Guia Practica Clinica Nacional

Gua basada en evidencia
Gua de practica clnica

CORPORACIN DEPORTIVA ATLTICO NACIONAL UNIVERSIDAD CES FISIOTERAPIA
2011 LESINES DE MAYOR INCIDENCIA EN FUTBOLISTAS DEL CLUB ATLTICO NACIONAL DE MEDELLIN
Autor Felipe Monsalve Vlez Fisioterapia Universidad CES Medelln
Gua de prctica clnica en atencin fisioteraputica Club Deportivo Atltico Nacional - Universidad CES/Facultad de fisioterapia Medelln Colombia
TABLA DE CONTENIDO
Lesin de ligamento cruzado anterior (LCA) ............................................................................. 3 Generalidades .......................................................................................................................... 3 Tratamiento ............................................................................................................................. 4 Manejo conservador ....................................................................................................... 4 Manejo postquirrgico ................................................................................................... 5 Diferencias entre tcnicas quirrgicas ....................................................................... 7 Bibliografa ..................................................................................................................... 9 Lesin de ligamento colateral medial de la rodilla (LCM)....................................................... 10 Generalidades ......................................................................................................................... 10 Tratamiento ............................................................................................................................ 11 Bibliografa .......................................................................................................................... 12 Lesin meniscal ...................................................................................................................... 13 Generalidades ......................................................................................................................... 13 Tratamiento ........................................................................................................................... 14 Manejo conservador ............................................................................................................. 14 Manejo postquirrgico ................................................................................................. 14 Menisectomia parcial........................................................................................... 14 Sutura meniscal .................................................................................................. 15 Bibliografa ............................................................................................................................ 17 Lesin ligamentos laterales externos del tobillo .................................................................... 18 Generalidades ......................................................................................................................... 18 Tratamiento ........................................................................................................................... 19 Manejo conservador ............................................................................................................. 19 Manejo postquirrgico ................................................................................................. 20 Bibliografa ............................................................................................................................ 21 Lesiones musculares ............................................................................................................... 22 Generalidades ......................................................................................................................... 22 Tratamiento ........................................................................................................................... 23 Manejo conservador ..................................................................................................... 23 Bibliografa ............................................................................................................................ 27 Definiciones operativas .......................................................................................................... 28 Agradecimientos .................................................................................................................... 30 Anexos.................................................................................................................................... 31 Anexo # 1 - Programa de recuperacin del futbolista .................................................. 31
LESIN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

Definicin Es un estiramiento o ruptura extrema del ligamento cruzado anterior Morfofisiologa Longitud: 12 15 cm. (31 3 mm) Ancho: 2 cm. (10 2 mm) Fuerza tensil: 1700 1800 Newton Mxima relajacin: 40 -50 de flexin Mxima tensin: hiperextensin y rotacin interna tibial fascculos: fascculo anteromedial (fino) y posterolateral (porcin principal). Recorrido: regin anteromedial del platillo tibial, hacia atrs, arriba y afuera, hasta la porcin medial del cndilo femoral lateral. Disposicin: helicoidal Irrigacin: ramas arteria popltea Inervacin: nervio safeno interno, ramas del nervio citico y terminaciones nerviosas especializadas, mecano receptores interarticulares. Funciones: Traslacin tibial anterior Limita hiperextensin de la rodilla Rotacin tibial interna Fuerzas de stress en varo y valgo (restrictor secundario) Generalidades Mas comn en sexo femenino ( Genu Valgo, Genu Recuvatum, falta de potencia muscular, anteversin femoral, aumento de ngulo Q, pie plano o pronado, surco intercondileo pequeo) Lesin mas comn en zona medial del ligamento Mecanismo de lesin Directo Indirecto: (mas frecuente) - Gestos de no contacto con giros, generalmente en combinacin de deceleracin de valgo y rotacin tibial. - Gestos de flexin y rotacin de rodilla en cadena cintica cerrada - Gestos de hiperextensin de rodilla en cadena cintica cerrada Tipos de ruptura ligamentaria Segn: - Extensin: Parcial o total - Forma de presentacin: aguda o crnica - Zona comprometida: medial (mas comn) o lateral Sintomatologa: Dolor Chasquido ( en el momento de la lesin) Paciente percibe inestabilidad la rodilla se me va Examen fsico Hemartrosis Maniobras mecnicas: - Test de Lachman - Prueba de cajn anterior - Pivot shift test Exmenes complementarios - Rayos x (AP lateral stress) - RMN Lesiones asociadas Ruptura de LLI Ruptura meniscal Contusin sea Hemorragia intraarticular Tipo de tratamiento Conservador (ruptura parcial) Quirrgico - Hueso tendn hueso (HTH) - Semitendinoso gracilis (STG) - Tendn cuadricipital (HQ) - Injerto con tendn de tibial anterior
TRATAMIENTO MANEJO CONSERVADOR Posible cuando las pruebas de Lachman y pivot shift son insipientes. No en dependientes de ligamento cruzado anterior cruzado-dependientes Fase aguda (1 - 3 das) - Tcnica PRICEM (proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin, medicacin). - Electroterapia (TENS, estimulacin interferencial, corrientes galvanicas). - No uso de Brace. - Almohada bajo el tobillo (para lograr hiperextensin). - Estiramiento de gastrocnemios. - Apoyo parcial a tolerancia de la extremidad. - Ejercicios isomtricos de cudriceps. Fase intermedia (proteccin moderada) - Apoyo progresivo a tolerancia. - Crioterapia (hielo o polar care) antes de realizar ejercicios. - Electro estimulacin. - Paso de ejercicios estticos a dinmicos (cadena cintica cerrada a abierta) - Fortalecimiento y estiramiento de estabilizadores dinmicos de rodilla. - nfasis en fortalecimiento de msculos isquiotobiales. - Movilizaciones patelares (evitar artrofibrosis). - Estiramiento y fortalecimiento de aductores y abductores de la cadera a tolerancia. - Estiramiento y fortalecimiento de gemelos. - Ejercicios propioceptivos de bajo a moderado impacto (cuidar los movimientos extremos de flexion y rotacin). - Ejercicios de cadena cintica cerrada (cuando paciente demuestra avance) en ngulos intermedios. - Hidroterapia. Fase final (proteccin minima) - Avance en propicepcin de alto impacto (bipodal a unipodal sobre superficie estable a inestable, desestabilizacin externa multidireccional). - Bicicleta y elptica. - Isotnicos de cadena cintica abierta y cerrada. - Continuar potenciacin muscular con nfasis en musculo cudriceps. Durante cada fase se debe evaluar la estabilidad articular. No olvidar el entrenamiento cardiopulmonar. Fase de readaptacin funcional al campo - Generalmente al 3 mes de la estructuracin - Jogging de alto nivel
- Ejercicios propiceptivos en campo con elementos externos de desestabilizacin y manejo de baln. - Fortalecimiento dinmico con reentrenamiento de gestos deportivos.
