Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia

Manual de Induccin dirigido a Estudiantes de EDC Hospitalario (Experiencia Docente con la Comunidad) que realizan rotacin en las Unidades de Especializacin de Oncologa de Adultos y Pediatra (Unidad de Hematooncologa de Adultos del Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt y Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP)

SEMINARIO DE INVESTIGACION

Dilia Claudette Aguilar Estrada Ana Gabriela Paredes Solares

Qumicas Farmacuticas Guatemala, Marzo del 2012

Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia

Manual de Induccin dirigido a Estudiantes de EDC Hospitalario (Experiencia Docente con la Comunidad) que realizan rotacin en las Unidades de Especializacin de Oncologa de Adultos y Pediatra (Unidad de Hematooncologa de Adultos del Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt y Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP)

SEMINARIO DE INVESTIGACION

Presentado por Dilia Claudette Aguilar Estrada Ana Gabriela Paredes Solares Para optar al ttulo de Qumicas Farmacuticas

Guatemala, Marzo del 2012

JUNTA DIRECTIVA

Oscar Cbar Pinto, Ph.D. Lic. Pablo Ernesto Oliva Soto, M.A Licda. Liliana Vides de Urizar Dr. Sergio Alejandro Melgar Valladares Lic. Luis Antonio Glvez Sanchinelli Br. Fausto Ren Beber Garca Br. Carlos Francisco Porras Lpez

Decano Secretario Vocal I Vocal II Vocal III Vocal IV Vocal V

AGRADECIMIENTOS A Dios por iluminarnos cada da y darnos fortaleza para alcanzar nuestras metas. Al Pueblo de Guatemala que con su esfuerzo nos permiti la posibilidad de ser profesionales. A Nuestra Alma Mater, la gloriosa y tricentenaria Universidad de San Carlos de Guatemala por indicarnos el camino de la ciencia. A la Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia, especialmente a la Escuela de Qumica Farmacutica, a nuestros catedrticos por brindarnos sus conocimientos y ser nuestros guas a lo largo de nuestra carrera. A Nuestra asesora Licda. Eleonora Gaitn por su amistad, apoyo y comprensin. A Nuestra revisora Dra. Amarilis Saravia por sus consejos, tiempo y dedicacin en la elaboracin de esta investigacin. A Nuestra Co-Asesora Roxana Dardn por habernos acompaado durante esta etapa y por los consejos brindados. A la Unidad de hematooncologa del Hospital Roosevelt y a la Unidad de Oncologa Peditrica UNOP por su colaboracin en la presente investigacin. A Licenciado Andr Choco por su asesora en la elaboracin de esta investigacin. A Oscar Heredia por su colaboracin y apoyo en la realizacin de esta investigacin. A los estudiantes de quinto ao que colaboraron con nosotras en la elaboracin de esta investigacin. Y a todas las personas que de alguna manera nos apoyaron durante la realizacin de esta investigacin, estamos profundamente agradecidas.

Cuando la gratitud es tan absoluta las palabras sobran.

Dilia Aguilar

DEDICATORIA A DIOS Por su amor infinito, por haber guiado mi camino por las sendas del bien y haberme dotado de sabidura, voluntad y perseverancia para alcanzar este logro. A MI MADRE Dilia Estrada, por su amor, sacrificio y apoyo incondicional durante toda mi vida. Por ser un ejemplo de superacin y xito. Este logro y todo lo que soy es gracias a ti. A MI PADRE Juan Antonio Aguilar, por su amor y confianza en mis logros profesionales. A MIS HERMANOS Yeny Alejandra y Javier Antonio, por su apoyo y comprensin a lo largo de mi carrera.

A MIS SOBRINOS Tato y Naty, por recordarme con su inocencia las alegras de la vida. Espero ser un buen ejemplo que influya en sus vidas. A MI FAMILIA Abuelito Checha, Abuelita Irma, Ligia, Silvia y Rodrigo, por todo el cario y apoyo. A DAVID VELIZ Por su amor, paciencia, comprensin y apoyo durante mis aos de estudio. A MIS AMIGOS LOS PATOJOS Kristel, Uchi, Gaby, Maritza, David, Gerardo y Geovany, por su sincera amistad, por las alegras, las angustias, los enfados y los recuerdos inolvidables que nos han unido todos estos aos. A MIS AMIGOS Karla Lanz, Analiz Prez y Ariel Prez, por su amistad y apoyo a lo largo de la carrera. Gracias por siempre hacerme rer hasta en los momentos ms difciles.

Gabriela Paredes

DEDICATORIA A DIOS: Por inspirarme e iluminarme cada da, por darme la fortaleza para alcanzar mis sueos y
por levantarme cada vez que he cado, por llenar de ngeles mi vida y darme todo lo que necesario para ser feliz.

A MI MAM: Por ser mi gua, mi amiga, mi ayudante, mi despertador, mi chef, y por facilitarme
tanto m camino. Por ser un ejemplo de amor y entrega. Porque no hay logro que pueda alcanzar ni premio que te pueda dar para agradecerte todo lo que has hecho por m. Porque tu amor es infinito.

A MI PAP: Por su profundo amor, por ser un ejemplo de fuerza y de lucha, por sus consejos y todo su apoyo y por haberme enseado con acciones que para alcanzar el xito solo se necesita imaginacin y tiempo extra y todo lo dems viene por aadidura. A MIS HERMANOS: Por ser los mejores amigos del mundo, por ser mi equipo en la vida, porque
juntos hemos conocido esta vida y aprendimos lo que es el amor. Gracias por todo. Los Amo profundamente.

A MIS SOBRINOS: Por recordarme la importancia de la inocencia, por sus dulces sonrisas y
toda su ternura.

A MI FAMILIA: Por sus consejos y apoyo, porque no importa la distancia ni el tiempo, el amor
nos sigue uniendo en todas partes.

A mi to Moiss: Por ser mi amigo y confidente, por su incansable apoyo, por su amor
incondicional y por todos sus consejos que han crecido conmigo.

A Diego S.: Por compartir conmigo esta era de locura, por ser mi cmplice, por su apoyo y por
ensearme el significado de la amistad.

A MI COMPAERA DE SEMINARIO: Por ser adems mi compaera de colegio, de la u, de los

desvelos, de los fracasos y desamores, por todo su apoyo, su comprensin y su paciencia y por sobre todo por su amistad.

A MIS AMIGOS: Por todos sus abrazos, sus sonrisas, por toda la alegra que hemos compartido juntos, porque este barco de papel tiene aferrado a su timn un corazn.

"Podrn cortar todas las flores, pero no podrn detener la primavera"

ndice 1. Resumen 2. Introduccin.. 3. Antecedentes 3.1 Generalidades 2 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 Factores de riesgo y etiologa.... 2 Diagnstico ... 3 Tratamiento oncolgico 4 Epidemiologia del cncer.... 5 3.1.4.1 3.1.4.2 3.1.4.3 3.2 Clasificacin 3.2.1 Tumores lquidos . 6 3.2.1.1 3.2.1.2 3.2.1.3 3.2.1.4 3.2.1.5 3.2.2 3.2.2.1 3.2.2.2 3.2.2.3 3.2.2.4 3.2.2.5 3.2.2.6 3.2.2.7 3.2.2.8 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 Leucemia mieloide aguda 6 Leucemia mieloide crnica.. 9 Leucemia linfoctica aguda.. 12 Leucemia linfocitica crnica 14 Prpura trombocitopenica idioptica. 17 Cncer de mama .. 20 Cncer de esfago 22 Adenocarcinoma gstrico 24 Neoplasias de pulmn. 26 Cncer testicular.. 29 Cncer de ovario.. 31 Cncer colorrectal 34 Cncer de cabeza y cuello . 37 Morbilidad 5 Mortalidad 5 Incidencia en Guatemala.. 5 1

Tumores slidos . 20

3.3 Quimioterapia del cncer. 41 Agentes alquilantes......... 41 Inhibidores del huso. 41 Antimetabolitos 41 Antraciclinas . 42

3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.3.8 3.3.9

Anticuerpos monoclonales 42 Antibiticos .... 43 Derivados de la Podofilotoxina43 Derivados de la camptotecinas ..44 Otros antineoplsicos... 44

3.4 Estudios Realizados . 47 4. Justificacin.. 50 5. Objetivos .. 51 6. Hiptesis 52 7. Materiales y Mtodos . 53 8. Resultados 57 9. Discusin de Resultados 70 10. Conclusiones 74 11. Recomendaciones.. 75 12. Referencias Bibliogrficas. 76 13. Anexos 78

1. Resumen Se realiz un Manual de Induccin dirigido a los estudiantes que realizan su Experiencia Docente con la Comunidad -EDC- hospitalario en las reas de especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos del Hospital Roosevelt con el objetivo de brindar las bases y herramientas que los estudiantes necesitan para desenvolverse como profesionales en dichas reas. Previo a realizar el Manual de Induccin, se encuestaron a los profesionales de la salud que laboran en las reas de especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos. La mayora de los profesionales coincidi en que el rea que debe fortalecerse en el estudiante para realizar una prctica exitosa son los conocimientos tericos. En base a los resultados de las encuestas y a una evaluacin diagnstica realizada a los estudiantes de EDC hospitalario, se procedi a realizar el Manual de Induccin. Se incluy en el Manual de Induccin las reas de Fisiopatologa, Farmacologa y Funciones y actividades que el estudiante realiza en las reas de especializacin mencionadas. Para esto se consultaron fuentes confiables y actualizadas, as como tambin se realiz rotacin en las reas de especializacin con el propsito de recopilar toda la informacin necesaria para la realizacin del manual. Se entreg una copia del Manual de Induccin a cada estudiante y se expuso el contenido del manual por medio de una presentacin con el fin de que el estudiante comprendiera la distribucin del contenido y el objetivo de este manual. Posterior a la entrega, se realiz una evaluacin para verificar si el nivel de conocimiento de los estudiantes haba aumentado. Tambin se realiz una encuesta dirigida a estudiantes y personal docente del Subprograma de Farmacia Hospitalaria para evaluar el nivel de satisfaccin del Manual de Induccin. Los resultados de las evaluaciones despus de la entrega del Manual de Induccin muestran que el nivel de conocimientos de los estudiantes aument ya que la media de puntuacin antes de leer el manual fue de 40 y la media de puntuacin despus de leer el manual fue de 93.

Con el presente Manual de Induccin se contribuye a reforzar los conocimientos que los estudiantes adquieren en los cursos de Fisiopatologa y Farmacologa, as como a que los estudiantes aporten estos conocimientos en las reas de especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos. Cabe mencionar de este Manual debe actualizarse constantemente ya que el cncer es una enfermedad en la cual surgen frecuentemente avances cientficos y tecnolgicos.

2. Introduccin

El cncer es la principal causa de mortalidad a escala mundial. Segn la OMS en el ao 2008 se le atribuyeron 7,6 millones de defunciones (aproximadamente el 13%) ocurridas en todo el mundo. Ms del 70% de las defunciones por cncer se registraron en pases de bajos y medianos ingresos. Se prev que el nmero de defunciones anuales mundiales por cncer seguir aumentando y pasar a 11 millones en el ao 2030. La complejidad de los esquemas de tratamiento, la necesidad de individualizar las dosis a cada paciente, los efectos adversos y las condiciones de administracin han determinado que el rea de oncologa sea una de las ms complejas y relevantes dentro de la actividad diaria de los servicios de farmacia hospitalaria. En las Unidades de Oncologa Peditrica y de Adultos del Hospital Roosevelt, el estudiante de la carrera de Qumica Farmacutica que realiza su Experiencia Docente con la Comunidad (EDC), est a cargo de funciones como distribucin de medicamentos, atencin farmacutica, actualizacin de perfiles y preparacin de antibiticos y citostticos. Dentro del mbito de la Farmacia Hospitalaria, se pretende con este estudio, que el estudiante adquiera y ponga en prctica los conocimientos necesarios para desenvolverse como profesional, as como integrarse por completo al equipo de profesionales de la salud de las Unidades de Oncologa Peditrica y de Adultos del Hospital Roosevelt con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

2 3. Antecedentes

3.1 Generalidades Cncer, desde el punto de vista biolgico, es un trastorno caracterizado por la alteracin del equilibrio entre la proliferacin y los mecanismos normales de muerte celular; su consecuencia es el desarrollo de una clona que puede invadir y destruir los tejidos adyacentes, y diseminarse hacia sitios distantes en los que se forma nuevas colonias u ocurre propagacin metastsica. En la prctica, cncer es un trmino genrico empleado para referirse a ms de un centenar de enfermedades distintas, con epidemiologia, origen, factores de riesgo, patrones de diseminacin, respuesta el tratamiento y pronstico diversos. (Granados y Herrera, 2010, p.1) 3.1.1 Factores de riesgo y etiologa Los estudios epidemiolgicos han identificado un gran nmero de factores de riesgo, o sucesos relacionados con la aparicin de cncer, que con frecuencia no son la causa directa, sino indicadores de los factores reales. En contraste, los agentes etiolgicos son el origen directo de la transformacin maligna y desencadenan diversos mecanismos, genticos y bioqumicos, que conducen a la aparicin de un tumor, proceso al que se le conoce como carcinognesis. El perfil epidemiolgico del cncer ha cambiado con el tiempo, a medida que la sociedad se hace ms compleja industrial y tecnolgicamente. En consecuencia, los casos de cncer de pulmn, mama, prstata, colon y recto, las formas neoplsicas ms comunes en pases desarrollados, se atribuyen a factores como tabaquismo, malos hbitos dietticos y exposicin laboral o ambiental a qumicos peligrosos. En la medida en que la industrializacin se expande, proliferan tambin las presuntas causas de cncer. Al parecer, los agentes etiolgicos propician el desarrollo de cncer por medio de efectos carcingenos simultneos en dos diferentes clases de genes. La primera clase de agentes, conocidos como iniciadores, incluye a aquellos que actan directamente sobre los genes que controlan la proliferacin celular (protooncogenes y

3 genes supresores); la segunda clase, conocidos como promotores, no daan los genes, aunque potencian de manera selectiva el crecimiento de las clulas tumorales. La gnesis de cncer es multifactorial, pero sin duda el agente etiolgico individual ms importante es el tabaco. Los investigadores no dudan que la exposicin repetida a qumicos del tabaco provoca dao celular que activa el desarrollo tumoral, aunque los detalles del mecanismo no se conocen por completo. Otros factores etiolgicos relevantes son los agentes ambientales, como los rayos ultravioleta de la luz solar o las radiaciones ionizantes emitidas por materiales radioactivos. Estos agentes pueden evitarse, pero no el envejecimiento ni otros procesos vitales, los cuales incrementan la generacin de radicales libres y fragmentos de molculas de reactividad qumica que, al reaccionar con el ADN, pueden daar y mutar de forma permanente el gen. Otros factores causales del cncer, como los virus, parecen actuar acelerando la tasa de divisin celular o inhibiendo la reparacin o eliminacin de los genes mutados. La herencia gentica tambin tiene influencia directa o indirecta en el desarrollo del cncer. Algunos individuos nacen con mutaciones que promueven de manera directa el crecimiento excesivo de ciertas clulas o la creacin de ms mutaciones. Estas mutaciones, presentes en todas las clulas desde la morfognesis de un organismo, se denominan mutaciones germinales. Se estima que los factores heredados producen el desarrollo de menos d 5% de los canceres fatales. (Granados y Herrera, 2010, p.2) 3.1.2 Diagnstico La primera condicin para diagnosticar cncer es sospecharlo; esto se confirma mediante estudio histopatolgico antes de instruir cualquier tratamiento, aunque algunas veces el diagnstico histopatolgico se establece hasta realizar un estudio transoperatorio o mediante el estudio definitivo de la pieza quirrgica. En la prctica, los estudios para evaluar la extensin de la enfermedad se realizan en forma coordinada con los estudios diagnsticos. Cabe subrayar que las pruebas correctas tienen indicaciones especficas y que sus resultados se debe traducir en decisiones teraputicas o informacin pronstica precisa. La seleccin de estudios inapropiada

4 conduce a retrasos en el diagnstico, morbilidad, terapia inadecuada y deterioro del pronstico. Asignar una etapa a la neoplasia facilita la comunicacin entre los mdicos, permite la comparacin de resultados, sirve de gua teraputica y permite emitir un pronstico. Un sistema para estadificar o pronosticar est conformado por factores pronsticos, que son datos que suministran informacin sobre la evolucin que puede experimentar el enfermo. Los factores pronsticos ms consistentes son el tamao tumoral, el estado ganglionar y la presencia o ausencia de metstasis. Estos tres factores sustentan el sistema de estadificacin TNM (del ingls tumor, node, metstasis). (Granados y Herrera, 2010, p.5)

3.1.3 Tratamiento oncolgico El principal objetivo del tratamiento oncolgico es la curacin o erradicacin de la afeccin. Pronosticar la curacin en un solo paciente es difcil, pero puede hacerse a partir del conocimiento de la evolucin natural de la enfermedad, de los factores del pronstico y de la eficacia del tratamiento. El principal factor que limita las posibilidades de curacin es la presencia o desarrollo de metstasis, aunque en algunas neoplasias como la enfermedad del trofoblasto gestacional, la curacin es factible an en presencia de metstasis. Para el diseo del tratamiento del paciente individual es necesario precisar el objetivo teraputico y considerar ciertos factores inherentes al enfermo, como edad, sexo, ocupacin, lugar de residencia, condiciones comrbidas o estado funcional. Los factores propios del tumor incluyen tipo histolgico, grado de diferenciacin, tamao tumoral, expresin de ciertos receptores, etc. Por ltimo, los factores relacionados con el tratamiento son efecto sobre la calidad de vida, el ndice teraputico de cierto esquema quimioteraputico y los riesgos anestsico y quirrgico. En concreto, el tratamiento de un sujeto especfico debe individualizarse a partir de una cuidadosa evaluacin de los riesgos y beneficios potenciales de la terapia. En la oncologa moderna, los mejores resultados se obtienen con la participacin de un grupo de especialistas que permiten disear e instituir un plan teraputico y la rehabilitacin particular. (Granados y Herrera, 2010, p.6)

5 3.1.4 Epidemiologia del cncer La incidencia del cncer vara segn la edad, gnero, grupo tnico, pas o regin y tiempo. Un factor de peso para el ndice de cncer es el envejecimiento de la poblacin, en virtud del proceso de transicin demogrfica. En concordancia con este proceso, las enfermedades crnicas y degenerativas reemplazaron a las afecciones transmisibles como principales causas de muerte. 3.1.4.1 Morbilidad En el ao 2000 se notificaron a nivel mundial poco ms de 19 millones de casos nuevos de cncer y alrededor de 12 millones de muertes por esa causa. En ambos casos, el cncer de pulmn fue el primer factor. La mayor proporcin de casos nuevos informados se reconoci en personas de 65 aos y mayores (55% en varones y 41% en mujeres), con una razn mujer-varn de 1:5. La distribucin proporcional de casos nuevos por grupo de edad mostr que, en nios de 0 a 14 aos de edad, las principales causas de morbilidad fueron cncer de hgado en nios (68%) y cncer de colon/recto en nias (39.2%). A partir de los 15 aos de edad, la mayor frecuencia de casos nuevos en varones correspondi al cncer de pulmn, hasta 35% en el grupo de 55 a 64 aos. En las mujeres, la mayor tasa es de cncer de mama (51%) en el grupo de 45 a 54 aos de edad. 3.1.4.2 Mortalidad

En todo el mundo, en el ao 2000, las causas principales de mortalidad por tumores malignos en varones fueron: cncer de pulmn, con una tasa de 26.6 por 100,000 habitantes, seguido por cncer de estmago (13.3), hgado (12.6), colon/recto (8.4) y esfago (7.4). En las mujeres, las cinco principales causas de mortalidad fueron cncer de mama (12.4), pulmn (9.7), colon/recto (7.9), crvix uterino (7.8) e hgado (5.5). (Granados y Herrera, 2010, p. 10-15) 3.1.4.3 Incidencia y Mortalidad en Guatemala Segn estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) los casos de cncer en Guatemala registran un incremento, sobre todo dentro de la poblacin femenina. El cncer de crvix, mama, estmago, ovarios y colorrectal son los ms

6 comunes entre las mujeres guatemaltecas, mientras que el de prstata, pulmn y estmago afectan con ms frecuencia a los varones. El instituto Nacional de Cancerologa (INCAN) indica que, aunque el padecimiento afecta a todos los estratos de la sociedad, quienes tienen menos recursos representan la mayor tasa de mortalidad. En el anexo No. 8 se observan las tablas de casos de cncer en Guatemala del INCAN en el ao 2009. (American Cancer Society, 2001) 3.2 Clasificacin

3.2.1 Tumores lquidos

3.2.1.1 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es una enfermedad clonal de los progenitores hematopoyticos que se caracteriza por un bloqueo en la diferenciacin de dichos progenitores hasta clulas sanguneas maduras normales. Adems, las clulas leucmicas conservan su capacidad proliferativa, por lo que la acumulacin en la medula sea de estas clulas inmaduras no funcionantes inhibe el desarrollo de la hematopoyesis normal. (Rubin, P., 2003, p.565) Etiologa Existen ciertos procesos con cambios en el nmero de cromosomas de las clulas

somticas, como el sndrome de Down (trisoma del cromosoma 21), el sndrome de Klinefelter (XXY y sus variedades) y el sndrome de Patau (trisoma del cromosoma 13) donde se observa mayor incidencia de la LMA. Las enfermedades hereditarias con fragilidad excesiva de la cromatina, como la anemia de Fanconi, el sndrome de Bloom, la ataxia telangiectasia y el sndrome de Kostmann tambin se vinculan con la leucemia mieloide aguda. El benceno, que se utiliza como disolvente en la industria qumica, la fabricacin de plsticos, gomas y productos farmacuticos se vincula con mayor incidencia de LAM. El hbito de fumar y la exposicin a los derivados del petrleo, las pinturas, los lquidos para

7 embalsamar, el xido de etileno y los herbicidas y plaguicidas tambin conllevan aumento del riesgo de leucemia mieloide aguda. Los antineoplsicos son la principal causa de LMA relacionada con los frmacos. Las leucemias vinculadas a los agentes alquilantes aparecen por trmino medio cuatro a seis aos despus de la exposicin, y los individuos afectados presentan anomalas de los cromosomas 5 y 7. Las leucemias vinculadas al inhibidor de la topoisomerasa II aparecen uno a tres aos despus de producirse el contacto. El cloranfenicol, la fenilbutazona, y con menos frecuencia la cloroquina y el metoxipsoraleno, pueden provocar insuficiencia de la mdula sea, y sta evoluciona a veces hacia leucemia mieloide aguda. Manifestaciones Clnicas Los pacientes con LMA consultan casi siempre por sntomas inespecficos de comienzo paulatino o brusco consecutivos a la anemia, leucocitosis, leucopenia o a los trastornos funcionales de los leucocitos, o que guardan relacin con la trombocitopenia. En un 50% de los casos, el cansancio es el primer sntoma. Con frecuencia hay anorexia y prdida de peso. La fiebre, acompaada o no de una infeccin identificable, es el primer sntoma en casi 10% de los casos. Un 5% de los pacientes advierte signos de hemostasia anormal (sangrado, especialmente fcil con los roces). En ocasiones hay dolores seos, adenopatas, tos inespecfica, cefalalgias o sudores como sntomas iniciales. (Rubin, P., 2003, p. 566) Diagnstico En el momento del diagnstico se detecta fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopata, dolor del esternn a la palpacin y manifestaciones de infeccin y hemorragia. Se detectan hemorragias de la retina en 15% de los pacientes. Como datos caractersticos de los subtipos monocticos (FAB M4 y M5), se observan infiltrados de blastos leucmicos en encas, piel, partes blandas o meninges. Las tinciones citoqumicas aprovechan la reactividad de algunos compuestos propios de algn linaje especfico y con ello orientan el diagnstico. En la LMA, cuando menos 3% de los blastos es positivo a la mieloperoxidasa o Sudn Negro B, o a ambos.

8 Se encuentran cifras de plaquetas <100 000/l en casi 75% de los pacientes, y alrededor de 25% tiene recuentos <25 000/l. Pueden observarse alteraciones morfolgicas y funcionales de las plaquetas, como plaquetas grandes y de forma abigarrada, con granulaciones anormales, e incapaces de agregarse o de adherirse normalmente a las dems. Diagnstico diferencial

El diagnstico de LMA generalmente no es complicado pero en ocasiones es necesario descartar algunas enfermedades como aplasia medular, mielodisplasias, infiltraciones de la mdula sea por neoplasias de clulas redondas y mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales. Tratamiento El objetivo del tratamiento de la LMA consiste en erradicar el clon leucmico y restaurar la hematopoyesis normal. Este objetivo se suele conseguir con quimioterapia mielosupresora, que si tiene xito provoca un periodo de aplasia medular, seguido por una recuperacin de la hematopoyesis policlonal normal. Un requisito previo para curar una LMA es conseguir la remisin completa, definida como la presencia de menos de 5% de blastos en la mdula sea y la recuperacin de recuentos celulares normales en sangre perifrica. Los esquemas teraputicos actuales se dividen en el tratamiento de induccin, cuyo objetivo es conseguir la remisin completa, y el tratamiento posremisin, cuyo objetivo es prevenir la recidiva. El tratamiento posremisin puede consistir en una teraputica de consolidacin (protocolos quimioterpicos a dosis similares a las del tratamiento de induccin), intensificacin (protocolos quimioterpicos a dosis ms elevadas) o mantenimiento (bajas dosis de quimioterapia administradas durante largos periodos de tiempo), seguido de trasplante alognico o autlogo de mdula sea. El esquema de induccin convencional para los pacientes con LMA de nuevo diagnstico consiste en administrar citarabina y una antraciclina, una combinacin que consigue la remisin completa en el 50-90% de los casos. La citarabina suele administrarse en goteo intravenoso contnuo en dosis de 100 a 200 mg/m2/da durante siete das, y el tratamiento

9 a base de antraciclinas consiste generalmente en la administracin intravenosa de daunorrubicina, 45 a 60 mg/m2 los das uno, dos y tres (la pauta siete y tres). El trasplante alognico de mdula sea se utiliza en pacientes menores de 65 a 70 aos, con un donante que muestre compatibilidad de HLA. Por el contrario, el trasplante autlogo se puede realizar en personas jvenes y ancianas y tiene menos efectos secundarios nocivos (mortalidad de 5%), pero produce ms recidivas que el trasplante alognico. (Rubin, P., 2003, p.567-568) 3.2.1.2 LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA La leucemia mieloide crnica (LMC), se caracteriza por la proliferacin clonal de clulas madre mieloides malignas que da lugar a un nmero excesivo de clulas mieloides en todas las fases de maduracin. Sin embargo, como tambin existen otras estirpes celulares no mieloides presentes, se considera que es una enfermedad cuyo origen es la clula madre hematopoytica primitiva. En 1969 se observ que un cromosoma anormal se asociaba a esta enfermedad; se le denomin cromosoma Philadelfia ya que fue descubierto en esta ciudad, y es el resultado de una translocacin o intercambio de material gentico entre los brazos de los cromosomas 9 y 22. (Carretero, M., 2002, p. 134) Manifestaciones Clnicas La fase crnica suele comenzar insidiosamente. Por eso algunos pacientes se diagnostican cuando, estando asintomticos, se someten a pruebas de deteccin sistemtica para conocer su estado de salud; otros pacientes se quejan de cansancio, malestar y prdida de peso o tienen molestias causadas por el agrandamiento del bazo, como son la saciedad precoz y el dolor o la percepcin de un abultamiento en el hipocondrio izquierdo. El avance progresivo de la LMC se asocia a empeoramiento de los sntomas: la fiebre inexplicable, una prdida de peso importante, la necesidad de dosis crecientes de los frmacos que dominan la enfermedad, los dolores seos y articulares, las hemorragias, la trombosis y las infecciones marcan el paso hacia las fases acelerada o blstica de la enfermedad. (Carretero, M., 2002, p. 135)

10

Diagnstico En el momento del diagnstico hay recuentos leucocitarios altos con distintos grados de inmadurez de la serie granuloctica. Por lo comn hay <5% de blastos circulantes y <10% de blastos y promielocitos. Durante la evolucin de los pacientes no tratados pueden observarse cambios cclicos de los recuentos. Las plaquetas casi siempre estn elevadas cuando se establece el diagnstico y tambin hay anemia normocrmica y normoctica poco intensa. En la mdula sea o en la sangre perifrica puede haber basofilia, eosinofilia y monocitosis. Al principio es poco frecuente la fibrosis colgena de la mdula, pero en cerca de 50% de los pacientes se encuentra una fibrosis importante cuando se determina cuantitativamente por tincin la reticulina. El cromosoma Philadelfia (Ph) se puede detectar mediante tcnicas citogenticas habituales en la gran mayora de los pacientes. En pacientes que son citogenticamente negativos para el cromosoma Ph, pueden ser tiles tcnicas moleculares como la hibridacin in situ con fluorescencia (FISH) o la reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Diagnstico diferencial

Algunas veces para diagnosticar la LMC es suficiente cuando el paciente cursa con importante leucocitosis y significativa esplenomegalia. Pero en otras ocasiones cuando el paciente tiene una leucocitosis que es moderada es importante hacer el diagnstico diferencial de LMC con otros sndromes mieloproliferativos, con leucocitos reactivos, infecciones, corticoterapia, con tumores metastsicos en mdula sea, estados de shock, hemolisis o hemorragias agudas y reaccin medular de agranulocitosis. Los datos tiles para hacer el diagnstico diferencial de LMC con otras patologas son, principalmente, el anlisis de biopsia sea y en el estudio citogentico el hallazgo del cromosoma Ph y el anlisis de la fosfatasa alcalina granuloctica. Adems de la utilizacin y realizacin correcta de la historia clnica acompaada con la exploracin cuidadosa de los casos analizados. Es importante aclarar que la biopsia sea sirve para

11 valorar el grado de expansin medular por los elementos mieloides, habiendo reduccin considerable de las lagunas grasas. (Harrison, T.R., 2006, p.3712) Tratamiento

El objetivo inmediato del tratamiento de los pacientes con LMC es estabilizar las cifras sanguneas y alcanzar una respuesta hematolgica y citogentica. La respuesta hematolgica consiste en reducir la leucocitosis hasta los valores normales, eliminar las clulas mieloides inmaduras de la sangre perifrica y erradicar los signos y sntomas de la enfermedad. Las opciones teraputicas para el tratamiento de la LMC consisten en: trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (TPH), quimioterapia con hidroxiurea o busulfn. El trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (TPH) alognico de hermanos HLA (antgeno leucocitario humano), compatibles o donantes no emparentados (DnE), es en la actualidad la nica posibilidad de curacin. Se han descrito tasas de supervivencia del 4070% a los 5 aos en pacientes que recibieron los trasplantes durante la fase crnica inicial de la LMC. El interfern alfa (IFN-alfa) es un miembro de la familia natural de protenas que se producen como respuesta a la divisin celular y a los estmulos vricos. El mecanismo de accin exacto en la LMC no est claro, pero se sabe que tiene efectos biolgicos como la inhibicin del crecimiento celular, la regulacin de la expresin de citocinas y la modulacin inmunitaria. La hidroxiurea (inhibidor de la sntesis del cido) y el busulfn (agente alquilante) son dos agentes quimiotrpicos orales de eleccin en pacientes que no son candidatos a TPH e intolerantes a IFN-alfa. Ninguno de estos frmacos inhibe la progresin de la LMC, pero se consideran agentes paliativos de los sntomas producidos por la leucocitosis. Imatinib es el primer inhibidor de la tiroquinasa disponible en la actualidad para uso clnico. Est indicado en pacientes con LMC en crisis bsica, en fase acelerada o fase crnica, despus del fracaso con el tratamiento de IFN-alfa. Su accin principal radica en bloquear selectivamente la proliferacin celular e inducir la apoptosis en las clulas que tratamiento con interfern alfa y

12 expresan cromosoma Ph+ y albergan la tiroquinasa bcr-Abl, anomala causante de la LMC. (Carretero, M., 2002, p. 136) 3.2.1.3 LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA La leucemia linfoctica aguda (ALL por sus siglas en ingls) resulta de una lesin gentica adquirida del ADN de una sola clula de la mdula sea. La e817nfermedad es a menudo denominada leucemia linfoblstica aguda, porque la clula leucmica que sustituye a la mdula sea normal es el linfoblasto (leucmico). Los efectos son: acumulacin y crecimiento descontrolado y exagerado de clulas denominadas linfoblastos o blastos leucmicos, que no pueden funcionar como clulas sanguneas normales, y el bloqueo de la produccin de clulas normales de la mdula sea, lleva a una deficiencia de glbulos rojos (anemia), de plaquetas (trombocitopenia) y de glbulos blancos normales (en especial de neutrfilos, es decir, neutropenia) en la sangre. Lymphoma Society) Etiologa La causa de la leucemia linfoctica aguda no se conoce con certeza. Se han vinculado pocos factores con el aumento del riesgo de padecer la enfermedad. Uno de esos factores es la exposicin a dosis altas de radiacin, como se estudi detenidamente en los sobrevivientes de las detonaciones de las bombas atmicas en Japn. Las tasas de leucemia son ms altas en los pases ms desarrollados y en los grupos socioeconmicos ms altos. stos y otros hallazgos han llevado a la hiptesis de que disminuir la exposicin a infecciones bacterianas durante el primer ao de vida puede aumentar el riesgo de ALL entre los nios. Algunos casos de ALL estn relacionados con una mutacin en un linfocito que ocurre durante el perodo prenatal. Por lo general, la leucemia se diagnostica en la primera infancia o durante los primeros aos posteriores al nacimiento. Sin embargo, en algunos casos, pueden pasar aos antes de que aparezca la enfermedad. Como se han descubierto ms mutaciones prenatales que casos de ALL infantil, parece que otras anomalas genticas necesitaran ocurrir despus del nacimiento como para provocar la enfermedad. (The Leukemia and Lymphoma Society) (The Leukemia and

13

Manifestaciones clnicas La mayora de los pacientes siente una prdida de bienestar, se cansan con ms facilidad, puede que les falte el aliento durante la actividad fsica y es posible que estn plidos debido a la anemia. Puede que haya signos de un conteo muy bajo de plaquetas; entre ellos se incluyen la presencia de marcas amoratadas sin motivo aparente o debidas a una lesin menor, la aparicin de puntos rojos del tamao de una cabeza de alfiler bajo la piel, llamados petequias, o hemorragias prolongadas por cortaduras leves. Puede que sientan molestias en los huesos y en las articulaciones. Es comn la presencia de fiebre sin causa evidente. Los linfoblastos leucmicos se pueden acumular en el sistema linftico, y los ganglios linfticos pueden aumentar de tamao. Las clulas leucmicas se pueden acumular en la membrana del cerebro y de la mdula espinal, lo cual provocar dolor de cabeza o vmitos. Diagnstico Las clulas de la sangre y la mdula sea se examinan para diagnosticar la enfermedad. Adems del conteo bajo de glbulos rojos y plaquetas, el examen de las clulas sanguneas teidas (coloreadas) con un microscopio normalmente muestra la presencia de clulas blsticas leucmicas. Esto se confirma mediante el examen de la mdula sea con aspiracin y biopsia, el cual casi siempre muestra clulas leucmicas. Las clulas de la sangre y/o de la mdula sea tambin se usan para estudios de la cantidad y la forma de los cromosomas (examen citogentico), inmunofenotipificacin y dems estudios especiales, si son necesarios. Tratamiento El objetivo principal del tratamiento es provocar una remisin sin evidencia de clulas blsticas leucmicas en la sangre ni en la mdula sea, restaurar la produccin normal de clulas sanguneas y devolver los conteos de clulas sanguneas a sus niveles normales. La mayora de los pacientes necesita quimioterapia intensiva para lograr la remisin completa. En el anexo No. 6 se mencionan algunos frmacos utilizados en el tratamiento de la leucemia linfoctica aguda.

14 Las clulas de leucemia linfoctica aguda a menudo se acumulan en las membranas de la mdula espinal y del cerebro, denominadas meninges. Si esto no se trata, las meninges pueden albergar a las clulas de leucemia y dar lugar a una recada en este sitio (leucemia menngea). Por este motivo, el tratamiento denominado profilaxis del sistema nervioso central implica la inyeccin de frmacos, como el metotrexato, en la columna vertebral, o radiacin con rayos X en el recubrimiento del sistema nervioso central. A veces, se utilizan ambas formas de tratamiento. Los pacientes de entre 1 y 50 aos de edad aproximadamente que se encuentran en remisin y tienen un donante con HLA compatible son candidatos para un alotrasplante de clulas madre. sta es una tcnica que puede restaurar la mdula sea de los pacientes luego de un tratamiento intensivo de quimioterapia o radioterapia. El trasplante requiere la mdula sea de un donante sano con el mismo tipo de tejido (tipo de HLA) que el paciente. La fuente puede ser un hermano con HLA compatible o un donante no emparentado con un tipo de tejido compatible. La autoinfusin de clulas madre, otra terapia para algunos tipos de leucemia, implica recolectar las propias clulas madre del paciente a partir de su sangre o mdula sea, congelarlas para un uso posterior, y luego descongelarlas e infundrselas al paciente despus de un tratamiento intensivo de quimioterapia o radioterapia. Algunos pacientes con ALL pueden ser candidatos para una autoinfusin de clulas madre en caso de no reunir los requisitos para recibir un alotrasplante de clulas madre y no haber respondido bien a otros tratamientos. (The Leukemia and Lymphoma Society) 3.2.1.4 LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA La leucemia linfoctica crnica (LLC) se debe a una alteracin en la regulacin de la muerte celular. Causa un incremento lento en el nmero de glbulos blancos llamados linfocitos B o clulas B en la mdula sea. Las clulas cancerosas se diseminan desde la mdula sea hasta la sangre y tambin pueden afectar los ganglios linfticos y otros rganos como el hgado y el bazo. Este tipo de leucemia finalmente provoca insuficiencia de la mdula sea, ocasionando bajos conteos sanguneos, y debilita el sistema inmunitario. (Granados y Herrera, 2010, p. 1009)

15 Etiologa Esta enfermedad no se relaciona con exposicin a la radiacin ionizante, medicamentos o sustancias qumicas. Tampoco se tiene evidencia de que su etiologa sea viral. Una caracterstica comn y potencialmente significativa es la presentacin recurrente de algunas familias de genes VH, que participan en la produccin de inmunoglobulinas de superficie; esto sugiere que los autoantgenos o los antgenos del ambiente pueden influir en la etiologa o progresin de la enfermedad. . La epidemiologa de la LLC de clulas B sugiere que el sexo, edad y los factores genticos influyen en la susceptibilidad a la enfermedad. (Granados y Herrera, 2010, p.1010) Datos clnicos y de laboratorio Se considera a la LLC como la enfermedad del viejo, ya que el 90% de los casos se presenta en pacientes mayores de 50 aos y dos terceras partes son mayores de 60 aos. Sin embargo, 10% de los casos son menores de 50 aos y su supervivencia es claramente mayor. En la LLC puede haber datos clnicos de anemia, aumento de la susceptibilidad a

infecciones bacterianas y virales, dermatosis y, en raras ocasiones, equimosis espontneas. El signo ms frecuente es la adenomegalia (cervical, supraclavicular, axilar, epitroclear e inguinal); los ganglios son lisos, duros, mviles e indoloros. El bazo es palpable en ms de 50% de los casos. Un dato destacado en la LLC es la alteracin en la regulacin inmunitaria y se manifiesta en tres enfermedades autoinmunitarias: anemia hemoltica autoinmunitaria, prpura trombocitopnica inmunitaria y aplasia pura de serie roja. En la mayora de los casos, la citologa hemtica muestra hemoglobina normal o algo disminuida. Con frecuencia se observa hipogammaglobulinemia en el curso de la enfermedad, aunque tambin puede estar presente al momento del diagnstico. La mdula sea muestra abundancia celular aumentada en 60% de los casos y normal en 24% de los casos. Los linfocitos oscilan entre 50 y 97%. (Granados y Herrera, 2010, p.1012)

16 Diagnstico Un grupo de trabajo del National Cancer Institute elabor los siguientes criterios diagnsticos: Linfocitosis en sangre perifrica: la cuenta absoluta de linfocitos debe ser mayor de 5000/l. Los linfocitos deben ser morfolgicamente maduros. El fenotipo de los linfocitos debe reunir los siguientes requisitos: a) predominio de clulas B que deben ser CD-19+, CD-20+, CD-23+, CD-5+, y no deben existir marcadores pan-T. b) monoclonidad en cadenas kappa o lambda. c) la inmunoglobulina de superficie (sIg) debe tener una expresin muy dbil. d) formacin de rosetas con eritrocitos de ratn. Debe practicarse estudio de mdula sea, la cual debe tener abundancia celular normal o aumentada y 30% o ms de linfocitos maduros. Tambin debe realizarse biopsia de mdula sea, cuyo patrn de infiltracin sirve como factor pronstico confiable: si es nodular o intersticial, el pronstico es bueno; pero si es difuso, indica enfermedad avanzada o en progresin. Clasificar la enfermedad en diferentes etapas o estados otorga al pronstico bases ms firmes y ayuda a interpretar mejor los resultados de los tratamientos especficos. Existen dos sistemas utilizados para clasificar este tipo de leucemia: El sistema RAI utiliza nmeros para agrupar la leucemia linfoctica crnica en categoras de bajo, intermedio y alto riesgo. Generalmente, cuanto ms alto sea el nmero de la etapa o estado, ms avanzado estar el cncer. (ver anexo No. 7) El sistema Binet utiliza letras para clasificar la LLC de acuerdo con el nmero de grupos de ganglios linfticos afectados y si se presenta o no una disminucin en los glbulos rojos o en las plaquetas. (ver anexo No. 7) Tratamiento Para la mayora de pacientes con LLC en fase temprana o estadio A de la clasificacin de Binet, no se inicia ningn tratamiento, ya que estudios realizados anteriormente sostienen que diferir el tratamiento hasta que la enfermedad llegue a los estadios B o C no compromete la supervivencia; por lo tanto, es innecesario administrar tratamiento a la

17 enfermedad indolente. Sin embargo, estas personas deben ser vigiladas cuidadosamente y si los exmenes cromosmicos indican un tipo de riesgo de leucemia ms alto, el tratamiento puede iniciarse antes. Algunos frmacos quimioteraputicos que se utilizan comnmente para tratar la LLC: La fludarabina (FLU), el clorambucilo (CBC), ciclofosfamida (CFM) y rituximab se pueden emplear solos o combinados con prednisona. El alemtuzumab est aprobado para el tratamiento de pacientes con LLC que no hayan reaccionado favorablemente a la fludarabina. La bendamustina es un frmaco nuevo recientemente aprobado para usarse en pacientes con LLC que haya reaparecido despus de un tratamiento inicial. Tambin se han obtenido respuestas excelentes con 2-clorodesoxiadenosina (2Cda) y desoxicoformicina (DCF) Para los estadios ms avanzados se recomiendan agentes alquilantes con esteroides, trasplante de clulas progenitoras de mdula sea (MO) o sangre perifrica, alognicas o autlogas, esplenectoma y radiacin ganglionar total. El trasplante de mdula sea o de clulas madre se puede utilizar en pacientes jvenes con LLC avanzada. En este momento, el trasplante es la nica terapia que ofrece una cura potencial para la LLC. (Granados y Herrera, 2010, p.1015)

3.2.1.5 PURPURA TROMBOCITOPENIA IDIOPTICA El trmino prpura trombocitopnica idioptica (PTI) corresponde a una poca en que la etiologa de este sndrome, caracterizado por la aparicin de trombocitopenia asociada a prpura hemorrgica, era desconocida. En la actualidad se sabe que la enfermedad es causada por anticuerpos plaquetarios que inducen la destruccin de las plaquetas por el sistema mononuclear fagoctico. Por esta razn, la denominacin de prpura trombocitopnica autoinmune (PTAI) resulta ms adecuada para referirse a esta entidad. (Pujol-Moix, N. 2002, p. 197)

18 Etiologa Si bien no se conoce con precisin el factor que precipita la aparicin de la trombocitopenia, como sucede en la mayora de enfermedades de base autoinmune, una de las posibilidades ms verosmiles es la de un factor infeccioso de naturaleza vrica. Esta idea surge de la evidencia de que la PTAI puede presentarse tras una virasis, como a menudo sucede en las formas infantiles. La PTAI es ms frecuente en el sexo femenino, en especial en las mujeres jvenes en quienes, por otra parte, tambin son ms frecuentes los procesos autoinmunes, en general. La frecuencia con la que el proceso aparece en la mujer pospuberalpremenopasica y las recadas que, a menudo, se producen con la gestacin, han hecho pensar en una posible influencia hormonal estrognica en la patogenia de la PTAI. (Pujol-Moix, N. 2002, p.197) Manifestaciones clnicas La sintomatologa de la PTI es la comn a cualquier trombocitopenia. Cursa en forma de brotes hemorrgicos, fundamentalmente cutneos (petequias y equimosis), seguidos de periodos de remisin. Diagnstico El hallazgo de laboratorio que ms llama la atencin es la trombocitopenia. El recuento plaquetario en la forma aguda puede ser muy bajo, hasta valores de unos pocos miles por milmetro cubico de sangre. Se observa escasez o total ausencia de plaquetas en las extensiones sanguneas. Son frecuentes las plaquetas gigantes as como las pequeas. Prcticamente siempre est alargado el tiempo de hemorragia y la prueba del torniquete es positiva. Todas las pruebas de la coagulacin son normales, excepto la del consumo de protrombina y la retraccin del coagulo; la anomala de estas dos es proporcional al nmero de plaquetas. No se produce anemia ni leucocitosis a no ser que haya habido profusa hemorragia interna o externa.

