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REABILITAO APS INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO


Coordenao: Iran Castro (RS) Participantes: Cludio Arajo Gil (RJ) Fbio Sndoli de Brito (SP) Iran Castro (RS) Jorge Pinto Ribeiro (RS) Luiz Eduardo Mastrocola (SP) Nabyl Ghorayeb (SP) Paulo Yasbek (SP) Ricardo Vivacqua (RJ) Romeu Meneghello (SP) Walter Silveira (DF)

At os anos 60-70, recomendava-se repouso de trs semanas aos pacientes que se recuperavam de IAM, baseando-se no pressuposto de que o repouso facilitaria o processo de cicatrizao do miocrdio 1. Entretanto, observou-se que o repouso prolongado no leito resultava em alguns efeitos deletrios 2 (quadro I). O exerccio fsico pode aumentar a capacidade de funo cardiovascular e diminuir a demanda de oxignio miocrdico para um determinado nvel de atividade fsica. A reabilitao na fase aguda do infarto objetiva reduzir os efeitos deletrios de prolongado repouso no leito, o controle das alteraes psicolgicas e a reduo da permanncia hospitalar 3. Alm disso, a longo prazo, o exerccio pode ajudar a controlar o hbito de fumar, a hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, obesidade e a tenso emocional. H evidncias de que exerccio regular, realizado por longos perodos, possa influenciar na preveno da aterosclerose e na reduo de eventos coronrios, sendo necessria a atividade regular para manter os efeitos do exerccio 4,5 . Avaliao mdica adequada, educao e orientao reduzem o risco potencial da atividade fsica mais intensa 6. Objetivos - O principal objetivo dos programas de reabilitao cardaca permitir aos cardiopatas retornar, o quanto antes, vida produtiva e ativa, a despeito de possveis limitaes impostas pelo seu processo patolgico, pelo maior perodo de tempo possvel. Poderiam ainda ser apresentados outros trs objetivos

especficos: 1) restaurar sua melhor condio fisiolgica, social e laborativa pacientes com doena cardiovascular; 2) prevenir a progresso, ou reverter o processo aterosclertico, nos pacientes coronariopatas, ou em alto risco de vir a desenvolver doena obstrutiva coronariana; 3) reduzir a morbi-mortalidade cardiovascular e melhorar da sintomatologia de angina de peito em coronariopatas. Isto , aumentar a quantidade e a qualidade de vida. Fases de reabilitao no paciente infartado - Considera-se a reabilitao ps-infarto dividida em 3 fases 7: reabilitao fase I - aguda, as atitudes de reabilitao tomadas durante o perodo compreendido desde o incio do evento coronrio at a alta hospitalar; reabilitao fase II - corresponde quelas desenvolvidas no perodo de convalescena, entre a alta hospitalar e o perodo de 2 a 3 meses aps o infarto; reabilitao fase III - de recuperao e manuteno, compreende os procedimentos aps o 3 ms. Estes perodos podem ser variveis, de acordo com a situao clnica de cada paciente. Reabilitao fase I - Muitos dos efeitos deletrios logo aps o infarto podem ser minimizados aplicando-se estresse gravitacional, colocando o paciente sentado e em p algumas vezes durante o dia 2. Embora a reduo da capacidade funcional secundria ao repouso no leito possa ser evitada tambm com exerccios fsicos do tipo aerbico, no h necessidade de que a atividade fsica seja intensa 6. Portanto, a fase I de reabilitao ps-infarto do miocrdio segue a estratgia de mobilizao precoce, sentando o paciente e colocando-o em posio ortosttica assistida, realizando movimentao passiva das articulaes, complementada, no perodo mais tardio da internao hospitalar, por deambulao 7. O resumo de um programa de reabilitao fase I, orientado para pacientes que no apresentam complicaes apresentado na quadro II. As atividades relacionadas no quadro II so supervisionadas pela equipe de enfermagem e, em alguns centros, pelas equipes de fisioterapia, atentando sempre para sinais e sintomas como angina, dispnia, tonturas,

Quadro I - Efeitos deletrios do repouso prolongado no leito reduo da capacidade funcional reduo da volemia reduo do rendimento cardaco alterao dos reflexos cardacos predisposio ao tromboembolismo pulmonar reduo da massa muscular aumento da depresso e ansiedade