MANEJO POSTQUIRRGICO Da 1 Objetivos: disminuir dolor e inflamacin. - Apoyo de la extremidad a tolerancia con muletas. - Frula 24 horas por 6 semanas (o segn criterio del profesional). - Mantener reposo relativo. - Crioterapia (Polar Care o hielo). - Tcnica PRICEM (proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin y medicacion) - Electro analgesia (TENS). - Ejercicios isomtricos de cudriceps y msculos isquiotibiales. Da 2 a 14 Objetivos: disminuir dolor e inflamacin, recuperar completamente la extensin, obtener flexin entre 90 y 100, mantener fuerza de cudriceps, obtener cicatrizacin de las incisiones. - Apoyo progresivo a tolerancia. - Apoyo completo da 14 y sin uso de muletas. - Frula solo se retira al realizar la rehabilitacin, al baarse, al sentarse y al estar descansando. - Crioterapia antes de realizar ejercicios. - Extensin pasiva de rodilla colocando una toalla debajo del taln. - Estiramientos de gemelos con una toalla. - Isomtricos de cudriceps con el paciente sentado y la rodilla completamente extendida con toalla debajo del taln. - Electro estimulacin. - Ejercicios de flexin pasiva en el borde de la mesa. - Movilizaciones patelar. - Estiramiento y fortalecimiento de aductores y abductores de la cadera a tolerancia. - Estiramiento y fortalecimiento de los msculos isquiotibiales (no en tcnica HTG). - Estiramiento y fortalecimiento de gemelos. - Ejercicios propioceptivos de bajo impacto (apoyo bipodal sobre superficie inestable). Semana 2 a 6 Objetivos: aumentar la flexin a 135, disminuir la inflamacin, aumentar el tono muscular - Apoyo de la extremidad completo y deambular sin muletas. - Puede usar en el da abrace articulado. - Realizar elevacin de la pierna con la rodilla extendida (paciente acostado). - Sentadilla con las dos piernas flexionando de 0 - 45.
- Estiramiento de los msculos isquiotibiales, iniciar fortalecimiento progresivo (no en STG). - Ejercicios en escalera, iniciar con cuatro escalones y aumentar progresivamente a seis. - Iniciar escaladora, progresar lentamente. Bicicleta estacionaria sin resistencia para mejorar arco de movimiento (galpago alto). - Progresar ejercicios de hidroterapia. - Continuar estiramiento y fortalecimiento de aductores, abductores y rotadores de la cadera a tolerancia. - Progresar en ejercicios propioceptivos de impacto moderado (apoyoy bipodal a unipodal, superficie estable a inestable, ojos abiertos a cerrados) - No realizar ejercicios con rotacin. Semana 6 a 9 Objetivos: completar el arco de movilidad, aumentar actividades. - Retirar brace completamente. - Avance de ejercicio de hidroterapia (iniciar patada de crawl y jogging). - Realizar caminata en terreno plano. Ciclismo en terreno plano, no ciclismo de montaa. - Tcnica STG iniciar fortalecimiento de isquiotibiales. Semana 9 a 12 Objetivos: aumentar actividades y resistencia. - Progresar caminata a trote ligero en terreno plano. - Ciclismo en cualquier terreno. - Avanzar sentadilla hasta 60-90. - Iniciar actividades de salto con dos piernas. Semana 12 Objetivos: aumentar actividades, fuerza y resistencia. - Iniciar ejercicios en gimnasio (leg press, leg curls y medias sentadillas, NO realizar leg extensin en los ltimos 30). - Carrera a - de velocidad en terreno plano. - Subir corriendo escaleras y bajarlas caminando. - Entrenamiento de intervalos o ciclos en bicicleta. - Avanzar ejercicios propioceptivos (unipodal sobre superficie inestable con desestabilizacin externa). - Iniciar pliometra de bajo a moderado impacto. Semana 14 a 16 - Iniciar deportes que no involucren movimientos de pivoteo de la rodilla (carrera, natacin, ciclismo, golf, patinaje) solo si presenta: - Mnima o nula inflamacin, arco de movimiento completo, prueba de Lachman negativa, 75-80% de la fuerza muscular comparada con el lado sano y aprobacin del profesional a cargo. Mes 6 - Iniciar trabajo torsional y lateral. - Iniciar Carrera direccional. - Iniciar fase de readaptacin funcional al campo.