19 Una biopsia o un aspirado medular aparece normal o puede mostrar un nmero superior a lo normal de clulas llamadas megacariocitos, las cuales son una forma incipiente de plaquetas. (Pujol-Moix, N. 2002, p.198) Tratamiento Habitualmente, las hemorragias de los pacientes con ITP aguda o crnica se pueden detener con glucocorticoides, pero en casos poco frecuentes es preciso conseguir un bloqueo temporal de los fagocitos utilizando inmunoglobulina intravenosa o anti-RhD (WinRho). Aunque las preparaciones de anticuerpos son eficaces, se trata de un producto caro que debe reservarse para los pacientes con trombocitopnia intensa y hemorragias francas que no responden a otras medidas. La esplenectoma de urgencia suele reservarse para los pacientes con ITP aguda o crnica que estn en un estado gravsimo o desesperado y que no han respondido a ninguna de las medidas de tipo mdico. Los pacientes que siguen teniendo trombocitopenia despus de la esplenectoma, o que recidivan meses a aos despus del tratamiento inicial se han tratado con diversos agentes inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina y ciclosporina. El paciente que se le ha realizado una esplenectoma es sumamente propenso a desarrollar infecciones, muchas de ellas pueden ser potencialmente mortales. La principal complicacin postoperatoria asociada con las esplenectomas en los pacientes con PTI es una sepsis bacteriana. Para protegerse contra la sepsis bacteriana posquirrgica, el paciente debe ser vacunado contra el neumococo, H. influenzae y el meningococo dos semanas antes de la primera intervencin. (Pujol-Moix, N. 2002, p.199).

20 3.2.2 Tumores slidos:

3.2.2.1 CNCER DE MAMA El cncer de mama es una proliferacin maligna de las clulas epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama. Las neoplasias epiteliales de la mama constituyen la causa ms frecuente de tumor maligno en la mujer (excepto el cncer de piel). El cncer de mama es una enfermedad hormonodependiente; las mujeres sin ovarios funcionantes que nunca reciben tratamiento restitutivo de estrgeno no padecen cncer de mama. (Granados y Herrera, 2010, p. 690) Factores de riesgo La menarca temprana y la menopausia tarda, los ciclos menstruales de corta duracin, la edad tarda de la primera gestacin, la ausencia de embarazos y lactancia, una dieta hipercalrica con grasas saturadas y obesidad, as como la administracin de terapia de restitucin hormonal y anticonceptivos orales se asocian a una mayor probabilidad de adquirir mutaciones durante los fenmenos proliferativos inducidos por sustancias endgenas y exgenas con actividad estrognica o de expresar mutaciones carcingenas adquiridas con anterioridad. Manifestaciones Clnicas El cncer de mama se presenta como un tumor palpable indoloro y hasta en 30% de los casos se descubren adenopatas metastsicas palpables. Los tumores con avance local importante pueden producir cambios en la piel como retraccin, piel de naranja y ulceracin. El carcinoma inflamatorio de la mama se caracteriza por una induracin difusa de la piel con borde erisipeloide y por lo general se presenta sin una masa palpable subyacente. La presencia de una lesin eccematosa en la piel del pezn, caracterstica de la Enfermedad de Paget, es menos frecuente. Diagnstico La exploracin fsica es el mtodo diagnstico ms utilizado, pese a que su exactitud clnica es muy baja. Debe realizarse en dos posiciones: con la paciente sentada y en posicin spina. En ambas posiciones, las manos se colocan detrs de la cabeza con los

21 codos hacia afuera. La informacin ms til que se obtiene de esta exploracin es la visual, al inspeccionar caractersticas de la piel y mama en general. La mastografa es el mejor mtodo de deteccin ya que puede detectar tumores antes que sean palpables, sin embargo, no es perfecto ya que puede transcurrir un ao antes que un tumor se haga evidente en mastografas de tamizaje. En estos casos se reporta una sensibilidad diagnstica de 70 a 75%. El ultrasonido se ha convertido en un complemento esencial de la mastografa y la exploracin fsica. Adems de diferenciar masas qusticas, caracteriza lesiones benignas y malignas. Tambin ha sido la gua para procedimientos intervencionistas que incluyen lesiones no palpables. La biopsia, ya sea por aguja fina, tru-cut o ambos, es un procedimiento muy til, de bajo costo, fcil de realizar y que no requiere preparacin. En manos expertas, la biopsia por aspiracin tiene una exactitud diagnstica de 90%. (Granados y Herrera, 2010, p. 691694) Tratamiento Ciruga: La mejor forma de tratar la enfermedad temprana es con ciruga. El tratamiento quirrgico incluye la excisin de todo el tejido invasivo con mrgenes amplios. Quimioterapia coadyuvante: El objetivo de la quimioterapia coadyuvante es eliminar la enfermedad micrometastsica. En la actualidad, los antraciclenos (adriamicina o epirrubicina) son el frmaco de eleccin y ambos tienen eficacia similar. La epirrubicina tiene ventaja en que produce menor cardiotoxicidad tarda. Quimioterapia paliativa: Uno de los aspectos ms importantes a considerar en el tratamiento de la enfermedad metastsica es la utilizacin de mono o poliquimioterapia. Algunos frmacos evaluados en el terreno paliativo son paclitaxel, vinorelbina, gemcitabina, capecitabina. Radioterapia coadyuvante: Est indicado en todas las pacientes que hayan sido sometidas a ciruga conservadora y en todas las pacientes con cuatro o ms ganglios positivos confirmados histolgicamente que tengan evidencia de

22 extensin capsular, mrgenes quirrgicos cercanos o un tumor mayor de 5 cm de dimetro mximo. Ablacin ovrica: En mujeres premenopusicas, la ablacin ovrica se relaciona con disminucin en la recada y la mortalidad. Puede conseguirse con radiacin, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante. 706) 3.2.2.2 CNCER DE ESFAGO El cncer de esfago es un proceso maligno relativamente infrecuente pero de una letalidad extrema. Los casos de cncer de esfago corresponden a carcinoma escamoso o a adenocarcinoma. Factores de riesgo Los factores de riesgo ms relacionados con cncer de esfago son tabaquismo y alcoholismo, ambos factores tienen un efecto aditivo entre si y se relacionan sobre todo con el carcinoma epidermoide. Entre los factores irritantes identificados como factores de riesgo para adenocarcinoma se encuentran enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), esfago de Barrett, esofagitis por ingesta de custicos, ingesta de bebidas muy calientes, acalasia y divertculo de Zenker. Manifestaciones Clnicas: La disfagia es la manifestacin clnica ms frecuente (75%). La prdida de peso corporal se presenta en 57% de los casos y es un indicador independiente de mal pronstico. El antecedente de reflujo gastroesofgico se presenta en 21% de los pacientes. Otras manifestaciones clnicas menos frecuentes son tos, hipo, disfona por invasin al nervio larngeo o aspiracin, sangrado, ascitis, derrame pleural, dolor seo focal secundario a metstasis, todas relacionadas con lesiones locales avanzadas irresecables o metastsicas. (Granados y Herrera, 2010, p.700-

23 Diagnstico Examen Fsico: Se orienta a la presencia de ganglios supraclaviculares, axilares, derrame pleural, ascitis o masa abdominal palpable. Anlisis de laboratorio: La biometra hemtica suele revelar anemia moderada a grave, as como linfopenia, como resultado del sangrado crnico y el dficit nutricional. Esofagograma: Permite evaluar la localizacin de la lesin. Endoscopia: Permite evaluar la localizacin y extensin de la lesin. Laringoscopia: Identifica parlisis cordal, afeccin del espacio paragltico o la articulacin cricoaritenoidea y hallazgos propios de cncer de hipofaringe, con lo que puede establecerse un diagnstico diferencial. Ultrasonido endoscpico: Permite evaluar la infiltracin a la pared del esfago, la invasin a rganos adyacentes y la presencia de adenopatas periesofgicas. (Granados y Herrera, 2010, p. 559) Tratamiento La reseccin quirrgica de todo el tumor macroscpico (es decir, la reseccin total) slo es posible en 45% de los casos, y es frecuente la presencia de clulas tumorales residuales en los bordes quirrgicos. El resultado teraputico tras la administracin de radioterapia primaria del carcinoma escamoso es semejante al de la ciruga radical, ahorrando a los pacientes la morbilidad perioperatoria, pero a menudo con una paliacin menos satisfactoria de los sntomas obstructivos. El tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia como modalidad teraputica inicial, solo o seguido de un intento de reseccin quirrgica, puede ser beneficioso. Cuando se administra junto con la radioterapia, la quimioterapia logra una supervivencia superior a la de la radioterapia aislada. Los principales problemas que presenta el paciente incurable en el que no es posible la extirpacin quirrgica son la disfagia, la malnutricin y el tratamiento de las fstulas traqueoesofgicas. El tratamiento paliativo de estas complicaciones relacionadas con el cncer comprende la dilatacin endoscpica repetida, la implantacin quirrgica de una gastrostoma o una yeyunostoma para hidratar y alimentar al enfermo, y la implantacin

24 endoscpica de una endoprtesis metlica expansible para eliminar la obstruccin tumoral. (Harrison, T.R., 2006, p. 3114) 3.2.2.3 ADENOCARCINOMA GSTRICO Cerca de 85% de los cnceres de estmago son adenocarcinomas, mientras que el 15% restante son linfomas y tumores del estroma gastrointestinal. Los adenocarcinomas gstricos pueden subdividirse en dos grupos: un tipo difuso en el cual no existe cohesin celular, de forma que las clulas aisladas infiltran y aumentan el grosor de la pared del estmago sin formar una tumoracin bien delimitada; y un tipo intestinal que se caracteriza por clulas neoplsicas cohesivas que forman estructuras tubulares similares a glndulas. Etiologa La ingestin prolongada de concentraciones altas de nitratos en los alimentos desecados, ahumados y salados se relaciona con mayor probabilidad de sufrir cncer gstrico. Se considera que los nitratos se convierten en nitritos cancergenos por las bacterias, las cuales pueden proceder de una fuente exgena a travs de la ingestin de alimentos parcialmente descompuestos. La infeccin por Helicobacter pylori puede contribuir a este efecto al dar lugar a gastritis crnica, disminucin de la acidez gstrica y sobrecrecimiento bacteriano en el estmago.

Manifestaciones clnicas
Los cnceres gstricos, cuando son superficiales y curables quirrgicamente, no suelen producir sntomas. Cuando el tumor se hace ms extenso, los pacientes pueden quejarse de una molestia abdominal superior insidiosa cuya intensidad vara entre una sensacin vaga de plenitud posprandial y un dolor intenso persistente. Es muy frecuente la anorexia, a menudo con nuseas leves, aunque no es el sntoma de presentacin habitual. Puede terminar por observarse prdida de peso, y la nusea y el vmito son especialmente llamativos en los tumores del ploro; las lesiones del cardias pueden provocar disfagia como sntoma principal. No existen datos exploratorios precoces de la enfermedad, y el descubrimiento de una tumoracin abdominal palpable indica en general un crecimiento prolongado y la extensin regional. La presencia de anemia ferropnica en los varones y de sangre oculta en heces en ambos sexos obliga a buscar una lesin oculta en el tubo

25 digestivo. Tiene especial importancia esta valoracin cuidadosa en los pacientes con gastritis atrfica o anemia perniciosa. Diagnstico El procedimiento diagnstico ms simple para evaluar un paciente con molestias epigstricas es un examen radiogrfico con doble contraste. La utilizacin de las tcnicas de doble contraste ayuda a detectar lesiones de pequeo tamao, al mejorar la definicin de los detalles de la mucosa. La fibroendoscopa posibilita la inspeccin directa de la mucosa gstrica. Tiene exactitud diagnstica de 70 a 98% cuando el nmero de especmenes de biopsia es al menos siete. Se utiliza la biopsia gastroscpica y la citologa por cepillado en todos los pacientes con lcera gstrica con el fin de excluir un tumor maligno. Casi todos los canceres gstricos son avanzados al momento del diagnstico, por lo que se recomienda conocer la extensin de la enfermedad antes de programar una intervencin quirrgica. Con este propsito, se utiliza la tomografa por computadora (TC) de abdomen para valorar la posible afeccin de rganos vecinos, como colon, bazo, pncreas e hgado. (9) Tratamiento La reseccin quirrgica completa del tumor, con extirpacin de los ganglios linfticos vecinos, ofrece la nica posibilidad de curacin. Sin embargo, esto slo es posible en menos de 33% de los pacientes. En general, el tratamiento ms apropiado en los pacientes con carcinomas distales es una gastrectoma subtotal, mientras que en los tumores ms proximales son necesarias gastrectomas totales o casi totales. La realizacin de una diseccin ganglionar en estos procedimientos parece aadir riesgo para la aparicin de complicaciones sin aumento de la supervivencia de los pacientes. El adenocarcinoma gstrico es un tumor relativamente radiorresistente, y el control apropiado del tumor primario requiere dosis de irradiacin externa que superan la tolerancia de las estructuras circundantes, como la mucosa intestinal y la mdula espinal. Por tanto, la aplicacin principal de la radioterapia en los pacientes con cncer gstrico se ha limitado a paliar el dolor.

26 La administracin de combinaciones de frmacos citotxicos a los pacientes con carcinoma gstrico avanzado se ha acompaado de respuestas parciales en 30 a 50% de los casos, ofreciendo beneficio significativo en aquellas personas que responden al tratamiento. Las combinaciones de medicamentos por lo general incluyen 5-FU y doxorrubicina junto con mitomicina C o cisplatino. (Harrison, T.R., 2006, P.3116-3118)

3.2.2.4 NEOPLASIAS DE PULMN El carcinoma pulmonar en la principal causa de muerte por cncer, tanto en varones como en mujeres. La edad de frecuencia mxima de cncer pulmonar est entre los 55 y los 65 aos. El trmino cncer de pulmn se utiliza para los tumores que surgen en el epitelio respiratorio (bronquios, bronquolos y alveolos). Segn la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud existen cuatro tipos celulares principales que suponen 88% de las neoplasias pulmonares primarias; se trata del carcinoma de clulas escamosas o epidermoide, el carcinoma microctico (tambin denominado de clulas de avena), el adenocarcinoma (incluido el broncoalveolar) y el carcinoma de clulas grandes (tambin denominado anaplsico de clulas grandes). (Granados y Herrera, 2010, p. 505) Etiologa La inmensa mayora de los cnceres de pulmn se deben a sustancias cancergenas y promotores tumorales inhalados al fumar cigarrillos. La exposicin al asbesto sinergiza el efecto del tabaco y aumenta de forma significativa el riesgo de adenocarcinoma pulmonar en pacientes no fumadores y del carcinoma de clulas escamosas entre fumadores. La exposicin ambiental o laboral al gas radn, un gas radiactivo, tambin aumenta el riesgo. Las dietas deficientes en vitaminas A, C, E y el selenio se asocian con un mayor riesgo en modelos animales y humanos; su efecto protector terico consistira en la inactivacin de radicales libres con potencial carcingeno. Manifestaciones clnicas El cncer de pulmn da lugar a signos y sntomas producidos por el crecimiento local del tumor, la invasin o la obstruccin de estructuras adyacentes, el crecimiento en los ganglios regionales por diseminacin linftica, el crecimiento en lugares distantes tras la

27 diseminacin hematgena, y los efectos remotos de los productos sintetizados por el tumor. El crecimiento central o endobronquial del tumor primario puede producir tos, hemoptisis, sibilancias y estridor, disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre y tos productiva). El crecimiento perifrico del tumor cavitacin del tumor. El Sndrome de Pancoast (o tumor del surco superior) es consecuencia de la extensin local de un tumor (por lo comn epidermoide) que crece en el vrtice pulmonar afectando al octavo nervio cervical y al primero y segundo torcicos, con dolor en el hombro que, de forma caracterstica, tiene una irradiacin por el territorio cubital del brazo, a menudo con destruccin radiolgica de la primera y segunda costillas. Otros problemas en relacin con la diseminacin regional son el sndrome de la vena cava superior por la obstruccin vascular; la extensin pericrdica y cardaca con taponamiento, arritmia o insuficiencia cardaca; la obstruccin linftica con el consiguiente derrame pleural; y la diseminacin linfangtica por los pulmones con hipoxemia y disnea. (Granados y Herrera, 2010, p. 506) Diagnstico Desde el punto de vista prctico, el objetivo del diagnstico y la evaluacin de la extensin de la enfermedad es identificar pacientes en quienes la reseccin quirrgica podra ser curativa. La evaluacin inicia con una cuidadosa anamnesis y un examen fsico asociado a pruebas de laboratorio pertinentes, entre los cuales destaca el hemograma completo, las pruebas de funcin heptica, la qumica sangunea y los electrolitos sricos. Las placas de trax posteroanterior y lateral suelen ser el estudio inicial para apoyar el diagnstico. Los cambios sugestivos incluyen anormalidades en el perfil mediastnico, presencia de una opacidad irregular, derrame pleural y reas de consolidacin o atelectasia. La TC contrastada es un estudio imprescindible. Es til en la evaluacin de adenopatas mediastnicas, invasin directa del mediastino, pared torcica o columna vertebral. La IRM complementa la evaluacin del mediastino y de la pared torcica, y est indicada en casos dudosos. La biopsia de ganglios mediastnicos mayores de 1 cm detectados por primario puede dar lugar a dolor por afeccin pleural o de la pared torcica, tos, disnea de origen restrictivo y sntomas de absceso pulmonar por

28 TC es un procedimiento obligatorio en pacientes con tumores operables. (Granados y Herrera, 2010, p.510) Tratamiento Tratamiento del cncer de pulmn de clulas pequeas: Se recomienda ciruga despus de quimioterapia cuando se alcanza una respuesta casi completa al tratar una enfermedad aparentemente localizada, siempre y cuando el paciente no sea candidato a radioterapia del sitio del tumor primario o del mediastino. En la enfermedad localizada, la combinacin de cisplatino/etopsido o cisplatino/irinotecn en cuatro ciclos concomitantes con radioterapia se consideran el estndar, con mejora en respuestas globales y supervivencia. En la enfermedad diseminada, la quimioterapia es el tratamiento de eleccin pues mejora la calidad de vida con un discreto incremento en la supervivencia con respecto a la radioterapia exclusiva o al mejor apoyo mdico. Tratamiento del cncer de pulmn de clulas no pequeas: Etapa I: La lobectoma con muestreo o diseccin ganglionar mediastnica es el manejo indicado. Como tratamiento primario, la radioterapia est restringida a pacientes de edad avanzada, inoperables por contraindicacin mdica o que rechazan la ciruga. Etapa II: El tratamiento de eleccin es la lobectoma. La radioterapia disminuye la recada locorregional, pero no mejora la supervivencia. En todos los casos completamente resecados es indispensable consolidarlos con quimioterapia coadyuvante a base de platino, pues determina un incremento en la supervivencia global y libre de enfermedad a 5 aos. Etapa IIIA: Los pacientes en esta etapa se someten a reseccin completa que incluye la diseccin sistemtica de todos los ganglios regionales, a lo que se le agrega quimioterapia coadyuvante.

29

Tratamiento de los tumores que invaden la pared torcica Se practica reseccin en bloque con margen tridimensional de 2 cm. La radioterapia posoperatoria se indica al intentar disminuir la recada local en pacientes con enfermedad residual o metstasis ganglionares. A los pacientes con buen estado funcional se les ofrece quimioterapia de induccin o quimioterapia y radioterapia concomitante seguidas de ciruga o como tratamiento nico. (Granados y Herrera, 2010, p.515)

3.2.2.5 CNCER TESTICULAR Los tumores primarios de clulas germinales (TCG) del testculo se deben a la transformacin maligna de las clulas germinales primordiales y constituyen 95% de todas las neoplasias testiculares. Se consideran una entidad importante porque su mayor impacto se da entre jvenes en edad reproductiva. (Harrison, T.R., 2006, p. 3251) Etiologa La criptorquidia se asocia a un riesgo siete veces mayor de padecer un GCT. Los testculos criptorqudicos situados en el abdomen presentan mayor riesgo que los testculos inguinales. humana. Manifestaciones clnicas La aparicin de una tumoracin testicular indolora es un signo patognomnico de neoplasia testicular. Es ms frecuente que los pacientes consulten por molestias o inflamacin testicular compatibles con epididimitis u orquitis. Los pacientes con TCG avanzados casi siempre cursan con sntomas derivados de la diseminacin linftica y hematgena que incluyen dolor de espalda baja, dolor abdominal, nusea, vmito y constipacin. (Harrison, T.R., 2006, p. 3252) Otras alteraciones vinculadas son el sndrome de feminizacin testicular, el sndrome de Klinefelter y quizs la infeccin por el virus de inmunodeficiencia

30

Diagnstico La ultrasonografa testicular muestra una o varias masas hipoecoicas, algunas veces con calcificaciones mltiples y difusas. Antes del tratamiento deben cuantificarse las cifras sricas de fetoproteina alfa (AFP), gonadotropina corinica humana (GCH) y deshidrogenasa lctica (DHL). La DHL, aunque inespecfica para TCG, refleja el volumen tumoral y la tasa de crecimiento, lo cual la convierte en un factor pronstico. La ecografa testicular est indicada siempre que se piensa en una neoplasia maligna del testculo y en casos de tumefaccin testicular persistente o dolorosa. Si se detecta una tumoracin testicular, debe realizarse una orquiectoma inguinal radical. El diagnstico definitivo se alcanza con el estudio histopatolgico luego de una orquiectoma radical inguinal. Estableciendo el diagnstico, la evaluacin incluye examen fsico completo, evaluacin patolgica del tejido tumoral, estudios radiogrficos y medicin de los marcadores tumorales sricos. (Harrison, T.R., 2006, p. 3254) Tratamiento La orquiectoma inguinal seguida de radioterapia retroperitoneal cura a cerca de 98% de los pacientes con un seminoma en estadio I. La dosis de radioterapia es baja y se tolera bien, y la tasa de recidivas locales es insignificante. Cerca de 2% de los pacientes tendr una recidiva supradiafragmtica o generalizada del tumor. Se ha propuesto vigilar a estos pacientes y se ha demostrado en los estudios que existe un 15% de probabilidades de recidiva. La mediana del perodo de aparicin de la misma es de 12 a 15 meses, y durante la vigilancia (ms de cinco aos) puede haber recidivas tardas con mayor frecuencia que en los tumores no seminomatosos. Las recidivas suelen tratarse con quimioterapia. La afeccin retroperitoneal no voluminosa (estadios IIA y IIB) se trata tambin con radioterapia. No se utiliza la radioterapia supradiafragmtica profilctica. Las recidivas en el mediastino anterior son raras. El porcentaje de pacientes que consigue una supervivencia sin recidiva teniendo masas retroperitoneales <5 cm de dimetro se acerca a 90%. Como por lo menos 33% de los pacientes sufren recidivas con masas tumorales

31 ms voluminosas, el mejor tratamiento inicial del proceso tumoral en estadio IIC es la quimioterapia. Sea cual sea la arquitectura histopatolgica, los individuos con GCT en etapas IIC y III se tratan con quimioterapia. Los esquemas de combinacin consistentes en cisplatino con etopsido, curan a 70 a 80% de estos enfermos, con adicin o no de bleomicina, segn la estratificacin de riesgos. En cerca de 60% de los pacientes la quimioterapia sola produce respuesta completa y otra fraccin de 10 a 20% quedar sin enfermedad con la ablacin quirrgica de masas residuales que contengan GCT viable. Los efectos txicos de cuatro ciclos del rgimen de cisplatino/bleomicina/ etopsido (BEP) pueden ser considerables. La mayora de los pacientes presenta nusea, vmito y cada del cabello, aunque los dos primeros sntomas se corrigen bastante con las pautas antiemticas modernas. A menudo hay mielodepresin y en cerca de 5% de los casos la bleomicina muestra toxicidad pulmonar. La mortalidad atribuida a la neutropenia ms septicemia inducidas por el tratamiento o a insuficiencia respiratoria provocada por la bleomicina ocurre en 1 a 3% de los pacientes. Rara vez est indicado reducir las dosis a causa de la mielodepresin. Los efectos txicos permanentes a largo plazo consisten en nefrotoxicosis (disminucin de la filtracin glomerular y prdida continua de magnesio), otoxicosis y neuropata perifrica. (Harrison, T.R., 2006, P. 3256) 3.2.2.6 CNCER DE OVARIO La incidencia de la forma epitelial comn del cncer de ovario aumenta progresivamente con la edad y alcanza su mximo en el octavo decenio de la vida. Los tumores epiteliales, a diferencia de los de las clulas germinales y los del estroma, son raros antes de los 40 aos. Los estudios epidemiolgicos indican incidencias mayores en los pases industrializados y cuando coexisten trastornos funcionales del ovario, como esterilidad, nuliparidad, abortos espontneos frecuentes o cuando se consumen frmacos inductores de la ovulacin, como el clomifeno. Etiologa Aunque su causa de desconoce, la mayora surge de la superficie del epitelio ovrico. Las mujeres con ciclos foliculares ms numerosos presentan mayor riesgo. Cuando se produce la ovulacin, las clulas epiteliales del ovario son interiorizadas y daadas,

32 mientras que los mecanismos de reparacin dan lugar a clulas con mayor riesgo de desarrollar mutaciones y neoplasias. El exceso de estimulacin andrognica del epitelio ovrico lleva a un aumento del riesgo. En el sndrome de ovario poliqustico, los andrgenos se elevan y se observa incremento en el riesgo. Las hormonas orales disminuyen el nivel de andrgenos pero contienen altos niveles de progestinas y la exposicin prolongada a las mismas puede ocasionar el efecto protector de los anticonceptivos. (Granados y Herrera, 2010, p. 780) Manifestaciones clnicas La mayora de las pacientes con cncer ovrico son diagnosticadas cuando el proceso ya se ha extendido fuera de la pelvis menor. La aparicin de dolor y distensin abdominal, junto con sntomas urinarios, suele indicar una fase avanzada del proceso. El cncer de ovario circunscrito suele ser asintomtico. Sin embargo, el aumento progresivo del tamao de un tumor ovrico circunscrito puede producir polaquiuria o estreimiento y, en raras ocasiones, la torsin de una tumoracin ovrica provoca dolor abdominal agudo o un abdomen agudo quirrgico. A diferencia del cncer endometrial o de cuello uterino, es raro que el cncer de ovario produzca tempranamente hemorragia o flujo vaginal. Diagnstico La histologa es el estndar del diagnstico y se realiza mediante la biopsia a cielo abierto o por va laparoscpica con el fin de obtener una muestra adecuada del tumor y realizar una estadificacin quirrgica. La biopsia por aspiracin mediante aguja fina es til para establecer el diagnstico de enfermedad ganglionar regional o recurrencia. En las neoplasias epiteliales ovricas uno de los marcadores tumorales de mayor utilidad es el CA-125, que es una glucoprotena de alto peso molecular localizada en el epitelio celmico fetal y adulto. Sin embargo, este marcador no es especfico de cncer de ovario y se encuentra elevado en todas las afecciones no oncolgicas que cursan con inflamacin del peritoneo, como pancreatitis, diverticulitis, enfermedad plvica inflamatoria, endometriosis, embarazo, menstruacin, cirrosis, as como en otras neoplasias como el cncer de trompa de Falopio, pncreas, hgado, pulmn y mama.

33 El ultrasonido abdominal permite detectar la presencia de ascitis y establece la presencia de una masa solida o qustica. Toda masa anexial solida o qustica en presencia de ascitis se debe considerar sospecha de malignidad y caracterizarse por imagen. La TC es de gran utilidad para establecer la presencia de metstasis a hgado o pulmn, aunque los implantes peritoneales son visibles cuando son mayores de 1 cm. Puede ser til tambin para identificar pacientes en las que la citorreduccin ptima quiz fracase. La resonancia magntica nuclear (RMN) permite diagnosticar el involucro de estructuras vasculares, pero su uso es ineficaz para predecir la resecabilidad del tumor. Se considera equivalente a la tomografa, pero la TC an es el estudio de eleccin porque es ms asequible y rpida. (Granados y Herrera, 2010, p. 781) Tratamiento La seleccin del tratamiento en las pacientes con cncer epitelial de ovario depende del estadio, de la extensin del tumor residual y del grado histolgico. En general, se divide a las pacientes en tres grupos: 1) Las que tienen un cncer de ovario en fase precoz (estadios I y II) y enfermedad residual microscpica o nula; 2) Las pacientes en fase avanzada (estadio III) pero con tumor residual mnimo (<1 cm) despus de la primera intervencin, y 3) Las pacientes con tumor residual voluminoso y en fase avanzada del tumor (estadios III o IV). Las pacientes con tumores moderados o bien diferenciados y que estn en estadio I y no tienen tumor residual no precisan tratamiento coadyuvante despus de la intervencin quirrgica definitiva y tienen una supervivencia a los cinco aos que supera 95%. En todas las dems pacientes con un proceso de cncer en fase precoz y en aqullas que pertenecen al estadio I y tienen un tumor de grado histolgico de mal pronstico, es probable que est justificado el tratamiento coadyuvante; el cisplatino como nico quimioteraputico, o una combinacin de frmacos que incluya platino, mejoran la supervivencia en 8%. En las pacientes con un cncer avanzado (estadio III) pero con enfermedad residual nula o limitada despus de la operacin de citorreduccin definitiva (cerca de 50% de todas las pacientes en el estadio III), el tratamiento bsico es la quimioterapia de combinacin basada en el platino. Alrededor de 70% de las mujeres responde a la primera pauta de

34 quimioterapia de combinacin, y un 40 a 50% muestra regresin completa del proceso. Son activas diversas combinaciones, pero un estudio prospectivo aleatorizado de paclitaxel y cisplatino en que se compararon el primer frmaco junto con el carboplatino en mujeres con enfermedad avanzada despus de ablacin ptima, mostr resultados equivalentes, pero con el carboplatino hubo disminucin significativa de las reacciones txicas. Los quimioteraputicos con una eficacia superior a 15% en las pacientes que han recado despus de un primer ciclo de quimioterapia de combinacin son: gemcitabina, topotecn, doxorrubicina liposmica y vinorelbina. Se puede aplicar quimioterapia intraperitoneal (habitualmente cisplatino) si existen residuos del tumor de pequeo volumen (<1 cm3). Los progestgenos y los antiestrgenos logran respuesta en 5 a 15% de las pacientes, con efectos secundarios mnimos. Las pacientes con tumores de bajo potencial maligno, incluso con enfermedad en etapa avanzada, tienen mayor supervivencia cuando se tratan con ciruga sola. No ofrecen utilidad adicional la radioterapia ni la quimioterapia. (Harrison, T.R., 2006,p. 3271-3274)

3.2.2.7 CNCER COLORRECTAL La mayor parte de los cnceres colorectales, sea cual sea su causa, derivan de plipos adenomatosos. Un plipo es una protuberancia, visible al microscopio en la superficie de la mucosa, que anatomopatolgicamente puede clasificarse en: Hamartoma no neoplsico (plipo juvenil), proliferacin hiperplsica de la mucosa (plipo hiperplsico) o plipo adenomatoso. Slo los adenomas son claramente premalignos, y nada ms una minora de ellos se transforma en cncer. Clnicamente, la probabilidad de que un plipo adenomatoso llegue a ser un cncer depende del aspecto macroscpico de la lesin, sus caractersticas histolgicas y su tamao. Los plipos adenomatosos pueden ser pediculados (con tallo) o ssiles (de base ancha). Los cnceres se desarrollan con mayor frecuencia en los plipos ssiles.

35 Etiologa Estudios epidemiolgicos sugieren que el cncer colorrectal se debe a factores dietticos. As, se cree que la grasa promueve la carcinognesis y que su tipo y calidad son relevantes. El alto consumo de alcohol, el tabaquismo y la obesidad incrementan el riesgo de este padecimiento, mientras que la ingesta abundante de fibras, calcio, vitaminas C y E, selenio y antiinflamatorios no esteroideos lo reduce. Hasta 25% de los pacientes con cncer colorrectal pueden tener antecedentes familiares de esta enfermedad, lo que sugiere una predisposicin gentica. El cncer hereditario se subdivide en dos grandes sndromes: el vinculado con poliposis y el que carece de ese nexo. El segundo, tambin llamado sndrome de Lynch, puede relacionarse con el desarrollo de algunos plipos, pero son escasos y solo se presentan en 10 a 15% de los sujetos afectados.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas varan segn la localizacin anatmica del tumor. Como el contenido intestinal es relativamente lquido cuando atraviesa la vlvula ileocecal y pasa al colon derecho, las neoplasias del ciego y del colon ascendente pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar sntomas obstructivos o alteraciones notables del hbito intestinal. Las lesiones del colon derecho suelen ulcerarse, causando una prdida de sangre crnica e insidiosa sin modificar el aspecto de las heces. Por tanto, los pacientes con tumores en el colon ascendente por lo general presentan sntomas como fatiga, palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microctica e hipocrmica que indica un dficit de hierro. Como las heces se van concentrando a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores situados a este nivel tienden a impedir su paso, lo que origina dolor abdominal de tipo clico, a veces obstruccin e incluso perforacin intestinal. Diagnstico Adems del interrogatorio completo, las tcnicas diagnsticas incluyen el tacto rectal, que es til en el caso de los tumores rectales bajos y permite conocer las caractersticas del

36 tumor, como su relacin con la pelvis y los rganos vecinos; adems, posibilita documentar la presencia de actividad tumoral en el fondo del saco de Douglas. La colonoscopa es el estudio diagnstico de eleccin. Con ella se puede observar por completo el colon y el recto, tomar biopsias pertinentes y detectar tumores sincrnicos. En el caso de cncer rectal, se recomienda efectuar una restosigmoidoscopia rgida para establecer la distancia entre el lmite distal del tumor y el margen anal. Como estudios de extensin se recomiendan telerradiografa de trax, tomografa por computadora abdominoplvica, ultrasonido heptico en caso de duda de lesiones hepticas y determinacin de las cifras del antgeno carcinoembronario. Tratamiento La extirpacin total del tumor es el tratamiento ptimo cuando se detecta, por endoscopa o por radiologa, una lesin maligna en el intestino grueso. Antes de la operacin debe realizarse una valoracin extensa en busca de metstasis, mediante exploracin fsica completa, radiografa de trax, pruebas funcionales hepticas y medicin de la concentracin de CEA en plasma. La radioterapia, antes o despus del tratamiento quirrgico, disminuye la probabilidad de recidivas en la pelvis pero no parece prolongar la supervivencia. La radioterapia preoperatoria est indicada en los pacientes con cncer de recto grande, potencialmente irresecable, ya que estas lesiones anatmicas fijas pueden reducirse de tamao lo suficiente como para permitir su posterior extirpacin quirrgica. La radioterapia no resulta eficaz como tratamiento primario del cncer de colon. La quimioterapia en los pacientes con cncer colorrectal avanzado ha demostrado slo beneficios menores. El 5-FU contina siendo el mejor frmaco para esta enfermedad. Se obtiene respuesta parcial en slo un 15 a 20% de los pacientes. Si bien en los pacientes con metstasis hepticas la probabilidad de una respuesta del tumor a la quimioterapia es algo mayor cuando se administra directamente en la arteria heptica que por va venosa perifrica, este tratamiento intraarterial es caro y txico, y no parece aumentar la supervivencia.

