Cdigo: PESAA-SST-P08-03-F02

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INFORME DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES Pesquera Exalmar s.a.a.

Versin: 03 Aprobacin: 07/08/2012 Pgina: 1 de 2

PROYECTO y/o INSTALACIN INCIDENTE CON LESIN (ACCIDENTE)

1. LUGAR DE OCURRENCIA: ZONA DE TRATAMIENTO TERMICO DE ESPUMA 3. FECHA DEL INFORME: 29.06.13 4. CONDICIN Mantenimiento del equipo x Dentro de las instalaciones 6. TURNO DE TRABAJO : Turno Noche, Turno A Dentro del rea de operacin Fuera del rea de operacin 7. TIEMPO TRABAJADO : Horas: 1 Minutos 45 Transporte (Movilizacin y desmovilizacin de equipos) Otros: ________________ 5. FECHA DEL INCIDENTE: 26.06.13

N X INCIDENTE SIN LESIN (CUASI ACCIDENTE)

2. JEFE INMEDIATO: BENITO VILLANUEVA MATOS 8. HORA DEL INCIDENTE: 21:45

A. INFORMACIN DE IDENTIFICACIN

9. TIPO DE PRDIDAS QUE PRODUJO EL INCIDENTE: Lesin sin tiempo perdido Daos a la Propiedad Daos al Medio Ambiente Lesin con Tiempo Perdido Enfermedad Ocupacional Prdidas en la produccin X Daos Materiales Otros: Corte de energa elctrica

LESIN
10. NOMBRE DEL LESIONADO O INVOLUCRADO JUAN MELENDEZ RODRIGUEZ 12. CATEGORA DEL TRABAJADOR /OCUPACIN operador pama 14. REINCIDENTE SI 16. TIPO DE LESIN QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO 17. PARTE DEL CUERPO LESIONADA /AFECTADA CUELLO 18. EQUIPO / OBJETO / SUSTANCIA QUE CAUSO EL DAO FLUIDO CALIENTE- ESPUMA NO X 13. ANTIGEDAD 8 ao 15. EXPERIENCIA 3 aos 11. EDAD 44 aos 19. PROPIEDAD

DAOS /PRDIDAS - MAT. EQUIPO

DAOS AL MEDIO AMBIENTE

25. DESCRIPCIN DEL DAO 26. QUIEN CAUSO EL DAO 27. COSTO DEL DAO AL AMBIENTAL

20. ACTIVIDAD AFECTADA 21. DESCRIPCIN DEL DAO / PRDIDA

22. QUIEN CAUSO EL DAO / PRDIDA 23. COSTO DEL DAO / PRDIDA

CASOS DE DERRAMES
28. TIPO DE MATERIAL DERRAMADO : 29. CANTIDAD DERRAMADA :

24. PERSONA A CARGO DURANTE EL INCIDENTE / CARGO

30. LUGAR DE DERRAME 31. TIEMPO APROX. DE LIMPIEZA:

B. DESCRIPCIN DEL EVENTO

33. TIPO DE CONTACTO: Utilizar Tabla 1 como referencia. CONTACTO CON CALOR 35. ANTECEDENTES / OBSERVACIONES: 36. DESCRIPCIN DEL EVENTO

34. CONTACTO CON: Utilizar Tabla 1 como referencia FLUIDO CALIENTE - ESPUMA

El colaborador Juan Melendez Rodriguez, se encontraba realizando la limpieza de su zona de trabajo porque previamente se haba generado un desprendimiento de espuma caliente del tanque cnico de espuma el cual le cae sobre su casco y resbala el lquido con espuma caliente sobre su nuca.
37. CAUSAS INMEDIATAS Qu causaron o pudieron causar el evento? Utilizar Tabla 2 como referencia

C. ANLISIS DE LAS CAUSAS

38. ACTOS SUBESTNDARES FALTA ASEGURAR

39. CONDICIONES SUBESTNDARES

40. CAUSAS BSICAS Qu causaron o pudieron causar el evento? Utilizar Tabla 3 como referencia 41. FACTORES PERSONALES CRITERIO DE DISEO 42. FACTORES DE TRABAJO

44. Marcar lo que corresponda

D. ATENCIN MDICA

Sin Descanso Mdico Con Descanso Mdico Nombre del Medico : Diagnstico del Mdico: (Anexar el Diagnstico Mdico si se tuviera) X 7 Das Jorge O Solis