DIFERENCIAS ENTRE LAS TCNICAS HTH Y STG Protocolo ideal HTH: protocolo de Shelbourne STG: protocolo de Howell Modificaciones del programa LCA + LCL: evitar stress varo LCA + LCM: evitar stress valgo LCA + menisco: evitar sentadillas > 90 por 6 semanas
Fase prequirrgica - Conseguir movilidad articular total - No edema o mnimo - Mantener control muscular adecuado - Educacin del posoperatorio Fase postquirrgica - Control de la inflamacin mtodo PRICE - Electroanalgesia - Apoyo inmediato con muletas a tolerancia - Control de artrofibrosis o Hiperextensin inmediata o Movilizaciones patelares: en tcnica HTH hacia eje superior - Electro estimulacin: en tcnica HTH del cudriceps - Elongacin de isquiotibiales: o Tcnica HTH inmediato o Tcnica STG a la 3 semana - Flexin: o Tcnica HTH: activa a tolerancia o Tcnica STG: autoasistidos - Potencia en ejercicios resistidos: o Tcnica STG: no iniciar hasta 6 semana, hacer nfasis en trabajo de soleo, retromarcha de inicio suave. o Tcnica HTH: cadena cintica abierta en extensin con pesas Anlisis en rehabilitacin - STG: mejor fuerza en extensin a los 6 meses del posoperatorio, aunque a los 12- 24 mese no hay diferencia. Tipo de deporte segn tcnica quirrgica - Deporte elite: tcnica HTH - Deporte recreativo: tcnica STG - Deporte de saltabilidad: tcnica STG Deporte de velocidad: tcnica HTH Deporte que requiere potencia en hiperflexin: tcnica HTH
Deporte que requiere arrodilladas frecuentes: tcnica STG
Complicaciones postquirrgicas - Dolor patelofemoral - Dolor por efecto torniquete
Artrofibrosis artrosis Fractura patelar Lesin neurovascular Test de Lachmann y pivot shift persistentes Ruptura del injerto
Los injertos con tendones de los msculos tibiales son prcticas relativamente nuevas por lo que no se cuenta con suficiente nivel de evidencia. Aunque se ha observado mayor numero de recidivas y menor capacidad de carga en relacin con los injertos HTH, HQ y STG.
BIBLIOGRAFA Velsquez Vlez, S. L. Fisioterapeuta universidad de Antioquia, especialista en valoracin del dao corporal universidad CES. Protocolo de rehabilitacin. Calvente Nomdedeu, A. Departamento de ciruga. Reparacin del ligamento cruzado anterior en rodillas con alto potencial de crecimiento. Estudio experimental. Universidad de valencia servei de publicacions. 2005. Johnson, Don H. et al. Protocolo de rehabilitacin de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior. sports theraphy clinic. Carleton University, Ottawa, Canad. Berdejo del Fresno, D.; Snchez Prez, S.; Gonzlez Contreras, M. y Jimnez Daz, F. Protocol of functional recovery of a ligamentosus knee injury in basketball Rev.int.med.cienc.act.fs.deporte vol. 7 - nmero 28 - diciembre 2007 - ISSN: 1577-0354. Lpez Capap, D. Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid) Mdico del Club de Atletismo Asociacin Atltica Moratalaz (Madrid) CARE Fisioterapia (Madrid). Lesiones del ligamento cruzado anterior en el deportista. Vaquero Martn J. El Ligamento cruzado anterior: morfologa y funcin. Trauma Fund MAPFRE (2008) Vol 19 Supl 1:7-18.
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LESIN DE LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL DE LA RODILLA (LCM)

Definicin Es un estiramiento o ruptura parcial o completa del ligamento que se encuentra en la parte interna de la rodilla Morfofisiologa Longitud: 8 9 cm. Mxima tensin: hiperextensin fascculos: fascculo superficial (tibial) y profundo (capsula postero medial). Recorrido: se origina en el epicondilo medial del fmur y se dirige hacia la tibia a 8 10 cm. de la lnea articular en orientacin postero anterior. Se une con musculo vasto interno y menisco interno. Disposicin: cordn grueso cilndrico longitudinal Irrigacin: ramas arteria popltea y sural Inervacin: nervio safeno interno, Nervio citico poplteo interno (rama sensitiva) Funciones: Restrictor primario de stress valgo en rodilla en todos los grados de flexin (haz superficial) Restrictor secundario de la extensin de rodilla (haz profundo) Restringe traslacin anterior de la tibia cuando hay lesin de ligamento cruzado anterior Mecanismo de lesin Directo mas frecuente (trauma en cara lateral de la rodilla generando stress en valgo) Indirecto (fuerza en rotacin) Clasificacin de lesin ligamentaria Grado 1. - Micro traumatismo sin alargamiento - Dolor a la palpacin - Laxitud en exploracin de 0 5 mm. Grado 2. - Ligamento alargado pero intacto - Aumento de laxitud en vago con flexin de 20 - Laxitud en exploracin de 5 10 mm. Grado 3. - Alargamiento total - Aumento de laxitud en vago con flexin de 30 - Laxitud en exploracin de >10 mm. Sintomatologa: Dolor al instante de lesin Incapacidad para caminar Sensacin de temblor en miembro inferior afectado Derrame articular en lesin combinada Laxitud en valgo en extensin completa Poca presencia de edema Examen fsico Hemartrosis Maniobras mecnicas: - Test de bostezo medial (positivo en extensin completa indica lesin de 3 grado, si es positivo a 30 de flexin de rodilla indica lesin de 1 o 2 grado). Exmenes complementarios - Rayos x (observa presencia del signo de Pellegrini Stieda) - RMN Lesiones asociadas Ruptura de Ligamento cruzado anterior (LCA) Lesin meniscal Tiempo de recuperacin segn grado de lesin - Grado 1: 48 72 horas - Grado 2: 20 30 das - Grado 3: segn tcnica quirrgica
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TRATAMIENTO MANEJO GENERAL Fase inicial (proteccin mxima) Primera semana Objetivos: deambulacin normal, reducir inflamacin y dolor, alcanzar movilidad completa, conseguir control de musculo cudriceps. - Crioterapia tcnica PRICEMM (proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin, medicacin, movimiento) - Usar brace articulado de rodilla. - Apoyo parcial con muletas. - Iniciar movilizaciones pasivas y activos asistidos. - Electro estimulacin y ejercicios isomtricos de musculo cudriceps. - Iniciar estiramiento de msculos isquiotibiales y gastrocnemios. - Realizar ejercicios activos de cadera tobillo pie. Fase intermedia (proteccin moderada) Segunda semana Objetivos: restablecer fuerza de la pierna lesionada hasta el 80 90% en comparacin con la pierna sana. Aumentar arcos de movilidad sin dolor. - Realizar ejercicios de resistencia progresiva. - nfasis en fortalecimiento de musculo vasto medial oblicuo. - Iniciar con ejercicios de cadena cintica cerrada y avanzar a cadena cintica abierta segn tolerancia. - Iniciar ejercicios de abduccin de cadera. - Continuar trabajo de flexibilidad. - Iniciar ejercicios de cadena cintica cerrada, bicicleta, escalador e hidroterapia. - Iniciar ejercicios de propiocepcin bipodal unipodal. - Conseguir flexin y extensin total. Fase final (proteccin mnima) Tercera semana Objetivos: aumentar fuerza y potencia muscular. Iniciar retorno deportivo. - Iniciar ejercicios en step, press de pierna. - Incrementar ejercicios de cadena cintica cerrada. - Iniciar ejercicios de cadena cintica abierta (larga y corta). - Avanzar ejercicios de propiocepcin. - Iniciar gestos especficos. - Realizar jogging rpido. - Iniciar pliometra de bajo a moderado impacto.
