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FUNDAO EDUCACIONAL DE FERNANDPOLIS

FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDPOLIS

ANA KAROLINA SILVA MENDONA EMILIO DINIZ SILVA EVERTON CASTELLI FERRAA FERNANDA GRANIERO DA CRUZ

ANLISE SOCIODEMOGRFICA DOS PACIENTES PORTADORES DO VRUS HIV/AIDS NO MUNICPIO DE FERNANDPOLIS - SP

FERNANDOPOLIS 2012

ANA KAROLINA SILVA MENDONA EMILIO DINIZ SILVA EVERTON CASTELLI FERRAA FERNANDA GRANIERO DA CRUZ

ANLISE SOCIODEMOGRFICA DOS PACIENTES PORTADORES DO VRUS HIV/AIDS NO MUNICPIO DE FERNANDPOLIS - SP

Trabalho de concluso de curso apresentado Banca Examinadora do Curso de Graduao em Farmcia da Fundao Educacional de Fernandpolis como exigncia parcial para obteno do ttulo de bacharel em farmcia. Orientadora: Rosana Matsumi Kagesawa Motta

FUNDAO EDUCACIONAL DE FERNANDPOLIS FERNANDPOLIS SP 2012

ANA KAROLINA SILVA MENDONA EMILIO DINIZ SILVA EVERTON CASTELLI FERRAA FERNANDA GRANIERO DA CRUZ

ANLISE SOCIODEMOGRFICA DOS PACIENTES PORTADORES DO VRUS HIV/AIDS NO MUNICPIO DE FERNANDPOLIS - SP

Trabalho de concluso de curso aprovado como requisito parcial para obteno do ttulo de bacharel em farmcia. Aprovado em: 21 de novembro de 2012.

Examinadores Profa. Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta Prof. Dr. Ansio Storti Prof. Dr. Marcos De Lucca Junior

Assinatura

Conceito

Profa. Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta Presidente da Banca Examinadora

Dedicamos este trabalho primeiramente a Deus, pois sem ele nada seria possvel. Aos nossos pais, amigos e familiares que sempre nos deram apoio, e estiveram presentes acreditando em nosso potencial, nos incentivando na busca de novas realizaes e descobertas.

AGRADECIMENTOS Agradecemos a Professora Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta, por ternos auxiliado durante todo o perodo de realizao deste trabalho, por seu empenho e dedicao como nossa orientadora, e ainda, na qualidade de professora pelo seu compromisso em ensinar.

RESUMO Desde meados de 1980 a descoberta de uma doena pandmica despertou interesse de estudiosos, populao e governantes, os quais tentaram estabelecer os parmetros sob os quais a infeco avanava fazendo novos pacientes, diversos cientistas buscaram traar um perfil dos infectados pelo vrus da imunodeficincia humana. Os profissionais de sade tiveram e tem um desafio ainda maior, conscientizar a populao tanto preveno, quanto aceitao e adeso ao tratamento nos casos onde j estava presente a infeco. Neste contexto destacouse a importncia de uma equipe multidisciplinar, entre eles o farmacutico, com o principal desafio de aumentar a adeso do paciente ao tratamento. A pesquisa foi feita analisando os dados relatados ao Sistema de Informao de Agravo de Notificao, durante o ano 2011 especificamente pelo muncipio de Fernandpolis, o qual apresentou 21 novos casos, cujas caractersticas condizem com aquelas relatadas a nvel nacional, segundo dados publicados pelo ministrio da sade durante o mesmo ano analisado. Palavras-chave: AIDS. HIV. Ateno Farmacutica.

ABSTRACT Since mid-1980 the discovery of a pandemic disease has sparked interest from researchers, governors and the population, which tried to establish the parameters under which the infection progressed making new patients, many scientists searched to draw a profile of those infected with human immunodeficiency virus. Health professionals had and has an even greater challenge, make the population aware both to prevention, as the acceptance and treatment compliance in cases where the infection was already present. In this context they emphasized the importance of a multidisciplinary team, including a pharmacist, with the main challenge of increasing patient adherence to treatment. The research was done by analyzing the data reported to the Information System of Notification Appeal, specifically during the year 2011 by the municipality of Fernandpolis, which showed 21 new cases, whose characteristics are consistent with those reported nationally, according to data published by the Ministry of health during the same year analyzed. Keywords: AIDS. HIV. Pharmaceutical care.

LISTA DE ILUSTRAES FIGURA 1 Ciclo de replicao do HIV....................................................................13 FIGURA 2 Condies para incio do tratamento..27 FIGURA 3 Como iniciar o tratamento.28 FIGURA 4 Incidncia dos casos de AIDS, por sexo....35 FIGURA 5 Incidncia de casos de AIDS entre idades, segundo sexo...................36 FIGURA 6 Incidncia por grau escolar, segundo sexo ..........................................37 FIGURA 7 Frequncia de zona de residncia ........................................................37 FIGURA 8 Frequncia por relaes sexuais ......................................................38 FIGURA 9 Frequncia por evoluo, segundo sexo ..............................................39 FIGURA 10 Frequncia por quantidade de contagem de linfcito .........................39 FIGURA 11 Frequncia de doenas oportunistas relatadas .....40

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 3TC Lamivudina AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida) ARV Antiretroviral (antirretroviral) AZT Zidovudina DST Sexually Transmitted Disease (Doenas Sexualmente Transmissveis) Efz Efavirenz HIV Human Immunodeficiency Virus (Vrus da Imunodeficincia Humana) IP/r Inibidor de Protease ITRN Inibidor da Transcriptase-Reversa Nucleosdeo ITRNN Inibidor da Transcriptase-Reversa No-Nucleosdeo LPV/R Lopinavir Potencializado com Ritonavir MS Ministrio da Sade NVP Nevirapina OMS Organizao Mundial de Sade OPAS Organizao Pan-americana de Sade PVHA Pacientes que vivem com HIV/AIDS SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao TARV Terapia antirretroviral TDF Tenofovir

SUMRIO INTRODUO...........................................................................................................10 1 SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA.............................................12 1.1 HISTRICO.........................................................................................................15 1.2 TRANSMISSO...................................................................................................17 1.3 PREVENO.......................................................................................................19 1.4 SINTOMAS...........................................................................................................19 1.5 DIAGNSTICO....................................................................................................21 1.5.1 Janela imunolgica........................................................................................23 1.6 TRATAMENTO.....................................................................................................25 2 3 4 5 6 ATENO FARMACUTICA..............................................................................29 OBJETIVO...........................................................................................................33 MATERIAL E MTODO.......................................................................................34 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS.................................................35 CONSIDERAES FINAIS.................................................................................41 2.1 AS AES DO FARMACEUTICO AO PVHA......................................................30

REFERNCIAS..........................................................................................................42 ANEXO A...................................................................................................................46 ANEXO B...................................................................................................................52

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INTRODUO

Segundo o site do Ministrio da Sade (BRASIL, 2012a) a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) uma doena que se manifesta aps a infeco do organismo pelo Vrus da Imunodeficincia Humana, mais conhecido como HIV, fator externo responsvel pelo desenvolvimento da sndrome. O HIV destri os linfcitos - clulas responsveis pela defesa do nosso organismo -, tornando a pessoa vulnervel a outras infeces e doenas oportunistas, chamadas assim por surgirem nos momentos em que o sistema imunolgico do indivduo est enfraquecido. Registrou-se a AIDS com seus primeiros casos confirmados apenas em junho de 1981, em Los Angeles e Nova York (EUA); hoje considerada a maior e mais grave pandemia deste sculo, existindo atualmente mais de 1,5 milhes de doentes e 10 a 20 milhes de indivduos infectados em todo mundo, embora alguns permaneam assintomticos. No Brasil, os primeiros casos de AIDS foram identificados no incio da dcada de 1980, tendo sido registrados predominantemente entre gays adultos, usurios de drogas injetveis e hemoflicos, passados 30 anos, o pas tem como caracterstica uma epidemia estvel e concentrada em alguns subgrupos populacionais em situao de vulnerabilidade. Atualmente existem declarados 608.230 casos de AIDS, acumulados de 1980 a junho de 2011, sendo 397.662 (65,4%) no sexo masculino e 210.538 (34,6%) no sexo feminino (TOZZO et. al, 2009; BRASIL, 2012a). Segundo Silva (2002 apud. TOZZO et. al, 2009) entre a extensa diversidade dos desafios trazidos pela epidemia do HIV/AIDS, a assistncia a esses pacientes acometidos, implica na complexidade e na variedade dos problemas embutidos ao diagnstico, o que exige ateno dos servios de sade, no apenas os de aspecto clnico, como tambm o interesse pelos impactos sociais, econmicos e psicolgicos consoante aos preconceitos ainda observados sobre a doena; dentro deste contexto destaca-se o papel do profissional farmacutico. O farmacutico, na comunidade em geral, o profissional de sade mais acessvel ao paciente, dado que ressalta a importncia da ateno farmacutica que busca, tanto na rea privada como na pblica, estabelecer estratgias que permitam