37 La administracin simultnea de cido folnico (llamado tambin leucovorn) mejora la eficacia del 5-FU en los pacientes con cncer colorrectal avanzado, presumiblemente al mejorar la unin del 5-FU a su enzima efectora, la sintasa de timidilato. La probabilidad de una respuesta parcial cuando se asocia 5-FU con cido folnico se multiplica por tres, aunque el efecto en la supervivencia parece ser pequeo y no se ha establecido una dosis ptima. En general se administra 5FU por va intravenosa, pero tambin puede darse por va oral en la forma de capecitabina con una eficacia aparentemente similar. El irinotecn (CPT-11), un inhibidor de la topoisomerasa 1, prolonga la supervivencia en comparacin con los cuidados de apoyo en pacientes cuya enfermedad ha avanzado mientras reciben 5-FU. Por otra parte, la adicin de irinotecn a 5-FU y de leucovorn (LV) mejora las tasas de respuesta y la supervivencia de pacientes con enfermedad metastsica. El rgimen FOLFIRI consiste en: irinotecn, 180 mg/m2 como una infusin de 90 min el primer da; LV, 400 mg/m2 como una infusin de 2 h durante la administracin de irinotecn, seguido inmediatamente despus por una carga de 5-FU, 400 mg/m2 y una infusin continua durante 46 h de 2.4 a 3 g/m2 cada dos semanas. El oxaliplatino, un anlogo del platino, tambin mejora la tasa de respuesta cuando se aade a 5-FU y LV como tratamiento inicial de pacientes con enfermedad metastsica. (Harrison, T.R., 2006, p. 3129 3132) 3.2.2.8 CNCER DE CABEZA Y CUELLO Los carcinomas epiteliales de la regin de cabeza y cuello surgen de las superficies mucosas de estas zonas y tpicamente se originan en clulas escamosas. Este grupo comprende tumores de los senos paranasales, cavidad bucal, nasofaringe, bucofaringe, hipofaringe y laringe. Los tumores de las glndulas salivales difieren de los carcinomas ms frecuentes de la regin de cabeza y cuello en su etiologa, histopatologa, presentacin clnica y tratamiento. (Granados y Herrera, 2010, p. 355) Etiologa El consumo de alcohol y de tabaco son los factores de riesgo ms importantes en la carcinognesis de cabeza y cuello en Estados Unidos. El tabaco sin humo es un agente causal en los cnceres de la cavidad bucal. Otros cancergenos potenciales son la

38 marihuana y algunas exposiciones laborales como el refinado de nquel, la exposicin a fibras textiles y el trabajo de carpintera. Tambin los factores alimentarios pueden desempear un papel. La incidencia de cncer de cabeza y cuello es mayor en las personas que consumen pocas frutas y verduras. Ciertas vitaminas, como los carotenoides de la dieta, pueden ser protectoras; los retinoides estn siendo estudiados por su posible papel en la prevencin. Algunos cnceres de la regin de cabeza y cuello pueden tener un origen viral. Se ha detectado el DNA del papilomavirus humano en el tejido de cnceres de boca y de amgdalas, y predisponen al cncer bucal en pacientes sin antecedentes de tabaquismo o alcoholismo. La infeccin por el virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) se relaciona con cncer nasofarngeo. (Granados y Herrera, 2010, p. 357) Manifestaciones Clnicas Las manifestaciones clnicas varan segn el estadio y la localizacin del tumor primario. Los pacientes que presentan signos y sntomas inespecficos de la regin de cabeza y cuello deben estudiarse por el otorrinolaringlogo, en especial si los sntomas duran ms de dos a cuatro semanas. El cncer nasofarngeo normalmente no produce sntomas precoces. Sin embargo, en ocasiones puede provocar otitis media serosa unilateral por obstruccin de la trompa de Eustaquio, obstruccin nasal uni o bilateral, o epistaxis. El carcinoma nasofarngeo avanzado da lugar a neuropatas de los pares craneales. Los carcinomas de la cavidad bucal se presentan como lceras que no se curan, problemas en la adaptacin de prtesis dentarias o lesiones dolorosas. Los tumores de la base de la lengua pueden disminuir la movilidad de la lengua y provocar alteraciones del habla. Los cnceres de la bucofaringe o de la hipofaringe rara vez causan sntomas precoces, pero pueden provocar dolor de garganta u otalgia. La ronquera puede ser un sntoma precoz del cncer de laringe, y una ronquera persistente exige la consulta con un otorrinolaringlogo con el fin de realizar laringoscopa indirecta, estudios radiogrficos o ambas exploraciones. Si una lesin de cabeza y cuello tratada al principio con antibiticos no se resuelve en un plazo breve, estar indicado

39 proseguir el estudio; limitarse a continuar simplemente el tratamiento antibitico puede suponer perder la oportunidad de realizar el diagnstico precoz de un tumor maligno. Diagnstico La exploracin fsica debe comprender un examen cuidadoso de todas las superficies mucosas visibles y la palpacin del piso de la boca y de la lengua, as como del cuello. Adems de los propios tumores, puede observarse leucoplasia (una mancha blanca en la mucosa) o eritroplasia (una mancha roja de la mucosa); estas lesiones "premalignas" pueden representar hiperplasia, displasia o carcinoma in situ. Se recomienda realizar biopsia de todas las lesiones visibles o palpables. Otros procedimientos para la determinacin del estadio son la tomografa computadorizada de cabeza y cuello con el fin de identificar el grado de la extensin de la enfermedad. En los pacientes con afeccin ganglionar linftica sin tumor primario visible se debe realizar el diagnstico por extirpacin del ganglio linftico. Si los resultados indican un carcinoma escamoso es preciso una panendoscopa, con biopsia de todas las de aspecto sospechoso y biopsias dirigidas de las localizaciones primarias ms frecuentes, como nasofaringe, amgdalas, base de la lengua y seno piriforme. (Granados y Herrera, 2010, p. 359) Tratamiento Los pacientes con cncer de cabeza y cuello pueden clasificarse en tres grupos clnicos: los que presentan enfermedad local, aqullos con tumores local o regionalmente avanzados, y quienes sufren recidivas tumorales, metstasis o ambas a la vez. La morbilidad que conllevan el consumo de tabaco y el exceso de alcohol puede influir en los resultados teraputicos.
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Tumores circunscritos

Aproximadamente un tercio de los pacientes padece cncer circunscrito, es decir tumores T1 o T2 (estadios I o II) sin afeccin detectable de los ganglios linfticos ni metstasis a distancia. Estas lesiones se tratan con intencin curativa mediante ciruga o radioterapia. En general, se opta por la radioterapia en el cncer de laringe para preservar la fonacin;

40 en las lesiones pequeas de la cavidad bucal se prefiere la ciruga con el fin de evitar las complicaciones a largo plazo de la radioterapia, como la xerostoma y la prdida de piezas dentarias. La supervivencia global a los cinco aos es de 60 a 90 por ciento.
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Tumores locales o regionalmente avanzados

La enfermedad local o regionalmente avanzada (es decir, los pacientes con un tumor primario de gran tamao o con metstasis ganglionares linfticas) tambin puede tratarse con intencin curativa, pero no con ciruga o radioterapia de manera aislada. Los mejores resultados se obtienen mediante el tratamiento combinado de ciruga, radioterapia y quimioterapia. Parece que la radioterapia y quimioterapia son ms eficaces cuando se administran de manera simultnea. Quimioterapia de induccin

En esta estrategia, los pacientes con enfermedad avanzada reciben quimioterapia [habitualmente cisplatino y fluorouracilo (5FU)] antes de la intervencin quirrgica y de la radioterapia. La mayora de los pacientes que reciben tres ciclos con esta combinacin muestran reduccin del tamao tumoral, y hasta 50% de ellos tienen una respuesta clnicamente completa. Quimiorradioterapia simultnea

Cuando se adopta esta estrategia, se administran la quimioterapia y la radioterapia de forma simultnea y no secuencial. Debido a que la mayora de los pacientes con cncer de cabeza y cuello presentan recidiva en estas mismas zonas, esta estrategia trata de destruir con la quimioterapia las clulas cancerosas resistentes a la radiacin. De hecho, algunos agentes quimioteraputicos parecen aumentar la capacidad de destruccin de las clulas neoplsicas por la radiacin. La quimiorradioterapia simultnea aumenta la toxicidad en forma de mucositis. La utilizacin de radioterapia con cisplatino y 5FU ha producido una notable mejora de la supervivencia en los pacientes con cncer nasofarngeo. La supervivencia a cinco aos es de 34 a 50%. Adems, la quimioradioterapia concomitante conlleva mejor supervivencia en pacientes sin laringectoma (preservacin de rganos) que la quimioterapia de induccin en enfermos con cncer de laringe avanzado. (Granados y Herrera, 2010, p. 360-366)

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3.3

Quimioterapia del cncer

3.3.1

Agentes alquilantes

Estos agentes daan la funcin celular al formar uniones covalentes con los grupos amino, carboxilo, sulfhidrilo y fosfato en molculas de importancia biolgica. Los sitios ms importantes de alquilacion son el ADN, ARN y las protenas. La alquilacin se lleva a cabo en la posicin 7 de la guanina del ADN. Este grupo de frmacos depende de la proliferacin celular, pero no es especfico de ninguna fase del ciclo celular. Los agentes alquilantes se clasifican segn su estructura qumica y mecanismos de unin covalente; dentro de estos se incluyen las mostazas nitrogenadas (ciclofosfamida, ifosfamida, clorambucilo), nitrosureas (carmustina, lomustina, estreptozocina, (Sociedad temozolamida) y derivados del platino (cisplatino, carboplatino, oxaliplatino). Espaola de Farmacuticos de Hospitales, 2005, p. 19-22) 3.3.2 Inhibidores del huso

Los alcaloides de la vinca derivan de la planta Catharanthus roseus. Se unen con rapidez a la tubulina en la fase S, en un sitio diferente asociado a placlitaxel y colchicina, de tal manera que la polimerizacin es bloqueada y resulta en paro celular en la fase M. Entre este grupo se incluye vinorelbina, vincristina y vinblastina. Los taxanos son derivados semisintticos que promueven el ensamblaje y estabilidad de los microtubulos, con detenimiento del ciclo celular en la mitosis. A este grupo pertenece el paclitaxel y el docetaxel. (Katzung, B., 2007, p. 924, 926) 3.3.3 Antimetabolitos

Son anlogos estructurales de los metabolitos que participan en la sntesis de ADN y ARN. Estos agentes ejercen su actividad citotxica por inhibicin competitiva con los metabolitos normales que se incorporan dentro del ADN y el ARN.

42 Los antimetabolitos pueden dividirse en anlogos de folatos (metotrexato, pemetrexedo), anlogos de purinas (fludarabina, mercaptopurina, tioguanina), anlogos de adenosina (cladribina, pentostatina), anlogos de pirimidinas (capecitabina, citarabina, floxuridina, 5FU, gencitabina) y sustitutos de la urea (hidroxiurea). (Granados y Herrera, 2010, p. 228)

3.3.4

Antraciclinas

Son productos aislados de Streptomyces peucetius. Ejercen su accin citotoxica a travs de cuatro mecanismos principales: 1) inhibicin de la topoisomerasa II; 2) unin de alta afinidad a ADN a travs de intercalacin con el consecuente bloqueo de la sntesis de ADN, ARN y la escisin de la cadena de ADN; 3) unin a membranas celulares para alterar la fluidez y el transporte inico, y 4) generacin de radicales libres de semiquinona y radicales libres de oxigeno a travs de un proceso de reduccin mediado por enzimas. Los medicamentos que pertenecen a este grupo son dactinomicina, daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubicina, idaunorrubicina, mitoxantrona y mitomicina. La daunorrubicina fue el primer agente de esta clase en ser aislado y an se usa en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda. (Katzung, B., 2007, p. 926, 927) 3.3.5 Anticuerpos monoclonales Los anticuerpos son inmunoglobulinas que juegan un papel importante en los mecanismos de la respuesta inmunitaria. Los sintetizan los linfocitos B y se expresan en la superficie como receptores de clulas B. La interaccin entre antgenos especficos y su receptor en una clula B sin exposicin previa puede inducir la divisin, maduracin y diferenciacin en linfocitos B de memoria y clulas plasmticas. Los mecanismos de accin de los mAbs tienden a mediar la inmunidad humoral. Despus del efecto especfico contra un antgeno, se puede desencadenar un sin nmero de efectos inmunolgicos, como la opsonizacin, citotoxicidad mediada por complemento (CMC) y citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (CCDA), adems de las clsicas funciones de los mAbs, como bloqueo de la sealizacin intracelular, aumento de la seal a clulas inmunitarias y liberacin de una amplia variedad de inmunoconjugados citotxicos.

43 Dentro de este grupo de medicamentos se encuentra rituximab, trastuzumab, gentuzumab, alentuzumab, ibritumomab, tositumomab, bevacizumab, cetuximab y panitumumab. (Granados y Herrera, 2010, p. 236, 237)

3.3.6

Antibiticos

A este grupo pertenece la Bleomicina. Este medicamento escinde las cadenas de ADN produciendo acumulacin de clulas en la fase G2, muchas de las cuales muestran alteraciones cromosmicas. La escisin de las cadenas parece estar producida por la interaccin con el oxigeno y con un complejo bleomicina-Cu. Existe una enzima en la mayora de las clulas, excepto en el pulmn y la piel, que hidroliza la bleomicina inactivndola, esto implica la toxicidad pulmonar que se caracteriza por neumonitis grave que progresa hasta fibrosis pulmonar y la toxicidad epitelial que se caracteriza por eritema, rash, vesculas, ulceraciones e hiperpigmentacin. Espaola de Farmacuticos de Hospitales, 2005, p. 158-162) (Sociedad

3.3.7

Derivados de la podofilotoxina

El etopsido es un producto semisinttico extrado de la Podophyllum peltatum. Interacta con la topoisomerasa II para formar un complejo covalente (topoisomerassa II-frmacoADN) y provocar la rotura de la cadena de ADN. Las clulas que estn en las fases S y G2 del ciclo son las ms sensibles al etopsido. A este grupo tambin pertenece el tenipsido, el cual es semejante en estructura qumica a etopsido. Estos medicamentos son insolubles en agua y necesitan prepararse en vehculo Cremophor para uso clnico. Hospitales, 2005, p. 181-184) (Sociedad Espaola de Farmacuticos de

44 3.3.8 Derivados de camptotecinas

Las camptotecinas son productos de origen natural derivados del rbol Camptotheca acuminata. Son inhibidores de la actividad de topoisomerasa I, la enzima responsable de cortar las cadenas simples de ADN. La inhibicin de la enzima ocasiona dao en el ADN. El topotecn y el irinotecn son ejemplos de esta clase de medicamentos. El irinotecn es una prodroga que se transforma principalmente en el hgado a travs de la enzima carboxilesterasa en el metabolito SN-38, el cual es un potente inhibidor de la topoisomerasa I. (Katzung, B., 2007, p. 926)

3.3.9

Otros antineoplsicos

La asparaginasa es una enzima que se ha aislado en varias bacterias para uso clnico. Acta hidrolizando la asparragina a cido asprtico y amonio, produciendo una rpida depleccin del aminocido circulante y con ello, la muerte de las clulas neoplsicas al detenerse la sntesis proteica. Presenta una ligera actividad de glutaminasa, por lo que en parte los efectos adversos que se han observado (reacciones de hipersensibilidad) son debidos a la depleccin corporal de glutamina. de Hospitales, 2005, p. 237-240) El trixido de arsnico se utiliza en la induccin de la remisin en pacientes con leucemia promielocitica aguda (LPA) con la traslocacin cromosomal t (15:17). PML/RAR. caspasa. Funciona induciendo la diferenciacin a travs de la degradacin de la protena quimrica Adems provoca apoptosis a travs de un proceso dependiente de (Katzung, B., 2007, p. 932) mitocondrias, lo que origina la liberacin subsecuente del citocromo C con activacin de (Sociedad Espaola de Farmacuticos

45 Figura No.1 Esquema de los mecanismos de accin principales de citostticos

Boletn

Oncolgico

(2011)

Recuperado

de

http://www.boloncol.com/boletin-

15/mecanismos-de-accion-antitumoral.html

46 Figura No. 2 Efecto antitumoral de los citostticos y su relacin con el ciclo celular. Agentes alquilantes, antibiticos y cisplatino actan a lo largo de todo el ciclo.

Boletn

Oncolgico

(2011)

Recuperado

de

http://www.boloncol.com/boletin-

15/mecanismos-de-accion-antitumoral.html

47 3.4 Estudios realizados

A nivel nacional no existe un manual de induccin para estudiantes de la carrera de Qumica Farmacutica que realizan su prctica de EDC hospitalario en las unidades de especializacin de oncologa de adultos y peditrica. Sin embargo, en el ao 2007, Ariza Ordoez, D.L. realiz la tesis titulada Evaluacin del nivel de conocimiento de los estudiantes de cuarto y quinto ao de la carrera de Qumica Farmacutica para realizar la prctica hospitalaria del Programa de Experiencias Docentes con la Comunidad (EDC), teniendo como principal objetivo determinar si existe un nivel adecuado de conocimiento de los cursos del nivel profesional que deben dominar los estudiantes al iniciar dicha prctica. Se determin que los estudiantes no poseen un nivel de conocimiento ptimo para realizar satisfactoriamente dichas prcticas, por lo que es necesario que se evalen los requisitos que el estudiante debe llenar al momento de iniciar la prctica, y con ello realizar una propuesta de cambio en el pensum de estudio de la carrera de Qumica Farmacutica. (Ariza, D., 2007, p. 3) En el ao 2009, se realiz la tesis titulada Manual de induccin dirigido a los estudiantes que realizan su Experiencia Docente con la Comunidad EDC- Hospitalario de la carrera de Qumica Farmacutica en la Clnica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt. Este manual fue elaborado con el fin de mejorar los conocimientos que el estudiante debe tener respecto al tema del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), logrando con esto que se realice una buena rotacin hospitalaria por dicha rea. (Garca, C., 2009, p. 7,8) A nivel internacional se han realizado varios estudios sobre el tema. La Comisin Nacional de Especialidad en Ciencias de la Salud de Espaa cre en 1999 el Programa Oficial de Formacin en la Especializacin de Farmacia Hospitalaria. En este programa se incluyen los objetivos asistenciales durante la permanencia del farmacutico residente en las distintas reas, participacin en actividades docentes, asistencia a seminarios y cursos y cumplimiento de objetivos investigadores. Dentro de las reas de formacin se incluye el rea de Farmacia Oncolgica Asistencial, en la cual se mencionan las actitudes a desarrollar, los conocimientos a adquirir y las actividades de aprendizaje que el farmacutico residente debe poseer al momento de terminar su rotacin por esta rea.

48 En base al Programa Oficial de Formacin en la Especializacin de Farmacia Hospitalaria, varios Hospitales de Espaa crearon Programas de Formacin de residentes en Farmacia Hospitalaria, entre los cuales se puede mencionar La Fundacin Hospital Alcorcn (FHA), Hospital Universitario Son Dureta y Hospital de la Ribera. Todos estos hospitales incluyen en el programa una seccin de Farmacia Oncolgica con lo cual se busca facilitar la aproximacin clnica y la integracin del farmacutico de hospital en el equipo multidisciplinar de atencin al paciente oncolgico. (Fundacin Hospital Alcorcn, 2005), (Hospital Universitario Son Dureta, 2007), (Hospital de la Ribera, 2009). La Revista Cubana de Farmacia public en el ao 2006 un artculo titulado El Farmacutico como Educador Sanitario en pacientes que reciben poliquimioterapia. En este artculo se afirma que, en Cuba la incorporacin del farmacutico en el equipo multidisciplinario de quimioterapia oncolgica no es comn, razn por la cual en el estudio se incorpor un profesional farmacutico en el equipo multidisciplinario del servicio ambulatorio de poliquimioterapia oncolgica del INOR (Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa) durante 6 meses, con el objetivo de brindar educacin al paciente sobre el tratamiento indicado. Posteriormente se realiz una encuesta a los pacientes que recibieron educacin por parte del farmacutico, la cual permiti medir el impacto de la intervencin realizada. Teniendo en cuenta los resultados de la encuesta, se demostr la necesidad de la incorporacin del farmacutico al equipo multidisciplinario del Servicio de Quimioterapia Ambulatoria, puesto que es el farmacutico el profesional capacitado para brindar informacin sobre los medicamentos, lo que fortalece de esta forma, el enlace mdico-paciente. (Fernndez, M y otros, 2006) En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) de Espaa, cre el proyecto Gua Salud prctica Clnica (GPC). En el ao 2005, el Departamento de Ciruga del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, realiz una gua prctica clnica sobre cncer gstrico dirigido a los profesionales de la salud, con el propsito de que exista un instrumento basado en la evidencia que permita una aproximacin similar de calidad y de mxima eficacia, tanto para un diagnstico acertado y precoz, como a un uso ptimo de los recursos para el tratamiento en sus diversas etapas. (Hospital Clnico, Universidad de Chile, 2005) con el objetivo de la mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de un registro de guas de

49

En el ao 2008, el Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa, realiz la gua prctica clnica sobre el tratamiento de cncer de prstata, cuyo objetivo es proporcionar a los profesionales de la salud recomendaciones basadas en la evidencia cientfica para abordar el manejo de este proceso, ofreciendo las alternativas teraputicas idneas para cada situacin clnica. (Torres, A y otros, 2008) En el ao 2009, la Asociacin Espaola de Gastroenterologa, actualiz la Gua Prctica Clnica sobre el cncer colorrectal (CCR). Esta gua se justifica fundamentalmente por la elevada incidencia y morbimortalidad de esta neoplasia, y por el hecho que el CCR es una enfermedad que rene todas las condiciones requeridas para considerarla susceptible de prevencin. (Garangou, A., y Castillejo, M, 2009)

50

4. Justificacin El estudiante de la carrera de Qumica Farmacutica que realiza su Experiencia Docente con la Comunidad (EDC) hospitalario en las unidades de especializacin de Oncologa de adultos y peditrica, es responsable de mejorar la calidad de vida del paciente mediante la dispensacin, indicacin farmacutica y seguimiento farmacoteraputico. Tambin debe contribuir de una manera muy importante en la adherencia teraputica de los pacientes crnicos a travs de la atencin farmacutica. Por lo anterior es de suma importancia que el estudiante cuente con conocimientos respecto a la fisiopatologa y farmacologa del cncer, as como los lineamientos y funciones que debe desempear en dichas unidades. Sin embargo, en base a pruebas diagnsticas que se realizan a los estudiantes antes de iniciar sus prcticas, se ha demostrado que es sumamente necesario reforzar conocimientos ms especficos sobre cncer y las actividades que el estudiante de EDC hospitalario desempea en las reas de especializacin. Tomando en cuenta lo anterior, se propone realizar un manual de induccin en el cual se incluyan los conocimientos de fisiopatologa y farmacologa que el estudiante necesita para realizar su rotacin en dichas reas. Se incluirn los lineamientos y descripcin de actividades que los estudiantes deben realizar para un buen desempeo y as poder ofrecer un servicio eficiente y de calidad que ayude a mejorar la vida del paciente como parte del grupo de profesionales que laboran en el rea.

51 5. Objetivos

5.1 Objetivo General Elaborar un manual de induccin que brinde las bases y herramientas para el estudiante que realiza su rotacin por las reas de oncologa peditrica y de adultos del Hospital Roosevelt. 5.2 Objetivos especficos 5.2.1 Brindar al estudiante los lineamientos bsicos para realizar atencin

farmacutica y las funciones que debe desempear en las reas de oncologa peditrica y de adultos del Hospital Roosevelt, a travs del Manual de Induccin. 5.2.2 Reforzar los conocimientos que los estudiantes poseen acerca de la

fisiopatologa y farmacologa del cncer para que puedan desempear sus funciones correctamente, a travs del Manual de Induccin. 5.2.3 Integrar a los estudiantes de EDC hospitalario al equipo multidisciplinario

de dichas unidades con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes a travs de un mejor desempeo tanto terico como prctico que proporcionar el Manual de Induccin. 5.2.4 Realizar una encuesta dirigida a los profesionales de la salud de las reas

de oncologa peditrica y de adultos del Hospital Roosevelt con el fin de conocer los aspectos en que los estudiantes de EDC deben reforzar. 5.2.5 Realizar una evaluacin diagnstica a los estudiantes que realizan su EDC

Hospitalario con el fin de conocer el nivel de conocimiento que los estudiantes poseen. 5.2.6 Validar el Manual de Induccin a travs de encuestas dirigidas a los

estudiantes de EDC Hospitalario, profesionales de la salud y personal docente del Subprograma de Farmacia Hospitalaria.

52

6. Hiptesis

El nivel de conocimiento de los estudiantes que realizan su Experiencia Docente con la Comunidad EDC- hospitalario medido por las puntuaciones promedio a una encuesta, aumenta despus de la lectura del Manual de Induccin.

53 7. Materiales y Mtodos

7.1 Universo y Muestra del estudio 7.1.1 Universo: Estudiantes de quinto ao de la carrera de Qumica Farmacutica que realizan su EDC hospitalario (Experiencia Docente con la Comunidad). 7.1.2 Muestra: Estudiantes que rotan en la Unidad de Hematooncologa de adultos del Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt y Unidad Nacional de Oncologa peditrica, UNOP. 7.2 Recursos 7.2.1 Humanos: Autoras: Br. Dilia Aguilar Estrada y Br. Gabriela Paredes Solares Asesora: Licda. Eleonora Gaitn Izaguirre Co-Asesora: Licda. Roxana Dardn Profesionales de la salud de la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP. Profesionales de la salud de la Unidad de Hematooncologia de adultos del Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt. 7.2.2 Institucionales: Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP Unidad de Hematooncologa de adultos del Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt. Universidad San Carlos de Guatemala Centro de Documentacin de la Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia CEDOBF- Universidad de San Carlos de Guatemala. Centro Guatemalteco de Informacin de Medicamentos CEGIMED- Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala.

54 Servicio de Consulta Teraputica y Toxicolgica -SECOTTFacultad de

Ciencias Qumicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala. 7.2.3 Materiales y Equipo: Papelera en general tiles de oficina Computadoras Internet Libros y revistas 7.2.4 Instrumentos: Encuestas para los profesionales de la salud (anexo 3). Evaluacin para los estudiantes de EDC hospitalario (anexo 4). 7.3 Mtodo 7.3.1 Plan general: Se revis la bibliografa existente sobre el cncer, las patologas relacionadas ms frecuentes y los medicamentos utilizados para el tratamiento. Se realiz rotacin durante un mes en las unidades de especializacin de Oncologa de adultos y pediatra con el propsito de obtener toda la informacin necesaria para la realizacin del manual de induccin. Se realiz una evaluacin dirigida a todos los estudiantes prximos a realizar su EDC hospitalario en el ao 2011, con el fin de obtener informacin de los conocimientos que estos estudiantes han adquirido sobre el tema. Se realiz una encuesta dirigida a los profesionales de la salud que trabajan con estudiantes de EDC con el fin de obtener la informacin ms importante que los estudiantes deben adquirir para rotar en dichas reas. Se elabor el manual de induccin dirigido a los estudiantes de EDC hospitalario que realizan rotacin en las unidades de especializacin de Oncologa de adultos y pediatra, con base en los resultados obtenidos en las encuestas y evaluaciones realizadas, as como la informacin recabada en las rotaciones en las unidades involucradas.

55 Se realiz una evaluacin a los estudiantes de EDC hospitalario posterior a la lectura del manual, con el fin de evaluar si el nivel de conocimientos aument respecto a la evaluacin inicial. Se valid el manual a travs de una encuesta dirigida a estudiantes y personal docente del Subprograma de Farmacia Hospitalaria, con el objetivo de evaluar el nivel de satisfaccin respecto al manual de induccin dirigido a estudiantes de EDC hospitalario que realizan rotacin en las Unidades de Especializacin de Oncologa de Adultos y Pediatra. Se entregar un ejemplar y versin electrnica del Manual de Induccin al Programa de Experiencias Docentes con la Comunidad (EDC), Subprograma de Farmacia Hospitalaria y a las Unidades de Especializacin involucradas. 7.3.2 Diseo de la Investigacin: Estudio transversal descriptivo Investigacin documental 7.3.3 Diseo Estadstico: Los resultados de las encuestas se organizaron, resumieron y describieran en tablas y grficas. Las frecuencias se resumi en porcentajes. Se compararon las puntuaciones promedio a las encuestas antes y despus de la lectura del manual de induccin por medio de una prueba de T de muestras emparejadas con un nivel de confianza del 95 % haciendo uso del software Estadstico Minitab 14. 7.3.4 Diseo de muestreo: El total de mdicos encuestados de la Unidad de Oncologa Peditrica, UNOP, fueron seleccionados al azar hasta completar el tamao de muestra calculado, de un listado en el cual a cada mdico se le asign un nmero correlativo. (anexo No.1). El tamao de muestra de mdicos de la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP, se dividi proporcionalmente al total de mdicos por especialidad mediante un muestro estratificado. (anexo No. 1).

56 Se encuestaron a todos los profesionales del Departamento de Farmacia de la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP. Se encuestaron a todos los profesionales de la salud de la Unidad de Hematooncologa de Adultos del Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt. Se realiz la evaluacin diagnstica a todos los estudiantes que realizan su EDC Hospitalario en el segundo semestre del ao 2011. 7.3.5 Anlisis e interpretacin de resultados: Se reunirn los resultados recabados en las encuestas y evaluaciones y se complementar con la informacin obtenida de las rotaciones realizadas, con lo cual se realizar el manual de induccin dirigido a los estudiantes de EDC hospitalario. 7.3.6 Evaluacin del Manual de Induccin: Se evalu el nivel de conocimiento adquirido por los estudiantes despus de leer el Manual de Induccin elaborado, haciendo uso de una prueba unilateral de T de muestras emparejadas sobre el promedio de las puntuaciones a la encuesta antes y despus de la lectura del material.

57 8. RESULTADOS Resultados de las encuestas para profesionales que laboran en las reas de Especializacin de Hematooncologa de Adultos del Hospital Roosevelt y en la Unidad de Oncologa Peditrica UNOP Tabla No.1 Profesionales que laboran en las reas de Especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos

Cargo que desempea en el rea Mdico especialista Qumico Farmacutico Tcnicos de farmacia

Frecuencia 26 6 4

Fuente: Datos obtenidos de las encuestas para profesionales que laboran en las reas de Especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos

Grfica No.1 Profesionales que laboran en las reas de Especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos

Profesionales de las reas de especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos

4 6
Mdico especialista Qumico Farmacutico Tcnicos de farmacia

26

58 Tabla No.2 Respuestas ms frecuentes de la idea que tienen los profesionales de las funciones que debe desempear el estudiante de EDC hospitalario. Respuestas ms frecuentes Atencin farmacutica Preparacin de medicamentos citostticos Farmacovigilancia Visita medica Informacin de medicamentos a Pacientes y Familiares Supervisar dosis, forma de almacenamiento y administracin de medicamentos Aprender y aportar conocimientos en el rea hospitalaria Frecuencia 9 9 8 6 6 6 5

Fuente: Datos obtenidos de las encuestas para profesionales que laboran en las reas de Especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos

Grfica No.2 Porcentaje de respuestas ms frecuentes de la idea que tienen los profesionales de las funciones que debe desempear el estudiante de EDC hospitalario.

Porcentaje de respuestas mas frecuentes

18.0%
Atencin farmacutica

16.0%
14.0% 12.0%

Preparacin de medicamentos citostaticos Frmacovigilancia

Visita medica

10.0%

8.0%
6.0% 4.0% 2.0% 0.0%

Informacin de medicamentos a Pacientes y Familiares Supervisar dosis, forma de almacenamiento y administracin de medicamentos Aprender y aportar conocimientos en el rea hospitalaria Otras Respuestas

59 Tabla No.3 Calificacin de los profesionales sobre aspectos de los estudiantes de EDC hospitalario Aspecto Conocimiento acadmico Aptitud profesional Puntualidad y Responsabilidad Excelente 1 7 Muy bueno 8 7 10 Bueno Regular Malo 11 14 7 7 3 1 -

Fuente: Datos obtenidos de las encuestas para profesionales que laboran en las reas de Especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos

Grfica No.3 Frecuencia de los profesionales sobre aspectos de estudiantes de EDC hospitalario

14 12 10 Excelente 8 6 Muy bueno Bueno Regular Malo

4
2 0 Conocimiento acadmico Aptitud professional Puntualidad y Responsabilidad

60

Tabla No. 4 reas que deben de fortalecerse en el estudiante de EDC hospitalario segn los profesionales encuestados rea Conocimientos tericos Conocimiento del lugar y material de trabajo Habilidades tcnicas Actitud profesional porcentaje 31% 30% 26% 13%

Fuente: Datos obtenidos de las encuestas para profesionales que laboran en las reas de Especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos

Grfica No.4 Porcentaje de reas que deben fortalecerse en el estudiante de EDC hospitalario segn los profesionales encuestados

% de reas que deben fortalecerse en el estudiante de EDC hospitalario

35% 30%

31% 30% 26% Conocimientos tericos Conocimiento del lugar y material de trabajo Habilidades tcnicas

25% 20% 15%

13%
10% 5% 0%

Actitud profesional

61 Tabla No.5 Porcentaje del dominio que tienen los estudiantes de EDC hospitalario sobre algunos conocimientos segn los profesionales encuestados Conocimientos Indicaciones teraputicas Efectos Adversos Interacciones Mecanismos de accin Si domina 59% 68% 41% 52% No domina 41% 32% 59% 48%

Fuente: Datos obtenidos de las encuestas para profesionales que laboran en las reas de Especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos

Grfica No.5 Porcentaje del dominio que tienen los estudiantes de EDC hospitalario sobre algunos conocimientos segn los profesionales encuestados

% de dominio de algunos conocimientos del estudiante de EDC hospitalario

70%

68%

59%
60%

59%
50%

41%
40% 30% 20% 10%

52% 41% 32% 48%

SI NO

0%
Indicaciones teraputicas Efectos Adversos

Interacciones Mecanismos de accin

62 Resultados de la Evaluacin diagnstica para los estudiantes de Qumica Farmacutica que realizan su Experiencia Docente con la comunidad (EDC) hospitalaria Tabla No.6 Promedio de respuestas correctas por estudiante para cada rea evaluada en la prueba inicial rea Fisiopatologa Farmacologa No. Preguntas x Evaluacin Promedio de Respuestas Correctas por Estudiante Porcentaje de respuestas correctas 4 1.8 45% 8 3.7 46% Funciones y actividades del Estudiante 3 1.7 55%

Fuente: Datos obtenidos de la evaluacin inicial para estudiantes de EDC hospitalario

Grfica No. 6 Porcentaje de respuestas correctas por estudiante para cada rea evaluada en la prueba inicial

Porcentaje de Respuestas Correctas por rea

45% 55%

46%

Fisiopatologia Farmacologia Funciones y actividades del Estudiante

63

Tabla No.7 Promedio de respuestas correctas por estudiante para cada rea evaluada rea Fisiopatologa No. Preguntas x Evaluacin Promedio de Respuestas Correctas por Estudiante Porcentaje de Respuestas en la prueba final
Fuente: Datos obtenidos de la evaluacin final para estudiantes de EDC hospitalario

Farmacologa 5 3.94 79%

7 6.17 88%

Funciones del Estudiante 3 2.40 80%

Grfica No. 7 Porcentaje de respuestas correctas por estudiante para cada rea evaluada en la prueba final

Porcentaje de Respuestas Correctas por rea

88% 79% 80%

Fisiopatologia Farmacologia Funciones y actividades del Estudiante

64

Tabla No.8 Comparacin del porcentaje de respuestas correctas por rea evaluada entre la evaluacin inicial y la evaluacin final rea Fisiopatologa Farmacologa Funciones del estudiante Evaluacin Inicial 45% 46% 55% Evaluacin Final 88% 79% 80%

Fuente: Datos obtenidos de la evaluacin inicial y final para estudiantes de EDC hospitalario

Grfica No.8 Comparacin del porcentaje de respuestas correctas por rea evaluada entre la evaluacin inicial y la evaluacin final

Porcentaje de respuestas correctas

90%
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fisiopatologa Farmacologa Funciones del estudiante Evaluacin Inicial Evaluacin Final

Tabla No.9 Rango de puntuacin de la evaluacin a los estudiantes de EDC hospitalario antes de leer el Manual de Induccin Rango de puntuacin 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100 Total No. Estudiantes 13 8 7 5 2 0 0 0 35 % 37% 23% 20% 14% 6% 0% 0% 0% 100%

Fuente: Datos obtenidos de la evaluacin inicial para estudiantes de EDC hospitalario

65 Grfica No.9 Porcentaje del rango de puntuacin de la evaluacin a los estudiantes de EDC hospitalario antes de leer el Manual de Induccin

Rango de puntuacin de la evaluacin inicial [%]

6% 14% 37%
30-39 40-49 50-59

20%

60-69 70-79

23%

80-89 90-99 100

Tabla No.10 Rango de puntuacin de la evaluacin a los estudiantes de EDC hospitalario despus de leer el Manual de Induccin

Rango de puntuacin 20-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100 Total

No. Estudiantes 2 1 5 9 13 5 35

% 6% 3% 14% 26% 37% 14% 100%

Fuente: Datos obtenidos de la evaluacin final para estudiantes de EDC hospitalario

66 Grfica No.10 Porcentaje del rango de puntuacin de la evaluacin a los estudiantes de EDC hospitalario despus de leer el Manual de Induccin

Rango de puntuacion de la evaluacin final [%]

3% 14% 6% 14% 20-59 60-69 70-79 37% 26% 80-89 90-99 100

Tabla No.11 Comparacin de la media de puntuacin de las evaluaciones antes y despus de leer el Manual de Induccin Media 40 93

Antes de leer el Manual de Induccin Despus de leer el Manual de Induccin

Fuente: Datos obtenidos de la evaluacin inicial y final para estudiantes de EDC hospitalario

67

Grfica No.11 Comparacin en porcentaje de los rangos de puntuaciones antes y despus de leer el Manual de Induccin.

Comparacin en porcentaje de los rangos de puntuaciones

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100 Evaluacin Inicial [%] Evaluacin Final [%]2

68 Prueba T de Student Planteamiento de la hiptesis: Ho: El nivel de conocimientos de los estudiantes que realizan su prctica de EDC hospitalaria no aumenta despus de haber ledo el manual y no hay diferencias entre ambos perodos. Ho: Md 0 Ha: El nivel de conocimientos de los estudiantes que realizan su prctica de EDC hospitalaria aumenta despus de haber ledo el manual. Ha: Md< 0 Nivel de significacin Para todo valor de probabilidad igual o menor que 0.05.

Decisin Debido a que la probabilidad <0.05 Ha se considera verdadera y se rechaza Ho. Por lo tanto hay un aumento significativo en los niveles de conocimiento en los estudiantes que realizan su prctica de EDC hospitalaria despus de haber ledo el manual.

Resultados de las encuestas para Estudiantes de EDC hospitalario y Personal Docente del Subprograma de Farmacia Hospitalaria para evaluar el nivel de satisfaccin del Manual de Induccin. Tabla No.12 Calificacin de los estudiantes y personal docente del Subprograma de Farmacia Hospitalario sobre el Manual de Induccin Estudiante de EDC 7 26 2 0 Estudiante de EPS 1 1 0 0 Qumico Farmacutico 2 0 0 0 Total 10 27 2 0 Total % 26 69 5 0

Excelente Bueno Regular Malo

Fuente: Datos obtenidos de las encuestas para estudiantes y personal docente del Subprograma de Farmacia Hospitalaria

69 Grfica No.12 Calificacin de los estudiantes y personal docente del Subprograma de Farmacia Hospitalario sobre el Manual de Induccin

Calificacin de los estudiantes y personal sobre el Manual de Induccin

30
25 20 15 10 5 0 Estudiante de EDC Estudiante de EPS Qumico Farmacutico Excelente Bueno Regular Malo

70

9. Discusin de resultados La prctica de oncologa es un trabajo en equipo, frecuentemente formado por diferentes profesionales de la salud, donde el farmacutico tiene una funcin bastante importante. Es por esto que en las reas de especializacin de Oncologa peditrica y de Adultos del Hospital Roosevelt es necesaria la participacin de los estudiantes de EDC hospitalario para que se integren al equipo multidisciplinario y aporten los conocimientos aprendidos durante la carrera, razn por la cual se elabor el presente estudio. Se encuest a un total de 22 mdicos, 6 qumicos farmacuticos y 4 tcnicos de farmacia de la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP, as como 4 mdicos de la Unidad de Hematooncologa de Adultos del Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt segn se observa en la tabla y grfica No.1. La muestra de profesionales de la salud es ms representativa para la Unidad de Oncologa Peditrica, UNOP ya que en esta unidad se cuenta con un mayor nmero de mdicos y con el Departamento de Farmacia Interna, al contrario de la Unidad de Hematooncologa de Adultos donde an no se cuenta con un profesional Qumico Farmacutico y por lo tanto tampoco con un tcnico de farmacia. Los resultados de las encuestas a los profesionales indican, segn la tabla y grfica No. 2, que la mayora de profesionales creen que entre una de las principales funciones de los estudiantes de EDC hospitalario est la Atencin Farmacutica. Esto se debe a que la labor del qumico farmacutico en los ltimos aos ha ido evolucionando de una labor administrativa en la farmacia a una labor ms clnica, orientada hacia el paciente. Al igual que la Atencin farmacutica, los profesionales consideran que la preparacin de medicamentos citostticos es otra de las funciones principales de los estudiantes, seguido de la farmacovigilancia. En la tabla y grfica No.3 se puede observar que, de una escala de excelente a malo, la mayora de los profesionales calificaron como excelente la puntualidad y responsabilidad de los estudiantes. Sin embargo en cuanto al conocimiento acadmico y la aptitud profesional de los estudiantes la mayora de profesionales calific como bueno. Esto indica que los estudiantes deben reforzar estos aspectos para obtener mejores resultados en la rotacin por dichas reas.

