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Garca Miguel J1, Wright A3, Prez-Edo L2, Blanch J2, Carbonell J2, Wehrli F3 1 Servicio de Reumatologa - Hospital Universitari Sagrat Cor de Barcelona 2 Servicio de Reumatologa - Hospital del Mar de Barcelona - IMAS 3 Laboratory for Structural NMR Imaging - University Hospital of Pennsylvania - Philadephia

Cambios en la microarquitectura sea en la artritis reumatoide. Estudio mediante microCT

Correspondencia: Javier Garca-Miguel - Unidad de Reumatologa - Hospital Universitari Sagrat Cor - Londres, 28 08029 Barcelona Correo electrnico: jgarcia_md@hotmail.com Fecha de recepcin: 15/02/2010 Fecha de aceptacin: 16/06/2010

Resumen
Introduccin: El objetivo de este estudio es analizar la microarquitectura sea en la artritis reumatoide (AR) en una serie de biopsias de cresta ilaca sea previamente realizadas en pacientes sin tratamiento previo con glucocorticoides, utilizando anlisis mediante microCT. Material y mtodo: Se obtuvieron 14 especmenes seos extrados de la cresta ilaca de pacientes con AR sin tratamiento previo con glucocorticoides. Ninguno de ellos estaba diagnosticado de enfermedades o tomaba medicaciones que pudieran comprometer al metabolismo mineral seo. Se les realiz una historia clnica completa y anlisis sanguneo, incluyendo el factor reumatoide. Los especmenes fueron incluidos en metil-metacrilato y estudiados con un scanner microCT eXplorer Locus SP. Los parmetros de adquisicin fueron: 80 kVp/80 A, grosor del filtro de aluminio: 10-3 pulgadas, FOV 2x2 cm, modo de adquisicin de 360, 720 views, 4 frame averages/view, tiempo de exposicin 1.700 ms, voxel resolution: 28 m. Se seleccion una Regin de Inters (ROI) mediante interpolacin, evitando el hueso cortical. Se utiliz un proceso automtico de segmentacin (thresholding) para diferenciar y segmentar el tejido seo del hematopoytico. Los parmetros microarquitecturales se generaron automticamente por ordenador utilizando algoritmos parallel-plate. Los resultados fueron comparados con 14 especmenes procedentes de controles sanos de similar edad y sexo utilizando t de Student para muestras no pareadas. La significancia estadstica se fij en p< 0,05. Resultados: La fraccin de volumen seo (BV/TV) fue significativamente menor en los pacientes con AR que en los controles sanos (p< 0,05). El grosor trabecular (Tb.Th) fue mayor en los controles. La separacin trabecular (Tb.Sp) fue mayor en los especmenes con AR (p< 0,05). La conectividad trabecular (Tb.N) fue significativamente mayor en los especmenes control (p< 0,05). Conclusiones: Los pacientes con AR tienen una peor calidad sea trabecular y una baja conectividad trabecular. El escner microCT es una herramienta rpida y potente para el estudio de la microestructura trabecular. Palabras clave: Artritis reumatoide, Microarquitectura, Hueso, Tomografa computadorizada.

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Changes in bone microarchitecture in rheumatoid arthritis. Study using microCT Summary

