TXAGORRITXU OSPITALEA HOSPITAL TXAGORRITXU

GUIA BREVE DE ANTICOAGULACIN-ANTIAGREGACIN DEL HOSPITAL TXAGORRITXU

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INDICE: 1. Responsable en la gestin de ETEV, anticoagulacin y antiagregacin. 2. Profilaxis de la ETEV perioperatoria. 3. Profilaxis de la ETEV en pacientes mdicos. 4. Manejo de los ACO periprocedimiento. 5. Manejo de AAP periprocedimiento. 6. ANEXO 1 7. ANEXO 2 ETEV: enfermedad tromboemblica venosa. ACO: anticoagulantes orales. AAP: antiagregantes plaquetarios.

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1. RESPONSABLE EN LA GESTIN DE ETEV, ANTICOAGULACIN Y ANTIAGREGACIN.

2. PROFILAXIS DE LA ETEV PERIOPERATORIA.

Grupos de riesgo BAJO MODERADO ELEVADO -Antecedentes de trombosis venosa, neoplasia activa o estado de hipercoagulabilidad -Ciruga protsica o fracturas EEII con implantes*

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS PREVENCIN ETEV RETIRADA ACO Y SUSTITUCIN POR HBPM CIRUJANO Con Consulta Anestesia: ANESTESILOGO Sin Consulta Anestesia: CIRUJANO Con consulta Anestesia: ANESTESILOGO Sin consulta Anestesia: CIRUJANO

PROCEDIMIENTOS NO QUIRRGICOS Mdico responsable Con Consulta Anestesia: ANESTESILOGO Sin Consulta Anestesia: MDICO SOLICITANTE Con Consulta Anestesia: ANESTESILOGO Sin Consulta Anestesia: MDICO SOLICITANTE INDICACIONES

Cualquier ciruga > 40 aos Independiente-mente Ciruga < 60 min. de duracin o de sin otros factores factores de riesgo de riesgo (salvo los de riesgo + elevado) edad < 40 aos

MANEJO ANTIAGREGANTES

PROFILAXIS DE ELECCIN

Deambulacin precoz

ALTERNATIVA

DURACIN

-Ciruga oncolgica abdominal Ciruga de la obesidad Clexane 40 mg. Clexane 40 mg. SC diario. 1 dosis SC diario, 1 dosis preoperatoria preopera12 horas antes de Toria. 12 horas antes de la IQ la IQ ANEXO 1 ANEXO 1 Medias elsticas Medias elsticas Anticoagulantes Anticoagulantes orales orales Sistemas de Sistemas de compresin neumtica compresin intermitente neumtica intermitente Hasta alta 4 semanas

El cirujano dispondr en la consulta de la jeringa de Clexane preoperatiria para entregar al paciente en mano, sin necesidad de receta. (*) A Si Peso < 90Kg: Clexane 40mg / 24h B Si Peso > 90Kg: Clexane 60mg / 24h

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3. PROFILAXIS DE LA ETEV EN PACIENTES MDICOS.

Riesgo de enfermedad tromboemblica venosa (ETV) en procesos mdicos y recomendaciones de profilaxis.

PUNTOS ASIGNADOS

1
Embarazo/puerperio Paresia grave de MMII Obesidad (IMC> 28 Kg/m2)b Tabaquismo > 35 cigarrillos/da Tamoxifeno Raloxifeno Tratamiento hormonal sustitutivo Anticonceptivos orales Catter venoso central Edad > 60 aos Institucionalizacin Viaje> 6 hs

2
Neoplasia. Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico. Infeccin aguda grave. Trombofilia

3
EPOC descompensada AVCA com paresia de MMII

El clculo del riesgo vendr asignado por la suma de los puntos determinados por los antecedentes del paciente.
Ejemplo: paciente con catter venoso central (1 pto), en tratamiento quimioterpico (+2 ptos) e insuficiencia renal crnica (+2 ptos). Total, 1+2+2= 5 ptos. CLCULO DE RIESGO 1-3 Recomendaciones de profilaxis de la ETV Considerar el uso de medidas fsicas Medidas fsicas o HBPM (dosis de riesgo moderado) si la puntuacin se alcanza con procesos mdicos ms otras circunstancias. HBPM (dosis de alto riesgo) si la puntuacin se alcanza slo con procesos mdicos. Profilaxis con HBPM (dosis de alto riesgo)

PROCESOS MDICOS

Infarto agudo de miocardio.