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Tabela I - Protocolos de Naughton e Bruce modificados Estgio km/h Inclinao% Distncia total percorrida(m) VO2max (ml/kg/min) METS Durao (min) TTA* (ml/kg/min)

Protocolo de Naughton modificado 1 3,2 0 2 3,2 4 3 3,2 7 4 3,2 11 5 3,2 14 6 3,2 18 7 3,2 21 Protocolo de Bruce modificado II 1 2,7 0 2 2,7 5 3 2,7 10 4 4,0 12 5 5,5 14 6 6,7 16 * Tempo total acumulado

160 320 480 640 800 960 1120

7,0 10,5 14,0 17,5 21,0 24,5 28,0

2 3 4 5 6 7 8

3 3 3 3 3 3 3

3 6 9 12 15 18 21

135 270 405 605 880 1215

7,0 14,0 17,5 24,5 35 45,5

2,0 4 5 7 10 13

3 3 3 3 3 3

3 6 9 12 15 18

Quadro II - Programa de reabilitao intra-hospitalar (fase I) psinfarto do miocrdio Nvel 1 - Primeiros 2-3 dias na Unidade de Tratamento Intensivo Sentar no leito, balanar as pernas, sentar na cadeira ao lado do leito Posio ortosttica assistida ao lado do leito Exerccios passivos no leito Alimentao sem ajuda; evacuar sentado ao lado do leito Banho no leito, higiene pessoal sem ajuda no leito Nvel 2 - De 3 a 5 dias na Unidade Intermediria ou de Internao Movimentao ativa de todas as extremidades Sentar na cadeira conforme a tolerncia Deambulao assistida no quarto Utilizao assistida do banheiro, inclusive banho assistido Nvel 3 - De 4 a 8 dias na Unidade de Internao Caminhar no corredor, chegando at 90-100m 2x/dia Descer um lance de escadas, retornando de elevador Utilizao independente do banheiro

Em cicloergmetro recomenda-se cargas iniciais de at 30watts, (freqentemente desejvel comear com carga zero) com incrementos de 10 a 30watts a cada estgio, com durao de 1 a 3min por estgio. Os quadros III e IV resumem os elementos de contra-indicao e os critrios de interrupo do teste ergomtrico precoce no infarto 7. O quadro V descreve a escala de Borg 11 utilizada para avaliao da percepo da quantidade de esforo pelo paciente. Alguns centros melhor aparelhados tm realizado a ergoespirometria 12-14 que faz uma avaliao mais global do desempenho cardiopulmonar durante o exerccio, permitindo entre outros aspectos, identificar a origem pulmonar ou cardaca para a dispnia de esforo e a determinao do limiar ventilatrio, facilitando sobremaneira a prescrio do exerccio na fase II da reabilitao cardaca. Reabilitao fase II - As atividades permitidas e os exerccios preconizados so determinados com base na capacidade funcional til, isto , o consumo de oxignio ou seu equivalente em unidades metablicas (METS) atingidos antes de surgirem sintomas, alteraes hemodinmicas e ou alteraes eletrocardiogrficas no teste ergomtrico. A maior freqncia cardaca permitida nas atividades fsicas e nos exerccios prescritos ser aquela atingida ao se estabelecer a capacidade funcional til. A utilizao da percepo subjetiva de cansao moderado (valor 15 da escala de Borg) pode ser til para estabelecer o limite.

sinais de baixo dbito e arritmias. Recomenda-se que o pulso no aumente mais do que 20bpm em relao ao repouso. Da mesma forma, a presso arterial sistlica deve ser observada, evitando-se hipotenso postural. Teste ergomtrico na fase aguda do infarto (teste ergomtrico precoce) Habitualmente realiza-se um teste ergomtrico na fase aguda do infarto (teste ergomtrico precoce), por ocasio da alta hospitalar em pacientes sem complicaes cardiovasculares. Este teste objetiva primariamente a estratificao de risco e programao da atividade fsica 8-10. Para este teste devem ser utilizados protocolos especiais que iniciem com pequena intensidade de trabalho e baixo gasto energtico, quantificados em equivalentes metablicos de repouso (METS). Para a esteira rolante sugere-se o protocolo de Naughton e o protocolo de Bruce modificado (tab. I ).

