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PARASITOLOGIA MDICA

5. AMEBASE E BALANTIDASE
Complemento multimdia dos livros Parasitologia e Bases da Parasitologia Mdica. Para a terminologia, consultar Dicionrio de termos tcnicos de Medicina e Sade, de

Lus Rey
Fundao Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz Departamento de Medicina Tropical Rio de Janeiro
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Amebas parasitas do homem


Amebas patognicas e oportunistas

AS AMEBAS
So organismos eucariotas, unicelulares que se deslocam por meio de pseudpodes. H espcies parasitas e outras de vida livre, das quais algumas apresentam uma fase flagelada. Entre as de vida livre h espcies que so parasitos oportunistas, podendo infectar eventualmente o homem. Na fase trofozotica alimentamse por fagocitose, pinocitose ou transporte atravs da membrana. Reproduzem-se por diviso simples e geralmente formam cistos que asseguram a disperso no meio ou a passagem de um hospedeiro a outros.
Entamoeba histolytica e seu cisto. (Neves,1983)

Ultra-estrutura do citoplasma de Entamoeba histolytica (tcnica de fratura) em rea de vacolos e vesculas. 3 de (Fotos de Martnez-Palomo & Chves
Ramires, IPN, Mxico).

As amebas humanas
As amebas parasitas habituais da espcie humana so vrias. Merecem destaque as que so membros do complexo Entamoeba histolytica, com duas formas: a forma dita minuta, da luz intestinal (A) e a forma encontrada nas leses patolgicas e denominada magna (B). Este complexo inclui a E. dispar (semelhante a A).
Folhetos externo e interno da membrana nuclear de uma ameba, mostrando sua complexidade estrutural. Fotos de Martnez-Palomo & Chves de Ramires, IPN, Mxico.

Entamoeba histolytica: A, forma nopatognica; B, forma patognica.

As amebas humanas
As outras espcies, todas elas destitudas de poder patognico, so: Entamoeba coli (C); Entamoeba hartmanni (D e E); Endolimax nana (F e G); Iodamoeba btschlii (I). Entamoeba gingivalis (encontrada s na boca e com o mesmo aspecto morfolgico que E. histolytica); Entamoeba polecki (do porco e capaz de infectar a espcie humana.
Na Fig. encontram-se ainda: Dientamoeba fragilis (H), um flagelado com aspecto de ameba por no ter flagelos. E cistos das amebas: E. coli (J); E. nana (K); E. hartmanni (L); E. histolytica (M, N); e I. butschili (O).

As amebas caracterizadas pelo ncleo


As Entamoeba caracterizamse por terem um ncleo com a cromatina disposta em pequenos grnulos colados face interna da membrana e um outro o cariossomo ou endossomo que central ou excntrico. Em E. histolytica ou E. dispar (A) e em E. hartmanni (B), ele bem central. A diferena est no tamanho do ncleo e na disposio da cromatina perifrica . E. coli (C) tem o cariossomo excntrico, que , em geral, fragmentado. 6

Os ncleos das amebas: A ) E. histolytica; B ) E. hartmanni; C ) E.coli.

As amebas caracterizadas pelo ncleo


Em Endolimax nana (D) a cromatina est em geral concentrada em bloco nico e irregular; podendo ser central, excntrico ou colado membrana celular. Iodamoeba btschlii (E) tem um cariossomo central relativamente grande e separado da membrana por grnulos acromticos. Nos seus cistos (F), ele menor e excntrico. Dientamoeba fragilis (G) um pequeno flagelado amebide (da ordem Trichomonadida) que perdeu seu flagelo e emite pseudpodes como as amebas. Tem dois ncleos com cariossomo central formado por vrios blocos e sem cromatina 7 perifrica.

Os ncleos das amebas: D ) Endolimax nana; E ) Iodamoeba btschlii; F ) Ncleos de cistos da I. btschlii; G ) Dientamoeba fragilis.

