Rev Bras Otorrinolaringol. V.70, n.1, 30-4, jan./fev.

2004

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Correlao entre os achados estroboscpicos, perceptivoauditivos e acsticos em adultos sem queixa vocal
Vera Regina Corazza1, Vanessa Figueiredo Custdio da Silva1, Dbora S.Queija1, Rogrio A. Dedivitis2, Ana Paula Brando Barros1,3

Correlation among stroboscopic, perceptual and acoustic analysis findings in adult subjects without vocal complaint
Palavras-chave: voz, laringoscopia, estroboscopia, anlise perceptivo-auditiva, anlise acstica da voz, queixa vocal. Key words: voice, laryngoscopy, stroboscopy, perceptual evaluation, voice acoustic evaluation, vocal complaints.

Resumo / Summary
s grandes avanos na compreenso da fisiologia vocal e o desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea de voz permitiram transpor o limite teraputico atravs dos meios para a deteco precoce de alteraes vocais. Objetivo: Avaliar indivduos sem queixa vocal e correlacionar possveis achados telelaringo-estroboscpicos, perceptivo-auditivos e acsticos. Forma de Estudo: Observacional coorte com corte transversal. Casustica e Mtodo: Foram avaliados 21 indivduos do sexo masculino, com idade variando de 20 a 50 e mediana de 33 anos, sem queixas vocais, que no faziam uso de tabaco nem de destilados. Os sujeitos foram submetidos s avaliaes telelaringo-estroboscpica, perceptivoauditiva e acstica da voz. Resultados: Do total de sujeitos avaliados, 57,15% apresentaram alterao em uma ou mais das avaliaes realizadas. telelaringo-estroboscopia, observou-se fenda vocal triangular posterior em 4 sujeitos. Dez apresentaram alterao na anlise perceptivo-auditiva, observando-se os seguintes parmetros: instabilidade, rouquido e soprosidade, todos em grau discreto. Na avaliao da ressonncia, trs apresentaram cada foco hipernasal, cul de sac e laringo-farngea. A avaliao acstica apresentou as seguintes mdias: f0 125,69 Hz; jitter 0,22%; shimmer 3,06%; NNE 12,29 dB; HNR 20,75 dB; freqncia do tremor 2,09 Hz; amplitude do tremor 1,16 Hz. Alguns sujeitos apresentaram valores de shimmer% e freqncia do tremor maiores do que a mdia. Concluso: Foram detectadas alteraes em 57,15% das avaliaes realizadas em indivduos sem queixas vocais. Esses achados podem ser indicativos de uma variao da normalidade ou representar uma predisposio a alteraes glticas e vocais que, com o passar do tempo, podem desenvolver-se. Em todas as avaliaes alteradas houve alterao de parmetro acstico.

he great progress in understanding the vocal physiology and the scientific and technological development in the voice area allow transposing the therapeutic limit through the means for the precocious detection of vocal changes. Objective: to evaluate subjects without vocal complaint, and to correlate possible videostroboscopic, perceptual and acoustic analysis finding. Study Design: Observacional cohort with transversal cut. Patients and Methods: 21 men without vocal complaints were studied. Their ages ranged from 20 to 50 with median of 33. They were neither alcohol nor smoke users. The subjects underwent the videostroboscopic, perceptual and acoustic evaluations. Results: 57.15% of the subjects presented any alteration in one or more of the evaluated aspects. In the videostroboscopy it was observed posterior triangular gap in 4 subjects. Ten subjects presented a mild grade alteration in the perceptual analysis, in instability, hoarseness and breathiness parameters. Three subjects presented respectively hipernasal, cul de sac and pharyngolaryngeal resonance focus. The acoustic evaluation presented the following averages: f0 125.69 Hz; jitter 0.22%; shimmer 3.06%; NNE -12.29 dB; HNR 20.75 dB; tremor frequency 2.09 Hz; tremor amplitude 1.16 Hz. Some subjects presented shimmer% values and tremor frequency largest than the average. Conclusion: Alterations were detected in 57.15% of the evaluations of subjects without vocal complaints. Those changes could be variations of the normality, or they could indicate a predisposition to future glottic and vocal alterations in the course of the time. There was any acoustic aspect change in all the evaluations, which presented alteration.