Quadro III - Contra-indicaes para teste ergomtrico precoce no infarto do miocrdio Insuficincia cardaca congestiva Angina aps infarto Arritmia ventricular freqente (>10/min ou complexas) Hipertenso arterial (>180/100mmHg) Doenas intercorrentes Limitao fsica (sistema msculo esqueltico) e emocional

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Quadro IV - Critrios de interrupo do teste ergomtrico precoce no infarto do miocrdio 80% da freqncia mxima prevista Sinais ou sintomas limitantes Angina, cansao excessivo, percepo na escala de Borg (6-20) em 16. Arritmia ventricular freqente ou complexa Curva anormal de presso arterial sistlica. Elevao acima de 220mmHg ou comportamento deprimido (plat ou queda) Curva anormal de presso arterial diastlica. Elevao acima de 110mmHg Sinais de insuficincia ventricular esquerda Sinais de baixo dbito Alteraes eletrocardiogrficas: Infradesnvel anormal do segmento ST de 1mm Supradesnvel do segmento ST de 1mm em regies sem ondas Q patolgicas Aparecimento de distrbio de conduo AV ou interventricular. Medo ou insegurana

de prescrio e a realizao de exerccios sob superviso minimizam os riscos. A gradao da intensidade de exerccios fundamental para evitar leses msculoesquelticas que podem afetar negativamente a adeso aos programas ou se tornarem fonte de incapacidade crnica se no forem tratados adequadamente. Reabilitao fase III - A prescrio de exerccio segue os princpios gerais observados na fase II. Dentro desses limites, os pacientes assintomticos sem isquemia e sinais de disfuno ventricular esquerda, devem ser adaptados a nveis mais elevados de intensidade de atividade fsica em menor perodo de tempo. Algum tipo de monitorizao eletrocardiogrfica necessria para pacientes que apresentem arritmias desencadeadas ou agravadas pelo esforo e limiar baixo de isquemia silenciosa. Na presena de isquemia recomenda-se monitorizao por 6-12 sesses at que se estabelea o nvel de tolerncia ao exerccio. Nestes casos o nvel de superviso normalmente diferenciado, em funo da estratificao de risco, sendo considerada necessria para os pacientes de risco mdio e elevado. Pacientes de baixo risco, aptos a controlarem adequadamente a quantidade e a intensidade do exerccio, podem dar continuidade ao programa de reabilitao sem superviso. Efeitos de medicamentos no curso do programa de reabilitao cardaca encontram-se resumidos na tabela II. Situaes especiais - Alguns subgrupos de coronariopatas (revascularizados e ps-angioplastia) vm sendo progressivamente incorporados aos programas formais de reabilitao cardaca, apresentando os mesmos benefcios fisiolgicos e bases para prescrio do exerccio
Tabela II - Efeitos da medicao no curso do programa de reabilitao cardaca

Quadro V - Escala de Borg Quantificao 6 8 10 12 14 16 18 20 Nvel de exerccio 7 9 11 13 15 17 19 Percepo muito, muito fcil muito fcil fcil algo cansativo cansativo muito cansativo muito, muito cansativo exaustivo

Preferentemente recomenda-se que esta fase seja realizada dentro de um programa formal de reabilitao cardaca supervisionado. Na impossibilidade desta superviso 15 recomenda-se a caminhada com velocidade compatvel com a capacidade funcional til e com durao gradativamente crescente, comeando com 10 a 15min e podendo chegar at a 1h, de forma que a intensidade do esforo no exceda 70 a 80% da capacidade funcional til. Princpios gerais da sesso de reabilitao - A sesso de reabilitao deve incluir trs perodos distintos: aquecimento, fase aerbica e desaquecimento: perodo de aquecimento - consiste de 5min de caminhadas, exerccios de flexibilidade e exerccios localizados de baixa intensidade e utilizando pequenas massas musculares; perodo aerbico -durao de 20-30min ou mais de atividade fsica com intensidade constante ou variada, utilizando grandes grupos musculares (caminhadas, corridas lentas ou ciclismo); perodo de desaquecimento - objetiva um retorno gradativo s condies de repouso atravs de exerccio de alongamento e caminhadas leves, durando cerca de 5 a 10min. Pode ainda incluir trabalhos especficos de relaxamento ou de socializao dos pacientes. A freqncia mnima preconizada de 3 vezes por semana. Maior freqncia de exerccios com menor intensidade aumenta os benefcios e reduz os riscos de complicaes. A morbi-mortalidade durante a reabilitao baixa 7 e no h evidncias de efeitos adversos na atividade fsica programada. O seguimento das normas