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ao paciente maior adeso terapia antirretroviral (TARV), orientao de uso e conservao de seus medicamentos, na identificao, manejo e notificao de eventos adversos, observncia de interaes medicamentosas, alm de atuar no gerenciamento e abastecimento logstico para garantir acesso aos medicamentos e insumos necessrios a demanda (BRASIL,2010). Este trabalho apresenta um explanao sucinta sobre o que a sndrome da imunodeficincia humana, em aspectos relacionados ao ciclo de replicao pelo HIV, fatos histricos relacionados esta, sntese sobre os meios de transmisso e preveno, sintomas, os principais testes laboratoriais diagnsticos, alm de um breve resumo sobre o TARV preconizado aos adultos, principal grupo infectado. Apresentamos ainda neste trabalho uma breve discusso sobre o papel do farmacutico no tratamento do paciente HIV.

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1 SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA

AIDS significa Adquired Imunodeficiency Syndrome ou Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, em portugus. Essas palavras descrevem uma sria alterao no sistema de defesa do corpo humano provocada pelo HIV, Human Immunodeficiency Virus, tambm chamado de vrus da imunodeficincia humana, transmitido pelas vias sexual, parenteral ou vertical; o qual responsvel por desenvolver uma infeco persistente em humanos atacando o sistema imunolgico, podendo assim, levar ao aparecimento da sndrome, caracterizada pelas manifestaes clnicas, como principalmente o aparecimento de infeces oportunistas (VELOSO et. al, 2010; BRASIL, 2010; BRASIL, 2012a). O HIV um retrovrus pertencente famlia Rentiviridade, e gnero Lentivirus. Ele apresenta um formato esfrico de 100nm a 200nm de dimetro, cuja estrutura consiste de um nucleocapsdio no qual esto inseridas duas fitas de RNA e as enzimas necessrias para a sua replicao: transcriptase reversa, protease e integrase. O ciclo reprodutivo do vrus tem incio com a penetrao do vrus na clula, por meio das glicoprotenas de adsoro gp41 e gp120. Esta ltima se une com alta afinidade ao CD4+ na superfcie celular, infectando preferencialmente os linfcitos T auxiliares, mas ligam-se tambm a clulas da linhagem dos macrfagos (como moncitos, clulas dendrdicas e micrglias), que tambm expressam o receptor CD4+. Apenas a interao entre a glicoprotena gp120 e o CD4 linfocitrio no suficiente para a entrada do HIV na clula, esta glicoprotena tambm deve ligar-se a um correceptor na membrana da clula hospedeira, representado por algumas molculas de quimiocinas, principalmente o CCR5 e o CXCR4 (LAZZAROTTO et. al, 2010; PEANHA et. al, 2002). Aps a ligao ao correceptor, ocorre a fuso, mediada atravs da glicoprotena gp41, com a membrana plasmtica da clula do hospedeiro, e consequente entrada do HIV no citoplasma. Na prxima fase, a protena transcriptase reversa transcreve o genoma de RNA viral em DNA pr-viral de fita dupla, que se integra no genoma humano pela ao da protena integrase, iniciando o processo de transcrio do HIV no genoma. Por diferentes estmulos, geralmente por genes regulatrios, o HIV se replica e sai novamente para o citoplasma na forma

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de protenas virais desorganizadas, ocorrendo, ento, a clivagem pela protease, para, posteriormente, serem liberadas na circulao sangunea como novos vrions; maduros so ento capazes de infectar um linfcito adjacente (LAZZAROTTO et. al, 2010; SABINO et. al, 2005).

Figura 1 Ciclo de replicao do HIV.

FONTE: PEANHA et. al (2002).

A AIDS atingiu propores epidmicas, com mais de 500.000 casos e 300.000 mortes relatadas nos Estados Unidos at outubro de 1995. A Organizao Mundial da Sade estima que, em 1996, 20 milhes de indivduos em todo o mundo estavam infectados pelo HIV, j no ano de 2010, segundo informaes divulgadas pela UNAIDS, estimava-se que 33,3 milhes de pessoas estavam infectadas pelo HIV no mundo (UNAIDS, 2010; MANUAL MERCK, 2012). No Brasil, os primeiros casos de AIDS foram identificados no incio da dcada de 80, tendo sido registrados predominantemente entre gays adultos, usurios de drogas injetveis e hemoflicos, entretanto, hoje o pas tem como caracterstica uma

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epidemia estvel e concentrada em alguns subgrupos populacionais em situao de vulnerabilidade. Desde o ano de 1980 at junho de 2011, segundo dados publicados pelo Ministrio da Sade Brasileiro atravs do boletim epidemiolgico do ano passado, foram notificados ao todo 608.230 casos de AIDS, sendo que somente em 2010 foram notificados 34.128 novos casos da infeco e a proporo entre os sexos que em 1985, era de 26 casos entre homens para cada um nico caso entre mulher e em 2010, essa relao diminuiu, de 1,7 homens para cada caso em mulheres. (BRASIL, 2012b). A evoluo natural da infeco pelo HIV divide-se em infeco aguda, infeco assintomtica ou perodo de latncia clnica e infeco sintomtica. A infeco aguda ocorre aps a transmisso viral, podendo ter durao mdia entre duas e trs semanas a seis meses, perodo onde os indivduos infectados pelo HIV apresentam uma baixa significativa nos linfcitos T CD4+ e aumento na contagem de linfcitos T CD8+, enquanto um indivduo saudvel apresenta uma contagem de linfcitos CD4+ de aproximadamente 800 a 1.300 clulas por microlitro de sangue no infectado pelo vrus, nos primeiros meses aps a infeco pelo HIV, essa contagem pode diminuir 40 a 50%. Aproximadamente at os primeiros 6 meses, o nmero de partculas virais no sangue atinge um nvel constante, condio esta mediada pelo desenvolvimento de anticorpos produzidos pelos linfcitos T CD8+, o qual varia de indivduo a indivduo, porm, permanece existindo uma quantidade suficiente para destruir os linfcitos CD4+ e para transmitir a doena para outras pessoas. (MANUAL MERCK, 2012; BRASIL, 2012b; LAZZAROTTO et. al, 2010 ). A infeco assintomtica caracteriza-se por sintomas clnicos mnimos (como, por exemplo, linfadenopatia generalizada persistente) ou inexistentes, iniciando a partir do sexto ms de infeco e se estendendo em mdia de cinco a nove anos, que culmina com a pessoa estando sintomtica ou laboratorialmente doente O tempo para o desenvolvimento da AIDS aps a soroconverso de, em mdia, dez anos (BACCHETI et. al, 1989 apud BRASIL, 2008; MANUAL MERCK, 2012). A AIDS o espectro final da infeco pelo HIV e caracterizada pelo desenvolvimento de doenas oportunistas, definidas como aquelas incapazes de desencadear doenas em pessoas imunocompetentes, que se instalam devido a baixa contagem de linfcitos que diminuem com o passar dos anos, sem tratamento,

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e aumentam a vulnerabilidade do indivduo infeco aumenta quando a contagem desses linfcitos cai para menos de 200 clulas por microlitro de sangue e a carga viral est muito elevada. Os anticorpos produzidos pelo corpo so direcionados sobretudo contra o prprio HIV e contra as infeces com as quais o indivduo teve contato prvio, mas no so teis contra muitas infeces oportunistas. Ao mesmo tempo, a destruio de linfcitos CD4+ pelo vrus reduz a capacidade do sistema imunolgico de reconhecer os novos invasores e identific-los para o ataque (LAZZAROTTO et. al, 2010; MANUAL MERCK, 2012).