Introduction: The objective of this study is to analyse the bone microarchitecture in rheumatoid arthritis (RA) in a series of biopsies of the iliac crest carried out previously in patients not having had earlier treatment with glucocorticoids, using microCT analysis. Material and method: 14 bone specimens were obtained, taken from the iliac crest of patients with RA with no previous treatment with glucocorticoids. None of these patients was diagnosed with a disease or was taking medicines which could compromise bone mineral metabolism. A complete clinical history was taken, and a blood analysis carried out, including the rheumatoid factor. The specimens were embedded in methyl-methacrylate and studied with a microCT eXplorer Locus SP scanner. The acquisition parameters were: 80 kVp/80 A, thickness of aluminium filter:10-3 inches, FOV 2x2 cm, mode of acquisition of 360, 720 views, 4 frame averages/view, exposure time 1.700 ms, voxel resolution: 28 m. A region of interest (ROI) was selected by means of interpolation, avoiding cortical bone. An automatic segmentation process (thresholding) was used to differentiate and segment the hematopoietic bone tissue. The microarchitectural parameters were generated automatically by computer using parallel-plate algorithms. The results were compared with 14 specimens from healthy controls of similar age and sex using Students test for unpaired samples. The statistical significance was p< 0.05. Results: The fraction of bone volume (BV/TV) was significantly lower in those patients with RA than in the healthy controls (p< 0.05). The trabecular thickness (Tb.Th) was higher in the controls. The trabecular separation (Tb.Sp) was higher in those specimens with RA (p< 0.05). The trabecular connectivity (Tb.N) was significantly greater in the control specimens (p< 0.05). Conclusions: The patients with RA have worse trabecular bone quality and low trabecular connectivity. The microCT scanner is a quick and powerful tool for the study of trabecular microstructure. Key words: Rheumatoid arthritis, Microarquitecture, Bone, Computed Tomography.

Introduccin
La osteoporosis es un problema de salud a nivel mundial1. Ha sido definida por el National Institutes of Health como una enfermedad caracterizada por una baja masa sea y un deterioro de la microarquitectura del tejido seo que conduce a un aumento de la fragilidad del hueso y a un consiguiente aumento del riesgo de fractura2. Es por ello que alteraciones en el hueso trabecular no slo se caracterizan por reducciones de la densidad mineral sea (DMO), sino tambin por cambios en la calidad sea, trmino que engloba a la microarquitectura, el recambio seo, las microfracturas y la mineralizacin sea3. La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica inflamatoria de origen autoinmune y etiologa desconocida que ataca principalmente la sinovial articular produciendo artritis. En los pacientes con AR se han descrito disminuciones de la DMO en dos formas: osteoporosis yuxta-articular (uno de las hallazgos ms tempranos) y osteoporosis generalizada, en localizaciones a distancia de las articulaciones inflamadas. Hasta la fecha se han descrito diferentes series de pacientes con AR con una gran prevalencia de osteoporosis generalizada4-13,34, as como un incremento en el riesgo de fractura14-16. Los factores ms determinantes en la prdida de hueso en estos pacientes

parecen ser la reduccin de la actividad fsica en los estados ms avanzados de la enfermedad10,11,17, as como el tratamiento con glucocorticoides de forma crnica7-9,18,19. Adems, niveles bajos de vitamina D han sido asociados con el encamamiento prolongado, clases funcionales muy limitadas y con dietas pobres en calcio20,21,39,40. Por otra parte, en los ltimos aos cada vez se habla ms del papel que juegan citocinas pro-inflamatorias como TNF- e IL-1, que han demostrado incrementar la resorcin osteoclstica por diferenciacin de los macrfagos de la sinovial hacia osteoclastos22-26. Hasta la fecha, se han llevado a cabo pocos estudios histomorfomtricos en pacientes con AR. Mellish et al. estudiaron 48 especmenes seos procedentes de pacientes con AR no tratados con corticoides, hallando una menor fraccin de volumen seo y un menor grosor trabecular que en los controles, hallazgos que sugieren que la AR no tratada con esteroides se asocia a prdida de hueso prematura. Estos resultados slo fueron significativos en mujeres35. Prez-Edo et al. describieron una asociacin entre la hipovitaminosis D y una disminucin del recambio seo en biopsias seas transilacas de pacientes con AR, confirmando los hallazgos publicados por Compston et al. en 199421,44. Hanyu et al. encontraron una disminucin en el grosor trabecular y en la conectividad sea en pacientes postme-