Hospitalizacin

SI

NO 47039

Das

Incapacitado CLINICA SAN PEDRO

CMP:

Centro de Salud:

E. OPORTUNIDAD DE MEJORA

45. OPORTUNIDAD DE MEJORA: Escriba el / los elemento(s) que se relaciona(n) con las causas bsicas que deben ser mejorados, para prevenir eventos similares Utilizar Tabla 4 como referencia Control de cambios - instalar un control de nivel

F. ACCIN A IMPLEMENTAR

46. ACCIONES CORRECTIVAS PARA LAS CAUSAS INMEDIATAS (preventivas) ATENCION MEDICA AL COLABORADOR 47. ACCIONES CORRECTIVAS PARA CAUSAS BSICAS COLOCAR AVISO DE SEGURIDAD PARA FLUIDOS CALIENTES

RESPONSABLE BENITO VILLANUEVA RESPONSABLE JEFATURAS

FECHA PERMANENTE FECHA PERMANENTE

G. PARTICIPANTES Y REVISORES

48. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN NOMBRES PARTICIPANTES 1 2 3 4 5 6 7 MARCO SOPLOPUCO V. JOSE MIGUEL IZQUIERDO JORGE VELASQUEZ GALINDO CARGO SUP MNTTO ANALISTA SGA OPERADOR PAC FIRMA

49. REVISORES COMIT DE SEGURIDAD

FECHA 04.07.13

SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FECHA 04.07.13

Revisado por: Comit SST

H. ANEXOS: Listar las fotografas

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Pesquera Exalmar s.a.a. REPORTE DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

Cdigo: PESAA-SST-P08-03-F02 Versin: 03 Aprobacin: 07.08.2012 Pgina: 2 de 2

INVESTIGACIN DE INCIDENTES-TABLAS
TABLA 1: Tipo de Contacto
1- Golpeado contra (corriendo hacia o tropezado con) (Vea CI: 1,2,4,5,12,14,15,16, 17,18,19,26) 2- Golpeado por (objeto en movimiento) (Vea CI: 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26) 3- Cada a un nivel bajo (Vea CI: 3,5,6,7, 11,12,13,14,15,16,17,22) 4- Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) (Vea CI: 4,9,13,14,15,16,19,22,26) 5- Atrapado por (Puntos filosos o cortantes) (Vea CI: 5,6,11,13,14,15,16,18) 6- Atrapado en (agarrado, colgado) (Vea CI: 5,6,11,12,13,14,15,16,18) 7- Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado) (Vea CI: 1,2,5,6,9,11,12,13,14, 15,16,22,28) 8- Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, substancias casticas, sustancias txicas, biolgicas, ruido) (Vea CI: 5,6,7,11,12, 13,14,15,16,17,18,20,21,23,24,25,27,28) 9- Sobretensin (sobresfuerzo, sobrecarga, ergonoma) (Vea CI: 8,9,10,11,13,14,15) 10- Falla del equipo (Vea CI: 1,4,6,8,15) 11- Derrame/escapes al ambiente (Vea CI: 1,2, 3,4,5,6,8,9,12,15,18,19,20,22,25,27,28)

TABLA 2:Causas Inmediatas (CI)

