracin de
misoprostol es seguro y efectivo va oral o
vaginal y puede ser administrado
domiciliariamente por la misma paciente
Ia
RCOG, 2006
E
R
E
E
E
E
E

19


Debido a la teratogenicidad de los frmacos, es
necesario informar a las pacientes que de
continuar el embarazo es necesario la
realizacin de tratamiento quirrgico
III
RCOG, 2006

Se debe considerar el uso de prostaglandina
oral o vaginal de acuerdo a las condiciones
clnicas de cada paciente
C

A las pacientes que se les proporcione el
tratamiento mdico del aborto espontneo se
les debe explicar que la expulsin de los restos
puede ocurrir en horas o das subsiguientes y
que puede sangrar ms que una menstruacin
por 3 o 4 das, y continuar con un manchado
por 2 semanas ms.
D

El misoprostol es un anlogo de
prostaglandinas altamente eficaz (estudios
controlados sugieren que su uso vaginal, oral y
sublingual muestran tasas de xito del 87 a
93%).
Ib
RCOG, 2006

En presencia de aborto retenido se deben
utilizar altas dosis de prostaglandinas por
tiempo prolongado
Ib
RCOG, 2006

El aborto incompleto, diferido, inevitable y en
evolucin pueden ser manejados nicamente
con prostaglandinas.
Estudios demuestran que no existe diferencia
significativa entre la evacuacin mdica o
quirrgica para el aborto con prdidas de
menos de 10 semanas o saco gestacional con
dimetro de 24 mm.
Ib
RCOG, 2006

Se ha demostrado que la evacuacin con
tratamiento mdico tiene beneficios
econmicos potenciales. Sin embargo la
presencia de dolor y sangrado puede ser un
factor negativo que afecte la aceptacin a este
tratamiento.
Ib
RCOG, 2006

Se recomienda realizar tratamiento mdico en
pacientes con menos de 10 semanas de
gestacin con aborto incompleto, aborto
diferido.
A
E
E
E
E
E
R
R
R

20


Se debe informar a la paciente de los efectos
adversos del medicamento como son: dolor y
sangrado trasvaginal, nusea, vmito, diarrea y
fiebre, para evitarle ansiedad y preocupacin
B

Se considera sangrado excesivo cuando la
paciente refiere cambio de apsitos vaginales
saturados de sangre, en un tiempo menor a 1
hora y durante un periodo consecutivo de 2
horas.
B

La contraindicacin del uso de misoprostol
para induccin de aborto es relativa en
pacientes con cesrea previa, sin embargo se
debe utilizar en dosis ms bajas
Ia

Hasta las 9 semanas de embarazo el
tratamiento mdico con misoprostol puede ser
usado sin requerir hospitalizacin en la mujer,
ya que el sangrado que se produce es slo un
poco mayor que el de una menstruacin
normal.
Ia
RCOG, 2006

En la interrupcin de embarazos mayor de 10
semanas sea cual fuese la indicacin, es
imprescindible que la paciente permanezca en
el hospital, hasta que el feto y la placenta
hayan sido expulsados, ya que hay mayor
riesgo de complicaciones que pudieran
presentarse durante el procedimiento.
Ia
RCOG, 2006

Las pacientes que sern sometidas a
tratamiento mdico por abortos mayores de 10
semanas debern ser hospitalizadas hasta la
expulsin del feto y placenta. Embarazos
menores a 10 semanas pueden recibir
tratamiento domiciliario.

A

Todas las pacientes que hayan recibido
tratamiento mdico para aborto deben ser
citadas a control a las 24 horas despus de la
primera dosis de misoprostol y deben ser
informadas que si presentan sangrado
excesivo, fiebre de 24 horas o dolor abdominal
intenso deben acudir a recibir atencin mdica
inmediata.

B

Se debe realizar USG entre los 7 a 14 das
despus del inicio del tratamiento
farmacolgico para valorar la total evacuacin
del contenido uterino

B
E
E
E
R
R
R
R
R

21


En mujeres que hayan recibido misoprostol la
oxitocina no deber iniciarse antes de 6 horas

B
Se debe esperar la expulsin del producto en
las primeras 24 horas pero puede demorar
hasta 48 a 72 horas

B

4.4 Tratamiento quirrgico del aborto espontneo


La realizacin rutinaria de LUI se implant por
la creencia de que si no se efectuaba se
favoreca la retencin de tejidos, infecciones y
sangrado. Varios estudios demuestran que
estas complicaciones afectan menos de 10%
de los casos de mujeres con aborto
espontneo. El 34% de las mujeres prefieren
este tratamiento.