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BIBLIOGRAFA Velsquez Vlez, S. L. Fisioterapeuta universidad de Antioquia, especialista en valoracin del dao corporal universidad CES. Protocolo de rehabilitacin. Mancilla Terrazas, J. Lesin del ligamento medial de la rodilla en el futbolista. Volumen 17 N 1 Septiembre 2007 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatologa.
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LESIN MENISCAL
Definicin Es el desgarro, desgaste o rotura de los meniscos, las cuales pueden ser degenerativas y traumticas. Morfofisiologa Forma: - Menisco interno: forma de C triangular cncavo - Menisco interno: forma circular triangular cncavo Superficie: 10-15 cm cuadrados Presin soportada: 15-25 Kg/cm2. Ubicacin: platillo tibial y articulan con los cndilos femorales. El menisco medial se inserta adelante, en el borde anterior de la espina tibial anterior y el lateral en la superficie preespinal. Por atrs, ambos meniscos se insertan en la superficie retroespinal. Irrigacin: ramas geniculadas de arteria popltea (zona externa con mayor vascularizacin) Inervacin: troncos principales del citico poplteo externo e interno, el obturador y el crural. TNL. Funciones: Amortigua el roce entre los cndilos femorales y los platillos tibiales. Estabiliza ampliando la congruencia articular y acomodacin de las superficies articulares. Distribucin de fuerzas y lquido sinovial. Protegen y nutricin del cartlago articular al reducir friccin. Mecanismo de lesin Gestos rotacionales en semiflexin de rodilla (comn en menisco interno) Gestos en hiperextensin, hiperflexin o stress valgo. Clasificacin de lesiones meniscales Desgarros circunferenciales Desgarros pedunculares Desgarros degenerativos Roturas longitudinales Roturas transversales (comn en segmento anterior y medio) Roturas en clivaje horizontal Anormalidades meniscales (quistes, meniscos discoides) Sintomatologa: Dolor en la interlinea femorotibial Derrame articular Referir chasquido articular Bloqueo de la rodilla
articular
Examen fsico Presencia de clic o snap articular Maniobras mecnicas: - Test de McMurray - Prueba del crujido provocado de Cabot - Steimann I - II - Apley (compresin distencin) Exmenes complementarios - Artroscopia - RMN Lesiones asociadas Ruptura de Ligamento cruzado anterior (LCA) Ligamento colateral medial Triada triste de O'Donoghue Tipo de tratamiento Conservador Quirrgico - Menisectomia (parcial total) - Sutura meniscal
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TRATAMIENTO MANEJO CONSERVADOR Indicado en pacientes que refieren dolor con la actividad fsica y durante la prctica deportiva, pero no presentan episodios de bloqueos ni derrame articular y que en la exploracin fsica las maniobras meniscales son dudosas. Fase aguda (1 semana) - Descarga de peso normal sin rotaciones. - Medios fsicos (TENS ultrasonido). - Crioterapia. - Realizar set de cudriceps. - Mini-squat 0 60. - Elongacin de cadena muscular anterior y posterior de muslo y pierna. Fase intermedia (2 3 semana) - Reeducar marcha multidireccional. - Iniciar propiocepcin en multiangulos. - Avanzar set de cudriceps con carga. - Fortalecimiento de isquiotibiales y cudriceps. - Iniciar bicicleta (galpago alto). - Iniciar ejercicio en escalador. Fase de retorno deportivo (4 semana) - Continuar crioterapia. - Iniciar trabajo de campo y polimetra. - Aumentar carga set de cudriceps. - Avanzar ejercicios de propiocepcin (unipodal). - Iniciar trabajo excntrico. - Continuar elongacin muscular. - Iniciar hidroterapia. - Trabajo de gesto deportivo.
MANEJO POSTQUIRRGICO MENISECTOMIA PARCIAL Da 3 7 - Crioterapia electroterapia. - Electro-estimulacin de vasto medial oblicuo. - Ejercicios isomtricos de cudriceps. - Elevacin con pierna recta en cuatro planos. - Realizar co-contraccin de cudriceps e isquiotibiales. - Apoyo a tolerancia con una muleta.
