CUIDADOS PALIATIVOS: TRATAR OU NO TRATAR?

Reviso de literatura

Julianne Maciel Lima, Acadmica de medicina do 5 ano da UNIFENAS BH.

"Cuidados Paliativos

consistem

na

assistncia promovida

por

uma equipe

multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doena que ameace a vida, por meio da preveno e alvio do sofrimento, da identificao precoce, avaliao impecvel e tratamento de dor e demais sintomas fsicos, sociais, psicolgicos e espirituais", segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), em conceito atualizado em 2002. 1 Considerando a carga devastadora de sintomas fsicos, emocionais e psicolgicos que se avolumam no paciente com doena terminal, faz-se necessrio um diagnstico precoce e condutas teraputicas antecipadas, dinmicas e ativas, respeitando-se os limites do prprio paciente.2

Tabela 1. Princpios dos cuidados paliativos Fornecer alvio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispneia e outras emergncias oncolgicas. Reafirmar vida e a morte como processos naturais. Integrar os aspectos psicolgicos, sociais e espirituais ao aspecto clnico de cuidado do paciente. No apressar ou adiar a morte. Oferecer um sistema de apoio para ajudar a famlia a lidar com a doena do paciente, em seu prprio ambiente. Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possvel at sua morte. Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clnicas e psicossociais dos pacientes e suas famlias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.

A empatia, bom humor e compreenso so integrantes fundamentais da teraputica. A abordagem multidisciplinar, contando com mdicos, enfermeiros, psiclogos,

assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e voluntrios. Certamente o fracasso na remisso de sintomas ocorrem, em muitas vezes, pela no abordagem do paciente como um todo, envolvido em seu contexto social.3 Os cuidados paliativos devem incluir as investigaes necessrias para o melhor entendimento e manejo de complicaes e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto evoluo da doena. 2 O principio que mais levanta dvidas nas condutas teraputicas em pacientes em cuidados paliativos o de no apressar ou adiar a morte. Ele levanta a relao entre a distanasia e os cuidados paliativos. Essa relao ainda causa decises equivocadas quanto realizao de intervenes desnecessrias e enorme dificuldade em prognosticar paciente portador de doena progressiva e incurvel e definir a linha tnue e delicada do fazer e do no-fazer.3 Sabe-se at mesmo pelos princpios bioticos aplicados sade, o do respeito pela autonomia, que o paciente pode e deve optar pelas medidas que gostaria que fossem realizadas.4 E esse principio se aplica muito bem nos cuidados paliativos de pacientes que mantem o estado cognitivo preservado por ocasio do diagnostico, no entanto a dvida surge quando o paciente incapaz de decidir: estado vegetativo persistente e neonatos problemticos.5 Aqui as decises tem de ser tomadas por pessoas agindo em nome dos pacientes, e a dificuldade tica determinar quais as intervenes realmente beneficiam os envolvidos nessas situaes e quais os procedimentos que podem ser interrompidos e descontinuados.5 Na discusso desses casos difceis, prope-se ponderar trs critrios: a eficcia, o benefcio e a onerosidade para o paciente, sua famlia e o sistema de sade. Esses critrios devem ser colocados em pauta na possibilidade de cura ou de alvio da dor e do sofrimento. Portanto as questes so: O procedimento eficaz? benfico? oneroso para se alcanar a cura/alvio da dor e do sofrimento?5 E a resposta deve ponderar tais critrios nessas situaes, caso a cura ou o alivio do sofrimento e da dor no sejam alcanados com tal procedimento, o uso de tal tcnica no s deve ser descartado, como descontinuado.5

Dessa forma h uma obrigao de tentar curar, quando h real possibilidade de alcanar este objetivo e quando isso no cria um nus exagerado para o doente, seus familiares ou a sociedade. Quando a cura no mais possvel, deixa de existir a obrigao de curar. A obrigao que permanece de continuar cuidando do paciente, aliviando suas dores na medida do possvel (bem estar fsico) e seu sofrimento mental, social e espiritual, tambm na medida do possvel. Medidas teraputicas, incluindo a ressucitao, so indicadas s na medida em que contribuem para o bem estar do doente que j entrou no processo irreversvel de falncia de rgos e de morte.6 Assim sendo, as indicaes de como proceder nas situaes de desautonomia so: (1) Prime por uma adequada relao mdico-paciente-famlia. Assim haver menos constrangimento e maior liberdade para propor procedimentos teraputicos adequados e registros verdicos. Dificilmente, nestes casos, haver demanda judiciais. (2) Em caso de risco iminente de vida ou exceo de emergncia, estando o paciente incapacitado ou sem a presena de um responsvel, proceda de acordo com o padro da comunidade cientfica. (3) Em caso de conflitos entre o proposto pelo mdico e o aceito pelo paciente ou seu representante, s quando reconhecido o fracasso do dilogo, procure a demanda de terceiros. (Juizado da Infncia e da Juventude, por exemplo). (4) Consolide suas convices sobre a eticidade de ordens de no reanimao, retirada ou no oferta de suporte de rgos ou sistemas, quando no visam aos melhores interesses do paciente, na viso mdico, do paciente ou de seu representante. (5) Considere que a reanimao cardiopulmonar tem por objetivo recuperar um paciente em parada cardiopulmonar sbita e potencialmente reversvel, mas considere tambm que, em alguns casos, a parada previsvel, em doena irreversvel e , muitas vezes, bem-vinda. (6) Estimule, entre seus pares e a sociedade, a discusso sobre as decises que envolvem o fim da vida. Assim, atravs de uma discusso pluralista e multidisciplinar, poder surgir um consenso eticamente mais correto sobre o tema e, talvez, uma adequao da legislao. Os Comits de Biotica podem ajudar muito. (7) Tente fazer com que as decises sobre ordens de no reanimao sejam tomadas para um consenso de equipe de sade e de comum acordo com o paciente ou seu representante. Isso nunca deve ser tarefa do plantonista, exclusivamente.

REFERNCIAS

1. World Health Organization WHO. Cancer: Paliative care. WHO [online]. Acesso em 28/06/2013. Disponvel em: http://www.who.int/cancer/palliative/en/ 2. Instituto Nacional do Cncer - INCA - Ministrio da Sade. Cuidados paliativos. INCA [online]. Acesso em 28/06/2013. Disponvel em:
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=474

3. Manual de cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro : Diagraphic, 2009. 4. Nunes L. tica em cuidados paliativos: limites ao investimento curativo. Revista Biotica 2008 16 (1): 41 50. 5. Pessini L. Distansia: at quando prolongar a vida? -- 2 ed So Paulo: Centro Universitrio So Camilo: Loyola, 2007. 6. Kipper D J, Martin L, Fabbro L. Decises mdicas envolvendo o fim da vida o desafio de adequar as leis s exigncias ticas. J Pediatr (Rio J) 2000;76(6):403-6.