71 Al comparar los resultados de la tabla y grfica No.3 con la tabla y grfica No.4 en donde se indica que reas creen los profesionales que se deben reforzarse en los estudiantes, se confirma que la mayora de profesionales coinciden en que el conocimiento acadmico es un rea que debe reforzarse en los estudiantes de EDC hospitalario, y por esta razn se incluy en el Manual de Induccin los conocimientos de fisiopatologa y farmacologa necesarios para que el estudiante realice una prctica exitosa. Dentro de los conocimientos tericos, en cuanto a farmacologa se refiere, los estudiantes deben dominar temas sobre indicaciones teraputicas, efectos adversos, mecanismos de accin e interacciones. Se puede observar en la tabla y grfica No.5 que la mayora de profesionales estn de acuerdo en que los estudiantes dominan estos temas excepto las interacciones ya que un 59% cree que no dominan este tema y un 41% cree que si lo dominan. En base a estos resultados se coloc dentro del Manual de Induccin en la seccin de farmacologa, una tabla en donde se presenta la informacin tanto de farmacodinamia como farmacocintica incluyendo las interacciones de los medicamentos ms utilizados en dichas reas de especializacin. Para evaluar el nivel de conocimientos sobre cncer que los estudiantes posean al iniciar su prctica hospitalaria, se realiz una prueba diagnstica que inclua las reas de fisiopatologa, farmacologa y funciones y actividades de los estudiantes en las reas de especializacin. Se evalu al 100% de los estudiantes que realizaron su Experiencia Docente con la Comunidad EDC- hospitalario en el segundo semestre del ao 2011. Luego de entregar el Manual de Induccin, se realiz una segunda prueba para evaluar si el nivel de conocimiento de los estudiantes haba aumentado. Se puede observar en la grfica No.6 que los estudiantes antes de leer el Manual de Induccin, dominaban mejor las funciones y actividades de los estudiantes en los servicios de oncologa (55% de respuestas correctas), seguido del rea de farmacologa (46% de respuestas correctas) y por ltimo el rea de fisiopatologa (45% de respuestas correctas). Al comparar estos resultados con los de la prueba final se puede concluir que los estudiantes despus de leer el Manual de Induccin, dominaron mejor el rea de fisiopatologa (88% de respuestas correctas), seguido de las funciones y actividades de

72 los estudiantes (80% de respuestas correctas) y por ltimo el rea de farmacologa (79% de respuestas correctas) como se observa en la grfica No.7. En base a los resultados de la prueba inicial y final, se puede decir que los estudiantes aumentaron su nivel de conocimiento en las tres reas evaluadas, ya que se observa un aumento del 43% en los conocimientos sobre fisiopatologa del cncer, 33% en los conocimientos sobre farmacologa y 25% en los conocimientos sobre las funciones y actividades del estudiante en las reas de especializacin de Oncologa, como se indica en la tabla y grfica No.8. En cuanto a la puntuacin de las evaluaciones, se puede observar en la tabla y grfica No.9 que en la evaluacin inicial la mayora de estudiantes (37%) obtuvieron un punteo en un rango de 30 a 39 puntos y ningn estudiante obtuvo un punteo arriba de 80. Por el contrario, en la prueba final la mayora de estudiantes (37%) obtuvieron un punteo entre un rango de 90 a 99 puntos y 14% obtuvo un punteo de 100, como se muestra en la tabla y grfica No.10. Al comparar las medias de ambas evaluaciones en la tabla No.11, se puede evidenciar que los estudiantes aumentaron el nivel de conocimiento ya que la media antes de leer el Manual de Induccin fue de 40 y la media despus fue de 93. Estos resultados tambin se pueden observar en la grfica No.11. Con estos resultados positivos se logra validar el Manual de Induccin.

En la prueba T de muestras emparejadas que se utiliza para muestras dependientes y es una extensin de la utilizada para muestras independientes, es decir, en esta prueba estadstica se exige dependencia entre ambas, en las que hay dos momentos uno antes y otro despus. Con ello se da a entender que en el primer perodo, las observaciones servirn de control o testigo, para conocer los cambios que se susciten despus de aplicar una variable experimental en este caso la introduccin de un manual de induccin a la prctica de EDC hospitalaria. De una poblacin de 35 personas, escogimos al azar una muestra de 10 personas para verificar si realmente el manual les ayud a obtener mejores calificaciones en la prueba que se llev a cabo. Los resultados son los siguientes: El valor calculado y obtenido de t(18.76) se compara con los valores crticos de la distribucin t (tabla), y se observa que a

73 una probabilidad de 0.05 le corresponde 1.833 de t. Por tanto, el clculo tiene una probabilidad menor que 0.05. Con la prueba t se comparan las medias y las desviaciones estndar de grupo de datos y se determina si entre esos parmetros las diferencias son estadsticamente significativas o si slo son diferencias aleatorias. Esto indica que el nivel de conocimientos de los estudiantes aumenta despus de haber ledo el manual, existiendo diferencias significativas entre antes y despus.

Para obtener la opinin sobre el contenido del Manual de Induccin, se encuest a todos los estudiantes de EDC hospitalario a los que se les entreg el manual, siendo un total de 35 estudiantes. Tambin se encuest a las dos qumicas farmacuticas encargadas del Subprograma de Farmacia Hospitalaria y a las dos estudiantes que realizaron su EPS (Ejercicio Profesional Supervisado) en las instalaciones del SECOTT (Servicio de Consulta Teraputica y Toxicolgica). Como se observa en la tabla y grfica No.12 las dos qumicas farmacuticas calificaron como excelente el Manual, mientras que para las estudiantes de EPS y los estudiantes de EDC las respuestas variaron entre excelente, bueno y regular. En la Grfica No.12 se observa que la mayora de personas encuestadas creen que el Manual de Induccin es bueno y que contiene los conocimientos adecuados al nivel de los estudiantes. Un factor que pudo influenciar en la calificacin de los estudiantes sobre el Manual de Induccin, es el hecho de que el manual es muy extenso y posee bastante teora, lo que pudiera parecer aburrido para muchos estudiantes. Sin embargo el Manual se realiz de esta manera en base a las encuestas realizadas a los profesionales y a la evaluacin diagnstica a los estudiantes, lo cual reflejaba que era necesario reforzar los conocimientos tericos de los estudiantes. Se esperara que este Manual de Induccin dirigido a los estudiantes de EDC hospitalario no solo contribuya a aumentar el nivel de conocimiento de los estudiantes que realizaron su prctica hospitalaria en el segundo semestre del 2011, sino tambin a los grupos que realizarn esta prctica en los siguientes aos.

74 10. Conclusiones 10.1 Por medio de las encuestas realizadas a los profesionales de la salud que laboran en las reas de especializacin de Oncologa Peditrica y de Adultos, se identific que es necesario reforzar los conocimientos tericos de los estudiantes de EDC hospitalario. 10.2 Los profesionales encuestados indican que dentro de los conocimientos de farmacologa, los estudiantes deben reforzar el tema de las interacciones medicamentosas. 10.3 La evaluacin diagnstica realizada a los estudiantes de EDC al inicio de la prctica hospitalaria muestra un nivel de conocimiento bajo con una media de puntuacin de 40. 10.4 Se elabor el Manual de Induccin dirigido a estudiantes de EDC hospitalario en base a los resultados de las encuestas y evaluaciones diagnsticas a los estudiantes. 10.5 Los estudiantes aumentaron sus conocimientos de fisiopatologa en un 43%, conocimientos de farmacologa en un 33% y sobre las funciones y actividades de los estudiantes en las reas de especializacin en un 25%, despus de leer el Manual de Induccin. 10.6 La media de puntuacin de los estudiantes aumento de 40 a 93 lo que indica que se obtuvieron los resultados deseados con el Manual de Induccin, ya que el nivel de conocimientos de los estudiantes aument. 10.7 En la prueba T se determina que el nivel de conocimientos de los estudiantes aumenta despus de haber ledo el manual, existiendo diferencias significativas entre antes y despus de introducido el mismo. 10.8 El 69% de personas encuestadas sobre el nivel de satisfaccin del Manual de Induccin opina que el manual es bueno y adecuado para los estudiantes, con lo que se logra validar el Manual.

75 11. Recomendaciones 11.1 Actualizar cada ao el manual por los estudiantes que realizan su prctica profesional supervisada EPS- en las unidades de hematooncologa y oncologa peditrica para cumplir con el crculo de mejora continua y as elevar el conocimiento de los estudiantes que realizan su EDC hospitalario.

11.2

Introducir la lectura de este manual en el programa del Departamento de Farmacologa para reforzar los conocimientos antes de realizar su Experiencia Docente con la Comunidad EDC- hospitalario.

11.3

Realizar otro tipo de manuales de induccin en las otras rotaciones de especialidad con el fin de elevar el rendimiento de los estudiantes que realizan su Experiencia Docente con la Comunidad EDC- hospitalario.

11.4

Realizar actividades de auto aprendizaje dentro de los grupos de estudiantes que realizan su Experiencia Docente con la Comunidad EDC- hospitalario para que los conocimientos adquiridos durante su rotacin por la especialidad asignada sean compartidos y aprendidos por todos.

11.5

Enfatizar en los estudiantes que realizan su Experiencia Docente con la Comunidad EDC- hospitalario que este manual es una herramienta para reforzar los conocimientos y para brindar bibliografa actualizada para la bsqueda de nuevos aprendizajes.

76 12. Referencias Bibliogrficas

1. American Cncer Society. (2001). Cncer en Guatemala. Recuperado de http://www.redcancer.org/files/perfiles/Guatemala-2-SPLA.pdf 2. Ariza, D. L. (2007). Evaluacin del nivel de conocimiento de los estudiantes de

cuarto y quinto ao de la carrera de Qumica Farmacutica para realizar la practica hospitalaria del Programa de Experiencias Docentes con la Comunidad (EDC). Universidad de San Carlos de Guatemala. Guatemala. 3. Carretero, M. (2002). Avances Farmacolgicos: tratamiento de la leucemia mieloide crnica. Revista Clnica Espaola. 21(11). 134136. 4. Fernndez, M., Michelena, A., Argilagos, C., Monaga, S. (2006). El Farmacutico como educador sanitario en pacientes que reciben poliquimioterapia. Recuperado de http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S003475152006000200006&script=sci_arttext&tlng =en 5. Fundacin Hospital Alcorcn. (2005). Especializacin en Farmacia Hospitalaria. 1-20. Recuperado HA.pdf. 6. Garca, C. S. (2009). Manual de Induccin dirigido a los estudiantes que realizan su Experiencia Docente con la Comunidad EDC- Hospitalario de la carrera de Qumica Farmacutica en la Clnica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt. (tesis de licenciatura). Universidad de San Carlos de Guatemala. Guatemala. 7. Garangou, A., Castillejo, M. (Coords). (2009). Guas Clnicas en Gastroenterologa: Prevencin del cncer colorrecctal. Recuperado de http://www.guiasgastro.net/cgibin/wdbcgi.exe/gastro/guia_completa.go_doc?pident=192&ptipo=cabezera&pident_g uia=4 8. Granados, M., Herrera, A. (2010). Manual de Oncologa: procedimientos medico quirrgicos. (4 ed). Mxico: McGraw Hill. Pp. 1, 2, 5, 6, 10-15, 228, 236, 237, 355, 366,505, 515, 559, 690, 706, 781, 1009,1015. 9. Harrison, T. R. et al (2006). Oncologa y hematologa: principios de Medicina Interna. (16a ed). Chile: McGraw-Hill Interamericana. Pp. 3114, 3115, 3129-3132, 3251-3256, 3271-3274, 3712. 10. Hospital Clnico, Universidad de Chile. (2005). Gua de prctica clnica sobre cncer gstrico. Recuperado de http://www.felacred.org/boletin/GCG.pdf de http://www.fhalcorcon.org/areamedica/servicioscentrales/farmacia/PROGRAMAFIRF

77 11. Hospital de la Ribera. (2009). Manual de Procedimientos del Servicio de Farmacia. Recuperado de http://www.hospitalribera.com/images/blanca/GUIA%20FORMATIVA%20FIR%20FARMACIA%20v8.pdf. 12. Hospital Universitario Son Dureta. (2007). Programa de Formacin en Farmacia Hospitalaria. 08-2009.pdf 13. Katzung, B. (2007). Farmacologa Bsica y Clnica. (9 ed). Mxico: Editorial El Manual Moderno, S.A. Pp. 924, 926, 927,932. 14. Pujol- Moix, N. (2002). Trombocitopenias. (2 ed). Madrid, Espaa: Editorial Harcourt, S.A. Pp. 197, 198,199. 15. Rubin, P. (2003). Oncologa Clnica: enfoque multidisciplinario para mdicos y estudiantes. (8 ed). Espaa: Editorial Elsevier, Pp. 565, 566, 567,568. 16. Sociedad Espaola de Farmacuticos de Hospitales. (2005). Medicamentos Citostticos, (4a. Ed. electrnica). Espaa. (s.n.) Pp. 19-22,158-162,181-184,237-240. 17. The Leukemia and Lymphoma Society. New York. (s. f.) Recuperado de http://www.leukemia-lymphoma.org/attachments/National/br_1185377468.pdf 18. Torres, A., Borque, A., Aragn, V., Barn, R., lvarez, E., Sanz, J.,Valenciano, M. (2008). Gua de prctica clnica sobre tratamiento de cncer de prstata. de Recuperado http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_431_Ca_Prostata_ICS_compl.pdf Recuperado de http://www.elcomprimido.com/FARHSD/MP_PROGRAMA_FORMACION_FH%20_20

78 13. Anexos Anexo No.1: clculo de tamao de muestra para encuesta realizada a los profesionales de la salud de la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP.

Pregunta principal: El porcentaje de profesionales por ramo que considera que los estudiantes s tienen la preparacin integral suficiente para desempearse en las reas involucradas.

Tamaos de muestra de mdicos y precisin para estimacin de una proporcin poblacional

Tamao poblacional: Nivel de confianza: Efecto de diseo:

30 95.0% 1.0

Proporcin esperada: 70.000%

Precisin (%) --------------5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 10.000

Tamao de muestra -------------------28 27 26 25 24 22

79

Muestreo estratificado para mdicos de la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP.

Profesionales N Pediatras 11

% 0.37 0.47 0.17

n 8.07

n 8

Especialistas 14 Fellows Total 5

10.27 10 3.67 4 22

80 Anexo No. 2: Prueba T de Student Muestras emparejadas

Estudiantes Antes de leer el manual 33 35 37 38 40 40 45 55 60 70

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Notas Despus de leer el manual 100 93 80 93 100 100 93 73 87 73

dmedia 23.1 14.1 -0.9 11.1 16.1 16.1 4.1 -25.9 -16.9 -40.9

(d-media)2

67 58 63 55 60 60 48 18 27 3 Suma D= 439

533.61 198.81 0.81 123.21 259.21 259.21 16.81 670.81 285.61 1672.81 Suma 4020.9

Fuente: Datos obtenidos de la evaluacin inicial y final para estudiantes de EDC hospitalario

to= -18.76 tt=1.833 to= dato obtenido por formula tt = dato obtenido por tabla

81

Anexo No. 3: Encuesta para Profesionales que laboran en las reas de especializacin de Hematooncologa de Adultos del Hospital Roosevelt y en la Unidad de Oncologa Peditrica UNOP. UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia Programa de Experiencias Docentes con la Comunidad Subprograma de Farmacia Hospitalaria

Encuesta para Profesionales que laboran en las reas de especializacin de Hematooncologa de Adultos del Hospital Roosevelt y en la Unidad de Oncologa Peditrica UNOP

1. Cul es el cargo que desempea en el rea? Mdico especialista ______ Qumico Farmacutico ______ Tcnicos de farmacia ______ 2. Conoce usted las funciones de los estudiantes de EDC hospitalario de la carrera de Qumica Farmacutica que rotan en estas especialidades? Si___________ No__________ 3. Cul es la idea que tiene de las funciones que debe desempear el estudiante?

4. Ha trabajado con alguno de ellos? Si_________ No________

5. Si su respuesta a la pregunta anterior es s qu tipo de relacin ha tenido con ellos?

82

6. Cmo calificara los siguientes aspectos sobre los estudiantes de EDC hospitalario? Aspecto Conocimiento acadmico Aptitud profesional Puntualidad y Responsabilidad Excelente Muy bueno Bueno Regular Malo

7. Considera usted que los estudiantes tienen la preparacin integral suficiente para desempearse en dichas reas? Si_________ No________ 8. Considera que los estudiantes tiene las suficientes directrices de parte de la Universidad de San Carlos para desempearse como qumicos farmacuticos en las reas donde realizan su rotacin? Si_________ No____________

9. Segn su criterio Qu reas deben de fortalecerse en el estudiante para realizar una prctica hospitalaria exitosa? Conocimientos tericos _________ Actitud profesional _________ Habilidades tcnicas _________ Conocimiento del lugar y material de trabajo______

10. Segn su experiencia Es parte fundamental del equipo de profesionales el trabajo que el estudiante de la carrera de Qumica Farmacutica realiza? Si__________ No____________

11. Considera usted que el estudiante de EDC Hospitalario conoce sobre: Indicaciones teraputicas Efectos Adversos Interacciones Mecanismos de accin Si _____ Si_____ Si _____ Si _____ No _____ No _____ No _____ No _____

83

Anexo No. 4: Evaluacin diagnstica para los estudiantes de Qumica Farmacutica que realizan su Experiencia Docente con la comunidad (EDC) hospitalaria.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia Programa de Experiencias Docentes con la Comunidad Subprograma de Farmacia Hospitalaria

Evaluacin diagnstica para los estudiantes de Qumica Farmacutica que realizan su Experiencia Docente con la comunidad (EDC) hospitalaria Primera Serie (5 pts. c/u) Instrucciones: Responda a las siguientes preguntas. 1. Describa brevemente la fisiopatologa del cncer:

2. Qu tipo de campana se utiliza al preparar citostticos y porque?

3. Escriba un medicamento que se utiliza como coadyuvante en la quimioterapia.

4. Indique tres marcadores tumorales:

5. Cules son las etapas en que se divide un protocolo de tratamiento de cncer?

6. Cules son los efectos adversos ms comunes en la quimioterapia?

7. Cules son los efectos locales que se pueden producir al manipular citostticos?

8. Qu es el Filgastrim y en donde acta?

9. Cules son los efectos adversos ms comunes de la prednisona?

10. Indique 3 de las funciones que desempea el estudiante de EDC hospitalario en las Unidades de Oncologa peditrica y de adultos:

84

Segunda serie (10 pts. c/u) Instrucciones: subraye la respuesta correcta 1. Cules son los tipos de cncer ms comunes en nios? a. Leucemias b. Cncer de piel c. Carcinoma pulmonar d. b y c son correctas 2. Indique la clasificacin del metrotexato? a. Agente alquilante b. Antraciclina c. Inhibidor del Huso d. Antimetabolito 3. Cul es el efecto adverso ms comn de la vincristina? a. Perdida del cabello b. Neurotoxicidad c. Eritema d. Ataxia 4. Un ejemplo de un agente alquilante seria: a. Trastuzumab b. Daunorrubicina c. Carboplatino d. Paclitaxel 5. Cul es el uso teraputico del palonosetron? a. Antineoplsico b. Antihistamnico c. Antiemtico d. Factor de crecimiento hematopoyetico

85

Anexo No. 5: Desarrollo del Cncer

Timeline of Cancer. 2010. Recuperado de http://timerime.com/es/linea_de_tiempo/20847/Timeline+of+Cancer/ Anexo No. 6: Hematopoyesis

86 Artculos de Medicina: Hematopoyesis. (2007). Recuperado de http://articulosdemedicina.com/wp-content/uploads/2008/07/6hemato.gif Anexo No.7 Algunos frmacos utilizados en el tratamiento de la Leucemia Linfoctica Aguda

87 The Leukemia and Lymphoma Society. New York. (s. f.) Recuperado de

http://www.leukemia-lymphoma.org/attachments/National/br_1185377468.pdf

Anexo No. 8 Tablas de Clasificacin de Rai y Binet de los estadios de la Leucemia Linfoctica Crnica. Tabla No. 1 Clasificacin de RAI 0 I II III IV Linfocitosis absoluta. No hay adenomegalia o hepatoesplenomegalia, ni anemia o trombocitopenia. Linfocitosis absoluta con adenomegalia. No hay hepatoesplenomegalia, anemia ni trombocitopenia. Linfocitosis absoluta con hepatomegalia o esplenomegalia y sin o con adenomegalia. No hay anemia ni trombocitopenia. Linfocitosis absoluta con anemia y sin o con adenomegalia o hepatoesplenomegalia. Linfocitosis absoluta con trombocitopenia y sin o con adenomegalia o hepatoesplenomegalia y anemia.
Fuente: Granados, M. y Herrera, A. Manual de Oncologa: procedimientos medico quirrgicos. 4. Edicin, 2010.

Tabla No.2 Clasificacin de Binet A B C

2010.

Adenomegalia en menos de 3 reas. Sin anemia o trombocitopenia Adenomegalia en 3 o mas reas. Sin anemia o trombocitopenia Anemia o trombocitopenia. No se considera el nmero de reas con adenomegalia.

Fuente: Granados, M. y Herrera, A. Manual de Oncologa: procedimientos medico quirrgicos. 4. Edicin,

88

Anexo No. 9 Casos de cncer del INCAN en Guatemala, 2009

89

Anexo No.10 Mtodo Dder de Seguimiento Farmacoterapetico

90

Anexo No. 11 Atencin Farmacutica en Oncologa Peditrica a) Oferta del servicio: Esta se debe llevar a cabo al inicio de la primera entrevista y debe estar dirigida a los padres y/o encargados de los pacientes. Se debe brindar una breve descripcin sobre el programa de Atencin Farmacutica. b) Primera Entrevista: El objetivo de la primera entrevista consiste en obtener la informacin inicial del paciente y abrir la historia farmacoterapetica. Se debe evaluar la informacin brindada por el equipo mdico acerca de la enfermedad a travs de preguntas a los padres y/o encargados del paciente. c) Estado de Situacin: Se procede a elaborar el estado de situacin en base a la informacin obtenida de la historia clnica del paciente y de la primera entrevista. Muestra la relacin de los problemas de salud y los medicamentos del paciente. d) Fase de Estudio y Evaluacin: Se debe evaluar la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos del paciente. e) Fase de Intervencin: Si se detectara algn resultado negativo a la medicacin, se debe disear y realizar un plan de actuacin con el mdico y el paciente, que permita mejorar o preservar los resultados de la farmacoterapia. f) Entrevistas sucesivas: Se debe continuar con el seguimiento farmacoterapetico y se le brinda informacin a los padres y/o encargados de los pacientes sobre la enfermedad y sobre el tratamiento farmacolgico prescrito por el mdico. Se debe brindar la siguiente informacin: En qu consiste la enfermedad En qu consiste el tratamiento y cuanto tiempo dura Cules son las etapas del tratamiento y que se busca en cada etapa Efectos secundarios que se pueden presentar con el tratamiento Importancia de la adherencia al tratamiento Como administrar los medicamentos Indicaciones especiales relacionadas con la comida Cuidados especiales que se deben tener durante el tratamiento.

91

Anexo No. 12 Manual de Induccin dirigido a Estudiantes de EDC Hospitalario (Experiencia Docente con la Comunidad) que realizan rotacin en las Unidades de Especializacin de Oncologa de Adultos y Pediatra

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y FARMACIA

MANUAL DE INDUCCION DIRIGIDO A ESTUDIANTES DE EDC HOSPITALARIO (EXPERIENCIA DOCENTE CON LA COMUNIDAD) QUE REALIZAN ROTACION EN LAS UNIDADES DE ESPECIALIZACION DE ONCOLOGIA DE ADULTOS Y PEDIATRIA (Unidad de Hemato/Oncologa de adultos del Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt y Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP)

Presentado por: Dilia Claudette Aguilar Estrada Ana Gabriela Paredes Solares

GUATEMALA, 2012

ndice

I.

Aspectos Generales ....... 1. Generalidades del cncer ........................................................................... 1.1 Etiologa del cncer ............. 1.2 Tratamiento ...........

1 2 3 4

1.3 Clasificacin de las neoplasias .......... 4 2. Canceres ms frecuentes en la Unidad de Hemato/Oncologa ....... 1.1 Tumores Lquidos .... a) Leucemia mieloide aguda ..... b) Leucemia mieloide crnica ... c) Leucemia linfoctica crnica...... d) Purpura trombocitopenia autoinmune ..... 2.2 Tumores Slidos.... 6 6 6 7 9 11 13 13 16 18 19 22 24 26 28 31 33 35 38 38 43 45 47 47 49

a) Cncer de Mama ... b) Cncer de esfago c) Adenocarcinoma gstrico d) Cncer de Ovario ... e) Cncer Colorrectal . 1.2 Defectos de la coagulacin y otras afecciones Hemorrgicas... a) Prpura Trombocitopnica Autoinmune (PTAI)... b) Hemofilia tipo A..... c) Hemofilia tipo B...... d) Anemia Hemoltica..... e) Anemia Aplsica..... 3. Canceres ms frecuentes en la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP . a) Leucemia linfoctica aguda . b) Linfoma de Hodgkin . c) Retinoblastoma . 4. Complicaciones frecuentes en pacientes oncolgicos. a) Sndrome de lisis tumoral................................................................ b) Extravasacin de citostticos

5. Quimioterapia del Cncer . 6. Tratamiento de Apoyo en Cncer 7. Atencin Farmacutica.. II. Unida Nacional de Oncologa Peditrica UNOP . 1. Historia de la Institucin 2. Misin y Visin ... 3. Organigrama del Departamento de Farmacia 4. Labores del estudiante de EDC Hospitalario 5. Reglamento Interno para estudiantes de EDC Hospitalario 6. Preparacin de Antibiticos...... 7. Preparacin de Citostticos.. III. Unidad de Hemato/Oncologa 1. Misin y visin 2. Organigrama de la Unidad de Hemato/Oncologa... 3. Labores del estudiantes de EDC Hospitalario . 4. Reglamento interno de los estudiantes de EDC Hospitalario ....

52 71 78 82 83 84 85 86 87 88 95 97 98 99 100 102

5. Gua para el manejo seguro de citostticos..... 104 IV. V. Anexos ..... 110 Bibliografa ..... 111

1. Generalidades

El trmino cncer designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del cuerpo (tambin se les llama tumores malignos o neoplasias). La caracterstica principal del cncer es la multiplicacin rpida de clulas anormales ms all de los lmites normales y pueden invadir partes vecinas del cuerpo y propagarse a otros rganos, lo que se conoce como METSTASIS (principal causa de muerte por cncer).

En un organismo normal la proliferacin y la muerte celular programada (apoptosis) son procesos fundamentales para el correcto desarrollo y funcionamiento del organismo que deben estar regulados. Alteraciones tanto en la proliferacin celular como en los procesos de apoptosis pueden originar situaciones patolgicas como el cncer.

El desarrollo de un cncer requiere la acumulacin de una serie de mutaciones celulares para originar un tumor maligno y su transmisin a las clulas hijas. Las clulas cancerosas tienen dos caractersticas principales: divisin sin control y alta capacidad proliferativa.

En el proceso de divisin celular participan numerosos genes sometidos a un sistema de regulacin muy controlado que depende tambin del tipo de clula. Cada proceso canceroso (tipo de cncer) es resultado de un proceso muy especfico, en el que pueden participar combinaciones especficas de mutaciones responsables en conjunto del desarrollo del tumor, por ello es tan difcil disear un tratamiento especfico.

Los genes que suelen estar afectados en el cncer suelen ser genes que participan en el control del ciclo celular y se pueden agrupar en dos grupos principales: 1) Genes supresores de tumores: frenan el avance del ciclo celular (para que se produzca una prdida de su funcin es necesaria la mutacin de ambos alelos presentes en la clula). 2) Oncogenes: versiones mutadas de los protooncogenes (genes cuyos productos promueven el crecimiento y la divisin de la clula). (Ver Figura No. 1) (Lee Goldman, MD., 2009, p 1340)

Figura No. 1 Genes implicados en la divisin celular y en la formacin de tumores.

1.1 Etiologa del cncer

La transformacin de una clula normal en una tumoral es un proceso que abarca varias fases y suele consistir en la progresin de una lesin precancerosa a un tumor maligno. Estas alteraciones son resultado de la interaccin entre los factores genticos de una persona y tres categoras de agentes exteriores, que son: carcingenos fsicos (radiaciones ultravioleta e ionizantes) carcingenos qumicos (amianto, componentes del humo de tabaco, aflatoxinas (contaminantes de los alimentos) y arsnico (contaminante del agua de bebida) carcingenos biolgicos (infecciones causadas por determinados virus, bacterias o parsitos). El envejecimiento es otro factor fundamental en la aparicin del cncer. La incidencia de esta enfermedad aumenta muchsimo con la edad, probablemente porque se acumulan factores de riesgo de determinados tipos de cncer. (Lee Goldman, MD., 2009, p 1345)

1.2 Tratamiento

Es la serie de medidas e intervenciones, como el apoyo psicosocial, la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia, que se llevan a efecto con el fin de curar la enfermedad o prolongar considerablemente la vida y mejorar la calidad de esta. El tratamiento que recibe el paciente depende de la clasificacin del tumor. La clasificacin ms utilizada es el sistema TNM, creado por el Comit Conjunto Americano del Cncer. Cada letra alude a una caracterstica, que se define con un nmero:

T (tamao), seguido de un nmero del 0 al 4, se refiere al tamao del tumor, cuanto ms grande es el cncer, mayor es el nmero. N (ndulos), del 0 al 3, hace alusin a los ganglios linfticos que se encuentran afectados por las clulas cancerosas. M (metstasis), seguida de un 0 1, indica si el cncer se ha extendido (1) rganos. o no (0) a otros

Los esquemas teraputicos actuales se dividen en el tratamiento de induccin, cuyo objetivo es conseguir la remisin completa, y el tratamiento posremisin, cuyo objetivo es prevenir la recidiva. El tratamiento posremisin puede consistir en una teraputica de consolidacin (protocolos quimioterpicos a dosis similares a las del tratamiento de induccin), intensificacin (protocolos quimioterpicos a dosis ms elevadas) o mantenimiento (bajas dosis de quimioterapia administradas durante largos periodos de tiempo), seguido de trasplante alognico o autlogo de mdula sea.

1.3 Clasificacin de las neoplasias

Las neoplasias de manera general pueden clasificarse como benignas y malignas. La diferencia entre una neoplasia benigna o una maligna o cncer, es que en la primera, la formacin tumoral est delimitada por una pared o cpsula que la separa del tejido circundante, y as permanece casi siempre. En cambio, en la neoplasia maligna o cncer las clulas tumorales no estn formando una estructura bien circunscrita y local, sino que por el contrario, migran, atraviesan la membrana basal del tejido original y se trasladan mediante el torrente sanguneo o linftico a rganos remotos que pueden colonizar o invadir. (Lee Goldman, MD., 2009, p 1347)

Figura No. 2 Proceso de metstasis de un tumor maligno

Por su origen histolgico, los cnceres se clasifican en carcinomas (los ms frecuentes) si derivan de malignizacin de epitelios, sarcomas si lo son de clulas de tejido conectivo o de sostn, y leucemias o linfomas si son malignizaciones de clulas hematopoyticas.

2. Cnceres ms frecuentes en la Unidad de Hemato/Oncologa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt

1.1 Tumores lquidos

a) LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

Las LMA son el resultado de la malignizacin de un precursor hematopoytico precoz, que provoca que esta clula de lugar a una progenie que no es capaz de diferenciarse pero continua proliferando de forma incontrolada, lo que trae como consecuencia la rpida acumulacin de clulas mieloides inmaduras en la mdula sea. Estas clulas, llamadas blastos, progresivamente reemplazan al tejido hematopoytico normal, provocando una reduccin en la produccin de leucocitos, hemates y plaquetas, y con el tiempo pasan al torrente circulatorio infiltrando el bazo, los ganglios, el hgado y otros rganos vitales.

Manifestaciones Clnicas

Anemia Trombocitopenia Cansancio Anorexia y prdida de peso Hemostasia anormal (sangrados frecuentes) En ocasiones hay dolores seos, adenopatas, tos inespecfica, cefalalgias o sudores como sntomas inciales.

Diagnstico

En el momento del diagnstico se detecta fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopata, dolor del esternn a la palpacin y manifestaciones de infeccin y hemorragia. Se detectan hemorragias de la retina en 15% de los pacientes. Se observan infiltrados de blastos leucmicos en encas, piel, partes blandas o meninges. Se encuentran cifras de plaquetas <100 000/l en casi 75% de los pacientes, y alrededor de 25% tiene recuentos <25 000/l. Pueden observarse alteraciones morfolgicas y funcionales de las plaquetas, como plaquetas grandes y de forma abigarrada, con granulaciones anormales, e incapaces de agregarse o de adherirse normalmente a las dems.

 Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la LMA consiste en erradicar el clon leucmico y restaurar la hematopoyesis normal. Este objetivo se suele conseguir con quimioterapia mielosupresora, que si tiene xito provoca un periodo de aplasia medular, seguido por una recuperacin de la hematopoyesis policlonal normal. Un requisito previo para curar una LMA es conseguir la remisin completa (presencia de menos de 5% de blastos en la mdula sea y la recuperacin de recuentos celulares normales en sangre perifrica).

El esquema de induccin convencional para los pacientes con LMA de nuevo diagnstico consiste en administrar citarabina y una antraciclina, una combinacin que consigue la remisin completa en el 50-90% de los casos. La citarabina suele administrarse en goteo intravenoso contnuo en dosis de 100 a 200 mg/m2/ da durante siete das, y el tratamiento a base de antraciclinas consiste generalmente en la administracin intravenosa de daunorrubicina, 45 a 60 mg/m2 los das uno, dos y tres (la pauta siete y tres). (Rubin, P., 2003, p. 565-568)

b) LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC)

La LMC se caracteriza por la proliferacin clonal de clulas madre mieloides malignas que da lugar a un nmero excesivo de clulas mieloides en todas las fases de maduracin. Sin embargo, como tambin existen otras familias celulares no mieloides presentes, se considera que es una enfermedad cuyo origen es la clula madre hematopoytica primitiva. Un cromosoma anormal se asocia a esta enfermedad; se le denomin cromosoma Philadelfia, y es el resultado de una translocacin o intercambio de material gentico entre los brazos de los cromosomas 9 y 22. (Carretero, M., 2002, p. 134).

Manifestaciones Clnicas

Cansancio y malestar Prdida de peso (debido a saciedad precoz) Fiebre Dolores seos y articulares Hemorragias Trombosis

 Diagnstico

Existe recuentos leucocitarios altos con distintos grados de inmadurez de la serie granuloctica. Por lo comn hay <5% de blastos circulantes y <10% de blastos y promielocitos. Las plaquetas casi siempre estn elevadas cuando se establece el diagnstico y tambin hay anemia normocrmica y normoctica poco intensa. En la mdula sea o en la sangre perifrica puede haber basofilia, eosinofilia y monocitosis.

El cromosoma Philadelfia (Ph) se puede detectar mediante tcnicas citogenticas habituales en la gran mayora de los pacientes. En pacientes que son citogenticamente negativos para el cromosoma Ph, pueden ser tiles tcnicas moleculares como la hibridacin in situ con fluorescencia (FISH) o la reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR).

Figura No. 3 Cromosoma Filadelfia.

Cromosoma Filadelfia. Una seccin del cromosoma 9 y una seccin del cromosoma 22 se rompen e intercambian lugares. El gen abl- bcr se forma en el cromosoma 22 donde se une a la seccin del cromosoma 9. El cromosoma 22 alterado se llama cromosoma Filadelfia.

Tratamiento

El objetivo inmediato del tratamiento de los pacientes con LMC consiste en reducir la leucocitosis hasta los valores normales, eliminar las clulas mieloides inmaduras de la sangre perifrica y erradicar los signos y sntomas de la enfermedad. Las opciones para el tratamiento consisten en: Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (TPH) alognico de hermanos HLA (antgeno leucocitario humano), compatibles o donantes no emparentados (DnE). El interfern alfa (IFN-alfa): Es un miembro de la familia natural de protenas que se producen como respuesta a la divisin celular y a los estmulos vricos. El mecanismo de accin exacto en la LMC no est claro, pero se sabe que tiene efectos biolgicos como la inhibicin del crecimiento celular, la regulacin de la expresin de citocinas y la modulacin inmunitaria.

 La hidroxiurea (inhibidor de la sntesis del cido) y el busulfn (agente alquilante): Son dos agentes quimiotrpicos orales de eleccin en pacientes que no son candidatos a TPH e intolerantes a IFNalfa. Ninguno de estos frmacos inhibe la progresin de la LMC, pero se consideran agentes paliativos de los sntomas producidos por la leucocitosis. (Carretero, M., 2002, p. 136)

c) LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA (LLC)

La LLC se debe a una alteracin en la regulacin de la muerte celular. Causa un incremento lento en el nmero de glbulos blancos llamados linfocitos B o clulas B en la mdula sea. Las clulas cancerosas se diseminan desde la mdula sea hasta la sangre y tambin pueden afectar los ganglios linfticos y otros rganos como el hgado y el bazo. Este tipo de leucemia finalmente provoca insuficiencia de la mdula sea, ocasionando bajos conteos sanguneos, y debilita el sistema inmunitario.

Se considera a la LLC como la enfermedad del viejo, ya que el 90% de los casos se presenta en pacientes mayores de 50 aos y dos terceras partes son mayores de 60 aos. Sin embargo, 10% de los casos son menores de 50 aos y su supervivencia es claramente mayor.

Manifestaciones Clnicas

Anemia Aumento de las infecciones bacterianas y virales Dermatosis Equimosis Adenomegalia Hipogammaglobulinemia Un dato destacado en la LLC es la alteracin en la regulacin inmunitaria y se manifiesta en tres enfermedades autoinmunitarias: anemia hemoltica autoinmunitaria, prpura trombocitopnica inmunitaria y aplasia pura de serie roja.

Diagnstico

Linfocitosis en sangre perifrica: la cuenta absoluta de linfocitos debe ser mayor de 5000/l. Los linfocitos deben ser morfolgicamente maduros. El fenotipo de los linfocitos debe reunir los siguientes requisitos: a) predominio de clulas B que de-

ben ser CD-19+, CD-20+, CD-23+, CD-5+, y no deben existir marcadores pan-T. b) monoclonidad en cadenas kappa o lambda. c) la inmunoglobulina de superficie (sIg) debe tener una expresin muy dbil. d) formacin de rosetas con eritrocitos de ratn. Debe practicarse estudio de mdula sea, la cual debe tener abundancia celular normal o aumentada y 30% o ms de linfocitos maduros. Tambin debe realizarse biopsia de mdula sea, cuyo patrn de infiltracin sirve como factor pronstico confiable: si es nodular o intersticial, el pronstico es bueno; pero si es difuso, indica enfermedad avanzada o en progresin.

Tratamiento

Para la mayora de pacientes con LLC en fase temprana o estadio A de la clasificacin de Binet, no se inicia ningn tratamiento, ya que estudios realizados anteriormente sostienen que diferir el tratamiento hasta que la enfermedad llegue a los estadios B o C no compromete la supervivencia; por lo tanto, es innecesario administrar tratamiento a la enfermedad indolente. Sin embargo, estas personas deben ser vigiladas cuidadosamente y si los exmenes cromosmicos indican un tipo de riesgo de leucemia ms alto, el tratamiento puede iniciarse antes.

Algunos frmacos quimioteraputicos que se utilizan comnmente para tratar la LLC: La fludarabina (FLU), el clorambucilo (CBC), ciclofosfamida (CFM) y rituximab se pueden emplear solos o combinados con prednisona. El alemtuzumab est aprobado para el tratamiento de pacientes con LLC que no hayan reaccionado favorablemente a la fludarabina. La bendamustina es un frmaco nuevo recientemente aprobado para usarse en pacientes con LLC que haya reaparecido despus de un tratamiento inicial. Tambin se han obtenido respuestas excelentes con 2-clorodesoxiadenosina (2-Cda) y desoxicoformicina (DCF)

Para los estadios ms avanzados se recomiendan agentes alquilantes con esteroides, trasplante de clulas progenitoras de mdula sea (MO) o sangre perifrica, alognicas o autlogas, esplenectoma y radiacin ganglionar total. (Granados y Herrera, 2010, p. 1009-1015)

d) PURPURA TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE (PTAI)

La PTAI es una enfermedad causada por anticuerpos plaquetarios que inducen la destruccin de las plaquetas por el sistema mononuclear fagoctico. Si bien no se conoce con precisin el factor que precipita la aparicin de la trombocitopenia, una de las posibilidades ms verosmiles es la de un factor infeccioso de naturaleza vrica, como a menudo sucede en las formas infantiles.

