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Procedimiento y desinfeccin de sistemas de inhalacin y nebulizadores

C. Pellicer
Hospital Francesc de Borja. Ganda. Valencia

V. Macin
Hospital Universitario La Fe. Valencia

J. Giner
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

J.M. Ignacio M.J. Chocrn M. Pinto

Hospital General Bsico. Serrana de Ronda. Mlaga

1. INTRODUCCIN Cuando un adulto sano respira pausadamente durante un minuto, intercambia con la atmsfera entre 3 y 5 litros de aire que contiene abundantes elementos qumicos y partculas en suspensin. Durante el ejercicio, esta cantidad se incrementa exponencialmente. Ello es posible gracias a las particulares caractersticas del pulmn, un rgano con gran capacidad para bombear aire a distintos dbitos, muy vascularizado y que dispone de una amplia rea de comunicacin con el exterior (300 millones de alvolos que ofrecen aproximadamente 150 m2 de superficie de contacto). La principal tarea de esta transaccin es asegurar el aporte de O2 a los tejidos y garantizar la eliminacin de CO2 del organismo, pero, del mismo modo, esta peculiar configuracin y funcionamiento lo convierte en una estructura con las caractersticas idneas para actuar como rgano receptor de sustancias con potencial teraputico. Por ello, aunque ya desde tiempos muy antiguos se ha tenido constancia del uso de la va inhalatoria con fines teraputicos, su utilizacin ha experimentado un incremento extraordinario en los ltimos aos, desde que los avances tecnolgicos permitieron en 1956 disponer de un sistema de inhalacin multidosis, de fcil manejo, en cartucho presurizado, y de dosis controladas: Metered Dose Inhaler (MDI). Esta innovacin, supuso el inicio de una revolucin en el abordaje teraputico, fundamentalmente, de las enfermedades de la va area. Desde entonces, el nmero de frmacos disponibles para su administracin por va inhalatoria se ha multiplicado extraordinariamente (anexo I), introducindose a lo largo de estos aos diversos cambios en los sistemas de vehiculizacin del frmaco, en los complementos para facilitar su administracin, en la propia tcnica de inhalacin, etc. Un amplio nmero de profesionales sanitarios (mdicos, enfermeras, fisioterapeutas, auxiliares sanitarios, etc.), as como los propios pacientes, estn implicados en la utilizacin de estos dispositivos, que se nos ofrecen en una amplia variedad de presentaciones e indicaciones y que realmente, en la actualidad, nos aportan una gran diversidad de opciones tcnicas y teraputicas para el tratamiento de nuestros pacientes. Para obtener el beneficio esperado de

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Procedimiento y desinfeccin de sistemas de inhalacin y nebulizadores

estos productos se requiere el conocimiento adecuado de sus aportaciones y limitaciones, de la tcnica y adiestramiento en su administracin as como de la adecuada manipulacin para su higiene y desinfeccin. Sin embargo, pese a su implantacin generalizada, la evidencia disponible pone de manifiesto la incorrecta utilizacin e inadecuada manipulacin de estos dispositivos, tanto por parte del paciente como por parte del personal sanitario. Por ello, el objetivo de este manual es ofrecer de forma sencilla y concisa las aportaciones de esta opcin teraputica, la tcnica de utilizacin de los distintos sistemas de inhalacin comercializados actualmente, los cuidados de mantenimiento de los que nos debemos ocupar e, igualmente, algunos aspectos organizativos respecto al modo de instruccin y su aplicacin en los distintos mbitos en los que se puedan utilizar estas tcnicas inhalatorias (consultas de Neumologa, Medicina Interna, servicios de Urgencias, Cuidados Intensivos, centros de Atencin Primaria, etc.). 2. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA TERAPIA INHALATORIA 2.1. Ventajas Dosis mnima de principio activo y con menor cantidad de frmaco que otras vas de administracin. Menos efectos secundarios. Rapidez de acceso al sistema respiratorio. Inicio de accin de forma rpida. Efecto teraputico mantenido. 2.2. Inconvenientes Necesidad de entrenamiento en la tcnica de administracin. Necesidad de vehiculizar el frmaco de forma apropiada para que pueda alcanzar las vas respiratorias. Se desconoce con exactitud la dosis teraputica final. Efectos indeseables, generalmente tpicos. En lo referente a la vehiculizacin apropiada del frmaco, cabe resaltar que es necesario que el tamao de la mayor parte de las partculas que forman la nube aeroslica oscile entre 1 y 5 micras para que stas no se impacten en las vas areas altas y puedan alcanzar el rbol bronquial, asegurndose de ese modo la correspondiente unin entre el frmaco y el receptor. Igualmente, resulta imprescindible una instruccin y supervisin de la tcnica de inhalacin que garantice la correcta realizacin del procedimiento y nos permita constatar que el paciente genera un flujo inspiratorio apropiado y es capaz de mantener un tiempo de apnea suficiente para asegurar el depsito bronquial de las partculas aerosolizadas. 3. INHALADORES DE DOSIS CONTROLADA (MDI). 3.1. Descripcin Son sistemas basados en cartuchos presurizados con dosificador del medicamento (fig. 4).