ACTOS SUBESTNDARES 1. Manejo de equipo sin autorizacin (Vea CB: 2,4,5,7,8,12,13,15) 2. Falta de advertencias (Vea CB: 1,2,3,4,5,6, 7,8,9,12,13,15) 3. Falta de asegurar (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9, 12,13,15) 4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea CB: 2,3, 4,5,6,7,8,9,11,12,13,15) 5. Hacer inoperables los instrumentos de seguridad (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 6. Uso de equipo defectuoso (Vea CB: 2,3,4,5,6, 7,8,9,10,11,12,13,14,15) 7. Uso inapropiado de EPP (Vea CB: 2,3,4,5,7, 8,10,12,13,15) 8. Carga inadecuada (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,7,8, 9,11,12,13,15) 9. Almacenamiento inadecuado (Vea CB: 1,2,3, 4,5,6,7,8,9,12,13,15) 10. Levantamiento inadecuado (Vea CB: 1,2,3, 4,5,6,7,8,9,12,13,15) 11. Posicin de tarea inadecuada (Vea CB: 1,2, 3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 12. Manutencin de equipo en reparacin (Vea CONDICIONES SUBESTNDARES 17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea CB: 5,7,8,9,10,11,12,13,15) CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 13. Bromas (Vea CB: 2,3,4,5,7,8,13,15) 14. Bajo influencia alcohol otras drogas (Vea CB: 2,3,4,5,7,8,13,15) 15. Uso inapropiado del equipo (Vea CB 1,2,3,4, 5,6,7,8,9,10,12,13,15) 16. No seguir procedimiento (Vea CB 1,2,3,4,5, 6,7,8,13) 18. EPP inadecuado o impropio (Vea CB 5,7,8, 9,10,12,13) 19. Herramienta equipo o material defectuoso (Vea CB: 8,9,10,11,12,13,14,15) 20. Congestin o accin restringida (Vea CB: 8,9,13) 21. Sistema de advertencia inadecuada (Vea CB: 8,9,10,11,12,13,14,15) 22. Peligro de explosin o incendio (Vea CB: 5,6,7,8,9,10,11,12,13,15) 23. Desorden/Aseo deficiente (Vea CB 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,15) 24. Exposiciones a ruido (Vea CB 5,6,7,8,9,10, 11,12,13,15) 25. Exposiciones a Radiacin (Vea CB 5,6,7,8, 9,10,11,12,13,14) 26. Exposicin a temperaturas externas (Vea CB: 1,2,3,8,9,11,12) 27. Iluminacin inadecuada (Vea CB 8,9,10,11, 12,13) 28. Ventilacin inadecuada (Vea CB 8,9,10,11, 12,13) 29. Condiciones ambientales peligrosas (Vea CB: 8,9,10,11,12,13)

TABLA 3: Causas Bsicas (CB)