Fonoaudiloga do Setor de Fonoaudiologia da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos. Doutor em Medicina pelo Curso de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP Escola Paulista de Medicina; Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos. 3 Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Fonoaudiloga do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cncer A.C.Camargo, So Paulo. Instituio: Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos. Endereo para Correspondncia: Rogrio A. Dedivitis Rua Olinto Rodrigues Dantas 343 conj.92 Santos SP 11050-220. Telefax: (0xx13) 3221-1514/ 3223-5550 E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br Artigo recebido em 18 de agosto de 2003. Artigo aceito em 13 de novembro de 2003.
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INTRODUO Um dos grandes avanos na compreenso da fisiologia vocal est diretamente ligado ao fato de que voz no um produto simplesmente da laringe e, especificamente, das pregas vocais, e sim, uma complexa funo que interliga diferentes sistemas orgnicos com diferentes funes1. Com o desenvolvimento cientfico e tecnolgico, os profissionais da voz tm a possibilidade de fornecer ao paciente uma avaliao vocal mais completa e fidedigna, englobando os aspectos fisiolgicos, psico-acsticos e acsticos2. A expanso e o aprofundamento nos conhecimentos adquiridos permite transpor o limite clnico-teraputico, apresentando meios para a deteco precoce de alteraes vocais e a preveno das mesmas. O conceito de voz normal muito discutido e modifica-se ao longo do tempo. Ele amplamente influenciado pelo meio e cultura em que se vive3. Trs questes podem ser levadas em considerao para julgar a normalidade de uma voz: se a voz adequada para oferecer ao ouvinte inteligibilidade da fala, se as propriedades acsticas so esteticamente aceitveis e se ela preenche as demandas profissionais e sociais do falante4. Esses parmetros podem levar o prprio indivduo ou pessoas do seu meio a descrever suas alteraes vocais e/ou as dificuldades que elas trazem e esse dado considerado queixa5. Alguns indivduos podem no referir queixa vocal, mas isto no um indicador fidedigno de ausncia de alterao, seja laringolgica, perceptivo-auditiva ou acstica. O objetivo deste estudo avaliar indivduos sem queixa vocal e correlacionar os achados laringo-estroboscpicos, perceptivo-auditivos e acsticos entre si e apontar possveis variaes da normalidade. CASUSTICA E MTODO O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa da Universidade Metropolitana de Santos. Participaram 21 sujeitos voluntrios do sexo masculino, com idade variando de 20 a 50 anos e mediana de 33 anos, que no apresentavam queixas, sinais e sintomas vocais, sem relato de terapia vocal anterior e livres de quadro inflamatrio respiratrio agudo no momento da avaliao. No faziam uso de destilados e tabaco. Todos esses dados foram colhidos por anamnese prvia. Em seguida, os sujeitos foram submetidos s avaliaes telelaringo-estroboscpica, perceptivo-auditiva e acstica. No exame telelaringo-estroboscpico, foram utilizados um laringoscpio rgido 70o Storz; estroboscpio digital RLS 9100B, Kay Elemetrics; microcmera Toshiba CCD IKM41A; videocassete Sony Trinitron modelo PVM-14N5U; microfone Leson ML-8; e monitor de vdeo Sony SLV60HFBR. Foram solicitadas a respirao profunda, a emisso confortvel das vogais /e/ e /i/ sustentadas, /hee/ /hee/ /