IV
RCOG, 2006

El LUI est indicado cuando existe sangrado
excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinmica, evidencia de tejido retenido
infectado o sospecha de enfermedad
trofoblstica gestacional.
C

El legrado Uterino Instrumental (LUI) debe ser
valorado dentro de las primeras 24 horas del
tratamiento mdico cuando el sangrado es
abundante y persistente
II
RCOG, 2006

Existe evidencia que concluye que la aspiracin
endouterina es preferible al LUI en casos de
aborto incompleto o aborto diferido.
Disminuyendo significativamente la cantidad
de sangrado, el dolor plvico y el tiempo de
duracin del procedimiento.
Ia
RCOG, 2006

El uso de oxitocina se relaciona con una
disminucin significativa en la cantidad de
sangrado posterior a la realizacin de AMEU o
LUI
Ia
RCOG, 2006
R
R
E
E
E
E
R

22


Las complicaciones ms serias del LUI incluyen
perforacin uterina, lesin cervical, trauma
intraabdominal, Sndrome Asherman y
Hemorragia con una morbilidad de 2.1% y
mortalidad de 0.5/100,000.
III
RCOG, 2006

No se recomienda realizar LUI posterior a
realizacin de AMEU.
A

Se debe utilizar solucin con oxitocina durante
y posterior a la evacuacin uterina por AMEU o
por LUI.
A

Las ventajas de administrar prostaglandinas
previo al manejo quirrgico del aborto
espontneo estn bien establecidas aunque no
se cuenta con estudios de investigacin que
documenten su uso; se refiere que disminuyen
la fuerza de la dilatacin, hemorragias y el
trauma cervico-uterino, principalmente en
gestaciones del segundo trimestre.

III
RCOG, 2006

Se recomienda la preparacin cervical previa a
un aborto quirrgico para aquellos embarazos
mayores de 9 semanas completas en mujeres
nulparas, para mujeres menores de 18 aos y
para todas las mujeres con embarazos mayores
a 12 semanas completas.

IV
aborto sin riesgos
Gua tcnica y de polticas para Sistemas de
Salud,
OMS, 2003

Son indicaciones para AMEU:
a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus
variedades siempre y cuando se tenga una
altura uterina menor a 11 cm. y dilatacin
cervical menor o igual a 1 cm.
b) Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de
iniciado el tratamiento antibitico

A

Son indicaciones para Legrado Uterino
Instrumental:
a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus
variedades con altura uterina mayor o igual a
12 cm y dilatacin cervical mayor o igual a 1
cm.
b) Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de
iniciado el tratamiento antibitico
A
E
E
R
R
R
R
R

23


Existe insuficiente evidencia para recomendar
la profilaxis antibitica de rutina previo
tratamiento quirrgico de aborto espontneo.
Ib
RCOG, 2006

En una revisin sistemtica del uso de
profilaxis antibitica en aborto espontneo
incompleto no mostr diferencias en relacin a
las tasas de infeccin postaborto. Por lo
anterior no se justifica la utilizacin rutinaria de
tratamiento antibitico en el aborto
espontneo.

Ia(Shekelle P)
May W, 2007

El uso de rutina de antibiticos al momento del
aborto disminuye el riesgo de infecciones
postprocedimiento. Sin embargo, no se debe
negar el aborto cuando no se dispone de
antibiticos para profilaxis.
D (Shekelle P)
aborto sin riesgos
Salud,
OMS, 2003

La profilaxis antibitica se encuentra en
discusin, en 11 de 15 estudios clnicos
aleatorizados apoyan el uso de profilaxis
antibitica al momento de realizar AMEU o
LUI
Ia
ACOG, 2001

La profilaxis antibitica previa a tratamiento
quirrgico de aborto espontneo depender de
la evaluacin clnica particular.

Consenso de RCOG, 2006

En caso de sospecha de infeccin la evacuacin
uterina se debe realizar despus de 12 horas de
iniciada la impregnacin antibitica

A

Se ha recomendado rgimen de antibitico
con doxiciclina 100 mg oral una hora previa al
procedimiento y 200 mg oral despus de
realizado el AMEU o LUI.
Ia
ACOG, 2001.

Se debe administrar antibiticos profilcticos a
mujeres con aborto que sern sometidas a
tratamiento quirrgico sea AMEU o LUI.
A

Las pacientes quienes tienen un aborto
espontneo y que se encuentran
hemodinmicamente estables, se les debe dar
la informacin necesaria y la oportunidad de
elegir la opcin de tratamiento

D (Shekelle P)
R
E
E
E
R
R
R
R
E

24


4.5 Manejo expectante del Aborto Espontneo


El manejo expectante es un mtodo
especialmente indicado en pacientes con saco
intacto que no desean tratamiento quirrgico
ni mdico. Sin embargo deben saber que la
resolucin completa puede durar varias
semanas y que las tasas de xito son bajas.
Este mtodo es altamente efectivo en aborto
incompleto.
Niveles sricos de progesterona bajos predicen
mayor probabilidad de que se resuelvan
espontneamente.