FACTORES PERSONALES 1. Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada (Vea OM 1,3,4,7) 1.1 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. inapropiados 1.2 Movimiento corporal limitado 1.3 Capacidad limitada sostener posiciones corporales 1.4 Sensibilidad a sustancias o alergias 1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc..) 1.6 Deficiencia visual 1.7 Deficiencia auditiva 1.8 Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 1.9 Incapacidad respiratoria 1.10 Otras incapacidades fsicas permanentes 1.11 Incapacidades temporales 2. Capacidad Mental/Sicolgica Inadecuada (Vea OM 1,3,4,5,7) 2.1 Temores y fobias 2.2 Disturbios emocionales 2.3 Enfermedad mental 2.4 Nivel de inteligencia 2.5 Incapacidad para comprender 2.6 Mal Juicio 2.7 Mala coordinacin 2.8 Reaccin lenta 2.9 Poca actitud mecnica 2.10 Poca actitud de aprendizaje 2.11 Falla de memoria 3. Tensin Fsica o Fisiolgica (Vea OM 1,3,4,7) 3.1 Lesin o enfermedad 3.2 Fatiga por carga o duracin de tarea 3.3 Fatiga por falta de descanso 3.4 Fatiga por sobrecarga sensitiva 3.5 Exposicin a riesgos contra la salud 3.6 Exposicin a temperatura extrema 3.7 Insuficiencia de oxgeno 3.8 Variacin de presin atmosfrica 3.9 Movimiento restringido 3.10 Insuficiencia de azcar en la sangre 3.11 Drogas 4. Tensin Mental o Sicolgica (Vea OM 1,3,4,5,7,9) 4.1 Sobrecarga emocional 4.2 Fatiga por carga o velocidad de tarea mental 4.3 Demandas extremada de opinin/decisin 4.4 Rutina, monotona de trabajos no importantes 4.5 Demandas extremadas de concentracin o percepcin 4.6 Actividades sin sentido o degradantes 4.7 Direcciones y demandas confusas 4.8 Peticiones conflictivas 4.9 Preocupacin por problemas 4.10 Frustracin 4.11 Enfermedad mental 5. Falta de Conocimiento (Vea OM 1,2,3,4,5,6,7) 5.1 Falta de experiencia 5.2 Orientacin deficiente 5.3 Adiestramiento inicial inadecuado 5.4 Adiestramiento actualizado deficiente 5.5 Direcciones malentendidas 6. Falta de Habilidad (Vea OM 1,2,3,5,6,7) 6.1 Instruccin inicial deficiente 6.2 Prctica insuficiente 6.3 Ejecucin poco frecuente 6.4 Falta de preparacin o asesoramiento 6.5 Revisin inadecuada de instrucciones 7. Motivacin Inadecuada (Vea OM 1,3,4,5,7) 7.1 Premiacin (tolerancia) de desempeo inadecuado 7.2 Castigo del desempeo adecuado 7.3 Falta de incentivos 7.4 Frustracin excesiva 7.5 Agresin inapropiada 7.6 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo 7.7 Intento inapropiado de evitar la incomodidad 7.8 Intento inapropiado de captar la atencin 7.7 Intento inapropiado de evitar la incomodidad 7.8 Intento inapropiado de captar la atencin FACTORES DE TRABAJO 8. Liderazgo y/o Supervisin Inadecuada (Vea OM 1,3,4,5,7) 8.1 Relaciones jerrquicas poco claras o conflictiva 8.2 Asignacin de responsabilidad poco clara o o conflictiva 8.3 Delegacin insuficiente o inadecuada 8.4 Dar polticas, procedimientos, prcticas o pautas de accin inadecuadas 8.5 Dar objetivos, metas, normas contradictorias 8.6 Programacin o planificacin inadecuada de trabajos 8.7 Instruccin/orientacin y/o preparacin deficiente 8.8 Documentos referencia, instrucciones y publicaciones de asesoramiento inadecuada a nuestra disposicin 8.9 Identificacin y evaluacin deficiente de exposiciones a prdida 8.10 Conocimiento inadecuado del trabajo de supervisin y administracin 8.11 Asignacin inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea 8.12 Medicin y evaluacin deficiente del desempeo 8.13 Retroalimentacin deficiente o incorrecta del desempeo 9. Ingeniera Inadecuada (Vea OM 1,3,4,7) 9.1 Evaluacin inadecuada de exposiciones a prdidas 9.2 Consideracin deficiente de los factores humano/ergonmicos 7.9 Disciplina inadecuada 7.10 Presin inapropiada de los compaeros 7.11 Ejemplo inapropiado de supervisin 7.12 Retroalimentacin deficiente del desempeo 7.13 Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado 7.14 Incentivos de produccin inapropiados 9.3 Estndares y especificaciones y/o criterios de diseo deficientes 9.4 Control inadecuado de la construccin 9.5 Evaluacin inadecuada de las condiciones operacionales 9.6 Controles inadecuados 9.7 Monitoreo u operacin inicial inadecuada 9.8 Evaluacin inadecuada de cambio 10. Adquisiciones Inadecuadas (Vea OM 1,3,4,6,7) 10.1 Especificaciones deficientes de ordenes y pedidos 10.2 Especificaciones inadecuadas a vendedores 10.3 Modalidad o ruta de embarque inadecuada 10.4 Inspeccin de recepcin deficiente 10.5 Comunicacin inadecuada de informacin de de salud y seguridad 10.6 Manejo inadecuado de materiales 10.7 Almacenamiento inadecuado de materiales 10.8 Transporte inadecuado de materiales 10.9 Identificacin deficiente de materiales peligrosos 10.10 Disposicin inadecuada de residuos y desperdicios 10.11 Seleccin inadecuada de contratistas 11. Mantenimiento Inadecuado (Vea OM 1,3,5,7,) 11.1 Prevencin inadecuada 11.1.1 Evaluacin de necesidades 11.1.2 Lubricacin y servicio 11.1.3 Ajuste/ensamblaje 11.1.4 Limpieza o pulimiento 11.2 Reparacin inadecuada 11.2.1 Comunicacin de necesidades 11.2.2 Planeamiento de trabajo 11.2.3 Examinacin de unidades 11.2.4 Substitucin de partes 12. Herramientas y Equipos Inadecuados (Vea OM 1,3,4,5,6,7) 12.1 Evaluacin deficiente de necesidades y riesgos 12.2 Consideracin inadecuada factores humanos/ergonmicos 12.3 Estndares o especificaciones inadecuadas 12.4 Disponibilidad inadecuada 12.5 Ajuste/reparacin/mantenimiento deficiente 12.6 Salvamento y reclamacin inadecuada 12.7 Inadecuada remocin y reemplazo de los artculos deficientes 13. Estndares de Trabajo Inadecuados (Vea OM 1,3,5,6,7) 13.1 Desarrollo inadecuado de estndares para: 13.1.1 Inventario y evaluacin de exposiciones y necesidades 13.1.2 Coordinacin en el diseo del proceso 13.1.3 Involucracin del empleado 13.1.4 Estndares, procedimientos y reglas 13.2 Comunicacin inadecuada de estndares 13.2.1 Publicaciones 13.2.2 Distribucin 13.2.3 Traduccin a idiomas apropiados 13.2.4 Entrenamiento 13.2.5 Reforzamiento con smbolos, cdigos de color y ayuda del trabajo 13.3 Manutencin inadecuada de estndares para: 13.3.1 Seguimiento del flujo del trabajo 13.3.2 Actualizacin 13.3.3 Monitoreo del uso de estndares procedimientos/reglas 14. Uso y Desgaste Excesivo (Vea OM 1,3,5,7) 14.1 Planificacin inadecuada de uso 14.2 Extensin inadecuada de la vida til 14.3 Inspeccin y/o control deficiente 14.4 Carga o proporcin de uso deficiente 14.5 Mantenimiento deficiente 14.6 Uso por personas no calificadas o entrenadas 14.7 Uso para propsitos indebidos 15. Abuso o Mal Uso (Vea OM 1,3,5,7) 15.1 Conducta inapropiada censurada 15.1.1 Intencional 15.1.2 No intencional 15.2 Conducta inapropiada permitida 15.2.1 Intencional 15.2.2 No intencional