FRMACOS PROCESOS LOCALES OTROS

Quimioterpia

TVP-ETV previa Frula/Vendaje MMII Encamamiento > 4 das >4

Dosis HBPM (heparina de bajo peso molecular): riesgo moderado, Clexane 20 mg/24 h; alto riesgo, clexane 40 mg/24 h, ambas a las 21 h. Se inicia en el momento del ingreso y se mantiene hasta deambulacin o alta. Si se precisa realizar un procedimiento invasivo: No administrar HBPM dentro de las 12 h. previas al mismo y reintroducirlo una vez asegurada la hemostasia, al menos 6 horas despus de finalizado. - Si el procedimiento es por la maana, la pauta continuar a las 21 h. - Si el procedimiento es por la tarde, se reintroducir a las 9 h. del da siguiente. En caso de aclaramiento de creatinina < 30 ml/min. reducir Clexane a 30 mg/24 h. Si aclaramiento < 10 ml/min., consultar a Hematologa.

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4. MANEJO DE LOS ACO, PERIPROCEDIMIENTO.

Clasificacin del riesgo trombtico venoso en pacientes anticoagulados. Se considera riesgo trombtico moderado-bajo: 1. ACFA sin patologa valvular asociada. 2. Patologa valvular: valvulopata mitral, prolapso de vlvula mitral, prtesis valvulares cardacas biolgicas. 3. Miocardiopata dilatada con FE < 35% o insuficiencia cardiaca. 4. Prevencin de recurrencia del IAM. 5. AIT repetitivos secundarios a enfermedad cardio-vascular. 6. Diseccin de la pared de la arteria cartida intracraneal. 7. Antecedentes de TVP/TEP (ms all de los tres meses previos). Se considera riesgo trombtico alto: 1. 2. 3. 4. ACFA con episodios previos de TVP/TEP a pesar de anticoagulacin correcta. Prtesis valvulares cardacas mecnicas. TVP/TEP en los ltimos tres meses. Estados de hipercoagulabilidad (salvo los heterocigotos para el factor V de Leiden y el gen 20210 de protrombina). El mdico solicitante del procedimiento: 1. Entregar al paciente el denominado DOCUMENTO INFORMATIVO PARA EL PACIENTE: PAUTAS DE SUPRESIN DE ANTICOAGULACIN PARA PROCEDIMIENTO INVASIVO O QUIRRGICO (ANEXO 2), y le recordar que, una vez conocida la fecha del procedimiento, pedir cita en su Centro de Salud para al menos 3 das antes del mismo. Su Mdico de Atencin Primaria aplicar la presente Gua de Actuacin para el manejo de los ACO. Solicitar analtica urgente (coagulacin) para la maana del procedimiento (Si el mdico solicitante es el de Atencin Primaria, sealar su necesidad en la solicitud del procedimiento. Admisin tramitar la analtica necesaria. Pauta propuesta para aplicar por A.P. sobre anticoagulacin. DA (-3) No tomar sintrom. No precisa tratamiento sustitutivo con Clexane. DA (-2) y DA (-1) Pacientes con riesgo trombtico moderado-bajo: Clexane 40 mg subcutneo a las 21 h. (una dosis cada 24 horas). Pacientes con riesgo trombtico alto: Peso < 60 Kg, Clexane 60 mg sc a las 9 h y a las 21 h (una dosis cada 12 h, y ltima dosis a las 21 h del da anterior). Peso >/= 60 Kg, Clexane 80 mg sc a las 9 h y a las 21 h (una dosis cada 12 h, y ltima dosis a las 21 h del da anterior). Si creatinina > 1,5, administrar cada 24hs. DA (0) No programar el primero del parte. Control de INR y hemograma previos al procedimiento: Si INR < 1,5: Intervencin quirrgica. Suspender procedimiento. Reintroducir anticoagulacin segn la Si INR > 1,5: fecha de reprogramacin.

2.