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La PTAI es ms frecuente en el sexo femenino, en especial en las mujeres jvenes en quienes, por otra parte, tambin son ms frecuentes los procesos autoinmunes, en general.

Manifestaciones clnicas

La sintomatologa de la PTAI es la comn a cualquier trombocitopenia. Cursa en forma de brotes hemorrgicos, fundamentalmente cutneos (petequias y equimosis), seguidos de periodos de remisin.

Figura No. 4 Petequias

Las petequias son pequeas manchas de color rojo prpura de un dimetro inferior a 0.5 cm debidas a la extravasacin puntual de sangre.

Diagnstico

El hallazgo de laboratorio que ms llama la atencin es la trombocitopenia. El recuento plaquetario en la forma aguda puede ser muy bajo, hasta valores de unos pocos miles por milmetro cubico de sangre. Se observa escasez o total ausencia de plaquetas en las extensiones sanguneas. Son frecuentes las plaquetas gigantes as como las pequeas. Prcticamente siempre est alargado el tiempo de hemorragia y la prueba del torniquete es positiva.

Todas las pruebas de la coagulacin son normales, excepto la del consumo de protrombina y la retraccin del coagulo; la anomala de estas dos es proporcional al nmero de plaquetas. No se produce anemia ni leucocitosis a no ser que haya habido profusa hemorragia interna o externa.

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 Tratamiento

Habitualmente, las hemorragias de los pacientes con PTAI aguda o crnica se pueden detener con glucocorticoides, pero en casos poco frecuente es preciso conseguir un bloqueo temporal de los fagocitos utilizando inmunoglobulina intravenosa o anti-RhD (WinRho).

La esplenectoma (extirpacin del bazo) de urgencia suele reservarse para los pacientes con PTAI aguda o crnica que estn en un estado gravsimo o desesperado y que no han respondido a ninguna de las medidas de tipo mdico. Los pacientes que siguen teniendo trombocitopenia despus de la esplenectoma, o que recidivan meses a aos despus del tratamiento inicial se han tratado con diversos agentes inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina y ciclosporina.

La principal complicacin postoperatoria asociada con las esplenectomas en los pacientes con PTAI es una sepsis bacteriana. Para protegerse contra la sepsis bacteriana posquirrgica, el paciente debe ser vacunado contra el neumococo, Haemophilus influenzae y el meningococo dos semanas antes de la primera intervencin. (Pujol-Moix, N. 2002, p. 197-199)

1.2 Tumores Slidos

a) CNCER DE MAMA

El cncer de mama es una proliferacin maligna de las clulas epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama. Las neoplasias epiteliales de la mama constituyen la causa ms frecuente de tumor maligno en la mujer (excepto el cncer de piel). El cncer de mama es una enfermedad hormonodependiente; las mujeres sin ovarios funcionales que nunca reciben tratamiento restitutivo de estrgeno no padecen cncer de mama.

Figura No. 5 Tumor canceroso en la mama.

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 Factores de riesgo

La menarquia temprana y la menopausia tarda, los ciclos menstruales de corta duracin, la edad tarda de la primera gestacin, la ausencia de embarazos y lactancia, una dieta hipercalrica con grasas saturadas y obesidad, as como la administracin de terapia de restitucin hormonal y anticonceptivos orales se asocian a una mayor probabilidad de adquirir mutaciones durante los fenmenos proliferativos inducidos por sustancias endgenas y exgenas con actividad estrognica o de expresar mutaciones carcingenas adquiridas con anterioridad.

Manifestaciones Clnicas

Retraccin de la piel Ulceracin Lesiones eccematosas en el pezn

Diagnstico

La exploracin fsica es el mtodo diagnstico ms utilizado, pese a que su exactitud clnica es muy baja. Debe realizarse en dos posiciones: con la paciente sentada y en posicin spina. En ambas posiciones, las manos se colocan detrs de la cabeza con los codos hacia afuera. La informacin ms til que se obtiene de esta exploracin es la visual, al inspeccionar caractersticas de la piel y mama en general.

Figura No. 6 Autoexamen de seno

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La mastografa (examen de rayos X de las mamas) es el mejor mtodo de deteccin ya que puede detectar tumores antes que sean palpables, sin embargo, no es perfecto ya que puede transcurrir un ao antes que un tumor se haga evidente en mastografas de tamizaje.

El ultrasonido se ha convertido en un complemento esencial de la mastografa y la exploracin fsica. Adems de diferenciar masas qusticas, caracteriza lesiones benignas y malignas. Tambin ha sido la gua para procedimientos intervencionistas que incluyen lesiones no palpables. La biopsia, es un procedimiento muy til, de bajo costo, fcil de realizar y que no requiere preparacin.

Tratamiento

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Ciruga: El tratamiento quirrgico incluye la excisin de todo el tejido invasivo con mrgenes amplios. Quimioterapia coadyuvante: El objetivo es eliminar la enfermedad micrometastsica. Quimioterapia paliativa: Algunos frmacos evaluados en el terreno paliativo son paclitaxel, vinorelbina, gemcitabina, capecitabina. Radioterapia coadyuvante: Est indicado en todas las pacientes que hayan sido sometidas a ciruga conservadora y en todas las pacientes con cuatro o ms ganglios positivos confirmados histolgicamente que tengan evidencia de extensin capsular, mrgenes quirrgicos cercanos o un tumor mayor de 5 cm de dimetro mximo. Ablacin ovrica: En mujeres premenopusicas, la ablacin ovrica se relaciona con disminucin en la recada y la mortalidad. Puede conseguirse con radiacin, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante. (Granados y Herrera, 2010, p. 690- 706)

b) CNCER DE ESFAGO

El cncer de esfago es un proceso maligno relativamente infrecuente pero de una letalidad extrema. Los casos de cncer de esfago corresponden a carcinoma escamoso o a adenocarcinoma.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo ms relacionados con cncer de esfago son tabaquismo y alcoholismo, ambos factores tienen un efecto aditivo entre si y se relacionan sobre todo con el carcinoma epidermoide.

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 Manifestaciones Clnicas:

Disfagia Prdida de peso Tos Disfona por invasin al nervio larngeo o aspiracin Sangrado Ascitis

Diagnstico

Examen Fsico: Se orienta a la presencia de ganglios supraclaviculares, axilares, derrame pleural, ascitis o masa abdominal palpable. Anlisis de laboratorio: La biometra hemtica suele revelar anemia moderada a grave, as como linfopenia, como resultado del sangrado crnico y el dficit nutricional. Esofagograma: Permite evaluar la localizacin de la lesin. Endoscopia: Permite evaluar la localizacin y extensin de la lesin. Laringoscopia: Identifica parlisis cordal, afeccin del espacio paragltico o la articulacin cricoaritenoidea y hallazgos propios de cncer de hipofaringe, con lo que puede establecerse un diagnstico diferencial. Ultrasonido endoscpico: Permite evaluar la infiltracin a la pared del esfago, la invasin a rganos adyacentes y la presencia de adenopatas periesofgicas. (Granados y Herrera, 2010, p. 559)

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Tratamiento

La ciruga, tambin llamada esofagectoma, de todo el tumor macroscpico slo es posible en 45% de los casos. Se extirpa una parte del esfago, se estira el estmago y se une al resto del esfago. Es frecuente la presencia de clulas tumorales residuales en los bordes quirrgicos.

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Figura No. 7 Esofagectoma

El tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia como modalidad teraputica inicial, solo o seguido de un intento de reseccin quirrgica, puede ser beneficioso. Cuando se administra junto con la radioterapia, la quimioterapia logra una supervivencia superior a la de la radioterapia aislada.

Los principales problemas que presenta el paciente incurable en el que no es posible la extirpacin quirrgica son la disfagia, la malnutricin y el tratamiento de las fstulas traqueoesofgicas. El tratamiento paliativo de estas complicaciones relacionadas con el cncer comprende la dilatacin endoscpica repetida, la implantacin quirrgica de una gastrostoma o una yeyunostoma para hidratar y alimentar al enfermo, y la implantacin endoscpica de una endoprtesis metlica expansible para eliminar la obstruccin tumoral. (Harrison, T.R., 2006, p. 3114)

c) ADENOCARCINOMA GSTRICO

Los adenocarcinomas gstricos pueden subdividirse en dos grupos: un tipo difuso en el cual no existe cohesin celular, de forma que las clulas aisladas infiltran y aumentan el grosor de la pared del estmago sin formar una tumoracin bien delimitada; y un tipo intestinal que se caracteriza por clulas neoplsicas cohesivas que forman estructuras tubulares similares a glndulas.

La ingestin prolongada de concentraciones altas de nitratos en los alimentos desecados, ahumados y salados se relaciona con mayor probabilidad de sufrir cncer gstrico. La infeccin por Helicobacter pylori puede contribuir a este efecto al dar lugar a gastritis crnica, disminucin de la acidez gstrica y sobrecrecimiento bacteriano en el estmago.

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 Manifestaciones clnicas

Malestar abdominal Dolor intenso Nusea Anemia ferropnica o perniciosa Sangre oculta en heces

Diagnstico

El procedimiento diagnstico ms simple para evaluar un paciente con molestias epigstricas es un examen radiogrfico con doble contraste. La utilizacin de las tcnicas de doble contraste ayuda a detectar lesiones de pequeo tamao, al mejorar la definicin de los detalles de la mucosa.

La fibroendoscopa posibilita la inspeccin directa de la mucosa gstrica. Se utiliza la biopsia gastroscpica y la citologa por cepillado en todos los pacientes con lcera gstrica con el fin de excluir un tumor maligno. Se utiliza la tomografa por computadora (TC) de abdomen para valorar la posible afeccin de rganos vecinos, como clon, bazo, pncreas e hgado.

Tratamiento

La reseccin quirrgica completa del tumor, con extirpacin de los ganglios linfticos vecinos, es la nica posibilidad de curacin.

El adenocarcinoma gstrico es un tumor relativamente radiorresistente, por tanto, la aplicacin principal de la radioterapia en los pacientes con cncer gstrico se ha limitado a paliar el dolor.

La administracin de combinaciones de frmacos citotxicos a los pacientes con carcinoma gstrico avanzado se ha acompaado de respuestas parciales en 30 a 50% de los casos, ofreciendo beneficio significativo en aquellas personas que responden al tratamiento. Las combinaciones de medicamentos por lo general incluyen 5- Fluoracilo (5-FU) y doxorrubicina junto con mitomicina C o cisplatino. (Harrison, T.R., 2006, p. 3115)

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d) CNCER DE OVARIO

La incidencia de la forma epitelial comn del cncer de ovario aumenta progresivamente con la edad y alcanza su mximo en el octavo decenio de la vida. Los tumores epiteliales, a diferencia de los de las clulas germinales y los del estroma, son raros antes de los 40 aos. Los estudios epidemiolgicos indican incidencias mayores en los pases industrializados y cuando coexisten trastornos funcionales del ovario, como esterilidad, nuliparidad, abortos espontneos frecuentes o cuando se consumen frmacos inductores de la ovulacin, como el clomifeno.

Las mujeres con ciclos foliculares ms numerosos presentan mayor riesgo. Cuando se produce la ovulacin, las clulas epiteliales del ovario son interiorizadas y daadas, mientras que los mecanismos de reparacin dan lugar a clulas con mayor riesgo de desarrollar mutaciones y neoplasias.

El exceso de estimulacin andrognica del epitelio ovrico lleva a un aumento del riesgo. En el sndrome de ovario poliqustico, los andrgenos se elevan y se observa incremento en el riesgo. Las hormonas orales disminuyen el nivel de andrgenos pero contienen altos niveles de progestinas y la exposicin prolongada a las mismas puede ocasionar el efecto protector de los anticonceptivos.

Figura No. 8 Sndrome de ovario poliqustico

Manifestaciones clnicas

Dolor Distencin abdominal Estreimiento Generalmente es asintomtico hasta que se produce metstasis o el tumor se hace ms grande.

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 Diagnstico

En las neoplasias epiteliales ovricas uno de los marcadores tumorales de mayor utilidad es el CA-125, que es una glucoprotena de alto peso molecular localizada en el epitelio celmico fetal y adulto. Sin embargo, este marcador no es especfico de cncer de ovario y se encuentra elevado en todas las afecciones no oncolgicas que cursan con inflamacin del peritoneo.

El ultrasonido abdominal permite detectar la presencia de ascitis y establece la presencia de una masa solida o qustica. Toda masa anexial solida o qustica en presencia de ascitis se debe considerar sospecha de malignidad y caracterizarse por imagen. (Granados y Herrera, 2010, p. 781)

Tratamiento

La seleccin del tratamiento en las pacientes con cncer epitelial de ovario depende del estadio, de la extensin del tumor residual y del grado histolgico. En general, se divide a las pacientes en tres grupos: 1) Las que tienen un cncer de ovario en fase precoz (estadios I y II) y enfermedad residual microscpica o nula; 2) Las pacientes en fase avanzada (estadio III) pero con tumor residual mnimo (<1 cm) despus de la primera intervencin, y 3) Las pacientes con tumor residual voluminoso y en fase avanzada del tumor (estadios IV).

Las pacientes con tumores moderados o bien diferenciados y que estn en estadio I y no tienen tumor residual no precisan tratamiento coadyuvante despus de la intervencin quirrgica definitiva y tienen una supervivencia a los cinco aos que supera 95%. En todas las dems pacientes con un proceso de cncer en fase precoz y en aqullas que pertenecen al estadio I y tienen un tumor de grado histolgico de mal pronstico, es probable que est justificado el tratamiento coadyuvante; el cisplatino como nico quimioteraputico, o una combinacin de frmacos que incluya platino, mejoran la supervivencia en 8%.

En las pacientes con un cncer avanzado (estadio III) pero con enfermedad residual nula o limitada despus de la operacin de citorreduccin definitiva (cerca de 50% de todas las pacientes en el estadio III), el tratamiento bsico es la quimioterapia de combinacin basada en el platino.

Los progestgenos y los antiestrgenos logran respuesta en 5 a 15% de las pacientes, con efectos secundarios mnimos.

Las pacientes con tumores de bajo potencial maligno, incluso con enfermedad en etapa avanzada, tienen mayor supervivencia cuando se tratan con ciruga sola. No ofrecen utilidad adicional la radioterapia ni la quimioterapia. (Harrison, T.R., 2006, p. 3271-3274)

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e) CNCER COLORRECTAL

La mayor parte de los cnceres colorectales, sea cual sea su causa, derivan de plipos adenomatosos. Un plipo es una protuberancia, visible al microscopio en la superficie de la mucosa, que anatomopatolgicamente puede clasificarse en: Hamartoma no neoplsico (plipo juvenil), proliferacin hiperplsica de la mucosa (plipo hiperplsico) o plipo adenomatoso. Slo los adenomas son claramente premalignos, y nada ms una minora de ellos se transforma en cncer.

Estudios epidemiolgicos sugieren que el cncer colorrectal se debe a factores dietticos. As, se cree que la grasa promueve la carcinognesis y que su tipo y calidad son relevantes. El alto consumo de alcohol, el tabaquismo y la obesidad incrementan el riesgo de este padecimiento, mientras que la ingesta abundante de fibras, calcio, vitaminas C y E, selenio y antiinflamatorios no esteroideos lo reduce.

Figura No.9 Cncer colorrectal

Manifestaciones clnicas

Fatiga Palpitaciones y angina de pecho Anemia microctica e hipocrmica (indica un dficit de hierro) Dolor abdominal de tipo clico Obstruccin e incluso perforacin intestinal.

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 Diagnstico Adems del interrogatorio completo, las tcnicas diagnsticas incluyen el tacto rectal, que es til en el caso de los tumores rectales bajos y permite conocer las caractersticas del tumor, como su relacin con la pelvis y los rganos vecinos; adems, posibilita documentar la presencia de actividad tumoral en el fondo del saco de Douglas.

La colonoscopa es el estudio diagnstico de eleccin. Con ella se puede observar por completo el colon y el recto, tomar biopsias pertinentes y detectar tumores sincrnicos.

Tratamiento La extirpacin total del tumor es el tratamiento ptimo cuando se detecta, por endoscopa o por radiologa, una lesin maligna en el intestino grueso.

La radioterapia, antes o despus del tratamiento quirrgico, disminuye la probabilidad de recidivas en la pelvis pero no parece prolongar la supervivencia. La radioterapia no resulta eficaz como tratamiento primario del cncer de colon.

La quimioterapia en los pacientes con cncer colorrectal avanzado ha demostrado slo beneficios menores. El 5-FU contina siendo el mejor frmaco para esta enfermedad.

La administracin simultnea de cido folnico (llamado tambin leucovorn) mejora la eficacia del 5-FU en los pacientes con cncer colorrectal avanzado, presumiblemente al mejorar la unin del 5-FU a su enzima efectora, la sintasa de timidilato. El irinotecn (CPT-11), un inhibidor de la topoisomerasa 1, prolonga la supervivencia en comparacin con los cuidados de apoyo en pacientes cuya enfermedad ha avanzado mientras reciben 5-FU. Por otra parte, la adicin de irinotecn a 5-FU y de leucovorn (LV) mejora las tasas de respuesta y la supervivencia de pacientes con enfermedad metastsica. El oxaliplatino, un anlogo del platino, tambin mejora la tasa de respuesta cuando se aade a 5-FU y LV como tratamiento inicial de pacientes con enfermedad metastsica. (Harrison, T.R., 2006, p. 3129 -3132)

1.3 Defectos de la coagulacin y otras afecciones hemorrgicas Fisiopatologa de la coagulacin La sangre circula a travs de los vasos sanguneos sin que se produzca activacin plaquetaria o de la coagulacin y sin que se produzca tampoco hemorragia apreciable. La lesin de un vaso sanguneo (por traumatismo, intervencin quirrgica o enfermedad) desencadena el proceso hemosttico, comenzando con la adhesin de las plaquetas al endotelio daado o a las estructuras subendoteliales expuestas. Simult-

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neamente, protenas de la fase fluida del plasma reaccionan con el subendotelio e inician la activacin por contacto de la coagulacin. Los tejidos expuestos, o los macrfagos que se hallan en la matriz extracelular del vaso, exponen factor tisular (FT) o tromboplastina a la sangre, disparndose de esta forma la fase extrnseca de la coagulacin.

La participacin de las plaquetas en el proceso de la hemostasia es fundamental. Las reacciones en las que participan son: 1) adhesin a la pared o a la zona lesionada del vaso; 2) extensin de la plaqueta sobre la superficie endotelial expuesta; 3) secrecin del contenido granular de las plaquetas; 4) formacin de un agregado o masas de plaquetas; 5) y aceleracin de la coagulacin plasmtica. El resultado es la formacin de una red de fibrina que refuerza el lbil tapn de plaquetas. Posteriormente, la fibrina formada se retrae a un volumen pequeo, proceso que es dependiente de la plaqueta. El proceso de coagulacin implica toda una serie de reacciones enzimticas encadenadas de tal forma que actan como una avalancha, amplificndose en cada paso: un par de molculas iniciadoras activan un nmero algo mayor de otras molculas, las que a su vez activan un nmero an mayor de otras molculas, etc. En esta serie de reacciones intervienen ms de 12 protenas, iones de Ca2+ y algunos fosfolpidos de membranas celulares. Siete de los factores de coagulacin son zimgenos sintetizados en el hgado, esto es, proenzimas que normalmente no tienen una actividad cataltica importante, pero que pueden convertirse en enzimas activas cuando se hidrolizan determinadas uniones peptdicas de sus molculas. Estas proenzimas, una vez recortadas, se convierten en proteasas de la familia de las serina proteasas; capaces de activar a las siguientes enzimas de la cascada. Una enzima activa recorta una porcin de la siguiente protena inactiva de la cascada, activndola.

Factores de la Coagulacin Factor I II III IV V VII VIII vW IX X XI XII XIII Nombre Factor Fibringeno Protrombina Tromboplastina Tisular Calcio Proacelerina, F. Labil Proconvertina, F. Estable F. Antihemoflico A Factor von Willebrand F. Antihemoflico B, F. Christmas Factor Stuart Precursor de la tromboplastina plasmtica Factor Hagemann, F. de contacto F. Estabilizante de la fibrina 1 da 4 a 6 horas 12 a 18 horas 12 a 18 horas 18 a 24 horas 1 a 2 horas 2 a 3 horas 2 horas 5 das Duracin de la Vida Media 4 a 5 das 3 das

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Figura No. 13 Cascada de la coagulacin

a) Prpura Trombocitopnica Autoinmune (PTAI)

La PTAI es una enfermedad causada por anticuerpos plaquetarios que inducen la destruccin de las plaquetas por el sistema mononuclear fagoctico. Si bien no se conoce con precisin el factor que precipita la aparicin de la trombocitopenia, una de las posibilidades ms verosmiles es la de un factor infeccioso de naturaleza vrica, como a menudo sucede en las formas infantiles.

La PTAI es ms frecuente en el sexo femenino, en especial en las mujeres jvenes en quienes, por otra parte, tambin son ms frecuentes los procesos autoinmunes, en general.

Manifestaciones clnicas

La sintomatologa de la PTAI es la comn a cualquier trombocitopenia. Cursa en forma de brotes hemorrgicos, fundamentalmente cutneos (petequias y equimosis), seguidos de periodos de remisin.

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Figura No. 4 Petequias

Las petequias son pequeas manchas de color rojo prpura de un dimetro inferior a 0.5 cm debidas a la extravasacin puntual de sangre.

Diagnstico

El hallazgo de laboratorio que ms llama la atencin es la trombocitopenia. El recuento plaquetario en la forma aguda puede ser muy bajo, hasta valores de unos pocos miles por milmetro cubico de sangre. Se observa escasez o total ausencia de plaquetas en las extensiones sanguneas. Son frecuentes las plaquetas gigantes as como las pequeas. Prcticamente siempre est alargado el tiempo de hemorragia y la prueba del torniquete es positiva.

Todas las pruebas de la coagulacin son normales, excepto la del consumo de protrombina y la retraccin del coagulo; la anomala de estas dos es proporcional al nmero de plaquetas. No se produce anemia ni leucocitosis a no ser que haya habido profusa hemorragia interna o externa.

Tratamiento

Habitualmente, las hemorragias de los pacientes con PTAI aguda o crnica se pueden detener con glucocorticoides, pero en casos poco frecuente es preciso conseguir un bloqueo temporal de los fagocitos utilizando inmunoglobulina intravenosa o anti-RhD (WinRho).

La esplenectoma (extirpacin del bazo) de urgencia suele reservarse para los pacientes con PTAI aguda o crnica que estn en un estado gravsimo o desesperado y que no han respondido a ninguna de las medidas de tipo mdico. Los pacientes que siguen teniendo trombocitopenia despus de la esplenectoma, o que recidivan meses a aos despus del tratamiento inicial se han tratado con diversos agentes inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina y ciclosporina.

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La principal complicacin postoperatoria asociada con las esplenectomas en los pacientes con PTAI es una sepsis bacteriana. Para protegerse contra la sepsis bacteriana posquirrgica, el paciente debe ser vacunado contra el neumococo, Haemophilus influenzae y el meningococo dos semanas antes de la primera intervencin. (Pujol-Moix, N. 2002, p. 197-199)

b) Hemofilia tipo A

Trastorno hemorrgico secundario al dficit del factor VIII. Consecuencia de esto, se produce una alteracin en la formacin del cogulo de fibrina. El factor antihemoflico o protena coagulante factor VIII, es una gran protena de cadena nica que regula la activacin del factor X por las proteasas generadas en la va intrnseca de la coagulacin. Se sintetiza en el hgado y circula formando un complejo con otra protena, el factor de von Willebrand. El factor VIII est presente en concentraciones bajas (10 g/L) y es susceptible a la protelisis. El gen que codifica el factor VIII est en el cromosoma X, y est totalmente implantada la deteccin de portadores y el diagnstico prenatal. Uno de cada 10 000 varones nace con un dficit o defecto funcional de la molcula del factor VIII.

Entre el 80-85% de los casos de hemofilia son del tipo A. Se clasifican segn el nivel de actividad del factor VIII en plasma, lo que condiciona la sintomatologa:

o Grave: menos del 1% (inferior a 1 U/dl), presentan hemorragias espontneas. o Moderada: entre 1-5% de actividad (1-5 U/dl), pueden tener hemorragias ante traumatismos mnimos. o Leve: 6-30% (> 5 U/dl), slo sntomas tras traumatismos graves o en intervenciones quirrgicas. Presenta un patrn de herencia recesiva ligada al cromosoma X, aunque existe hasta un 30% de casos debidos a mutacin espontnea.

Manifestaciones Clnicas

Equimosis y hematomas, sobre todo en zonas atpicas, con hemartros, hemorragias intramusculares, sangrado mucoso y, en un 2%, puede presentarse con hemorragia intracraneal en los primeros meses de vida. El hemartros es la afectacin msculo- esqueltica ms frecuente. Constituye hasta un 75% de las complicaciones hemorrgicas en la hemofilia A. Cursa con tumefaccin articular, dolor e impotencia funcional. Se debe tratar precozmente, para evitar lesiones degenerativas residuales, con reposo, fro local y rehabilitacin adecuada. Los hemartros de repeticin pueden conducir a una artropata crnica, ante lo que se debe plantear un tratamiento profilctico. Tambin, son frecuentes las hemorragias intramusculares, que pueden aparecer ante peque-

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os traumatismos y pasar inadvertidas. Si se sitan en territorios profundos, pueden causar complicaciones consecuencia de la compresin, shock hipovolmico, etc. En extremidades, pueden provocar un sndrome compartimental que es caracterstico de la cara anterior del antebrazo. Los sntomas abdominales pueden plantear diagnstico diferencial con una apendicitis aguda. En las formas graves, se detecta con frecuencia hematuria, aunque en la mayora de los casos consiste en microhematuria. Si aparece una hemorragia intensa, puede provocar la formacin de cogulos y secundariamente un clico nefrtico. La presentacin ms grave es la hemorragia del SNC, que puede ocurrir tras traumatismos leves o de forma espontnea.

Diagnstico

Debera sospecharse hemofilia en pacientes que presenta un historial de: Propensin a moretones durante la niez temprana; hemorragias espontneas (particularmente en articulaciones y tejidos blandos); y hemorragia excesiva posterior a traumatismo o ciruga. Si bien generalmente el historial de hemorragias abarca toda la vida, algunos nios con hemofilia severa podran no presentar sntomas de hemorragias sino hasta despus del primer ao de edad o posteriormente. Los pacientes con hemofilia leve podran no presentar hemorragias excesivas a menos que sufran un traumatismo o ciruga.

Usualmente se obtiene un historial familiar de hemorragias. La hemofilia por lo general afecta a los varones del lado materno. No obstante, los genes tanto del factor VIII como del factor IX son proclives a nuevas mutaciones, y casi un tercio de todos los pacientes pudiera no tener un historial familiar con estos trastornos.

Los exmenes para diagnosticar la hemofilia A incluyen:

Actividad baja del factor VIII srico Tiempo de protrombina normal Tiempo de sangra normal Nivel normal de fibringeno Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) prolongado

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 Tratamiento

El tratamiento estndar implica la reposicin del factor de coagulacin faltante. La cantidad de concentrados del factor VIII que se necesita depende de la gravedad y sitio del sangrado, al igual que de la talla del paciente.

La hemofilia leve se puede tratar con desmopresina (DDAVP), la cual ayuda a que el cuerpo libere factor VIII que se encuentra almacenado en el revestimiento interior de los vasos sanguneos.

Para prevenir una crisis hemorrgica, a las personas con hemofilia y a sus familias se les puede ensear la forma de administrar concentrados del factor VIII en sus hogares, ante los primeros signos de sangrado. Las personas con formas graves de la enfermedad pueden requerir un tratamiento preventivo regular.

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se puede administrar concentrado de factor VIII o desmopresina (DDAVP) antes de extracciones dentales y una ciruga con el fin de prevenir el sangrado.

c) Hemofilia tipo B

Es un trastorno hemorrgico hereditario causado por una falta del factor IX de coagulacin de la sangre. Sin suficiente cantidad de este factor, la sangre no se puede coagular apropiadamente para controlar el sangrado.

La hemofilia B es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al cromosoma X, con el gen defectuoso localizado en dicho cromosoma. Las mujeres tienen dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen del factor IX en uno de los cromosomas es defectuoso, el gen en el otro cromosoma puede hacer el trabajo de producir suficiente factor IX. Los hombres, sin embargo, tienen nicamente un cromosoma X, de tal forma que si el gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso, tendrn hemofilia B. Por esto, la mayora de las personas con hemofilia B son hombres.

Si una mujer tiene un gen defectuoso del factor IX, se considera una portadora, lo cual significa que puede transmitirles dicho gen defectuoso a sus hijos. Los nios nacidos de una mujer que porta el gen defectuoso tienen un 50% de probabilidad de desarrollar hemofilia B, mientras que las nias tienen un 50% de probabilidad de ser portadoras. Todas las hijas de hombres hemoflicos son portadoras del gen defectuoso.

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 Manifestaciones Clnicas

La gravedad de los sntomas puede variar y las formas graves se manifiestan en forma temprana.

El sangrado es el sntoma principal de la enfermedad y algunas veces, aunque no siempre, ocurre si un beb es circuncidado. Otros problemas de sangrado generalmente aparecen cuando el beb comienza a movilizarse.

Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior en la vida cuando se presenten en respuesta a una ciruga o a un trauma. La hemorragia interna puede ocurrir en cualquier sitio y es comn el sangrado al interior de las articulaciones. Los sntomas pueden abarcar:

Sangrado dentro de las articulaciones y el correspondiente dolor y edema Sangre en la orina o en las heces Hematomas Sangrado excesivo despus de la circuncisin Hemorragia de vas digestivas y urinarias Sangrado nasal Sangrado prolongado por heridas, extracciones dentales y ciruga Sangrado espontneo

Diagnstico

Si el paciente es la primera persona en la familia que tiene un presunto trastorno hemorrgico, ser sometida a una serie de exmenes llamada estudio de coagulacin. Una vez que se haya identificado el defecto especfico, otros miembros de la familia requerirn menos exmenes para diagnosticar el trastorno. Los examenes pueden abarcar:

Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) prolongado Tiempo de protrombina normal Tiempo de sangra normal Nivel de fibringeno normal Factor IX bajo

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 Tratamiento

El tratamiento estndar es la infusin de concentrados del factor IX para reponer el factor defectuoso de coagulacin. La cantidad de la infusin depende de la gravedad y lugar del sangrado, al igual que de la talla del paciente.

Para prevenir una crisis hemorrgica, a las personas con hemofilia y a sus familias se les puede ensear la forma de administrar concentrados del factor IX en sus hogares, ante los primeros signos de sangrado. Las personas con formas graves de la enfermedad pueden requerir infusiones preventivas continuas.

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se puede administrar concentrado de factor IX antes de extracciones dentales y una ciruga con el fin de prevenir el sangrado. Se recomienda la vacunacin contra la hepatitis B para individuos con hemofilia B, dado que hay un aumento en el riesgo de desarrollar hepatitis debido a la exposicin a hemoderivados.

d) Anemia Hemoltica

La anemia hemoltica es una afeccin en la cual hay un nmero insuficiente de glbulos rojos en la sangre, debido a su destruccin prematura. Existen muchos tipos especficos de este tipo de anemia, los cuales se describen de manera individual.

La anemia hemoltica se presenta cuando la mdula sea es incapaz de incrementar la produccin para compensar la destruccin prematura de los glbulos rojos. Si la mdula sea es capaz de mantenerse a la par con la destruccin inicial, no se presenta la anemia (algunas veces esto se denomina hemlisis compensada). Existen muchos tipos de anemia hemoltica que se clasifican segn la razn que se d para la destruccin prematura de los glbulos rojos. El defecto puede estar dentro del mismo glbulo rojo sanguneo (factores intrnsecos) o fuera de ste (factores extrnsecos).

Tipos de anemia hemoltica: o Hemoglobinopata SC (similar en sntomas a la anemia drepanoctica) o Anemia hemoltica debido a deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o Anemia hemoltica autoinmunitaria idioptica o Malaria o Anemia hemoltica microangioptica (AHMA)

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o Anemia hemoltica no inmunitaria causada por qumicos o toxinas o Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) o Anemia hemoltica inmunitaria secundaria o Transfusin de sangre de un donante con un tipo sanguneo diferente

Manifestaciones Clnicas

o Escalofros o Orina turbia o Esplenomegalia o Fiebre o Palidez de la piel o Frecuencia cardaca rpida o Dificultad para respirar o Ictericia

Diagnstico

Existen exmenes especficos para identificar los tipos de anemia hemoltica y generalmente se realizan cuando se sospecha o se ha determinado la hemlisis. Estos son exmenes para detectar la destruccin de los glbulos rojos o Conteo de reticulocitos absoluto o Hemoglobina libre en el suero o la orina o Hemosiderina en la orina o Conteo de glbulos rojos, hemoglobina y hematocrito o Niveles de haptoglobulina srica o Niveles de bilirrubina indirecta en suero o Deshidrogenasa lctica en suero o Urobilingeno urinario y fecal

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 Tratamiento

El tratamiento depende del tipo y de la causa de la anemia hemoltica. Se puede usar cido flico, suplementos de hierro y corticosteroides. Es posible que en casos de emergencia se necesite una transfusin de sangre o la extirpacin del bazo (esplenectoma).

e) Anemia Aplsica

Es una afeccin en la cual la mdula sea no logra producir apropiadamente clulas sanguneas. La mdula sea es el tejido blando y graso que se encuentra en el centro de los huesos. La anemia aplsica idioptica resulta de dao a las clulas madre en la sangre, clulas inmaduras en la mdula sea que dan origen a todos los otros tipos de clulas sanguneas. El dao causa una reduccin en el nmero de todo tipo de clulas sanguneas en el cuerpo: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Los bajos conteos de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas corresponden a una afeccin denominada pancitopenia.

La anemia aplsica tambin puede ser causada por ciertas afecciones mdicas, como embarazo o lupus, o exposicin a algunas toxinas o drogas (entre ellas quimioterapia).

Manifestaciones Clnicas

Los sntomas son el resultado de la insuficiencia de la mdula sea y la prdida de la produccin de clulas sanguneas. El conteo bajo de glbulos rojos puede causar: o Fatiga. o Palidez. o Frecuencia cardaca rpida. o Dificultad para respirar con el ejercicio. o Debilidad. o El conteo bajo de glbulos blancos (leucopenia) ocasiona un aumento del riesgo de infeccin. o El conteo bajo de plaquetas (trombocitopenia) ocasiona sangrado, especialmente de las membranas mucosas y de la piel. Los sntomas abarcan: Encas sangrantes. Tendencia a la formacin de hematomas.

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 Infecciones frecuentes o graves. Sangrado nasal. Petequias

Diagnstico

El diagnstico se basar en el interrogatorio del paciente y los datos analticos. Conviene detectar sntomas de cansancio, palidez, disnea, cefalea u otras alteraciones neurolgicas. Asimismo, se debe investigar la existencia de infecciones de repeticin o episodios de sangrados y la exposicin a posibles agentes causantes como frmacos, sustancias txicas, radiaciones o infecciones por determinados virus.

Ante la sospecha de anemia se realizar un examen de sangre completa, que debe incluir hemograma, bioqumica bsica y reticulocitos. Caractersticamente los hemates de la anemia aplsica son de un tamao mayor del habitual, pero contienen una cantidad de hemoglobina normal; esto se valora con unos parmetros concretos, que son el volumen corpuscular medio (VCM), que valora el tamao medio de los hemates, y la hemoglobina corpuscular media (HCM), que mide la cantidad media de hemoglobina por hemate. Dado que existe un aumento del VCM y una HCM normal, se clasifica la anemia aplsica como una anemia macroctica (clulas ms grandes) normocroma (cantidad de hemoglobina normal).

Asimismo, en la analtica de sangre se apreciar un descenso tanto del nmero de leucocitos como de plaquetas, a menos que se trate de una aplasia selectiva de la lnea roja.

Tambin se valorarn los reticulocitos en sangre, es decir, las formas jvenes de hemates existentes en sangre, que en este caso estarn disminuidos, dado que la mdula sea es el tejido afectado y no puede crear nuevos hemates. La prueba de confirmacin de la anemia aplsica la proporciona la biopsia de mdula sea, que permitira estudiar los hemates en formacin as como las otras lneas celulares y se ver que hay un descenso de las clulas que se forman en ella. Se considera que una anemia aplsica es severa cuando la ocupacin de clulas por parte de la mdula sea es inferior al 30% y cuando adems, en la analtica de sangre, existen unos neutrfilos por debajo de 500 por mm3, unas plaquetas por debajo de 20000 por mm3 o unos reticulocitos por debajo del 1%.

Tratamiento

Si se puede determinar una causa de la anemia aplsica, como frmacos o txicos, se tomarn las medidas necesarias para evitar la exposicin a los mismos. De todos modos, el tratamiento de eleccin para solventar

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la aplasia medular es el trasplante de mdula sea, que conseguir curar un 80% de los casos. Sin embargo, en edades avanzadas no est indicado realizar trasplante de mdula sea, por lo que se aplican otros tratamientos, como por ejemplo corticoides a dosis altas, frmacos citostticos, factores de crecimiento de los hemates o globulinas antilinfocitarias. En muchos casos, las transfusiones de sangre paliativas son el nico tratamiento posible.

3. Cnceres ms frecuentes en la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP

Neoplasias Peditricas Frecuentes

Signos y sntomas ms frecuentes en las neoplasias peditricas Tipo de neoplasia Leucemia Linfoma

Tumor de wilms Neuroblastoma

Tumores de SNC Tumores testiculares Tumores seos Enfermedades histociticas

Signos /sntomas. Hepatomegalia, esplenomegalia, petequias, dolor seo, anemia, trombocitopenia. Sudoracin nocturna, prurito, sntomas respiratorios persistentes, sangrado GI, dolor de espalda, hepatomegalia, esplenomegalia, masa abdominal, torcica, en la cabeza o en el cuello. Hipertensin, masa abdominal, distensin abdominal, hematuria. Vmitos, diarrea, hipertensin, opsoclonas mioclnicas, equimosis periorbitarias, sntomas respiratorios persistentes, ndulos azules subcutneos, sndrome de Horner, masa abdominal, torcica, en la cabeza o en el cuello. Irritabilidad, cefaleas, vmitos, convulsiones, parlisis de pares craneales, cambios visuales, ataxia. Dolor abdominal, tumefaccin, masa escrotal. Dolor de espalda, dolor persistente en extremidad, fracturas. Poliuria, polidipsia, otorrea, hepatomegalia, esplenomegalia, lesiones cutneas, lesiones osteolticas, infiltrados pulmonares, anemia, trombocitopenia.

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a) LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA (LLA) La LLA resulta de una lesin gentica del ADN de una sola clula de la mdula sea. La enfermedad es a menudo denominada leucemia linfoblstica aguda, porque la clula leucmica que sustituye a la mdula sea normal es el linfoblasto (leucmico). Los efectos son: acumulacin y crecimiento descontrolado y exagerado de clulas denominadas linfoblastos o blastos leucmicos, que no pueden funcionar como clulas sanguneas normales y, el bloqueo de la produccin de clulas normales de la mdula sea, lleva a una deficiencia de glbulos rojos (anemia), de plaquetas (trombocitopenia) y de glbulos blancos normales (en especial de neutrfilos, es decir, neutropenia) en la sangre.

Patognesis

El anlisis molecular de las alteraciones genticas presentes en las clulas leucmicas ha contribuido al entendimiento de la patognesis de la LLA. El mecanismo general incluye la expresin aberrante de protooncogenes creados por la fusin de genes que codifican quinasas activas y alteran factores de transcripcin.

Estas alteraciones contribuyen a la transformacin leucmica de clulas madre hematopoyticas o sus progenitores por medio del cambio de las funciones celulares, tales como mantener o aumentar la capacidad para la autoregeneracin, modificar los controles de proliferacin normal, impedir la diferenciacin y promover la apoptosis.

Las translocaciones especficas de leucemia pueden activar oncognicamente factores de transcripcin, al menos por medio de dos mecanismos. En la LLA de progenitores B las translocaciones unen pequeas porciones de dos genes diferentes para crear factores de transcripcin quimricos con propiedades oncognicas. Alternativamente tanto en las leucemias agudas de clulas T como en las clulas B, genes de factores de transcripcin se desregulan por un mecanismo de yuxtaposicin con el receptor activo de clulas T para la transcripcin o con genes de inmunoglobulina.