1.1 HISTRICO

Ano 1977 1980 1981 1982

1983

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1986

Histrico Primeiros casos da doena comeam a aparecer nos EUA, Haiti e frica Central, porm ainda no denominados como AIDS. No Brasil surge, em So Paulo, o primeiro caso da doena, porm ainda no classificada como tal. Primeiros casos em jovens homossexuais, a doena recebe o nome de Cncer Gay ou peste-gay. A sndrome relacionada ao sangue e identificada tambm em mulheres, homens heterossexuais, usurios de droga, hemoflicos, receptores de transfuso de sangue, e bebs. Soube-se tambm que o fator de possvel transmisso era por contato sexual, uso de drogas ou exposio a sangue e derivados contaminados. Relato de casos em profissionais da sade. Nos EUA so relatados 3.000 casos, com 1.283 bitos, e no Brasil registram-se dois casos de AIDS, e ento cria-se em So Paulo o Programa de Controle e Preveno da AIDS. A equipe de Luc Montaigner isola e caracteriza o retrovrus LAV (vrus associado a Linfodenopatia), como causador da AIDS. A equipe de Robert Gallo, isola o vrus HTLV-III, o qual afirma ser o causador da AIDS, com isso inicia-se a disputa pela primazia da descoberta, porm mais tarde determinou-se que ambas as classificaes, LAV e HTLV-III, se referiam ao mesmo vrus, e ento foi chamado de HIV. I Conferncia Internacional de AIDS, em Atlanta. Surge no mercado o primeiro teste para diagnstico do anti-HIV. No Brasil acontece o primeiro caso de transmisso vertical, e fundado o Grupo de Apoio e Preveno AIDS (GAPA). A OMS lana uma ao global contra a AIDS. No Brasil, criado o Programa Nacional de DST/ AIDS e tambm a Fundao da Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA).

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2000

Ocorre a II Conferncia Internacional de AIDS em Paris, onde so relatados os resultados das primeiras experincias com AZT. So apontados pela OMS 127 pases com casos de AIDS. No Brasil os casos notificados chegam a 2.775, e o primeiro Centro de Orientao Sorolgica (COAS) fundado. lanado o teste Western blot. diagnosticado o primeiro caso na populao indgena, e nesse ano o nmero de casos no Brasil chega a 4.535. H tambm a fundao do Centro de Referncia e Treinamento em AIDS. Os casos de AIDS notificados no Brasil chegam ao nmero de 6.295. Surge um novo antirretroviral (ARV), a didanosina (ddI). fundado o Grupo Pela Vida (Valorizao Integrao e Dignidade dos Doentes de AIDS), pelo escritor Hebert Daniel Mais de 307.000 novos casos so reportados OMS. Surge um terceiro ARV o zalcitabina (ddC). A OMS anuncia que 10 milhes de pessoas esto infectadas com o HIV pelo mundo, e no Brasil j so 11.805 casos. Inicia-se a combinao de duas drogas para o tratamento. O Ministrio da Sade inclui os procedimentos para o tratamento da AIDS na tabela do SUS e h incluso da infeco pelo HIV no cdigo internacional de doenas (CID). O mdico americano Robert Gallo e francs Luc Montagnier chegam a um acordo definitivo sobre o crdito da descoberta do vrus. Inicio da notificao da AIDS no Sistema Nacional de Notificao de Doenas (SINAN). O Brasil passa a produzir o AZT. A OMS aponta mais de 10.000 casos novos por dia. H a definio para diagnosticar casos de AIDS em crianas. Uma nova classe de drogas, os IP, aprovada nos EUA, os medicamentos zerti e epivir, outros ITR, so lanados. Estudos revelam que a combinao de drogas reduz a progresso da infeco. O Programa Nacional de DST e AIDS lana o primeiro consenso em TARV. Surge o coquetel, teraputica usando o esquema triplo de ARV. No Brasil o nmero de casos soma 22.343. Neste ano o Programa Global de AIDS OMS, transforma-se no Programa Conjunto das Naes Unidas em HIV-AIDS (UNAIDS). A UNAIDS prev 30.000.000 pessoas infectadas e 16.000 novos casos/dia. Implantada a Rede Nacional de Laboratrios para o monitoramento de pacientes com HIV em TARV, com a realizao de exames de carga viral e contagem de clulas CD4+. J so 22.593 casos de AIDS no Brasil. Comea nos EUA o primeiro teste de um produto candidato vacina anti-HIV/AIDS. H a reduo da taxa de mortalidade e de morbidade decorrente do uso dos ARV. Testes genticos mostram que o HIV bastante similar ao SIV, que infecta os chimpanzs, mas no os deixa doentes. Inicia-se a produo nacional de 3TC e da combinao AZT + 3TC. Acontece a 13 Conferncia Internacional sobre AIDS, em Durban, na frica do Sul. realizado o I Frum em HIV/AIDS e DST da

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Amrica Latina, no Rio de Janeiro. Aprovao dos testes de genotipagem, usado para identificar a resistncia do HIV ante as drogas que compem o coquetel. O HIV Vaccine Trials Network (HVTN) planeja testes com vacina em vrios pases, entre eles o Brasil. Mais da metade dos municpios brasileiros tm casos notificados de AIDS. criado o Fundo Global para o Combate a AIDS, Tuberculose e Malria. A 14 Conferncia Internacional sobre AIDS realizada em Barcelona. O Programa Nacional de DST/AIDS recebe US$ 1 milho da Fundao Bill & Melinda Gates como reconhecimento s aes de preveno e assistncia no pas. Recife rene quatro mil participantes em trs congressos simultneos: o V Congresso Brasileiro de Preveno em DST/AIDS, o V Congresso da Sociedade Brasileira de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS e o I Congresso Brasileiro de AIDS. A ONU anuncia recorde de portadores de HIV, so 40,3 milhes de pessoas infectadas. Os registros de AIDS no Brasil ultrapassam 433.000 casos. Em Toronto ocorre a 16 Conferncia Mundial sobre AIDS. O Brasil reduz em mais de 50% o nmero de casos de transmisso vertical. Em maio, o Brasil decreta o licenciamento compulsrio do EFZ. Conclui-se o processo de nacionalizao de um teste que permite detectar a presena do HIV em apenas 15 minutos. realizado o VII Congresso Brasileiro de Preveno das DST e AIDS, em Florianpolis. O Programa Nacional de DST e AIDS torna-se departamento da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade e o Programa Nacional para a Preveno e Controle das Hepatites Virais integrado a ele. So notificados 544.846 casos de AIDS no pas. realizado o VIII Congresso Brasileiro de Preveno das DST e AIDS, em Braslia. O nmero de casos acumulados, desde 1980 at junho de 2011 no Brasil, de 608.230 mil infectados. Passa a ser observado agora aumento nos casos entre a populao mais jovem. Surge o primeiro caso documentado de cura da AIDS. Passa-se ento a especular a cura da AIDS .
FONTE: Adaptado. SILVA, et. al (2011).

1. 2 TRANSMISSO

A transmisso s acontece atravs de contato com fludos corpreos de pacientes portadores do vrus HIV, pois quanto maior a carga viral do portador,

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maior a chance de contaminar seus parceiros. Ao se falar em transmisso, adota-se para fludos corpreos potencialmente infectantes lquidos como: sangue, smen, secreo vaginal, lquido cefalorraquidiano e leite materno. Lquidos como lgrima, urina e saliva no contm carga viral, capaz de causar infeco em outros indivduos (MANUAL MERCK, 2012; BRASIL, 2012b). As prticas sexuais foram identificadas como importante via de transmisso do HIV desde as primeiras investigaes sobre a doena e seu agente etiolgico, estima-se que entre 75% e 85% das infeces ocorridas em todo mundo tenham se dado atravs destas. E cientificamente sabido que qualquer forma de intercurso sexual na qual ocorra troca de fludos entre os parceiros apresenta risco de transmisso do vrus, e que o contato com sangue durante as relaes aumenta o risco de transmisso. O sexo anal receptivo desprotegido tem sido identificado como a prtica que apresenta o maior risco de infeco para ambos os sexos (RIBEIRO et. al, 2005). A presena de leses na pele ou em mucosas pode aumentar a suscetibilidade infeco pelo vrus, do mesmo modo que a presena de herpes, sfilis ou outras doenas sexualmente transmissveis que possam produzir solues de continuidade na pele tambm aumentam a probabilidade de contaminao (BRASIL, 2012b). Outra forma de transmisso a chamada perinatal ou vertical, onde a me infectada transmite o vrus para o filho, e que pode ocorrer intra-tero, durante o trabalho de parto, ou atravs da amamentao, e pode ser afetada por diversos fatores, tais como o estgio da infeco da me, ausncia ou no de tratamento da sndrome, idade materna, durao e tipo de parto. A transmisso diretamente por contato sanguneo, como a que ocorre em transfuses sanguneas, contato acidental com materiais contaminados e compartilhamento de agulhas, comum em usurios de drogas; considerada a mais eficiente, sendo responsvel por grande nmero dos casos de HIV (RIBEIRO et. al, 2005; MANUAL MERCK, 2012; BRASIL, 2012b).

