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8400
Hansenase
Boletim de Sade de Fortaleza Vol.15 - NO 1 jan/jun 2011 Fortaleza - Cear
Bol. Sade Fortaleza; v.15; n.1; 67p; jan-jun/2011
Prefeitura Municipal de Fortaleza Luizianne de Oliveira Lins Secretaria Municipal de Sade (SMS) Ana Maria de Carvalho Fontenele Clula de Vigilncia Epidemiolgica (CEVEPI) Antonio Silva Lima Neto Coordenadora dos Programas de Tuberculose e Hansenase Helosa Esteves Gurgel do Amaral Edio de Texto Heloisa Esteves Gurgel do Amaral Jos Rubens Costa Lima Alicemaria Ciarlini Pinheiro Yara Santiago de Oliveira Rhaquel de Morais Alves B. Oliveira Maria Zlia Rouquayrol
Profissionais da Clula de Vigilncia Epidemiolgica Tcnicos Albanisa dos Santos Sousa Alicemaria Ciarlini Pinheiro Ana Maria Peixoto Cabral Camila de Sousa Lins Azevedo Daniele Ribeiro M. Camelo Eugnia Maria Pereira Rodrigues Geziel dos Santos de Sousa Heloisa E. Gurgel do Amaral Jos Rubens Costa Lima Luzielma Beserra Oliveira Maria de Ftima Felizardo Guerreira Maria Nazar Matos Bosque Maria Vilma Neves de Lima Maria Zlia Rouquayrol Osmar Jos do Nascimento Regina Lcia Sousa do Vale Rhaquel de Morais Alves B. Oliveira Ronaldo Pinheiro Gonalves Auxiliares Alexandra Ferreira da Silva Ana Cristina Serpa Barroso urea Lcia Fernandes de Moura Ewerton dos Santos de Sousa Fabiana Almeida Sampaio Flvio Nascimento Moreira Junior Francisco Flvio Incio de Lima Francisco Onildo Arruda Santos Jacqueline Lima Falco Karla Kenath Andrade Rodrigues Joo Airton de Sousa Junior Jos Alexandre Gomes Pereira Jos Antnio Pereira Barreto Maria Deuzanir Medeiros Mrio Monteiro Neto Rmulo de Sousa Barroso
Coordenao do Boletim de Sade de Fortaleza Maria Zlia Rouquayrol Boletim de Sade de Fortaleza - ISSN 1678-8400; v.15, n.1 - jan-jun/2011 Publicao Oficial da Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza
Secretaria Municipal da Sade de Fortaleza Clula de Vigilncia Epidemiolgica (CEVEPI) Rua do Rosrio, 283 40 andar Centro 60135-050 Fortaleza CE Brasil Email: cevepi@saudefortaleza.ce.gov.br
Ficha Catalogrfica Boletim de Sade de Fortaleza/Secretaria Municipal da Sade (SMS) Hansenase: volume 15 no 1 jan-jun/2011 ISSN 1678-8400 1 Prevalncia da hansenase em Fortaleza 2 Morbidade e mortalidade por hansenase 3 Medidas de preveno e controle da hansenase
I Ttulo
CDD 614.4
SUMRIO
1 INTRODUO....................................................................................................................4 2 CONCEITOS GERAIS ........................................................................................................5 3 HISTRICO.........................................................................................................................6 4 ASPECTOS CLNICOS.......................................................................................................8 5 ESTADOS REACIONAIS .................................................................................................11 6 PROVAS COMPLEMENTARES E TESTES LABORATORIAIS..................................12 7 TRATAMENTO DOS CASOS DE HANSENASE .........................................................13 8 LCERAS EM HANSENASE..........................................................................................15 9 CIRURGIA REPARADORA.............................................................................................18 10 CONTRIBUIES DOS MEMBROS DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NA DETECO E CUIDADO DE PESSOAS COM HANSENASE .........................................19 11 AES DE CONTROLE ................................................................................................22 12 ASPECTOS GERAIS EPIDEMIOLGICOS .................................................................23 13 CONCLUSO..................................................................................................................28 14 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA..................................................................................30 15 ANEXOS ..........................................................................................................................31
1 - INTRODUO
A Hansenase uma doena crnica infecciosa, transmissvel e de evoluo lenta, que tem como agente etiolgico o Mycobacterium leprae, vulgarmente conhecido como bacilo de Hansen. uma das mais antigas e estigmatizantes doenas que acometem o ser humano e considerada at hoje um problema de sade pblica de muitos pases em desenvolvimento. O Brasil no alcanou a meta de eliminao que uma prevalncia menor que um caso em cada 10.000 habitantes, definida pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Persiste ocupando o 2 lugar no mundo em nmero de casos, isto 39.125 casos novos em 2007 (taxa de deteco 20,45 por 10.000 habitantes) e prevalncia de 45.847 casos (2,4/100.000habitantes) no incio de 2008. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), um pas considerado endmico quando apresenta um ou mais casos de hansenase para cada 10.000 habitantes. Portanto, no contexto dessa doena o Brasil considerado um pas endmico1. A mucosa nasal o stio preferencial para entrada e sada do M. leprae e tem sido mostrado que essa micobactria pode ser detectada pela reao em cadeia da polimerase (PCR) em amostras de swabs nasais. Pacientes portadores de Hansenase na forma virchowiana, no tratados, podem liberar at secrees nasais diariamente. A hansenase uma das mais antigas doenas que atingem o homem, sendo que as referncias mais remotas datam de 600 a.c e procedem da ndia, que juntamente com a frica, podem ser consideradas o bero da doena. O bacilo apresenta um tropismo especfico pelos nervos perifricos, pele e mucosas, e a doena manifesta-se com diversos sintomas, como leses (manchas) cutneas polimorfas com alterao de sensibilidade e neuropatias. 100 milhes de bacilos atravs de suas
2 CONCEITOS GERAIS
Agente etiolgico - Mycobacterium leprae, sendo a nica espcie de micobactria que infecta nervos perifricos, especificamente as clulas de Schwann. um bacilo lcool cido resistente e intracelular obrigatrio2.
Reservatrio O homem reconhecido como nica fonte de infeco, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados, como o tatu, o macaco mangabei e provvel que insetos possam atuar como vetores2.
Modo de transmisso O modo exato de transmisso da Hansenase desconhecido. A forma mais aceita a transmisso por contato entre pacientes bacilferos que no estejam em tratamento e pessoas ss, atravs das vias respiratrias. Contato prolongado ou intenso de indivduos suscetveis com pacientes bacilferos no tratados, especialmente no ambiente intradomiciliar a principal fonte de infeco, inferindo-se que o trato respiratrio a mais provvel via de entrada do M. leprae no corpo2. Perodo de incubao - O perodo de incubao pode varia de 6 meses a 10 anos3, enquanto para outros autores esse perodo tem uma mdia de 5 anos.
Perodo de transmissibilidade Os doentes paucibacilares no so considerados importantes como fonte de transmisso da doena, devido baixa carga bacilar, j os multibacilares constituem o grupo contagiante. No momento em que o tratamento iniciado, em 24 horas o paciente deixa de transmitir a doena, visto que as drogas utilizadas fragmentam imediatamente 90 transmisso2. a 95% dos bacilos, inviabilizando dessa forma a continuidade da
3 HISTRICO
600 a.c 200 a.c Sculo 13 1873 1941 Anos 70 1981 1991 1999 2000 2001 2005 2006 1 referncia descrita na ndia Traduo dos originais hebraicos do Velho Testamento (Levticos captulos 13 e 14) Ecloso da Hansenase na Europa (19.000 hospitais) Descoberta do microrganismo causador da Hansenase, o Mycobacterium leprae A Dapsona usada pela primeira vez no tratamento da hansenase - Monoterapia Resistncia a dapsona. Verifica-se a ineficcia de seu uso isolado. OMS recomenda a PQT (rifampicina, clofazimina, dapsona). O Brasil iniciou em 1987 Hansenase problema de Sade Pblica em 122 pases. Resoluo para eliminar a hansenase at 2000. OMS lana Aliana Global contendo 24 pases: Hansenase como um problema de Sade Pblica O Brasil no alcana a meta de eliminao da Hansenase, postergada, ento, para 2005 sem sucesso A OMS publica a NOAS, sete aes para Ateno Bsica, dentre elas a Hansenase O Brasil no atingiu a meta pactuada O Brasil est entre os seis pases que ainda no eliminaram a Hansenase. (Brasil, Nepal, Madagascar, Moambique, Tanznia e Repblica do Congo). Adiando mais uma vez para 2010. O Brasil ainda no atingiu a meta, adiando mais uma vez para 2015
2010
Fonte: BRASIL Ministrio da Sade adaptado pela Secretria de Sade do Estado do Cear em 2010.