Ib
RCOG, 2006
Sotiriasis A, 2005
Las pacientes en que se decida el manejo
expectante deben haber recibido informacin
sobre signos de alarma y contar con acceso a
servicios de urgencias gicecoobsttricas en
caso necesario

Buena Prctica

Desde 1997 se ha comprobado en mltiples
ensayos clnicos controlados que el manejo
expectante comparado con el LUI, en el aborto
espontneo, tiene ventajas en relacin a menos
complicaciones, duracin de sangrado y dolor.
El manejo expectante en pacientes con aborto
espontneo incompleto tiene un xito de 82 a
96% sin necesidad de tratamiento mdico ni
quirrgico.

I (Shekelle P)
Ankum WM, 2001

I (Shekelle P)
Empson M, 2005

Un meta anlisis de 13 ensayos clnicos que
compararon el tratamiento quirrgico con el
mdico se mostr que el tipo de aborto fue el
factor ms significativo que afecta la eficacia
de ambos mtodos. Para aborto diferido las
tasas de evacuacin completa con manejo
expectante comparado con tratamiento
quirrgico fueron 28% y 81%
respectivamente. En mujeres con aborto
incompleto el xito fue 94% y 99%.

Ia
RCOG, 2006

El manejo expectante deber ser considerado
para mujeres con aborto espontneo
incompleto.
A(Shekelle P)
E
E
E
R
/R

25


En aborto diferido se ha usado combinaciones
de antiprogesterona con prostaglandinas
provocando en un tercio de las pacientes la
evacuacin uterina en la primera fase de
tratamiento.
Ia
RCOG, 2006

4.6 Implicaciones psicolgicas maternas del aborto espontneo


El impacto negativo a nivel psicolgico de un
aborto espontneo afecta a la madre y a sus
familiares. En un ensayo aleatorizado se prob
el efecto de la consejera en el momento del
aborto espontneo con el bienestar materno un
ao despus mostr menor angustia, depresin
y mayor bienestar.
Ib
RCOG, 2006

Todos los profesionales deben estar concientes
de las secuelas psicolgicas asociadas con el
aborto espontneo y deben proporcionar
soporte apropiado, seguimiento y acceso a
consejos formales si son necesarios.
Ib
RCOG, 2006
A toda paciente con aborto espontneo se le
debe ofrecer informacin basada en la
evidencia para evitar sentimientos de culpa,
depresin o ansiedad. Esta atencin se debe
ofrecer tambin a la pareja sexual u otros
familiares que lo necesiten.

Buena Prctica

Los mdicos deben mantenerse alertas para
identificar sntomas psicolgicos en pacientes
con aborto espontneo

D (Shekelle P)
Empson M, 2005

4.7 Aborto Recurrente

E
E
R
R
/R

26


En 3 a 5% de las pacientes con prdida
repetida de la gestacin (PRG), uno de los
padres presenta anormalidades cromosmicas
estructurales. El tipo ms comn son
alteraciones parentales y translocaciones
Robertsonianas, por lo tanto el consejo
gentico ofrece un pronstico para embarazos
futuros.
Las pruebas citogenticas de los productos
estn indicadas en pacientes que sern
sometidas a tratamiento para incrementar las
posibilidades de embarazo y que cuentan con
el antecedentes de prdida repetida de la
gestacin o en pacientes que participan en
protocolos de investigacin.

IV
RCOG, 2003

En las pacientes con perdida repetida de la
gestacin se debe realizar cariotipo de los
padres

C

Las pruebas citogenticas de los productos
deben realizarse en pacientes que sern
sometidas a tcnicas de reproduccin de alta
complejidad

C

En pacientes con PRG las malformaciones
uterinas tienen una prevalencia de 18 a
37.6%. La prevalencia es ms alta en mujeres
con prdida de la gestacin en semanas tardas
del embarazo en comparacin con mujeres con
prdidas a edades gestacionales tempranas.

III-IV
RCOG, 2003

Las pacientes sometidas a correccin abierta de
las malformaciones uterinas en contraste con
las que son sometidas a correccin por
histeroscopa se asocia a mayor riesgo de
infertilidad y de ruptura uterina durante la
gestacin

IV
RCOG, 2003

El uso rutinario de histerosalpingografa est
asociado con dolor, riesgo de infeccin plvica
y el riesgo de radiaciones y no es ms sensible
que el ultrasonido plvico bidimensional para el
diagnstico de malformaciones uterinas
asociadas a PRG

C

Todas las mujeres con PRG deben ser
sometidas a ultrasonido plvico para valoracin
anatmica y morfolgica del tero
III-IV
RCOG, 2003
E
R
E
E
E
R
R

27


Pacientes que sern sometidas a correccin de
malformacin uterina es recomendable realizar
ciruga histeroscpica