Medicao

Freqncia Presso ECG cardaca arterial (isquemia) + + 0 + + 0 0 + + 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 +>40g 0 0 0/+ 0 0 (falso-) 0 + 0

Capacidade fsica +(anginosos) +(anginosos) +(anginosos) +(anginosos) +(anginosos) +(ICC) +(ICC) 0 0 + 0 0

Outras

Betabloqueadores Nitratos Nifedipina Diltiazen Verapamil Digital Inibidores ECA/ vasodilatador + Antiarrtmicos em geral Quinidina Broncodilatadores Derivados tireoidianos cido nicotnico Demais hipolipemiantes Nicotina lcool Diurticos Anticoagulantes Antiagregantes plaquetrios

arritmias arritmias

0 0 + -(anginosos) arritmias arritmias doses altas 0 0 (falso+) 0 0 0 0

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Tabela III - Respostas cardiovasculares a exerccio predominantemente dinmico e esttico Exerccio dinmico Freqncia cardaca Volume sistlico Dbito cardaco Presso arterial Sistlica Diastlica Mdia Resistncia vascular perifrica ++++ ++ ++++ ++++ 0 ++ Exerccio esttico + 0 0 ++++ ++++ ++++ ++++

+ pequeno aumento; ++ moderado aumento; ++++ grande aumento; 0 inalterado; grande reduo

fsico discutidos anteriormente. Do ponto de vista prtico, existem contudo algumas particularidades que devem ser consideradas nestas situaes especficas. Nos pacientes revascularizados deve-se adequar os exerccios, em uma fase inicial, s condies da cicatrizao cirrgica do trax e dos membros inferiores. Modificaes significativas no comportamento fisiolgico ou clnico ao exerccio fsico, como por exemplo, sinais eletrocardiogrficos de isquemia ou precordialgia em nvel de esforo previamente tolerado, sinalizam uma possvel ocluso de ponte e devem ser prontamente reavaliadas. Enquanto a aderncia a programa de atividade fsica, no paciente ps-angioplastia, no parece alterar a taxa de reestenose, a possibilidade de ser freqentemente visto por um mdico e ter respostas fisiolgicas e clnicas monitorizadas durante o exerccio fsico, pode permitir uma rpida e objetiva identificao da presena de reestenose. Estes dois subgrupos quando bem sucedidos em seus procedimentos e se possuidores de TE sem evidncias de isquemia miocrdica, habitualmente demandam menor necessidade de programa de exerccio supervisionado sob monitorizao eletrocardiogrfica. Aceita-se, atualmente, que os pacientes com infarto de parede anterior no so mais sujeitos a efeitos deletrios do exerccio do que os pacientes com infarto em outras reas do miocrdio. Muito embora, no passado, tenha sido contra-indicado o exerccio fsico para pacientes infartados com disfuno ventricular esquerda, existem evidncias de que estes pacientes no somente podem ingressar em programas de reabilitao cardaca, como so os que mais auferem benefcios fisiolgicos, notadamente ao nvel da musculatura esqueltica. A prescrio do exerccio fsico para o paciente infartado com insuficincia cardaca basicamente semelhante quela feita para o paciente infartado com boa funo ventricular. Idealmente, a posologia do exerccio nestes pacientes pode ser melhor quantificada a partir da determinao do limiar anaerbico obtido atravs da ergoespirometria. Em condies habituais, a observao clnica da presena de dispnia induzida pelo esforo til para ajustes na prescrio de exerccio fsico nestes pacientes.