A maioria dos pases endmicos est situada na faixa de clima tropical. Esse fato, isolado, poderia sugerir que a hansenase fosse uma enfermidade tropical e sub-tropical. A doena, porm, j foi considerada endmica na Noruega, um dos pases com clima totalmente diferente. A Hansenase, bem como outras doenas como a tuberculose, praticamente desapareceu da Europa. Esses eventos no ocorreram naturalmente e inexplicavelmente. Junto com o desaparecimento dessas enfermidades, ocorreram profundas e importantes modificaes socioeconmicas nesses pases, melhorando a qualidade de vida de seus cidados. O mesmo fato no aconteceu na maioria dos pases subdesenvolvidos, onde a maior parcela dos indivduos doentes vive em precrias condies de habitao, nutrio e higiene. Distribuio Geogrfica A distribuio geogrfica da endemia retrata diferenas importantes em nmero de casos entre as diferentes regies do Brasil, sendo Norte, Nordeste e Centro-Oeste os que possuem a maior quantidade de casos, e portanto, maiores problemas relacionados ao subdesenvolvimento. Em Fortaleza ,capital dividida em seis Secretarias Executivas Regionais, o comportamento da doena assemelha-se tambm distribuio da endemia no pas e no mundo, demonstrando nos estudos epidemiolgicos , a serem apresentados mediante grficos ao final deste trabalho, a mesma situao. reproduzida a mesma realidade, ou seja, a SER 5 apresenta um coeficiente de deteco bem maior do que a SER 2, visto que os fatores scioeconmicos e ambientais serem mais favorveis nesta ltima.
6 Bol. Sade Fortaleza, v15, n. 1, 56p, jan-jun/2011
A seguir possvel verificar alguns indicadores epidemiolgicos e parmetros que possibilitam classificar determinada regio com relao a doena. O municpio de Fortaleza, tomando por base o ano de 2008, demonstrado a seguir, apresenta um coeficiente de deteco de 3,64/10.000, atingindo um parmetro muito alto. Em menores de 15 anos, mostra um coeficiente de hiperendemia (1,11/10.000). Quadro 1 Indicadores Epidemiolgicos
Indicadores Epidemiolgicos Coeficiente de Deteco anual de Casos Novos, por 10.000 habitantes. Ano 2008 pop. Fortaleza 2.505.554 / casos novos 900 Coeficiente de Deteco anual de Casos Novos, na Populao de 0 a 14 anos, por 10.000 habitantes. Ano 2008 pop. < 15 anos Fortaleza - 637.187 / casos novos 71 Coeficiente de Prevalncia da doena, por 10.000 habitantes Casos Construo (*) Novos residente Utilidade Determinar tendncia Parmetro -Hiperendmico= 4,0/10.000 hab. -Muito alto 4,0 ---2,0/10.000hab -Alto 2,0 --- 1,0/10.000hab. -Mdia 1,0---0,2/10.000hab. -Baixo < 0,2/10.000hab tendncia -Hiperendmico= 1,0/10.000 hab. -Muito alto 1,0 ---0,5/10.000hab -Alto 0,5 --- 0,25/10.000hab. -Mdia 0,25---0,05/10.000hab. -Baixo < 0,05/10.000hab
secular da endemia e medir a intensidade das atividades de deteco dos Casos Determinar
Coeficiente = 3,64
Casos Novos residente com 0 a 14 anos de idade
secular da endemia
Coeficiente = 1,11
Casos (em existentes registro residentes ativo) em Medir doena magnitude da Hiperendmico= 20,0/10.000 hab. -Muito alto 20,0---10,0/10.000hab -Alto 10,0 --- 5,0/10.000hab. -Mdio 5,0---1,0/10.000hab. -Baixo < 1,0/10.000hab
Percentagem
de Casos com
Casos
novos
residentes,
Estimular a efetividade das atividades para a deteco Casos; Estimar a endemia precoce de
diagnosticados no ano, com grau de incapacidade fsica I ou II /100 x Casos novos residentes, diagnosticados no ano, com grau de incapacidade fsica avaliado
avaliados no ano
oculta
Casos Paucibacilares/Multibacilares curados no ano com grau de incapacidade Iou II/ 100 x casos Paucibacilares/Multibacilares com grau de incapacidade avaliado por ocasio da cura
fsicas
4 ASPECTOS CLNICOS
Definio de caso: considerado caso de hansenase uma pessoa que apresenta um ou mais dos critrios listados a seguir, com ou sem histria epidemiolgica e que requer tratamento especfico para hansenase4: -Leso(es) de pele com alterao de sensibilidade; -Espessamento neural acompanhado de alterao de sensibilidade; e -Baciloscopia positiva para Mycobacterium leprae. Diagnstico : essencialmente clnico, por meio do exame dermatoneurolgico, para identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico). O exame neurolgico deve ter a mesma importncia que o dermatolgico5. O exame dermatolgico consiste na identificao de leses de pele por meio da inspeo de toda superfcie corporal do paciente e realizao de pesquisa de sensibilidade trmica, dolorosa e ttil nas leses e/ou reas suspeitas para verificar qualquer alterao. J o exame neurolgico compreende a inspeo,
palpao/percusso, avaliao funcional (sensibilidade, fora muscular) dos nervos, e esse exame deve ser feito na sequencia crnio-caudal, pois isto ajuda o profissional a sistematizar uma rotina de exame e registro. Quanto exames laboratoriais pode ser utilizada a baciloscopia de linfa e o exame histopatolgico. O exame baciloscpico poder ser utilizado como complementar para classificao dos casos em Paucibacilar e Multibacilar, sendo que baciloscopia positiva indica hansenase multibacilar independente do nmero de leses (pode ser, por exemplo, apenas uma leso na forma bordeline/dimorfa), e a baciloscopia negativa no afasta o diagnstico de hansenase. O exame histopatolgico indicado para elucidao de casos difceis e pesquisa. As queixas de pacientes de dor, dormncia, formigamento e etc. devem ser levadas em considerao, merecendo ateno. Portanto, se houverem esses relatos, preciso que seja solicitado ao paciente localizar a rea, para que os nervos ali existentes possam ser avaliados, alm dos nervos palpados rotineiramente. Um fato importante que, mesmo convivendo durante muito tempo e na mesma casa com um doente sem tratamento, a maioria das pessoas no adoece. Estima-se que, 90% da populao tenha defesa natural contra o M. leprae. A susceptibilidade e resistncia ao M. leprae tem influncia gentica.
Ridley-Jopling
Tuberculide
Borderline Tuberculide
Borderline Bordeline
Borderline Virchowiana
Virchowiana
Paucibacilar
Multibacilar
Rabello foi um dos primeiros a estabelecer o conceito das formas polares da hansenase, onde a partir da forma indeterminada os pacientes sem tratamento evoluem para a forma polar tuberculide se tiverem boa resistncia ou para a forma virchowiana, se no conseguirem organizar uma uma defesa imunocompetente, permitindo a multiplicao do M. leprae4. No congresso de Leprologia realizado em Madrid, em 1953, foram mantidos os critrios propostos por Rabello, acrescentando-se um novo grupo de pacientes, a que se denominou borderline. Esse grupo tambm evolua a partir da forma indeterminada porm, apresentava aspectos clnicos que no eram caractersticos das formas polares Tuberculide e Virchowiana4. Na dcada de 60, Ridley e Jopling propuseram uma modificao na classificao de Madrid, introduzindo o conceito da classificao espectral da Hansenase, subdividindo os borderline em borderline-tuberculide, borderline-borderline e borderline-virchowianos6.
Do ponto de vista operacional, visando o tratamento poliquimioterpico dos pacientes, a classificao que vem sendo adotada pela OMS (1999 apud Ministrio da Sade 2008) a seguinte4: - Hansenase paucibacilar (PB): pacientes indeterminados, tuberculides e a maioria dos dimorfos-tuberculides, tendo at cinco leses, um tronco nervoso acometido e geralmente com baciloscopia negativa.
Hansenase
Multibacilar
(MB):
borderline-borderline,
borderline-virchowianos
virchowianos, tendo mais de cinco leses, mais de um tronco nervoso acometido e geralmente com baciloscopia positiva. As leses podem aparecer em qualquer local do corpo, da a importncia de ao exame clnico analisar-se cuidadosamente todo o corpo do paciente. A seguir so descritas algumas caractersticas peculiares de cada forma: - INDETERMINADA: Leso nica, hipocrmica ou eritmato-hipocrmica, com alterao de sensibilidade, perda de pelos ou hipoidrose.