Epidemiologia y etiologa

La LLA abarca 32% de las enfermedades malignas en nios menores de 15 aos. De todas estas la mayora es con una incidencia pico en los nios de 2 a 5 aos. Las tasas de leucemia son significativamente ms altas en los nios caucsicos, con una incidencia casi tres veces mayor que en los nios afroamericanos. La LLA es 30% ms comn en varones que en mujeres.

La etiologa de la LLA se desconoce, pero en los nios se relaciona con las siguientes caractersticas: Gnero masculino Edad de 2 a 5 aos Estado socioeconmico alto Presencia de factores hereditarios

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 Factores predisponentes

1. Aberraciones cromosmicas constitucionales Sndrome de Down Sndrome de Klinefleter Sndrome de Bloom Anemia de fanconi 2. Exposicin a productos qumicos y radiacin 3. Infecciones Virales

Tipos de Leucemia Linfoctica aguda

Leucemia Linfoctica Aguda Extramedular: Aunque la infiltracin blstica de la medula es la causa principal de los sntomas de leucemia muchos sndromes importantes son debido a la invasin extramedular. Los puntos de mayor extensin extramedular son el SNC y los testculos. Leucemia Linfocitica Aguda de cromosomas Philadelphia positivo LLA de clulas B

Caractersticas clnicas y de laboratorio

La LLA puede presentarse de forma insidiosa o bruscamente, como un hallazgo incidental en un anlisis de sangre de un nio asintomtico o como una hemorragia, infeccin o un episodio de distres respiratorio que puedan ser mortales. Aunque la LLA es una enfermedad de medula sea y sangre perifrica principalmente, cualquier rgano puede verse afectado por clulas blsticas. La duracin de los sntomas de presentacin de LLA en nios puede variar de das a meses. La fiebre es el hallazgo ms comn aproximadamente en el 50% a 60% de los pacientes. Fatiga y somnolencia debido a la anemia. Alrededor de un tercio de los pacientes puede manifestar dolor seo, artralgia o limitacin al caminar debido a la infiltracin del periostio, el hueso o la articulacin, o al propio desarrollo de clulas leucmicas en el seno de la medula sea. Muchos pacientes tambin presentan sangrados. Algunos de los sntomas menos comunes incluyen dolor de cabeza, vmitos, distres respiratorio, oliguria y anuria. La exploracin fsica puede mostrar palidez, petequias y equimosis en la piel o en las membranas mucosas.

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Tabla 1 Hallazgos clnicos y de laboratorio

Hallazgos clnicos y de laboratorio en el diagnstico de LLA infantil Caractersticas cl% Caractersticas de % nicas laboratorio Fiebre 60 Recuento de leucocitos (mm3) Sangrado 50 <10.000 47,2 Dolor seo 25 <50.000 33,7 Linfadenopata 50 >50.000 7 Esplenomegalia 60 >100.000 12,1 Hepatomegalia Sexo Masculino Femenino 54 46 70 Inmunofenotipo Linaje B Linaje T Morfologa de linfoblastos L1 1,8 80 18,2 L2 L3* 89 11

Edad <1 19 10 -17

83 15 2

Diagnstico

Las clulas de la sangre y la mdula sea se examinan para diagnosticar la enfermedad. Adems del conteo bajo de glbulos rojos y plaquetas, el examen de las clulas sanguneas teidas (coloreadas) con un microscopio normalmente muestra la presencia de clulas blsticas leucmicas. Esto se confirma mediante el examen de la mdula sea con aspiracin y biopsia, el cual casi siempre muestra clulas leucmicas. Las clulas de la sangre y/o de la mdula sea tambin se usan para estudios de la cantidad y la forma de los cromosomas (examen citogentico), inmunofenotipificacin y dems estudios especiales, si son necesarios. (The Leukemia and Lymphoma Society. New York.)

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Figura No.10 Aspiracin y Biopsia de mdula sea

Despus de adormecer un rea pequea de la piel, se inserta una aguja de Jamshidi (una aguja larga, hueca) en el hueso de la cadera del paciente. Se extraen muestras de sangre, hueso y mdula sea para examinarla bajo un microscopio.

Tratamiento

El protocolo de tratamiento para la Leucemia Linfoblstica Aguda de UNOP tiene una duracin aproximada de 3 aos y consiste en la administracin de quimioterapia tanto por va oral como por va parenteral.

Fases de tratamiento:

Fase de Induccin: Se utiliza quimioterapia para eliminar la mayor cantidad posible de clulas leucmicas y hacer que el cncer pase a remisin, en la cual no haya evidencia de blastos leucmicos tanto en la sangre como en la mdula sea. Esta fase inicia en el da 1 y termina en el da 33. Fase de Consolidacin: Consiste en la profilaxis del sistema nervioso central en la cual se administra quimioterapia sistmica o intratecal en dosis elevadas con el fin de prevenir la aparicin de clulas cancerosas en cerebro o medula espinal. Esta fase inicia en la semana 7 y 9 del tratamiento. Fase de Mantenimiento: Se administra quimioterapia durante un tiempo determinado para mantener al paciente en remisin. (Xajil, L., 2008, p. 6)

b) LINFOMA DE HODGKIN (LH)

El linfoma Hodgkin (LH) se diferencia de la mayora de las neoplasias malignas en su especial composicin celular, de forma que en la masa tumoral las clulas neoplsicas son minoritarias, estando el componente

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mayoritario constituido por clulas inflamatorias. Las clulas de Hodgkin y de Reed-Sternberg (HRS) y sus variantes constituyen menos del 1% de la celularidad total y el componente no neoplsico est constituido por linfocitos, histiocitos, eosinfilos y plasmticas.

Existen dos clasificaciones del LH: 1) LH clsico y 2) LH predominio linfoctico nodular (LHPLN) conocido tambin como paragranuloma nodular. El LH clsico engloba a los tipos: esclerosis nodular (EN), celularidad mixta (CM), LH rico en linfocitos (LHRL) y deplecin linfocitaria (DL).

El tipo Esclerosis Nodular (EN) es el ms comn de todos, afectando cerca de un 40% de los nios y 70% de los adolescentes. Se caracteriza por ganglios con capsula gruesa y bandas de colgeno que dividen el tejido. En la EN se afecta ms los ganglios linfticos cervicales bajos, supraclaviculares y mediastinales. (Menndez, 2004, p. 129-136)

Manifestaciones Clnicas:

o Sntomas B: Prdida de peso Fiebre de 38 C o ms Sudoracin nocturna

Diagnstico

Presencia o no de sntomas B Exmenes de Laboratorio: hemograma, velocidad de eritrosedimentacin (VES), funcin heptica (bilirrubina total, directa, indirecta, glutamil transferasa), funcin renal (creatinina, nitrgeno ureico en sangre (BUN), uroanlisis), fosfatasa alcalina y serologa o PCR de VIH. Exmenes de Gabinete: radiografas, tomografas, ecocardiogramas, biopsias, gammagrafas, funcionalidad endocrinolgica de base y funcionalidad respiratoria. (Siguantay, A., 2009, p. 33)

Tratamiento

Cuando la enfermedad est circunscrita o tiene buen pronstico, los pacientes reciben un breve ciclo de quimioterapia seguido de irradiacin de los sitios donde hay ganglios afectados. Los pacientes con formas

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ms extensas de la enfermedad o los que presentan sntomas B se tratan con un ciclo completo de quimioterapia. Las pautas de quimioterapia antineoplsica que ms se utilizan en la enfermedad de Hodgkin son las que contienen doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD), y mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona (MOPP), o bien, mezclas de los frmacos de estas dos pautas. (Harrison, T.R., 2006, p.3765)

Figura No. 11 Radioterapia sobre campos afectados

c) RETINOBLASTOMA

El retinoblastoma es un tumor maligno de las clulas de la retina que surge en nios menores de siete aos. Es una neoplasia embrionaria que se manifiesta en dos formas: espordica (no heredada) o familiar (heredada).

En los casos espordicos el tumor es unilateral y generalmente se presenta a los dos aos de edad. La forma familiar puede presentarse de manera unilateral o bilateral y aparecen a una edad ms temprana.

El gen que predispone al desarrollo de retinoblastoma es RB1 y se localiza en el cromosoma 13 en la regin q14.2. El gen RB1 codifica para una fosfoprotena nuclear que participa de manera importante en la regulacin del ciclo celular. (Rodrguez-Cruz, M., Del Prado M., y Salcedo, M. 2005, Pp. 572-581)

Manifestaciones clnicas

Leucocoria (conocida como ojo de gato) que resulta del reemplazo del humor vtreo por el tumor o por crecimiento de ste en la mcula. Estrabismo que ocurre cuando pequeos tumores maculares interfieren con la visin

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 Midriasis unilateral Heterocroma

Diagnstico

Se sabe que ciertas alteraciones citogenticas pueden ser el sello caracterstico de tumores malignos especficos. Para identificar la prdida de esta regin citogentica se ha utilizado la tcnica de hibridacin in situ fluorescente (FISH, o fluorescence in situ hybridization). Esta metodologa de citogentica molecular es muy til, pero tiene algunas desventajas: es cara y laboriosa. La tcnica de hibridacin genmica comparativa (HGC), es til para identificar desbalances cromosmicos utilizando 3 fluorocromos diferentes a la vez. Es decir, con esta tcnica global es posible detectar todos los desbalances cromosmicos en todos los cromosomas en un experimento. Adems, no hay necesidad de utilizar cultivos celulares, por lo que los tejidos incluidos en parafina pueden usarse en esta metodologa. (Rodrguez-Cruz, M., Del Prado M., y Salcedo, M. 2005, Pp. 572-581)

Tratamiento

La enucleacin es el tratamiento inicial ms frecuente en las formas unilaterales y en el ojo ms comprometido de los casos bilaterales. Consiste en una intervencin quirrgica destinada a extirpar el ojo con restauracin del volumen orbitario y proporcionar movimiento a la prtesis ocular.

Figura No. 12 Enucleacin

La radioterapia es el tratamiento inicial ms frecuente en las formas bilaterales y cuando hay extensin al nervio ptico, rbita o sistema nervioso central. La fotocoagulacin, la crioterapia y la braquiterapia estn indicadas en formas especficas del tumor. La quimioterapia es administrada en los casos en que el estudio anatomo-patolgico muestra que el tumor es muy grande o se extiende ms all de las estructuras oculares. (Schwartz, L. 2005, Pp. 159-162)

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4. Complicaciones Frecuentes En Pacientes Oncolgicos

A) SNDROME DE LISIS TUMORAL (SLT)

El sndrome de lisis tumoral se caracteriza por un descontrol metablico agudo como resultado de la rpida destruccin de las clulas tumorales. La destruccin de las clulas tumorales libera productos de destruccin celular que alteran el mecanismo normal de excrecin y utilizacin del cuerpo. El resultado de esto es un fallo renal agudo por la deposicin de cristales de acido rico o productos de la solubilidad del fosfato de calcio. Aunque la mayora de estos casos son reportados en pacientes con leucemias y otras malignidades linfoproliferativas tambin se han reportado en pacientes sin malignidades hematlogicas como el cncer de mama, cncer de las clulas pequeas de los pulmones, y cncer testicular.

Factores predisponentes:

Enfermedad Bulky. Marcada sensibilidad del tumor a una modalidad te tratamiento especifica. Fallo renal, incluyendo volumen preexistente disminuido. Elevacin de los niveles en la sangre antes del tratamiento, independiente del fallo renal.

Caractersticas y tratamiento clnicos:

La prevencin y el manejo temprano del SLT es dirigida a disminuir el riego de fallo renal agudo oligrico. La hidratacin vigorosa con soluciones intravenosas y bicarbonato de sodio ayuda a expandir el volumen, concentraciones diluidas de potasio, fosforo, cido rico y alcalinizacin de la orina contribuyen al aumento del pH de la orina hasta 7 lo que aumenta la solubilidad de cristales de acido rico pero puede tambin aumentar el riego de nefrocalcinosis por los cristales de fosfato de calcio. Para ello debe administrarse alopurinol en dosis de 300-600mg/da para disminuir la produccin de cido rico.

Hiperuricemia

El colapso de las clulas tumorales libera nucletidos, estas purinas son metabolizadas a cido rico por la va de la oxidacin de las xantinas e hipoxantinas. Altas concentraciones de cido rico y una orina con pH acido causan la precipitacin de los cristales de acido rico en los tbulos renales dando como resultado un fallo renal agudo oligrico. El mantenimiento del flujo urinario y la alcalinizacin de la orina ayuda a prevenir

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la precipitacin de estas purinas. El alopurinol bloquea la produccin del cido rico inhibiendo la enzima xantina oxidasa por lo que debe ser utilizado profilcticamente y durante el tratamiento del SLT.

Hiperkalemia

El potasio es un ion intracelular que es liberado durante la masiva destruccin celular. El aumento de los niveles sricos de potasio pueden ser peligrosos causando arritmias cardiacas o muerte sbita especialmente en la presencia de hipocalcemia, por lo que el tratamiento estndar para disminuir el potasio del cuerpo debe ser iniciado, aumentando el volumen de expansin, disminuyendo la diuresis o intercambiando el potasio intracelular administrando glucosa e insulina aunque esto puede no ser suficiente y no debera administrarse solo. Se debe restringir la ingesta de potasio de la dieta y de las soluciones intravenosas y debe administrarse poliestireno de sodio (keyexalato) por va oral (15g c/6hrs) o enemas de retencin deben iniciarse de inmediato. El uso de hemodilisis debe considerarse en pacientes con deterioro de la funcin orgnica.

Hiperfosfatemia e hipercalcemia

El intercambio de fosfato intracelular seguido de una destruccin celular trae repercusiones clnicas importantes. Los niveles sricos de fosfato rpidamente excedern el umbral de excrecin renal normal, con la excrecin de fosfato limitada para el ritmo de la filtracin glomerular. Cualquier azotemia que se desarrolla durante la terapia va agravar la excrecin de fosfato. El tratamiento incluye el uso de hidrxido de aluminio oral para reducir los niveles de fosfato y de ser necesario dilisis. Altos niveles de fosfato tambin pueden causar hipocalcemia reciproca generalmente asintomtica, la hipocalcemia puede causar irritacin neuromuscular, ttano y arritmias cardiacas. Los pacientes sintomticos deben recibir gluconato de calcio al 10%, 10ml IV o calcitriol para elevar los niveles de calcio srico. A pesar de la hipocalcemia el producto soluble de calcio y fosfato puede excederse produciendo un fallo renal.

B) EXTRAVASACIN DE CITOSTTICOS

Una de las complicaciones ms graves que conlleva la administracin intravenosa de citostticos es la extravasacin, especialmente cuando ocurre con frmacos clasificados como irritantes o vesicantes, ya que adems de repercutir negativamente sobre la salud del paciente puede llevar a la aparicin de problemas legales para el centro sanitario donde se producen. Por ello, adems de administrarlos con la mxima precaucin, los dos puntos clave que deben considerarse a la hora de enfrentarse a la extravasacin de citostticos son la rapidez de actuacin y la idoneidad de las medidas aplicadas, para eso, es necesario tener establecidas de antemano las pautas de actuacin y darlas a conocer al personal sanitario que puede deberse implicado en estas situaciones y disponer de un botiqun de extravasacin con el contenido adecuado.

La extravasacin se define como la salida de lquido intravenoso hacia los tejidos adyacentes. Esto puede

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ser debido a factores intrnsecos del propio vaso o al desplazamiento de la cnula fuera de la vena.

La identificacin de la extravasacin debe ser lo ms rpido posible. Se sospecha que se ha producido una extravasacin cuando en la zona circundante al punto de acceso intravenoso se observan inicialmente dolor, prurito o quemazn, enrojecimiento o palidez de la piel, hinchazn y piel fra o caliente. A pesar de todo, es posible que el paciente no presente ningn sntoma o que estos sean muy leves. Otros indicios pueden ser el descenso de la velocidad del flujo de la infusin o la ausencia de retorno venoso a travs de la cnula.

Clasificacin de los Citostticos segn su agresividad tisular:

No todos los agentes citostticos, cuando se extravasan, tienen la misma capacidad agresiva para los tejidos. En funcin de este potencial pueden clasificarse como:

Vesicantes o frecuentemente asociados a necrosis una vez extravasados. Irritantes o causantes de irritacin local. No agresivos o agentes que usualmente no causan problemas cuando se extravasan. Los citostticos no vesicantes pueden llegar a ser lesivos para los tejidos a concentraciones elevadas.

Tratamiento de la extravasacin

Medidas de aplicacin inmediata:

Detener inmediatamente la administracin del citosttico. Retirar el equipo de infusin, pero NO la va. Extraer 5-10 mL de lquido a travs del catter para intentar eliminar una parte del medicamento extravasado. Si es posible, se diluir el medicamento dentro del rea infiltrada administrando a travs de la va de perfusin 5-10 mL de suero fisiolgico. Antes de retirar la va inyectaremos el antdoto adecuado en los casos que corresponda. Tras estas medidas, se retirara el catter y/o la aguja de administracin. Identificar la extravasacin marcando los bordes del rea que se sospeche afectada.

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 Medidas de aplicacin fsica

Frio Se deben aplicar bolsas o compresas de frio seco, de ser posible flexibles y sin congelar, evitando presionar la zona, en ciclos de 15 min./30min durante 24h o como indique el protocolo del mdico a cargo.

Calor

Se deben aplicar bolsas o compresas de calor seco, nunca hmedo, podra macerar la zona, evitando tambin ejercer presin sobre ella en ciclos de 15min. /30min. Durante 24h. o segn indique el protocolo del mdico.

Medidas generales:

Estas medidas se aplicaran en todos los casos de extravasacin de frmacos vesicantes e irritantes, e inmediatamente despus del tratamiento fsico y farmacolgico si le hubiere. Toda extravasacin con frmacos no agresivos, o bien, de los que se disponga escasa informacin, obligar a una conducta de observacin, y a seguir estas medidas si se detecta algn sntoma.

No aplicar ningn tipo de presin en la zona y evitar vendajes. Valorar y documentar los signos y sntomas del paciente, la cantidad extravasada, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido entre las mismas. Informar al paciente. La higiene del rea de extravasacin, si no presente necrosis, se realiza con especial cuidado utilizando las medidas habituales. Se recomendar al paciente que procure mantener elevada la extremidad afectada, a una altura superior a la del corazn durante 48 horas para mejorar el retorno venoso. Si el frmaco extravasado es Dacarbazina, Fluorouracilo o Mitomicina se tendr especial precaucin evitando la fotoexposicin de la zona afectada. Si es necesario se valorara la ciruga reparadora. (Shilkosfki, R. 2006, pp 789-895)

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5. Quimioterapia del cncer

Agentes Alquilantes3
Medicamento Carboplatino Mecanismo de accin Es un anlogo del platino de segunda generacin. Elimina las clulas en todas las etapas del ciclo celular, inhibe la biosntesis de ADN y se fija a el por la formacin de entre- cruzamientos intercadena. El sitio de fijacin primario es el N7 de la guanina, pero tambin se presenta una interaccin covalente con adenina y citosina. Farmacocintica Indicaciones Contraindicaciones Absolutas: Alergia al carboplatino, platino o manitol, Insuficiencia renal grave, mielo-supresin grave y/o localizaciones tumorales sangrantes. Efectos Adversos Hematolgicos: La mielosupresin es el factor limitante de la dosificacin. Gastrointestinales: Son frecuentes las nuseas y los vmitos. La hepatotoxicidad es ligera y reversible, con aumento de la fosfatasa alcalina y la Aspartato aminotransferasa (AST). Interacciones Aminoglucsidos puede aumentar la toxicidad renal y tica. Frmacos nefrotxicos: puede aumentar la toxicidad renal Fenitona: Disminuye el efecto de la fenitoina por disminucin de la absorcin.

avanzaDistribucin: El platino Carcinoma do de ovario de origen que procede de la epitelial, carcinoma epimolcula se une irre- dermoide de cabeza y versiblemente a prote- cuello avanzado, tratanas plasmticas y es miento neoadyuvante eliminado lentamente del carcinoma de vejiga por va renal. Atraviesa invasivo y de la enferla barrera medad avanzada. Otras posibles indicaciones: hematoenceflica cncer de endometrio, crvix, pulmn, tumores Metabolismo: Forma- del Sistema nervioso cin de metabolitos ac- central (SNC), tumores tivos. de clulas germinales, y tumor de Wilms. Eliminacin: Prcticamente todo el carboplatino se elimina inalterado por va renal.

Relativas: Insuficiencia renal leve-moderada, mielosupresin levemoderada, ascitis, derrame pleural y embarazo. Ototoxicidad: Se manifiesta como tinnitus y prdida de audicin en el intervalo alto de frecuencia. Otros: Nefrotoxicidad, neurotoxicidad y alopecia.

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Medicamento

Mecanismo de accin Antineoplsico relacionado qumicamente con las mostazas nitrogenadas. Es un profrmaco que se activa en el hgado por el citocromo P-450. Acta como agente alquilante

Farmacocintica Absorcin: Administrada por va oral se absorbe bien en el tracto gastrointestinal alcanzando

Indicaciones

Contraindicaciones Absolutas:

Efectos Adversos

Interacciones Cloranfenicol, Prednisona y Alopurinol: Disminuyen los metabolitos activos. Barbitricos y Benzodiacepinas: Aumento de la accin y/o toxicidad.

Ciclofosfamida

Cncer de mama, Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, Sarcomas seos y de partes blandas, Mieloma mltiple, Leucemia linfocticas c o n c e n t r a c i o n e s crnicas y agudas, mximas despus Neuroblastoma, tumor de una hora de la de Wilms y Retinoblasadministracin. toma. Carcinoma de ovario, Cncer de pulmn microctico. Rabdomiosarco-ma, sarcoma de Ewing.

Hematolgicos: Dosis-limitante. MielosuPorfiria presin reversible. Frecuentemente puede Relativas: aparecer leucopenia, ocasionalmente aneContraindicado en pa- mia y trombocitopenia. cientes con cistitis hemorrgica. Depresin Digestivos: Nuseas medular. y vmitos.

inhibiendo la sntesis Distribucin: La ciclode ADN, ARN y prote- fosfamida y sus metabolitos se distribuyen nas. ampliamente en el orPresenta propiedades ganismo. inmunosupreso-ras actuando principalmente La unin a protenas es del 56%. sobre los linfocitos B. Es un agente electroflico que acta especficamente en la fase S del ciclo celular. Eliminacin: La ciclofosfamida y sus metabolitos activos son transformados en el hgado y son excretados principalmente por la orina, 2/3 como metabolitos y 1/3 de forma inalterada.

Tambin puede apare- Quinolonas: Disminucer diarrea, estomatitis cin de la absorcin de las quinolonas, con y dolor disminucin de su actiabdominal. vidad teraputica. Respiratorios: Oca- Tamoxifeno: sionalmente puede dar Aumento del riesgo de fibrosis pulmonar. tromboembolismo. Genitourinarios: Cistitis, hemorrgica o no, Warfarina: Potenciageneralmente reversi- cin del efecto anticoable al suspender el tra- gulante. tamiento. Digoxina: Disminucin Dermatolgicos: Alo- de los niveles sangupecia frecuente, aun- neos de sta. que reversible. Pigmentacin de piel y Actinomicina, Metrotexato y Fluorouraciuas raramente. lo: Incrementan la Otros: Inmunosupresin, amenorrea y Citotoxicidad de la ciazoospermia son fre- clofosfamida. cuentes.

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Medicamento

Mecanismo de accin Se comporta como un agente alquilante, formando puentes inter e intracatenarios con el DNA.

Farmacocintica Distribucin: Se distribuye ampliamente por el organismo, localizndose en elevada concentracin

Indicaciones Carcinomas de testculo, ovario, vejiga, retinoblastoma, cncer de cabeza, cuello y de pulmn.

Contraindicaciones Absolutas:

Efectos Adversos

Interacciones

Cisplatino

indicaciones: Es un citosttico inde- en rin, hgado, pul- Otras pendiente del ciclo ce- mn, tero, ovario y Tumores de clulas germinales, neuroblaslular. prstata. toma, osteosarcoma, Eliminacin: Sufre bio- colorrectal, transformacin enzimesofgico, gstrico, tica. mama, endometrio, El cisplatino puede su- crvix, tumores del Sisfrir circulacin entero- tema nervioso central, heptica. etc. Se elimina principalmente por va renal (un 90%), mediante filtracin glomerular. Aproximadamente un 15-20% de la dosis se excreta inalterado por orina en 24-48 h, cuando se administra por va IV rpida. Un 10% se elimina por va biliar.

Renales: Nefrotoxici- A m i n o g l u c o s i d o s , dad (necrosis tubular) Diurticos, IfosfamiAlergia al cisplatino y a dosis-dependiente. da: Aumenta la toxiciotros compuestos que dad renal y tica. contengan platino o ma- Digestivos: Nuseas y nitol. Insuficiencia renal vmitos severos. Bleomicina, Metograve (aclaramiento de trexato: Aumenta la Ototoxicidad toxicidad de stos. creatinina <10 mL/min). ticos: dosis-dependiente. Mielosupresin grave Doxorrubicina: Riesgo (leucocitos <10.000/ Nerviosos: Neuropata para desarrollar leucemm3, plaquetas perifrica. mia. <4.000/mm3). Hematolgicos: De- Paclitaxel: Disminuye presin medular mode- el aclaramiento RituNeurotoxicidad grave. rada y reversible. ximab, Tacrolimus: Relativas: Aumenta la toxicidad H i p e r s e n s i b i l i d a d : renal. Mielosupresin. Reacciones anafilactoides, eritema. Fenitoina, CarbaDisminucin de la capamacepina: DisminuC a r d i o v a s c u l a r e s : cin del efecto por cidad auditiva. Bradicardia, insuficien- disminucin de la abInsuficiencia renal mo- cia cardiaca congesti- sorcin. derada. Embarazo. va, hipotensin Probenecid: DisminuPostural. cin del aclaramiento del cisplatino. Otros: Hiperuricemia, alopecia, mialgias, se- Litio: Alteracin de la crecin inadecuada de farmacocintica del lihormona antidiuretica. tio. Antihistamnicos: Pueden enmascar ototoxicidad. Etopsido: Disminuye el aclaramiento del etopsido.

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Medicamento

Mecanismo de accin Acta especficamente durante la fase S del ciclo celular. Reacciona con tomos

Farmacocintica

Indicaciones Melanoma.

Contraindicaciones Hipersensibilidad Dacarbazina.

Efectos adversos

Interacciones Fenitoina y Fenobarbital: Son inductores enzimticos que pueden aumentar el metabolismo de la Dacarbazina, produciendo una disminucin de la misma en sangre. Levodopa: Disminuye el efecto de la levodopa.

Dacarbazina

Distribucin: Afinidad heptica, atraviesa la barrera hematoenceflica, no se une prcticamente a nucleoflicos de las protenas plasmticas. bases nucleicas formando puentes inter Metabolismo: Hepe intracatenarios en la tico, algunos metabodoble hlice de ADN litos activos. provocando interferencias importantes en los procesos de transcripcin y replicacin.

a Digestivos: Nuseas y vmitos frecuentes y Enfermedad de Hodseveros, diarrea, estogkin. Embarazo (carcinog- matitis. nico y teratognico en Neuroblastoma. animales) y lactancia. Hematolgicos: Leucopenia o trombocitoSarcoma de partes Precaucin: penia a las dos semablandas. nas de la ltima Antes de iniciar el tratamiento y de forma dosis. peridica es necesario Eliminacin: Princirealizar un recuento Dermatolgicos: Eripalmente por va retema, urticaria, erupsanguneo de nal. ciones maculopapulahemoglobina, hemato- res, fotosensibilidad, crito, transaminasas y cido rico. Cuando el alopecia. recuento de leucocitos Generales: Sntomas es inferior a gripales. 3.000/mm3 y/o las Inplaquetas, inferior a Hepatobiliares: cremento de los va100.000/mm3 suspender el tratamiento tem- lores de las enzimas hepticos. poralmente. Locales: Dolor y flebitis. Neurolgicos: Parestesia, convulsiones, cefalea. Oculares: Visin borrosa. SNC: Confusin y sedacin.

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Medicamento

Mecanismo de accin

Farmacocintica

Indicaciones

Contraindicaciones Absolutas:

Efectos Adversos

Interacciones

Ifosfamida

Debe ser transformada Distribucin: Sarcoma de partes por el sistema microsoblandas y huesos. mal heptico para ser El Volumen de distribucin es de 0,5-0,8 1/ Carcinoma de clulas activada. Los Kg. germinales de testcumetabolitos activos se lo. es unen covalentemente Metabolismo: activado por meta- Cncer de pulmn mia protenas y ADN. bolizacin heptica. croctico. Eliminacin: mayoritariamente por va re- Carcinoma de ovario. nal. El Cncer de vejiga. t1/2: 13,8-15.2 h. Carcinoma de crvix uterino.

Hematolgicos: Do- Cisplatino: Aumento sis-limitante. Depre- de la toxicidad de IfosHipersensibilidad, em- sin medular. famida. barazo, depresin medular, cistitis hemorr- Digestivos: Nuseas Centrofenoxina: Aumento de efectos teragica y porfiria. y vmitos frecuentes. puticos y toxicidad. Relativas: Urolgicos: Cistitis hemorrgica y no he- Clorpromazina: AuTratamiento previo con morrgica. Derma- mento de efectos teraradioterapia o quimio- tolgicos: Alopecia puticos y toxicidad. terapia. frecuente, pero reverPrednisona: Aumento sible. Precaucin en insufide efectos teraputicos ciencia renal y hepti- Otros: A dosis eleva- y toxicidad. ca. das puede producir Auneurotoxicidad (letar- Sulfonilureas: Linfomas No Hodgkin. mento de la hipoglucegia y confusin). mia. Cncer de mama (no Antes de cada ciclo seautorizado en Espaa). ra necesario hacer un Triyodotironina: Auhemograma completo, mento de efectos terafuncin heptica y an- puticos y toxicidad. lisis de orina. Anticoagulantes cumarnicos: Potenciacin del efecto anticoagulante. Fenobarbital: Riesgo de encefalopata.

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Inhibidores del Huso3

Medicamento Paclitaxel Mecanismo de accin Promueve la formacin de microtbulos celulares anmalos y estabiliza la estructura de stos. As, es capaz de inhibir la formacin del huso mittico durante la divisin celular, bloqueando el proceso de mitosis. Farmacocintica Absorcin: No procede. Indicaciones Contraindicaciones Efectos Adversos Interacciones Cncer de mama, cn- Absolutas: Hipersencer de pulmn no micro- sibilidad al Paclitaxel ctico, cncer de ovario. Relativas: No adminisDistribucin: Importrar en pacientes con tante unin a protenas Otras indicaciones: hepatopata, epilepsia, plasmticas (89-97%). Adenocarcinoma de alcoholismo o daos Se distribuye ampliaendometrio, cncer de o lesiones cerebrales. mente cabeza y cuello, cn- Pacientes con un recer colorrectal, cncer cuento de neutrfilos Excepto en el lquido de esfago, cncer 1500/mm3 y el de placefaloraqudeo. Vd: 42- de estmago, cncer quetas 100.000/m3. 162 L/m2. nasofarngeo, cncer Embarazo y lactancia. de pncreas, cncer Metabolismo: Hepti- de prstata, cncer de co (90%). tero, cncer de vejiga, carcinoma heptico. Eliminacin: Biliar. t1/2: 3-52h. Reacciones de Hiper- Cisplatino: Disminuye sensibilidad: Anafi- el aclaramiento del palaxis, reacciones alr- clitaxel, gicas. Antraciclinas: El pacliGastrointestinales: taxel disminuye el aclaN useas y vmitos, dia- ramiento de las antracirrea, mucositis y pan- clinas. creatitis. Inductores enzimtiC a r d i o v a s c u l a r e s : cos: d Bradicardia, hipotensin, alteraciones del Disminucin del efecto teraputico de pacliElectrocardiograma. taxel. Hematolgicos: Mielosupresin, neutropenia Inhibidores enzimtiuniversal dosis-limitan- cos: Aumenta la toxicite, trombopenia y ane- dad del paclitaxel. mia menos frecuenteKetoconazol: Bloqueo mente. del metabolismo heMusculares: Mialgias y ptico y aumento de la toxicidad. artralgias. Neurolgicos: Neuropata perifrica. Dermatolgicos: Alopecia

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Medicamento Vincristina

Mecanismo de accin Inhibicin de la formacin de microtbulos en el huso mittico, lo que da como resultado la interrupcin de la divisin celular. Es especfico en la etapa de la metafase. A altas dosis, el frmaco puede inhibir tambin la sntesis proteica y de cidos nucledos.

Farmacocintica Distribucin: Presenta un Volumen de distribucin elevado, una extensa fijacin tisular y una gran captacin por las clulas sanguneas. Metabolismo: Es principalmente heptico con produccin de metabolitos inactivos. Eliminacin: Se excreta principalmente va biliar, recuperndose un 70% en las heces. La eliminacin por orina es escasa.

Indicaciones Leucemia aguda linfoblstica, crisis blstica de la leucemia mieloide crnica, enfermedad de hodgkin, linfoma no hodgkin, mieloma mltiple, neuroblastoma, rabdiomiosarcoma, tumor de wilms, sarcoma de Ewing, carcinoma pulmonar de clulas pequeas, carcinoma de mama, melanoma maligno, tumores ginecolgicos de la infancia.

Contraindicaciones Absolutas: Hipersensibilidad a la vincristina, pacientes con la forma desmielinizante del sndrome de CharcotMarie-Tooh, pacientes que estn recibiendo radioterapia en zona heptica.

Efectos Adversos Gastrointestinales: Estreimiento, calambres abdominales, diarrea, leo paralitico, necrosis y/o perforacin intestinal, anorexia, nauseas y vmitos.

Interacciones Mitomicina: Disnea y broncoespasmo. Frmacos inhibidores del citocromo P450 isoenzima CYP3A: Incremento de los efectos adversos neurolgicos.

Dermatolgicos: Alopecia, celulitis y necro- Asparaginasa: Puede Relativas: Enfermedad sis en la extravasacin. disminuir el aclaramiento de vincristina. neuromuscular Neurolgicos: Neuro(Fepata perifrica dosis- Antiepilpticos nitoina, Carbamalimitante. zepina): En la admiC a r d i o v a s c u l a r e s : nistracin conjunta, Hipertensin, hipoten- concentraciones menosin, infarto de miocar- res en suero. dio. Digoxina: Posible disOtros: Hiperuricemia y minucin de la actividad en algunas ocasiones del digitlico, por reducsecrecin inadecuada cin de su absorcin. de hormona antidiurZidovudina: Depresin tica. medular.

Antimetabolitos (Sociedad Espaola de Farmacuticos de Hospitales. (2005). Pp. 52-69), (Katzung, B. 2007. Pp. 926, 927)

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Medicamento Metrotexato

Mecanismo de accin Es un antimetabolito del acido flico. Acta como falso sustrato en el proceso de sntesis (fase S del ciclo celular) de los constituyentes esenciales de los cidos nucleicos, provocando la sntesis de un ADN anmalo o incluso la detencin del proceso de sntesis de estos cidos. Inhibe de forma competitiva la enzima dihidrofolatoreducta sa por lo que se debe utilizar el acido folnico como rescate de toxicidad.

Farmacocintica Absorcin: Absorcin oral saturable, biodisponibilidad entre 17% (dosis altas) y 90% (dosis bajas). Distribucin: Se distribuye ampliamente en todos los tejidos alcanzando concentraciones elevadas en rin, vescula biliar, bazo, hgado y piel. Atraviesa la placenta pero no la barrera hematoenceflica, Eliminacin: Parte de la dosis es metabolizada intracelularmente y en el hgado y la mayor parte es eliminada por el rin en forma inalterada.

Indicaciones Leucemia linfoctica y no linfoctica aguda, linfosarcoma, linfoma no hodking, linfoma de Burkitt, carcinomatosis o linfomatosis menngea, carcinoma trofoblstico gestacional, carcinoma de mama, cabeza, cuello, gastrointestinal o de pulmn. Coriocarcinoma, osteosarcoma, tumores epidermoides de cabeza y cuello, carcinoma pulmonar de clulas pequeas.

Contraindicaciones

Efectos Adversos

Interacciones

Absolutas: Hipersen- Hematolgicos: De- Salicilatos, sulfonamisibilidad al medica- presin medular dosis- das, fenitoina, tetracimento limitante clinas, cloranfenicol, PABA: Aumento de Relativas: Insuficien- Gastrointestinales: Es toxicidad del metrotexacia renal avanzada y/o frecuente la estomatitis. to. insuficiencia heptica, Altas dosis pueden prodiscrasias sanguneas vocar lceras anasto- Penicilinas, probenegraves. mticas y diarreas san- cid, salicilatos: Auguinolientas. Renales: mento de toxicidad de Nefrotoxicidad por pre- metrotexato. cipitacin de cristales Amiodarona, cisplaen el tbulo renal. tino, fenilbutazona, Dermatolgicas: Eri- AINES, pirimetamina, tema, prurito, urticaria, fenitoina: Puede aufotosensibilidad, alope- mentar los efectos citocia. txicos del metrotexato. Warfarina: Aumento del efecto anticoagulante por inhibicin de su metabolismo.

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Medicamento

Mecanismo de accin Es un antimetabolito de la uridina (base pirimidnica) y acta por antagonismo competitivo en el proceso de sntesis (fase S del ciclo celular) de ADN y ARN, provocando la sntesis de cadenas

Farmacocintica Absorcin: Se absorbe de forma irregular en el tubo digestivo (5080%). Distribucin: Se distribuye rpidamente al espacio extracelular especialmente a la mucosa

Indicaciones Cncer de mama, esfago, estmago, hgado, colon y recto. Tratamiento paliativo del cncer de cabeza y cuello, vejiga, rin, prstata, crvix, endometrio, ovario y pncreas. Por va tpica: Epitelioma basocelular. Otras indicaciones: Keratosis actnica, cncer anal, cncer de vas biliares, tumor

Contraindicaciones Absolutas:

Efectos Adversos

Interacciones Alopurinol: Reduce eficacia y toxicidad de 5-FU. Diurticos tiazdicos: Aumentan los efectos txicos hematolgicos. Metronidazol: Disminuye la eliminacin de 5-FU aumentando la toxicidad. Vacunas de virus vivos: Posibilidad de infeccin grave. Tamoxifeno: Aumento de riesgo de enfermedad tromboemb- lica. Warfarina: Aumento del riesgo de hemorragia por disminucin de la eliminacin de warfarina.

Fluorouracilo (5-FU)

intestinal, mdula sea, anmalas y deteniendo hgado, cerebro, Liquiel proceso de sntesis. do cefaloraqudeo, y especialmente a los tejidos neoplsicos.

carcinoide, cncer de Eliminacin: Se eli- laringe, cncer de pulmina por metabolismo mn. heptico y eliminacin renal (10-20%). Tambin se elimina por transformacin en las clulas tumorales y por el pulmn como CO2.

Dermatolgicos: Alopecia e hiperpigmenHipersensibilidad al tacin de la cara y las medicamento. manos. La aparicin de eritema se considera Relativas: toxicidad limitante de la dosis en la aplicacin Malnutricin, depre- tpica. sin medular, episodios graves de Cardiovasculares: Anestomatitis, diarrea, gina de pecho, trombohemorragia, aparicin flebitis, cardiomiopata, de cambios electrocardiogrficos neurotoxicidad grave o toxicidad cardiaca. isqumicos y raramente muerte sbita. Isquemia Precaucin: miocrdica (toxicidad limitante de la dosis). Pacientes desnutridos, pacientes con Digestivos: Nuseas edemas, ascitis o re- y vmitos. Tambin tencin de lquidos, pueden aparecer diapacientes con enfer- rreas, estomatitis, esmedad fagofaringitis y anocardiaca, con insuficiencia heptica o renal. Evitar la administracin de vacunas durante el tratamiento. rexia. Hematolgicos: Es frecuente la depresin medular que suele ser el factor limitante de la dosis. Otros: Dolor de cabeza, ataxia, trastornos visuales, colecistitis y alteraciones oculares.

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Medicamento

Mecanismo de accin

Farmacocintica

Indicaciones

Contraindicaciones

Efectos Adversos Hematolgicos: Muy frecuentemente depresin medular limitante de dosis.

Interacciones Carbamazepina, Digoxina, Quinolonas: Disminucin de su eficacia por disminucin de su absorcin.

Citarabina

Se transforma en la Absorcin: Biodispoforma activa citarabina nibilidad oral inferior al trifosfato (Ara-CTP) que 20%. interfiere en la Distribucin: Se distrisntesis de ADN, inhi- buye ampliamente por bindola y produciendo todo el organismo. Atradefectos en su estruc- viesa la barrera tura al introducirse en la cadena. Es un agente hematoenceflica y alespecfico de ciclo, ac- canza concentraciones tuando fundamental- elevadas en lgrimas. mente en la fase S del Eliminacin: Se metaciclo celular. Adems, boliza ampliamente en es un potente inmuno- el hgado (86-96%) y su metabolito es eliminado supresor. por orina (90%).