Exerccio fsico no supervisionado (domiciliar) - Na grande maioria dos pacientes, uma atividade domiciliar de exerccio, sem a superviso de equipe treinada, nas fases II ou III aps a realizao de teste ergomtrico, pode ser feita com segurana 15, exceto nos indivduos que apresentarem as seguintes condies: a) no incremento ou queda da presso arterial sistlica ao esforo e elevao da diastlica >110mmHg; b) cardiomegalia com sinais de insuficincia cardaca; c) modificaes no ECG com o desenvolvimento de arritmias complexas; d) presena de angina concomitante isquemia do miocrdio (infradesnvel do segmento ST >1,0mm em relao ao basal) e/ou com capacidade funcional til <5 METS. Os pacientes enquadrados em grupo de baixo risco podem ser orientados para andar em ritmo moderado ou rpido no plano, durante 30-60min, pelo menos 5 vezes por semana (equivalente a aproximadamente 3 ou 4 METS). Outras atividades fsicas podem ser includas de acordo com os objetivos, condies clnicas e a existncia de locais e pessoal qualificado. Deve-se observar contudo, que estes pacientes demandam uma menor periodicidade na reavaliao clnica (consultas) e funcional (testes ergomtricos) para ajuste da prescrio e melhor acompanhamento de sua doena do que aqueles que freqentam programas formais de reabilitao cardaca. Tipos de exerccios - O exerccio fsico pode ser classificado quanto mecnica muscular em dinmico e esttico. Exerccios dinmicos envolvem contraes musculares repetidas contra baixa resistncia e so bem representados por atividades rtmicas, como caminhar, correr, pedalar e nadar. Por outro lado, exerccios estticos envolvem contraes musculares com poucas repeties contra resistncia elevada. Atividades de fora, com levantamento de peso exemplificam atividades estticas. Na prtica, a maioria das formas de exerccio incluem componentes estticos e dinmicos, habitualmente havendo predomnio de um sobre o outro. A tabela III descreve as respostas cardiovasculares esperadas a exerccios com maior componente dinmico ou esttico. Tambm importante salientar que as respostas hemodinmicas so diferentes em exerccios que utilizam predominantemente os membros superiores quando comparados queles que utilizam predominantemente os membros inferiores 16. A tabela IV descreve estas respostas. A tabela V resume os valores de atividades fsicas mais freqentes e suas equivalncias de gasto energtico em METS, a quantificao do estresse mental que cada atividade requer, assim como o nvel de exerccio esttico. Outra forma de classificao de exerccio fsico envolve o tipo de metabolismo energtico predominantemente utilizado: aerbico ou anaerbico. Exerccios predominantemente aerbicos envolvem atividades de

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Tabela IV - Repostas hemodinmicas e metablicas a exerccios com membros superiores e inferiores Intensidade Submximo Membros utilizados braos Carga + Consumo de oxignio ++ Freqncia cardaca ++ V olume sistlico + Rendimento cardaco ++ Presso arterial sistlica ++ diastlica ++ mdia ++ Resistncia vascular perifrica ++ Submximo pernas + + + ++ + + + + + Mximo braos + + + + + + ++ ++ ++ Mximo pernas ++ ++ + ++ ++ + + + +

+ resposta <; ++ resposta > entre os dois tipos

Tabela V - Atividades fsicas Atividade Vestir Dirigindo Refeio Higiene sentado Higiene em p Deitado Atividade sexual Banho Sentado Caminhada 1,5km/h 3km/h 5km/h 6km/h 7km/h Subindo escada METS 2 1 1 1 2 1 3 METS 3 2 2 2 3 2 5 3 2 2 3 3,5 4 6 7 Estresse mental * *** ** ** ** ** *** 4 ** * * * * * ** Esttico 2 1 1 1 1 1 3 * 1 1 1 1 1 1 2

1 1 2 3 3,5 5,5 4

* variaes ambientais amplas (temperatura, umidade e altitude) modificam o gasto energtico.