- TUBERCULIDE: leso nica ou em pequeno nmero, at 10cm, com distribuio assimtrica, muito bem delimitada, eritematosa ou hipocrmica, anestsica e anidrtica. Pode ainda apresentar uma mcula anestsica com espessamento e dor palpao de um nico tronco nervoso correspondente ou com espessamento de diversos ramsculos cutneos (aspectos em raquete de tnis );
- BORDERLINE: mltiplas leses, simtricas ou assimtricas, podendo ter sensibilidade preservada (borderline-virchowiana); leses com caractersticas intermedirias entre os plos, eritmato-infiltrativas, com centro claro, bordas internas ntidas e borda externa mal delimitada; leses foveolares, em queijo suo;
VIRCHOWIANA: leses numerosas, bilaterais e simtricas; infiltrao difusa da face e dos pavilhes auriculares (facies leonina), ndulos eritmo-infiltrados (hansenomas), madarose (alopecia de superclios), rinite, hepatoesplenomegalia, iridociclite, mononeurite mltipla ou polineurite (espessamento e dor palpao), dficits neurolgicos (garra ulnar, mal perfurante plantar), amiotrofias, palpao dolorosa dos testculos e dos ossos longos, ictiose e vasculite de membros inferiores (ctis marmorata).
5 ESTADOS REACIONAIS
Estados Reacionais so intercorrncias agudas que podem ocorrer na hansenase por manifestao do sistema imunolgico do paciente. Aparecem tanto antes do diagnstico, no decorrer do tratamento quanto aps a alta, no exigindo a suspenso ou reincio da poliquimioterapia. As reaes podem ser de dois tipos6: Reao reversa ou reao tipo 1
uma reao de hipersensibilidade celular, ocorrendo mais frequentemente em pacientes com hansenase tuberculide e dimorfa. Caracteriza-se por eritema e edema das leses e/ou espessamento de nervos com dor palpao dos mesmos (neurite). A neurite pode evoluir sem dor (neurite silenciosa). tratada com prednisona por via oral.
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considerada uma sndrome de imunocomplexos. Ocorre nos multibacilares, principalmente nos pacientes com hansenase virchowiana. Caracteriza-se por ndulos eritematosos, dolorosos, em qualquer parte do corpo, podendo evoluir com neurite. Tratam-se os pacientes do sexo masculino com talidomida e do sexo feminino com a prednisona, uma vez que a talidomida ocasiona reaes teratognicas, sendo proibida a utilizao em mulheres em idade frtil. Reao Reversa x Recidiva
A diferena entre um episdio reacional tipo I e uma recidiva de suma importncia. Clinicamente, os quadros podem ser muito semelhantes e a dificuldade diagnstica existe. As reaes acometem em torno de 30% dos pacientes, aps o trmino da poliquimioterapia sendo consideradas mais freqentes do que as recidivas, que variam de 0 a 2,04 por 100 pessoas/ano, num perodo de tempo em mdia , a partir de cinco anos aps a cura. Avaliar cada sinal e sintoma ajuda a definir o caso6.
ppula (ambos por liberao local de mediadores inflamatrios) e eritema secundrio (por arco-reflexo). Na Hansenase ocorre prova incompleta, pois no acontece o eritema secundrio, j que os filetes nervosos esto lesados pelo bacilo. - Prova da Pilocarpina: Avalia a colorao do amido pelo iodo, que ocorre aps sudorese provocada no local por injeo intradrmica de pilocarpina. Em prova incompleta o amido no se cora, j que as leses de hansenase so anidrticas. mais utilizado em doentes de pele escura, em que mais difcil a visualizao do eritema reflexo na prova da histamina. - Baciloscopia: Avalia a quantidade de bacilos, sua viabilidade (ntegros ou mortos) e a presena de globias na linfa da leso, com positividade variando de 1 a 6. - Teste de Mitsuda: realizado por meio da administrao intradrmica de suspenso de bacilos de Hansen mortos, no devendo ser utilizado como rotina, por no ser um teste diagnstico. O Mitsuda avalia a resistncia natural do indivduo ao bacilo de Hansen. No , obrigatoriamente, indicador de contato prvio com o M. leprae.
13
preveno de incapacidades e deformidades, bem como o auto-cuidado que devem diariamente ser realizados. O Programa Nacional de Eliminao da Hansenase tem como metas6: - Reduzir a morbidade da doenas para menos de um doente por 10.000 habitantes. - Detectar e tratar precocemente os novos casos para interromper a cadeia de transmisso da doena e prevenir as incapacidades fsicas.
Conforme padronizao do Programa Nacional de Hansenase, alguns conceitos so adotados pelos profissionais, mediante os critrios a seguir estipulados6: - Alta por cura: Pacientes da forma paucibacilar faro 6 doses de poliquimioterapia (PQT) em at 9 meses de tratamento e os pacientes da forma multibacilar faro 24 meses de PQT em at 36 meses, ou at 18 meses no caso do esquema de curta durao. Recebendo alta por cura aps concluir as doses no tempo preconizado. - Recidiva: No considerada recidiva a ocorrncia de episdio reacional aps a alta por cura. PB Pacientes que aps alta por cura apresentarem dor em nervo no afetado anteriormente, novas alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores que no respondam a corticoterapia, de acordo com as doses preconizadas; MB Pacientes com tpicas leses virchowianas ou dimorfas, leses reacionais aps 3 anos de alta por cura ou que continuam com reaes aps o quinto ano de alta. Todo caso suspeito de recidiva deve ser investigado e, se confirmado, reintroduzido o tratamento e novamente notificado. Os esquemas de tratamento so descritos a seguir: Quadro 2 - Esquemas Teraputicos Padronizados
Faixa Cartela Paucibacilar RFM: cpsula de 300mg (2) Adulto DDS: comprimido de 100mg (28) Cartela Multibacilar RFM: cpsulas de 300mg (2) DDS: comprimido de 100mg (28) CFZ: cpsula de 100mg (3) e cpsula de 50mg (27) RFM: cpsula de 150mg (1) e cpsula Criana de 300mg (1) DDS: comprimido de 50mg (28) 8 Ed.
RFM: cpsula de 150mg (1) e cpsula de 300mg (1) DDS: comprimido de 50mg (28) CFZ: cpsula de 50mg (16)
RFM (Rifampicina) DDS (Dapsona) CFZ (Clofazimina) Fonte: Guia de Bolso. Doenas infecciosas e parasitrias.
de fundamental importncia salientar a necessidade de um diagnstico precoce, e em seguida um tratamento regular e contnuo, para que haja a quebra da cadeia de transmisso.
8 - LCERAS EM HANSENASE
Na hansenase a perda de sensibilidade tem papel importante no aparecimento e na evoluo de leses como fissuras, lceras e infeces. Na hansenase, as lceras crnicas infectadas podem levar osteomielite e amputao de membros. Essas sequelas afetam a imagem corporal e a auto-estima das pessoas, levando-as muitas vezes ao auto-isolamento e ao abandono de seus projetos, tendo grande repercusso em sua vida familiar, social e
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profissional, e essas pessoas so, em sua maioria, oriundas das camadas menos favorecidas da sociedade12. No Brasil, as lceras constituem um srio problema de sade pblica, em razo do grande nmero de pessoas com alteraes na integridade da pele. O elevado nmero de pessoas com essas leses contribui para onerar o gasto pblico, mas muito mais oneroso o sofrimento das pessoas e a interferncia na sua qualidade de vida. lceras so interrupes na soluo de continuidade aguda ou crnica do tecido cutneo-mucoso ou alteraes na estrutura anatmica e/ou funo fisiolgica dos tecidos afetados. As lceras podem ser: arterial, hipertensiva, por presso, venosa, neurotrfica e neuroptica, microangioptica, arteriosclertica e anmica. Ao avaliar a lcera, importante considerar os seguintes pontos12: - Histria do paciente: verificar a queixa principal, presena de fatores que interferem na cicatrizao, data do incio da lcera, causa, se a primeira ou recorrente; presena de dor e tratamentos j utilizados anteriormente, etc. - Exame fsico: verificar as medidas antropomtricas (peso e altura), localizao da lcera, condies da pele, presena de calosidades, atrofias musculares, edema, pulso (pedioso e tibial posterior), alteraes de sensibilidade e sinais de inflamao. - Avaliao psicossocial: alteraes na imagem corporal e ansiedade em relao ao diagnstico podem levar o paciente a situaes de stress, o que contribui negativamente para a cicatrizao. - Autocuidado: identificar essa possibilidade em relao lcera do paciente, ensinando-o e estimulando-o a realizar seu curativo (quando possvel) para adaptar-se s atividades da vida diria. - Caractersticas da lcera e da pele ao seu redor: podem indicar alteraes como dor, hiperemia, calor, edema, macerao, ressecamento, descamao, eczema, hiperpigmentao ou outras alteraes, tambm valiosas para direcionar o tratamento. - Caractersticas do exsudato: seroso, serosanguinolento, sanguinolento, piossanguinolento e purulento. O exsudato purulento indica processo infeccioso. A observao da quantidade do mesmo importante para avaliao da lcera e pode ser estimada por observao clnica e quantificada pela drenagem. - Aparncia da lcera: o tipo de tecido presente indica a fase do processo de cicatrizao em que a lcera se encontra.