hee/ e a fonao inspiratria. O material colhido foi gravado em fita VHS e analisado por um mdico, segundo o protocolo de Hirano e Bless (1997)6. Para a coleta de dados da anlise perceptivo-auditiva e acstica, os sujeitos ficaram de p, com os braos estendidos ao longo do corpo, sendo solicitado que respirassem profundamente e emitissem a vogal oral aberta central /a/, isolada e sustentada, na freqncia e intensidade habituais. A fala encadeada consistiu de amostra de fala espontnea, tendo sido falado o nome completo e a data de nascimento e foi utilizada somente para a avaliao perceptivo-auditiva. A avaliao perceptivo-auditiva foi realizada por trs fonoaudilogas com experincia superior a cinco anos na rea de voz, baseada na aplicao da escala GIRBAS7, onde G corresponde ao grau da alterao: 0 ausente ou normal, 1 discreto, 2 moderado, 3 severo; identificando cinco parmetros independentes: I instabilidade ( instability); R rugosidade ( roughness); B soprosidade ( breathiness); A astenia (asteny); e S tenso (strain). O padro de ressonncia tambm foi avaliado, atravs das produes de vogal sustentada e de fala encadeada, tendo como base os seguintes focos: nasal (hipernasal e hiponasal), farngeo, cul de sac e laringo-farngeo8. A anlise acstica foi realizada atravs do mdulo Voice Assessment do programa Dr. Speech, verso 3.0 da Tiger Electronics , analisando-se os seguintes parmetros: freqncia fundamental (f0) mdia; desvio padro da f0; jitter % (perturbao de freqncia); shimmer% (perturbao de amplitude); NNE-dB (energia de rudo gltico); HNR-dB (proporo harmnico-rudo); freqncia do tremor-Hz (instabilidade de freqncia em longo prazo); e amplitude do tremor-Hz (instabilidade de amplitude em longo prazo). RESULTADOS Dos 21 sujeitos avaliados, 12 (57,15%) apresentaram algum tipo de alterao nas avaliaes realizadas. Na avaliao telelaringo-estroboscpica, observou-se presena de fenda triangular posterior em 19% sujeitos avaliados, sendo esse o nico achado significativo do exame. A anlise perceptivo-auditiva apontou alterao em dez sujeitos. Alguns dos parmetros avaliados foram comuns em um mesmo indivduo. Foram observados os seguintes registros na produo da vogal sustentada: instabilidade, rouquido e soprosidade, todos em grau discreto. Somente o parmetro soprosidade permaneceu durante a fala encadeada (Tabela 1). No que diz respeito ressonncia, na vogal sustentada, trs indivduos apresentaram, respectivamente, foco hipernasal, cul de sac e laringo-farngea. Na fala encadeada, esses indivduos mantiveram o mesmo padro, com exceo do que apresentou ressonncia laringo-farngea, que se mostrou adequada. Os sujeitos com padro de ressonncia

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hipernasal e cul de sac apresentaram valores de freqncia fundamental maiores do que a mdia, sendo, respectivamente, 158,95 e 159,42 Hz. Os demais parmetros acsticos, bem como as imagens telelaringoestroboscpicas, mostraram-se sem alteraes. Todos os casos que apresentaram alguma alterao nos outros parmetros apresentaram tambm algum achado na anlise acstica (Tabela 2). A avaliao acstica apresentou os seguintes resultados: a mdia da f0 foi 125,69Hz, sendo o valor mnimo encontrado 87,33 Hz e o mximo 161,23 Hz, mdia do desvio padro da f0 foi de 0,5 Hz. Os valores de jitter% e shimmer% tiveram como mdia 0,22% e 3,06%, respectivamente. Sete sujeitos tiveram valores de shimmer% bem maiores do que a mdia. A mdia do NNE foi -12,29 dB e, do HNR, 20,75 dB. A freqncia de tremor teve como mdia 2,09 Hz e, a amplitude do tremor, 1,16 Hz. Alguns sujeitos apresentaram freqncia do tremor acima da mdia (Tabela 3). DISCUSSO O primeiro fato que chama a ateno nos resultados deste estudo o grande nmero de alteraes nas avaliaes realizadas, ainda que sejam discretas, pois os sujeitos estudados no referiram queixas ou histrico de disfonia. Em 30 sujeitos sem queixa e/ou histrico de disfonia, apenas um do sexo feminino no apresentou qualquer alterao, indicando que, quando h rigor na anlise perceptivo-auditiva, possvel detectarem-se alteraes de grau leve ou moderado10. Um dos dados observados foi a quantidade de fenda triangular posterior em homens, sendo esta uma caracterstica mais freqente em mulheres jovens, pois a configurao da glote feminina mais curta no sentido ventro-dorsal. Entre homens, o padro mais comum o fechamento gltico completo, no entanto, possvel encontrar fechamento incompleto na poro posterior em fonao modal no sexo masculino11. A presena de fenda triangular posterior em homens pode estar relacionada com a laringe reduzida em tamanho, como no padro feminino12 e tambm importante destacar que, no exame de telelaringoscopia, o grau de fechamento incompleto pode ser maior, pois a postura no fisiolgica, com a lngua tracionada em protruso13. Em todos os sujeitos com fechamento incompleto, a fenda triangular posterior foi de grau I. Esse dado no nos levaria a pensar em um padro de comportamento hiperfuncional, pois a fenda triangular posterior grau II, conhecida como mdio-posterior, que pode ser indicativa de um quadro hipercintico primrio8. Ento, essas fendas seriam apenas variaes antomo-fisiolgicas ou decorrentes da postura durante o exame. Entretanto, observou-se, em uma srie de 15 homens, a presena de fenda triangular posterior em dois e ambos passaram a ter fechamento completo aps a tcnica de vibrao sonorizada de lngua10.