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1.3 PREVENO

O Governo Federal Brasileiro, atravs de aes e campanhas realizadas continuamente e principalmente em datas especficas como carnaval, buscam uma forma de conscientizar a populao, atravs da mdia televisiva e grfica, alm da distribuio de preservativos gratuitos na rede pblica de sade, formas de diminuir a taxa de disseminao da AIDS (BRASIL, 2012b). Basicamente, para fazer a preveno de transmisso do vrus e aumento dos casos de infectados e doentes, as medidas recomendadas so antagonistas as formas de transmisso, por exemplo, as medidas mais eficazes se resumem no uso de preservativos durante relaes sexuais, utilizao de seringas e agulhas descartveis para usurios de drogas, e para profissionais de sade ainda recomenda-se o uso de luvas de ltex para manipular feridas e lquidos corporais, bem como testar previamente o sangue e hemoderivados para transfuso. Alm disso, as mes infectadas pelo vrus devem usar antoretroviral (ARV) durante a gestao para prevenir a transmisso vertical e evitar amamentar seus filhos (FIOCRUZ, 2012; BRASIL, 2012b).

1.4 SINTOMAS

A AIDS tem seus sintomas divididos em estgios, ou fases. A primeira fase, chamada tambm de infeco aguda, corresponde ao perodo de incubao do vrus at o surgimento dos primeiros sinais da doena, podendo ter durao de 3 a 6 semanas, e entre este perodo inicia-se a produo de anticorpos anti-HIV. Aps o vrus se estabelecer no organismo a infeco comea a se manifestar por sintomas comuns, como febre, mal-estar, erupes cutneas e linfonodos aumentados, sinais estes que podem durar de 3 a 14 dias, quando geralmente, esses sintomas desaparecem, entretanto h permanncia dos linfonodos aumentados. Neste perodo, o individuo infectado, j considerado infectante (GRANATO; CARRARO, 2005; BRASIL, 2012a).

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A fase seguinte caracterizada pelo amadurecimento e morte do vrus que acontece de forma equilibrada, o chamado perodo assintomtico, onde o organismo no passa para o estado doentio, porm com o ataque contnuo as clulas de defesa a resposta destas diminuem tornando o organismo vulnervel as infeces (BRASIL, 2012b). A fase sintomtica inicial caracterizada pela alta reduo dos linfcitos CD4+ que chegam a ficar abaixo de 200 unidades por mm de sangue. Em adultos saudveis, esse valor varia entre 800 a 1.200 unidades. Os sintomas mais comuns desta fase so: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento (FLEXNER, 2006; GRANATO; CARRARO, 2005). A baixa imunidade permite o aparecimento de doenas oportunistas, que recebem esse nome por se aproveitarem da fraqueza do organismo para se instalarem. Com isso, atinge-se o estgio mais avanado da doena, a AIDS. A morte em decorrncia a AIDS rara, geralmente ela causada pelos efeitos cumulativos de muitas infeces oportunistas ou tumores. Os microrganismos e as doenas que normalmente representam uma pequena ameaa aos indivduos sadios podem rapidamente levar morte pacientes com AIDS, especialmente quando a contagem de linfcitos CD4+ inferior a 50 clulas mm de sangue (GRANATO; CARRARO, 2005). As doenas oportunistas consistem em infeces causadas por vrus, como por exemplo citomegalovrus, bactrias tais como Pseudomonas aeruginosa, fungos como Candida albicans e protozorios como o Toxoplasma gondii. Alm delas, existem as neoplasias, como sarcoma de Kaposi e as alteraes neurolgicas, sendo as mais comuns so as neuropatias perifricas. Os indivduos infectados pelo HIV tambm vivenciam complicaes cardiorrespiratrias, musculares (muscle wasting - sarcopenia) e psiquitricas (depresso), que per se, ou associadas ao agravamento do seu quadro clnico, diminuem a sua independncia funcional. Reitera-se que a sarcopenia preditora de morbidade e mortalidade, porque a diminuio da fora muscular, decorrente dela, torna os indivduos fisicamente debilitados, contribuindo dessa forma para a progresso da infeco pelo HIV (VELOSO et al, 2010).

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1.5 DIAGNSTICO

A avaliao laboratorial de pessoas suposta ou seguramente infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana assumiu grande importncia no cenrio pandmico em que a sndrome se encontra, seja para identificar as pessoas infectadas, seja para introduzir medicaes profilticas ou para tratamento especfico (GRANATO, CARRARO, 2005). Os testes para a deteco da infeco pelo vrus HIV podem ser divididos em quatro grupos: a) teste para deteco de anticorpos que detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus e no o vrus, b) teste para deteco de antgenos usada particularmente nas primeiras semanas aps a infeco quando h antigenemia antes da deteco de anticorpos, c) tcnicas de cultura viral que atualmente mais utilizada na rea de pesquisa clnica, e d) testes de amplificao do genoma do vrus se baseia na anlise quantitativa direta da carga viral atravs de tcnicas baseadas na amplificao de cidos nucleicos (MACHADO, COSTA, 1994; CASSEB, CATERINO DE ARAUJO, 1994; BRASIL, 2009). Antes da realizao da testagem para o HIV, necessrio realizar aconselhamento pr e ps-teste, fornecendo informaes acessveis sobre alguns aspectos tais como as formas de transmisso, significados dos resultados dos exames e perodo de janela imunolgica. Para no haver erros, primeiramente fazse o teste de triagem que so testes mais sensveis capaz de identificar os infectados, e posteriormente o teste confirmatrio sendo por sua vez, mais especfico (BRASIL, 2008; BRASIL, 2005). Devido a grande gama de testes que podem ser utilizados, o Ministrio da sade brasileiro, atravs da secretaria de vigilncia em sade, estabeleceu diretrizes para diagnosticar a infeco pelo vrus. Quando h suspeita de infeco pelo HIV, obtm-se uma amostra de soro ou plasma do paciente, que submetida ao chamado teste de triagem, sendo o mais usual o teste Elisa (Enzyme Linked Immunono Sorbent Assay), o qual identifica a presena de antgenos virais, os quais durante a realizao do teste sero adsorvidos, na presena da amostra, por cavidades existentes em placas de plstico. Se o soro possuir anticorpos especficos, estes sero fixados sobre os antgenos. Tal fenmeno pode ser verificado com a adio de uma antiimunoglobulina humana conjugada a uma

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enzima como, por exemplo, a peroxidase. Em caso positivo ocorre uma reao corada ao se adicionar o substrato especfico da enzima. (CASSEB, CATERINO DE ARAUJO, 1994; GRANATO, CARRARO, 2005) Caso seja obtido resultado positivo para a amostra, torna-se necessrio passar a mesma amostra por testes confirmatrios, como o Western Blot, o Teste de Imunofluorescncia indireta para o HIV-1 e o imunoblot. necessrio realizar os testes confirmatrios, pois, algumas vezes, os exames podem dar resultados falsopositivos em consequncia de alguns fatores que so: Vacina contra influenza A H1N1, Artrite reumatoide, Doenas autoimunes, Colangite esclerosante primria, Terapia com interferons em pacientes hemodializados, Sndrome de Stevens-Johnson, Anticorpo antimicrossomal Anticorpos HLA (classe I e II), Infeco viral aguda, Aquisio passiva de anticorpos anti-HIV ( de me para filho) Tumores malignos, Outras retroviroses, Mltiplas transfuses de sangue, Anticorpo Antimusculo Liso, Problemas tcnicos na realizao dos exames, (BRASIL, 2012a). O teste confirmatrio preconizado pelo Ministrio da sade brasileiro o Western blot, por apresentar alta especificidade e sensibilidade, inicialmente ele promove a separao das protenas virais por eletroforese em gel de poliacrilamida, seguida da transferncia eletrofortica dos antgenos para uma membrana de nitrocelulose. Em um terceiro momento, a membrana bloqueada com protenas que so adsorvidas por stios no ocupados pelos antgenos. Posteriormente a membrana colocada em contato com o soro que se deseja pesquisar. As reaes antgeno-anticorpo so detectadas por meio da reao com antiimunoglobulina