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

3.2. Requerimientos Personal que lo ejecuta: enfermeras, auxiliares de enfermera, fisioterapeutas, mdicos y pacientes. Material necesario: sistemas de inhalacin MDI (cartuchos presurizados). Preparacin del personal: lavado de manos. Preparacin del paciente: informar al paciente de la tcnica a realizar. El paciente podr estar de pie (bipestacin), sentado (sedestacin), o acostado semiincorporado. 3.3. Procedimiento 3.3.1. Sistema clsico (fig. 5) 1. Destapar el sistema y situarlo en posicin vertical (en forma de L). 2. Sujetar el cartucho entre los dedos ndice y pulgar, con el ndice arriba y el pulgar en la parte inferior, y agitarlo. 3. Efectuar una espiracin lenta y profunda. 4. Colocar la boquilla del sistema Figura 4. Aspecto externo y mecanismo totalmente en la boca, cerrndola interno de un inhalador de dosis a su alrededor. controlada. 5. Inspirar lentamente por la boca. La lengua debe estar en el suelo de la boca, no interfiriendo la salida del medicamento. 6. Una vez iniciada la inspiracin presionar el cartucho (una sola vez) y seguir inspirando lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. Es muy importante que se efecte la pulsacin despus de haber iniciado la inspiracin. 7. Retirar el sistema de la boca. Aguantar la respiracin durante unos 10 segundos. 8. Si debe administrarse una o ms dosis del mismo u otro aerosol, esperar un mnimo de 30 segundos entre cada toma. Repetir el procedimiento desde el paso 3. 3.3.2. Sistemas automticos: Autohaler y Easy-breathe (fig. 6) 1. Destapar el dispositivo y agitar firmemente unos segundos el sistema, colocndolo en posicin de disparo (en L).

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2. Destapar el sistema (Easy-Breathe). 3. Destapar y actuar sobre el pivote superior elevndolo (Autohaler). 4. Efectuar una espiracin lenta y profunda. 5. Colocar el inhalador en la boca rodeando firmemente la boquilla con los labios. 6. Inspirar lenta y profundamente por la boca hasta llenar completamente los pulmones. 7. Retirar el cartucho de la boca y retener la respiracin durante unos 10 segundos. 8. Volver a colocar el pivote en la posicin de partida (Autohaler ) o cerrar y abrir el sistema (Easy-Breathe). Si hay que repetir una nueva dosis, conviene esperar un mnimo de 30 segundos. Norma general: Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro. Es importante enjuagarse la boca sistemticamente tras la utilizacin de inhaladores y muy especialmente tras la inhalacin de corticoides. 3.4. Mantenimiento 1. No exponer el cartucho presurizado a temperaturas superiores a 50C. 2. No intentar perforar el cartucho presurizado.

DESTAPAR

AGITAR

ESPIRAR

PULSAR

INSPIRAR

10 APNEA

ESPIRAR

ENJUAGAR Y EXPULSAR

Figura 5. Procedimiento de utilizacin de un inhalador de dosis controlada.

DESTAPAR

AGITAR

CARGAR

ESPIRAR

INSPIRAR 10 APNEA

ESPIRAR

ENJUAGAR Y EXPULSAR

Figura 6. Procedimiento de utilizacin de un inhalador automtico.

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

3. No utilizarlo en posicin inadecuada (forma de P) por prdida de propelente. 4. No poner aceites o lubrificantes en la vlvula de salida. 3.5. Limpieza La limpieza debe realizarse extrayendo el cartucho y, utilizando agua y detergente suave, se limpiar el contenedor de plstico, enjuagndolo abundantemente para despus secarlo con cuidado (verificar que no quede agua en la vlvula), situar el cartucho de nuevo en el contenedor y guardar. 3.6. Esterilizacin Segn las recomendaciones de SEPAR y de los Center for Disease Control para el control de la infeccin en los sistemas de terapia respiratoria y recomendaciones para su prevencin (anexo II), estos dispositivos deben ser considerados semicrticos en cuanto al riesgo potencial para la trasmisin de infeccin y de riesgo bajo en su capacidad para provocar infeccin nosocomial. Dado que el uso del inhalador suele ser individual, su esterilizacin no parece necesaria en la mayora de los casos. No obstante, sta puede llevarse a cabo utilizando sistemas fros como el xido de etileno o mediante inmersin en sustancias esterilizantes (glutaraldehdo fenolato en proporcin 1:16 durante 20 minutos). La categora de recomendacin es IB para este procedimiento (anexo II). 4. CMARAS INHALATORIAS O ESPACIADORAS 4.1. Descripcin Las cmaras de inhalacin as como los espaciadores son equipos diseados para ayudar a mejorar la eficacia y la eficiencia en el uso de los inhaladores tipo MDI (tabla V). 4.2. Requerimientos Personal que lo ejecuta: enfermeras, auxiliares de enfermera, fisioterapeutas, mdicos y pacientes. Material necesario: inhaladores tipo MDI, cmaras inhalatorias o espaciadoras. Preparacin del personal: lavado de manos. Preparacin del paciente: informar al paciente de la tcnica a realizar. El paciente podr estar de pie (bipestacin), sentado (sedestacin), o acostado semiincorporado. 4.3. Procedimiento 4.3.1. Sin respiracin asistida (figs. 7 y 8) 1. Destapar el cartucho, ponerlo en posicin vertical (en forma de L) y agitarlo. 2. Acoplar el cartucho en el orificio de la cmara. 3. Efectuar una espiracin lenta y profunda (vaciar el aire de los pulmones). 4. Efectuar una pulsacin del cartucho presurizado (disparar una dosis). 5. Inspirar lenta y profundamente (hinchar el pecho de aire) el aire de la cmara a travs del orificio adecuado para tal fin. 6. Retirar la cmara de la boca y aguantar la respiracin durante unos 10 segundos.

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Procedimiento y desinfeccin de sistemas de inhalacin y nebulizadores

Tabla V

Caractersticas de las cmaras de inhalacin

Cmara
ACE (Labolider)

Caractersticas
Para utilizar en el circuito externo del ventilador mecnico. Vlvula unidireccional. Cmara de adultos con mascarilla, cmara infantil con mascarilla. Vlvula unidireccional. No financiada. No desmontar.

Inhaladores adaptables
Todos.

Aerochamber (Trudell-Palex)

Ventoln, Butoasma, Terbasmn, Foradil, Neblik, Serevent, Begln, Betamicn, Inaspir, Becloforte, Decasona, Becloasma, Broncivent, Betsuril, Pulmicort, Pulmictn, Olfex, Tilad, Brionil, Cetimil, Ildor, Atrovent, Cromoasma. Ventoln, Butoasma, Terbasmn, Foradil, Neblik, Serevent, Begln, Betamicn, Inaspir, Becloforte, Decasona, Becloasma, Broncivent, Betsuril, Pulmicort, Pulmictn, Olfex, Tilad, Brionil, Cetimil, Ildor, Atrovent, Cromoasma. Para utilizar en el circuito externo del ventilador mecnico. Becotide, Becloforte, Flixotide, Serevent, Ventoln, Foradil, Neblik, Begln, Inaspir, Betamicn, Decasona, Broncivent, Betsuril, Atrovent. Todos.