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- Evitar contractura en flexin de rodilla. - Realizar ejercicios activos de cadera tobillo pie. - Lograr flexin de 90 de rodilla. Da 8 12 - Realizar movilizaciones patelares. - Continuar ejercicios isomtricos. - Iniciar reeducacin de la marcha. Semana 2 3 - Iniciar ejercicios isotnicos de cudriceps. - Aumentar grados de flexin de rodilla. - Iniciar hidroterapia. - Iniciar bicicleta (galpago alto) y elptica. - Iniciar ejercicios de cadena cintica cerrada. - Iniciar ejercicios propioceptivos. Semana 3 4 - Aumentar resistencia de ejercicios isotnicos en cadena cintica abierta. - Realizar ejercicios de cadena cintica cerrada en step. - Continuar reeducacin propioceptiva. - Conseguir 75% de la potencia muscular. Semana 4 6 - Iniciar trote suave (adelante atrs lateral diagonal). - Iniciar pliometra (vertical horizontal triple). - Iniciar gesto deportivo. - Realizar maniobras de velocidad, giros y cambios de ritmo. - Realizar test de saltabilidad. - Realizar programa de fortalecimiento de musculatura Core. SUTURA MENISCAL Tipos: Sutura dentro-fuera (In-out) Sutura fuera-dentro (out-in) Sutura dentro-dentro (In-in) Realizar protocolo anterior Modificaciones: - Vendaje en extensin primer mes - Movilizacin precoz flex-ext 100 - Fortalecimiento cuadriceps contraccin estticas y dinmicas con polea - Facilitacin neuromuscular propioceptiva - Elongacin cadena posterior - Marcha asistida
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- No apoyar o realizar ejercicios de cadena cintica cerrada en 4 semanas - Evitar aduccin inicial en sutura meniscal medial - Limitar flexo extensin inicial - Completar arcos de movilidad articular en 4 a 6 semanas - Flexin limitada a 90 por 4 semanas - Retorno deportivo en 3 a 4 meses Evitar: - Hiperflexin - Flexin con sobrecarga - Ejercicios resistidos de isquiotibiales - Ejercicios en cadena cerrada
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BIBLIOGRAFA Bradley S Baker, MD, Clinical Professor, Department of Orthopedic Surgery and Orthopedic Sports Medicine, Sanford School of Medicine, University of South Dakota; Orthopedic Consultant/Team Physician, Sanford Sports Medicine. Meniscus Injuries. Tomado de: http://emedicine.medscape.com/article/90661-overview Velsquez Vlez, S. L. Fisioterapeuta universidad de Antioquia, especialista en valoracin del dao corporal universidad CES. Protocolo de rehabilitacin.
Moreno M.J; Izquierdo C; Garca E; Montero M. sutura meniscal y trasplante meniscal
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LESIN LIGAMENTOS LATERALES EXTERNOS DEL TOBILLO (PERONEO-ASTAGALINO ANTERIOR Y POSTERIOR - PERONEO CALCNEO)
Definicin Es un estiramiento extremo, distensin o ruptura de los ligamentos que estabilizan la cara lateral del tobillo. Morfofisiologa Haces - Peroneo astragalino anterior o LPAA (lesin mas comn) - Peroneo calcneo - Peroneo astragalino posterior. Recorrido LPAA: se origina en malolo peroneal y se inserta en la cara lateral del astrgalo. Longitud: 10 mm. Grosor: 2 mm. Mxima tensin: hiperextensin Disposicin: postero anterior con un ngulo de 75 Irrigacin: ramas arteria popltea Inervacin: ramas terminales del nervio citico (nervio safeno externo) Funciones: Restrictor primario de la flexin plantar Restrictor de la rotacin interna del pie (inversin) Mecanismo de lesin Inversin forzada del tobillo (accin combinada de flexin y supinacin del pie) Clasificacin de lesin ligamentaria Grado 1. - Distensin del ligamento - Dolor - Inflamacin por sobrecarga - Mnima impotencia funcional Grado 2. - Desgarro parcial - Hematoma - Edema Grado 3. - Ruptura completa del ligamento - Inestabilidad articular - Dolor intenso y edema - Aumento de laxitud en vago con flexin de 30 - Laxitud en exploracin de >10 mm. Clasificacin de J. Borrel M. Ferran Sin solucin de continuidad - Distencin fibrilar - Elongacin fibrilar - Rotura completa Con solucin de continuidad - Desinsercin con fragmento seo - Desinsercin sin fragmento seo - Rotura completa, transversal o con deshilachamiento Sintomatologa: Dolor Incapacidad para caminar Inestabilidad (grado 3) Hematoma Edema Examen fsico Equimosis lateral submaleolar Tumefaccin globulosa Maniobras mecanicas: - Test de cajn anterior - Stress valgo-varo - Clunk test Exmenes complementarios - RMN
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Grado I Dolor Leve, inmediato Apoyo Posible, dolor leve Edema No o escaso Equimosis No Inversin Dolor leve Cajn anterior Negativo Bostezo Negativo
Grado II Moderado, inmediato Dolor intenso Primeras horas No o tardo (>18 h) Dolor intenso Negativo Negativo
Grado III Tardo o inexistente Imposible Inmediato Inmediato (<18h) Imposible por dolor Positivo (>3mm) Positivo (>15)