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humana, conjugada com um radioistopo ou uma enzima. A revelao feita por auto-radiografia ou por substrato cromognico. Quando o resultado deste teste indica a presena da infeco, o paciente ento recebe a confirmao do diagnstico e encaminhado para ao aconselhamento ps-teste, que geralmente acontece nos postos de sade ou nos Centros de Testagem e Aconselhamento (MACHADO, COSTA, 1999; BRASIL, 2008; BRASIL, 2012b). H tambm o Teste Rpido, que possui esse nome, por permitir a deteco de anticorpos anti-HIV na amostra de sangue do paciente em at 30 minutos podendo at ser realizado no momento da consulta. Os testes rpidos permitem que o paciente, no mesmo momento que faz o teste, tenha conhecimento do resultado e receba o aconselhamento independente do diagnstico. Algoritmos de teste rpido tm mostrado sensibilidade e preciso semelhantes ao teste padro com amostra de sangue total. Por ser porttil e de fcil utilizao, pode ser realizado em locais alternativos, ou seja, preferencialmente adotado em populaes que moram em locais de difcil acesso, em gestantes que no fizeram o acompanhamento no prnatal e em situaes de acidentes no trabalho (BRASIL, 2012a; TELLES-DIAS et. al, 2007).

1.5.1 JANELA IMUNOLOGICA

O termo janela imunolgica o nome dado ao perodo de tempo que o nosso organismo leva para responder presena de agentes infecciosos com anticorpos, em nveis detectveis pelos testes de triagem sangunea, ou seja, o tempo que o nosso corpo leva para comear a produzir anticorpos especficos contra o HIV aps o contgio. No Brasil, o Ministrio da Sade recomenda que o teste anti-HIV seja realizado 60 dias aps uma possvel infeco (BRASIL, 2010; BRASIL 2008). O perodo de identificao do contgio pelo vrus depende do tipo de exame (quanto sensibilidade e especificidade) e da reao do organismo do indivduo. Na maioria dos casos, a sorologia positiva constatada de 30 a 60 dias aps a exposio, porm, existem casos em que esse tempo maior. Se um teste de HIV feito durante o perodo da janela imunolgica, h a possibilidade de apresentar um

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falso resultado negativo, portanto recomendado refazer o teste aps 30 dias; entretanto no perodo de janela imunolgica recomendado que o paciente tome os cuidados necessrios j que se estiver realmente infectado ele pode transmitir o HIV para outras pessoas (BRASIL, 2012a). De acordo com o dado publicado pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2008) o perodo de janela imunolgica para deteco de anticorpos em um ensaio imunoenzimtico que detecte anticorpos da classe IgM de 22 dias, para a deteco de antgeno p24, de aproximadamente 17 dias; e deteco de RNA HIV, de 12 dias aps o perodo de eclipse. Esse perodo caracterizado por marcadores virais indetectveis em amostras de sangue, podendo durar at sete dias aps a exposio viral. O perodo total para a deteco de anticorpos, isto , a janela imunolgica, a soma do perodo de eclipse (sete dias) e do perodo de deteco de anticorpos antiHIV da classe IgM (22 dias), ou seja, em mdia 29 dias, j que em torno de 90% das infeces so detectadas nesse perodo. Os anticorpos anti-HIV so detectados mais precocemente nos testes Elisa do que nos testes Western blot, razo pela qual a Portaria n 59/ GM/MS determina que, em uma amostra com resultado reagente no Elisa e negativo ou indeterminado no Western blot, deve-se investigar a soroconverso no indivduo, coletando-se uma nova amostra 30 dias aps a coleta da primeira amostra e realizando todos os testes preconizados na referida portaria (BRASIL, 2008; CASSEB, CATERINO DE ARAUJO, 1994). Entretanto, a utilizao dos testes moleculares que esto sendo empregados so uma nova ferramenta a fim de reduzir a chamada janela imunolgica. Para o diagnstico do vrus, baseiam-se na pesquisa de sequncias genmicas provirais em clulas mononucleares do sangue perifrico lisadas. Empregam-se tcnicas de amplificao de segmentos genmicos, atravs da Reao em Cadeia da Polimerase. Esta tcnica capaz de identificar um nico fragmento de DNA e amplific-lo (multiplic-lo) ao ponto de ser detectado. Com isso, o diagnstico da infeco pelo no depende da resposta de anticorpos e o vrus pode ser detectado antes do aparecimento de qualquer sinal ou sintoma (ARRUDA, 2007).

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1.6 TRATAMENTO

O conhecimento do ciclo do HIV permitiu que fossem desenvolvidas drogas capazes de impedir a progresso da infeco para a sndrome, atuando de diversas maneiras elas so classificadas e divididas em: (a) inibidores da transcriptase reversa nucleosdeos e no nucleosdeos, as quais atuam na fase inicial do ciclo, impedindo a formao do DNA a partir do RNA; (b) inibidores da protease, que atuam no final do ciclo, impedindo a maturao da partcula viral; (c) inibidores da fuso, impedindo a entrada do vrus na clula sadia; (d) inibidores da entrada, que atuam impedindo a ligao do vrus ao receptor CD4+ ou aos co-receptores CCR5 ou CXC4; e (e) inibidores da integrase, que impedem que o pr-vrus recmproduzido pela transcriptase reversa integre o genoma da clula hospedeira (SABINO; BARRETO; SANABANI, 2005). Geralmente, o HIV torna-se resistente a essas drogas quando elas so utilizadas isoladamente aps certo perodo, dependendo da droga e do indivduo, entretanto, o tratamento parece ser mais eficaz quando as drogas so administradas em combinao. As combinaes podem retardar o surgimento da AIDS em indivduos HIV-positivos e aumentam a sua sobrevida quando comparadas pacientes que fazem uso somente de drogas isoladas (MANUAL MERCK, 2012; BRASIL, 2008). No Brasil, a Lei 9113/96 garantiu a todos os indivduos o acesso, livre de custos, ao coquetel de drogas, entretanto, definir o melhor momento para iniciar a terapia medicamentosa uma das mais importantes decises no acompanhamento de uma pessoa infectada pelo HIV. Sabe-se que quanto antes iniciar o tratamento, maior a chance de estabilizao da replicao viral e manuteno dos linfcitos, por isso que mesmo os indivduos com concentraes elevadas de HIV no sangue, contagem elevada de linfcitos CD4+ e estejam assintomticos, devem ser tratados. Mesmo o tratamento sendo iniciado rapidamente, no h possibilidades, ainda cientificamente comprovada, de erradicao viral, ou seja, o TARV deve durar toda a vida (LOMAR, DIAMENT, 2005; BRASIL, 2008).

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Os principais objetivos da terapia so: reduzir morbidade e mortalidade associadas ao HIV; melhorar a qualidade de vida; preservar e quando possvel restaurar o sistema imunolgico e suprimir de forma sustentada a replicao viral, baseado nisto, o consenso de recomendaes para TARV em adultos infectados pelo HIV (BRASIL, 2008) orientam que a deciso do mdico em relao ao esquema ARV inicial deve considerar fatores capazes de garantir uma melhor eficcia do tratamento, tais como: Potencial de adeso ao regime prescrito; Potncia e toxicidade imediata e em longo prazo; Presena de co-morbidades; Uso concomitante de outros medicamentos; Adequao do esquema rotina de vida do paciente; Interao com a alimentao; Custo dos medicamentos. O inicio da terapia anti-retroviral deve acontecer quando as devidas

avaliaes, clnica e laboratorial, forem realizadas determinando dessa forma, o grau de imunodeficincia existente e o risco de progresso da sndrome. Como a contagem de linfcitos T CD4+ e a quantificao da carga viral so os principais marcadores prognsticos da infeco pelo HIV, segundo as novas diretrizes do Ministrio da Sade para incio do tratamento, baseadas especificamente no quadro clnico do paciente, sugerem que:

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Figura 2 Condies para incio do tratamento

FONTE: BRASIL (2012a).

De acordo com as diretrizes determinadas a terapia inicial deve sempre incluir combinaes de trs drogas: 2 Inibidores da Transcriptase Reversa Anlogos de Nucleosdeos (ITRN) associados a 1 Inibidor de Transcriptase Reversa No-anlogo de Nucleosdeo (ITRNN) esquema preferencial, ou a 1 Inibidor da Protease reforado com ritonavir (IP/r) esquema alternativo, esses dois esquemas de combinao so os mais utilizados por serem baseados em estudos que demonstraram em seus resultados que estes regimes suprimem os nveis de RNA do HIV e aumentam as clulas T CD4+ na maioria dos pacientes alm da vantagem da posologia mais simples, o que provavelmente facilita a adeso ao tratamento (BRASIL, 2008; BRASIL, 2012b).