Aeroscopic (Boehringer Ingelheim)

Adaptador de silicona. Se le puede adaptar mascarilla nasofacial. Vlvula unidireccional.

Aerovent (Monaghan Medical)

Vlvula unidireccional.

Babyhaler (GlaxoWellcome)

Dos vlvulas (una inspiratoria y otra espiratoria). Mascarilla de silicona. Puede poner a hervirse la mascarilla.

Dinahaler (Aldo-Unin)

Sin mascarilla.

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Tabla V

Caractersticas de las cmaras de inhalacin (continuacin)

Cmara
Fisonair (Fisons-Rhone Poulenc)

Caractersticas
Adaptador universal. Vlvula unidireccional. Sin mascarilla.

Inhaladores adaptables
Ventoln, Butoasma, Terbasmn, Foradil, Neblik, Serevent, Begln, Betamicn, Inaspir, Becloforte, Decasona, Becloasma, Broncivent, Betsuril, Pulmicort, Pulmictn, Olfex, Tilad, Brionil, Cetimil, Ildor, Atrovent, Cromoasma. Ildor, Ventoln, Butoasma, Terbasmn, Foradil, Neblik, Serevent, Begln, Betamicn, Inaspir, Becloforte, Decasona, Becloasma, Broncivent, Betsuril, Pulmicort, Pulmictn, Olfex, Tilad, Brionil, Cetimil, Atrovent, Cromoasma. Butoasma, Becloasma, Cromoasma, Pulmicort, Pulmictn, Olfex, Terbasmn, Brionil, Cetimil. Todos. Terbasmn, Pulmicort.

Ildor (Fisons Ibrica)

Adaptador universal. Vlvula unidireccional. Sin mascarilla.

Inhalventus (Aldo-Unin)

Vlvula unidireccional. Sin mascarilla.

Konic (Braun) Nebuchamber (Astra)

Sin vlvula. Adultos y nios. Vlvula bidireccional. Mascarilla. Recambios de vlvulas y mascarilla. Puede poner a hervirse la mascarilla. Vlvula unidireccional. Sin mascarilla.

Nebuhaler (Astra)

Terbasmn, Pulmicort, Butoasma, Pulmictn, Olfex, Cromoasma, Cetimil, Brionil, Atrovent. Becotide, Becloforte, Flixotide, Serevent, Ventoln, Foradil, Neblik, Begln, Inaspir, Betamicn, Decasona, Broncivent, Betsuril, Atrovent, Onsukil, Inaspir, Berodual.

Volumatic (GlaxoWellcome)

Vlvula unidireccional.

Modificada de: Gua para la administracin de frmacos por va inhalatoria. www.asmayepoc.com/

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Procedimiento y desinfeccin de sistemas de inhalacin y nebulizadores

AGITAR

COLOCAR

ESPIRAR

PULSAR

INSPIRAR

10 APNEA

ESPIRAR

ENJUAGAR Y EXPULSAR

Figura 7. Procedimiento de utilizacin de un inhalador con cmara espaciadora.

7. Puede realizar una segunda inhalacin lenta y profunda para asegurar el vaciado de la cmara y la aspiracin y aprovechamiento total de la dosis administrada. 8. Si debe repetir una o ms dosis de ste u otro medicamento inhalado con la cmara, espere un mnimo de 30 segundos entre cada toma y repita el procedimiento desde el paso 2. 9. Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro. 4.3.2. Con respiracin asistida (fig. 9) 1. Retirar el higroscpico (nariz artificial) del circuito externo del ventilador mecnico. 2. Conectar la cmara espaciadora entre el circuito inspiratorio y la conexin en Y. 3. Destapar el cartucho, agitar y conectarlo a la vlvula unidireccional de la cmara espaciadora. 4. Si no est contraindicado, se aconseja suministrar un volumen circulante de 12-15 ml/kg utilizando el suspiro para el disparo del cartucho presurizado y aplicar una pausa al final de la inspiracin de 2 3 segundos. 5. Administrar cada inhalacin justo antes de iniciar el ciclo inspiratorio. 6. Esperar un minuto entre cada administracin de una inhalacin. Norma general: En los pacientes ventilados mecnicamente, comprobar que los parmetros ventilatorios tras la inhalacin son los iniciales.

Figura 8. Detalle del uso de la cmara espaciadora.

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Figura 9. Uso de inhaladores presurizados con cmara espaciadora en la tubera de un circuito de ventilacin mecnica. La cmara espaciadora se conecta entre el circuito inspiratorio y la conexin en Y.

4.4. Mantenimiento Las cmaras de inhalacin deben poder desmontarse en todas sus piezas. 4.5. Limpieza Las cmaras pueden lavarse con agua templada y detergente suave, al menos una vez a la semana, secndolas al aire o con secador por aire. Nunca se secarn ni frotarn con paos, pues se genera electricidad esttica. Comprobar el estado de la cmara y de las vlvulas; desechar sta si se observan fisuras o funcionamiento anormal. Guardar las cmaras en lugares limpios sin partculas de grasa, polvo, etc. En los pacientes ventilados mecnicamente, cambiar la cmara espaciadora coincidiendo con el cambio del circuito externo del ventilador mecnico (equipos desechables). 4.6. Esterilizacin Segn las Recomendaciones de SEPAR y de los Center for Disease Control para el control de la infeccin en los sistemas de terapia respiratoria y recomendaciones para su prevencin (anexo II), estos dispositivos deben ser considerados no crticos en lo concerniente al riesgo de transmisin de infeccin y de riesgo desconocido en su capacidad para provocar infeccin nosocomial (anexo II). Dado que su uso suele ser individual, su esterilizacin por lo general no es necesaria. En aquellos casos en los que las cmaras espaciadoras se incorporan a los circuitos de ventilacin mecnica, stas son desechables y se cambian junto con el circuito. No obstante, en caso de ser necesaria la esterilizacin de una cmara espaciadora, sta puede llevarse a cabo utilizando sistemas fros como el xido de etileno o mediante inmersin en sustancias esterilizantes (glutaraldehdo fenolato en proporcin 1:16 durante 20 minutos). La categora de recomendacin es II para este procedimiento (anexo II).