O complexo histolytica
Todas essas amebas podem aparecer nos exames de fezes, exceto a E. gingivalis que encontrada somente na boca. Donde a importncia de distingui-las para que se possa fazer um diagnstico correto da amebase. Entretanto, a E. histolytica clssica mostrou-se ser um complexo de amebas morfologicamente idnticas, com uma espcie que j foi bem caracterizada E. dispar e outra semelhante E. hartmanni ambas no-patognicas. A prpria E. histolytica corresponde a um conjunto de pelo menos 18 variedades ou zimodemos diferentes.

Entamoeba histolytica

Sete variedades produzem doenas no homem, diferindo entre elas o grau de patogenicidade. Razo da diversidade dos quadros clnicos pelos quais a amebase responsvel. Na luz do intestino, seu tamanho (10-20 m) menor (A) que na fase invasiva do parasito (B), quando mede 20 a 30 m. S a forma minuta (A) 8 produz cistos.

Ciclo da Entamoeba histolytica


Nas fezes formadas, esta ameba j no fagocita, perde seus vacolos digestivos e assume a forma pr-cstica (A) que elabora um envoltrio e se torna um cisto (B), com 10 a 15 m. O cisto contm depsitos de polissacardios (os vacolos de glicognio), e aglomerados de RNA, fortemente corados pela hematoxilina: os corpos cromatides (B, C). No cisto, o ncleo divide-se 2 vezes (C, D) tornando-se tetranucleado. Ele encontrado nas fezes, em guas com poluio fecal, nas mos de pessoas de pouca higiene e nos alimentos contaminados por mos sujas. Quando ingerida, a ameba tetranucleada abandona o cisto (E), divide-se para produzir 8 ambulas (F) e, no intestino grosso, cresce e se multiplica, completando o ciclo no-patognico (G, H, I). 9

Entamoeba histolytica e amebase


A amebase um problema mundial, responsvel por 48 milhes de casos novos por ano com 70 mil bitos (OMS, 1997). A infeco com freqncia assintomtica, pois os parasitos de certas estirpes ficam apenas na luz do intestino (A-C). a amebase no-invasiva. Mas, nas formas invasivas (E, F), so produzidas lceras subminadas, sobretudo na mucosa dos clons. Invadindo a circulao (G), as amebas podem chegar ao fgado, pulmes, crebro etc., e formar a abscessos amebianos necrticos. S o ciclo da luz intestinal (C) produz cistos (D) que, sendo eliminados com as fezes, mesmo nos casos assintomticos, podem 10 propagar a infeco.

A amebase intestinal
A implantao de Entamoeba histolytica no intestino humano depende de ser o paciente suscetvel ao parasito; mas, tambm, de fatores relacionados com a presena da microbiota intestinal ou de seus produtos. Experimentalmente, no se consegue infectar animais criados assepticamente. Em cultura de clulas viuse que a invaso dos tecidos precedida pela aderncia dos parasitos ao epitlio e posterior lise deste ltimo. A patogenicidade observada em cerca de 10% das pessoas infectadas. Ela maior com uma dieta rica em ferro e exacerbada em pacientes imunodeprimidos. Um a quatro dias depois da infeco aparecem leses na mucosa intestinal. Elas tm incio no epitlio ou entre as glndulas de Lieberkhn, que so as possveis portas de entrada para os parasitos invasores.
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A amebase intestinal
Em torno das amebas em reproduo desenvolve-se um processo necrtico do tecido conjuntivo, com destruio dos vasos e formao de lceras de base larga e abertura mais estreita, pois a camada muscular resiste mais ao parasitria. As ulceraes aumentam com o tempo, mas a reao inflamatria escassa no obstante a riqueza microbiana dos clons. Em sua fase aguda, a forma de amebase invasiva denominada disenteria amebiana. Na colite amebiana crnica as leses so de idades muito dife12 rentes.

Na amebase invasiva as amebas procedentes da luz intestinal (E) invadem a mucosa e a se multiplicam (F).