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Figura 3 Como iniciar o tratamento

FONTE: BRASIL (2012a).

O esquema preferencial consiste no uso de zidovudina (AZT) ou tenofovir (TDF), lamivudina (3TC) e efavirenz (EFZ), ele passou a ser proposto, pois estudos realizados comprovaram que em pacientes virgens de tratamento as taxas virolgicas foram equivalentes as taxas obtidas quando usa-se a terapia com IP ou IP/r; em relao a posologia do frmaco efavirenz (ITRNN), por ter longa meia-vida permite maior comodidade ao paciente pela flexibilidade no horrio de tomada, porm esse beneficio tem estreita relao com o maior risco de falha no caso de haver esquecimento de tomada. Em comparao a um outro ITRNN, a nevirapina, o uso de efavirenz preferencial por ser menos hepatotxico que esta, no requer ajuste de dose e pode ser usado quando o paciente faz tratamento de uma infeco oportunista, como a tuberculose. ritonavir Entretanto oferecem os Inibidores menor de protease de potencializados com (IP/r) probabilidade

desenvolvimento de resistncia, ou seja, requer maior nmero de mutaes do que para resistncia ao ITRNN, enquanto uma nica mutao para este ltimo resulta em resistncia completa ao efavirenz e a nevirapina (CHERSICH, et al 2006 apud SILVA et al, 2011). O uso prolongado dos ARV pode induzir efeitos colaterais importantes, tais como dislipidemia, lipodistrofia, lipohipertrofia, proeminncia muscular e venosa relativa e distrbios metablicos importantes, dentre eles a hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, acidose lctica, alteraes glicmicas e resistncia insulnica, que aumentam o risco das doenas cardiovasculares, dentre outros (VALENTE et. al, 2005).

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2 ATENO FARMACUTICA

O termo Ateno Farmacutica foi adotado e oficializado no Brasil, a partir de discusses lideradas pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), OMS, Ministrio da Sade (MS), entre outros, que adotaram o conceito de Ateno Farmacutica sendo:
"um modelo de prtica farmacutica, desenvolvida no contexto da Assistncia Farmacutica. Compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico com o usurio, visando uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a tica da integralidade das aes de sade" (IVAMA et. al, 2002).

Em 2004, atravs da Resoluo 338/2204 do Conselho Nacional de Sade, aprovou-se a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica a qual vai de encontro Poltica Nacional de Medicamentos, destacando a atuao do farmacutico na promoo da sade e do uso racional de medicamentos, envolvendo as aes referentes Ateno Farmacutica. Os medicamentos ARV incluem-se no Complemento Estratgico da Assistncia Farmacutica, ficando sob responsabilidade da Unio a elaborao dos protocolos clnicos e a aquisio dos medicamentos, e de responsabilidade dos estados a sua distribuio de acordo com planejamento prvio. O Governo Federal, atravs da Lei 9.313/96 garante acesso universal e gratuito TARV, sendo o Ministrio da Sade o nico comprador de ARV, realizando a compra centralizada, para assim garantir o acesso (SILVEIRA, MOREIRA 2009). O envolvimento do farmacutico no processo de ateno sade fundamental para a preveno dos danos causados pelo uso inadequado de medicamentos. As aes desse profissional, no modelo de Ateno Farmacutica, na maioria das vezes, so atos clnicos individuais, mas com as sistematizaes das intervenes farmacuticas e a troca de informaes dentro de um sistema composto por equipe multidisciplinar podem contribuir para o impacto no nvel

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coletivo e para a promoo do uso seguro e racional de medicamentos que ocorre quando o paciente recebe o medicamento apropriado sua necessidade clnica, na dose e posologias corretas, por um perodo de tempo adequado e pelo menor custo para si e para a comunidade, incluindo dessa forma (BRASIL, 2010): escolha teraputica adequada, indicao apropriada, ou seja, a razo para prescrever deve estar baseada em evidncias clnicas, dose, administrao e durao do tratamento apropriados, paciente apropriado, isto , inexistncia de contraindicao e mnima probabilidade de reaes adversas, dispensao correta, incluindo informao apropriada sobre os medicamentos prescritos, adeso ao tratamento pelo paciente, seguimento dos efeitos desejados e de possveis eventos adversos consequentes do tratamento.

2.1 AS AES DO FARMACUTICO AO PVHA

O farmacutico desempenha um papel importante no seguimento de pacientes com AIDS ajudando na preveno, deteco e resoluo de problemas relacionados com o uso de medicamentos visto que com sua formao e acessibilidade, podem desempenhar papel relevante nessa monitorizao, colaborando com a equipe mdica promovendo alteraes do processo de uso que aumentem a possibilidade de bons resultados, garantindo efetividade e segurana das terapias (OLIVEIRA et al., 2011). A adeso pode ser definida como o cumprimento da pessoa a uma recomendao mdica, seja ela uma dieta, modificao do estilo de vida ou uso dos medicamentos, ou, num conceito mais amplo, a adeso teraputica pode ser entendida como a extenso com que um paciente usa os medicamentos seguindo a prescrio mdica, envolve a concordncia entre a prescrio mdica e o comportamento adotado pelo paciente, a tomada dos medicamentos corretamente,

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na dose correta e no horrio recomendado. Quando falamos de adeso aos ARV, este conceito ampliado porque est vinculado a um conjunto de aes, a disponibilidade de acesso aos servios, frequncia e realizao de exames laboratoriais, consultas, retiradas de medicamentos na farmcia, entre outro, sendo portanto um processo dinmico e multifatorial contnuo (SILVEIRA, MOREIRA, 2009; OLIVEIRA et al., 2011). Segundo o protocolo de assistncia farmacutica em DST/HIV/AIDS (BRASIL, 2010) durante a dispensao possvel e necessrio identificar as pessoas que necessitam de abordagem especial, de acordo com os fatores de risco e o histrico de utilizao inadequada dos medicamentos; que caso constatado encaminha-se o usurio para o acompanhamento farmacutico individual ou coletivo, o qual envolve um processo de escuta centrado nas necessidades do usurio e pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores, visando ao resgate dos recursos internos do paciente que vive com HIV/AIDS, para que ela mesma tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao. As orientaes farmacuticas pautam-se por uma atitude de escuta ativa e de comunicao clara e objetiva sendo objetivos dessa orientao o provimento de informaes sobre os medicamentos; alm de auxiliar o usurio a lidar com a sua condio e aderir terapia; desenvolver a capacidade do indivduo para reconhecer e tomar decises sobre a prpria sade, percebendo riscos e adotando prticas mais seguras. O papel desenvolvido pelo farmacutico se baseia principalmente nos fatores que influenciam a adeso, como a toxicidade previsvel, o esquema teraputico, os intervalos entre doses e preferncias em relao ao esquema de medicamentos devem ser discutidos em detalhes tambm em sesses individuais de cada usurio com o farmacutico, onde os resultados desses atendimentos podem ser utilizados para criar ou revisar um esquema de TARV individualizado. O farmacutico poder fornecer subsdios equipe e prever possveis efeitos adversos e interaes medicamentosas (BRASIL, 2010). O farmacutico fonte valiosa de informao sobre a adeso, pois podem fornecer informao educativa aos usurios sobre seus medicamentos, como tambm informar a equipe de assistncia sade sobre falhas na reposio ou

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problemas no consumo do medicamento, alm de promover a relao do usurio com a sua condio e tratamento e o cuidado quando da presena de outras doenas, como diabetes e hipertenso, mediante acompanhamento farmacoterapeutico adequado ao seu tratamento e a uma boa resposta imunolgica (BRASIL, 2010; OLIVEIRA et al, 2011). O Centro de Testagem e Aconselhamento em DST/AIDS na presena do farmacutico realiza Vigilncia Epidemiolgica atravs da sistematizao dos dados, monitorando o perfil da epidemia no Municpio definindo assim, de forma mais eficiente, as aes de preveno e assistncia. Fomenta aes desenvolvidas atravs de projetos estratgicos para as populaes de caminhoneiros, profissionais do sexo, homosexuais, travestis, transexuais, meninos e meninas em situao de rua, populao de baixa renda, dentre outros. Promove tambm o uso de preservativos, garante a oferta na rede dos exames necessrios ao acompanhamento de portadores do HIV e doentes, garante o acesso de 100% das gestantes testagem, profilaxia e tratamento no que se refere transmisso vertical do HIV; e incentiva o conhecimento, diagnstico e tratamento precoce das DSTs (GRANGERO et al, 2009).