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Procedimiento y desinfeccin de sistemas de inhalacin y nebulizadores

5. INHALADORES DE POLVO 5.1. Descripcin Son sistemas en los que el frmaco se presenta en forma de polvo y que son activados por la inspiracin del paciente. 5.2. Requerimientos Personal que lo ejecuta: enfermeras, auxiliares de enfermera, fisioterapeutas, mdicos y pacientes. Material necesario: sistemas de inhalacin de polvo. Preparacin del personal: lavado de manos. Preparacin del paciente: informar al paciente de la tcnica a realizar. El paciente podr estar de pie (bipestacin), sentado (sedestacin), o acostado semiincorporado. 5.3. Procedimiento 5.3.1. Sistema monodosis Aerolizer (fig. 10) 1. Desenroscar y retirar la capucha blanca que cubre al inhalador. 2. Sujetar el inhalador en posicin vertical. 3. Girar la parte inferior del inhalador en sentido contrario al de las agujas del reloj y colocar en su interior una cpsula con el frmaco. A continuacin girar cerrando el sistema. 4. Presionar las pestaas laterales asegurndose de haber perforado la cpsula. 5. Colocar la boquilla (parte superior del inhalador) entre los dientes y cerrar los labios sobre la misma estando sta en posicin vertical o ligeramente inclinada. 6. Aspirar enrgica y profundamente. Mantener una apnea de 10 segundos como mnimo. 5.3.2. Sistema monodosis Spinhaler 1. Abrir el inhalador levantando la boquilla. 2. Colocar la cpsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador.

DESTAPAR

CARGAR

PULSAR

ESPIRAR

INSPIRAR

10 APNEA

ESPIRAR

ENJUAGAR Y EXPULSAR

Figura 10. Procedimiento de utilizacin de sistema monodosis.

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

3. Con la boquilla hacia arriba, apretar el pulsador hasta el fondo (se rompe la cpsula y la sustancia activa est lista para ser inhalada). 4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado de la misma. 5. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma retirando la lengua. 6. Aspirar enrgica y profundamente, y mantener una apnea de 10 segundos como mnimo. Norma general: Es importante comprobar el vaciado total de la cpsula; de no ser as, se debe inspirar varias veces. Si debe repetir una o ms dosis de ste u otro medicamento inhalado, esperar un mnimo de 30 segundos entre cada toma. Seguir el procedimiento desde el paso 2. Finalmente, extraer la cpsula vaca, tapar el dispositivo y guardarlo en un lugar seco. 5.3.3. Sistema multidosis Turbuhaler (fig. 11) 1. Desenroscar y retirar la capucha blanca que cubre al inhalador. 2. Sostener el inhalador en posicin vertical. 3. Girar la rosca de la parte inferior del inhalador en sentido contrario al de las agujas del reloj. A continuacin girar dicha rosca en el sentido contrario, a favor de las agujas del reloj. Tras dicho movimiento oir un click. 4. Efectuar una espiracin lenta y profunda. 5. Colocar la parte superior del inhalador entre los dientes y cerrar los labios sobre la misma. 6. Inspirar por la boca enrgica y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. 7. Mantener la respiracin unos 10 segundos. 5.3.4. Sistema multidosis Accuhaler (fig. 12) 1. Deslizar el protector de la pieza bucal. 2. Sostener el inhalador en posicin vertical.

DESTAPAR

CARGAR

ESPIRAR

INSPIRAR

10 APNEA

ESPIRAR

ENJUAGAR Y EXPULSAR

Figura 11. Procedimiento de utilizacin del sistema multidosis Turbuhaler.

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Procedimiento y desinfeccin de sistemas de inhalacin y nebulizadores

3. Pulsar (apretar) el gatillo lateral hacia abajo y hasta el tope. 4. Efectuar una espiracin lenta y profunda. 5. Colocar los labios alrededor de la pieza bucal. 6. Inspirar por la boca enrgica y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. 7. Mantener la respiracin unos 10 segundos. 5.3.5. Sistema multidosis Easyhaler (fig. 13) 1. Destapar la boquilla. 2. Situarlo en posicin vertical (en forma de L). 3. Sujetar el cartucho entre los dedos ndice y pulgar, moverlo ligeramente y pulsar a fondo. 4. Efectuar una espiracin lenta y profunda. 5. Colocar la boquilla del sistema totalmente en la boca, cerrndola a su alrededor. 6. Inspirar por la boca enrgica y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. 7. Retirar el sistema de la boca. Mantener la apnea durante unos 10 segundos. Norma general: Si debe repetir una o ms dosis de ste u otro medicamento inhalado, esperar un mnimo de 30 segundos entre cada toma. Seguir el procedimiento desde el paso 2.

DESTAPAR

CARGAR

ESPIRAR

INSPIRAR

10 APNEA

ESPIRAR

ENJUAGAR Y EXPULSAR

Figura 12. Procedimiento de utilizacin del sistema multidosis Accuhaler.

DESTAPAR

MOVER

PULSAR

ESPIRAR

INSPIRAR

10 APNEA

ESPIRAR

ENJUAGAR Y EXPULSAR

Figura 13. Procedimiento de utilizacin del sistema multidosis Easyhaler.