baixa intensidade e longa durao enquanto exerccio predominantemente anaerbicos envolvem atividades de alta intensidade e curta durao. Grande parte da literatura que d suporte ao uso do exerccio fsico na reabilitao de pacientes ps-infarto do miocrdio est baseada em estudos que utilizaram como forma de condicionamento fsico exerccios dinmicos, aerbicos, que utilizavam predominantemente os membros inferiores. Entretanto, a experincia mais recente indica que exerccios de componente esttico com os membros superiores tambm devem ser incorporados aos programas de reabilitao desde que utilizando intensidade baixa e nmero elevado de repeties. Atividade esportiva aps o infarto Recomenda-se quantificar o risco coronariano pela anlise da funo ventricular esquerda remanescente, (medicina nuclear ou ecocardiografia), detectar isquemia

e arritmias esforo induzidas e determinar a capacidade fsica (teste ergomtrico sintoma/sinal ou capacidade fsica limitante) . A deciso sobre a liberao para a atividade desportiva 17 aps-IAM baseada na avaliao clnica e nos resultados dos exames complementares, com destaque para a interpretao do teste ergomtrico e para a estratificao do risco. Sendo assim os nveis de risco para prtica da atividade esportiva podem ser classificados em: Baixo risco - Funo ventricular em repouso est conservada, sem isquemia ou taquicardia ventricular no teste ergomtrico e a capacidade fsica est acima de 7 METS para idade <50 anos; acima de 6 METS para idade entre 50 e 65 anos; acima de 5 METS >65 anos; Moderado risco - Funo ventricular em repouso satisfatria, com isquemia e ou taquicardia ventricular sustentada ou no durante ou aps o teste ergomtrico, queda da PA sistlica no incremento das cargas. Capacidade fsica com valores: abaixo de 7 METS para idade at 50 anos; abaixo de 6 METS para idades entre 50 e 65 anos; abaixo de 5 METS >65 anos; Alto risco - Dficit de funo sistlica do VE j em repouso, independente de outros parmetros. Pacientes de baixo risco podero praticar alguns esportes competitivos leves de baixa demanda fsica anaerbica e aerbica: tiro ao alvo, bocha, malha, golfe e pesca esportiva. Podem ser permitidos alguns esportes de maior demanda aerbica, aps reavaliao individualizada, como marcha atltica, corridas de mdia distncia e tnis de dupla. Os pacientes, considerados de moderado e alto risco devem evitar os esportes competitivos. Esportes coletivos como voleibol modificado recomendado apenas a nvel recreativo. O futebol e a bola ao cesto no so recomendados. Esportes individuais como o tnis e squash no so recomendados inicialmente. A prtica da natao e hidroginstica merece alguns cuidados; apesar de ideal para os obesos, pode gerar alguns problemas para o coronariano como bradicardia reflexa vagal e arritmias complexas; o choque trmico causa espasmos arteriais e risco de hipotermia que para sua correo, provoca grande aumento do fluxo sangneo para a periferia. A temperatura da gua deve estar entre 25 a 27C (diminuies da FC de at 15bpm nas temperaturas entre 18 e 22). Zona-alvo da FC de treinamento, deve ser reduzida em 10 batimentos devido ao reflexo vagal de imerso da face. Pacientes infartados que no possuam prvio domnio da tcnica natatria e portadores de insuficincia cardaca, devem ser desaconselhados prtica da natao e hidroginstica. Deve-se prestar ateno para as mnimas modificaes nos sintomas ou alteraes nos exames de reavaliao indicando progresso da doena coronria. A reestratificao pode modificar o nvel de risco, quantificando a outras possveis atividades esportivas 18. Os pacientes com infarto prvio e submetidos a procedimentos de revascularizao devem ser considerados de moderado e alto risco para fins de atividade esportivas, sendo-lhes