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nopusicas con AR al compararlas con controles de similar edad con osteopenia45. Laan et al. por su parte, estudi diferentes cohortes de pacientes con AR tratadas con esteroides, describiendo un descenso de DMO cortical y trabecular en columna lumbar parcialmente reversible al interrumpirse el tratamiento corticoideo29-31. Resumiendo, parece ser que el descenso de masa sea en los pacientes con AR es de etiologa multifactorial, destacando el efecto de las citocinas proinflamatorias y el tratamiento glucocorticoideo prolongado. A pesar de que la histomorfometra convencional nos permite caracterizar este tipo de osteoporosis, se trata de una exploracin invasiva, por lo que buscar otras alternativas no cruentas constituye un objetivo fundamental. Excepto los estudios con histomorfometra convencional, hasta la fecha no se han publicado estudios que hayan estudiado especficamente la microestructura trabecular en la osteoporosis mediante tcnicas multiplanares tridimensionales tales como microCT o p-QCT (Peripheral Quantitative Computerized Tomography), tcnica que permite la medida de los parmetros microarquitecturales trabeculares (y tambin corticales) a nivel de radio y tibia distal de manera no invasiva28. El objetivo principal de este estudio es valorar la capacidad discriminativa del microCT a la hora de diferenciar entre pacientes con AR sin tratamiento corticoideo y controles sanos a partir de biopsias de cresta ilaca previamente realizadas. Dichos especmenes seos pertenecen al fondo documental de biopsias del servicio de Anatoma Patolgica del Hospital del Mar. Nuestra hiptesis sostiene que las muestras seas de los pacientes con AR reflejarn un deterioro de su calidad sea.

DMO a nivel de columna lumbar mediante densitometra (DXA)38 en 41 pacientes (34 mujeres y 7 hombres) utilizando un densitmetro Hologic QDR1000 (Hologic Inc. Waltham, MA, USA). La precisin del aparato es de 0,45% con un coeficiente de variacin in vivo de 1,2% en espina lumbar. Los datos clnicos y epidemiolgicos ms relevantes del global de pacientes con AR inicialmente seleccionados para el estudio se muestran de manera retrospectiva en la Tabla 1. Realizacin de biopsia sea: Se obtuvieron catorce biopsias seas de pacientes (4 hombres, 10 mujeres) diagnosticados de AR sin tratamiento glucocorticoideo procedentes del fondo documental de biopsias del servicio de Anatoma Patolgica. Dichos especmenes seos son los mismos que utilizaron Prez-Edo et al.21 en su estudio. No hubo diferencias significativas entre estos pacientes y el resto de pacientes que s haban seguido tratamiento esteroideo en cuanto a la edad (59,1 10,7 vs. 59,9 12,6 aos; p< 0,05) e ndice de Steinbrocker (2,2 0,6 vs. 2,4 0,6; p< 0,05). Cada biopsia sea transilaca se obtuvo mediante anestesia local con un trepano BordierMeunier de 8 mm de dimetro interior (Lepine, Lyon-Cedek, Francia)32. Cada espcimen fue fijado en etanol al 70%, deshidratado en concentraciones decrecientes de alcohol etlico e incluido en un cilindro de metil-metacrilato de 2 cm de dimetro. Se obtuvieron secciones de 5 m de grosor mediante microtoma (Supercut2050, Reichert Jung, Alemania), posteriormente teidas con Von Kossa y tricrmico de Goldner. Finalmente se calcularon los siguientes parmetros estticos histomorfomtricos: volumen seo trabecular (BV/TVH; %) y grosor trabecular medio (Tb.ThH; m) mediante medida microscpica directa. Parmetros derivados tales como la densidad trabecular media (Tb.NH; m-1) y la separacin trabecular media (Tb.SpH; m) se calcularon de acuerdo a las siguientes frmulas22: Tb.N= (BV/TV)/Tb.Th Tb.Sp= (1/Tb.N) Tb.Th Describimos de manera retrospectiva los valores histomorfomtricos obtenidos de los 14 especmenes con AR: BV/TVH (%): 13,52 5,39; Tb.ThH (m): 152,44 37,87; Tb.SpH (m): 1157,3 639,84 y Tb.NH (m-1): 0,8650 0,2617. Adquisicin de imgenes mediante microCT: Los especmenes seos incluidos en metal-metacrilato fueron introducidos en el cilindro de muestras, fijndolos con una tira de espuma de polietileno para asegurar su inmovilizacin. La captacin de imgenes se realiz con el microCT para especmenes eXplore Locus SP (GE Healthcare). La adquisicin de datos se utiliz los siguientes parmetros: voltaje del tubo: 80 kVp, corriente del tubo: 80 A, grosor del filtro de aluminio: 0,010 pulgadas, FOV 2x2 cm2 dependiendo del tamao del espcimen, modo de adquisicin en 360, 720 views (proyecciones), incremento de 0,5 entre cada proyeccin, 4 imgenes/proyeccin, tiempo de exposicin: 1.700