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Finalmente, tapar el dispositivo y guardarlo en un lugar seco. Conviene vigilar el indicador de dosis para conocer el nivel existente de medicamento. En el sistema Turbuhaler,cuando aparece una marca roja en el indicador, quedan 20 dosis en el inhalador; si la marca llega a la parte inferior del indicador, el inhalador est vaco. Los sistemas Accuhaler y Easyhaler tienen una ventanilla que nos indica las dosis que quedan. 5.4. Mantenimiento y limpieza La limpieza del dispositivo de polvo seco nunca debe realizarse con agua (excepto el sistema Spinhaler); la manera correcta consiste en frotar con un pao (sin pelusa) o papel seco alrededor de la boquilla, posteriormente cerrar el inhalador y guardar en lugar seco. 6. SISTEMAS DE NEBULIZACIN UTILIZADOS EN TERAPIA INHALATORIA 6.1. Descripcin Son sistemas basados en el efecto Venturi (tipo jet) o en vibracin piezoelctrica en los ultrasnicos. 6.2. Requerimientos Personal que lo ejecuta: enfermeras, auxiliares de enfermera, fisioterapeutas, mdicos, pacientes o familiares de stos (tratamiento domiciliario). Material necesario: nebulizador neumtico (de gran volumen, de pequeo volumen o micronebulizador) o ultrasnico, agua destilada o suero fisiolgico (segn el caso), compresor o fuente de aire/oxgeno, tubuladuras, filtros antibacterianos, guantes y mascarillas. Preparacin del personal: lavado de manos, utilizacin de guantes y mascarillas. Preparacin del paciente: informar al paciente, si est consciente, del procedimiento a seguir. El paciente podr estar sentado (sedestacin), o acostado semiincorporado. 6.3. Procedimiento 6.3.1. Nebulizador neumtico de gran volumen Pacientes con y sin sistema Venturi: 1. Desenroscar el reservorio y llenarlo de disolvente (suero fisiolgico) hasta el nivel indicado (en el sistema no desechable). 2. Introducir el frmaco. 3. Acoplar el tubo de conexin (longitud mnima entre nebulizador y mascarilla). Pacientes con sistema Venturi: 4. Conectar el tubo corrugado al adaptador para humidificacin (situado en la parte distal de la mascarilla tipo Venturi). 5. Abrir el manmetro de aire a 1-2 atmsferas o compresor neumtico a 6-8 l/minuto.

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Procedimiento y desinfeccin de sistemas de inhalacin y nebulizadores

Pacientes sin sistema Venturi: 4. Conectar el nebulizador al flujmetro y ste a la fuente de gas (comprobando el correcto funcionamiento); la conexin entre el nebulizador y la mascarilla se realizar mediante un tubo corrugado. 5. Situar el flujmetro entre 10-14 l/minuto. 6. Establecer la FiO2. 6.3.2. Nebulizador neumtico (micronebulizador) (fig. 14) Paciente no ventilado mecnicamente: 1. Preparacin del frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de diluyente). 2. Colocar cnula nasal (2 l/minuto) si el paciente es portador de oxigenoterapia. 3. Conectar cazoleta nebulizadora (posicin vertical) a la toma de aire (1-2 atmsferas) o al compresor neumtico (6-8 l/minuto). Paciente ventilado mecnicamente (fig. 15): 1. Preparacin del frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de disolvente). 2. Retirar el higroscpico (nariz artificial). 3. Conectar la cazoleta nebulizadora entre el circuito inspiratorio y la conexin en Y. 4. Conectar el accesorio de nebulizacin al ventilador y a la cazoleta nebulizadora. 5. Si no est contraindicado, se recomienda que durante el procedimiento el paciente est ventilado con un volumen/minuto de 6 l/minuto, 8 respiraciones/minuto y un volumen circulante de 8-10 ml/kg. 6. Si el paciente est ventilado en la modalidad de presin support, se recomienda aumentar la presin por encima del gradiente o cambiar la modalidad a SIMV (ventilacin mandatoria intermitente sincronizada) durante el procedimiento. 7. Si el paciente est ventilado con la modalidad de CPAP (presin positiva continua en la va area), se recomienda que durante la tcnica se cambie la modalidad a SIMV o Figura 14. Detalle de un nebulizador neupresin control. mtico. 8. Iniciar la nebulizacin a flujo alto durante 20 minutos.

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Lnea espiratoria

Filtro Ventilador Lnea inspiratoria

Pieza en Y Tubo endotraqueal 35 cm Nebulizador

Humidificador Flujo

Paciente

Figura 15. Esquema de la instalacin de un nebulizador en la tubera de un circuito de ventilacin mecnica.

Norma general: Comprobar que la medicacin es para uso por va inhalatoria. Control de las constantes vitales (tipo de respiracin). Detectar tolerancia del frmaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia, nerviosismo, cefaleas, arritmias). Al finalizar la administracin del frmaco, retirar la mascarilla nebulizadora o la boquilla. Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea. Se han de evitar los puntos de presin y erosiones en el caso de la utilizacin de mascarilla. Se tomarn medidas de higiene bucal del paciente con pasta dentfrica o lavados bucales con solucin antisptica despus de la administracin del frmaco. Mantenimiento: en los pacientes ventilados mecnicamente, retirar la cazoleta nebulizadora del circuito del ventilador cuando finalice la nebulizacin; en ambos casos, y dado que el material utilizado es de un solo uso, segn normas internas hospitalarias, se desechar. 6.3.3. Nebulizador ultrasnico Paciente no ventilado mecnicamente: 1. Introduccin de agua bidestilada (segn los lmites marcados) en el recipiente nebulizador. 2. Comprobar el diafragma del recipiente nebulizador. 3. Preparar el frmaco en forma lquida (diluido en 5-10 ml de disolvente).

