Temas de actualidad / Current topics

El Cdigo Sanitario Panamericano: hacia una poltica de salud continental

Gregorio Delgado Garca,1 Eduardo Estrella 2 y Judith Navarro 3

En octubre de 1999 se cumplieron 75 aos de la adopcin del Cdigo Sanitario Panamericano, primer tratado de sanidad internacional en ser firmado por todas las naciones del continente americano. Este Cdigo, que fue ratificado en La Habana, Cuba, en 1924, en ocasin de la Sptima Conferencia Sanitaria Panamericana, subray la contribucin de la salud humana al progreso econmico de los pases y al intercambio comercial y, simultneamente, seal el papel fundamental de la higiene portuaria en la promocin de la salud. En l se haca un llamado a la cooperacin entre pases con la doble finalidad de fortalecer las relaciones comerciales y proteger la salud pblica, tareas cuya orquestacin fue delegada a la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). En honor de tan insigne acontecimiento, el Ministerio de Salud Pblica de Cuba, que tambin cumpla para esas fechas su 90.o aniversario, celebr en La Habana del 18 al 22 de octubre una serie de actividades conmemorativas donde se insisti en la necesidad de un esfuerzo mancomunado por encontrar solucin a los problemas de orden sanitario y socioeconmico que aquejan hoy en da a los pases de la Regin. Destacaron entre ellas una Reunin de Ministros de Salud de Iberoamrica, actividad que dio inicio a la semana conmemorativa; la II Conferencia para la Movilizacin de Recursos Multisectoriales, en la que participaron las autoridades cubanas de salud pblica y de otros ministerios, la OPS y otras agencias de las Naciones Unidas; y el III Seminario sobre Atencin Primaria, que se centr en el intercambio de experiencias en este campo en relacin con la reforma del sector sanitario y de la meta de Salud para todos en el siglo XXI. Durante la semana de actividades se repasaron los sucesos histricos que llevaron a la firma del Cdigo Sanitario y la influencia que ste ejerci en el control y la prevencin de las enfermedades que prevalecan en aquel entonces en Cuba y en los dems pases del continente. La Revista Panamericana de Salud Pblica/Pan American Journal of Public Health publica el siguiente relato en reconocimiento de uno de los sucesos de mayor trascendencia en la historia de la salud pblica de los pases americanos.

ANTECEDENTES
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Historiador Mdico del Ministerio de Salud Pblica y Jefe del Departamento de Historia de la Salud Pblica de la Escuela Nacional de Salud Pblica, Ministerio de Salud Pblica, Calle 150 entre 31 y 25, Cubanacn, Municipio Playa, La Habana, Cuba. Ex profesor (fallecido) de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Quito, Ecuador. Jefa del Programa de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D. C., Estados Unidos de Amrica.