Material y mtodo
Un total de 66 pacientes que cumplan los criterios de la American Rheumatism Association de 1987 para el diagnstico de AR36 fueron escogidos aleatoriamente desde el total de pacientes del Servicio de Reumatologa de los Hospitales del Mar y de la Esperanza de Barcelona. Ninguno de ellos tena otras enfermedades o tomaba medicacin alguna que pudiera afectar el metabolismo seo, a excepcin de 22 pacientes que reciban tratamiento corticoideo oral a dosis bajas (< 8 mg/d prednisona) por un periodo de 47 61,8 meses (rango 6-240 meses), con una dosis acumulada de 6,34 8,76. En el resto de pacientes (44) jams se inici tratamiento corticoideo. Todos los pacientes estaban en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y un 67% estaba bajo tratamiento con frmacos antirreumticos tipo DMARD (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs). A todos los pacientes se les realiz un mismo protocolo diagnstico que incluy una historia clnica completa, haciendo especial hincapi en la existencia de enfermedades que pudieran afectar el metabolismo seo y el uso de frmacos txicos para el tejido seo. Se realiz un perfil bioqumico completo, incluyendo parmetros de actividad inflamatoria. El grado de funcionalidad se midi mediante el ndice de funcionalidad de Steinbrocker37. Se midi la

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Tabla 1. Datos clnicos y epidemiolgicos de la totalidad de pacientes con AR (n=66) Hombres (n=16) Media SD (rango) Edad, aos Aos desde menopausia; n=43 ndice de masa corporal Duracin de la enfermedad, meses Prednisolona, dosis acumulada (g) ndice de Steinbrocker Factor reumatoide (IU/mL) VSG (mm/1hora) PCR (mg/dL) 25-OH-vitamina D, ng/mL DXA lumbar (g/cm2) 57,6 12,2 (34-74) --24,9 3,1 (18,1-32,5) 68,1 78,05 (6-240) 12,0 14,2 (1,1-34,5) 2,1 0,5 (1-3) 521 640 (69-2015) 31,3 16,6 (4-60) 1,2 0,9 (0,5-3,6) 12,57 14,9 (2,2-48,9) 0,764 0,118 (0,491-0,935) Mujeres (n=50) Media SD (rango) 60,5 11,9 (33-85) 16 9,6 (0-45) 25,5 4 (16,8-38) 84 87,6 (6-360) 5,3 7,3 (0,7-28) 2,4 0,5 (1-3) 353 514,2 (65-2150) 41,7 23,2 (7-85) 2,9 2,8 (0,5-10,2) 7,45 5,62 (1,5-33,6) 0,592 0,129 (0,091-0,792)

ms. El tiempo de escaneado para cada espcimen fue de aproximadamente 2 horas, ms un tiempo de reconstruccin de 1 hora. Los datos volumtricos se reconstruyeron a una resolucin de 28-m voxels isotrpicos (2,2 x 10-5 mm3 por voxel) mediante el algoritmo cnico de Feldkamp. Se eligi 28 m con el objetivo de mejorar el cociente seal-ruido de las imgenes obtenidas, reducir el tiempo de escaneado y aligerar el volumen de datos obtenido. El anlisis de imgenes y la generacin de los parmetros microarquitecturales se realiz mediante software MicroView (GE Healthcare). Debido a que la cantidad de volumen seo trabecular tiende a variar espacialmente, decreciendo en profundidad desde la superficie endosteal, la regin de inters (region of interest) (ROI) a cuantificar se seleccion en hueso trabecular usando dos mtodos diferentes: uno restringiendo el anlisis a slo las trabculas centrales de la muestra biopsiada, y otro incluyendo todas las trabculas desde la superficie endosteal. El primer mtodo emple un ROI cilndrico alineado paralelamente a las superficies corticales externas de un dimetro exactamente el 50% entre ambas superficies endosteales. En el segundo mtodo se utiliz un trazado curvo (spline fitting draw) que englobaba el conjunto de trabcu-