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Procedimiento y desinfeccin de sistemas de inhalacin y nebulizadores

4. Colocar cnula nasal (2 litros/minuto) si el paciente precisa de oxigenoterapia. 5. Conectar la boquilla o mascarilla en el extremo distal segn necesidades de cada paciente. Paciente ventilado mecnicamente: 1. Introducir agua bidestilada (segn los lmites marcados) en el recipiente nebulizador. 2. Preparar el frmaco en forma lquida (diluido en 5-10 ml de disolvente). 3. Conectar el tubo corrugado entre el circuito inspiratorio y la conexin en Y de la tubuladura a la cazoleta. 4. Nebulizar el frmaco. Norma general: Cuando se suministre oxgeno adicional, comprobar el flujo de oxgeno (FiO2). Debe intensificarse la higiene bucal del paciente, bien con pasta dentfrica o con lavados bucales utilizando una solucin antisptica. Controlar las constantes vitales. Detectar efectos colaterales. Retirar la mascarilla o boquilla cuando finalice la nebulizacin. Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea. Evitar puntos de presin y erosiones en el caso de la utilizacin de mascarilla. Mantenimiento: desechar las tubuladuras corrugadas despus de cada utilizacin. En los pacientes ventilados mecnicamente comprobar las conexiones y la disposicin de las tubuladuras. Limpieza: vaciar el contenido del condensado en direccin contraria al paciente. Desechar las tubuladuras corrugadas despus de cada utilizacin o cada 48 horas en un mismo paciente. El material no desechable debe lavarse con agua jabonosa. Posteriormente enjuagar y realizar un cuidadoso secado. Esterilizacin: estos dispositivos se consideran semicrticos, de riesgo medio y categora de recomendacin IB (anexo II). Los reservorios de los nebulizadores deben reemplazarse por otros desinfectados o esterilizados peridicamente (24 a 48 horas). La esterilizacin se llevar a cabo mediante glutaraldehdo fenolato (proporcin 1:16, durante 20 minutos). En la tabla VI se recogen las ventajas y los inconvenientes de los diferentes tipos de nebulizadores. Es importante que la tcnica se realice en un lugar preparado especialmente para ello (habitacin ventilada) y se deber utilizar un filtro antibacteriano, especialmente en pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia humana (VIH) en la administracin de pentamidina inhalada. 7. ENSEANZA DE LA TCNICA Y MANIPULACIN DE INHALADORES: PAPEL DE LA ENFERMERA El papel de la Enfermera en el manejo de la teraputica inhalatoria es primordial. Todos los enfermeros que trabajen con pacientes afectos de patologa respiratoria deben estar

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Tabla VI

Ventajas e inconvenientes de los nebulizadores

Tipo Neumtico de gran volumen

Ventajas Proporciona el 100% de humedad. Puede usarse como sistema de humidificacin y/o nebulizacin. Se puede utilizar durante largos periodos de tiempo. No precisa la colaboracin del paciente.

Inconvenientes Los reutilizables aumentan el riesgo de crecimiento bacteriano. El vapor puede producir sobrehidratacin en los lactantes. Si no se mantienen los lmites marcados en el recipiente, se puede producir irritacin de las mucosas. Requieren una fuente de energa para su utilizacin. La medicacin no se distribuye de forma uniforme si el paciente no colabora. Aumenta el riesgo de crecimiento bacteriano al disponer de depsito acuoso. En el paciente ventilado mecnicamente, precisa de un accesorio para nebulizacin (no todos los ventiladores del mercado disponen de l). Puede producir sobrehidratacin. Aumenta el riesgo de crecimiento bacteriano al disponer de depsito acuoso. Precisa de una fuente elctrica para su funcionamiento. Alto precio y alto equipamiento. Aumenta el espacio muerto.

Neumtico de pequeo volumen

Se adapta a la fisiologa del paciente, permitindole inspirar y espirar por s mismo. Puede utilizarse con aire comprimido, oxgeno o con compresor. Puede administrarse al paciente ventilado mecnicamente.

Ultrasnico

Proporciona un 100% de humedad. El 90% de las partculas alcanza las vas areas inferiores. Fluidifica las secreciones.

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Procedimiento y desinfeccin de sistemas de inhalacin y nebulizadores

formados en todas las tcnicas descritas en este manual y debern encargarse, no slo de atender adecuadamente a los pacientes, sino tambin de protocolizar, difundir y entrenar en estas tcnicas al resto de los profesionales de su centro menos sensibilizados por esta problemtica. Las funciones del enfermero de una unidad de Neumologa son las siguientes: Ensear y entrenar al paciente en el manejo del dispositivo elegido para la toma de la medicacin inhalada. Informar a los pacientes sobre el uso y utilidad de los medicamentos que cada paciente tiene prescritos. Detectar problemas que favorezcan el abandono teraputico e intentar solventarlos. 7.1. Ensear y entrenar al paciente en el manejo del dispositivo elegido para la toma de la medicacin inhalada La consulta de Enfermera de una unidad neumolgica entrenar al paciente en el aprendizaje de la correcta tcnica inhalatoria, utilizando un lenguaje coloquial fcilmente comprensible para stos. El paciente utilizar el sistema que haya consensuado con su mdico como el ms adecuado para tomar la medicacin inhalada que tiene prescrita. El mdico prescribir la medicacin, si es posible, en un solo sistema de inhalacin, y si no lo es, recomendar el menor nmero de dispositivos de inhalacin posible. Con esto se pretende: a) facilitar el aprendizaje, b) aumentar el cumplimiento y c) hacer ms eficiente el trabajo del enfermero. Al invertir menos tiempo, ser posible atender a un mayor nmero de pacientes. Para evaluar el adecuado aprendizaje de la tcnica inhalatoria se recomienda la utilizacin de un protocolo, que previamente ha debido ser consensuado con el resto de los profesionales que trabajen en la unidad de Neumologa, y del cual se muestra un ejemplo en la figura 16. Con estas hojas protocolizadas se pretende que todos los profesionales encargados de instruir a los pacientes utilicen la misma metodologa, que se repitan siempre las mismas instrucciones (huyendo de recomendaciones parecidas que pueden confundir a los pacientes), que se conozca, objetivamente, cules son las deficiencias que presenta cada paciente en cada momento y que cualquier profesional de la Unidad pueda actuar y corregir stas. Implantacin del proceso: Todo este proceso debera ser implantado por el enfermero y aprendido por el paciente en una sola sesin. En caso de que el paciente tenga dificultades para manejar la tcnica inhalatoria con los dispositivos prescritos, deber ser citado a la consulta de Enfermera en un corto periodo de tiempo (2 a 7 das) hasta un mximo de tres visitas. Si el paciente no es capaz de inhalar correctamente con el dispositivo prescrito, el enfermero probar si con los otros dispositivos comercializados consigue que el enfermo tome correctamente la medicacin prescrita. En caso de que as sea, transmitir esta informacin al mdico para que modifique el dispositivo de inhalacin. Si el paciente no es capaz de manejar ninguno de los dispositivos comercializados, tambin ser derivado a su mdico para que valore la