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Reintroduccin de Sintrom en pacientes ingresados: El da del procedimiento tambin debe de administrarse Clexane a las 21 h, siempre que no haya signos de sangrado y hayan pasado al menos 6 horas desde la intervencin.Si este ha sido realizado por la tarde, deber administrarse a las 9 h del da siguiente. Continuar con Clexane con esta ltima pauta e intervalo hasta 48 horas despus de la reintroduccin de Sintrom. El Sintrom se reintroducir al da siguiente del procedimiento, siempre que el paciente tolere dieta oral. Cursar hoja de interconsulta a Hematologa. Reintroduccin de Sintrom en pacientes ambulantes: El da del procedimiento tambin debe de administrarse Clexane a las 21 h, siempre que no haya signos de sangrado y hayan pasado al menos 6 horas desde la intervencin.Si este ha sido realizado por la tarde, deber administrarse a las 9 h del da siguiente. Continuar con Clexane con esta ltima pauta e intervalo hasta 48 horas despus de la reintroduccin de Sintrom. El Sintrom se reintroducir al da siguiente del procedimiento, siempre que el paciente tolere dieta oral. Si tras el procedimiento, el mdico responsable decide modificar esta pauta, deber informar por escrito al MAP. Nuevos anticoagulantes orales: Si el paciente est tomando Pradaxa (Dabigatrn), o Xarelto (Rivaroxaban), se proceder a la retirada del mismo modo que si tomara SINTROM, mientras que la reintroduccin de este frmaco vo. se realizar en la primera ingesta tras el procedimiento, sin necesidad de ms dosis de Clexane. Si no tolera va oral, continuar con clexane y cursar interconsulta a Hematologa. Nota: En caso de Ciruga ocular de cataratas con anestesia tpica mantener anticoagulantes Procedimiento urgente: Si el procedimiento es demorable 2 horas: Plasma Fresco Congelado a dosis de 10 mg/Kg + 1 amp Vitamina K ev. Analtica Urgente con coagulacin para comprobar reversin del efecto. Si el procedimiento es emergente o paciente en riesgo de ICC por sobrecarga de volumen: Octaplex 2 viales si < 80 kg+Vitamina K (1 amp ev.), 3 viales si >80 kg+Vitamina K (1 amp ev.). Paciente en tratamiento con nuevo anticoagulante oral (Rivaroxaban, Dabigatran): - Procedimiento demorable, esperar 18 hs si Rivaroxaban y 34 hs si Dabigatran (corresponde a 2 veces la vida media del frmaco). - Procedimiento emergente, Octaplex 2 viales si < 80 kgs. 3 viales si >80 kgs + Vitamina K (1 amp ev.). - Si hemorragia vital, consultar con Hematlogo la administracin de FVIIa recombinante.

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5. MANEJO DE AAP, PERIPROCEDIMIENTO. 5.1. Antes del procedimiento.

Se aplicar el protocolo resultado del balance entre el riesgo hemorrgico del procedimiento / intervencin quirrgica y el riesgo trombtico del paciente.

5.1.1.

Riesgo Trombtico. Alto Moderado

6 semanas- 6 meses despus de: IAM, Angioplastia sin stent, Cir. Coronaria, ACV-AIT. > 6 meses despus de ciruga vascular perifrica 6-12 meses si DM o FE<50% 12 meses tras implantacin de stent DES (farmacoactivo) o > 6 semanas de stent BMS. > 12 meses despus de implantacin de stent vascular perifrico Sndrome nefrtico

Bajo
> 6 meses despus de IAM, Angioplastia sin stent, Ciruga coronaria, ACVAIT.

< 6 semanas despus de IAM, Ciruga coronaria, stent BMS, ACV-AIT. < 6 meses despus de ciruga vascular perifrica < 6 meses si DM o FE<50% < 12 meses despus de implantacin de stent DES (Liberador de Frmaco). < 12 meses despus de implantacin de stent vascular perifrico Pacientes con doble antiagregacin. Arteriopata perifrica severa.

> 12 meses si DM o FE<50%.

5.1.2. Riesgo hemorrgico. 5.1.2.1. Riesgo hemorrgico de las intervenciones quirrgicas. Alto Moderado Bajo

(Sangrado en espacio cerrado)

(Transfusin posible/probable)

Neurociruga, Ciruga raqudea, Ciruga ocular (salvo cataratas+anestesia tpica **).Prostatectoma retropbica o radical, Reseccin transuretral de prstata. Amigdalectoma. Ciruga heptica.

Ciruga ortopdica, general, urolgica, ORL, reconstructiva. Biopsia prosttica.

Ciruga MENOR: ortopdica, general, dermatolgica y plstica, extraccin dentaria. Biopsias de lesiones cutneas.

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5.1.2.2. Riesgo hemorrgico de los procedimientos mdicos. Alto

Colonoscopia con polipectoma previa o programada. Test de Sangre Oculta en Heces (+). Ecoendoscopia. PEG. CPRE. Tratamiento de varices esofgicas. Dilataciones neumticas del tubo digestivo. Tratamiento con Argn APC. Punciones Arteriales (Angiografa diagnstica, Embolizaciones, Angioplastia/Stent, Quimioterapia intraarterial, Fibrinolisis local)

Moderado

Bajo
Gastroscopia. Colonoscopia sin polipectoma previa o programada.