Leucemia mieloblstica Absolutas: aguda y crnica. LeuceHipersensibilidad al mia linfoctica aguda. medicamento. Leucemia menngea. Eritroleucemia. Linfoma Relativas: no Hodgkin en nios. Insuficiencia renal Otras posibles indica- avanzada y/o insuficiones: Anemia refrac- ciencia heptica, dissanguneas taria, linfoma no Hodg- crasias graves. kin, efusiones pleurales malignas, Precaucin: Sndrome mielodisplmedular, sico, leucoencefalopa- Depresin tratamiento previo con ta multifocal progresiradioterapia o frmacos va, retinoblastoma. mielodepresores. Vigilar posibles

Con frecuencia pueden aparecer hemorragias. Flucitosina: Disminucin de su actividad anDigestivos: Nuseas y tiinfecciosa. vmitos son frecuentes sobre todo en inyeccio- Gentamicina: Aumennes rpidas. to del riesgo de hipomagnesemia. Neurolgicos: Con doHidroxiurea, Tenipsisis elevadas o en do: Aumento de niveles Presencia de insuficien- plasmticos de Citaracia renal puede apare- bina. cer disfuncin cerebelar (disartria y ataxia) toxicidad limitante de la signos de neurotoxici- dosis. dad (neuropata perifrica, disfuncin cere- Alrgicos/ dermatobelar) en terapias con lgicos: Fiebre, erupdosis altas. ciones exantemticas, rash, alopecia. Otros: Hepatotoxicidad, tromboflebitis, edema pulmonar, retencin urinaria, sndrome de la citarabina (fiebre, mialgia, dolor seo, dolor anginoso, dolor torcico, erupciones maculopapulares, conjuntivitis y malestar general).

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Antraciclinas3
Medicamento Mecanismo de accin Es una antraciclina aislada de Streptomyces peucetius. El mecanismo de captacin tumoral parece relacionarse con el aumento de permeabilidad de la vasculatura tumoral. Una vez libre dentro de la clula, la doxorrubicina acta intercalndose en la cadena de ADN e interactuando con la topoisomerasa II, lo que conduce a la inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos. Farmacocintica Distribucin: El volumen de distribucin es de 2.72 L/m2, limitndose fundamentalmente al volumen del fluido vascular. No atraviesa la barrera hematoenceflica. Metabolismo: Es metabolizado en hgado: metabolitos activos (doxorubicinol) e inactivos. Eliminacin: El 5% de la dosis se excreta en la orina como doxorrubicina, doxorubicinol u otros metabolitos. Indicaciones Carcinoma mamario, de endometrio, ovario, testiculos, tiroides, estmago, vejiga, hgado y pulmn; en sarcomas de tejidos blandos y en varios canceres de la infancia, incluyendo el neuroblastoma, sarcoma de Ewing, osteosarcoma y rabdomiosarcoma. Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento, pacientes con elevada mielosupresion inducida por quimioterapia o radioterapia. No debe ser utilizado en pacientes con factores de riesgo de cardiomiopata asociada a doxorrubicina. Pacientes que hayan recibido dosis acumulativas mximas de otras antraciclinas. Efectos Adversos Interacciones

Doxorrubicina

Hematolgicos: De- La doxorrubicina puede presin medular dosis potenciar la toxicidad dependiente. de otras terapias anticancergenas. Se ha Gastrointestinales: reportado exacerbacin Nuseas, vmitos y de la ciclofosfamida mucositis. con induccin de cistitis hemorrgica y aumento Cardiotoxicidad: Se de la hepatotoxicidad vuelverelevante en do- de la 6-mercaptopurina sis altas. Si se encuen- y de la radioterapia, intra presente, la cardio- cluyendo en este ltimo miopata puede llevar a caso toxicidad miocrfallo congestivo irrever- dica, de las mucosas, sible del corazn. piel e hgado. La doxorrubicina no debe ser Dermatolgicos: Alo- mezclada con heparina pecia, pigmentacin y ni con fluorouracilo manchas reversibles, por cuanto estos frmaeritrodisestesia palmar- cos presentan incomplantar dosis limitante. patibilidad qumica y en ciertas preparaciones Otros: Hiperuricemia, forman un precipitado. reacciones anafilactoides, infertilidad, astenia y hepatotoxicidad.

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Medicamento

Mecanismo de accin Es un antibitico antitumoral producido por Streptomyces coeruleorubidus y Streptomyces peucetius. Inhibe la sntesis

Farmacocintica Distribucin: Concentraciones altas en corazn, pulmones, hgado, bazo, rin. Atraviesa la placenta.

Indicaciones

Contraindicaciones

Efectos Adversos Hematolgicos. Toxicidad limitante de la dosis. Depresin medular dosis dependiente.

Interacciones Citarabina, Tioguanina, Pirimetamina: Aumento de la toxicidad de daunorrubicina por

Daunorrubicina

Leucemia aguda linfo- Absolutas: blstica y no linfoblsHipersensibilidad al tica. medicamento. CardioOtras: Leucemia mieloi- patas graves. Mielosude crnica. presin. Pacientes que hayan No atraviesa la barrede DNA, RNA y prote- ra hematoenceflica. recibido altas dosis de nas al intercalarse entre Unin a protenas plasantraciclinas. los pares de bases del mticas 50-60%. DNA e inhibir la activiRelativas: dad de la topoisome- Metabolismo: Es merasa II. Se ha descrito tabolizado en hgado: Embarazo (mutagnico activos resistencia cruzada con metabolitos y carcinognico) y lac(daunorubicinol) e inacdoxorrubicina, dactinotancia. Administrar con tivos. micina y alcaloides de precaucin en pacienla tes con riesgo Eliminacin: La vida media de daunorrubiciVinca. de presentar cardiopana es de 14-20 horas. tas, trastorno mieloide, renal o heptico. Eliminacin hepatobiliar en heces (40%; 20% en las primeras 21 horas) y eliminacin renal (entre 13-25% inalterado en orina, principalmente en las 6 primeras horas tras la administracin).

Digestivos: Nuseas y aumento de sus niveles vmitos, diarrea, plasmticos. Trastuzumab: Se potencia la toxicidad carCardiotoxicidad: Toxi- daca. cidad limitante de la dosis. Fallo cardaco con- Verapamilo: Aumenta gestivo, cardiomiopata el rea bajo la curva y disminuye el aclaradosis dependiente; miento de daunorrubiaguda, subaguda: cam- cina. bios en el electrocardiograma, arritmias. Ciclosporina: Acta como modificador de Dermatolgicos: Alo- la resistencia in vitro a pecia total, ruborizacin daunorrubicina, aumende cara y torso, hiper- tando su pigmentacin, cambios en las uas. captacin en lneas celulares multirresistenRenales: Hiperurice- tes. mia, coloracin roja de la orina. Vacunas vivas: No deben ser administradas Locales: Dolor, sensa- en pacientes cin de quemazn, flebitis. que reciben agentes quimoterpicos inmunosupresores. Mucositis y estomatitis.

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Medicamento

Mecanismo de accin Farmacocintica Acta inhibiendo la sntesis de RNA mensajero. Se intercala entre dos radicales de guanina del ADN

Indicaciones

Contraindicaciones Absolutas:

Efectos Adversos

Interacciones

Dactinomicina

Distribucin: Se dis- Tumor de Wilms. tribuye rpidamente a los tejidos, alcanzn- Rabdomiosarcoma. dose altas concentraSarcoma de Ewing. ciones en la mdula

impidiendo su funcin sea, hgado y rin. Carcinoma testicular no seminatoso metasnormal. Pasa la placenta. tsico. No es especfico de ci- Eliminacin: El 15% clo celular. sufre metabolismo he- Enfermedad trofoblsptico, excretndose la tica gestacional. Tambin posee activi- mayor parte de la dosis Melanoma, dad inmunosupresora en forma inalterada. Otros: leucemia linfoblstie hipocalcemiante. La dactinomicina se ca aguda, cncer de excreta principalmente mama y ovario. por la bilis y en menor extensin por la . orina.

Hematolgicos: Mie- Amikacina y Gentalosupresin limitante micina: Se disminuye Alergia a la dactinomi- de la dosis. la actividad in vitro cina. No administrar frente algunas cepas a nios menores de 6 Digestivos: Nuseas de meses y vmitos severos. Staphylococcus auRelativas: Frecuentemente apa- reus. rece mucositis y ulceEmbarazo Radioterapia: Aumenraciones. ta la toxicidad. Dermatolgicos: Eritema, hiperpigmenta- Anestsicos inhalacin y descamacin dos halogenados: Inde la piel. Alopecia fre- cremento de la hepatotoxicidad. cuente. Locales: La extravasacin puede producir necrosis. Otros: Puede provocar reacciones anafilactoides. Muy raramente depresin mental. Tambin se ha observado un aumento en la incidencia de segundas neoplasias.

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Anticuerpos Monoclonales1
Medicamento Alemtuzumab Mecanismo de accin Farmacocintica Es un anticuerpo mo- Vida media oscila entre noclonal dirigido contra 23-30 horas. el antgeno de superficie CD52 del Indicaciones Contraindicaciones Absolutas: Efectos Adversos Interacciones No se han definido todava interacciones especficas del alemtuzumab con otros frmacos. Aprobadas en Espaa: Leucemia linfoctica crnica, tratados previamente con agentes alquilantes y que linfocito. El CD52 se Concentracin mxima no han respondido expresa en la superfi- y rea bajo la curva decie de los linfocitos B y pendiente de la dosis. a la fludarabina. T, monocitos y macrOtras indicaciones: fagos de sangre perifrica, normales y malignos. Provoca la lisis de las clulas normales y leucmicas que expresan dicho antgeno. Hematolgicos: Anemia, neutropenia, tromPacientes con hiper- bocitopenia y linfopesensibilidad al frmaco nia. o sus componentes. Cardiovasculares: Infecciones sistmicas Hipotensin Sistema activas. Nervioso Central: Dolor de cabeza, disPacientes con inmuno- tesias, debilidad y temdeficiencias. blor GastrointestinaCitopenia autoinmune, les: Nuseas, vmitos, leucemia prolinfocti- Relativas: diarrea, estomatitis y ca de clulas T, artritis mucositis. En pacientes con altereumatoide, raciones cardiacas y D e r m a t o l g i c o s : pulmonares. linfoma no Hodgkin. Rash, urticaria. No se recomienda la lactancia materna, ya que el alemtuzumab pasa a la leche materna. Otros: Neutropenia febril, edema, tos, dolor, anorexia, astenia, dispepsia, constipacin, alteraciones en la temperatura corporal, Puede afectar al feto, somnolencia e insompor lo que no se reconio. mienda su administracin en mujeres emba- Reacciones pulmorazadas nares: Bronquitis, neu(Categora C). monitis, etc.

C6468HN O s 10066 1732 2005 40

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Medicamentos Trastuzumab

Mecanismo de accin Farmacocintica Anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico - humano (HER2). La sobre-expresin de HER2 se observa en el 20-30% de los cnceres de mama primarios. El trastuzumab inhibe la proliferacin de clulas humanas tumorales que sobre-expresen HER2. Distribucin: Se distribuye en clulas donde el antgeno HER2 se encuentre presente. Metabolismo: Degradacin a travs de su unin irreversible a receptores. Eliminacin: ser no lineal. Parece

Indicaciones

Contraindicaciones

Efectos Adversos

Interacciones

H 6 4 7 0 N O S 10012 1726 2013 42

Cncer de mama me- Absolutas: tastsico con sobreexpresin del gen HER-2 Pacientes con hipersensibilidad al frma(c-erbB-2). co. Relativas:

En pacientes con alteraciones cardiacas y pulmonares. No se recomienda la lactancia materna, ya que el trastuzumab pasa a la Gastrointestinal: leche materna. Nuseas, dolor abdoPacientes tratados pre- minal, vmitos y diaviamente con antraci- rrea. clinas, ciclofosfamida o Disradioterapia (aumento Respiratorios: tress respiratorio, brondel riesgo de coespasmo, disnea, cardiotoxicidad). infiltracin pulmonar,

Cardiovasculares: Al- Antraciclinas (adriateraciones ventricula- micina, epirrubicina): res, infarto, Incrementa la toxicidad cardiaca al adminisHipotensin y taquicar- trarse junto dia. con trastuzumab. Hematolgicas: Neutropenia febril, leuco- Paclitaxel: Incrementa penia y hemorragias. 1,5 veces la concenSistema Nervioso tracin srica de trasCentral: Astenia, cefa- tuzumab, al inhibir su lea e insomnio. aclaramiento. Warfarina: Puede incrementar la formacin de hemorragia. Ciclofosfamida: Incrementa la incidencia y severidad de alteraciones cardiacas al administrarse

Pacientes con altera- edema, hipoxia, tos, ri- junto con trastuzumab. ciones hepticas o re- nitis, faringitis y sinusinales. Embarazo. tis. Pacientes con historia de hipersensibilidad a otros anticuerpos monoclonales o a protenas murinas. Dermatolgica: Urticaria, acn, rash. Otros: Dolor, infeccin, fiebre, artralgias. Neurolgicos: Neuropata, parestesia y neuritis perifrica.

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Antibiticos glucopeptdicos3
Medicamento Bleomicina Mecanismo de accin Escinde las cadenas de ADN produciendo acumulacin de clulas en la fase G2, muchas de las cuales muestran alteraciones cromosmicas. La escisin de las cadenas parece estar producida por la interaccin con el oxgeno y con un complejo bleomicina-Cu. Existe una enzima en la mayora de las clulas, excepto en el pulmn y la piel, que hidroliza la bleomicina inactivndola. Farmacocintica Distribucin: Su unin a protenas plasmticas es baja y su volumen de distribucin es Indicaciones Contraindicaciones Absolutas: Hipersensibilidad o reaccin idiosincrtica a la bleomicina. Relativas: Embarazo. Efectos Adversos Interacciones Carcinoma de clulas escamosas de cabeza, cuello, esfago y tracto genitourinario. Carcinoma testicular, linfomas aproximadamente de de hodking y no hod0,3 l/kg. Se alcanzan king, efusin pleural concentraciones ele- maligna. vadas en pulmn, piel, rin, peritoneo y ganglios linfticos. Eliminacin: Su eliminacin se realiza principalmente por filtracin glomerular, eliminndose por orina el 70% de la dosis. Metabolismo: Heptico. Formacin de metabolitos activos e inactivos. Formacin de complejo bleomicina-hierro. Gastrointestinales: Cisplatino: Aumento Nuseas y vmitos de las concentraciones ocasionales y autolimi- de bleomicina. tados. Fenitoina, Digoxina: Pulmonares: Es el Disminucin de las conms grave y se presen- centraciones de estos ta como neumonitis que frmacos. progresa hasta fibrosis Oxigeno: Aumento de pulmonar. la toxicidad pulmonar. Dermatolgicos: Son muy frecuentes y consisten en rash, eritema, formacin de vesculas y ulceraciones en la uas. Hipersensibilidad: Reacciones idiosincrticas similares a las reacciones anafilcticas. Otros: Fiebre, escalofros y vmitos. Menos frecuente anorexia y prdida de peso.

Derivados de la Podofilotoxina (Sociedad Espaola de Farmacuticos de Hospitales. 2005. Pp. 215-219), (Katzung, B. 2007, Pp. 925-926)

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Medicamento

Mecanismo de accin Interacta con la topoisomerasa II para formar un complejo covalente (topoisomerassa II-frmaco-ADN) y provocar la rotura de la cadena de ADN. Las clulas que estn en las fases S y G2 del ciclo son las ms sensibles al etopsido.

Farmacocintica Absorcin: Se absorbe por va oral con una biodisponibilidad del 50%, no presenta fenmeno de primer paso heptico. Distribucin: Unin a las protenas plasmticas en un 96%. Metabolizacin: En hgado. Eliminacin: Por bilis en un 10-15% y por la orina 30-40% sin modificar.

Indicaciones Tumor testicular de clulas germinales, cncer de pulmn microctico y no microctico, linfomas de hodking y no hodking, leucemia aguda mieloblstica, carcinoma de mama, ovario, esfago, vejiga, tumor de origen desconocido, sarcoma de Ewing, Rabdomiosarco-ma, Osteosarcoma, Neuroblastoma y Tumor de Wilms.

Contraindicaciones

Efectos Adversos

Interacciones

Etopsido

Absolutas: Hipersensi- Cardiovasculares: Hi- Warfarina: Se produce bilidad al etopsido o a potensin, taquicardia. potenciacin del efecto anticoagulante y aualguno de sus compoDermatolgicos: Alo- mento del tiempo de nentes. pecia, rash, urticaria, protombina. Relativas: Pacientes angioedema. Ciclosporina: Increcon funcin heptica y /o renal alterada y con Gastrointestinales: mento de la exposicin Nuseas, vmitos, dia- del etopsido y un desmielosupresin. rreas, mucolitis, ano- censo del aclaramiento rexia, estreimiento. total de etopsido. Hematolgicos: Mie- Cisplatino: Efecto silosupresin dosis-limi- nrgico. La administratante. cin est asociada a un descenso del aclaHepticos: Elevacin ramiento corporal total de enzimas hepticas, de etopsido. Se recohiperbilirrubinemia. mienda administrar antes del cisplatino. Neurolgicos: Neuropata perifrica, somnolencia, dolor de cabeza. Reacciones alrgicas: Escalofros, fiebre, broncoespasmo, disnea. Otros: Hiperuricemia.

Otros Antineoplsicos (Goodman & Gilman. 2007, Pp. 1326), (Katzung, B. 2007. Pp. 932)

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Medicamentos Asparaginasa

Mecanismo de accin Asparaginasa acta hidrolizando la asparragina a cido asprtico y amonio, produciendo tras la inyeccin una rpida depleccin del aminocido circulante y con ello, la muerte de las clulas neoplsicas al detenerse la sntesis proteica. Presenta una ligera actividad de glutaminasa por lo que en parte los efectos adversos que se han observado son debidos a la depleccin corporal de glutamina.

Farmacocintica Absorcin: Por va intramuscular la concentracin mxima en plasma es el 50% de la que se obtiene por va intravenosa.

Indicaciones

Contraindicaciones

Efectos Adversos Hematolgicos: Coagulopatas por dficit de al fibringeno y otros factores de la coagulacin.

Interacciones Ciclofosfamida: Aumenta la toxicidad por disminucin de metabolismo. Metotrexato: Disminuye el efecto del metotrexato. Mercaptopurina: Aumenta la toxicidad (hepatotoxicidad) Vincristina: Aumenta la toxicidad (neurotoxicidad).

Leucemia linfoblstica Absolutas: aguda. Debe ser utilizada conjuntamente con Hipersensibilidad medicamento. otros

agentes (vincristina y prednisona, con o sin daunorrubicina) para aumentar su efectividad Distribucin: Debido a y prolongar el tiempo de su elevado PM su dis- las remisiones. tribucin es pequea, permanece en plasma Otras indicaciones: alrededor de un 80% de su actividad, el 20% en Otros tipos de leucemias, melanoma maligel sistema linftico. no, linfomas de clulas T y tumores pancretiEliminacin: cos. Va sistema reticuloendotelial y proteasas. En orina slo se detectan trazas. La t1/2 est comprendida entre 8 y 30 horas.

Insuficiencia heptica, Digestivos: Nuseas pancreatitis. y vmitos frecuentes. Hepatotoxicidad freRelativas: cuente y ocasionalmente severa. Alteracin de Diabetes y Embarazo. la funcin pancretica y pancreatitis ocasional. Hipersensibilidad: Reacciones de hipersensibilidad y anafilcticas con el preparado de E. coli.

Prednisona: Aumenta la toxicidad (hipergliceOtros: Frecuentemen- mia). te hiperamoniemia. Menos frecuente hiper- Anticoagulantes oraglucemia no cetnica. les: Potenciacin del efecto. Ocasionalmente hipertermia, insuficiencia renal, trastornos del sistema nervioso central (depresin, somnolencia, Antidiabticos: Se produce el efecto diabetes del citosttico.

Tiroxina: Descenso de la concentracin srica alucinaciones, edema y de tiroxina. parkinsonismo).

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6. Medicamentos utilizados como tratamiento de apoyo en cncer Antagonistas de los receptores 5-HT3 de la serotonina1
Medicamento Mecanismo de accin Es un antagonista de los receptores 5-HT3 de la serotonina. Bloquea la transmisin serotonrgica hasta el centro del vmito, provocada por la liberacin de grandes cantidades de serotonina como consecuencia del dao producido por la quimioterapia en las clulas enterocromafines que tapizan el tracto digestivo. Farmacocintica Distribucin: Volumen de distribucin de 6,9 a 7,9 l/kg. Aproximadamente el 62% se fija a las protenas plasmticas. Metabolismo: El 50% se metaboliza con formacin de dos metabolitos principales, que tienen menos del 1% de la actividad antagonista de los receptores 5-HT3 del palonosetrn. Eliminacin: El 40% de la dosis administrada se excreta por el rin de forma inalterada. La semivida de eliminacin es de 40 h. Indicaciones Nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia. Prevencin de las nuseas y los vmitos agudos asociados con la quimioterapia oncolgica altamente emetgena, y prevencin de las nuseas y los vmitos asociados con la quimioterapia oncolgica moderadamente emetgena. Contraindicaciones Insuficiencia renal terminal con hemodilisis, estreimiento y en caso de obstruccin intestinal como leo paralitico, Sndrome de QT largo. Efectos Adversos Gastrointestinales: Estreimiento, diarrea, dispepsia, sequedad de boca, flatulencia y anorexia. Interacciones Hipokalemiantes: (Agonistas beta-adrenrgicos, anfotericina B, corticoides, diurticos no ahorradores de potasio, laxantes).

Palonosetrn

Hepticas: Hiperbilirrudel binemia e incremento Prolongadores de los valores de tran- intervalo QT: (Adenosina, antiarrtmicos de saminasas. clase Ia y III, antidepreCardiovasculares: Ta- sivos a altas dosis, cierquicardia, bradicardia, tos antihistamnicos H1, cardiopata isqumica, antipaldicos, trixido hipotensin, hiperten- de arsnico, contrastes sin y alteraciones ve- de gadolinio, ivabradinosas. na, levacetilmetadol, levosimendan, macrNeurolgicas: Cefa- lidos, neurolpticos, lea, mareo, ansiedad, pentamidina, algunas euforia, somnolencia, fluoroquinolonas, dasainsomnio, parestesia, tinib, sunitinib, suxameneuropata sensorial o tonio, tacrolims, varperifrica. denafilo). Alrgicas: Dermatitis alrgica, erupciones exantemticas o prurito.

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Estimulantes Hematopoyticos2 Medicamento Filgrastim (G-CSF) Mecanismo de accin Farmacocintica El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) es una glicoprotena implicada en la regulacin y produccin de neutrfilos en respuesta a las necesidades de defensa del husped. Acta sobre un receptor especfico situado en las clulas progenitoras hematopoyticas y en los neutrfilos maduros. Tambin promueve la actividad fagoctica de los neutrfilos maduros y prolonga su supervivencia en la circulacin. Despus de su administracin, el filgrastim es rpidamente absorbido. Los niveles en sangre aumentan a lo largo de 2-8 horas obtenindose las concentraciones mximas a las 4-5 horas. El filgrastim se distribuye ampliamente sobre todo en la mdula sea, glndulas adrenales, riones e hgado. La eliminacin del filgastrim es bifsica, con una semi-vida de distribucin de 5-8 minutos y una semi-vida de eliminacin de unas 3.5 horas. Indicaciones Neutropenia asociada a quimioterapia. Est indicada para disminuir la incidencia de infecciones, manifestado por neutropenia febril, en pacientes con neoplasias malignas no mieloides quienes reciben drogas anticancergenas inmunosupresivas, con una significativa incidencia de neutropenia severa y fiebre. Est indicado para disminuir la duracin de la neutropenia y fiebre que se presentan al completar la induccin o consolidacin de la quimioterapia contra LMA en pacientes adultos. Contraindicaciones Hipersensibilidad al factor estimulante de colonias prescrito o a algn componente del producto, o a cualquier otro factor estimulante de colonias, o a protenas derivadas de la E. coli. Enfermedad cardiovascular preexistente. Exceso de leucoblastos mieloides en la medula sea o en sangre perifrica. S e p s i s . Leucemia mieloide crnica (LMC) o mielodisplasia. Est clasificado dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. Efectos adversos La reaccin adversa ms frecuente es un dolor profundo y palpitante en los huesos medulares Poco frecuente: Leucocitosis excesiva usualmente asintomtico. Enrojecimiento o dolor en la zona de inyeccin subcutnea. Raro: Alergia o reaccin anafilctica (estornudos). Esplenomegalia: Usualmente asintomtica. Arritmia supraventricular transitoria. Sndrome de Sweet (fiebre; lceras drmicas). Vasculitis (lceras drmicas). Interacciones Quimioterapia, Q u i m i o t e r a pia citotxica o Radioterapia: Filgrastim no debe ser administrado en un periodo de 24 horas antes y hasta 24 despus de aplicada la quimioterapia citotxica; el uso de FILGRASTIM en pacientes receptores de quimioterapia asociada con mielosupresin diferida no ha sido establecida; el uso simultneo de FILGRASTIM con quimioterapia y radioterapia debe evitarse).

C845H1343N223O243S9

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Medicamento Eritropoyetina Ver anexo 1

Mecanismo de accin Farmacocintica La eritropoyetina estimula la proliferacin y diferenciacin eritroide al interactuar con receptores especficos de la eritropoyetina en progenitores de eritrocitos. . Despus de su administracin IV, la eritropoyetina tiene una vida media de 4 a 13 horas. La dosis IV alcanza un pico de concentracin a los 15 minutos, y la dosis subcutnea entre las 5 y 24 horas. El pico de concentracin se mantiene por 12 a 16 horas, se pueden detectar niveles sricos inclusive 24 horas despus de la administracin.

Indicaciones

Contraindicaciones

Efectos Adversos

Interacciones

Anemia severa en la in- Hipertensin no controlada, coronariopatas, suficiencia renal. arteriopatas perifrAnemia con trastornos cias, primarios de la mdula: insuficiencia medular, antecedentes de infaranemia aplsica, mie- to miocardio, accidente cerebrovascular. Paloma mltiple. cientes que no puedan Anemia relacionada al recibir profilaxis SIDA y al cncer. antitrombtica. Anemia postmedicamentosa. Acelera la eritropoyesis luego de las flebotomas. Hemocromatosis.

Efectos neurolgi- Teraputica antihicos: Cefalea, convul- pertensiva: Se deben controlar los valores siones. de presin arterial, ya Efectos cardiovas- que debido al efecto culares: Trombosis, inicial hipertensor, que embolia, hipertensin suele causar la eritroarterial. poyetina, pudiese ser necesario aumentar la Efectos gastrointes- dosis del frmaco antitinales: Diarrea, nu- hipertensivo Heparina: sea, vmito. Aumentar la dosis de heparina en pacientes Efectos hematolgi- que reciben dilisis, cos: Policitemia. porque la eritropoyetina puede aumentar el Otros: Dolor precorvolumen celular sandial, erupcin cutnea, guneo y la formacin artralgia. de cogulos en el acceso vascular. Hierro: Debe administrarse hierro, porque las reservas de hierro o el aporte en la dieta, pueden ser insuficientes.

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Corticosteroides2

Medicamento Prednisona

Mecanismo de accin Farmacocintica Atraviesa con facilidad la membrana celular y se unen con alta afinidad a receptores citoplasmticos. La activacin de estos receptores induce la transcripcin y la sntesis de protenas especficas. Algunas de las acciones mediadas por los glucocorticoides son la inhibicin de la infiltracin de leucocitos en los lugares inflamados, la interferencia con los mediadores de la inflamacin, y la supresin de las respuestas humorales. Despus de su administracin oral, la prednisona se absorbe rpidamente alcanzndose los mximos niveles en sangre en 1-2 horas. El frmaco se une extensamente a la albmina. Una vez en la circulacin sistmica, se distribuye rpidamente en los riones, intestinos, piel, hgado y msculos. En el hgado, la prednisona es metabolizada a prednisolona, el metabolito activo. Es excretada en la orina.

Indicaciones Tratamiento a corto plazo de enfermedades reumticas. Tratamiento de enfermedades dermatolgicas. Tratamiento de las enfermedades del colgeno. Situaciones de alergia intratable por mtodos convencionales. Tratamiento de las exacerbaciones agudas de la esclerosis mltiple. Tratamiento de neoplasias, sola o en combinacin con otros frmacos. Tratamiento de condiciones inflamatorias intestinales.

Contraindicaciones Los corticosteroides producen cataratas y exacerban el glaucoma cuando se usan crnicamente. Deben ser utilizados con precaucin en los pacientes con enfermedades gastrointestinales debido a la posibilidad de una perforacin intestinal y en los pacientes con enfermedades hepticas. Pueden reactivar la tuberculosis, y por lo tanto no deben ser utilizados en pacientes con historia de tuberculosis. Los corticoides en general, pueden enmascarar los sntomas de una infeccin y no deben ser utilizados en casos de infecciones vricas o bacterianas.

Efectos adversos Catarata subcapsular, Hipoplasia suprarrenal, Depresin del eje hipfisis suprarrenal, sndrome de Cushing, obesidad, osteoporosis, gastritis, aumento de la presin intraocular, hiperglucemia, catabolismo muscular rpido, cicatrizacin retardada y retraso del crecimiento.

Interacciones Fenobarbital, Fenitona y Efedrina: Disminuye el efecto teraputico de la Prednisona. Estrgenos: Pueden presentar efecto corticosteroide excesivo. Diurticos: Puede producir deplecin de potasio que favorece la hipocaliemia. Glucsidos: Aumenta las arritmias o intoxicacin por digital asociado. Anticoagulantes tipo cumarina: Aumenta o disminuiye los efectos anticoagulantes. Antiinflamatorios no corticoides: Puede producir lceras gastrointestinales.

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Medicamento Hidrocortisona

Mecanismo de accin Farmacocintica Es un corticoide sinttico que induce profundos y rpidos cambios en el metabolismo, entre estos: protege los niveles de glucosa mediante induccin de glucogenosntesis, promueve la gluconeognesis a partir de las protenas; facilita lipolisis. Tiene la capacidad de suprimir las manifestaciones inflamatorias. Si bien es considerado ser un inmunosupresor La hidrocortisona rpidamente es retirada de la sangre y se distribuye en msculo, hgado, piel, intestinos y riones. Se une en alto grado a las protenas plasmticas. Se distribuye hacia la leche materna y atraviesa la placenta. La hidrocortisona es metabolizada en el hgado para formar metabolitos de glucurnido y sulfato inactivos. Los metabolitos inactivos y pequeas cantidades del frmaco no metabolizado son excretados por los riones. Tambin se excreta en las heces en proporcin mnima.

Indicaciones Esta indicado en: estados alrgicos refractarios a otras terapias: rinitis alrgica, reacciones anafilactoideas por hipersensibilidad a frmacos, enfermedad de suero, asma. Insuficiencia adrenocortical primaria, secundaria o aguda, hiperplasia adrenal congnita, tiroiditis. Como coadyuvante en el tratamiento agudo de afecciones reumticas. Alteraciones oftlmicas alrgicas e inflamatorias graves. Afecciones resp i r a t o r i a s .

Contraindicaciones Pacientes con hipersensibilidad al frmaco o a uno de sus excipientes. Insuficiencia cardaca congestiva, miastenia grave, lcera pptica, gastritis, esofagitis, diabetes, osteoporosis postmenopasica, herpes simples ocular, tuberculosis e infecciones micticas sistmicas

Efectos adversos En perodos cortos prcticamente se encuentran exentos de efectos colaterales. Dependiendo de la dosis y el perodo pueden presentarse: sndrome de suspensin corticoide (fiebre, cefalea, hipotensin), aumento de la susceptibilidad a infecciones, alteraciones psquicas, sndrome de Cushing, osteoporosis, lcera gstrica, alteraciones del equilibrio hidroelectroltico, hiperglucemia, estras drmicas y prdida de colgeno.

Interacciones Hipoglucemiantes: Puede disminuir la accin de los hipoglucemiantes orales. Diurticos: Son eliminadores de potasio y puede potenciar la hipokalemia. Glucsidos cardiotnicos: Aumenta la incidencia de arritmias o la toxicidad digitlica. Rifampicina: Disminuye la accin de los corticoides. Teofilina: Aumenta la toxicidad de la teofilina.

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Forma reducida del Acido Flico1

Medicamento Leucovorina (Acido Folnico)

Mecanismo de accin Farmacocintica Los antagonistas del cido flico bloquean a la enzima dehidrofolato reductasa, y por lo tanto no se produce la reduccin del cido flico, lo cual trae como consecuencia un bloqueo en la sntesis de ADN, ARN y protenas. La leucovorina es una forma reducida del cido flico, por tanto este frmaco no requiere la accin de la dehidrofolato reductasa para ser reducido, y por ende no es afectado por el bloqueo de esta enzima por parte de los antagonistas del cido flico. La absorcin del frmaco es rpida, se biotransforma en el hgado y en la mucosa intestinal, su vida media es de 6,2 horas. El inicio de su accin se produce entre 20 a 30 minutos despus de su administracin oral, entre 10 a 20 minutos luego de la administracin por va IM y en menos de 5 minutos por va IV. La duracin de su accin es de 3 a 6 horas, se elimina en un 80% a un 90 % por va renal y en un 5% a un 8% por va fecal.

Indicaciones Anemia megaloblstica causada por deficiencia de cido flico. Tratamiento de reacciones adversas a drogas e intoxicacin inducidas por antagonistas de cido flico (solamente para inyeccin). Despus de terapia con altas dosis de metotrexato, para la proteccin de clulas sanas de los efectos txicos del metotrexato. Tratamiento de cncer colorrectal avanzado en combinacin con 5-fluorouracilo.

Contraindicaciones No debiera ser usado para el tratamiento de anemia perniciosa u otra anemia megaloblstica causada por la deficiencia de vitamina B12.

Efectos Adversos Reacciones de hipersensibilidad: reacciones anafilcticas, urticaria, prurito. Efectos neurolgicos: Convulsiones.

Interacciones Barbitricos: Puede contrarrestar el efecto anticonvulsivante de stas sustancias. 5 fluoracilo: En el tratamiento del cncer colorrectal avanzado debe ser supervisada debido a que la leucovorina en inyeccin aumenta la toxicidad del fluoracilo.

Trimetropin sulfametoxaso l : Para el tratamiento de neumona por Pneumocystis carinii en pacientes infectados con HIV ha reportado incrementos en la morbilidad de estos pacientes y fallas en el tratamiento.

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Inhibidor selectivo de la Tirosina Quinasa Bcr-Abl1 Medicamento Mesilato de Imatinib Mecanismo de accin Inhibe selectivamente la proliferacin celular e induce la apoptosis en las lneas celulares Bcr-Abl positivas, as como en las clulas leucmicas de la LMC cromosoma Philadelphia positivo y en la leucemia linfoblstica aguda. Inhibe tambin el receptor de tirosina quinasa para el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF-R) y el factor de clulas tallo (FCT), c-kit, inhibiendo todos los eventos celulares en los que ambos son mediadores. Farmacocintica Indicaciones Contraindicaciones Efectos adversos Interacciones Inhibidores de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450: Disminuyen la metabolizacin del imatinib y pueden Incrementar sus concentraciones plasmticas. Ketoconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina: Pueden aumentar las concentraciones plasmticas de Mesilato de Imatinib. Dexametasona, fenitoina, carbamazepina, rifampicina, fenobarbital, hiprico: Pueden disminuir las concentraciones plasmticas de Mesilato de Imatinib.

Es bien absorbido lue- Est Indicado para trago de la administracin tar diferentes tipos de leucemia y otros cnoral con una concentra- ceres de la sangre, cin mxima a tumores del estroma gastrointestinal, tumolas 2 a 4 horas post ad- res de la piel llamados ministracin. Tiene una dermatofibrosarcoma protuberantes y una biodisponibilidad del afeccin poco frecuen98%, la vida media es te llamada mastocitosis de sistmica. aproximadamente 18 horas y su metabolito activo n-desmetil 40 horas. Un 95% es transportado por protenas plasmticas, principalmente albmina y glicoprotena 1. Es principalmente metabolizado por la enzima CYP3A4 y la enzima citocromo P450 entre otros.

Hipersensibilidad co- Las reacciones advernocida al Mesilato de sas ms frecuentes imatinib incluyen trombocitopenia, anemia, cefaleas, Embarazo y lactancia. retencin de lquidos, nuseas, vmitos, diarreas, dispepsia, edema peri orbitario, dermatitis, eccema, exantema, espasmos y calambres musculares, dolor musculoesqueltico, hinchazn articular, edemas y anorexia.

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7. Atencin Farmacutica El objetivo que se pretende conseguir con la utilizacin de medicamentos es mejorar la calidad de vida de los pacientes, a travs de la curacin de las enfermedades o controlando sus consecuencias y sus sntomas. Sin embargo, en muchas ocasiones la farmacoterapia falla, ya sea porque los medicamentos no son seguros o porque no se alcanza el objetivo para el cual los medicamentos fueron prescritos. Este hecho justifica el desarrollo del concepto de Atencin Farmacutica (AF), que pretende aportar soluciones a este problema de salud pblica y ser una respuesta efectiva para detectar, prevenir y resolver los fallos de la farmacoterapia. La Atencin Farmacutica engloba todas aquellas actividades asistenciales del farmacutico orientadas al paciente que utiliza medicamentos. Entre estas actividades, el seguimiento farmacoteraputico (SFT) presenta el mayor nivel de efectividad en la obtencin de los mejores resultados en salud cuando se utilizan medicamentos. Se define Seguimiento Farmacoterapetico (SFT) como el servicio profesional que tiene como objetivo la deteccin de problemas relacionados con medicamentos (PRM), para la prevencin y resolucin de los resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Este servicio debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales de la salud. El Qumico Farmacutico, por medio de la Atencin Farmacutica y especialmente SFT, persigue disminuir la morbi-mortalidad asociada al uso de medicamentos, as como aprovechar al mximo la labor asistencial que puede desarrollar. M., y Faus, M. 2007. Pp 9,10) (Hernndez, D., Silva,

RNM (Resultados negativos asociados a la medicacin) Los RNM son cambios no deseados en el estado de salud del paciente atribuibles al uso (o desuso) de los medicamentos. Para medirlos se utiliza una variable clnica (sntoma, signo, evento clnico, medicin metablica o fisiolgica, muerte), que no cumple con los

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objetivos teraputicos establecidos para el paciente. M. 2007. Pp 26-28) Clasificacin de los RNM

(Hernndez, D., Silva, M., y Faus,

Para clasificar los RNM es necesario considerar las tres premisas con las que ha de cumplir la farmacoterapia utilizada por los pacientes. 1) Necesaria: Debe existir un problema de salud que justifique su uso 2) Efectiva: Debe alcanzar los objetivos teraputicos planteados cuando se instaur 3) Segura: No debe producir ni agravar otros problemas de salud. Tabla No. 1 Clasificacin de Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM) Clasificacin de Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM) Necesidad Problema de Salud no tratado El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicacin que necesita. Efecto de medicamento innecesario El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita. Efectividad Inefectividad no cuantitativa El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicacin. Inefectividad cuantitativa El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicacin. Seguridad Inseguridad no cuantitativa El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. Inseguridad cuantitativa El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento.