C

La aplicacin del cerclaje cervical ha
demostrado un decremento en la presencia de
parto pretrmino y nacimientos de productos
con bajo peso, con mayores beneficios en
mujeres con historia de 3 o ms prdidas del
2do trimestre o antecedente de nacimientos
pretrmino

Ib
RCOG, 2003

Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes
con mas de 3 prdidas o antecedente de
nacimientos pretrmino

B

La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) y de
Disfuncin Tiroidea en mujeres con PRG es
similar a la reportada que en mujeres con
aborto espontneo
III-IV
RCOG, 2003

Mujeres con DM no controlada y con cifras
elevadas de hemoglobina glucosilada A1c en el
primer trimestre tiene mayor riesgo de aborto y
malformaciones fetales.
III-IV
RCOG, 2003

La DM controlada y la enfermedad tiroidea
tratada no son factores de riesgo para prdida
repetida de la gestacin
III
RCOG, 2003

No se deben realizar estudios de tamizaje para
diagnstico de DM y enfermedad tiroidea
como rutina en pacientes con PRG.

C

Se debe mantener bajo control metablico
estricto a embarazadas con diagnstico de DM
o enfermedad tiroidea

C

No existe evidencia que concluya que la
suplementacin con progesterona y HGC
disminuya el riesgo de PRG y sus beneficios son
aun inciertos
Ia
RCOG, 2003
E
E
E
E
E
R
R
R
R

28


No existe evidencia que determine que la
hiperprolactinemia es un factor de riesgo para
PRG.
Ib
RCOG, 2003

Existe evidencia insuficiente para recomendar
el uso de suplemento de progesterona, HGC y
tratamiento de la hiperprolactinemia en todas
las pacientes con PRG.

A

Los anticuerpos Antifosfolpidos estn
presentes en 15% de las pacientes con PRG.
III
RCOG, 2003

El Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
(SAAF) tiene un pronstico adverso para el
embarazo que incluye 3 o ms prdidas antes
de la semanas 10, una o ms muertes fetales
tardas sin anormalidades morfolgicas y uno
o mas partos pretrmino antes de la semana
34 complicados por preeclampsia eclampsia o
insuficiencia placentaria

III
RCOG, 2003

Se debe realizar estudios inmunolgicos para
deteccin de SAAF en pacientes con
antecedente de PRG
C

El tratamiento con dosis bajas de aspirina
asociadas con dosis bajas de heparina reducen
la prdida gestacional de 54% comparado con
el uso de aspirina sola en pacientes con
antecedente de PRG y portadoras de Sndrome
Antifosfolpidos.
La prdida mineral sea en la columna
vertebral asociada con dosis bajas de heparina
son similares a la que ocurre de forma
fisiolgica en el embarazo

Ia
RCOG, 2003

No se debe utilizar la aspirina a dosis bajas
como tratamiento nico para SAAF en
pacientes con antecedente de PRG.
A
E
E
E
E
R
R
R

29


La infeccin por toxoplasmosis, rubola,
citomegalovirus, herpes, sfilis slo que cursen
con bacteriemia o viremia puede
espordicamente causar aborto y por lo tanto
el estudio TORCH no determina el agente
infeccioso implicado en la etiologa de la PRG
III
RCOG, 2003

El estudio de TORCH no debe solicitarse en las
pacientes con PRG.

C

E
R

30


4.8 Critrios de referencia

Referencia de primer a segundo nivel
El mdico familiar debe enviar a segundo nivel
todos los casos de aborto inevitable, diferido,
incompleto, completo o sptico.
Pacientes con factores de riesgo para aborto en
pacientes con aborto recurrente
Escalofros, fiebre mayor o 38.5, diaforesis, piel
plida y taquicardia.
Flujo vaginal ftido
Dolor abdominal, dolor a la movilizacin
uterina
Distensin Abdominal.
Presin Arterial Baja
Sangrado Prolongado.
Antecedente de manipulacin uterina
Nusea, vmito.
Polipnea
Estado mental de inquietud, confusin y/o
inconciencia
Estado mental de inquietud, confusin y/o
inconciencia

Buena Prctica

Envo a Tercer Nivel:
Toda paciente con aborto espontneo que
presente:
Escalofros, fiebre mayor o 38.5, diaforesis, piel
plida y taquicardia.
Flujo vaginal ftido
Dolor abdominal, dolor a la movilizacin
uterina
Distensin Abdominal.
Presin Arterial Baja
Sangrado Prolongado.
Antecedente de manipulacin uterina
Nusea, vmito.
Polipnea
Necesidad de interrupcin de embarazo, mayor
de 10 semanas de gestacin, ya que existe
mayor riesgo de complicaciones que pudieran
presentarse durante el procedimiento.
Aborto recurrente

Buena Prctica
/R
/R

31


Enviar a segundo o tercer nivel todo paciente
que haya recibido misoprostol y presente
sangrado excesivo, fiebre de 24 horas y dolor
abdominal intenso. Considerando como
sangrado Excesivo: cuando la paciente refiere
cambio de apsitos vaginales saturados de
sangre, en un tiempo menor a 1 hora y durante
un periodo consecutivo de 2 horas.