Assim, pode-se postular tais fendas como o incio do desenvolvimento de um quadro hipercintico. Dos quatro casos em que foram observadas alteraes na coaptao gltica, dois tiveram correlao perceptivoauditiva (rouquido e instabilidade discretas) e acstica (freqncia do tremor aumentada) e a outra metade somente na avaliao acstica ( shimmer aumentado) Tabela 4. A rouquido uma das alteraes perceptivo-auditivas esperadas nos casos de presena isolada de fenda gltica maior ou igual a 0,5 milmetro14, porm, nesta amostra, foi observada em apenas um caso. No outro caso, foi observada instabilidade, que no tem correlao direta com fechamento gltico incompleto.

Tabela 1. Distribuio das alteraes na avaliao perceptivoauditiva.

Categoria Avaliao perceptivo-auditiva Variveis I1 /a/ I1 /fala/ S1 /a/ + S1 /fala/ I1 /a/ + R1 /a/ I1 /a/ + R1 /fala/ Nmero de sujeitos (%) 6 (60%) 0 1 (10%) 2 (20%) 1 (10%) 10 (100%)

I1: instabilidade discreta; S 1: soprosidade discreta; R 1: rouquido discreta); /a/: vogal sustentada; /fala/: fala encadeada.

Tabela 2. Distribuio das avaliaes que detectaram alteraes.

Avaliaes com alteraes TE + PA + A TE + A PA + A Total Nmero de Sujeitos (%) 2 (16,67%) 2 (16,67%) 8 (66,66%) 12 (100%)

TE: avaliao telelaringo-estroboscpica; PA: avaliao perceptivoauditiva; A: avaliao acstica.

Tabela 3. Distribuio dos resultados da avaliao acstica.

Parmetro acstico f0 (Hz) Resultados obtidos Mdia: 125,69 Mnima: 87,33 Mxima: 161,23 Desvio padro: 0,5 Mdia: 0,22 Mdia: 3,06 Mdia: - 12,29 Mdia: 20,75 Mdia: 2,09 Mdia: 1,16 Grupo Controle Mdia: 121

Jitter% Shimmer% NNE (dB) HNR (dB) Freqncia do tremor (Hz) Amplitude do tremor (Hz)

Mdia: 0,26 Mdia: 2,68 Mdia: -12,17 Mdia: 22,86 Mdia: 2,21 Mdia: 1,81

Grupo Controle: estudo com grupo similar (mesmo sexo e faixa etria), utilizando Dr. Speech. (Saviolli, 1999)9

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Tabela 4. Correlao do achado de fenda gltica com as demais avaliaes.