las en cada uno de los cortes, creando posteriormente el ROI mediante interpolacin. El hueso cortical fue excluido del anlisis en ambos mtodos. Para evitar artefactos se omitieron del estudio las secciones o slices cercanas a los bordes de corte. Para cada ROI, el tejido seo se segment de la mdula sea mediante una aplicacin informtica que diferencia la intensidad de cada uno de los voxels (bimodal histogram thresolding). Los parmetros microarquitecturales BV/TVCIL, Tb.ThCIL, Tb.SpCIL y Tb.NCIL (para ROI cilndrico) y BV/TVSPL, Tb.ThSPL, Tb.SpSPL y Tb.NSPL (para ROI curvo) se calcularon automticamente usando los mismos algoritmos parallel-plate descritos anteriormente para histomorfometra convencional, recalcando que Tb.Th fue determinado mediante un algoritmo procesador de imgenes includo en MicroView. Los pasos en la adquisicin y procesamiento de las imgenes se resumen en la Figura 1. El nmero de Euler-Poincar y el volumen de Euler (EulerVCIL and EulerVSPL) tambin fueron calculados. Todos los resultados histomorfomtricos y de microCT de los pacientes con AR fueron comparados con un grupo control de similar sexo y edad formado por biopsias seas procedentes de 14 donantes sanos procedentes del fondo documental de biopsias del servicio de Anatoma Patolgica.

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Tabla 2. Parmetros estructurales de los pacientes con AR y sus controles medidos mediante microCT Parmetro Total Volumen de ROI (mm3) Slo seo BV/TVCIL (%) ROI cilndrico (ROICIL) Tb.ThCIL (m) Th.SpCIL (m) Tb.NCIL (m-1) EVCIL Total Volumen de ROI (mm3) Slo seo BV/TVSPL (%) ROI curvo (ROISPL) Tb.ThSPL (m) Th.SpSPL (m) Tb.NSPL (m-1) EVSPL *Significativo si p< 0,05 20,90 8,13 20,44 6,22 130,04 13,68 554,95 203,51 1,56 0,40 83,33 2,66 40,26 26,4 27,45 7,27 140,29 13,97 393,03 101,86 1,95 0,47 6,92 5,28 0,011 0,060 0,013 0,027 0,031 4,33 2,51 18,92 6,29 123,33 16,91 593,84 249,91 1,52 0,43 3,15 2,24 154,52 108 13,29 12,68 25,15 7,46 136,46 21,41 426,73 99,72 1,82 0,31 5,94 2,42 154,52 108 0,024 0,083 0,028 0,051 0,004 AR (n=14) 23,55 11,5 Controles (n=14) 52,47 53,47 p*

Anlisis estadstico: Los datos se compilaron en una hoja de clculo (Microsoft Excel 2002) y se analizaron estadsticamente mediante JMP software (versin 5.1.2, SAS Institute Inc. Cary, NC, USA). Se realiz un estudio estadstico descriptivo bsico, aplicando el test de normalidad de Shapiro-Wilk para variables continuas (tamao muestral 2000). La significacin estadstica se fij en p< 0,05, y los resultados se expresaron como media DE. La comparacin de datos microarquitecturales obtenidos en pacientes con AR y en donantes sanos se realiz mediante el test t de Student no pareado para mltiples comparaciones.