Buena Prctica

4.9 Vigilancia y Seguimiento


En la interrupcin de embarazos mayor de 10
semanas sea cual fuese la indicacin, es
imprescindible que la paciente permanezca en
el hospital, hasta que el feto y la placenta
hayan sido expulsados, ya que hay mayor
riesgo de complicaciones que pudieran
presentarse durante el procedimiento

Ia
Faundes A, 2007.

Las pacientes con tratamiento mdico por
abortos mayores de 10 semanas debern ser
hospitalizadas hasta la expulsin del feto y
placenta. Embarazos menores a 10 semanas
pueden recibir tratamiento domiciliario,
recibiendo indicaciones de alarma obsttrica.

A
Todas las pacientes que hayan recibido
tratamiento mdico ambulatorio para aborto
deben ser informadas que si presentan
sangrado excesivo, fiebre de 24 horas, dolor
abdominal intenso, nauseas, vmito o diarrea
deben acudir a recibir atencin mdica
inmediata.

Buena Prctica
Se considera sangrado excesivo cundo la
paciente refiere cambio de apsitos vaginales
saturadas de sangre mayor a una menstruacin
en un tiempo menor a 1 hora

Buena Prctica

El dolor intenso, sangrado vaginal excesivo o
fiebre en los primeros 7 das de tratamiento
con misoprostol indican falla teraputica.

Buena Prctica
Se debe realizar USG entre los 7 a 14 das
despus del inicio del tratamiento para valorar

E
R
/R
/R
/R
/R
/R

32


la total evacuacin del contenido uterino o
antes si se presenta falla teraputica
Buena Prctica

Se debe informar a las pacientes a cerca del
procedimiento, eficacia, seguridad, efectos
colaterales y posibles complicaciones
Ia
Faundes A. 2007
Todas las pacientes sometidas a tratamiento
mdico de aborto debern ser informadas sobre
el procedimiento, ventajas, desventajas,
efectos secundarios as como debern firmar
carta de consentimiento informado previo a la
aplicacin de tratamiento mdico.

Buena Prctica

Despus de un aborto quirrgico, la mujer
puede dejar el centro de salud tan pronto como
se sienta capaz y sus signos vitales sean
normales.
Despus de un aborto quirrgico, la mujer
debera idealmente tener una consulta de
seguimiento entre los 7-10 das post-
procedimiento. Despus de un aborto mdico,
si el aborto es incompleto antes de dejar la
institucin, la mujer deber regresar despus de
10-15 das para confirmar que el aborto se
haya completado.
Antes de dejar la institucin, todas las mujeres
deben recibir informacin sobre anticoncepcin
y, aquellas que as lo quisieran, anticonceptivos
o derivacin a un centro de provisin de
anticonceptivos.
Las mujeres deben recibir informacin oral y
escrita sobre cmo cuidarse despus de dejar el
centro de salud, sobre cunto sangrado esperar
cmo reconocer complicaciones y buscar
ayuda.

aborto sin riesgos
Salud,
OMS, 2003

Debe remarcarse que el diagnstico de un
embarazo ectpico es ms difcil durante y
despus de un mtodo mdico de aborto dada
la similitud de los sntomas. Por lo tanto, si se
utilizan mtodos mdicos de aborto sin la
confirmacin previa de que el embarazo es
intrauterino y la mujer tiene dolores severos y
de intensidad creciente posteriores al
procedimiento, ella debe ser evaluada para
descartar un embarazo ectpico.

aborto sin riesgos
Salud,
OMS, 2003

E
R
R
/R

33


4.10 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
proceda


7 das en promedio

Buena Prctica

/R

34


Gestacin menor de 20 DSG
Modificaciones
cervicales?
USG
Aborto completo,
incompleto o en
evolucin
Signos de Alarma
Sangrado excesivo
Fiebre
Dolor abdominal
intenso
no si
AMEO
LUI
Aborto retenido
o incompleto
11 SDG o menos 12 a 20 SDG
USG
Aborto completo
Tratamiento
mdico, AMEO
o LUI
Manejo
expectante
Cita 24 hrs
signos de alarma? no si
Modificaciones
cervicales?
si no
USG USG
Aborto inevitable,
evolucin
incompleto
Aborto inevitable,
evolucin
incompleto
Inductoconduccin
de aborto
misoprostol
Manejo expectante
Seguimiento
Clnico, con
ultrasonido y
gonadotrofinas
Corionicas.