No tratamento das lceras preciso que o profissional veja o paciente de uma forma integral, no de forma fragmentada, observando sua histria de vida , doenas de base e avaliando a lcera de acordo com os estgios em que ela se encontra, respeitando o processo de cicatrizao. preciso ter sensibilidade para olhar o paciente dentro do seu contexto social e estar atento ao que representa a lcera na sua vida. s vezes uma forma de se fazer visvel para as pessoas na vida privada e no prprio espao de sade13. O tratamento de lceras deve ser iniciado com a avaliao integral e criteriosa do paciente, levando-se em consideraes os aspectos biopsicossociais. A avaliao deve ser compartilhada com a equipe multiprofissional e contar com a participao ativa do paciente e de sua famlia. Existem alguns tipos de curativos que podem ser utilizados em lceras, que sero descritos a seguir13: - Curativo com gaze umedecida em soluo fisiolgica: indicado para todos os tipos de lcera, pois mantm a umidade da mesma, favorece a formao de tecido de granulao, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autoltico e absorve exsudato. - Hidrocolides: So curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, fita, fibra, pasta, gel, grnulos e p. As placas so indicadas para lceras com pequena ou moderada quantidade de secreo. So indicados para lceras mais profundas, podendo ser utilizados para preencher cavidades e ainda em lceras por presso, traumticas, cirrgicas, reas doadoras de enxertos de pele, lceras venosas e em reas necrticas ressecadas (escaras). - Polmeros: Indicado para feridas crnicas, com mdia e alta quantidade de exsudato promovendo o desbridamento autoltico e o controle da secreo e do meio mido da ferida. Este produto tambm pode ser encontrado associado a ons prata, com indicao para fluidos infectados. contra-indicado para feridas sem exsudao. - Filme transparente: Indicado para lceras superficiais com drenagem mnima, em leses de grau I, cirrgicas limpas com pouco exsudato, queimaduras superficiais, reas doadoras de pele, dermoabraso, proteo da pele adjacente a fstulas e na preveno de lceras por presso. contra-indicado para lceras exsudativas, profundas e infectadas. - Alginato de clcio: Indicado para lceras infectadas e exsudativas, como as por presso, traumticas, reas doadoras de enxerto, lceras venosas e deiscncias. Pode ser utilizado para preencher os espaos mortos, como cavidades e fstulas. Se houver pequena quantidade de exsudato, a lcera pode resssecar e necessitar de irrigao.
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- Carvo ativado: Indicado para lceras exsudativas, infectadas, com odor acentuado, em fstulas e gangrenas, pois o carvo ativado remove e retm as molculas do exsudato e as bactrias, exercendo o efeito de limpeza. A prata exerce funo bactericida, complementando a ao do carvo ,estimulando a granulao e aumentando a velocidade de cicatrizao. - Sulfadiazina de prata: Indicada para preveno de colonizao e tratamento de queimaduras. O on prata causa precipitao de protenas e age diretamente na membrana citoplasmtica da clula bacteriana apresentando ainda ao bacteriosttica residual pela liberao deste on. - Papana: Indicado para tratamento de lceras abertas, infectadas e para desbridamento de tecidos desvitalizados e/ou necrticos, provocando a dissociao das molculas de protena, resultando em desbridamento qumico. Tem ao bactericida e bacteriosttica, estimula a fora tnsil da cicatriz e acelera a cicatrizao. - Bota de Unna: Auxilia o retorno venoso, diminui o edema, promove a proteo e favorece a cicatrizao da lcera, sendo indicada para tratar lceras venosas (estase) de perna. - cidos Graxos Essenciais: Utilizado na preveno de leses e tratamento de dermatites, lceras por presso, venosa e neurotrfica e em lceras abertas, com ou sem infeco. Promove quimiotaxia e angiognese, mantm o meio mido e acelera o processo de granulao tecidual. - Uria: Deve ser usado na pele mida e ntegra aps higiene, massageando o local para maior absoro do produto. Facilita a hidratao, lubrifica e evita o ressecamento da pele e futuras injrias.
Para a efetividade do tratamento de lceras, o profissional deve estabelecer uma interao com o paciente, esclarecendo seu diagnstico, fcil acesso quebrando as barreiras como agendamento( o atendimento deve acontecer por demanda espontnea, livre), a importncia da adeso, a continuidade do tratamento e a preveno de complicaes.
9 CIRURGIA REPARADORA
A cirurgia e a terapia fsica contribuem para minimizar a deficincia, restaurar a funo e facilitar a participao social. Vale lembrar que a maioria dessas complicaes pode ser evitada com o diagnstico precoce e o tratamento adequado da doena, assim como com a identificao e o tratamento oportuno das reao.
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Os procedimentos so semelhantes aos utilizados em qualquer outra especialidade cirrgica na rea de reabilitao. Esse fato um forte indicativo de que os cirurgies vascular, geral, plstico, ortopdico, neurocirurgio, etc. podem assumir o compromisso de atender a casos da doena, bastando para isso uma adequao de seus conhecimentos e habilidades s suas peculiaridades. O processo de reabilitao cirrgica requer o envolvimento de outros profissionais. O ideal contar com uma equipe completa que atenda s necessidades globais (fsicas, psicossociais e outras) do paciente. importante que a equipe trabalhe em parceria com os profissionais das unidades bsicas para identificar os casos cirrgicos e organizar o sistema de referncia e contra-referncia. A equipe deve atuar de forma crtica no desenvolvimento de suas aes e reavaliar periodicamente seus resultados. Existem alguns requisitos para que seja realizada uma cirurgia reparadora, so eles10: - O paciente no deve apresentar lceras infectadas ou outras leses secundrias contaminadas; - Em geral, a cirurgia de reabilitao em hansenase deve ser feita somente nos casos em que o tratamento medicamentoso (PQT) tiver sido completado e que h mais de um ano estejam sem apresentar fenmenos inflamatrios reacionais (reao reversa ou de eritema nodoso). Tal fato se deve possibilidade de o estresse cirrgico desencadear reaes. Com esse perodo de latncia, a condio fsica do paciente estar mais equilibrada do ponto de vista imunolgico.Portanto, nas cirurgias estticas e nas transferncias tendinosas em mos e ps, tal fato poderia comprometer o resultado cirrgico; - As excees aos requisitos acima so os casos que necessitam de correo do lagoftalmo, entrpio e ectrpio, descompresso neural, desbridamento de lceras e drenagem de abcessos, pois essas so situaes emergenciais que podem levar a consequncias graves. Independentemente dessas consideraes mais peculiares aos casos de hansenase, a preparao pr-operatria compreende os mesmos procedimentos adotados para os outros casos : avaliao clnica da condio cardiorrespiratria e perfil laboratorial padro. Qualquer achado anmalo indica a necessidade de tratar essa condio e corrigi-la previamente cirurgia, haja vista que, na sua maioria, as cirurgias em hansenase so eletivas.
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10 CONTRIBUIES DOS MEMBROS DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NA DETECO E CUIDADO DE PESSOAS COM HANSENASE.