TABLA4: Oportunidad de Mejora (OM)

1. Liderazgo y Compromiso de la Gerencia 1.1 Poltica de Seguridad e Higiene 1.2 Responsabilidades de la Lnea 1.3 Personal de soporte de Seguridad e Higiene 1.4 COMIT DE SEGURIDAD E HIGIENE 1.5 OBJETIVOS DE SEGURIDAD E HIGIENE 1.6 ACTIVIDADES DE LA GERENCIA 1.7 Entrenamiento de la Gerencia 1.8 Evaluacin al sistema de Seguridad e Higiene 2. Involucramiento del Personal 2.1 Responsabilidades del Personal 2.2 Capacitacin y Adiestramiento 2.3 IDENTIFICACIN Y CONTROL DE RIESGOS 2.4 Investigacin de Accidentes e Incidentes 6. Planes de Respuesta a Emergencias 3. Identificacin, Prevencin y Control 3.1 INSPECCIONES PLANEADAS 3.2 INGENIERA Y CONTROL DE CAMBIOS 3.3 REGLAMENTOS, PERMISOS Y LICENCIAS 3.4 Mantenimiento Preventivo 3.5 Reportes de Riesgos y Seguimiento 3.6 EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL 3.7 Procedimientos en Operacin 3.8 Observacin Planeada del Trabajo 3.9 Anlisis de Operaciones Crticas 3.10 Ergonoma 3.11 Seguridad de los Contratistas 7. Investigacin de Incidentes 7.1 Reporte y Comunicacin de Incidente 7.2 INVESTIGACIN DE INCIDENTES 7.3 SISTEMAS DE ACCIONES CORRECTIVAS 7.4 Anlisis Estadstico y de Tendencias 6.1 Identificacin y Evaluacin de Emergencias 6.2 Planes de Emergencia 6.3 Recursos para Respuesta a Emergencias 6.4 Simulacros y Prcticas para Emergencias 5. Entrenamiento en Seguridad e Higiene 5.1 Induccin a personal de Nuevo Ingreso 5.2 Evaluacin de Necesidades de Capacitacin 5.3 SISTEMAS DE CAPACITACIN Y ADIESTRAMIENTO EN HABILIDADES 5.4 Coaching, Tutora y Soportes de Entrenamiento 5.5 Calificacin de Instructores 5.6 Evaluacin del Sistema de Capacitacin 4. Higiene Ocupacional 4.1 Identificacin y Comunicacin de Riesgos 4.2 Evaluacin de Exposicin 4.3 CONTROLES DE HIGIENE OCUPACIONAL 4.4 Vigilancia Mdica y Epidemiologa 9. Cumplimiento a la Legislacin 9.1 Requerimientos Legales Especficos 9.2 Inspecciones Legales 8. Mantenimiento de Registros 8.1 Registros de Accidentes y Enfermedades 8.2 Documentacin Legal de Seguridad y Salud

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INVESTIGACIN DE INCIDENTES-TABLAS
TABLA 1: Tipo de Contacto

TABLA 2:Causas Inmediatas (CI)

TABLA 3: Causas Bsicas (CB)