Algoritmos

Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento inicial de Aborto Espontneo

35


Algoritmo 2. Evaluacin inicial del Aborto Recurrente

Prdida repetida de la gestacin
Cariotipo
Ultrasonido obsttrico
Normal?
Envo a biologa de
la reproduccin y
gentica
no si
Malformaciones
uterinas
Incompetencia
istmicocervical
Cerclaje
Correccin
Quirrgica
Enfermedades crnico-
degenerativas o
metablicas descontroladas
Tratamiento
Antecedentes de preeclampsia,
insuficiencia placentaria
trombosis en embarazos previos
Descartar
Sndrome
antifosolpidos y
Lupus
Factores de riesgo para anormalidades cromosmicas estructurales:
a) Mujer con segundo aborto a temprana edad reproductiva
b) Antecedente de 3 ms abortos
Antecedente de 2 ms abortos en:
c) hermanas o mujeres de hermanos
d) Padres (riesgo individual)
FR para de anormalidades
cromosmicas estructurales?
no si

Jauniauz E, Farquharson RG, Christiansen BO, t al. Evidence-Based guidelines for the investigation and medical treatment of
recurrent miscarriage. Human Reproduction 2006;21(9):2216-2222.

36


5. Definiciones Operativas

Aborto es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la vigsima semana, contando
desde el primer da de la ltima menstruacin normal, o expulsin del producto de la gestacin con peso
menor a 500 gramos.

Aborto Completo: Es la expulsin total del producto de la concepcin y que no requiere evacuacin
complementaria.

Aborto diferido: Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin, no se
expulsa en forma espontnea.

Aborto en evolucin: Presencia de Hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible
clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin).

Aborto Incompleto: Cuando ha ocurrido expulsin de una parte del huevo y el resto se encuentra an en la
cavidad uterina.

Aborto Inevitable: Tipo de aborto en el que existe hemorragia genital intensa, ruptura de membranas, sin
modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible, complicaciones que hacen imposible continuar la
gestacin.

Aborto Sptico: Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina y/o
plvica.

Amenaza de Aborto: Es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones
cervicales.

Aspiracin Manual Endouterina (AMEU): Mtodo de evacuacin del contenido uterino por medio de
una cpsula plstica o metlica conectada a una fuente de vaco.

Evacuacin Endouterina: Extraccin del contenido del tero. Existen varios mtodos para la evacuacin:
Aspiracin Endouterina, Legrado Uterino Instrumental (LUI) y mtodos farmacolgicos.

Legrado Uterino Instrumental (LUI): Mtodo de evacuacin del contenido uterino por medio de legras

Mtodos mdicos de aborto: Utilizacin de drogas farmacolgicas para finalizar un embarazo. A veces,
tambin se utiliza el trmino aborto no quirrgico.

Mtodos quirrgicos de aborto: Utilizacin de procedimientos transcervicales para finalizar un embarazo,
incluyendo la aspiracin al vaco, la dilatacin y curetaje y la dilatacin y evacuacin.

Prdida Repetida de la gestacin (PRG): clsicamente, el punto de corte ha sido tres o ms abortos
espontneos en forma consecutiva o alterna. Sin embargo, algunos investigadores consideran que con dos
abortos, principalmente en funcin de la edad de la mujer, es necesario un estudio ms exhaustivo. En una
paciente con una historia de 2 prdidas, el riesgo de una prdida posterior es del 25%, mientras que el
antecedente de 3 abortos aumenta el riesgo de un cuarto al 33%.

Sndrome Asherman: Presencia de Adherencias Intrauterinas posterior a realizacin de legrado uterino
instrumental vigoroso.

37


6. Anexos

6.1. Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de
aborto recurrente

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de
aborto recurrente en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontraron 46 guas europeas relacionadas y 43 norteamericanas de las cuales fueron seleccionadas las
siguientes:
1. The investigation and treatment of couples with recurrent miscarriage. Royal College of
Obstetricians and Gynaecologist. Green top Guideline No. 17 mayo 2003.(acceso octubre
2008). (acceso oct 008)
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Recurrent_Miscarriage_No17.pdf
2. The Management of early pregnancy loss. Royal Collegue of Obstetricians and Gynaecologist.
Green top Guideline No. 25 October 2006. (consultado octubre 2008)
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_25_management_epl.pdf

De estas guas se tomaron gran parte de las evidencias y recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia y para su actualizacin, el proceso de bsqueda se llevo a cabo en ovid,
MD, scient direct utilizando los mismos trminos y palabras claves
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas y meta-anlisis publicados a partir del ao 2000. Se
recuperaron 39 revisiones sistemticas completas.

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: miscarriage, diagnosis, treatment. spontaneous abortion.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.

38


En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Cuadro i. La escala modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de

39


estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
Esta escala se utilizo para los artculos que complementaron y actualizaron las GPC que se tomaron como base para la
adaptacin.