A hansenase hoje entendida como uma doena que requer cuidados de todas as ordens, seja desde a sua preveno at seu diagnstico, cura, tratamento de complicaes, sequelas, inclusive emocionais .Dadas as suas peculiaridades, o trabalho inerente s diversas profisses no se esgotam em muitos casos, perdurando por toda a vida, visto ser uma patologia que muitas das vezes acomete o paciente de forma agressiva, irreversvel e necessitando, portanto,de maior troca de saberes e atitudes entre todos os pares para o enfrentamento de todas as suas implicaes. Em diversas situaes requerido um esforo de todos da equipe de sade e prosseguindo na transdisciplinariedade ,de todos os entes sociais como professores, advogados, juzes, sapateiros, enfim , um conjunto de pessoas que em vrios momentos so instados a prestar sua necessria ateno ao portador, ao ex-portador de hansenase e toda a sua famlia. No tocante ao cirurgio dentista,as leses na mucosa oral em conseqncia da hansenase so consideradas eventos raros. Quando ocorrem, manifestam-se principalmente em palato duro, palato mole e vula, podendo ocorrer por meio de manchas, ndulos ou at mesmo sem sinais clnicos. A existncia de cirurgies-dentistas com conhecimento das manifestaes clnicas da hansenase tambm rara e normalmente s possvel encontr-los prximo aos grandes centros de pesquisas em patologia bucal. Sabendo-se que as leses sintomticas da hansenase podem ocorrer na face, pescoo e membros superiores muito provvel que pessoas doentes estejam sendo atendidas por cirurgies-dentistas na rotina de suas vidas. Pode-se imaginar a proximidade entre o dentista e a face, os braos ou as mos daqueles que apresentem sintomas da doena, assim como a facilidade de visualizao de alguma leso, evidenciada pelo foco de luz, praticamente em constante funcionamento, durante o atendimento odontolgico. Bechelli e Berti (1939 apud Cortela e Ignotti 2009), em estudo clnico sobre leses hansnicas na cavidade bucal, observaram que a sensao gustativa estava quase sempre conservada ou diminuda para algumas substncias. Por outro lado, Reis et al. (1997 apud Cortela e Ignotti 2009) comentam a possibilidade de serem observadas alteraes gustativas nas diferentes formas de hansenase, representando tambm uma possibilidade de diagnstico precoce dessa enfermidade8. Mdicos e dentistas devem se proteger quando realizarem procedimentos invasivos na cavidade bucal de indivduos com hansenase multibacilar. As manifestaes da hansenase na
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mucosa oral parecem estar relacionadas s formas mais avanadas da doena, porm h relatos de leses na forma clnica tuberculide e dimorfa. O comprometimento bucal pode ser encontrado em todos os tipos de hansenase, sendo mais comum na forma Virchowiana. O reconhecimento dos sinais e sintomas da hansenase deve fazer parte das hipteses diagnsticas durante a anamnese, assim contribuindo com a preveno de seqelas e de novos contgios. A incluso das equipes e a recente Poltica Nacional de Sade Bucal - Brasil Sorridente - corroboram com a necessidade de qualificao do cirurgio-dentista uma vez que, nesta nova proposta, enfrenta-se o desafio de ajustar o contedo tcnico-cientfico de sua formao prtica diria voltada para a realidade scio-econmica e cultural da nossa populao. No que se refere atividade odontolgica, o exame clnico deve estender-se alm da cavidade bucal permitindo no s o reconhecimento de sinais e sintomas oriundos de alteraes do complexo bucomaxilo-facial, mas tambm a obteno de informaes sobre a sade geral do paciente. Assim, em reas endmicas, indivduos com leses de pele em reas visveis, como face, membros superiores e pavilho auricular podem ser identificados como casos suspeitos de hansenase pelo cirurgio-dentista durante um exame clnico de rotina, ainda que estes dependam de exame mdico para confirmao diagnstica. As incapacidades fsicas em mos, braos e face, inclusive olhos, tambm se manifestam em maior proporo em indivduos classificados como multibacilares se comparados aos paucibacilares, constituindo-se uma possibilidade do cirurgio-dentista suspeitar da presena da doena9. Sabe-se que indivduos com hansenase no apresentam sade bucal satisfatria. Em recente levantamento epidemiolgico realizado com 100 pacientes de hansenase pode ser observado um baixo percentual de indivduos com dentes hgidos, muitos dos quais com necessidades restauradoras, endodnticas, protticas e de extrao dental. A presena de srios problemas gengivais e periodontais nas diversas formas clnicas da hansenase, tambm foi observado recentemente. Alguns estudos relacionam a forma Virchowiana, o tempo de diagnstico ou a terapia PQT com a prevalncia de doena periodontal crnica inflamatria. Maior ateno necessria na formao e treinamento dos profissionais de sade, salientando a necessidade de se investir em capacitao , a fim de se conseguir o diagnstico o mais precocemente possvel visando a para interrupo da cadeia epidemiolgica.
21
Espera-se que os cirurgies-dentistas desenvolvam habilidades para o trabalho multiprofissional para assegurar a integralidade da ateno, a qualidade e a humanizao do atendimento prestado aos indivduos, famlias e comunidades. Recentemente, em Fortaleza, no Centro de Referncia Nacional em Dermatologia Sanitria CDERM, foi feita uma pesquisa muito valiosa na qual foi trabalhada amostra significativa de pacientes em tratamento ou j curados para realizao do CPOD (cariados, perdidos, obturados, destrudos) e posteriores desdobramentos. No que tange Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Assistncia Social, enfim, todas as profisses da rea das Cincias Humanas, compartilham a importncia da sade das pessoas, seja fsica ou psicossocial, buscam a mudana e transformao do indivduo com alguma condio de incapacidade, atuando em todos os nveis de sade e preocupando-se com a habilitao, reabilitao e reinsero da pessoa que sofreu danos diversos devido hansenase e tem algum tipo de limitao para realizar suas atividades do cotidiano. Uma leso na mo por exemplo, diminui as habilidades desempenhadas pelo indivduo no seu cotidiano, com perda de funo, afastando-o do trabalho10. Alm de trabalhos
direcionados para fortalecimento muscular e diminuio da dor, tem-se o objetivo primordial de reinserir o indivduo na sociedade e promover maior autonomia em suas atividades de vida diria. Com isso, as pessoas com deficincia fsica esto sujeitas ao preconceito e a alguma forma de excluso. Os profissionais devem estar atentos para as reais necessidades do indivduo , no se debruando exclusivamente sobre os componentes motores mas preocupando-se tambm com a funo que aquela pessoa exerce na sociedade e em seu contexto familiar. A partir desse entendimento, passou a ser desenvolvido um trabalho pioneiro no Centro de Sade Eliezer Studart que implantou a interface e multidisciplinariedade, envolvendo na equipe todos os profissionais da unidade, ( enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e toda a equipe de nvel mdio), capacitando para o reconhecimento de sintomticos dermatolgicos alm de promoverem em conjunto o atendimento dos pacientes em suas diversas carncias, inclusive buscando os benefcios assegurados como licena, aposentadoria, auxlio doena, cesta bsica, etc. Foi criada tambm uma inovao que o pronturio inteligente e Tratamento Diretamente Observado uma vez por semana em hansenase alm da formao de grupos de discusso com os pacientes e profissionais visando o auto cuidado , evitar
11 AES DE CONTROLE
- Diagnstico precoce; - Deteco dos casos e tratamento com PQT; - Vigilncia de contatos exame dermatoneurolgico e vacina BCG, considerando a cicatriz vacinal; - Diagnstico e tratamento de reaes e neurites; - Preveno e tratamento de incapacidades; - Reabilitao
O diagnstico precoce da doena um fator importante no tratamento e na interrupo do contgio. Mas antes, durante e aps o diagnstico podem ocorrer processos inflamatrios que necessitem de outros tratamentos e acompanhamentos para evitar deformidades e incapacidades. Nesses casos a identificao e o tratamento adequado (quimioterapia especfica, corticoterapia, cirurgia, etc.) com um monitoramento regular pode preservar a acuidade visual e a funo neural.9 Todos os pacientes precisam conhecer sua doena e saber como trat-la corretamente. O direito a informao fundamental no processo de preveno de deformidades e incapacidades. As pessoas com histria de reao e neurites ou com grau de incapacidade 1 e/ou 2 no diagnstico apresentam maior risco de desenvolver incapacidades e deformidades. Esses grupos necessitam aprender a realizar prticas dirias de autocuidados individualmente ou em grupos de ajuda mtua, com sua parcela de comprometimento no processo de preveno.9
parmetro de alta endemicidade dentre os maiores de 15 anos. Nos menores de 15 anos, os dados apontam para um coeficiente de muito alta endemicidade ou hiperendemia. Porm, em 2010, o coeficiente de deteco encontrado menos de um doente a cada dez mil habitantes. Contudo, esse dado no determina um controle da doena visto que a mesma historicamente cursa com 30% de prevalncia oculta.
23 Bol. Sade Fortaleza; v.15; n.1; 67p; jan-jun/2011
Grfico 1 - Casos de Hansenase diagnosticados em residentes de Fortaleza por faixa etria, Fortaleza, 2001-2010.
4,84 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Geral 0,84 0,8 0,77 1,02 1,25 1,03 1,19 4,06 3,78 4,07 3,76 4,04 3,94
1,29
1,09
0,86
2008
2009
2010
< 15 anos
Comparando o nmero de casos diagnosticados por gnero em Fortaleza, verifica-se um ligeiro predomnio do sexo feminino, exceto nos anos de 2007 e 2010 como est descrito no grfico 3. Ao cotejar com o curso da endemia em outras cidades ou pases, o comportamento da doena apresenta exatamente o inverso, ou seja mais homens doentes do que mulheres, apontando para a reflexo quanto acessibilidade dos homens aos servios de sade. Grfico 3 - Casos de hansenase diagnosticados por ano e por gnero em Fortaleza, 20012010.
Em toda a srie apresentada no grfico 4, a doena cursa com o padro de endemia fora de controle visto o dobro de casos ano a ano das formas transmissveis (Dimorfa e Virchowiana) em detrimento das formas no transmissveis (Indeterminada e Tuberculide).
O grfico abaixo confirma a tendncia explicitada no grfico anterior, ou seja, aponta um quantitativo bem superior das formas multibacilares ou transmissveis.
25
O grfico abaixo descreve indicador de qualidade dos servios na medida em que se preconiza a avaliao de incapacidades de todos os pacientes no momento do diagnstico e incio do tratamento. No perodo de 2001 a 2004, no houve no sistema a informao de casos com o seguinte dado: ignorado e/ou em branco. Nos anos seguintes, observa-se um incremento de pacientes apresentando algum grau de incapacidade por ocasio do diagnstico alm de permitir a visualizao de um nmero crescente ao somar os ignorados e em branco com os no avaliados, denotando a imperiosa necessidade de incrementar esta ao.