Colite amebiana aguda


Pode instalar-se subitamente, com dor abdominal, febre, evacuaes freqentes de fezes lquidas, mucosanguinolentas ou s com muco e sangue. Nas formas graves a mortalidade pode chegar a 7%, como na epidemia de Chicago de 1933. Mas, aps 4 ou 5 dias, a tendncia para uma atenuao dos sintomas e passagem para a fase crnica ou para assumir um curso subagudo. Neste ltimo caso, clicas, tenesmo, 10 a 20 evacuaes por dia e febre baixa acompanham a diarria ou a disenteria, durante algumas semanas, causando astenia, emagrecimento e nervosismo. Nos casos benignos h anorexia, desconforto abdominal, lassido e fezes moles, com muco e um pouco 13 de sangue.

reas com maior incidncia de ulceraes amebianas: A, regio cecal; e B, regio retossigmoidiana. (Segundo E. C. Faust, apud Pessoa, 1988).

Amebase intestinal crnica


a forma clnica predominante entre os pacientes sintomticos. Caracteriza-se por evacuaes freqentes (5-6 vezes ao dia, talvez) de tipo diarrico ou no, flatulncia, desconforto abdominal ou ligeira dor, durante alguns dias. Segue-se um intervalo sem sintomas, de dias ou semanas, antes que se repitam as crises. Perodos de constipao podem alternar-se com os de diarria. Segundo sua freqncia, elas levam a um estado de fadiga, perda de peso e reduzida disposio para o trabalho. O quadro pode confundir-se com o de outros processos patolgicos gastrintestinais. Por isso, o diagnstico da amebase deve basear-se em um teste sorolgico positivo mais a demonstrao da presena da Entamoeba histolytica no organismo ou em seus excreta, indicando que: Houve efetiva invaso dos tecidos pela forma patognica do parasito (sorologia positiva). Resposta favorvel teraputica anti-amebiana, quando os tratamentos no-especficos falharam. E um quadro clnico compatvel com alguma de suas formas.
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Complicaes da amebase
Colite amebiana fulminante Forma grave da doena que afeta mulheres durante a gravidez e o puerprio ou pessoas com imunodepresso de qualquer natureza. Os clons ficam cravejados de lceras, muitas das quais chegam a perfurar a parede intestinal. H febre e dor em todo abdome que pode apresentar rigidez da parede devida peritonite; ou ficar distendido por um leo paraltico. As evacuaes so mucosanguinolentas, com fortes clicas e tenesmo. Sem medicao intensiva o desfecho fatal. Outras complicaes A perfurao do intestino com peritonite e as hemorragias so raras mas acompanham os quadros graves da doena. Apendicite e tiflite so complicaes localizadas que imitam infeces bacterianas. Os amebomas constitudos de tecido granulomatoso firme ocorrem mais vezes em formas crnicas. Por crescerem continuamente, eles podem causar obstruo e serem confundidos com tumores. As amebas a so raras, mas a resposta ao tratamento eficaz. 15

Amebase heptica
No rara, pois encontra-se em um tero dos casos fatais autopsiados, principalmente de adultos masculinos. Leses difusas ou abscessos afastados da superfcie heptica evoluem em silncio por muito tempo. Os sintomas so: desconforto ou dor no hipocndrio direito que se irradia para a regio escapular. A amebase heptica pode imitar uma colecistite, com febre inconstante, nuseas e vmitos. O fgado fica aumentado e doloroso, podendo haver ictercia. A cintilografia e a ecotomografia permitem avaliar a situao e a extenso do processo.

Esquema que indica a propagao hematognica ou por contigidade das leses amebianas do intestino para o fgado, pulmes, 16 crebro ou outros rgos (Segundo Faust).

Outras formas de amebase


Amebase pleuro-pulmonar Nas infeces dos pulmes e pleuras h febre, dor torcica no lado direito, tosse e expectorao que ora lembra suco de tomate, ora chocolate ou gelatina. Mas muda de cor se houver infeco bacteriana. Em metade dos casos h tambm amebase heptica. A radiografia mostra mobilidade diminuda do hemidiafragma direito ou a sombra limitada de uma elevao sobre a cpula do diafragma, nesse lado; ou sinais de efuso pleural e pericrdica, de abscesso ou de consolidao pulmonar. A E. histolytica pode ser encontrada no escarro. Abscesso cerebral amebiano As localizaes cerebrais podem simular abscessos piognicos ou serem completamente inespecficos. A suspeita do diagnstico em geral s ocorre quando precedido de quadros intestinais, hepticos ou pulmonares. Muitos desses pacientes foram vistos na fase terminal da amebase heptica ou da amebase pulmonar. A morte sobrevm poucos meses depois da hospitalizao, tendo a autpsia revelado a presena de leses hepticas em todos os casos. 17