TRATAMIENTO MANEJO CONSERVADOR ESGUINCE GRADO 1 Da 1 2 - Crioterapia (cada 2 horas) - Tcnica PRICEM (proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin y medicacin) - Aplicar Vendaje funcional no elstico - Electroterapia (TENS) - Ejercicios activos libres 24 horas despus del trauma (eversin flexin dorsal) Da 3 7 - Continuar con vendaje funcional - Iniciar entrenamiento propioceptivo - Estiramiento del tendn calcneo - Inicio de fortalecimiento con banda elstica Da 7 10 - Retirar vendaje funcional - Iniciar ejercicios de equilibrio y coordinacin con carga - Inicio pliometra - Retorno deportivo (10 da) ESGUINCE 2 GRADO Da 1 3 - Crioterapia (12 15 minutos por hora) - Tcnica PRICEM (proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin y medicacin) - Vendaje funcional elstico - No apoyo Da 4 10 - Continuar con vendaje funcional hasta completar 2 semanas - Estiramientos del tobillo en flexin-extensin mxima, primero pasivos y luego activos (15 veces) - Marcha descalzo con talones y puntillas (2 minutos). - Iniciar entrenamiento propioceptivo
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- Estiramiento del tendn calcneo - Inicio de fortalecimiento con banda elstica Da 10 16 - Retirar vendaje funcional - Iniciar ejercicios de equilibrio y coordinacin con carga - Inicio pliometra - Retorno deportivo (16 da)
MANEJO POSTQUIRURGICO ESGUINCE GRADO 3 - Inmovilizacin por 3 semanas Semana 1 2 - Modalidades fsicas (no hidroterapia) - Electro-analgesia (TENS) - Electro-estimulacin - Tcnica PRICEM (proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin y medicacin) Semana 3 - Inicio de hidroterapia - Realizar ejercicios activos libres en arco no doloroso - Retirar inmovilizacin Semana 4 5 - Inicio bicicleta - Realizar estiramientos tendn calcneo - Realizar ejercicios contra resistencia manual - Inicio fortalecimiento con banda elstica con resistencia progresiva - Inicio ejercicios de propiocepcin bsica de bajo impacto Semana 6 - Continuar ejercicio en bicicleta - Inicio fortalecimiento con peso - Avance ejercicios de propiocepcin de impacto bajo a moderado (inicio unipodal sobre superficie inestable mutidireccional) Semana 7 - Avance de ejercicios - Inicio trote con proteccin - Inicio gesto deportivo Semana 8 - Inicio trabajo de campo y readaptacin funcional - Ejercicios de giros, cambios direccionales, aceleracin desaceleracin. - Retorno deportivo
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BIBLIOGRAFA Len Daz, M. J; Orradre Burusco, I. ESGUINCE DE TOBILLO. Servicio navarro de salud. Traumatologa y ortopedia. Ubicacin: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20U rgencia/19.Traumatologia%20y%20Neurocirugia/Esguince%20de%20tobillo.pdf Rodrguez Gutirrez, M. C; Echegoyen Monroy, S. Manejo conservador de los esguinces de tobillo. Actividades Deportivas y Recreativas, Investigacin y Medicina del Deporte, UNAM. Rev Fac Med UNAM Vol.45 No.6 Noviembre-Diciembre, 2002 Tovar Snchez, M. Docente, Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Mdica Fisiatra, Corporacin Deportiva Amrica, Cali. Manejo de esguinces de tobillo en jugadores de ftbol. Colombia Mdica, 1995 Velsquez Vlez, S. L. Fisioterapeuta universidad de Antioquia, especialista en valoracin del dao corporal universidad CES. Protocolo de rehabilitacin. Araujo Ramos, I. Gua clnica para el tratamiento de los esguinces de tobillo. Esguince de tobillo. Junta de Extremadura consejera de sanidad y consumo. Gerencia del rea de la salud de Plasencia.
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LESIONES MUSCULARES
Definicin Es un complejo de alteraciones anatmicas y funcionales, causado por un aumento imprevisto y violento de la tensin fisiolgica de la fibra muscular, que vence su resistencia elstica y provoca su ruptura. Mecanismo de lesin Sobrecarga dinmica sobre el segmento implicado en un movimiento (comn en contraccin muscular excntrica) Contraccin asinrgica o inesperada del musculo Trauma directo Clasificacin Lesiones extrnsecas: por contusin con el oponente o con un objeto, se clasifican segn la gravedad en leves o benignas (grado I), moderadas (grado II) o graves (grado III). Pueden coexistir con laceracin o no. Lesiones intrnsecas: por estiramiento, se producen por la aplicacin de una fuerza tensional superior a la resistencia del tejido, cuando ste est en contraccin activa (contraccin excntrica). Pueden influir la fatiga local y la temperatura tisular. Sintomatologa: Dolor (durante el movimiento estiramiento) Espasmo muscular Inflamacin - hematoma Prdida de fuerza Sensacin de "chasquido" cuando presiona el rea daada Calcificacin del msculo o tendones (se aprecia con rayos X lesin crnica).