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indicado reavaliaes peridicas entre 6 e 12 meses. Reabilitao em populaes especiais Doena arterial perifrica - O maior objetivo da reabilitao, nesta populao, o alvio dos sintomas de claudicao intermitente. Recomenda-se incluir caminhadas dirias intermitentes e progressivas em tempo e distncia, tendo como fator limitante a dor. Exerccios dinmicos de grupos musculares especficos, bicicleta ergomtrica, realizados conjuntamente, so tambm empregados. Quando utilizam-se ergmetros para os exerccios e so mantidos protocolos definidos, observase evolutivamente melhora significativa da capacidade funcional e da distncia percorrida sem dor em membros inferiores 19. Diabetes mellitus - Nesta doena com alta prevalncia de isquemia silenciosa do miocrdio, mormente no ps-infarto, o treinamento regular tem sido tambm indicado como mtodo no farmacolgico para diminuio da glicose sangnea e melhora da tolerncia glicose. Como resultado torna-se evidente a menor resistncia insulina, alm da maior capacidade funcional 20 . A prescrio do exerccio para programas de condicionamento no difere usualmente de pacientes no diabticos, a no ser que sejam classificados como grupos de risco, requerendo ento programas supervisionados. Cuidados especiais em portador de retinopatia progressiva (hemorragias e descolamento de retina) e neuropatia perifrica (traumatismo de extremidades insensveis), e neuropatia autonmica (maior risco de arritmias) evitando exerccios de alta intensidade e utilizando calados e proteo especiais. Levar em considerao tambm o uso de drogas hipoglicemiantes orais e insulina em relao ao tempo de incio do exerccio e ao local de aplicao do frmaco (distante dos membros em exerccio), no caso de diabetes tipo I. Normalmente mais prtico ajustar metabolicamente estes pacientes quando o exerccio feito no perodo da manh. Ainda nos pacientes insulino-dependentes, recomenda-se a realizao diria de exerccios, levando a maior facilidade para ajuste da dose. Retorno atividade O retorno ao trabalho aps episdio de infarto do miocrdio pode ter importante efeito psicossocial positivo. Entretanto, deve ser feita uma acurada avaliao de variveis envolvidas como a segurana do paciente e de terceiros, os requerimentos metablicos, o grau de estresse emocional, os componentes estticos e a anlise de outras eventuais condies adversas. O teste ergomtrico mximo em esteira ou cicloergmetro tem papel decisivo no

estabelecimento da permisso para o retorno ao trabalho. Nos pacientes cuja ocupao envolve exerccios com os membros superiores a avaliao poder ser complementada com teste ergomtrico realizado com ergmetro especfico. Pode ser necessria, em algumas ocasies, uma complementao da avaliao com o registro eletrocardiogrfico contnuo pelo sistema Holter. As atividades da vida de relao podem ser permitidas desde que o paciente tenha possibilidade, avaliada pelo teste ergomtrico, de dispender os requerimentos energticos para execuo, sem alteraes limitantes. A atividade sexual com a(o) parceira(o) habitual pode ser permitida para os pacientes que no teste precoce apresentem uma capacidade funcional til de pelo menos 5 METS. Aspectos psicolgicos da reabilitao Durante a recuperao de um IAM, o paciente e sua famlia so forados a fazer um nmero de reajustes sociais e psicolgicos. A depresso que ocorre aps o evento e a ansiedade so praticamente universais e podem se cronificar a menos que sejam previstos e prevenidos com orientao correta. O pavor da morte, novo infarto ou incapacidade de reassumir os padres de vida anterior comum e deve ser abordado tambm na reabilitao. Em um tero dos pacientes os problemas psicolgicos permanecem sendo uma grande barreira para a reabilitao, no obstante a melhora fsica. O ambiente onde se realiza o programa de reabilitao deve proporcionar uma atmosfera adequada para motivar o paciente a se adaptar a um estilo de vida mais saudvel, ao controle da ansiedade e depresso. Quando da existncia de situaes graves ou limitaes funcionais, o interesse da equipe e motivao para oportunas intervenes, auxiliam a situao emocional. Ao ser liberado do hospital o paciente dever receber informao sobre a doena, histria natural e as possibilidades de tratamento a longo prazo. O cnjuge deve estar envolvido em todas as etapas da reabilitao. Geralmente o cnjuge tem sentimento de culpa e no consegue explicar suas dificuldades em lidar com a situao; a ansiedade e insegurana do cnjuge podem ser to grandes quanto a do paciente. O retorno da atividade sexual pode ser importante para o relacionamento do casal durante os perodos de reajuste. Uma idia falsa a de que a relao sexual seja um pesado esforo para o coronariopata. Pelo contrrio a FC mdia na atividade sexual mxima menor do que 120bpm e o esforo no mais do que subir um ou dois lances de escada ou caminhar por alguns quarteires. A melhora psicolgica marcante pode ser o aspecto mais notvel de um programa de reabilitao 21 e tem capacidade suficiente para integrar o paciente no meio social o mais rpido possvel.