Resultados
Finalmente se incluyeron un total de 14 muestras seas procedentes de 10 mujeres y 4 hombres. No se hallaron diferencias significativas en edad entre los pacientes y los donantes sanos (p< 0,05). Si bien el volumen de las ROI generadas fue entre 55,4 veces ms grande en el trazado curvo que en el cilndrico, se hall una concordancia excelente ambos mtodos (ROICIL and ROISPL) para todos los parmetros microarquitecturales (r2= 0,83-0,91), especialmente para Tb.Sp y Tb.N (r2= 0,91). Todos los resultados obtenidos mediante microCT en pacientes y controles para cada modelo de ROI se describen a continuacin en la Tabla 2.

La masa sea trabecular medida mediante los dos mtodos (BV/TVCIL y BV/TVSPL) en los pacientes con AR fue significativamente ms baja que en el grupo control (p< 0,05). Tb.ThCIL en los especmenes con AR fue menor que el grupo control, pero esta diferencia no fue significativa (p= 0,083). De todas maneras, al calcular Tb.ThSPL el resultado estuvo al borde de la significacin estadstica (p= 0,06), probablemente debido a la inclusin de trabculas perifricas ms gruesas en el momento de la seleccin de la ROI. Es probable que ello justifique unos valores ligeramente superiores (aunque no significativos) para BV/TV y Tb.Th cuando se analiza un mismo espcimen utilizando ambos modelos de seleccin de ROI. Como era de esperar, los especmenes con AR obtuvieron mayores valores para Tb.SpCIL y Tb.SpSPL que los controles sanos (p= 0,028 y p= 0,013, respectivamente). Tb.N, o nmero trabecular, es un parmetro que representa el nmero medio de trabculas por m. Como se esperaba, los controles obtuvieron valores mayores para este parmetro, pero esta diferencia slo fue estadsticamente significativa cuando se utiliz el modelo con ROI curvo (p= 0,027). Las reconstrucciones volumtricas de tres cores cilndricos seos procedentes de dos paciente con AR y de un sujeto con-

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Seleccin de ROI Seleccin de ROI

Tejido seo segmentado

Tejido seo segmentado

Figura 1. Adquisicin y procesamiento de imgenes obtenidas mediante CT a partir de un espcimen procedente de una mujer de 63 aos afecta de AR. Fluroscopia de la muestra y seleccin de FOV a escanear (A). Seleccin de ROI (flecha negra) que posteriormente se analizar, cilndrica (B) o de trazado curvo (C). Las reas indicadas con la flecha blanca corresponden al tejido seo segmentado automticamente mediante ordenador. Finalmente, obtencin de parmetros estereolgicos y de reconstrucciones tridimensionales de las core biopsias cilndricas (D) y de trazado curvo (E)

trol ejemplifican visualmente el predominio de la estructura trabecular en cada grupo (Figura 2). Como se ha mencionado anteriormente, el Volumen de Euler mide la conectividad por unidad de volumen. Tal y como se esperaba, los controles sanos tuvieron volmenes de Euler mayores que los pacientes con AR en ambos modelos (EVCIL p< 0,01; EVSPL p= 0,031). En los especmenes con AR, se hall una relacin moderada-alta entre EVSPL y Tb.NSPL (r2= 0,69; p< 0,01).

Discusin
Hasta la fecha, estudios previos haban demostrado claramente la asociacin entre la AR y una densidad mineral sea disminuida, pero ninguno de ellos haba examinado directamente los cambios microarquitecturales en humanos mediante una tcnica como el microCT. En este estudio hemos utilizado esta tcnica tridimensional para determinar si la microestructura trabecular de biopsias transilacas de pacientes con AR difiere de aquellas procedentes de donantes sanos. Los resultados muestran una menor fraccin de volumen seo trabecular (BV/TV) y un menor grosor trabecular medio (Tb.Th) en los especmenes con AR en comparacin con los controles, as como una mayor separacin trabecular media (Tb.Sp) para ambos modelos de seleccin de ROI. Respecto a los parmetros de conectividad, los especmenes de control mostraron mayores valores de densidad trabecular y de volmenes de Euler. Dichos hallazgos son consistentes con la existencia de una osteoporosis trabecular avanzada en estos pacientes libres de tratamiento con esteroides, y reflejan una calidad sea alterada y una pobre conectividad trabecular relacionada con el estmu-