se los en
Examen fsico Inspeccin (Presenta equimosis o deformidades del perfil de las masas musculares) Palpacin (presencia de puntos dolorosos o espasmos de la musculatura) Solicitar la contraccin activa del msculo afectado (primero con el msculo con estiramiento, ms sensible en lesiones leves, y despus contra resistencia manual) Presencia de dolor segn tipo de contraccin (concntrica, isomtrica o excntrica) Valorar la flexibilidad analtica del msculo. (Si existe o no) Evaluar dolor al estiramiento pasivo. Exmenes complementarios - RMN - Ecografa
CRONOGRAMA DE REALIZACIN DE PRUEBAS Historia clnica Inmediato 12 horas 24 horas 48 horas X Examen fsico X X X X X X X X X X Ecografa RMN Marcadores bioqumicos
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NOMENCLATURA
ESTADIOS
CARACTERSTICAS Alteracin funcional, elevacin de protenas y enzimas. Desestructuracin leve del parnquima muscular se considera ms un mecanismo de adaptacin que una lesin verdadera Alteraciones de pocas fibras y poca lesin del tejido conectivo Afectaciones de ms fibras y ms lesiones del tejido conectivo, con la aparicin de un hematoma Rotura importante o desinsercin completa. La funcionalidad de las fibras indemnes es del todo insuficiente
PRONOSTICO
CONTRACTURA MIORROTURA FIBRILAR O ELONGACIN MUSCULAR ROTURA FIBRILAR
Grado 0
1 3 das
Grado 1
3 15 dias 38 semanas 8 12 semanas
Grado 2
ROTURA MUSCULAR
Grado 3
TRATAMIENTO MANEJO CONSERVADOR LESIN GRADO 1 Da 0 3 - PRICEM (proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin y medicacin) - Electroterapia. - Masaje de tipo drenaje. Da 3 7 - Ultrasonido diario o hipertermia a das alternos, o diatermia diaria. - Valoracin e inicio del trabajo con ejercicios de estabilizacin lumboplvica. - Inicio de isomtricos manuales (4 series de 10 repeticiones en 3 amplitudes diferentes y con tiempos de contraccin progresivo; p. ej.: 6 s de contraccin y 2 s de relajacin). - Estiramientos activos a partir del trabajo con los msculos antagonistas en rotacin axial siguiendo una pauta de 12 s manteniendo el estiramiento y 12 s de pausa. - Trabajo de propiocepcin. - Inicio de trabajo de fisioterapia en la piscina. - Trabajo de fisioterapia en el campo (caminar hacia delante y hacia atrs, estiramientos activos, desplazamientos laterales, etc.). Da 7 14 - Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo excntrico submximo (de baja intensidad) de 4 a 6 series y de 8 a 10 repeticiones. - Refuerzo isomtrico, concntrico y excntrico realizados por el deportista (cinturn ruso). - Seguir con el trabajo en el campo (introducir pelota). - Continuar con pauta en el gimnasio (refuerzo lumboplvico). - Seguir con el trabajo en el campo y, segn el caso, hacer transferencia con readaptadores.
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- Inicio de trabajo parcial con el grupo y especfico aparte con preparadores fsicos. Da 15 (aproximadamente) - Alta mdica LESIN GRADO 2 Da 0 3 - PRICEM (proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin y medicacin) - Electroterapia. - Masaje de tipo drenaje. Da 4 7 - Ultrasonido diario o hipertermia a das alternos, o diatermia diaria. - Valoracin y ejercicios de estabilidad lumboplvica. - Inicio de isomtricos manuales, de 4 series y 10 repeticiones, con 3 amplitudes diferentes y con tiempo de contraccin progresivo empezando por 6 s de contraccin y 2 s de relajacin. - Estiramientos activos utilizando el msculo antagonista con un tiempo de contraccin: relajacin 12 s: 12 s. - Inicio de trabajo en la piscina. - Pauta en el gimnasio de estructuras no lesionadas y planificaciones de prevencin. Da 7 14 - Ultrasonido diario con estiramiento o diatermia diaria. - Seguir refuerzo isomtrico manual. - Inicio trabajo con bicicleta, o elptica o caminar aproximadamente 30 min. - Seguir con estiramientos activos. - Pauta de estabilidad lumboplvica. - Trabajo de propiocepcin. - Trabajo de gimnasio (para lesin y estructuras sanas). Da 14 21 - Seguir con refuerzo isomtrico manual, estiramientos y propiocepcin. - Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodos concntricos submximo de 4 a 6 series y de 8 a 10 repeticiones. - Inicio progresivo de carrera continua. - Seguir pauta de estabilidad lumboplvica. - Inicio de trabajo en campo con pelota. - Masoterapia. Da 21 30 - Seguir refuerzo manual concntrico. - Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo excntrico submximo. De 4 a 6 series y de 6 a 8 repeticiones. - Intensificar ejercicios de estiramientos. - Carrera progresiva en diferentes ritmos sin llegar a sprints.
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- Ejercicios propioceptivos dinmicos. LESIN GRADO 3 Da 0 3 - PRICEM (proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin y medicacin) - Electroterapia. - Masaje de tipo drenaje. Da 4 7 - Ultrasonido diario o hipertermia a das alternos o diatermia diaria. - Valoracin y trabajo de ejercicios de estabilidad lumboplvica. - Inicio de isomtricos manuales, de 4 series y 10 repeticiones en 3 amplitudes y con tiempo de contraccin progresivo empezando por 6 s de contraccin y 2 s de pausa. - Estiramientos activos (12 s de contraccin y 12 s de relajamiento). - Inicio de trabajo de fisioterapia en la piscina. - Drenaje postrabajo. - Pauta en el gimnasio de estructuras no lesionadas y planificaciones de prevencin. Da 7 14 - Ultrasonido con estiramiento o diatermia diariamente. - Seguimos refuerzo isomtrico manuales, de 4 series y 10 repeticiones en 3 amplitudes. - Inicio del trabajo en el campo (caminar, estiramientos activos). - Bicicleta, elptica o caminar 30 min aproximadamente. - Trabajo propioceptivo. - Seguir pauta de trabajo de estabilidad lumboplvica. - Seguir con trabajo en la piscina. - Seguir con refuerzo (isomtricos). Continuar con pauta en el gimnasio para estructura lesionada y sana. Da 14 21 - Seguir con refuerzo manual isomtrico. - Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo concntrico submximo de 4 a 6 series y de 8 a 10 repeticiones. - Inicio de carrera continua progresiva. - Inicio de trabajo en el campo con pelota. - Masoterapia. Da 21 30 - Seguimos con refuerzo combinado isomtrico/concntrico. - Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo excntrico submximo de 4 a 6 series y de 6 a 8 repeticiones. - Intensificar ejercicios de estiramientos. - Carrera progresiva con diferentes ritmos sin llegar a sprints. - Ejercicios propioceptivos. - Masoterapia postrabajo cuando sea necesario.