El Cdigo Sanitario Panamericano fue firmado ad referendum por 18 pases de las Amricas en el Saln de Actos de la antigua Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales actual Museo de Historia de las Ciencias Dr. Carlos J. Finlay en La Habana, Cuba, el 14 de noviembre de
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1924 durante la Sptima Conferencia Sanitaria Panamericana. Posteriormente ratificado por todas las repblicas americanas, y an vigente hoy en da, el Cdigo representa el mayor logro de la normalizacin de la salubridad en el continente americano y la culminacin de dcadas de iniciativas internacionales dirigidas a prolongar la vida y a lograr la felicidad humana. Las barreras que ms obstaculizaban el progreso hacia estas metas sociales eran las enfermedades contagiosas. Para contrarrestarlas, las naciones haban venido imponiendo la prctica de la cuarentena, modelo mdico-poltico utilizado en la Edad Media cuyos comienzos documentados se remontan al siglo XIV y a la administracin del puerto de Venecia. Frente a la amenaza de la peste o de una epidemia violenta, se aplic este reglamento de urgencia no solo para controlar los navos que llegaban a puerto, sino tambin en las ciudades para detener la extensin de la enfermedad, vigilar a los enfermos, proteger a los sanos, desinfectar las casas con perfumes e inciensos y enterrar a los muertos; la exclusin de los leprosos y su expulsin de las ciudades tambin form parte sustancial de este modelo. Con la expansin colonial europea, el desarrollo de las comunicaciones y la posible propagacin de enfermedades exticas, la cuarentena se convirti en un arma sanitarista indispensable, pero al mismo tiempo contraproducente para el comercio y la economa. De ah surgi la necesidad de una ciencia mdica positivista, de una salubridad y de una higiene que disminuyeran los tiempos de cuarentena de barcos y puertos y, de ser posible, que eliminaran este modelo por antieconmico. As lo entendieron las autoridades europeas de las nacientes economas industriales, que en el siglo XIX empezaron a establecer normas sanitarias nacionales y lanzaron un movimiento de cooperacin sanitaria internacional. Sin duda, la epidemia de clera que en 1848 azot Europa fue el mejor aliado de los higienistas ingleses, quienes, ante el horrible espectculo de la muerte de 54 000 personas, clamaron por un orden. Inglaterra inici reformas sanitarias basadas en la coleccin de datos demogrficos y de salud, estableci puestos de salud, promulg polticas sanitarias, llev a cabo estudios sobre las causas de las enfermedades y, sobre la base de sus conclusiones, aplic medidas de prevencin y control. As nacieron en Inglaterra la Ley de Salud Pblica y la Junta General de Salud, que conforman hitos importantsimos en la historia de la salud pblica. Siguiendo el ejemplo ingls, para imponer un orden interno Alemania y Francia basaron su movimiento sanitario en la creacin de organismos de salud pblica; la aprobacin de normas y cdigos; el reciente concepto de polica mdica para la vigilancia y control de la poblacin; la aplicacin de los

nuevos esquemas de medicina preventiva; la utilizacin de la estadstica como base de la higiene pblica, y la constitucin de esta ltima como disciplina cientfica. Con la correspondiente repercusin en sus colonias de Amrica, desde finales del siglo XVIII Espaa haba reformado su ya obsoleta organizacin de salud pblica, centrada en la institucin del Real Tribunal del Protomedicato creada en 1477 y trasladada oficialmente a Amrica (Mxico y Per) en 1570, y la haba transformado en las Reales Juntas Superiores Gobernativas de Medicina, de Ciruga y de Farmacia, a las que agregara a principios del siglo XIX las Reales Juntas de Vacunacin de Sanidad y de Beneficencia y Caridad con diferentes niveles administrativos. No obstante, las amenazas del clera, de la fiebre amarilla y de la peste bubnica rebasaban las fronteras y era indispensable internacionalizar los problemas de salud pblica y configurar un orden externo, supranacional y vinculante. De esa manera surgi lo que vendra a ser una serie de conferencias sanitarias internacionales que tenan dos objetivos fundamentales: suprimir los obstculos que se oponan al comercio y a los transportes, y defender a Europa y a los estados civilizados de las pestilencias exticas. La tradicin sanitaria inglesa tuvo una notable influencia en la organizacin de la salud pblica de los Estados Unidos. Ya en las primeras dcadas del siglo XIX se haba reglamentado la existencia de un Inspector de Salud en las principales ciudades. Esta instancia se ocupaba de la administracin sanitaria, el control de epidemias y la recogida y elaboracin de datos estadsticos. Las epidemias de clera de 1830 y 1849 causaron la muerte de cientos de miles de personas. Solamente en la ciudad de Nueva Orleans, en el estado de Luisiana, murieron 8 000 de los 55 000 habitantes. Los distintos estados del pas hicieron frente a la amenaza de estas enfermedades con el establecimiento de departamentos de salud: en Luisiana en 1855, en Massachusetts en 1869 y en California en 1870. En 1872 se cre la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica y en 1879 la Junta Nacional de Salud. A partir de 1878 se estableci la cuarentena oficial en los puertos de los Estados Unidos como resultado directo de la cuarta pandemia de clera, que se inici en la India en 1863, pas rpidamente a Europa a travs del Mar Rojo y de los peregrinajes a La Meca, e invadi amplias zonas de Amrica. En 1883 el Cirujano General del Servicio de Hospitales Navales se hizo responsable de la cuarentena interestadual e internacional (en 1912 el nombre de este servicio cambi al de Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, que tanta importancia tendra en el desarrollo de la Oficina Sanitaria Panamericana).