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EVALUACIN DE LA TCNICA DE INHALACIN CON CARTUCHO MDI Y CMARA ESPACIADORA DE GRAN VOLUMEN

NOMBRE: APELLIDOS: FECHA: VISITA:

El paciente estar incorporado o semiincorporado para permitir la mxima expansin del trax.

El paciente destapar y agitar el aerosol antes de usarlo. Acopla el aerosol en el orificio distal de la cmara.

NO

2 Efecta una espiracin lenta y profunda. Se mantiene sin respirar.

NO

3 Presiona el cartucho MDI para liberar en la cmara una inhalacin del medicamento. S 4 Coloca la boquilla de la cmara entre los labios e inspira lenta y profundamente. 5 Aguanta la respiracin durante 10 segundos, sin retirar los labios de la cmara.

NO

NO

NO

6 Exhala lentamente el aire y vuelve a llenar sus pulmones de aire, en esta ocasin sin presionar el cartucho. S 7 En caso de tenerse que administrar otra dsis, repite la misma maniobra, esperando un mnimo de 30 segundos entre tomas.

NO

NO

Figura 16. Protocolo para evaluar el aprendizaje de la tcnica de inhalacin.

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posibilidad de medicacin nebulizada, por compresor o cualquier otro tipo de nebulizador, o por otra va alternativa de administracin de medicamento. En caso de que el proceso sea implantado de forma correcta y el paciente acuda peridicamente a revisin a nuestra unidad de Neumologa, ste ser evaluado y le ser recordado el proceso una vez al ao. El paciente deber ser remitido de nuevo a esta consulta de Enfermera en cualquier momento en que, por cambios en el curso de su enfermedad, el mdico le prescriba un frmaco con dispositivos de inhalacin diferentes del que maneja. 7.2. Informar a los pacientes sobre el uso y utilidad de los medicamentos que cada paciente tiene prescritos Desde el punto de vista prctico, es muy importante que los pacientes sepan para qu sirven los medicamentos que le han prescrito y cules son los objetivos que persigue su mdico con la medicacin inhalada. Los enfermeros de una unidad neumolgica deben: Ensear a sus pacientes a diferenciar entre frmaco rescatador de sntomas y frmaco controlador de la enfermedad a largo plazo. Informar sobre el uso y la utilidad de los frmacos inhalados que cada paciente consume. La tabla VII recoge algunas recomendaciones de inters para los pacientes. En las revisiones posteriores, deben reevaluarse y reforzarse estas informaciones, corrigiendo las deficiencias detectadas. 7.3. Detectar problemas que favorezcan el abandono teraputico e intentar solventarlos Muchos pacientes que, desde el punto de vista tcnico, inhalan del dispositivo correctamente, no toman la medicacin por mltiples factores (falta de informacin sobre la enfermedad, ansiedad, mejora clnica, efectos secundarios de la medicacin, miedo a efectos secundarios a largo plazo, bulos, presiones familiares, cambios en la prescripcin teraputica por parte de otros profesionales, etc.). En tal caso, un profesional entrenado que empatice con el paciente, debe investigar cules son sus expectativas ante la enfermedad y su tratamiento, y detectar qu factores favorecen el incumplimiento en cada caso. Ello permitir, en colaboracin con el neumlogo, disear estrategias individualizadas que, con mucha frecuencia, modificarn la conducta del paciente, mejorando el cumplimiento y disminuyendo la morbilidad a largo plazo. Todo esto se podra resumir sealando que todos los pacientes que manejan medicacin inhalada deben ser educados en la utilizacin de los diferentes dispositivos de inhalacin por personal cualificado. Todas las unidades de Neumologa de nuestro pas deberan disponer de unidades de Enfermera con personal entrenado que fueran capaces de implantar programas educativos estructurados para conseguir estos objetivos.

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Tabla VII

Informacin sobre uso y utilidad de medicacin inhalada

Simpaticomimticos beta2-agonistas de vida media corta (ver anexo I) Son medicamentos broncodilatadores con accin rpida, tiles para el control de los sntomas agudos de la enfermedad. Son poco tiles para controlar el asma o la EPOC a largo plazo. El aumento en las necesidades diarias de este tipo de medicamento puede significar descompensacin de su enfermedad y, consecuentemente, el paciente deber acudir a su mdico o bien modificar su terapia segn recomendacin teraputica prescrita. Simpaticomimticos beta2-agonistas de vida media larga (ver anexo I) Son broncodilatadores de larga vida media. Generalmente suelen prescribirse de forma pautada como tratamiento de fondo de la enfermedad. No se debe incrementar la dosis de este medicamento o utilizarse como medicacin de rescate (de accin inmediata) sin la autorizacin de su mdico. Son frmacos seguros y con escasos efectos adversos. Anticolinrgicos Bromuro de ipratropio (ver anexo I) Son broncodilatadores, seguros y con pocos efectos adversos. No son los medicamentos ms efectivos para controlar los sntomas agudos de la enfermedad. Antiinflamatorios esteroideos inhalados (ver anexo I) No son broncodilatadores ni calman los sntomas agudos de asma o EPOC, por lo que no tienen efecto rescate. Por su accin antiinflamatoria se consideran frmacos controladores de la enfermedad a largo plazo. Deben tomarse regularmente y durante periodos prolongados. Son seguros y con escasos efectos adversos. Antiinflamatorios no esteroideos inhalados (ver anexo I) Son medicamentos preventivos. Ayudan a estabilizar el asma a largo plazo. No calman los sntomas agudos de asma por lo que no deben utilizarse como rescate. Deben tomarse a diario.