DIGESTIVO

RADIOLOGA

RESPIRATORIO

Puncin con Aguja Gruesa (Tru-Cut, Drenaje/Pigtail, Radiofrecuencia heptica y Renal, Biopsia de Prstata, Biopsia de cuello). Drenaje Biliar. Nefrostoma Gastrostoma percutneas y/o catteres Doble J percutneos. Broncoscopia con Biopsia Transbronquial. Puncin de adenopatas por EBUS. Biopsia Pleural. Colocacin de drenajes pleurales convencionales. Dispositivo de estimulacin cardiaca permanente (Marcapasos, DAI, TRC). Puncin Lumbar. Traqueostoma.

PAAF (Puncin Aspirativa con Aguja Fina). Punciones Venosas Diagnsticas y/o Teraputicas (filtros de cava, Stent venoso, Catter de Hemodilisis, TIPSS). Dilataciones y Stents digestivos. Broncoscopia convencional, con Lavado Broncoalveolar y/o con Biopsias Bronquiales. Colocacin de drenajes pleurales. Toracocentesis. Colocacin de drenajes pleurales finos. Estudio hemodinmico (CNG y ACTP-STENT) programado. Estudio electrofisiolgico. Va venosa central, marcapasos transvenosos y catter Swan Ganz. Acceso arterial, incluido baln de contrapulsacin y PICCO Pericardiocentesis. Toracocentesis. Drenaje Pleural. Aspirado de Mdula sea

CARDIOLOGA UCI

Biopsia Renal.
Otros procedimientos

Puncin Lumbar. Biopsia de Mdula sea.

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5.1.3. Protocolos:
RIESGO HEMORRGICO

BAJO
R I E S G O T R O M B T I C O

MODERADO protocolo 3 protocolo 1 protocolo 4

ALTO protocolo 3 protocolo 5 protocolo 6

BAJO MODERADO ALTO

protocolo1 protocolo 1 protocolo 2

Protocolo 1. MANTENER Aspirina (75-100 mg). STOP Clopidogrel (o Prasugrel) 7 das antes y SUSTITUIR por Aspirina (100 mg) hasta el da previo al Procedicimiento (*). STOP Ticlopidina 10 das antes y SUSTITUIR por Aspirina (100 mg) hasta el da previo al Procedimiento (*). Protocolo 2. RETRASAR el Procedimiento hasta pasar a riesgo trombtico moderado o hasta precisar 1 AAP Si no es posible: MANTENER Aspirina y Clopidogrel (o Prasugrel). Solo si necesario, RETIRAR Clopidogrel (o Prasugrel) 5 das antes. Protocolo 3. STOP Aspirina y Clopidogrel (o Prasugrel) 7 das antes. STOP Ticlopidina 10 das antes Protocolo 4. RETRASAR el Procedimiento hasta pasar a riesgo trombtico moderado o hasta precisar 1 AAP. Si no es posible: MANTENER siempre la Aspirina y suspender Clopidogrel (o Prasugrel) 5 das antes. Si implantacin muy reciente de stent (< 3 meses): consulta preferente a Servicio responsable de antiagregacin (Cardiologa, Neurologa, C. Vascular). Protocolo 5. MANTENER Aspirina (75-100 mg) hasta 3 das antes de Procedimiento. STOP Clopidogrel (o Prasugrel) 7 das antes y SUSTITUIR por Aspirina hasta 3 das antes del Procedimiento (*) STOP Ticlopidina 10 das antes y SUSTITUIR por Aspirina hasta 3 das antes del Procedimiento (*) Protocolo 6. RETRASAR el Procedimiento hasta pasar a riesgo trombtico moderado o precisar 1 AAP Si no es posible: consulta preferente a Servicio responsable de antiagregacin (Cardiologa, Neurologa, C. Vascular). (*): Si est indicado sustituir Ticlopidina o Clopidogrel (o Prasugrel) por Aspirina y el paciente presenta alergia a AINEs, simplemente suspenderlos. (**): Ciruga ocular de cataratas + anestesia tpica: mantener antiagregantes y/o anticoagulantes NOTA: Si la ciruga es vascular, y el paciente es tratado con antiagregantes por esta razn, se mantendr AAS 100 mg, y la ticlopidina o el clopidogrel se sustituirn por aspirina 100mg (10 o 7 das antes, respectivamente). Con doble antiagregacin, actuar segn defina esta gua. El Cilostazol siempre se retirar 5 das antes del procedimiento.

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5.2. Tras el procedimiento.

Reintroducir el AAP en las primeras 24h tras el procedimiento, en ausencia de sangrado. En pacientes con AAP + Sintrom se aplicarn ambos protocolos.