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Participantes en la Sptima Conferencia Sanitaria Panamericana (La Habana, Cuba, 1924), en la que se redact el primer tratado firmado por todas las Repblicas Americanas: el Cdigo Sanitario Panamericano, que sigue en vigor hoy en da.

FPO

Por otra parte, en la segunda mitad del siglo XIX, los Estados Unidos se colocaron al frente del desarrollo del capitalismo y su influencia en los otros pases americanos es muy notable. Estos ltimos se convierten en economas productoras de materias primas y exportadoras de productos agrcolas dependientes del capital internacional. Los puertos de estos pases eran los ncleos de estas relaciones comerciales, ya que en ellos se acumulan las riquezas provenientes del interior en su paso hacia otros pases. De su buen funcionamiento depende que se mantenga o no el flujo de productos y la extraccin de las riquezas naturales. Por esta razn, el puerto constituye el objetivo bsico de la accin sanitaria. El saneamiento de los puertos y de los sitios de produccin constitua, entonces, una necesidad fundamental para el desarrollo econmico en las Amricas, necesidad apremiante, cuya resolucin era constantemente reclamada por la presencia de epidemias de fiebre amarilla, peste bubnica y clera y la perpetua amenaza de la malaria. En este marco, sobre el sustento de la tradicin sanitaria de los Estados Unidos y de la participacin creciente de un movimiento sanitario propio de los pases latinoamericanos, encabezado por los sanitaristas cubanos, y a fin de resolver un problema crtico que afectaba al comercio y a la libre circulacin de mercancas, se cre un orden para las Amricas, el movimiento sanitarista panamericano; una institucin conocida por la Oficina Sanitaria Panamericana, y un tratado internacional llamado el Cdigo Sanitario Panamericano. En el nacimiento de este orden, de esta institucin y de este cdigo prevaleca tambin, en el fondo, una preocupacin tica por la salud de la poblacin.

CONFERENCIAS INTERNACIONALES EN PRO DE LA SALUD

Se convoc la I Conferencia Sanitaria Internacional en Pars del 23 de junio de 1851 al 19 de enero de 1852. Este primer intento de internacionalizar los problemas de la salud pblica cont con la asistencia de doce pases once europeos y uno asitico interesados en llegar a un acuerdo sobre las condiciones mnimas de la cuarentena martima y en prestar, de ese modo, importantes servicios al comercio y a la navegacin en el Mediterrneo, as como en proteger la salud pblica. Cada pas estuvo representado por dos delegados, uno mdico y el otro, funcionario diplomtico. Despus de celebrar 48 sesiones plenarias y numerosas reuniones de sus comisiones, se aprob un convenio sanitario internacional que comprenda 137 artculos. El 19 de diciembre de 1851, los representantes de las 12

naciones firmaron el proyecto de convenio y el 16 de enero siguiente, un proyecto revisado. Sin embargo, las firmas de los representantes no obligaban a sus respectivos gobiernos, y cuatro meses ms tarde slo lo haban firmado cinco pases; an as, esas firmas necesitaban ser ratificadas. El 18 de mayo de 1852, Cerdea y Francia intercambiaron instrumentos de ratificacin y el convenio entr en vigor entre ambos pases. Portugal se sum ms tarde. No obstante, en 1865 este pas y Cerdea se retiraron y el convenio qued sin efecto alguno. La II Conferencia Sanitaria Internacional, en la que no participaron delegados mdicos, se reuni en 1859, tambin en Pars, y dur cinco meses. Se aprob en ella, por la mayora de los delegados, un nuevo proyecto de convenio sanitario internacional, del cual no se tuvo despus noticia alguna. La III Conferencia, celebrada en Constantinopla en 1866, tampoco dej huellas duraderas. El rasgo ms importante de la IV Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Viena durante todo el mes de junio de 1874, fue la presentacin por la delegacin de Francia de un proyecto para establecer una Comisin Internacional Permanente de las Epidemias, con sede en Viena, el cual se aprob por unanimidad. La Comisin haba de componerse de mdicos designados por los gobiernos participantes y sus principales objetivos seran estudiar la etiologa y la profilaxis del clera, la epidemiologa del clera en los buques y puertos, el perodo de incubacin de la enfermedad y las lluvias y condiciones telricas en las regiones del Mediterrneo Oriental y del Mar Negro. Con los resultados de estas investigaciones se redactara un nuevo cdigo sanitario internacional. En la V Conferencia Sanitaria Internacional, reunida en Washington, D. C., de enero a marzo de 1881 primera que se celebraba en el continente occidental y con la asistencia, por primera vez, de pases americanos el delegado de Austria-Hungra present un proyecto para la institucin de dos agencias internacionales permanentes de avisos sanitarios que se estableceran en Viena y en La Habana. La primera recogera los informes sanitarios de Europa, Asia y frica y la segunda extendera su esfera de accin en el continente americano y las islas que geogrficamente le correspondan, salvo las modificaciones que el estado de las comunicaciones telegrficas pudiera hacer necesarias. Aunque fue ampliamente discutido y aprobado, dicho proyecto nunca lleg a entrar en vigor. En la V Conferencia estuvieron presentes los siguientes pases americanos: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Estados Unidos de Amrica, Hait, Mxico, Per y Venezuela. Canad, que era dominio desde 1867, estuvo representado por un delegado especial incluido en la delegacin de la Gran