Escalas utilizadas en las GPC que se utilizaron como base para la adaptacin. (RCOG, 2003 y 2006)

Niveles de Evidencia

Nivel Significado

Ia Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados

Ib Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado

IIa Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no aleatorizado bien diseado,
Estudios de cohorte con grupo de referencia

IIb Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado, estudios de caso
control

III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios comparativos,
estudios de correlacin y de casos

IV Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o experiencia clnica de
expertos

Fuerza de la Recomendacin

Grado Significado

A Evidencia de los niveles Ia y Ib.

B Evidencia de los niveles IIa, IIb y III

C Evidencia de los niveles IV

Considerado buena practica clnica por el grupo que elabor la GPC

GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)

40


6.3 Medicamentos

CUADRO I. Medicamentos indicados en el tratamiento de Aborto Espontaneo

Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
1591 Inmunoglobulina
anti D
50g
intramuscular
mpula con
0.300 g
Dosis nica Hipertermia local o
general
Ninguna de
importancia clnica
Hipersensibilidad al
frmaco
no usarse si el nio es
Rh negativo o si la
madre ha sido vacunada
previamente.
Deficiencia de plaquetas
o trastornos de la
coagulacin.
1956 Amikacina 500mg
intramuscular
Ampulas de
500mg
3 dosis
intramusculares
Bloqueo
neuromuscular,
ototxicidad,
nefrotxicidad,
hepatotxicidad.
Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares
se incrementa su
efecto bloqueador.
Con cefalosporinas
aumenta la
nefrotoxicidad.
Con diurticos de
asa aumenta la
ototoxicidad y
nefrotoxicidad.
frmaco.
Precauciones: En
insuficiencia heptica e
insuficiencia renal, graduar la
dosis o el intervalo, utilizar la
va intravenosa en infusin.
I
1933 Penicilina G sdica
Cristalina
5 000 000 UI
intravenosos
Ampulas de
5 000 000
Cada 4 hrs por
24 horas
Reacciones de
hipersensibilidad
que incluye choque
anafilctico,
Con probenecid
aumenta la
concentracin
plasmtica de las
Hipersensibilidad al farmaco

41


glositis, fiebre,
dolor en el sitio de
inyeccin.
penicilinas.
Sensibilidad
cruzada con
cefalosporinas y
otras penicilinas.
Con
analgsicos no
esteroideos
aumenta la vida
media de las
penicilinas.
1311 Metronidazol 500mg
intravenosos
Ampulas de
500mg
Cada 8hrs por 3
dosis
Cefalea,
convulsiones,
temblores, nusea,
diarrea, exantema,
candidiasis bucal.
Con la ingestin de
alcohol se produce
el efecto antabuse,
con la ciclosporina
puede aumentar el
riesgo de
neurotoxicidad.
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: No ingerir
alcohol durante el
tratamiento, insuficiencia
heptica y renal.
1935 Cefotaxima

1gr intravenoso Ampulas de
1gr
Cada 8hrs por 3
dosis
Anorexia, nusea,
vmito, diarrea,
colitis
pseudomembranos
a, dolor en el sitio
de la inyeccin,
erupcin cutnea,
disfuncin renal.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo
de lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
frmaco
4254 Ceftazidima

1gr
Cada 8hrs por 3
dosis
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranos
a, neutropenia, en
ocasiones
agranulocitosis,
flebitis.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo
de lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Hipersensibilidad al frmaco
Precaucin en insuficiencia
renal

42


5256 Cefalotina

1gr
Cada 8hrs por 3
dosis
Nusea, vmito,
diarrea, reacciones
de
hipersensibilidad,
colitis
pseudomembranos
a, flebitis,
tromboflebitis,
nefrotoxicidad.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo
de lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
5295 Cefepima 1gr intravenoso Ampulas de
1gr
Cada 8hrs por 3
dosis
Cefalea, nusea,
reacciones
alrgicas.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo
de lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Precaucin en insuficiencia
renal
Cefurozima 750mg
intravenosos
Ampulas de
750mg
Cada 8hrs por 3
dosis
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranos
a, neutropenia, en
ocasiones
agranulocitosis,
flebitis.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo
de lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Contraindicaciones:
Precauciones: Insuficiencia
renal.
0104 Paracetamol 500mg a 1gr
va oral
Tabletas de
500mg
250 a 500mg
cada 4 a 6 hrs
Reacciones de
hipersensibilidad:
erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco,
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.
Precauciones: No deben
administrarse ms de 5 dosis
en 24 horas ni durante ms
de 5 das.

