Valoracin Integral

Datos del usuario

Nombre: Daniela Susana Vsquez Khs Edad: Sexo: Femenino Escolaridad: Educacin Media completa Ocupacin: Estado civil: Soltera Previsin: Religin: Catlica Motivo de consulta: Paciente hace reingreso al Instituto por intento suicida. Antecedentes psiquitricos:

Antecedentes Laborales - Nivel educacional alcanzado: - Trabajo o profesin que desarrolla actualmente: Paciente dej sus estudios de Teatro por conflictos con sus compaeros. - Situacin laboral actual: Paciente canta en locomocin colectiva junto a su pareja. - Riesgos laborales pasados y presentes Antecedentes Personales de Salud - Historial de enfermedades - Historia de Cirugas - Antecedentes ginecolgicos: menarqua, fecha de ltima regla (F.U.R), embarazos, - hijos nacidos vivos, abortos, menopausia, mtodos anticonceptivos. - Vacunas - Alergias - Accidentes - Hospitalizaciones previas: consignar causa y ao. - Medicamentos : Incluir todos los medicamentos que habitualmente utiliza, - consignando nombre del medicamento, dosis, tiempo de uso, reacciones adversas - Datos Psicolgicos: Factores estresantes presentes, Patrn afrontamiento, Estilo de comunicacin. Factores de Riesgo y Protectores Personales Estilo de Vida - Hbitos: Paciente no consume drogas, alcohol ni tabaco actualmente. Sin embargo, hay antecedentes de uso de estas sustancias hace unos aos. - Tipo de Alimentacin: N de comidas diarias, tipo de alimentacin, patrones culturales, - alergias. - Patrn de sueo: Paciente refiere que no duerme bien, tiene pesadillas. - Patrn de eliminacin urinaria y fecal: Paciente refiere que presenta dificultades para orinar, ya que sufre de cistitis - Actividades de la vida diaria: Dificultades, Capacidades, - Recreacin/aficiones: Ejercicio, Intereses - Etapa del Ciclo Vital: Adulto Joven Antecedentes Sociales

Caractersticas del entorno familiar: Paciente vive con su hermana menor y ambos padres. Seguridad de entorno Disponibilidad de servicios Espacios recreativos Redes de apoyo comunitarias, pueden incluir un Ecomapa Rasgos culturales: o Costumbres o Creencias o Prcticas de salud Nivel econmico

Antecedentes de Salud Familiar - Etapa del Ciclo Vital Familiar: Familia con hijos independientes - Factores de riesgo para la salud presentes en la familia: - Antecedentes de salud de Hermanos, padres y abuelos - Causas de fallecidos de familiares directos - Ncleo familiar: Padre, Madre, Hermana menor - Relacin: Paciente refiere tener buena relacion con su familia, aunque muchas veces se siente incomprendida por ellos. - Antecedentes familiares:

Problema de Salud Actual (incluir slo si la persona que valoren presenta algn problema de salud actual) - Molestia (s) principal (es): Paciente refiere no tener ganas de vivir ya que se siente incapaz de ser una persona exitosa. Adems, refiere sufrir alucionaciones visuales de manera recurrente. - Historia de cmo se desarroll el problema actual de salud - Incluir pensamientos y sentimientos de la persona - Evaluar acciones aplicadas por la persona, incluyendo automedicacin

Examen mental
Aspecto General: Vestimenta: POBRE xddddddddddd Higiene: Insuficiente Contacto ocular: Postura (marcar con una x): Se muestra tenso/a___ Se muestra relajado/a X Edad cronolgica v/s edad aparente: Edad cronolgica coincide con edad aparente. Actitud frente al examinador (marcar con una x): Colaborador X mutista___ oposicionista___ suspicaz___ hostil___ seductor___ atento___ Nivel de conciencia Estado de alerta: Funcin reflexiva:

Orientacin: Paciente orientada en tiempo y espacio, autopsiquica, alopsquica y somatopsiquicamente. En tiempo y espacio: Autopsquica: Alopsquica: Somatopsquica: Atencin y concentracin Estado: Memoria Alteracin cualitativa: Alteracin cuantitativa: Inteligencia Rendimiento y repitencias: rea y rendimiento en el desempeo laboral: Solucin de conflictos: Aplicacin Mini mental: Sentido de la realidad: Sensacin Alteracin por lesin orgnica: Alteracin va nerviosa normal: Alteracin funcional: Percepcin Ilusin: Alucinaciones: Visuales Alucinosis: Representacin: Pseudoalucinaciones: Pensamiento (estructura) Circunstancial: Tangencial: Disgregado: Incoherente: Concreto: Pobreza de pensamiento: Neologismos, contaminacin, onomatopeyas: Bloqueos: Ambivalencia: Velocidad

Taquipsiquia: Bradipsiquia: Fuga: Contenido Ideas delirantes: Delirio: Pensamiento (control) Obsesiones: Pensamientos obsesivos: Compulsiones: Actos obsesivos: Rito obsesivo: Fobias:

Lenguaje Trastornos morfolgicos: Alteracin del curso o ritmo: Modificaciones de la intensidad de la voz: Habla retardada: Logorrea: Verbigeracin: Mutismo: Tartamudez: Ecolalia: Afectividad Humor bsico: Actitud hacia el examinador: Emociones: Sentimientos: Concordancia ideo-afectiva: Modulacin afectiva: Psicomotricidad Deambulacin: Postura: Expresin facial: Calidad del movimiento: Catalepsia: Flexibilidad crea: Esterotipias:

Manierismos: Muecas: Monlogo: Conductas y actitudes bsicas Inhibicin psicomotriz: Hipomimia: Hiposinecia, asinecia, estupor: Exaltacin, agitacin: Actividad facilitada: Abulia: Bizarrera: Ambitendecia: En relacin con otros Facilitacin de contacto: Adhesividad: Evitacin de contacto: Pseudo contacto: Negativismo: Oposicionismo: Obediencia automtica o ecosntomas: Mutismo: Conducta agresiva:

Comparacin entre comportamiento del usuario y lo descrito en literatura.

Valoracin de puntos fuertes y dbiles del usuario y familia.