Novamente outro indicador qualitativo que aponta para uma expressiva quantidade de pacientes no examinados no momento da alta, observados no grfico 7. Verifica-se ainda um decrscimo preocupante de casos com grau zero que, alm de caracterizar um obstculo
bastante denso por ocasio da alta, demonstra que a clientela no examinada e avaliada para concretizar o desfecho do caso.
O grfico 8 corresponde ao esperado que um volume expressivo de casos novos e eventuais recidivas.
No grfico abaixo, encontra-se um quantitativo importante de altas por cura devendo, porm, o municpio como um todo, intensificar a busca de pacientes para dar o respectivo desfecho dos casos. Grfico 9 Tipo de sada dos casos de Hansenase em Fortaleza, 2001-2010.
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Na relao contatos registrados/examinados a mdia deixa a desejar, visto que para interromper a cadeia de transmisso da doena, um dos requisitos examinar 100% dos contactantes registrados e que coabitam o mesmo espao fsico, onde se supe a convivncia com pelo menos um caso no diagnosticado. Outro mecanismo seria garantir exames dermatoneurolgicos para eventuais contatos extradomiciliares (pacientes confinados em asilos, presdios, abrigos, em situao de rua, etc).
13 CONCLUSO
A proposio de cuidar da pele tanto ntegra como lesada, da funcionalidade e beleza s nos faz acreditar na vasta dimenso que assume o cuidado. Citando Leonardo Boff, cuidado mais que um ato. uma atitude13. O panorama da endemia hansnica no municpio de Fortaleza constitui um desafio s autoridades sanitrias, tendo em vista a persistncia ano a ano de deteco do dobro de casos multibacilares, muitos com incapacidades instaladas. Outro fato revelador do grau de complexidade da endemia so os jovens menores de quinze anos sendo diagnosticados tardiamente. Outrossim, lida-se com uma realidade pouco alterada que o exame
dermatoneurolgico de todos os comunicantes intradomiciliares, alm dos possveis extramuros. A dificuldade de alguns profissionais, por diversos motivos, de efetivar o diagnstico e dar seguimento ao tratamento nas unidades bsicas, perpetua o quantitativo de doentes no Centro de Referncia Nacional em Dermatologia Sanitria Dona Libnia CDERM. H que se fazer um reconhecimento do relevante servio prestado populao de Fortaleza, aos municpios do nosso Estado e de estados vizinhos que esta Unidade de Sade do Estado tem prestado, ao longo dos anos, na deteco, tratamento e cura de pacientes, sendo a mesma responsvel pelo tratamento de 80% dos nossos doentes. importante lembrar que para cuidar de pele, cuidar de hansenase, necessita-se de olhares conjugados e conectados de forma a oferecer mais uma possibilidade de compreender e fornecer um cuidado diferenciado e de qualidade, baseando-se nos paradigmas cientficos e na possibilidade de estimular competncias tcnicas e humanas13. Persiste o desejo de inmeros trabalhadores de sade que as polticas pblicas sejam rigorosas no sentido de garantir desde o diagnstico precoce at o seguimento com qualidade de todas as suas intercorrncias ao longo da vida, por tratar-se de uma patologia que acomete em graus variados a sensibilidade trmica, ttil e dolorosa bem como a sade emocional das pessoas. Seja o doente uma criana, adulto, idoso, seja dona de casa, pedreiro, agricultor, analfabeto ou com conhecimentos escolares maiores, seja empregado ou desempregado na cidade ou no campo, os servios devem estar preparados para suas diferentes demandas.
29 Bol. Sade Fortaleza; v.15; n.1; 67p; jan-jun/2011
Pode ser que esta pessoa tenha comorbidades ou seqelas reversveis que muitas vezes esbarram em obstculos intransponveis e chegam a uma amputao, cegueira, invalidez ou outros dilemas. mandatrio manter a sensibilidade aguada de toda a equipe para prestar apoio eficiente ao lidar com o preconceito que ainda grassa nas escolas, nos locais de trabalho, no ambiente domstico. Todos os que militam pelas causas atinentes hansenase tem um desejo de que venha a reverberar em todos os profissionais, a conscincia de que a educao do futuro exige um esforo transdisciplinar que seja capaz de rejuntar cincias e humanidades13. Fica muitas vezes entre os membros da equipe uma sensao de impotncia na medida em que um ser humano deixa de ser um portador de hansenase e passa a uma nova nomenclatura - portador de deficincia. Se faz necessria uma reflexo profunda que v para alm do calado adequado, das rteses, das prteses, dos curativos inteligentes, da fisioterapia avanada com laser, das correes cirrgicas e que parta para intervir nas condies de moradia, saneamento bsico, emprego digno, enfim, na melhoria da qualidade de vida de grupos de cidados brasileiros que se encontram em maior vulnerabilidade para adoecer.
14 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. 2. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica,1998.4Ed. Ministrio da Sade. Guia de bolso: Doenas Infecciosas e parasitrias. 8 Ed. revista. Braslia-DF, 2010. 3. 4. 5. El Manual Merck. Elsevier,11Ed. Ministrio da Sade. Caderno de Ateno Bsica. 2 Ed. Revisada. Braslia-DF, 2008. Talhari, S.; Neves, R. G.; Penna, G. O.; Oliveira, M. L. V.; Dermatologia Tropical: Hansenase. 4 Ed, 2006. 6. 7. 8. Ministrio da Sade. Guia de Controle da Hansenase. Braslia-DF, 1994. Lima, Z.M.M. Uma Enfermidade flor da pele. Fortaleza, 2009 Cortela, D.C.B; Ignotti, E.; A Hansenase e o cirurgio-dentista: A Integralidade na Ateno ao portador da doena. Editora Unemat, 2009. 9. Ministrio da Sade. Manual de preveno de Incapacidades.Cadernos de preveno e reabilitao em hansenase; n.1. 3 Ed. revisada e ampliada. Braslia-DF, 2008. 10. Ministrio da Sade. Manual de reabilitao e cirurgia em hansenase .Cadernos de preveno e reabilitao em hansenase; n.4. 2 Ed. revisada e ampliada. Braslia-DF, 2008. 30 Bol. Sade Fortaleza, v15, n. 1, 56p, jan-jun/2011
11. Ministrio da Sade. Hansenase e Direitos Humanos Direitos e Deveres dos usurios do SUS. 1 Ed., Braslia-DF, 2008. 12. Ministrio da Sade. Manual de condutas para tratamento de lceras em hansenase e diabetes.Cadernos de preveno e reabilitao em hansenase; n.2. 2 Ed. revisada e ampliada. BrasliaDF, 2008. 13. Malagutti, W; Kakihara, C. T. Curativos, Estomias e Dermatologia: Uma abordagem Multiprofissional. 1 Ed, So Paulo, 2010.
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ANEXOS
Ns recebemos pessoas no momento inicial da doena ou j com complicaes. E eu penso que acolher saber ouvir o paciente. Ele chega com muita ansiedade pelo diagnstico de hansenase, muito apreensivo em relao famlia e ao ambiente social. Ele chega sem saber direito o que a doena. Esse acolhimento deve ser feito da melhor maneira possvel, esclarecendo a respeito da patologia e do tratamento. A ansiedade causada pelo medo da segregao social. Eles acham que vo ser segregados e tm medo das seqelas. Depois de algum tempo eles comeam a se relacionar com as outras que esto em tratamento, ouvem outros depoimentos e vivncias e a ansiedade diminui
Wilson - Fisioterapeuta
Quando meu filho apareceu com as manchas, com o nariz crescendo, as orelhas tambm, eu procurei um mdico particular, pois queria logo uma soluo. Ele j estava entrando em depresso, com vergonha de sair e com medo. Vivia de cabea baixa, se sentia feio e preocupado. O mdico mandou que eu levasse Carlos para o Centro de Sade. Eu trouxe ele para o centro, a mdica examinou, mandou colher o material e depois me disse que ele estava com hansenase. Eu senti um impacto. Mas depois eu senti um alvio, quando ela me explicou tudo sobre a doena e me disse que tinha cura. Depois veio minha filha, cheia de manchas parecendo impinges, mas a eu j sabia do meu filho e ela veio para o mesmo Centro. A mdica hoje est tratando dos dois. Eles fazem o tratamento certinho. O melhor de tudo o acompanhamento carinhoso da doutora e o seu cuidado com meus filhos. Eu converso muito com eles sobre a doena, o medo deles, a vergonha. O meu marido apareceu agora com uma dormncia no brao e na mo. Eu vou trazer o meu marido. Vou dizer que a mdica quer falar com ele sobre nossos filhos. Rute Me com dois filhos sob cuidados mdicos
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Adulto jovem apresentando mltiplos ndulos em orelhas Foto: Enf Helosa Gurgel
Moradora da Granja Lisboa. +- 20 anos de Hansenase. Higiene precria, miase, abandono... Foto: Enf Helosa Gurgel
Paciente idoso, cego por seqelas da hansenase Foto: Enf Helosa Gurgel
M, 15 a, deformidades nas mos iniciaram aos 6 anos de idade Foto: Enf Helosa Gurgel
Adulto jovem apresentando mltiplos ndulos em orelhas Foto: Enf Helosa Gurgel
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PAULO DE MELO MACHADO 0 0 0 0 0 0 1 1 85 91 90 75 74 42 18 48 TOTAL Fonte: SMS/COPS/Clula de Vigilncia Epidemiolgica. (*) Dados sujeitos a reviso - SINANNET
O Grfico abaixo aponta para a situao da endemia que prossegue com quase o dobro de casos detectados nas formas multibacilares, denotando diagnstico tardio e com a cadeia de transmisso mantida.