lo inflamatorio continuo que ocurre en la AR. Se decidi seleccionar dos ROI diferentes (cilndrica y de trazado curvo) para cada espcimen ya que en publicaciones previas no exista ninguna preferencia por ninguno de los dos tipos. Los dos ROI modelos fueron tiles, pero el de trazado curvo alcanz mejores niveles de significacin estadstica debido a la inclusin del volumen trabecular entero (es decir, no se restringi el anlisis a slo el core de la biopsia). Este hecho sugiere que la regin central trabecular del ROI cilndrico no refleja los cambios microestructurales de la osteoporosis adecuadamente, y que se deben considerar las regiones trabeculares perifricas en este tipo de estudios ya que tambin son importantes a la hora de estudiar la microarquitectura. No obstante, nuestra mayor limitacin en este estudio fue el pequeo nmero de pacientes y controles, debido a la dificultad inherente de obtener biopsias seas. Por ello, probablemente las diferencias entre los valores de algunos parmetros microarquitecturales entre muestras de pacientes y control sanos slo muestran una tendencia estadstica, y no una significacin estadstica clara. sta es una limitacin ya conocida en este tipo de estudios, debido a que este tipo de biopsias son difciles de obtener ya que los pacientes no tienden a aceptar de buen grado procedimientos invasivos como una biopsia. Otra limitacin importante fue la generacin del ROI de trazado curvo basado en un mtodo de interpolacin a partir de una seleccin de mano alzada en cada uno de los cortes realizados. Sin embargo, creemos que ste es un problema relativo considerando que se trata de una metodologa necesaria a la hora de evitar la inclusin de hueso cortical.

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Figura 2. Microestructura trabecular de biopsias transilacas obtenidas mediante microCT con una resolucin isotrpica de 28 m. A: Cores cilndricos de pacientes con AR C: Core cilndrico de un control sano. El volumen ROI seleccionado fue el mismo en los 3 casos. (A) Edad: 68 a. BV/TVCIL: 8,8%; Tb.ThCIL: 118,43 m; (B) Edad: 54 a. BV/TVCIL: 17,98%; Tb.ThCIL: 124,59 m; (C) Edad: 38 a. BV/TVCIL: 26,3%; Tb.ThCIL: 137,56 m

En conclusin, creemos que el microCT es una tcnica de imagen relativamente nueva que permite una cuantificacin plena de la microestructura trabecular, siendo ms rpida que la histologa convencional y permitiendo un examen no destructivo del espcimen seo previo al anlisis patolgico. No obstante, quiz la ms importante de sus limitaciones es que, si bien permite el examen no destructivo del espcimen seo, an sigue siendo una tcnica invasiva para el paciente pues no permite realizar diagnsticos ni seguimientos post-tratamiento de manera rutinaria en la vida real. Por ello, creemos importante el papel jugado por una tcnica no invasiva como la p-QCT, al haber demostrado discriminar in vivo entre pacientes osteoporticos y controles sanos, predecir el riesgo de fractura en pacientes con osteoporosis y haber demostrado excelentes correlaciones con resultados obtenidos mediante microCT47-49. Cabe mencionar, por otra parte, la ausencia de estudios especficos acerca de la microarquitectura sea mediante p-QCT en pacientes adultos con AR. Por ello, hacemos hincapi en el deterioro de la microestructura sea en los pacientes con AR, ya que: 1) son pacientes que acostumbran a tratarse con glucocorticoides, hecho que agrava ms en deterioro seo; y 2) se ha de tener en cuenta el incremento de riesgo de fractura de cadera y/o vertebral, ya que cuando ocurren son un agravante ms para un paciente ya limitado funcionalmente debido a su enfermedad de base. Asimismo, creemos que son necesarios ms estudios en el futuro debido a la incidencia en la poblacin de las fracturas seas y las implicaciones econmicas que ello conlleva, y que dichos estudios deberan ser llevados a cabo utilizando tcnicas tridimensionales multiplanares como microCT o p-QCT, pues ambas han demostrado caracterizar la microarquitectura sea adecuadament

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