Categoria Fenda gltica triangular posterior Variveis R1/a/ + I1/a/ + > freq.tremor > shimmer Nmero de sujeitos (%) 2 (50%) 2 (50%) 4 (100%)

R1/a/: rouquido discreta na vogal sustentada; I 1/a/: instabilidade discreta na vogal sustentada; > freq. Tremor: (aumento do valor da freqncia do tremor; > shimmer: aumento do valor de shimmer.

O parmetro perceptivo-auditivo soprosidade s foi observado em um sujeito, que no apresentou alterao nas demais avaliaes. A alterao de qualidade vocal mais encontrada foi instabilidade, surpreendendo as expectativas, pois, na maioria das vezes, este parmetro est relacionado s alteraes da idade, como na presbifonia12 e em doentes neurolgicos15. Em nossa amostra, a instabilidade s esteve presente durante a emisso da vogal sustentada. A instabilidade fonatria j foi relacionada, em outro estudo, com aumento de jitter e shimmer16. No presente estudo, metade dos casos de instabilidade apresentou aumento de shimmer e, nos outros 50%, observou-se aumento da freqncia do tremor vocal. Esses dois achados foram observados tambm em outros estudos16,17. O tremor vocal refere-se a movimentos involuntrios, rtmicos e sinusoidais que afetam uma ou vrias pores do suporte da fonoarticulao (respirao, fonao ou articulao). considerada instabilidade fonatria de longo prazo, pois afeta as vibraes das pregas vocais em um intervalo de tempo maior que o ciclo gltico individual3. tambm encontrado na emisso vocal normal como um tremor fisiolgico. Este tremor fisiolgico pode ser amplificado em situaes de frio e de ansiedade3. Descartamos a possibilidade de a instabilidade estar relacionada com o suporte articulatrio pois, durante a coleta da amostra vocal, este fator foi observado. No que diz respeito fonte gltica, no foi possvel chegar a uma concluso objetiva, sendo que os dados da telelaringoestroboscopia no tiveram correlao significativa com este achado e o suporte respiratrio no foi avaliado. Quanto anlise acstica, o aumento da freqncia do tremor estava relacionado com o parmetro instabilidade, mas no vimos correlao, na literatura, com a presena de fenda ou rouquido. J nos outros casos, houve correlao entre fechamento gltico incompleto e aumento de shimmer. Alterao de shimmer costuma ter relao com reduo da resistncia gltica3. Na avaliao acstica, a mdia da freqncia fundamental foi de valores prximos aos observados na literatura. Em estudos em homens adultos normais, os valores da mdia da f0 encontram-se de 107 a 129 Hz9,18-22. Para falantes do portugus brasileiro, o limite

de normalidade de 80Hz a 150Hz23. Os demais parmetros acsticos estavam, em sua maioria, dentro do limite de normalidade3. Alteraes de parmetro acstico estiveram presentes em todos os casos que exibiram alguma variao da normalidade. Pode-se atribuir isso a uma maior sensibilidade do mtodo em relao aos outros dois ou ento se pode questionar o real valor de uma alterao em parmetro acstico quando observada isoladamente ou no em um sujeito assintomtico. A alta incidncia de alteraes encontrada poderia estar relacionada a uma variao da normalidade. No entanto, difcil fazer qualquer afirmao, pois o nmero de sujeitos avaliados foi pequeno e h na literatura poucos dados normativos que correlacionam as trs avaliaes realizadas. Poderia ainda ser um indicativo de indivduos com predisposio maior a desenvolver alteraes glticas, especialmente se expostos a agentes e condies desfavorveis ao uso da voz. Tais alteraes esto silentes mas, com o tempo, podem tornar-se perceptveis. CONCLUSO O presente estudo detectou alteraes nas avaliaes telelaringo-estroboscpica, perceptivo-auditiva e acstica, em 57,15% de homens adultos sem queixas vocais. estabelecendo correlaes entre os achados. Em todas as avaliaes alteradas houve alterao de parmetro acstico. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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