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FRACTURA DO OLECRANO, COTOVELO ESQUERDO

Breve nota de anatomia

Fig.1 Anatomia ossea do cotovelo

O cotovelo articulao entre o brao e o antebrao, e formada da cooperao de tres extremidades sseas: a extremidade inferior do mero e as extremidades superiores do rdio e do cbito. A extremidade inferior do mero larga e plana apresenta uma regio central, revestida da cartilagem, constituida do capitulo e da troclea umeral, que permite ao mero de articular-se respectivamente com o rdio e o cbito.
A extremidade superior do radio constituida por uma parte mais volumosa e arredondada, chamada capitulo ou cabea do radio e da uma parte mais restrita, situada por baixo, dita colo. A cabea radial articola-se portanto com o capitulo umeral constituindo a articulao umero-radial e com a incisura radial do cubito formando a articulao radio-cubital proximal. A extremidade superior do cubito constituida por uma cavidade larga em forma de gancho, chamada cavidade grande sigmoidea ou incisura troclear, delimitada por duas protuberncias sseas, em anterior a coronide e em posterior o olecrano. A incisura troclear agarra relaes com a troclea umeral de modo que forma a articulao mero-cubital. Em lateral, entre a coronide e o olecrano presente uma incisura pequena, dita incisura radial, que permite ao cubito de articular-se com a cabea radial, como j referido acima.

(fig.1)

Fig.2 Imagem Articular do cotovelo

As tres articulaes mantm-se em contacto entre eles por um invlucro membranoso, a cpsula articular (fig.2), reforada sobre os lados do ligamento colateral externo(ulnar) e do ligamento colateral interno(radial). Um outro ligamento importante, chamado ligamento anular, circunda a cabea radial como um anel e insere-se sobre o cbito(fig.3). A estabilidade do cotovelo deriva de quatro formaes anatmicas primrias: a coronoide, o olecrano, o ligamento colateral interno e o ligamento colateral externo. Um requisito importante para consentir tambm mo de cumprir as suas funes que o cotovelo seja estavel, ou seja que as tres articulaes, que constituem o cotovelo, mantm as proprias relaes nos todos os movimentos. Frequentemente a estabilidade do cotovelo perdida depois um traumatismo, portanto o cirurgio ortopdico reconstrui meticulosamente os componentes osseos quando so fracturados, sutura os ligamentos quando so danificados, e encoraja o paciente a mover o cotovelo precocemente de modo que a funcionalidade do membro superior recupere rapidamente, enquanto pode ser um dos traumas mais longos a recuperar-se. Ento em caso de fractura grave, julga-se quase sempre indispensavel a interveno cirrgica.

Fig.3 Ligamentos e tendes do cotovelo

As fracturas sseas Por fractura entende-se uma interrupo da continuidade ossea que pode ser de origem traumatica ou espontanea(patolgica). No caso de traumatismo, o osso fractura-se quando o trauma tem uma fora tal que supera os limites de resistncia do mesmo osso. O trauma pode interessar o osso directamente ou indirectamente. No primeiro caso o osso fractura-se no ponto em que a fora aplicada. No caso do trauma indirecto a fractura manifesta-se a uma certa distncia do o ponto de aplicao da fora, que propaga-se ao longo da cadeia cintica dum membro ou da coluna vertebral at alcanar o lugar da fractura. Nos ambos casos as foras aplicadas podem ser de toro, de flexo, de compresso ou de rasgo. Se o osso tem um processo patolgico (sistmico ou local), tais foras podem criar uma fractura tambm sendo irrisrias ou de modesta entidade, nestes casos fala-se de fracturas patollogicas. Depois existem fracturas de stress ou de subrecarga funcional devida a repetio de contnuos estimulos sobre o osso(o exemplo tpico a fractura do marchador, Deutschlanders fracture). Alm disso as fracturas podem ser causadas por uma repentina e violenta contraco muscular (fractura por avulso) que determina um distanciamento osseo em correspondncia da juno msculo-tendnea. Esta tipologia de fractura mais frequente nos jovens atletas onde a massa ossea ainda no est muito bem consolidada. As fracturas pode-se dividir em dois tipos principais: fechadas, ou simples, e abertas, ou expostas. Numa fractura fechada no h comunicao do foco de fractura com o exterior atravs da pele; na fractura exposta, essa comunicao existe, podendo at uma ou ambas as extremidades do osso se projectarem atravs da pele. As fracturas podem tambm ser classificadas de acordo com a forma ou o tipo de trao. Uma fractura completa quando o osso quebra completamente dividindo-se em duas partes, incompleta quando s quebra de um lado(mais comum em criana). Em vez a fractura com desvio aquela em que as extremidade sseas saram do alinhamento normal desse osso; numa fractura sem desvio, as extremidades mantmse alinhados e o osso conserva a sua configurao normal apenas com um trao de fractura. O caso que trataremos a seguir uma fractura fechada, completa, sem desvio, no cominuida. A fractura do olecrano O processo do olecrano se encontra na regio posterior do cotovelo e na extremidade superior do cbito, de facto mais vulneravel ao trauma direto, como uma queda sobre o cotovelo em flexo ou um golpe direto no olecrano. Mas existe tambem o trauma indireito que consiste numa queda sobre a mo estendida com o cotovelo fletido e pode resultar em fractura transversa ou obliqua. Em traumas mais violentos, fracturas-luxaes podem ocorrer com desvio posterior do olecrano e anterior da ulna. As fracturas do olecrano podem-se dividir em tres tipologias mais importantes e para todas as tipologias existem dois subtipos que diferem pela presena ou no de cominuio (fratura constituida de fragmentos osseos pequenos e numerosos).