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BIBLIOGRAFA
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Anexo

Frmacos inhalados disponibles en forma de cartucho presurizado, polvo o solucin para nebulizador

Nombre genrico

Nombre comercial

Cartucho presurizado

Polvo (sistema)

Solucin para nebulizacin

Agonistas adrenrgicos beta 2 de accin corta Metaproterenol Isoprenalina Hexoprenalina Salbutamol Alupent Aldo Asma Aerosol Ipradol Ventoln Butoasma Salbutamol AldoUnin Terbasmn Berotec Onsukil S S S S S S S (turbuhaler) S (cpsulas) S S S S S S

Terbutalina Fenoterol Procaterol

Agonistas adrenrgicos beta 2 de accin larga Salmeterol Serevent Begln Betamicn Inaspir Oxis Foradil Neblik Broncoral S S S S S S S S (accuhaler) S (accuhaler) S (accuhaler) S (accuhaler) S (turbuhaler) S (aerolizer) S (aerolizer) S (aerolizer)

Formoterol

Anticolinrgicos Bromuro de ipratropio (BI) Atrovent S S (inhaletas) S

Asociacin de adrenrgicos beta 2 + anticolinrgicos Fenoterol + BI Fenoterol + BI Salbutamol + BI Berodual Crismol Combivent S S S S

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Anexo

Frmacos inhalados disponibles en forma de cartucho presurizado, polvo o solucin para nebulizador (continuacin)

Nombre genrico

Nombre comercial

Cartucho presurizado

Polvo (sistema)

Solucin para nebulizacin

Antiinflamatorios esteroideos Beclometasona Becotide Becloforte Becloasma Beclomet Betsuril Broncivent Decasona Budesonida Pulmicort Budesonida AldoUnin Miflonide Olfex Pulmictn Ribusol bucal Ribujet Fluticasona Flixotide Flusonal Inhalacor Trialona S (easy-breathe) S S S S S S S S (accuhaler) S (accuhaler) S (accuhaler) S (accuhaler) S S S S S S (aerolizer) S S S S (easyhaler)

Asociacin antiinflamatorio esteroideo + adrenrgicos beta2 Salbutamol + Beclometasona Salmeterol + Fluticasona Butosol Seretide Anasma Inalado Plusvent Formoterol + Budesonida Symbicort S S (accuhaler) S (accuhaler) S (accuhaler) S (accuhaler) S (turbuhaler)

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Anexo

Frmacos inhalados disponibles en forma de cartucho presurizado, polvo o solucin para nebulizador (continuacin)

Nombre genrico

Nombre comercial

Cartucho presurizado

Polvo (sistema)

Solucin para nebulizacin

Antiinflamatorios no esteroideos Cromoglicato Intal Cromoasma Frenal Nebulasma Nebulcrom Tilad Cetimil Brionil S (spinhaler) S S S (cpsulas) S (cpsulas) S S S S

Nedocromil sdico

Asociacin antiinflamatorio no esteroideo + adrenrgico beta2 Cromoglicato + Isoprenalina Frenal compositum Antibiticos Ribavirina Pentamidina Virazid Pentacarinat S S S (cpsulas)

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Anexo

II

Clasificacin del riesgo de transmisin de infeccin en los equipos de funcin y terapia respiratoria. Recomendaciones de prevencin

A) Clasificacin del riesgo de transmisin de infeccin nosocomial 1. Riesgo alto: Se consideran aquellos aparatos de funcin o terapia respiratoria cuya colonizacin puede dar lugar muy fcilmente a una infeccin nosocomial. 2. Riesgo medio: Sistemas de funcin o terapia respiratoria en los que se ha descrito en algunas ocasiones transmisin de infeccin nosocomial. 3. Riesgo bajo: Solo existe algn dato ocasional y excepcional de la participacin del referido sistema de funcin o terapia respiratoria en la produccin de infeccin nosocomial. 4. Riesgo desconocido: Se desconoce el riesgo potencial de transmisin de infecciones.

B) Clasificacin de riesgo de un objeto en su capacidad potencial para transmitir infeccin 1. Crtico: Se consideran aquellos objetos que por su ubicacin pueden producir infeccin ante cualquier contaminacin: instrumentos quirrgicos, catteres, implantes y agujas. Requieren esterilizacin. 2. Semicrtico: Se refiere a objetos que estn en contacto con membranas mucosas o piel no intacta: nebulizadores y equipos de terapia respiratoria, sondas nasales, transductores cutneos, etc. Deben estar libres de microorganismos (con excepcin de esporas) y requieren desinfeccin de alto nivel por medio de pasteurizacin o usando germicidas qumicos. 3. No crticos: Se trata de objetos que se mantienen en contacto con piel intacta, no con mucosas: pinzas nasales, cmaras espaciadoras, mascarillas, circuitos y conexiones, utensilios de comida, cuas, etc. Se debe realizar desinfeccin de bajo nivel con alcohol o hipoclorito sdico.

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Anexo

II

Clasificacin del riesgo de transmisin de infeccin en los equipos de funcin y terapia respiratoria. Recomendaciones de prevencin (continuacin)

C) Recomendaciones de prevencin 1. Categora IA: Procedimiento recomendado inexcusablemente, basado en estudios experimentales o epidemiolgicos bien diseados. 2. Categora IB: Procedimiento recomendado, basado en hechos evidentes. 3. Categora II: Procedimiento recomendado, basado en hechos clnicos o epidemiolgicos pero no de aplicacin para todos los hospitales. 4. Categora III: Ausencia de recomendacin.

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