Grfico 10 Casos de Hansenase na SER I por classificao operacional, Fortaleza, 2001 2010.
No grfico 11, a relao contatos registrados/examinados, aponta para o esforo a ser envidado na busca e efetivo exame dermatoneurolgico junto aos contatos intradomiciliares primeiramente, onde muitas vezes esto albergados 25% dos casos-ndice no diagnosticados. Grfico 11 Situao dos contatos registrados e examinados na SER I, Fortaleza,2001-2010.
A tabela 2 indica a existncia de unidades praticamente silenciosas. Porm, ao comparar com o quantitativo de diagnsticos efetuados pelo Centro de Referncia Dona Libnia ao longo da srie histrica, h que se fazer a seguinte reflexo: Qual ser o volume de prevalncia oculta nesta regio da cidade e quais devem ser as estratgias adotadas para
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garantir diagnstico precoce da doena nas unidades bsicas de sade no municpio de Fortaleza? Tabela 2 - Casos de hansenase em residentes da SER II, segundo as dez Unidades de Sade com maior nmero de notificaes, Fortaleza, 2001-2010.
Unidades de sade DONA LIBANIA CESAR CALS DE OLIVEIRA FREI TITO DE ALENCAR LIMA IRMA HERCILIA LIMA ARAGAO BENEDITO ARTHUR DE CARVALHO CELIO BRASIL GIRAO AIDA SANTOS E SILVA CARLOS RIBEIRO FLAVIO MARCILIO C S F HERMINIA LEITAO LIMA 2001 63 3 1 0 0 0 0 0 0 0 2002 41 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2003 56 3 0 0 0 0 1 0 0 0 2004 51 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2005 43 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2006 22 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2007 4 1 0 2 2 3 0 0 0 0 2008 10 0 0 1 0 0 0 0 0 1 2009 29 1 1 2 0 0 0 0 1 0 34 2010 21 1 0 0 1 0 0 0 0 0 23 Total 341 13 5 5 3 3 1 1 1 1 373
Total 67 42 60 52 47 23 12 12 Fonte: SMS/COPS/Clula de Vigilncia Epidemiolgica. (*) Dados sujeitos a reviso - SINANNET
No grfico 12 confirmada a tendncia de diagnsticos tardios haja vista a quantidade de casos multibacilares ser maior que os casos paucibacilares (formas iniciais da doena e que ainda no tem poder de transmisso).
Grfico 12 Casos de Hansenase na SER II por classificao operacional, Fortaleza, 2001 2010.
O grfico 13 evidencia um nmero aqum do esperado em todos os anos no tocante aos contatos registrados (pelo nmero de doentes, estima-se pelo menos quatro contatos intradomiciliares por cada doente). Alm disso, o quantitativo de examinados chega a 50% em alguns anos, distanciando-se do preconizado pelo Programa Nacional de Controle da Hansenase que prev exames de pelo menos 75% dos contatos registrados.
A tabela 3 denota um resultado importante alcanado por uma unidade bsica, especificamente a UBASF Eliezer Studart, que aps treinamento realizado pela SMS, saiu da condio de unidade silenciosa para unidade com hiperendemia no seu entorno, comprovando a existncia de um cluster no encontrado at ento. A partir do ano de 2005, mediante o referido treinamento, o comportamento desta regional se destacou em comparao com as demais. Suas unidades quela poca, silenciosas, passaram a fazer notificaes da casos novos mais amide e de forma mais homognea.
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Tabela 3 - Casos de hansenase em residentes da SER III, segundo as dez Unidades de Sade com maior nmero de notificaes, 2001-2010.
Unidades de sade 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 74 13 2 2010 49 11 0 Total 868 111 30 SAUDE DONA LIBANIA 128 148 135 116 126 67 9 16 ELIEZER STUDART 0 0 0 9 11 18 19 30 OLIVEIRA POMBO 5 13 5 2 0 1 1 1 PROF LUIZ RECAMONDE CAPELO 0 0 0 1 1 4 6 4 CESAR CALS DE OLIVEIRA FILHO 0 0 4 2 1 0 1 1 ANASTACIO MAGALHAES 0 0 0 0 0 0 1 8 FRANCISCO PEREIRA DE ALMEIDA 1 0 0 0 0 0 1 6 HERMINIA LEITAO LIMA 0 0 0 0 2 1 1 4 METON DE ALENCAR 0 0 1 0 0 2 0 3 SEN FERNANDES TAVORA 0 0 0 0 0 0 1 4 Total 134 161 145 130 141 93 40 77 Fonte: SMS/COPS/Clula de Vigilncia Epidemiolgica. (*) Dados sujeitos a reviso - SINANNET
3 6 2
5 2 1
24 17 12
1 1 2
3 2 2
12 11 10
2 106
3 78
10 134
O grfico 14 apresenta para um possvel artefato no ano de 2007. No entanto, os demais anos apresentam o mesmo trao apresentado na cidade em que as formas multibacilares prevalecem.
Grfico 14 Casos de Hansenase na SER III por classificao operacional, Fortaleza, 2001 2010.
O grfico 15 apresenta a relao entre contatos examinados e contatos registrados de pessoas que residem nesta regional, expondo a necessidade de busca ativa e exame dos contatos de todos os pacientes no examinados ao longo dos anos em tela.
A Tabela 4 mostra o comportamento das Unidades Bsicas de Sade comparadas ao Centro de Referncia Dona Libnia, referente a deteco de casos de hansenase, atravs da descrio de uma srie histrica de 2001-2010 onde foi responsvel por diagnosticar 528 dos 656 pacientes residentes nesta rea. Tabela 4 - Casos de hansenase em residentes da SER IV , segundo as dez Unidades de Sade com maior nmero de notificaes, 2001-2010.
Unidades de sade DONA LIBANIA OLIVEIRA POMBO PROJETO NASCENTE LUIS ALBUQUERQUE MENDES PROF JOSE VALDEVINO DE CARVALHO CESAR CALS DE OLIVEIRA DR OCELO PINHEIRO GUTEMBERG BRAUN LUIZA TAVORA TURBAY BARREIRA 2001 66 11 0 0 0 1 0 0 0 0 2002 93 12 0 0 0 0 0 0 0 0 2003 78 8 1 2 0 0 0 0 0 0 2004 68 1 2 0 0 3 0 0 0 0 2005 60 2 9 1 0 0 0 0 0 0 2006 47 2 2 0 2 3 0 0 0 0 2007 3 2 2 2 3 0 1 1 2 2 2008 12 4 8 6 1 1 3 2 2 2 2009 61 1 5 0 1 0 0 2 0 1 71 2010 40 3 2 0 3 0 2 1 1 0 52 Total 528 46 31 11 10 8 6 6 5 5 656
Total 78 105 89 74 72 56 18 41 Fonte: SMS/COPS/Clula de Vigilncia Epidemiolgica. (*) Dados sujeitos a reviso - SINANNET
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O grfico 16 demonstra que nos anos de 2001 at 2010 na SER 4,a quantidade de casos superam os paucibacilares, revelando a tendncia de diagnstico tardios. Grfico 16 Casos de Hansenase na SER IV por classificao operacional, Fortaleza, 2001 2010.
O grfico 17 apresenta a situao de exames de contactantes nesta SER que ao longo dos anos inverte a proporo, examinando mais pessoas do que o nmero de registrados. contatos
Na Tabela 5, observa-se que dos 2381 casos de hansenase de 2001 a 2010, 1912 foram diagnosticados atravs do Centro de Referncia Dona Libnia, sendo a Unidade de Sade Dom Antonio de Almeida Lustosa responsvel por diagnosticar 134 casos ao longo dos
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anos. A queda
desempenhava suas atividades nesta UBASF. Paralelo a isso, houve um momento de obstculos administrativos que retardaram um pouco as aes nesta SER. Porm, com o advento do concurso pblico e estabilizao da coordenao do programa nesta Ser, observase posteriormente um incremento nas notificaes distribudas entre as demais unidades. Tabela 5 - Casos de hansenase em residentes da SER V, segundo as dez Unidades de Sade com maior nmero de notificaes, Fortaleza, 2001-2010.