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Diagrama de Flujo: Mtodo Dder de Seguimiento Farmacoteraputico

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a) Oferta del servicio: Esta se debe llevar a cabo al inicio de la primera entrevista y debe estar dirigida a los padres y/o encargados de los pacientes. Se debe brindar una breve descripcin sobre el programa de Atencin Farmacutica. b) Primera Entrevista: El objetivo de la primera entrevista consiste en obtener la informacin inicial del paciente y abrir la historia farmacoteraputica. Se debe evaluar la informacin brindada por el equipo mdico acerca de la enfermedad a travs de preguntas a los padres y/o encargados del paciente. c) Estado de Situacin: Se procede a elaborar el estado de situacin en base a la informacin obtenida de la historia clnica del paciente y de la primera entrevista. Muestra la relacin de los problemas de salud y los medicamentos del paciente. d) Fase de Estudio y Evaluacin: Se debe evaluar la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos del paciente. e) Fase de Intervencin: Si se detectara algn resultado negativo a la medicacin, se debe disear y realizar un plan de actuacin con el mdico y el paciente, que permita mejorar o preservar los resultados de la farmacoterapia. f) Entrevistas sucesivas: Se debe continuar con el seguimiento farmacoteraputico y se le brinda informacin a los padres y/o encargados de los pacientes sobre la enfermedad y sobre el tratamiento farmacolgico prescrito por el mdico. Se debe brindar la siguiente informacin: En qu consiste la enfermedad En qu consiste el tratamiento y cuanto tiempo dura Cules son las etapas del tratamiento y que se busca en cada etapa Efectos secundarios que se pueden presentar con el tratamiento Importancia de la adherencia al tratamiento Como administrar los medicamentos Indicaciones especiales relacionadas con la comida Cuidados especiales que se deben tener durante el tratamiento. Medicamentos que puedan minimizar los efectos adversos. 73

74

1. Historia de la Institucin La Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP, est integrada por la Fundacin Aydame a Vivir y el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Su principal objetivo es curar el cncer en los nios, nias y jvenes guatemaltecos a travs de un diagnstico, de tratamientos actualizados y de un seguimiento de la enfermedad a largo plazo. UNOP es lder de la regin centroamericana en el tratamiento de cncer peditrico. Brindar una esperanza de vida a los nios con cncer impuls a un grupo de guatemaltecos con visin social y preocupados por el futuro de nuestro pas, a iniciar el proyecto Salvando nios con cncer por medio de la Fundacin Aydame a Vivir. El 29 de mayo de 1997, se inici oficialmente el trabajo de la Fundacin Aydame a Vivir con el esfuerzo de fundadores, dirigentes, voluntarios, empresas e instituciones. Tres aos despus, el 3 de abril del 2000, se logr inaugurar la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP, el nico centro multidisciplinario especializado en el diagnstico y tratamiento del cncer peditrico en Guatemala. Para el ao 2008, el proyecto Salvando nios con cncer obtuvo logros significativos. Se atendieron a ms de dos mil nios, nias y jvenes, se aplicaron ms de 37 mil quimioterapias al ao, se atendieron a ms de 70 pacientes diariamente en la consulta externa de la UNOP, se increment la tasa de sobrevivencia en algunos tipos de cncer del 28% al 70% y se disminuy la tasa de abandono de los tratamientos del 42% al 2.5%. El trabajo profesional, la confianza y la credibilidad del Proyecto Salvando nios con cncer, impulsado por la Fundacin Aydame a Vivir, ha logrado unir esfuerzos de empresas privadas, grupos, asociaciones, padrinos, voluntarios e instituciones mdicas internacionales de reconocido prestigio. Los aportes recibidos permiten que la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica brinde un tratamiento integral con altos estndares de calidad a los pacientes y a sus familiares. Adems de esta ayuda, se cuenta con la solidaridad y apoyo de los guatemaltecos a travs de la campaa NETE, la cual consiste en una rifa patrocinada por el sector privado (Pollo Campero, Grapette, Banco G&T Continental y Tigo). 75

2. Misin y Visin de la Unidad de Oncologa Peditrica, UNOP

Misin Brindar servicios mdicos para diagnostico y tratamiento integral a todo nio y nia con cncer, sin distincin de credo, afiliacin poltica, etnia o capacidad de pago.

Visin Ser el centro lder de diagnstico y tratamiento de cncer peditrico en Guatemala y Centroamrica.

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3. Organigrama del Departamento de Farmacia Unidad Nacional de Oncologa Peditrica, UNOP

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4. Labores del estudiante de Experiencia Docente con la Comunidad EDCHospitalaria en la Unidad de Oncologa Peditrica, UNOP 1. Acompaar al grupo multidisciplinario en la visita diaria a los pacientes y aportar su conocimiento acerca de las dosis adecuadas y las interacciones que puedan presentarse con los medicamentos que utiliza cada paciente. 2. Atender a las solicitudes de revisin de medicamentos. 3. Actualizar diariamente el Perfil Farmacoteraputico de los pacientes

hospitalizados. 4. Ayudar en la elaboracin de la hoja del sistema de distribucin de dosis unitaria de pacientes hospitalizados y llenado del cajetn de medicamentos. 5. Colaborar con la dispensacin de medicamentos a los pacientes de Consulta Externa. 6. Observar en el rea de mezclas intravenosas, los diferentes procesos hasta obtener el producto final. 7. Colaborar con la distribucin de citostticos preparados, tanto para el rea de Consulta Externa como el servicio de hospitalizacin. 8. Colaborar en el rea de Atencin farmacutica brindando este servicio a los pacientes asignados en la fase de induccin. hospitalizados y

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5. Reglamento Interno para los Estudiantes de EDC Hospitalario Todos los estudiantes que realicen prcticas profesionales dentro de la Unidad, debern cumplir con el presente reglamento. 1. El estudiante deber usar bata blanca y portar el gafete. 2. Estar bajo la supervisin del responsable del Departamento. 3. Deber cumplir con el horario que se establezca, dentro del horario de Departamento. 4. Deber colaborar con las tareas que le sean asignadas, as como estudiar el material didctico que se les proporcione, para un mejor desempeo. 5. Deber seguir al pie de la letra, las indicaciones puestas en las puertas de algunos pacientes. 6. Queda prohibido fumar dentro de las instalaciones de la Unidad. 7. Debern moderar el volumen de sus conversaciones cuando se encuentren en los corredores de encamamiento. 8. La informacin de los pacientes de la Unidad es confidencial, por lo tanto debe manejarse bajo este criterio. 9. No podrn proporcionar informacin acerca del estado de salud del paciente a persona alguna. 10. No estn autorizados para hacer anotaciones en los expedientes clnicos. trabajo del

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6. Preparacin de Antibiticos en la Unidad de Oncologa Peditrica, UNOP

1.

Equipo Campana de flujo horizontal

2.

Equipo de proteccin 1. 2. 3. 4. Doble guante Cofia Mascarilla Bata manga larga

3.

Procedimiento 1. 2. 3. 4. Limpiar el rea con alcohol Rotular jeringas Verificar dosis y corroborar que todos los datos sean correctos Determinar el tipo de reconstituyente y el volumen en que debe prepararse cada antibitico, as como sus datos de conservacin y estabilidad. NOTA: Algunos antibiticos no se preparan por su corta estabilidad, a excepcin de Linezolid y Ertapenem por su alto costo.

4.

Empaque 1. 2. Proteger con papel los antibiticos que lo necesiten Sellar bolsas y colocar etiqueta

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Antibiticos preparados en UNOP FRMACO Aciclovir INDICACIONES Profilaxia y tratamiento de infecciones cutneas y mucosas recurrentes por el virus del herpes simple (VHS) 1 y 2. Tratamiento de infecciones entricas comprobadas por gramnegativos resistentes. Tratamiento de infecciones bacterianas sensible causadas por estreptococos, neumococos, enterococos, estafilococos no productores de penicilinasa. Tratamiento de infecciones por bacterias sensible que afectan la piel y estructuras cutneas intraabdominales o ginecolgicas, el espectro es el de ampicilina extendido a moos productores de betalactamasas. Tratamiento de infecciones sistmicas graves y meningitis por hongos sensibles como especies de candida, histoplasma capsulatum, cryptococcus, aspergillus entre otras. PRESENTACIN DOSIS

Amikacina

Ampicilina

40 a 80 Polvo liofilizado IV/IM: 250 mg. vial mg/kg/da divididos en 3 o 4 dosis por 5 a 10 das. Dosis mxima 1g/da. IV/IM:15 a 22.5 Solucin inyectable de 250 mg/kg/da divididos mg/ml. Vial con c/8hrs. 2ml. IV/IM: 100 a 200 Polvo liofilizado mg/kg/da divididos 1g. vial c/6hrs. Dosis mxima 12g/da. Polvo liofilizado 1.5 g (1000 mg ampicilina/500 mg sulbactam) IV/IM: 100 a 200 mg/kg/da divididos c/6hrs. dosis mxima 8g/da.

Ampicilina/ Sulbactam

Anfotericina B (convenciona)

Azitromicina

Tratamiento de infecciones leves a moderadas de las vas respiratorias superiores e inferiores, neumona adquirida en la comunidad, infecciones de la piel, otitis media aguda, uretritis y cervicitis.

IV: Dosis de prueba: 0.1mg/kg/dosis hasta un mximo de 1mg. Si se tolera la dosis de prueba; 0.4mg/kg/da y se aumenta en incrementos de 0.25mg/kg/da hasta alcanzar dosis deseada. Dosis de mantenimiento: 0.25mg/kg/da a 1mg/kg/da administrados una vez al da en infusin de 2 a 6hrs. IV: La FDA no autoriza Polvo liofilizado el uso de esta va en 500 mg. vial nios. En adolescentes > 16 aos se utiliza 500mg una vez al da por dos das y luego cambiar a 500mg PO de 7-10 dias. Polvo liofilizado 50 mg (Almacenar bajo refrigeracin) 81

Cefepime

Imipenem/ Cilastatina

Linezolid

Tratamiento de infecciones de las vas respiratorias inferiores, celulitis, infecciones de la piel y tejidos blandos y de las vas urinarias. Monoterapia emprica en neutropenia febril. Activa contra bacterias aerbicas gramnegativas incluyendo Pseudomona aeruginosa. Tratamiento de la infeccin comprobada por gramnegativas resistentes a mltiples frmacos, en vas respiratorias inferiores, vas urinarias, infecciones intraabdominales, ginecolgicas, seas y articulares. Alternativa teraputica para el tratamiento de sepsis por gramnegativos en pacientes inmunocomprometidos. Tratamiento de neumona adquirida en la comunidad, neumona nosocomial, infecciones de la piel y tejidos blandos, bacteremia por E. faecalis y S. neumoniae.

Polvo liofilizado 1g. vial

IV/IM: 40kg: 50 mg/kg/dosis c/12hrs. pacientes neutropenicos febriles: 50 mg/kg/ dosis c/8hrs.

Polvo liofilizado 500 mg. Vial

IM: (se reserva para infecciones moderadas)/IV: 60 a 100 mg/kg/da divididos c/6hrs.

10 mg/kg/dosis Bolsa de solucin IV: con 300 ml c/12hrs por 10-14 das. No se requiere ajustar la dosis cuando se cambia de va PO a IV.

FRMACO Meropenem

INDICACIONES PRESENTACIN Teraputica contra patgenos Polvo liofilizado aerobios y anaerobios 500 mg. vial grampositivos y gramnegativo resistentes.

Penicilina Sdica

Tratamiento de septicemia, Polvo liofilizado G meningitis, pericarditis, 1, 000,000 UI. Vial endocarditis, neumona y otras infecciones por moos grampositivos sensible. Algunos gramnegativos como N. gonorrhoeae y ciertos anaerobios y espiroquetas.

DOSIS IV: Infeccin complicada en piel y estructuras cutneas: 10mg/kg/dosis c/8hrs. dosis mxima 500mg. Infeccin intraabdominal: 20mg/kg/dosis c/8hrs. dosis mxima 1g. Meningitis: 40mg/kg/dosis c/8hrs. dosis mx. 2g. IM/IV: 100000 a 250000 U/kg/da en fracciones c/ 4 a 6hrs. dosis mxima 24000000 de U/da.

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Piperacilina/ Tazobactam

Teicoplanina

Trimetoprim/ Sulfametoxaz ol TMP/SMX

Vancomicina

Voriconazol

Tratamiento de sepsis, endometritis posparto o enfermedad plvica inflamatoria, infecciones intraabdominales. Infecciones complicadas de la piel, vas respiratorias superiores, vas urinarias causadas por cepas resistentes a la penicilina. Infecciones nosocomiales por P. aeruginosa. Tratamiento de infecciones causadas por cocos grampositivos multirresistentes como S. aureus oxacilina resistente y S. neumoniae penicilina y ceftriaxona resistentes. En combinacin con un aminoglucsido es el tratamiento de eleccin para infecciones causadas por enterococos. Tratamiento de infecciones de vas urinarias por E.coli, klebsiella, enterobacter, proteus sensibles; otitis media aguda por H. influenzae, S. neumoniae y N. catarrhalis resistente a amoxicilina. Parenteral: Infecciones por S. aerus resistente a metilcilina, o por staphilococcus resistente a betalactamicos, infecciones graves o letales con etiologa comprobada en pacientes alrgicos a penicilina o cefalosporinas. Oral: Tratamiento de enterocolitis estafiloccica o colitis seudomembranosa. Tratamiento de aspergilosis invasiva, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos; infecciones de tejidos profundos por candida, candidiasis esofgica.

Polvo liofilizado 4.5 g. vial (Tomar como 4 g de piperacilina)

IV: 240 mg/kg/da divididos en dosis c/8hrs.Infecciones graves por pseudomonas: 300-400 mg/kg/da c/6hrs. dosis mxima 18g/da.

Polvo liofilizado 400 mg

IM/IV: c/24rs.

10mg/kg/dosis

IV: Infecciones leves a moderadas: 6-12mg/kg/da divididos en fracciones c/12hrs. Infeccin grave por pneumocystitis: 15 a 20 mg/kg/da divididos en fracciones c/6 a 8 hrs. IV: 40 mg/kg/da divididos Polvo liofilizado en dosis c/6 a 8hrs. 500 mg. vial Ampolla con solucin inyectable 80 mg de TMP y 400 mg de SMX en 5 ml

Polvo liofilizado 200 mg. vial

IV: Dosis de impregnacin: 6mg/kg/dosis c/12hrs. por 2 dosis. Dosis de mantenimiento: 4mg/kg/dosis c/12hrs.

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Caspofungina

Tratamiento de aspergilosis invasiva en pacientes Polvo liofilizado refractarios o que no toleran 50 mg. Vial otras teraputicas; candidemia, abscesos intraabdominales, peritonitis e infecciones en el espacio pleural causadas por especies de candida sensibles. Tratamiento emprico cuando se presume de infeccin nictica en pacientes neutropnicos febriles.

IV: La duracin del tratamiento debe basarse en el estado del paciente y la respuesta clnica. Dosis inicial 70 mg/m2/da el da uno; dosis subsecuentes

FARMACO

INDICACIONES

PRESENTACION

DOSIS IV: 80 a 160 mg (100mg en promedio), divididos en 4 a 6 dosis. La dosis mxima diaria es de 160 mg/kg/da.

Cefalotina

Ceftazidima

Infecciones de huesos y articulaciones causadas por Polvo liofilizado estafilococos; infecciones g.i. 1 g vial causadas por Salmonella y Shigella; meningitis; infecciones del tracto respiratorio causadas por estreptococos, estafilococos, cepas de Klebsiella y haemophilus suceptibles; infecciones de la piel y tejidos blandos por las bacterias mencionadas, asi como por el E coli y Proteus sensibles; se ha usado en profilaxis para intervenciones cardiovasculares, gastrointestinales, ginecolgicas ortopdicas torcicas y vasculares; infecciones de vas urinarias. Tratamiento de infecciones Polvo liofilizado de vas respiratorias y 1 g Vial urinarias, piel y estructuras cutneas, intraabdominales, osteomielitis, sepsis meningitis causados por moos aerobios gramnegativos como enterobacteriaceae, y pseudomonas.

IM/IV: 100-150mg/kg/da divididos c/8hrs. Dosis mx. 6g/da.

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Ceftriaxona

Ciprofloxacina

Clindamicina

Dicloxacilina

Ertapenem

Tratamiento de sepsis, meningitis, e infecciones de las vas respiratorias inferiores, piel y estructura cutnea, huesos y articulaciones, intraabdominales y de vas urinarias. Activa contra bacterias aerobias gramnegativas (H. influenzae, neisseria, anterobacteriaceae) y tiene actividad contra cocos grampositivos. Tratamiento en sospecha de infeccin por pseudomona en vas respiratorias o urinarias, piel y tejidos blandos, huesos y articulaciones, odos y ojos; tratamiento de infecciones de vas urinarias complicadas y pielonefritis por E. coli, bacilos gramnegativos resistentes a mltiples frmacos algunos estafilococos grampositivos y Micobacterium tuberculosis. Agente til contra casi todos los estafilococos y esteptococos aerobios grampositivo. Eficaz contra especies de Fusobacterium, Bacteroides y Actinomyces que causan infecciones de vas respiratorias, piel y tejidos blandos, sepsis, infecciones intraabdominales, y enfermedad plvica inflamatoria. Tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos, neumona y teraputica de seguimiento de osteomielitis causadas por cepas sensibles de estafilococos productores de penicilinasa. Tratamiento de infecciones intraabdominales complicadas, moderadas o graves, infecciones plvicas o agudas, infecciones

IM/IV: 50 a 75 mg/kg/da Polvo liofilizado divididos c/12 a 24hrs. 1 g vial Meningitis: 80-100mg/kg/da divididos c/12 a 24hrs, dosis mx. 4g/da.

Solucin inyectable mg/ml vial con 100 ml

IV: 20-30mg/kg/da en dos fracciones. Dosis mx. 2 1.5g/da

IM/IV: 25-40mg/kg/da solucin divididos c/6 a 8 hrs. inyectable 150 mg/ml vial con 4 ml

IM/IV: Infecciones leves o Polvo liofilizado moderadas debidas a 500 mg. Vial microorganismos susceptibles: 40kg 125-250 mg c/6 hrs. 40kg: 12.5 mg/kg/da en dosis divididas c/ 6 hrs. IM/IV: 15mg/kg/dosis c7 Polvo liofilizado 12hrs. Dosis mx. 1g/da. 1 g vial

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Fluconazol

complicadas de la piel y estructuras cutneas, neumona adquirida en la comunidad e infecciones complicadas de la vas urinarias. Tratamiento de infecciones micticas sensible, que incluyen candidiasis bucofarngea, esofgica y vaginal; teraputica de infecciones candidiasicas sistmica, como infeccin de las vas urinarias, peritonitis, cistitis y neumona.

Gentamicina

Tratamiento de infecciones bacterianas sensible, por lo general moos gramnegativos que incluyen: Pseudomonas, E. coli, Proteus, Serratia y Estafilococos grampositivos; infecciones seas, del SNC, vas respiratorias piel, y tejidos blandos, as como infecciones abdominales y de vas urinarias, endocarditis y septicemia.

IV: candidiasis diseminada: Solucin 6mg/kg una vez al da. inyectable 2 Candidiasis esofgica 3 mg/ml. Vial con mg/kg de peso una vez al 100 ml da por lo menos durante tres semanas y por lo menos dos semanas despus de la desaparicin de los sntomas. Candidiasis orofarngea: 3 mg/kg de peso una vez al da por lo menos durante dos semanas. Meningitis criptoccica: (tratamiento) 6 a 12 mg/kg de peso una vez al da por lo menos durante diez a doce semanas despus que el cultivo del lquido cerebral espinal sea negativo. IM/IV: 2.5mg/kg/dosis Solucin inyectable c/8hrs. Algunos pacientes 40 mg/ml. pueden requerir dosis ms Vial con 2 ml altas o frecuentes si los niveles sricos lo indican.

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7. Preparacin de Citostticos en la Unidad de Oncologa Peditrica, UNOP

1. Equipo Campana de flujo vertical 2A: 70% del aire se recircula. 2. Equipo de proteccin 1. 2. 3. 4. Doble guante Cofia Mascarilla Bata manga larga

3. Procedimiento 1. 2. 3. 4. Limpiar el rea con alcohol Rotular jeringas Verificar dosis y corroborar que todos los datos sean correctos Determinar el tipo de reconstituyente y el volumen en que debe prepararse cada citosttico, as como sus datos de conservacin y estabilidad. NOTA: para reconstituir la LAsparaginasa se debe disolver con ligera agitacin para evitar la formacin de espuma. 4. Empaque 1. Proteger con papel los citostticos que lo necesiten 2. Sellar bolsas y colocar etiquetas. NOTA: etiquetas rojas corresponden a infusiones y etiquetas verdes a bolos.

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Citostticos preparados en UNOP

FRMACO Actinomicina- D Actino-d Cisplatinno CDDP Fluoracilo

Doxorubicina Doxo

Dacarbicina DTIC

Hidrocortisona HDC

Bleomicina Bleo

Daunorubicina Dauno

L-Asparaginasa L-asp

Ciclofosfamina CTX, CFM

Etoposido VP-18

Metrotexato MTX

CItarabina Ara-C

Filgatrim G-CSF

Fosfamida IFO

Carboplatino Carbo

Leucovorina

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1. Unidad de Hemato/Oncologa La Unidad de Hemato /Oncologa pertenece al Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt, en dicha unidad se atiende a pacientes con trastornos hematolgicos as como pacientes con problemas oncolgicos.

Visin Ser el principal hospital de referencia nacional del sistema de salud pblica del pas, brindando atencin mdica y hospitalaria especializada, con enfoque multitnico y culturalmente adaptado.

Misin Brindar servicios hospitalarios y mdicos especializados de

encamamiento y de emergencia, de acuerdo a las necesidades de cada paciente, en el momento oportuno y con calidad, brindando un trato clido y humanizado a la poblacin.

Ofrecer

estudiantes

de

ciencias

de

la

salud

los

conocimientos, habilidades y herramientas necesarias para formarlos, como profesionales especialistas, en la rama de la salud, en respuestas a las demandas de los tiempos modernos.

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2. Organigrama de la Unidad de Hemato/Oncologa

Jefe de la Unidad Especialista en Hematologa

Especialista en Oncologa

R2 de Medicina Interna (Rotacin de un mes)

R2 de Medicina Interna (Rotacin de un mes)

Personal que labora en la unidad o o o o o o Jefa de la unidad: Dra. Silvana Torselli Especialista en oncologa: Dr. Noe Castro Doctores residentes del segundo ao de medicina interna: rotativos Enfermeras auxiliares: 2 Rotativas Estudiante de Qumica Farmacutica que realiza su Ejercicio Profesional Supervisado-EPS-. Estudiante de Qumica Farmacutica que realiza su Experiencia Docente con la comunidad-EDC-. Horario de Actividades: Da Lunes Actividad Consulta externa para control y monitoreo de paciente ambulatorio (Doctores y Residentes) Martes Consulta externa para control y monitoreo de paciente ambulatorio (Doctores y Residentes) Mircoles Visita o Ronda mdica para control de paciente hospitalizado (Doctores y Residentes) Anlisis de tiempos de coagulacin/Administracin de Quimioterapias Jueves Viernes Farmacovigilancia / Administracin de Quimioterapias Visita o Ronda mdica para control de paciente hospitalizado (Doctores y Residentes) / Administracin de Quimioterapias 91

3. Labores del estudiante de Experiencia Docente con la Comunidad EDChospitalaria en la Unidad de Hemato/oncologa del Hospital Roosevelt

Objetivo: Durante la formacin especializada el estudiante farmacutico EDC debe adquirir los conocimientos necesarios que le permitan detectar y resolver con xito los problemas farmacoteraputicos que se planteen en la prctica diaria. As mismo debe desarrollar y perfeccionar las tcnicas de entrevista y educacin al paciente y los mtodos de deteccin y comunicacin de las reacciones adversas a los medicamentos, adems debe adquirir conocimientos sobre la administracin y racionalizacin de medicamentos en pacientes de Oncologa y Hematologa. Actividades a realizar en la consulta externa: 1. Promover y cooperar en la protocolizacin y estandarizacin de la prescripcin, con el fin de contribuir a evitar errores de medicacin. 2. Elaboracin de protocolos de uso de medicamentos y guas clnicas en colaboracin con los mdicos del servicio. 3. Participar en la administracin de medicamentos asesorando al personal de enfermera en las cuestiones relacionadas, especialmente con la administracin intravenosa de medicamentos citostticos, cuidado de vas centrales, prevencin y tratamiento de la extravasacin. 4. Colaborar en el establecimiento de procedimientos encaminados a prevenir o minimizar los efectos adversos de la quimioterapia. 5. Establecer y realizar el seguimiento de un programa de farmacovigilancia sobre un antineoplsico o un frmaco que forme parte de la terapia de soporte. 6. Brindar Atencin Farmacutica al paciente oncolgico y familiares: conceptos generales, autocuidado, prevencin y manejo de efectos secundarios y 92

cuidados relativos a alimentacin, higiene, hidratacin, exposicin solar, y ejercicio fsico. 7. Brindar educacin sanitaria sobre el tratamiento en domicilio: quimioterapia oral y tratamiento coadyuvante (antiemesis, analgesia), con el fin de asegurar el cumplimiento teraputico. 8. Coordinacin con el farmacutico EPS para el seguimiento de aquellos pacientes en los que por sus caractersticas sea beneficiosa una atencin farmacutica continuada. 9. Establecimiento de mecanismos que favorezcan la comunicacin con el equipo multidisciplinar y con el propio paciente.

Actividades a realizar en unidades de encamamiento 1. Identificar, a partir de la revisin de las prescripciones y de las historias clnicas, a los pacientes con patologas susceptibles de presentar problemas relacionados con la teraputica farmacolgica. 2. Prevenir, identificar y, en su caso, resolver de forma coordinada los problemas relacionados con la medicacin de los pacientes (PRM), a travs del manejo de perfiles farmactoreputicos en pacientes de consulta externa y hospitalarios. 3. Conocer las relaciones costo/beneficio, costo/efectividad y riesgo/beneficio de las distintas alternativas teraputicas. 4. Proponer regmenes teraputicos compatibles con la informacin que se disponga del paciente. 5. Identificar, documentar y evaluar las posibles interacciones medicamentosas. 6. Realizar actividades de atencin farmacutica en parciales con LLA.

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4. Reglamento Interno para los Estudiantes de EDC Hospitalario Todos los estudiantes universitarios que realicen prcticas profesionales dentro de la Unidad, debern cumplir con el presente reglamento. 1. El estudiante deber usar bata blanca y portar el gafete. 2. Estar bajo la supervisin del EPS farmacutico y del jefe de la unidad. 3. Deber cumplir con el horario que se establezca, dentro del horario de trabajo del Departamento. 4. Deber colaborar con las tareas que le sean asignadas, as como estudiar el material didctico que se les proporcione, para un mejor desempeo. 5. Deber seguir al pie de la letra, las indicaciones puestas en las puertas de algunos pacientes. 6. Queda prohibido administrar cualquier tipo de medicamentos a los pacientes. 7. Queda prohibido fumar dentro de las instalaciones de la Unidad. 8. Debern moderar el volumen de sus conversaciones cuando se encuentren en los corredores de encamamiento. 9. La informacin de los pacientes de la Unidad es confidencial, por lo tanto debe manejarse bajo este criterio. 10. No podrn proporcionar informacin acerca del estado de salud del paciente a persona alguna. 11. No estn autorizados para hacer anotaciones en los expedientes clnicos

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5. Gua para el manejo seguro de Citostticos El buen resultado obtenido con el uso de los frmacos citostticos en el tratamiento de estas patologas ha provocado un aumento de su utilizacin de los mismos. De forma paralela a su uso, tambin ha aumentado la preocupacin por los riesgos que conlleva su manejo. Desde el punto de vista laboral y preventivo es importante clasificar a los citostticos segn los efectos adversos la exposicin a estas sustancias provocan a la salud de los trabajadores, ya que no todos los citostticos producen los mismos efectos y su peligrosidad vara segn el tipo de frmaco. Estos efectos pueden ser locales e inmediatos asociados a exposiciones accidentales, cutneas o mucosas, o sistemticos o a largo plazo producidos por exposiciones continuas y repetidas a bajas dosis por va cutnea, mucosa, inhalatoria, etc. Efectos locales Se producen como consecuencia de derrames, cortes con material contaminado o accidentes que ponen en contacto a la piel o mucosa con el citosttico. Dependiendo del frmaco utilizado pueden producirse irritacin local (citotxicos irritantes) o ulceracin y posterior necrosis en la zona (citotxicos vesicantes). Otros pueden provocar alergias (citotxicos alergnicos). Vesicantes Clormetina Dactinomicina Doxorrubicina Vinblastina Vincristina Actinomicina D Dacarbacina Mitoxantrona Irritacin local Poco irritatnes Bleomicina Busulfan Carboplatino Ciclofosfamida Cisplatino Ditarabina Etoposido Fludarabina Fluoruracilo Metotrexato Paclitaxel 95 Alergenico Bleomicina Cisplatino Ciclofosfamida Doxorubicina Fluoruracilo Metotrexato

Efectos sistmicos Se producen en un periodo largo de tiempo como consecuencia de exposiciones repetidas a bajas dosis, y por ello es muy difcil demostrar epidemiolgicamente la relacin causa-efecto entre exposicin laboral a estos frmacos y efectos sistmicos. Sin embargo, aunque existen divergencias entre distintos autores por las dificultades que plantea su estudio, se puede considerar que los citostticos son potencialmente mutagnicos, teratognicos y carcinognicos. En lo que se refiere a la produccin de efectos sistmicos no todos los citostticos son igual de agresivos y, segn los estudios realizados, los que tienen mayor potencial carcinognico y teratognico son los agentes alquilantes y los derivados de la vinca, y los menos agresivos son los antimetabolitos (Metotrexato, Citarabina, Fluoruracilo). Vas de exposicin Piel y mucosas: la exposicin se produce por contacto directo. Las reacciones adversas ms frecuentes son: irritaciones, dermatitis, etc, aunque tambin pueden producirse efectos sistmicos por absorcin rpida de algn citostticos como la ciclofosfamida. Inhalatoria: A travs de los aerosoles que pueden formarse especialmente en la preparacin de la dosis. Es quiz la fase que ofrece mayor riesgo, ya que si la tcnica de manipulacin es incorrecta se originan aerosoles; esto lleva a una contaminacin del rea de trabajo, alcanzndose concentraciones considerables del medicamento en el ambiente y producindose su inhalacin inadvertida por parte del manipulador que se ver expuesto a dosis bajas y continuadas. Esta situacin conlleva la absorcin de medicamento en cantidad suficiente como para desencadenar efectos txicos de tipo sistmico. Los aerosoles se pueden generar durante la preparacin, al retirar la aguja de un vial, en la apertura de una ampolla, al llevar a cabo la expulsin de aire de una jeringa o al utilizar agujas usadas. Oral: Por ingestin de alimentos y bebidas contaminadas con citostticos en el rea de trabajo.

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Parenteral: Por introduccin directa del medicamento a travs de pinchazos o cortes producidos por rotura de ampollas.

Este tipo de frmacos no debe ser manipulado por los profesionales que se encuentren en las siguientes situaciones: Embarazadas y mujeres que deseen quedar embarazadas. Mujeres durante el puerperio y la lactancia. Personal considerado de alto riesgo (con antecedentes de abortos o malformaciones congnitas) Personal tratado previamente con citotxicos, con radiaciones ionizantes o ambos. Personal del que se sospeche dao gentico. Personas con antecedentes de alergias a medicamentos citostticos.

Vigilancia de la salud del personal expuesto Los profesionales expuestos a estos frmacos deben valorar la existencia de sntomas relacionados con la exposicin a Citostticos. Dichos frmacos suelen ser vagos e inespecficos, por lo que es necesario una interpretacin prudente de la presencia de los mismos, indagando sobre la posible asociacin de su aparicin con la exposicin. Los sntomas ms habituales son los siguientes: o o o o o o o o o o o Nuseas Cefaleas Vmitos Aturdimiento Vrtigo Prdida de cabello. Malestar general. Hiperpigmentacin cutnea. Irritacin piel y mucosas. Prurito. Erupcin cutnea.

En las exploraciones peridicas debe realizarse anamnesis sobre la aparicin de estos sntomas y repetirse la exploracin y la analtica.

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Proteccin operacional o Guantes. Se recomienda la utilizacin de guantes quirrgicos de ltex y en algunos casos tambin de PVC (sin talco en el interior). Los guantes deben colocarse por debajo de los puos de la bata, y se aconseja cambiarlos frecuentemente (cada media hora), siempre que se contamine con algn citostticos, cuando sufran alguna rotura y al finalizar cada sesin de trabajo. El uso de doble guante es recomendable siempre que no dificulte la tcnica de manipulacin. o o o Batas. Se elegirn batas desechables cerradas por delante (abertura trasera), con puos elsticos o fruncidos, fabricadas en un material a ser posible impermeable. Mascarilla. Se recomienda las mascarillas y adaptadores que tienen un filtro incorporado que evita la inhalacin de partculas de citostticos. Gafas. La accin de buena parte de los frmacos citostticos sobre la mucosa hace necesaria la utilizacin de gafas durante su manejo, sobre todo, si son medicamentos muy agresivos o en causa de accidentes en su manipulacin o riesgo de salpicaduras. Preparacin, tcnica y equipos Para evitar confusiones deben prepararse unas etiquetas donde figure: Nombre, apellidos y ubicacin del paciente. Nombre comercial o principio del frmaco. Dosis del frmaco. Tipo de suero en el que va diluido (Fisiolgico/Glucosado. 5%) Volumen de dicho suero (50 ml/100ml/250ml/500ml) Fecha de preparacin y estabilidad de la solucin.

Despus de editadas las etiquetas, se preparan los sueros y frmacos que se necesiten, as como el resto del material (jeringas, agujas). Posteriormente se coloca el equipo de proteccin gorro, mascarilla, bata de un solo uso y dos pares de guantes que se desecharn cada media hora por si se producen roturas o derramamiento accidental. continuacin se inicia la preparacin. A

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Se deber ser extremadamente cuidadoso a lo largo de todo el proceso, ya que los medios de proteccin solo sern eficaces si se utilizan las tcnicas correctamente. Debe evitarse las formaciones de aerosoles as como el contacto directo con el frmaco. Hay que tener en cuenta adems que no todos los frmacos tienen la misma presentacin ni se preparan del mismo modo. En general hay que limpiar los viales o ampollas con antisptico, normalmente alcohol al 70%. Cuando se utilizan ampollas debe evitarse que quede frmaco en el cuello, girndola dos o tres veces. Se limpia el cuello y la parte superior de la ampolla con un pedazo de algodn estril y se deja secar. Para romperla se la rodea con una gasa, as se evitan proyecciones accidentales de medicamento y, por lo tanto, que el manipulador se corte. Hay que controlar que no caigan restos de cristal dentro de la ampolla y como precaucin cargarla con la aguja apoyada en la pared inferior y con el bisel hacia abajo. De esta manera se evitara la introduccin en la jeringa de los fragmentos de cristal que se hayan formado a abrir la ampolla y estn sobrenadando en el lquido. Se debe elegir un tamao de jeringa lo suficientemente grande para que el contenido de la ampolla no ocupe mas de los partes de su capacidad, evitando as derramamientos accidentales.

Existen otros tipos de envases, por ejemplo, los liofilizados, es decir en polvo, con vacio. En este caso, usando un trasvasador, los citostticos se reconstituyen con el volumen de suero que acepten, hasta que se pierda el vacio y despus se trasvasa el suero. En el caso de los liofilizados se aplica un pedazo de algodn estril humedecido con un antisptico a la superficie del tapn de goma de los viales y se deja secar. La aguja se introduce con el bisel hacia arriba en el tapn, en un ngulo de 45 hasta la mitad del bisel; en ese punto se coloca en un ngulo de 90 y se carga el disolvente en una jeringa utilizando siempre una de volumen mayor al que se va a utilizar (no ocupa ms de partes de su volumen). Se inyecta el volumen del disolvente en el vial liofilizado evitando crear fuertes presiones positivas. Para ello el disolvente debe introducirse cuidadosamente y permitir que el mbolo retroceda para mantener las presiones en equilibrio y evitar accidentes, de esta forma se permitir que el aire salga, desplazando la progresiva entrada de disolvente y se evitara crear presiones positivas que provocaran la 99

salida brusca del frmaco al exterior y la formacin de aerosoles. Sin retirar la aguja, se agita suavemente el vial, inclinndolo para favorecer la mezcla y no crear burbujas. En ese momento se dispondr de una jeringa con aire y un vial con la solucin, se invertir el vial y se proceder a cargar su volumen en la jeringa. Se intercambiar el citosttico del vial por el aire de la jeringa lentamente introduciendo en el vial igual cantidad de aire como citosttico se ha extrado, permitiendo que el frmaco pase a la jeringa por la presin que se est creando. Cuando se tiene todo el volumen en la jeringa, se retirar el embolo hacia atrs para crear una presin negativa y evitar que la aguja gotee. A continuacin se introducir en el suero correspondiente. Si se dispone de unidades aguja filtro-vlvula, se operar directamente puesto que se van equilibrando las presiones, impidiendo la formacin de aerosoles. Siempre que sea necesario se retirarn las burbujas de aire que quedan en la jeringa efectundose antes una succin con el mbolo de la jeringa, esto con el fin de que el frmaco contenido en la aguja no salga proyectado, y se expulsarn las burbujas colocando una gasa estril impregnada en alcohol de 70. El material usado con cada frmaco se desechar en contenedores siguiendo las normas de eliminacin de residuos. Cuando se ha finalizado se pondr la etiqueta identificativa en la que figurar el nombre del paciente, el tratamiento, y su localizacin.

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NORMAS GENERALES DE TRABAJO PARA LA MANIPULACIN DE MEDICAMENTOS CITOSTTICOS 1. Lavarse las manos antes de poner y despus de quitarse los guantes. 2. No tapar la aguja con el capuchn, se desechar directamente para evitar riesgos de pinchazos. 3. Para cada citosttico, se deben utilizar distintas jeringas y agujas nuevas. 4. Para la manipulacin de viales se debe igualar las presiones mediante filtro hidrofbico, o utilizando la tcnica de la presin negativa. 5. Antes de abrir una ampolla se debe garantizar que no quede lquido en su extremo superior. 6. Se deben utilizar jeringas de tamao adecuado para no ocupar ms de las partes de su capacidad. 7. Si el citosttico se administra en jeringa (bolus o i.v. directa), quitar la aguja y colocar un tapn hermtico para su dispensacin. 8. Si el citosttico va en suero o en bolsa, se debe limpiar el punto de adicin con alcohol de 70 y proteger con cierres hermticos. 9. Todos los agentes citostticos manipulados en unidades de hospitalizacin deben ir correctamente etiquetados e identificados. 10. Los citostticos fotosensibles se protegern con una bolsa fotoprotectora. (Gines J. 2002.pp 1-18)

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IV. Anexos

Anexo No.1. Molcula de eritropoyetina

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V. Referencias 1. Goodman & Gilman. (2007). Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. (11 ed) Espaa. (s.n.) Pp. 1311, 1315, 1320, 1326, 1329, 1338, 1339, 1341-1344. 2. Katzung, B. (2007). Farmacologa Bsica y Clnica. (9 ed). Mxico: Editorial El Manual Moderno, S.A. Pp. 926, 927, 661, 663,668, 552, 554, 555,556. 3. Sociedad Espaola de Farmacuticos de Hospitales. (2005). Medicamentos Citostticos, (4a. Ed. electrnica). Espaa. (s.n.) Pp. 19-22, 30-33, 41-44, 52-56, 6569, 77-80, 92-99, 143-147, 158-162, 181-184, 215-219, 237-240, 294-298. 4. Rubin, P. (2003). Oncologa Clnica: enfoque multidisciplinario para mdicos y estudiantes. (8 ed). Espaa: Editorial Elsevier, Pp. 565,566,567,568. 5. Carretero, M. (2002). Avances Farmacolgicos: tratamiento de la leucemia mieloide crnica. Revista Clnica Espaola. 21(11). 134136. 6. Granados, M., Herrera, A. (2010). Manual de Oncologa: procedimientos medico quirrgicos. (4 ed). Mxico: McGraw Hill. 7. Pujol- Moix, N. (2002). Trombocitopenias. (2 ed). Madrid, Espaa: Editorial Harcourt, S.A. Pp. 197,198,199. 8. Harrison, T. R. et al (2006). Oncologa y hematologa: principios de Medicina Interna. (16a ed). Chile: McGraw-Hill Interamericana. 9. Xajil, L. Y. (2008). Diseo e Implementacin de un programa de atencin farmacutica dirigida a pacientes con Leucemia Linfoblastica Aguda de la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica. (tesis de licenciatura). Universidad de San Carlos de Guatemala. Guatemala. 10. Siguantay, A. L. (2009). Atencin Farmacutica dirigida a pacientes con diagnostico de linfoma de hodgkin de la Unidad Nacional de Oncologa Peditrica. (tesis de licenciatura). Universidad de San Carlos de Guatemala. Guatemala. 11. Menndez, C. B. (2004). Linfoma de Hodgkin. Revista Espaola de Patologa. Volumen 37. No. 2 Pp. 129-136. 12. Schwartz, L. (2005). Informacin sobre las secuelas y futuros riesgos para los sobrevivientes de retinoblastoma. Revista Medicina Volumen 65. No. 2. Pp. 159-162. 13. Rodriguez-Cruz, M., Del Prado, M., y Salcedo, M. de Investigacin clnica. Volumen 57, No. 4 Pp. 572-581. (2005). Perspectivas en la genmica del retinoblastoma: Implicaciones del gen supresor de tumor RB1. Revista

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14. Hernndez,

D.,

Silva,

M.,

Faus,

M.

2007.

Gua

de

Seguimiento

Farmacoterapetico. Mtodo Dader. (3. Ed) Granada. Pp. 9, 10, 26, 27, 28, 30. 15. Lee Goldman, MD. Dennis Ausiello, MD. Cecil Tratado de medicina interna 23 edicin. Editorial ELSEVIER. Barcelona Espaa, 2009. pp 1340 1348.

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Autora

Autora

itn lzag

Licda.T[ina Dardn
Co-asesora

D.irectora de Escuela Qumica Farmacutica

Oscar Manuel Cbar Pinto,