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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.

VALORACIN a. Datos subjetivos Paciente refiere que luego de ingesta de comidas ricas en grasa pollo a la brasa, presento dolor en estomago y adems nauseas y vmitos 3 veces. Paciente ruega intervencin quirrgica

b. Datos objetivos Paciente en reposo en posicin Semi Fowler con facie dolorosa, con va permeable de NaCl 0.9%. c. Anamnesis Nombre: Yovana Mendoza Mendoza Edad 24 aos Distrito de procedencia: Pocollay Hora de ingreso : 14: 42: 10 horas Paciente refiere desde hace ms o menos 12 horas presenta dolor en abdomen en epigastrio y fosa iliaca izquierda que irradia a espalda de moderada intensidad. d. Problema actual: Dolor abdominal e. Exploracin fsico :

EXAMEN ANTROPOMTRICO: Signos Vitales Temperatura: Respiracin: 38 C Pulso: 64 lat/min PA: 90/50 mmHg

20 resp/min

EXAMEN DE ABDOMEN. Forma: Redondo Piel: Integra Si No Masas: No Bazo: No se palpa Ruidos: Hidroaereos (+) Volumen: Globuloso

Estras: Gases:

Puntos dolorosos: FID, FII, Hipogastrio Hgado: No se palpa Otros: No tumoraciones EXAMEN DE CORAZN Pulsaciones: 64 lat/min Edemas: No deformidad: Ninguna EXAMEN DE TORAX Y PULMONES Murmullo vesicular pasa en ACP. EXAMEN NEUROLOGICO Paciente LOTEP Soplos: No No

Varices: No Dedos:

Cianosis:

f. Diagnostico medico: Sndrome doloroso abdominal: clico en vescula. g. Exmenes de laboratorio Leucocitos 7.4 Segmentados 75 Glucosa 110 Creatinina 0.43

h. Tratamiento de Ingreso: Plidan CNF 1amp. EV Ranitidina 50mg 1 amp EV.

i.

Ultimo Tratamiento NPO ClNa 0.9% Destrosa 5% 1000 cc ClK 20% 1 amp ClNa 20% 1 amp Ranitidina 50mg 1 amp EV.

II.

DIAGNOSTICO a. Seleccin de datos Dolor abdominal por ingesta de grasas Posible deshidratacin por presencia inicial de vmitos.

b. Anlisis de datos

DATOS

ANLISIS
SNDROME DOLOROSO ABDOMINAL

DIAGNOSTICO

Dolor abdominal por ingesta de grasas

El sndrome Doloroso Abdominal, tiene como principal sntoma el dolor. El origen de este dolor se encuentra en los receptores situados en las vsceras huecas o slidas abdominales o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisin lenta, se percibe con poca precisin, est mal localizado y es difuso. Los estmulos que lo provocan pueden ser: mecnicos (distensin, estiramiento, traccin o contraccin), espasmos viscerales o isquemia. TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL: Dolor visceral Est originado en los rganos abdominales. Es de carcter sordo y mal localizado. En ocasiones aparece como una sensacin de plenitudabdominal.Tambin puede ser de tipo clico (como un retortijn), acompandose de nuseas, vmitos, palidez y sudoracin. Dolor parietal Est originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y

Dolor agudo R/C aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas M/X Dolor abdominal, nauseas y vmitos.

aumenta con la palpacin. Dolor referido Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin y se produce por que esta zona de estimulacin comparte segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa. Por ejemplo, se puede tener dolor en el hombro derecho y padecer una colecistitis o un clico biliar, o tener dolor entre ambas escpulas y estar sufriendo la diseccin de un aneurisma de aorta torcica, o tener dolor en la boca del estmago y acabar teniendo a las pocas horas un proceso de apendicitis localizando el dolor en la fosa ilaca derecha. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL Dolor secundario a la irritacin del peritoneo parietal. Perforacin de vscera hueca. Peritonitis bacteriana primaria (neumococo, gonococo). SINTOMAS Digestivos: El dolor abdominal no suele presentarse como nico sntoma en un paciente sino acompaado por otra sintomatologa que nos ayuda a disminuir su carcter inespecfico.