Tipologia I: Fractura completa sem desvio. Neste caso o osso parte-se em duas partes mas o fragmento osseo fica na sua posio normal anatomica. Tipologia II: Fractura com desvio, sem luxao(estavel). O fragmento osseo move-se da sua posio, mas os ligamentos so integros, ou com pequenos leses, portanto o cotovelo fica estavel, ou seja no tende a luxar-se. Tipologia III: Fractura com desvio, com instabilidade articular(instavel). Agora os ligamentos so gravemente danificados, e o cotovelo instavel, tende a luxar-se. Evidentemente o tratamento destas fracturas depende da tipologia e da gravidade desta mesma: para exemplo na fracturas com desvio, intervm-se cirurgicamente com um estabilizador metalico com fios com banda de tenso ou, nos casos de fratura cominuida, com placa metalica e parafusos de trao; nas fracturas com desvio, instavel, que sejam cominuide ou no, applicam-se placa e parafusos com uma reparao tambem dos ligamentos torcidos. (um fixador dinamico externo poderia as vezes revelar-se til no caso que a fractura fique instavel ainda depois a implantao metalica) No caso clinico que vamos estudar a seguir temos um exemplo de fractura olecraniana completa, sem desvio, no cominuida. Geralmente estos tipos de fracturas no necessitam de interveno do cirurgio ortopdico; no caso especifico da nossa fractura fundamental a imobilizao do tudo o brao com um tratamento precoce de reabilitao, de modo a restabelecer, num curto espao de tempo, todas as funes articulares. O caso clinico O doente Batista Hugo Pereira presenta-se no hospital com uma suspeita fractura do cotovelo esquerdo, portanto requerido um exame radiografico do cotovelo em duas incidencias, uma A.P., e um perfil verdadeiro. Ento para fazer estas imagens, sendo o doente de idade jovem devemos pr as proteces em chumbo para salvaguardar a regio plvica e depois se posiciona o paciente sentado perto da mesa radiografica. Para fazer a primeira incidencia, A.P., os critrios de correco so com o cotovelo estendido, membro superior no apoio dorsal, mo em supinao. Com o raio central ortogonal ao plano radiografico e ponto de incidncia do raio x a 1cm a partir do centro da linha do cotovelo em direo distal. De modo que se pode ver na imagem nossa, de facto, o epicndilo medial do umero e o lateral tambem, a cabea do rdio, o processo coronide cubital, a fossa coronide, o capitulo e a troclea umeral. Um critrio importante a respeitar na radiografia que seja bem in evidncia o espao articolar entre o umero e o radio, como podemos facilmente ver na projeco nossa A.P. Depois vamos a fazer a incidencia lateral posicionando o cotovelo fletido a 90 com a mo em lateral no apoio cubital. O raio central, ainda ortogonal ao plano radiografico, deve apontar no epicndilo lateral do mero de modo que possam ser vistos a cabea do rdio, o olecrano, a poro distal do mero, a poro distal do cubito e do rdio. Para ambas incidencias se deve usar 50 kv e 12 mAs. Agora vamos analisar as duas imagens produzidas: na A.P. os segmentos osseos visualizados no presentam alteraes patolgicas de ningum tipo, em vez podemos facilmente ver na incidencia lateral uma fractura completa no cominuida do olecrano. importante notar que no se via nada na A.P., isto porque o olecrano, na incidencia

A.P., sobreposto do cndilo medial do umero. Este caso demonstra como seja fundalmental fazer sempre as duas incidencias quando deve-se estudar o cotovelo, na verdade, s vezes pode ser necessrio tambem uma outra o mais imagens radiograficas, para exemplo o mtodo de Coyle para a cabea radial ou para o processo coronoide, as incidencias obliquas do cotovelo em rotao interna e externa ou mtodo de Jones para o processo olecraniano, mas no isto o caso enquanto a fractura bem visivel como podemos ver para baixo:

A.P.

Perfil verdadeiro

Zoom da fractura composta

Ento o tratamento specifico no operatrio, necessita-se de tala ou gesso axilopalmar com o cotovelo em flexo de 90 por tres semanas, e a seguir uma cauta mas precoce reabilitao articular. O prognostico excelente. Mauro Ferrante

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