5.3. Procedimiento urgente.

Esperar 6-8 horas, si es posible, tras la ltima administracin de Clopidogrel. consultar con Hematlogo de Guardia: Tres posibilidades: 5.3.1. Desmopresina a 0,3 microg./Kg en 100 cc. de S. fisiolgico en 20-30 minutos si hemorragia periprocedimiento. 5.3.2. Transfusin urgente de plaquetas (1unidad/10 Kg): muy recomendable si se ha administrado anti IIb-IIIa 5.3.3. Factor VII recombinante activado: si hemorragia vital.

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ANEXO 1

DOCUMENTO INFORMATIVO PARA CLEXANE PREVIA A LA CIRUGA

EL

PACIENTE:

ADMINISTRACIN

DE

Usted va a ser sometido a una intervencin quirrgica, que precisa de la administracin de un frmaco antes de la ciruga, con el objetivo de disminuir el riesgo de que se produzcan, tras el procedimiento quirrgico, trombosis en las venas. Este frmaco (Clexane 40 mg) se administra mediante inyecciones subcutneas. Por esta razn, se le deber administrar una inyeccin de Clexane 40mg subcutnea entre las 19:00 y las 20:00 horas en su Centro de Salud o entre las 20:00 y 21:00 horas en el Punto de Atencin Continuada (PAC) de la Calle Santiago, n7 en das laborables. Domingos y festivos acudir a los (PAC) de Olaguibel y de San Martn (entre las 20:00 y las 21:00). Su cirujano le ha entregado la jeringa con la dosis necesaria para dicha inyeccin. Gracias por su colaboracin.

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ANEXO 2 DOCUMENTO INFORMATIVO PARA EL PACIENTE: PAUTAS DE SUPRESIN DE ANTICOAGULACIN PARA PROCEDIMIENTO INVASIVO O QUIRRGICO Usted va a ser sometido a una intervencin quirrgica o a un procedimiento invasivo:.. Usted toma Sintrom, medicamento anticoagulante que debe dejar de tomar, para poder realizar la intervencin con absoluta seguridad y evitar el riesgo de hemorragia. Para asegurar su correcta proteccin, el Sintrom tiene que ser sustituido por otro anticoagulante, el cual se administra una vez al da y por va subcutnea, por lo que deber seguir las siguientes instrucciones: PAUTA DE SUPRESIN DE ANTICOAGULACIN Al menos 3 das antes del procedimiento: Pedir cita con su Mdico de Atencin Primaria 3 das antes del procedimiento: Dejar de tomar Sintrom. Este da ya no lo toma 2 das antes del procedimiento: Se le deber administrar una inyeccin de Clexane subcutnea a las 20:0021:00 horas en su Centro de Salud o Punto de Atencin Continuada (PAC) de la Calle Santiago, n7, segn la dosis que le indique su Mdico de Atencin Primaria. En algn caso puede que su Mdico le indique la administracin de Clexane cada 12 hs. 1 da antes del procedimiento: Deber ponerse la misma inyeccin subcutnea (misma dosis y hora) El da del procedimiento: Cuando llegue al Hospital le harn un anlisis para comprobar que puede ser intervenido. No debe en ningn caso administrarse Clexane esa maana. Tras el procedimiento mdico o la intervencin quirrgica: Si usted permanece ingresado/a, su mdico responsable se har cargo de la reintroduccin de Sintrom cuando lo precise.

Si usted es dado de alta el mismo da de la intervencin, deber acudir al da siguiente a su Centro de Salud para continuar con la inyeccin subcutnea durante 2 das ms, y reintroducir el Sintrom.

Gracias por su colaboracin.

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Autores: CIRUGA GENERAL: Dr. Jos Rebollar GINECOLOGA: Dr. Iaki Bilbao CIR. VASCULAR: Dr. Santiago Gimena TRAUMATOLOGA: Dr. Lus Mnguez UROLOGA: Dr. Antn Arruza OFTALMOLOGA: Dra. Arantza Larrauri ANESTESIOLOGA: Dr. Borja Barrachina CARDIOLOGA: Dr. Javier Rekondo y Dra. M. Concepcin Bell HEMATOLOGA: Dr. Jos Guinea NEUROLOGA: Dr. Juan Timiraos FARMACIA: Dra. Lorea Guisasola y Dr. Carlos Martnez NEFROLOGA: Dr. Ruiz de Gauna RADIOLOGA INTERVENCIONISTA: Dr. Koldo Hurtado y Dr. Agustn Azpiazu DIGESTIVO: Dr. Carlos Enciso RESPIRATORIO: Dr. Jos Lus Lobo UCI: Dr. Juan Lus Dudagoitia MEDICINA INTERNA: Dr. Mikel Aldmiz COMARCA ARABA: Dra. M Paz Prez Gortari y Dr. Alfonso Casi Casinellas.

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