Vmitos:
Suelen ser sntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompaados por nuseas,

dependiendo de la causa de los mismos: Es tambin importante valorar las materias vomitadas (vmito alimenticio, bilioso, fecaloide, etc.)Tambin hay que ver la relacin del vmito con el dolor (aparece rpidamente en la estrangulacin y es ms tardo en la oclusin, alivia el dolor en las retenciones gstricas, etc.)

Ritmo intestinal:
Los cambios en el hbito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisin de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso. Un cuadro de diarrea con dolor abdominal clico, vmitos y febrcula nos encamina hacia un diagnstico de gastroenteritis. Extra abdominales:

Fiebre:
Est en relacin con el estado sptico del paciente. Generalmente se acepta que la presencia de fiebre mayor de 39C ante un dolor abdominal agudo hara pensar en un origen extra abdominal del mismo, con sepsis urinaria, neumona o meningitis.

DESHIDRATACIN La deshidratacin puede ser leve, moderada o Posible deshidratacin por presencia inicial de grave dependiendo de la cantidad de lquido corporal que se haya perdido o que no se haya repuesto. Cuando es grave, la deshidratacin es una emergencia potencialmente mortal. Riesgo de volumen de lquidos R/C alteracin de los

vmitos. CAUSAS Las causas ms comunes de deshidratacin son la diarrea intensa, vmitos, fiebre o sudoracin excesiva. SINTOMAS Boca pegajosa o reseca Letargo o coma (con deshidratacin severa) Ausencia o disminucin del gasto urinario; la orina aparece de color amarillo oscuro Ausencia de lgrimas Ojos hundidos CONSECUENCIAS Infeccin del tracto urinario Formacin de clculos renales Enfermedad dental Trastornos broncopulmonares Cncer Estreimiento Dolores de cabeza y migraas TRATAMIENTO
Ingesta de liquidos Administracin de solucin de electrolitos.

mecanismos reguladores M/X presencia de vmitos.

III. PLANEAMIENTO DIAGNSTICO Dolor agudo R/C aporte excesivo en NOC Funcin gastrointestinal (1015) NIC Manejo del dolor

relacin con las necesidades metablicas M/X Dolor abdominal, nauseas y vmitos.

101513 Dolor (3) 101515 Dolorimiento abdominal (3) 101508 Ruidos abdominales (5) 101521 Elevacin del recuento de leucocitos (3) 101512 Nivel de actividad (3)

Valoracin fsica,

ubicacin e intensidad del dolor.


Controle las funciones

vitales.
Hacer que el paciente

adopte una posicin antlgica.


Administre terapia

medicamentosa segn indicacin mdica.


Interpretar los

exmenes de laboratorio Hidratacin (0602) Riesgo de volumen de lquidos R/C alteracin de los mecanismos reguladores M/X presencia de vmitos. 060201 Descenso de PA (3) 060211 Ingesta de lquidos (3) 060215 Piel tersa (4) 060212 Diuresis (4) Administre lquidos parenterales y electrolitos previa indicacin mdica. Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicacin Verificar si se produce infiltracin y flebitis en lugar de la infusin. Monitorear vitales Controlar el equipo i.v. la velocidad de flujo y la solucin regulares. Determinar conocimiento medicacin de y el la la a intervalos signos Administracin de medicacin: intravenosa (2314)

comprensin mtodo del paciente. de

del la

administracin por parte

IV. EJECUCIN Controlar signos vitales constantemente Realizacin de examen fsico de abdomen. Administracin de tratamiento indicado. Cambio de solucin de NaCl 0.9% a Dextrosa 5% Indicacin para la muestra de orina para examen de laboratorio. Anlisis de exmenes de laboratorio.

V. EVALUACIN

La evolucin del paciente fue favorable ya que despus de administrarle su tratamiento, la paciente refiere disminucin de dolor desde que ingreso.