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Bretaa. Aunque eran entonces provincias de Espaa, Cuba y Puerto Rico estuvieron representados por un miembro especial de la delegacin espaola, el doctor Carlos J. Finlay. El hecho ms trascendental de esta Conferencia, que lamentablemente pas casi inadvertida, fue la presentacin por Finlay de su teora de la tercera condicin independiente para la transmisin de la fiebre amarilla: Mi opinin personal es que tres condiciones son, en efecto, necesarias para que la fiebre amarilla se propague: 1. La existencia previa de un caso de fiebre amarilla comprendido dentro de ciertos lmites de tiempo con respecto al momento actual. 2. La presencia de un sujeto apto para contraer la enfermedad. 3. La presencia de un agente cuya existencia sea completamente independiente de la enfermedad y del enfermo, pero necesaria para transmitir la enfermedad del individuo enfermo al hombre sano. La presencia de este agente y su destruccin o el alejamiento de las vas por donde se propaga la enfermedad, que Finlay preconiz en esta Conferencia, llegaran a ser los pilares de la accin sanitaria en el siglo XX. En lo que quedaba del siglo pasado, se siguieron celebrando conferencias sanitarias, de la sexta a la dcima: Roma (1885), Venecia (1892), Dresden (1893), Pars (1894) y Venecia (1897). En cada una de ellas se estableci un convenio internacional de alcance limitado relacionado principalmente con el clera y la peste. Los objetivos de estos convenios eran fundamentalmente dos: primero, suprimir los obstculos al comercio y a los transportes y, segundo, proteger a Europa contra las epidemias de enfermedades exticas. Independientemente de los resultados de estas conferencias, Argentina, Brasil y Uruguay firmaron en Ro de Janeiro, del 25 al 26 de noviembre de 1887, una Convencin Sanitaria Internacional. Unos meses antes, el 3 de julio del mismo ao, el Gobierno de Per haba invitado a todas las naciones de Amrica a un Congreso Sanitario Americano que se esperaba tuviera lugar en Lima el 1 de noviembre, pero que no se inaugur hasta el 2 de enero de 1888. En ese congreso estuvieron representados solamente Bolivia, Chile, Ecuador y Per. Sus labores se prolongaron hasta el 12 de marzo, dando como resultado una convencin cuyas capitulaciones se refirieron a puntos trascendentales, entre ellos, la profilaxis de la fiebre amarilla. La Primera Conferencia Internacional Americana efectuada en Washington, D. C., que dur del 2 de octubre de 1889 al 19 de abril de 1890, dio un impulso extraordinario al panamericanismo (y fue el tema principal de 11 crnicas llenas de advertencias polticas por el escritor y patriota cubano Jos