Diagnstico da amebase
Na maioria das vezes, o quadro clnico o de uma colite, com ou sem a presena da E. histolytica. Mas a presena dessa ameba no significa que seja ela obrigatriamente a causa da doena. Como foi dito, anteriormente, o diagnstico dessa doena deve basear-se em: - Um quadro clnico compatvel com essa parasitose. - Demonstrao da presena da Entamoeba histolytica no organismo ou em seus excreta.

Trofozoto e cisto de Entamoeba hartmanni (A, B) e de Entamoeba histolytica (C, D), que mede 10 a 20 m. Os 3 ltimos corados pelo iodo.

- Um teste sorolgico positivo, indicando que houve efetiva invaso dos tecidos pelas formas patognicas do parasito. - Resposta favorvel teraputica antiamebiana, quando outros tratamentos noespecficos falharam. 18

Tratamento da amebase

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As formas graves requerem repouso no leito, dieta branda, rica em protenas e vitaminas, mas pobre em carboidratos e fibras. Tomar lquidos em abundncia. H dois tipos de amebicidas: A. Amebicidas no absorvveis, que atuam apenas na luz intestinal. So as dicloracetamidas: Teclosan, Furamida ou o furoato de diloxamida e Clefamida. Agem sobre os trofozotas por contato, destruindo-os e interrompendo o ciclo reprodutivo do parasito na luz intestinal. Indicados para tratar infeces assintomticas e os eliminadores de cistos. Mas, por no afetarem os parasitos que se encontrem nos tecidos, devem se associados aos amebicidas do 2o grupo.

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Tratamento da amebase

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B. Amebicidas teciduais que, sendo absorvidos pelo intestino, so capazes de destruir as formas invasivas do parasito em qualquer tecido onde se encontrem. So os nitroimidazis, utilizados especificamente para tratar a amebase doena: Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol e Nimorazol (ou nitrimidazina). Exigem associao com as dicloracetamidas para uma cura radical, visto serem rapidamente absorvidos no intestino delgado e no chegarem ao intestino grosso, onde as amebas colonizam.
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Epidemiologia da amebase
A Entamoeba dispar muito freqente em todo mundo, tendo sido confundida, no passado, com a E. histolytica. Esta tem prevalncia 10 vezes menor. Segundo a OMS, ocorreriam 48 milhes de casos de amebase por ano, em todo mundo, com 40 a 110 mil bitos. No Brasil, prevalncias altas foram registradas em lugares como Manaus, Belm, Joo Pessoa e Porto Alegre e relativamente altas na Bahia, Minas Gerais e Rio Grande do Sul.

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Mas, nas regies frias ou nas temperadas de todo Mundo a amebase doena rara. O abscesso heptico tem sua prpria distribuio geogrfica. Ele freqente no Sudeste Asitico, ndia, frica do Norte e Mxico. Mas raro em outros lugares, mesmo quando localmente a prevalncia do parasitismo intestinal seja alta.
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Epidemiologia da amebase
As principais fontes de infeco amebiana so os pacientes crnicos, os assintomticos e os indivduos portadores sos. Em uma evacuao de aspecto normal podem ser eliminados milhes de cistos de E. histolytica. A transmisso ora direta por mos sujas, ora indireta por guas e alimentos contaminados. Insetos, como moscas e baratas, podem transportar mecanicamente os cistos de amebas..