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- Reentrenamiento de gesto deportivo. Da 30 45 - Seguir con refuerzo general y especfico, especialmente trabajo excntrico - Correccin de posibles dficits de flexibilidad y fuerza. - Masoterapia descarga cuando sea necesario. - Trabajo en el campo para mejora de las capacidades condicionales y coordinativas con los preparadores fsicos. - Trabajo parcial progresivo con el grupo (sin ejercicios explosivos) y especfico aparte con preparadores fsicos. - Trabajo completo con el grupo. Da 45 - Alta medica - Trabajo de prevencin de lesiones
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BIBLIOGRAFA Servicios Mdicos del Futbol Club Barcelona. Gua de Prctica Clnica de las lesiones musculares. Epidemiologa, diagnstico, tratamiento y prevencin. Versin 4.5 (9 de febrero de 2009). Apunts med esport. 2009; 164: 179 203. Bugeda Becerril, J. Distensin muscular en el deporte: tratamiento fisioterpico. Ubicado en: http://www.efisioterapia.net - portal de fisioterapia y rehabilitacin
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DEFINICIONES OPERATIVAS
PRICEMMS: proteccin, reposo, hielo, compresin (vendaje), elevacin, medicacin (analgsica y antiinflamatoria), movimiento (pasivo o activo) y fortalecimiento. Hemartrosis: Es acumulacin de sangre extravasada en una articulacin o en una cavidad sinovial. Test de bostezo medial rodilla: El paciente se coloca en decbito supino, se abduce la cadera de la extremidad lesionada y se extiende la rodilla y la cadera. A continuacin se realiza una flexin de 30 de la rodilla y se coloca una mano en la cara lateral de la misma. Con la otra mano se sujeta el tobillo. Una vez conseguida esta posicin se aplica suavemente una abduccin a la rodilla mientras que la mano situada ms distal realiza una ligera rotacin externa de la pierna. Esta prueba se har suavemente, aumentando el estrs hasta que aparezca el dolor o un claro bostezo. Siempre se explorar la rodilla sana de manera comparativa. Test del cajn anterior rodilla: Con el paciente en decbito supino y relajado se flexiona la cadera 45 y la rodilla entre 80 y 90, apoyando el pie en la camilla. El examinador debe sentarse sobre el pie para fijarlo firmemente y colocar sus manos sobre la parte proximal de la pierna palpando con los dedos los msculos posteriores para asegurarse de que estn relajados. Se realiza traccin repetida y suave con las manos tratando de desplazar la tibia anteriormente. Esta prueba debe realizarse, en primer lugar con el pie rotado externamente y se denomina cajn rotatorio externo, luego rotado internamente o cajn rotatorio interno y, por ltimo, con el pie en posicin neutra o cajn anterior. Test de Lachman: Se realiza con el enfermo en decbito supino y flexionando la rodilla menos de 30. Se coloca una mano sobre la cara posterior del tercio proximal de la pierna y la otra sobre la cara anterior del tercio distal del muslo y se ejerce traccin anterior de la tibia para tratar de desplazarla sobre el fmur en dicho sentido. Pivot shift test: paciente acostado en la posicin en decbito supino con la cadera flexionada pasivamente a 30 grados. El especialista se sita lateral al paciente. La pierna y el tobillo se agarran manteniendo a 20 grados en rotacin interna tibial. La rodilla debe estar en extensin completa. La otra mano agarra la parte lateral de la pierna a nivel superior de la tibia. Mientras se mantiene la rotacin interna se flexiona lentamente la pierna. Si la posicin de la tibia sobre el fmur reduce a medida que la rodilla se flexiona en el rango de 30 a 40 grados o si existe una subluxacin anterior la prueba es positiva para un desgarro del ligamento cruzado anterior y cpsula posterolateral. Clunk test: Con rodilla en flexin de 90, con la tibia fija, se rota el retropi en sentido medial y lateral, sin inversin ni eversin. La aparicin dolor sugiere lesin de la sindesmosis. Cajn anterior tobillo: Con la rodilla flexionada 90 y con el pie en posicin neutra, se tracciona calcneo hacia delante, manteniendo la tibia fija con la otra mano. Es positiva cuando la traslacin es superior a 10 mm. Sugiere lesin de la cpsula anterior y del LPAA. Stress varo-valgo tobillo: Para valorar la lesin del LPAA y LPC se invierte el taln, sujetando la planta del pi y fijando el 1/3 distal de la tibia. Observaremos la
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existencia o no de resistencia y la posible aparicin de surco bajo el talo. Es indicativa por encima de los 10 de varo. Del mismo modo, excepto que se evierte el taln, exploraremos el ligamento deltoideo. RMN: Resonancia Magntica Nuclear Tcnica STG: tcnica semitendinoso y gracilis con desinsercin de tibial anterior Tcnica HTH: tcnica hueso tendn hueso
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AGRADECIMIENTOS
Agradecimiento especial al Fisioterapeuta Sergio Len Velsquez Vlez por sus aportes en las reas de rehabilitacin deportiva, ortopdica y traumatologa fundamentales para la realizacin de este trabajo. Adems, agradezco al cuerpo mdico del club deportivo atltico nacional de Medelln por su aporte en el desarrollo prctico y metodolgico de la gua de intervencin.
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ANEXO #1 PROGRAMA DE RECUPERACION DEL FUTBOLISTA
Observaciones: la fase nmero 3 en el club no es guiada por preparadores fsicos en esencia, sino que es orientada por kinesilogos y fisioterapeutas con nfasis en adaptacin fsica.
Servicios Mdicos del Futbol Club Barcelona. Gua de Prctica Clnica de las lesiones musculares. Epidemiologa, diagnstico, tratamiento y prevencin. Versin 4.5 (9 de febrero de 2009). Apunts med esport. 2009; 164: 179 203.

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Autor Felipe Monsalve Vlez Fisioterapia Universidad CES Medelln

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3 15 dias 38 semanas 8 12 semanas

ANEXO #1 PROGRAMA DE RECUPERACION DEL FUTBOLISTA

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