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3 OBJETIVO O objetivo deste trabalho foi comparar e avaliar os dados obtidos dos novos casos dos pacientes infectados pelo HIV no muncipio de Fernandpolis, interior do estado de So Paulo, com os dados obtidos do Ministrio da Sade Brasileiro; na tentativa de estabelecer um perfil dos pacientes que adquiriram a infeco no ltimo ano.

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4 MATERIAL E MTODO

A pesquisa foi feita na cidade de Fernandpolis, localizada na regio noroeste do estado de So Paulo distando cerca de 555 km da capital, 120 km de So Jos do Rio Preto, 80 km do limite com o Estado de Minas Gerais e 85 km do limite do Estado do Mato Grasso do Sul, com uma populao de 64.696 habitantes. Os dados foram obtidos conforme avaliao dos formulrios de notificao do SINAN, os quais apontavam 21 (n=21) novos relatos de pacientes portadores do vrus HIV/AIDS, de janeiro de 2011 dezembro do mesmo ano. O estudo baseia-se na anlise dos dados desses pacientes afim de traar um perfil atravs da comparao com os dados relatados pelo Ministrio da Sade que avalia a notificao e perfil dos novos casos a nvel nacional, juntamente com um levantamento bibliogrfico do perfil dos casos anteriores e tambm no mesmo perodo.

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5 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS Conforme os dados obtidos na pesquisa, os pacientes que adquiriram ou descobriram a infeco pelo HIV no muncipio de Fernandpolis, interior do estado de So Paulo, totalizando 21 (n=21) novos casos, confirmaram a tendncia nacional quanto s caractersticas dos infectados. Em relao ao sexo, os dados nos permitem observar uma maior frequncia entre o sexo masculino, sendo 15 notificaes que representam 71% dos casos no muncipio e somente 6 casos, representando 29% do total, relatados entre as mulheres. De acordo com o ltimo Boletim Epidemiolgico (ano base 2010), foram notificados no Sinan, declarados no SIM (sistema de informao sobre mortalidade) e registrados no Siscel (sistema de controle de exames laboratoriais CD4/CD8 e carga viral) / Siclom (sistema de controle e logstica de medicamentos), 608.230 casos de AIDS, acumulados de 1980 a junho de 2011, sendo 397.662 (65,4%) no sexo masculino e 210.538 (34,6%) no sexo feminino, indicando uma maior prevalncia em relao ao sexo masculino (Ver figura 4).
Figura 4 Prevalncia dos casos de AIDS, por sexo. (n=21)

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Quando se distribui os dados por faixa etria, nota-se, em ambos os sexos uma maior prevalncia na faixa dos 35 aos 49 anos, totalizando 13 dos casos o equivalente a 60% dos pacientes, fatia bastante expressiva. Uma faixa etria em particular apresentou um dado significante, pois tanto na faixa dos 15 aos 19 anos, equivalente 5% dos pacientes, quanto na de 50 aos 64 anos, representando 10%, no ocorreram casos notificados em mulheres, entretanto na faixa de maior idade a quantidade de 2 casos em idosos pode ser considerado um dado de alta relevncia, dado que corresponde ao mencionado por Tozzo et. al (2009) revelando que h um aumento de casos na populao acima de 50 anos. A fatia que compreende dos 20 aos 34 em ambos os sexos, representando 25% do total dos casos considera-se estar de acordo com a tendncia nacional (Ver figura 5).
Figura 5 Prevalncia de casos de AIDS entre idades, segundo sexo. (n=21)

Quando se avalia o grau escolar dos novos infectados, o maior nmero de casos est entre os que se declararam com aproximadamente 4 8 anos de estudos, independentes do terem completado o grau ou no, correspondendo 81% do total de pacientes relacionados. Este dado tambm evidenciado no estudo realizado e publicado por Parenti et. al (2005), o qual o mostrou que mais da metade do pacientes selecionados para sua pesquisa tambm se enquadrava nesta faixa (Ver figura 6).

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Figura 6 Incidncia por grau escolar, segundo sexo. (n=21)

Como ltimo dado sociodemogrfico, analisamos a zona onde os pacientes declararam residir, e assim como j esperado, o maior nmero de casos est entre os que residem na zona urbana, correspondendo 86% no total, somando-se os sexos. A populao infectada que na zona rural ocorre em menor proporo e equivalendo 14%, no entanto h um nmero maior entre mulheres do que em homem residentes nesta rea (Ver figura 7).
Figura 7 Frequncia de zona de residncia. (n=21)

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Quando avaliamos as relaes sexuais, e as dividimos por sexo, todas as mulheres se declararam heterossexuais, ou seja, 100% das mulheres infectadas mantm somente relaes com homens (Ver figura 8). J entre os homens, mesmo com 73% do total masculino declarando ter somente relaes heterossexuais, 20% deles declararam ter somente relaes homossexuais e 7% mantm relaes com ambos os sexos. Esta tendncia encontra-se tambm presente na pesquisa de Calegari et. al (2011) e Gabriel, Barbosa e Vianna (2005) onde estes mesmos dados tambm apresentaram variao em porcentagem muito parecida aos resultados encontrados na nossa pesquisa.
Figura 8 Frequncia por relaes sexuais. (n=21)

Dentre os casos relatados no muncipio conforme os dados analisados para a pesquisa, 90% dos pacientes seguem com vida, entretanto no podemos afirmar se estes esto fazendo o devido tratamento e o acompanhamento necessrio, 5% dos pacientes tiveram sua morte relacionada AIDS, enquanto a mesma quantidade de paciente teve seu bito relacionado outras causas, entretanto, estas no foram especificadas (Ver figura 9).

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Figura 9 Frequncia por evoluo, segundo sexo. (n=21)

Conforme evidenciado anteriormente, a contagem linfocitria um dos preletores para diagnostico da infeco pelo vrus HIV, segundo recomendaes antigas (BRASIL, 2008) a contagem mnima para sugerir tratamento ao paciente era de 350 cels/mm, independente de estarem sintomticos ou no. Conforme os dados colhidos durante a pesquisa, quando foi feita a notificao ao Sinam, 24% dos pacientes estavam com a contagem baixa, 14% no tiverem seus dados relatados e 62% dos pacientes tinham carga de linfcitos acima de 350 cels/mm (Ver figura 10).
Figura 10 Frequncia por quantidade de contagem de linfcito. (n=21)

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Quando a quantidade de carga de linfcitos cai, o organismo fica vulnervel todo e qualquer tipo de invaso, o que torna o paciente mais frgil. Segundos os dados obtidos juntamente ao Sinam, de todas as doenas que podem acometer o paciente portador do vrus HIV, as que se apresentaram nos dados aos maior frequncia foram a toxoplasmose (14%), tuberculose pulmonar (5%), pneumonia (14%), diarreia crnica (14%), caquexia (19%), linfopenia (10%) e astenia (24%) (Ver figura 11).
Figura 11 Frequncia de doenas oportunistas relatadas. (n=21)

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6 CONSIDERAES FINAIS

A comparao de dados feita entre as informaes reveladas durante a pesquisa, com as contidas no ltimo boletim epidemiolgico publicado pelo ministrio da sade e outras pesquisa cientficas as quais tambm tivemos acesso por meios eletrnicos, puderam revelar que as caractersticas observadas foram muito similares, ou seja, o perfil dos pacientes infectados no muncipio de Fernandpolis, os quais tiveram seus dados relatados juntamente ao SINAN, segue o padro nacional descrito dos portadores do HIV quanto aos dados sociodemogrfico. A importncia do trabalho de conscientizao desenvolvido pelos rgos pblicos na tentativa de diminuir cada vez mais o nmero de novos casos da sndrome ressalta ainda mais a importncia do papel exercido pela equipe multidisciplinar na tentativa de desenvolver aes para conscientizar o paciente j infectado de seguir o tratamento prescrito, e justamente neste contexto que se destaca as aes do profissional farmacutico na tentativa de estabelecer estratgias que incentivem a maior adeso TARV, j que este o grande paradigma para os infectados.