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Cessao de fumar - Em geral uma mdia de aproximadamente 50% dos pacientes deixam de fumar aps o infarto. Contudo as recidivas so considerveis visto que 40 a 75% dos pacientes aps a alta hospitalar retornam ao hbito de fumar. A participao do mdico assistente, na cessao de fumar de grande importncia. O sucesso de tratamento tem sido alcanado mesmo naqueles indivduos ditos refratrios, utilizando ou no discos de nicotina transdrmica, mas sempre relevando a importncia deste fator de risco na progresso da aterosclerose. A cessao de fumar aps o infarto do miocrdio pode reduzir a mortalidade em 50% dos casos. Eficcia da reabilitao cardaca A demonstrao de reduo significativa da mortalidade nos infartados, randomizados, submetidos a atividades fsicas aerbicas e, tambm reduo na morbidade, quando se corrigem obesidade, dislipidemias, intolerncia glicose, hipertenso arterial, hipercoagulabilidade e o hbito de fumar, autorizam ao cardiologista recomendar exerccio para seus pacientes cardiopatas assim como controlar os demais fatores de risco coronrio 22-25. O nvel de exerccios fsicos aerbicos devem equivaler a 2.000 KCAL/semana distribudas em 5 dias. Os programas de reabilitao cardaca destinados a coronarianos tm demonstrado segurana com 0,66 por 10.000 pacientes/hora que sofreram parada cardaca. Mecanismos biolgicos que contribuem para a preveno e que podem impedir progresso da doena arterial coronariana 26 - 1) aumento da oferta de oxignio miocrdico, principalmente s custas de maior dimetro das artrias epicrdicas, elevao do fluxo de perfuso miocrdica, reduo da agregao das plaquetas, aumento da fibrinlise e reduo da adiposidade; 2) menor consumo de oxignio miocrdico em atividades sub-mximas atravs da reduo de FC, presso arterial sistlica e dos nveis plasmticos de catecolaminas; 3) melhora da funo miocrdica atravs de mecanismos provveis, por ainda constiturem temas de pesquisa: aumento da frao de ejeo em repouso e durante o exerccio; elevao da contratilidade miocrdica; reduo da ps-carga; 4) maior estabilidade eltrica do miocrdio, por reduo das catecolaminas em repouso e em exerccios sub-mximos, aumento da limiar de fibrilao. Efeitos do exerccio nos fatores de risco cardiovasculares Lipdios - O efeito de treinamento leva a uma reduo das lipoprotenas de baixa densidade e elevao das lipoprotenas de alta densidade, colaborando na preveno de novos eventos cardacos e reduzindo a progresso da arteriosclerose.

Intolerncia glicose - O exerccio fsico aumentando a sensibilidade insulina e acelerando o metabolismo da glicose colabora na preveno da arteriosclerose por mecanismos ainda no totalmente esclarecidos. Sabe-se que estes efeitos no so mantidos com a interrupo do exerccio. Hipertenso arterial - estudos prospectivos tm demonstrado que o exerccio fsico continuado pode prevenir o desenvolvimento da hipertenso arterial atravs dos seguintes mecanismos: a) reduo da ao do sistema nervoso simptico e da renina-angiotensina; b) reajuste dos baroreflexos; c) vasodilatao arterial; d) reduo da resistncia vascular perifrica; e) reduo da reabsoro de sdio no tbulo renal. Concluses Aumento da capacidade funcional, reduo de sintomas, benefcio psicolgico, auxlio no controle de fatores de risco, retorno mais precoce ao trabalho 27 e possvel melhora da sobrevida, justificam o emprego sistemtico da reabilitao, no tratamento do IAM, em todas suas fases, considerando seu baixo custo. A orientao fundamental a ser dada pelo cardiologista ao seu paciente de que reabilitao aps o infarto no se limita a programas formais e sofisticados, mas a uma mudana do estilo de vida, abrangente em relao aos fatores de risco controlveis, e marcada convivncia com movimentos de qualquer espcie em relao s atividades cotidianas. Referncias
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