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22 Propagao da amebase (segundo Piekarski, 1962)

Epidemiologia da amebase

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Todos os tipos de colees de guas naturais podem ser contaminados com fezes humanas e, por sua vez, contaminarem hortas e legumes irrigados, a serem consumidos crus. Donde a importncia de tratar os esgotos antes de lan-los em rios ou lagos. Vrias epidemias foram descritas, nas quais a rede de abastecimento dgua foi contaminada pela de esgotos em mau estado. A mais famosa aconteceu durante uma Exposio Internacional em Chicago (1913), que produziu mais de 1400 casos com 7% de letalidade. Fatos semelhantes repetiram-se em Chicago (1933/34) e em vrios outros lugares, de diferentes pases. Os inquritos epidemiolgicos so indispensveis para que se conheam as situaes de risco em cada lugar.
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Controle da amebase
Tudo que se tem podido fazer para controlar a amebase tem sido o controle da transmisso, visto ser impossvel identificar e tratar todas as fontes humanas da infeco. preciso pois: Tratar todos os manipuladores de alimentos que eliminem cistos de amebas, sejam sintomticos ou no. Evitar alimentos que possam estar contaminados. Promover a higiene pessoal com programas de educao sanitria e com nfase na lavagem das mos. Assegurar o saneamento ambiental e o fornecimento de gua potvel abundante para todos; ou, em certos casos, utilizar filtros de porcelana porosa para assegurar a qualidade da gua. Imunodeprimidos e pessoas em condies da alto risco devem receber um tratamento preventivo com dicloracetamidas.
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Amebas oportunistas

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Infeces por amebas de vida livre (1)


As do gnero Acanthamoeba tm trofozotas pequenos, com um ou mais ncleos, mas no apresentam fase flagelada. Produzem cistos uninucleados e com dupla membrana, encontrveis mesmo nos tecidos que venham a parasitar. Foram isoladas das fossas nasais de pessoas sem sintomas ou com histria de coriza e cefalias freqentes, supondo-se que a colonizem. A acantamebase, tambm dita meningoencefalite amebiana granulomatosa, doena crnica rara, com alteraes mentais, meningite, hipertenTrofozotas e cistos de: Naegleria so intracraniana e evoluo fowleri (1/1a); Acanthamoeba castel- fatal. lani (2/2a) e Acanthamoeba astronyxis A. polyphaga j foi isolada 26 (3/3a). A escala corresponde a 5 m). de ulceraes da crnea. As que so eventualmente de importncia mdica pertencem s famlias Acanthamoebidae e Schizopyrenidae.

Infeces por amebas de vida livre (2)


Naegleria fowleri (A), da famlia Schizopyrenidae, uninucleada e com cariossomo volumoso. Possui 1 a 6 vacolos pulsteis. Emite um s pseudpode hialino e desliza, com rpidos movimentos de translao, mesmo na gua destilada, onde alguns trofozotas desenvolvem uma fase biflagelada (B) ou produzem cistos (C). Ela responsvel por uma meningoencefalite amebiana primria que se supe adquirida por contaminao da mucosa nasal com guas onde vivem as amebas. Esse quadro reprodutvel em animais de laboratrio, instilando-lhes, na mucosa nasal, gua contendo os protozorios.
Microfoto em contraste de fase de um trofozota de ameba do gnero Naegleria. (Doc. do Dr. H. C. Salazar).
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Infeces por amebas de vida livre (3)


O incio da doena sbito, com cefalia, febre ligeira e por vezes rinite ou dor de garganta. Em poucos dias, os sintomas se agravam, com rigidez de nuca, desorientao e coma. O desfecho sempre fatal. Tais meningoencefalites amebianas so confundidas com as meningites bacterianas fulminantes, dada a semelhana clnica. Mas no h bactrias no lquor, devendo este ser examinado a fresco (sem refrigerao) para que se vejam as amebas em atividade. Examinar, de preferncia, em contraste de fase. A anfotericina B tem sido ensaiada no tratamento por via intravenosa e intratecal ou intraventricular. Essas amebas so ubiqitrias, encontando-se em lagos e lagoas, piscinas, solos midos, esgotos e cursos dgua que recebem efluentes industriais. J foram isoladas de guas minerais e das fezes de algumas pessoas sem sintomatologia.
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Infeces por amebas de vida livre (4)