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ANEXO A

Portaria N 488, De 17 De Junho De 1998.

A Secretria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, no uso de suas atribuies, e considerando: a possibilidade da ocorrncia de resultados falso-positivos ou falso-negativos nos testes utilizados para a deteco de anticorpos anti-HIV, em indivduos com idade acima de 2 anos; a necessidade de padronizar, nos servios de sade, o conjunto de procedimentos sequenciados, com vistas a maximizar o grau de confiabilidade dos resultados desses testes; a necessidade de orientar e sistematizar aes de controle sanitrio, nesse campo, resolve:

Art. 1 Para a deteco de anticorpos anti-HIV sero adotados obrigatoriamente, os procedimentos sequenciados estabelecidos no Anexo I, de acordo com a natureza das situaes nele explicitadas.

Art. 2 As unidades hemoterpicas, pblicas e privadas, que realizam atividades de Hematologia, ficam obrigadas a cumprir as etapas do conjunto de Procedimentos Sequenciados na conformidade do estabelecido no Anexo I.

Pargrafo nico. Para a triagem sorolgica de bolsas de sangue as unidades de que trata o caput deste artigo (hemocentros, bancos de sangue, servios de hemoterapia e assemelhados) ficam obrigadas a cumprir a Etapa I, do conjunto de Procedimentos Sequenciados estabelecidos no Anexo I, desta Portaria.

Art. 3 Os laboratrios de anlises clnicas, pblicos e privados, ficam obrigados a cumprir as etapas do conjunto de Procedimentos Sequenciados na conformidade do estabelecido no Anexo I.

Art. 4 Devero constar dos laudos laboratoriais de diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV:

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4.1. As metodologias e antgenos virais utilizados em cada ensaio, conforme estabelecido no Anexo I.

4.2 A informao: O Diagnstico Sorolgico da infeco pelo HIV somente poder ser confirmado aps a anlise de no mnimo 02 (duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes.

Art. 5 Incumbe ao laboratrio que emitiu o primeiro laudo, realizar a anlise da segunda amostra para o teste confirmatrio.

Pargrafo nico. No caso de recusa, por parte da pessoa a que se refere o primeiro laudo, em permitir a coleta da segunda amostra, dever ela firmar Termo de Responsabilidade indicando os motivos da recusa.

Art. 6 Esta Portaria entrar em vigor 30 (trinta) dias aps a data de sua publicao para adequao dos laboratrios e unidades hemoterpicas aos novos procedimentos.

MARTA NOBREGA MARTINEZ

ANEXO I

PROCEDIMENTOS SEQUENCIADOS PARA DETECO DE ANTICORPOS ANTIHIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS

A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emisso de laudos, com vistas deteco de anticorpos anti-HIV exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos abaixo sequenciados, agrupados em trs etapas:

Etapa I - Triagem Sorolgica

Etapa II - Confirmao Sorolgica pelo teste de Imunofluorescncia Indireta para HIV-1 (IFI/HIV-1)

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Etapa III - Confirmao Sorolgica pelo teste de Western Blot para HIV-1 (WB/HIV-1)

Etapa I - Triagem Sorolgica

Os Laboratrios e Unidades Hemoterpicas, pblicos e privados devero adotar, obrigatoriamente, a realizao combinada de dois testes distintos, nesta primeira etapa da testagem de qualquer amostra de soro ou plasma. Estes dois testes devem ter princpios metodolgicos e/ou antgenos distintos (lisado viral, antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos). Pelo menos um dos testes deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti HIV-2. Indepentemente da tcnica, dos mtodos e dos custos, todos os conjuntos de diagnstico ( kits) devem estar registrados no Ministrio da Sade.

Os dois testes (1 e 2 conforme fluxograma constante do anexo II), so realizados simultaneamente.

As amostras reagentes aos testes 1 e 2 devem ser submetidas, em seguida, a teste confirmatrio (IFI ou WB), de acordo com as etapas II ou III.

As amostras com resultados discordantes ou indeterminados aos testes 1 e 2, devem ser retestadas, em duplicata, com os mesmos conjuntos diagnsticos.

Aps a retestagem em duplicata:

as amostras reagentes e as amostras com resultados discordantes ou indeterminados devem ser submetidas a teste confirmatrio (IFI ou WB), de acordo com as etapas II ou III.

As amostras no-reagentes, quando no reagentes nos dois testes aps a repetio, tero seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV"

As amostras com resultados no-reagentes aos testes 1 e 2 tero seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV".

As etapas subsequentes, II e III destinam-se confirmao do diagnstico sorolgico.

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Etapa II - Confirmao Sorolgica por Teste de Imunofluorescncia Indireta- (IFI) para HIV- 1

Os laboratrios e Unidades Hemoterpicas , pblicos, devero adotar, prioritariamente, como teste confirmatrio, o de Imunofluorescncia Indireta, que lhes fornecido pelo Governo.

Os laboratrios que no dispuserem deste teste devero realizar a etapa III do fluxograma.

As amostras reagentes ao teste de IFI tero seu resultado definido como "Amostra Positiva para HIV-1". obrigatria a coleta de uma nova amostra e a repetio da etapa I acima para confirmao da positividade da primeira amostra.

As amostras com resultados indeterminado ou negativo ao teste de IFI devero ser submetidas ao teste de Western Blot (etapa III).

Etapa III - Confirmao Sorolgica pelo Teste de Western Blot (WB)

Para interpretao do teste de Western Blot, devero ser observados os seguintes critrios:

Amostra no reagente = ausncia de bandas.

Amostra reagente = presena de,no mnimo, 2 (duas) bandas dentre as: gp 160/120; gp 41; p24.

Amostra indeterminada = qualquer outro padro de bandas diferentes dos descritos anteriormente.

As amostras reagentes no teste de WB tero seu resultado definido como "Amostra Positiva para HIV-1". obrigatria a coleta de uma nova amostra e a repetio da etapa I acima para confirmao da positividade da primeira amostra.

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As amostras indeterminadas tero seu resultado definido como "Amostra Indeterminada para HIV-1" e devero ser submetidas investigao de anticorpos anti-HIV-2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra, aps 30 dias e a repetio dos Procedimentos Sequenciados. Essa repetio tem o propsito de verificar a possvel ocorrncia de soroconverso recente.

As amostras negativas ao teste de WB tero seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV-1"e devero ser submetidas investigao de anticorpos antiHIV-2. Recomenda-se ainda, a coleta de nova amostra, aps 30 dias e a repetio dos Procedimentos Sequenciados. Essa repetio tem o propsito de verificar a possvel ocorrncia de soroconverso recente.

Observaes:

obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio da etapa I, acima, para confirmao da positividade da primeira amostra. Caso os resultados da testagem dessa segunda amostra, sejam no reagentes ou indeterminados, devero ser cumpridas todas as etapas dos procedimentos sequenciados.

Sempre que a primeira amostra for positiva, ao teste de IFI ou ao teste de WB e a segunda amostra for negativa aos testes de triagem, preciso considerar a possibilidade de ter havido troca ou contaminao de amostras.

Devido transferncia passiva dos anticorpos anti-HIV atravs da placenta, a deteco de anticorpos em crianas menores de dois anos, no caracteriza infeco pelo HIV, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico.

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ANEXO II

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ANEXO B

Lei n 9.313, de 13 de novembro de 1996.

Dispe sobre a distribuio gratuita de medicamentos aos portadores do HIV e doentes de AIDS.

O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

Art. 1 Os portadores do HIV (vrus da imunodeficincia humana) e doentes de AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida) recebero, gratuitamente, do Sistema nico de Sade, toda a medicao necessria a seu tratamento.

1 O Poder Executivo, atravs do Ministrio da Sade, padronizar os medicamentos a serem utilizados em cada estgio evolutivo da infeco e da doena, com vistas a orientar a aquisio dos mesmos pelos gestores do Sistema nico de Sade.

2 A padronizao de terapias dever ser revista e republicada anualmente, ou sempre que se fizer necessrio, para se adequar ao conhecimento cientfico atualizado e disponibilidade de novos medicamentos no mercado.

Art. 2 As despesas decorrentes da implementao desta Lei sero financiadas com recursos do oramento da Seguridade Social da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, conforme regulamento.

Art. 3 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.

Art. 4 Revogam-se as disposies em contrrio.

Braslia, 13 de novembro de 1996; 175 da Independncia e 108 da Repblica. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Jos Carlos Seixas

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