43


metabolismo
como: fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina. El
metamizol
aumenta el efecto
de anticoagulantes
orales.
Dipirona 1g cada 6 u 8
horas por va
intramuscular
profunda.
1 a 2 g cada 12
horas por va
intravenosa.
Ampulas de
1gr
6 a 8 hrs
intramuscular
Cada 12hs
intravenosa
Reacciones de
hipersensibilidad:
agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia,
anemia hemoltica.
Con neurolpticos
puede ocasionar
hipotermia grave
y a pirazolona. Insuficiencia
renal o heptica, discrasias
sanguneas, lcera duodenal.
Precauciones: No administrar
por periodos largos.
Valoracin hematolgica
durante el tratamiento. No se
recomienda en nios.
3422 Ketorolaco 30mg intravesos
cada 6hrs
maximo de
120mg
Ampulas de
30mg
Cada 6hrs
intramuscular o
intravenoso no
extender el
tratamiento por
mas de 2 das
lcera pptica,
sangrado
gastrointestinal,
perforacin
intestinal, prurito,
nusea, dispepsia,
anorexia,
depresin,
hematuria, palidez,
hipertensin
arterial, disgeusia,
mareo.
Sinergismo con
otros AINEs por
aumentar el riesgo
de efectos
adversos.
Disminuye la
respuesta diurtica
a
furosemida. El
probenecid
aumenta su
concentracin
plasmtica.
Aumenta la
concentracin
plasmtica de litio.
o a otros AINEs, lcera
pptica e insuficiencia
renal y ditesis hemorrgica,
postoperatorio de
amigdalectoma en nios, uso
preoperatorio

44


0262 Lidocana 2% Aplicacin
paracervical
2ml en radio 5 y
7horas
Frasco de
50ml
Aplicacin nica
antes de evento
Reacciones de
hipersensibilidad,
nerviosismo,
somnolencia,
parestesias,
convulsiones,
prurito, edema
local, eritema
Con depresores del
sistema nervioso
aumentan los
efectos adversos.
Con opioides y
antihipertensivos
se produce
hipotensin arterial
y bradicardia. Con
otros
antiarrtmicos
aumentan o
disminuyen sus
efectos sobre el
corazn.
Con anestsicos
inhalados se
pueden producir
arritmias cardiacas.
Hipotensin arterial.
Septicemia. Inflamacin o
infeccin en el sitio de
aplicacin.
1542 Oxitocina Se recomienda
iniciar con 2 mU
por ml aumentar
dosis segn
respuesta
Ampulas de 5
UI
Dosis respuesta Hipertona uterina,
espasmos y
contraccin
tetnica, ruptura
uterina, nuseas,
vmito, arritmia
cardiaca materna
Otros oxitcicos,
vasoconstrictores y
prostaglandinas
aumentan su
efecto
Hipersensibilidad al frmaco,
desproporcin cfalo-plvica,
hipotona uterina,
sufrimiento fetal y
preeclampsia severa.

45


7. Bibliografa

1 Aborto sin riesgos. Gua tcnica y polticas para Sistemas de Salud OMS. 2003. (acceso octubre 2008)http://www2.alliance-
hpsr.org/reproductive-health/publications/es/safe_abortion/index.html

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11 Faundes A. Farmacodinmica y Vas de administracin en: uso de misoprostol en obstetricia y Ginecologa 2 ed 2007 p17-18

12 Faundes A. Interrupcin del embarazo con feto muerto y retenido en: uso del misoprostol en Obstetricia y Ginecologa 2da
edicin 2007 pp 46-55.

13 Faundes A. Tratamiento del Aborto incompleto en : uso de misoprostol en obstetricia y Ginecologa. 2da ed; 2007 pp 77-86.

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22 Menndez-Velzquez JF. El manejo del aborto espontneo y de sus complicaciones. Gac Md Mx 2003;139(1):s47-s53.

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assisted conception? A meta-analysis of the evidence. Fertility and Sterility 2008; 90(3)714-719.

46


24 RCOG: The investigation and treatment of couples with recurrent miscarriage. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist.
Green top Guideline No. 17 mayo 2003.(acceso octubre 2008). (acceso oct 008)
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Recurrent_Miscarriage_No17.pdf

25 RCOG: The Management of early pregnancy loss. Royal Collegue of Obstetricians and Gynaecologist. Green top Guideline No.
25 October 2006. (consultado octubre 2008)
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_25_management_epl.pdf

26 Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ
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27 Sotiriadis A, Papathedorous S, Makrydimas G. Expectant medical or surgical management of first trimester miscarriage: A meta-
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28 Sotiriadis A, Papathedorous S, Makrydimas G. Threatened miscarriage: Evaluation and management. BMJ 2004;239:152-155.

29 Tian L, Shen H, Lu Q, et al. Insulin Resistance Increases the Risk of Spontaneous Abortion after Assisted Reproduction
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study. Am J Obstet Gynecol 2008;198:279.e1-279.e8.

31 You JH, Chung TK. Expectant medical or surgical treatment for spontaneous abortion in first trimester of pregnancy: A cost
analysis. Human Reproduction 2005:20(10):2873-2878.

47


8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Analista
UMAE HE CMNR

Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez
Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI

48


9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadores de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

49


10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Titular de la Unidad de Atencin
Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

50


11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico

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