Na acantamebiase, parece que a infeco de origem endgena e a patogenicidade depende de algum tipo de imunodepresso. As Naegleria fowleri so encontradas mais raramente que outras espcies (nunca em piscinas, contrariamente ao que sucede com Acanthamoeba). Em geral, habitam guas termais ou efluentes aquecidos das indstrias. Os casos espordicos de neglerase tm sido encontrados em pases do Pacfico, da frica, da Europa, nos EUA e no Brasil. Os pacientes pertencem faixa etria de 7 a 20 anos, com igual freqncia em ambos os sexos.
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Balantidase

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Balantidium coli e balantidase


Tem forma ovide e a superfcie revestida de clios com que se move rapidamente. Na extremidade anterior, h uma depresso no fundo da qual encontra-se o citstoma. Atravs deste, alimenta-se de bactrias e outros materiais que digere em seus vacolos citoplsmicos. Possui tambm 2 vacolos pulsteis. Balantidium coli um Infecta o intestino grosso, mas protozorio ciliado (da sobretudo o cecum e o sigmide, ordem Trichostomatida) podendo ser causa de diarrias ou que mede 60 a 90 m ou de disenteria, como na amebase. mais de comprimento. Os cistos, muito abundantes nas Ele o maior protozo- fezes, asseguram a transmisso da 31 rio parasita do homem. infeco.

Balantidase (1)
As preparaes coradas, mostram haver um macroncleo (ou ncleo vegetativo) e um microncleo (situado numa depresso do macro) responsvel pela multiplicao do parasito. Esta se processa por diviso binria transversal. Protozorios semelhantes ao Balantidium coli do homem encontram-se no porco e outros animais, mas parecem no infectar seres humanos. Isso pode indicar resistncia natural da espcie humana aos ciliados, razo pela qual a balantidase doena muito rara. B. coli pode permanecer como um simples habitante da luz intestinal, sem causar danos. Ou invadir a mucosa produzindo quadros patolgicos agudos ou crnicos. A amplitude desses quadros vai de hiperemia da mucosa com inflamao catarral at ulceraes extensas, com as bordas sub-minadas e coalescentes, em todo o intestino grosso, que podem levar gangrena. Histologicamente, as leses necrticas lembram as da amebiase. As localizaes extra-intestinais so rarssimas, podendo ocorrer em imunodeprimidos. 32

Balantidase (2)
Clinicamente, a doena varia de assintomtica at intensa diarria, com dor e tenesmo, com fezes mucosanguinolentas, desidratao, febre e desfecho fatal. Diagnstico coproscpico, quando se encontram os trofozotas ou os cistos de Balantidium coli em um exame de fezes a fresco ou aps colorao. Os cistos encontram-se de preferncia em fezes formadas e, em geral, requerem mtodos de concentrao. Ateno para a possvel contaminao das fezes, depois de emitidas, com ciliados de vida livre, do solo e das guas naturais. Tratamento Os casos assintomticos evoluem naturalmente para a cura. Mas nas formas graves, que podem causar hemorragias ou evoluir para a perfurao intestinal, o abdome agudo e o bito, tratar com tetraciclinas e com as medidas de urgncia. So recomendadas a oxitetraciclina, durante 10 dias, bem como o nimorazol, o metronidazol ou a paromomicina. Epidemiologia No h dados sobre a importncia de animais na trasmisso que parece prevalecer entre pessoas, como 33 na amebase.

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Leituras complementares
CUNHA, A. S. Patogenia da Amebase. Tese, Fac. de Medicina da Univ. Federal de Minas Gerais, 1975. JONES, A. W. & JONES, A. D. Introduction to Parasitology. Ontario, Addison-Wesley Pub., 1967. MARTNEZ-PALOMO Estrutura ultramicroscpica de E. histolytica estudiada con la tcnica de crio-grabado. Arch. de Investigacin Mdica, 5 (supl. 2): 293-300, 1974. REY, L. Bases da Parasitologia . 2a edio. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2002 [380 pginas]. REY, L. Parasitologia. 3a edio. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2001 [856 pginas]. SALAZAR, H. C. Amebas de vida livre no Rio de Janeiro. Tese, Fac. de Cincia Mdicas, UERJ, 1985. WORLD HEALTH ORGANIZATION Basic Laboratory Methods in Medical Parasitology. Geneva, WHO, 1991. 34