Unidades de sade 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 206 0 12 22 10 7 5 1 1 10 274 2010 186 1 11 23 6 18 8 0 3 5 261 Total 1912 134 85 64 42 34 30 30 26 24 2381
DONA LIBANIA 259 245 275 246 274 147 21 53 DOM ANTONIO DE ALMEIDA LUSTOSA 49 26 13 4 20 12 6 3 ARGEU HERBSTER 1 6 6 13 6 0 14 16 FERNANDO CESAR VIEIRA DIOGENES 1 0 0 0 0 1 4 13 GUARANY MONTALVERNE 0 0 0 0 1 2 9 14 JOSE GALBA DE ARAUJO 0 0 0 0 0 0 3 6 DR ABNER CAVALCANTE BRASIL 4 3 1 3 0 1 1 4 OLIVEIRA POMBO 7 14 7 0 0 1 0 0 DR JURANDIR PICANCO 8 10 0 0 0 1 0 3 GRACILIANO MUNIZ 0 0 0 0 0 0 1 8 Total 329 304 302 266 301 165 59 120 Fonte: SMS/COPS/Clula de Vigilncia Epidemiolgica. (*) Dados sujeitos a reviso SINANNET
No grfico 18 h que se aprofundar a anlise das formas diagnosticadas tendo em vista o padro apresentado de um nmero mais aproximado de ambas as formas clnicas. Grfico 18 Casos de Hansenase na SER V por classificao operacional, Fortaleza, 2001 2010.
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O grfico 19 evidencia um empenho em enumerar de forma mais consistente os contatos informados pela clientela. Ao longo dos anos, so examinados em mdia 1/3 dos mesmos, demonstrando que uma das estratgias para melhoria dos indicadores desta SER seria objetivar o trabalho em busca dos contactantes e proceder o exame dermatoneurolgico. Grfico 19 Situao dos contatos registrados e examinados na SER V, Fortaleza,20012010.
A tabela 6 indica o quantitativo de diagnsticos realizados pelo Centro de Referncia. Alm disso, percebe-se que a UBASF Cesar Cals, antiga unidade de referncia para casos de hansenase de toda a cidade, com o advento da municipalizao, passou a ficar sob sua responsabilidade com os casos de sua rea de abrangncia. Tabela 6 - Casos de hansenase em residentes da SER VI, segundo as dez Unidades de Sade com maior nmero de notificaes, Fortaleza, 2001-2010.
Unidades de sade DONA LIBANIA CESAR CALS DE OLIVEIRA DR PEDRO SAMPAIO MARIA DE LOURDES JEREISSATI JANIVAL DE ALMEIDA VIEIRA TEREZINHA PARENTE PROF ANISIO TEIXEIRA FRANCISCO WALDO PESSOA DE ALMEIDA PROF MAURICIO MATOS DOURADO MESSEJANA 2001 149 24 0 0 0 1 0 0 0 0 2002 116 10 1 0 2 1 0 0 0 0 2003 134 13 0 0 1 0 0 0 0 0 2004 145 21 0 0 2 1 2 0 0 0 2005 127 26 0 0 0 2 0 0 0 0 2006 98 20 2 0 0 1 1 0 0 1 2007 8 9 1 5 1 6 0 0 0 0 2008 31 19 3 5 3 1 2 0 0 2 2009 113 8 9 5 3 1 5 10 9 3 166 2010 88 6 7 6 6 0 3 1 0 1 118 Total 1009 156 23 21 18 14 13 11 9 7 1281
Total 174 130 148 171 155 123 30 66 Fonte: SMS/COPS/Clula de Vigilncia Epidemiolgica. (*) Dados sujeitos a reviso - SINANNET
O grfico 20 aponta para um nmero idntico de casos pauci e multibacilar no ano de 2006. No entanto, nos demais anos, a doena persiste com um volume maior da forma transmissvel o que pode inferir dificuldade em classificar corretamente os casos por ocasio do diagnstico.
Grfico 20 Casos de Hansenase na SER VI por classificao operacional, Fortaleza, 2001 2010.
No grfico 21,
intradomiciliares dos pacientes j tratados ou no, tendo em vista a probabilidade de detectar casos dentre este grupo.
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Ns, pessoas humanas, somos o que de mais valioso e perfeito existe na terra e, at mesmo, em todo o universo que conhecemos. Somos capazes de andar, de falar, de cantar, de pensar, de amar...e de tantas outras coisas maravilhosas... E todos esses predicados so encontrados tanto no rico quanto no pobre, no milionrio, quanto no mendigo; no nosso filho e no menino que vive na rua... Por outro lado, ns, pessoas humanas, somos ao mesmo tempo um ser fsico, psicolgico, cultural. Cada uma dessas dimenses complementa a outra e a vida de cada uma alimentada pelas demais. O que atinge a uma, afeta a todos. Perder uma perna, por exemplo, no afeta apenas a dimenso fsica. Na cultura do perfeito, seguindo-se padres estabelecidos, a vida social de uma pessoa de uma perna s tem barreiras que so quase intransponveis... Culturalmente, a pessoa passa a ser vista e tratada de forma diferente e at ganha um novo nome: perneta... Dependendo da situao, ora somos tratados com preconceito, ora com piedade... Perder um dedo da mo numa guerra pode trazer orgulho mas se for pela hansenase, marginaliza. Apertar a mo de quem perdeu um dedo numa guerra uma coisa; apertar a mo que perdeu um dedo por causa de uma doena contagiosa outra. Assim sendo, ao contrair uma doena que agride os nossos nervos perifricos contramos tambm uma nova identidade que muito pior que a doena em si... Ser tuberculoso, hanseniano ou leproso, aidtico muito pior que estar com tuberculose, com hansenase ou com Aids. Quando se diz: Fulano leproso, est se atribuindo a ele um estado permanente ele ... Passei 21 anos da minha vida internado em trs hospitais-colnias do Brasil: Rondnia, Acre, So Paulo. Conheci dezenas de tcnicos em sade. Com raras excees, fiquei com a impresso de que esses profissionais dividiam a pessoa com hansenase em trs partes: bacilos, bacilos e bacilos. Era muito difcil sermos procurados, a no ser para pesquisarem se ainda tnhamos o precioso bichinho, como viveiro... Para eles, no tnhamos olhos, ouvidos, crebro, corao.... Graas a Deus, deram um novo passo: bacilos, ps, mos e olhos. At hoje no evoluram mais... Nas reas psicossociais, tenho de reverenciar pessoas pela sua luta, seu sonho, seu querer fazer alguma coisa mesmo remando contra a mar...
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Somos infinitamente mais valiosos do que qualquer obra de arte. Por isso, achamos que qualquer programa de combate hansenase a ser implantado, que no busque a cura do doente como um todo, ser apenas uma dedetizao. O combate hansenase deve ser acompanhado pela cura total do doente... Acho que o doente precisa participar de forma ativa do seu tratamento. Ele deve fazer parte de forma consciente da equipe que o trata. Vejamos: tomar o remdio no vai ficar curado; observar e cuidar do prprio corpo, evitando mutilao; lutar para no perder; reaver o seu espao na sociedade; acreditar, pois sem isso nada conseguimos... Vivemos o tempo das grandes vitrias na Medicina sobre muitas enfermidades que nos acompanham h sculos. A tuberculose, as sexualmente transmissveis, a hansenase... A descoberta da cura desses males no significou sua eliminao; pelo contrrio, elas recrudescem, proliferam e continuam castigando principalmente os mais pobres. Onde h misria, existem hansenase e tuberculose em abundncia, como se fossem irms gmeas. Se olharmos para a trajetria da hansenase no mundo, teremos a impresso de que ela sente pavor da riqueza. Parece que o fator mais eficaz para sua preveno o desfrutar de uma vida digna. No a toa que a maioria dos afetados s foi diagnosticada com a doena j
polarizada, significando estarem atingidos h vrios anos. Nada ou pouco se faz para provocar a demanda espontnea aos servios de sade para a realizao do diagnstico precoce, sem o qual no chegaremos nunca eliminao da doena. Em primeiro lugar, pensaremos admitir que quem pega hansenase so pessoas humanas iguaizinhas a ns. Se um dia descobrirmos uma mancha dormente, pensaremos em hansenase e buscaremos tratamento, pois conhecemos os primeiros sinais clnicos da doena. Por que, ento, habitantes de pases endmicos no conhecem esses sintomas e sinais? Por que no temos a humildade e a sabedoria de admitir o bvio? A campanha de informao de massa a respeito da hansenase nos pases endmicos to imprescindvel para a eliminao da doena quanto a prpria poliquimioterapia. As duas se completam. A HANSENASE TEM CURA!!! Esta uma das mais importantes e espetaculares manchetes do sculo 20... O amor ainda o melhor remdio para todos os males desde que seja traduzido em trabalho, humildade, tica, compromisso, justia... A hansenase tambm se cura com amor. Com muito amor.
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Secretaria Municipal de Sade Clula de Vigilncia Epidemiolgica Rua do Rosrio, 283 4 andar Centro 60135-050 Fortaleza Cear Telefones: (85) 3452-6986 e 6989 Fax (85) 3452-6954 E.mail cevepi@saudefortaleza.ce.gov.br
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