Mart, que se publicaron en el diario La Nacin de Buenos Aires). En la sesin del 7 de diciembre de 1889 sus delegados aprobaron la creacin de la X Comisin, compuesta por siete miembros de cinco pases (Brasil, Estados Unidos, Nicaragua, Per y Venezuela), para tomar en consideracin e informar sobre los nuevos mtodos de establecer y mantener reglamentos sanitarios en el comercio entre los varios pases representados en la Conferencia. La X Comisin dictamin y la Conferencia recomend a las repblicas americanas que adoptaran la Convencin Sanitaria Internacional de Ro de Janeiro (1887) o el texto de la Convencin Sanitaria del Congreso de Lima (1888). Con el antecedente histrico de estos convenios sanitarios internacionales, el X Comit, el de la Poltica Sanitaria Internacional, de la Segunda Conferencia Internacional de los Estados Americanos (ciudad de Mxico, 22 de octubre de 1901 al 22 de enero de 1902) present un informe en enero de 1902, el cual fue aprobado y en el que se recomendaba que la Oficina Internacional de las Repblicas Americanas (actual Organizacin de los Estados Americanos) convocara a una convencin general de representantes de las oficinas de salubridad de las repblicas de Amrica para formular acuerdos y disposiciones sanitarias y celebrar peridicamente convenciones de salud. La convencin general tambin debera designar una junta ejecutiva permanente que se denominara la Oficina Sanitaria Internacional, que tendra su sede en Washington, D. C.

LA OFICINA SANITARIA INTERNACIONAL Y LAS PRIMERAS CONVENCIONES SANITARIAS PANAMERICANAS

La Primera Convencin Sanitaria Internacional de las Repblicas Americanas se celebr en Washington, D. C., del 2 al 5 de diciembre de 1902 con la asistencia de 10 pases. El 2 de diciembre, da de la inauguracin, se fund la Oficina Sanitaria Internacional, que tena las siguientes funciones: a) Solicitar de cada pas que se sirva remitir pronta y regularmente a la Oficina todos los datos relativos al estado sanitario de sus puertos y territorio nacional. b) Obtener toda la ayuda posible para hacer estudios cientficos completos de los brotes de enfermedades contagiosas que pudieran ocurrir en los pases. c) Proporcionar su mayor ayuda y su experiencia a fin de obtener la mejor proteccin posible para la salud pblica de los pases a fin de conseguir la eliminacin de la enfermedad y facilitar el comercio entre las naciones.

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d) Estimular, ayudar o imponer todos los medios jurdicos a su disposicin para el saneamiento de los puertos martimos, incluyendo la introduccin de mejoras sanitarias en la rada, el sistema de avenamiento, el drenaje del suelo, la pavimentacin y la eliminacin de la infeccin de los edificios, as como la destruccin de mosquitos y otros insectos nocivos. La primera poca de la Oficina Sanitaria Internacional fue muy importante, pero tuvo una actividad limitada y se centr bsicamente en el tema de la internacionalizacin de los problemas sanitarios y en la formulacin de recomendaciones. Se convocaron varias Convenciones Sanitarias Internacionales, denominadas posteriormente Conferencias Sanitarias Panamericanas, en las cuales los delegados de los pases miembros aprobaban e impulsaban las propuestas de los responsables de la Oficina. Entre las obligaciones asumidas por los pases al asociarse con la nueva Oficina Sanitaria Internacional destacan proveer informacin sobre las condiciones sanitarias, reducir la cuarentena a los perodos ms cortos posibles que fueran compatibles con la seguridad pblica y los conocimientos cientficos, y llevar a cabo el saneamiento de los puertos. Para cumplir con este ltimo objetivo, se puso en prctica el mtodo para la profilaxis de la fiebre amarilla enunciado por Finlay en la Conferencia de Washington de 1881 respecto a la tercera condicin independiente. Esta tercera condicin haba sido descrita claramente, unos meses despus, en la sesin de la Academia de Ciencias de La Habana el 14 de agosto de 1881, cuando Finlay present su trabajo El mosquito hipotticamente considerado como agente de transmisin de la fiebre amarilla. Las investigaciones experimentales realizadas con posterioridad por el sabio cubano y por la Cuarta Comisin Estadounidense para el Estudio de la Fiebre Amarilla, dirigida por Walter Reed en 1900, confirmaron la teora de Finlay, convirtindose inmediatamente la lucha contra el mosquito en el ncleo de la nueva accin sanitaria, con beneficios directos para la salud de la poblacin. Al ao siguiente de creada la Oficina, se inaugur la XI Conferencia Sanitaria Internacional (1903) en Pars y su principal tarea consisti en unificar los cuatro convenios sanitarios aprobados en conferencias anteriores y refundirlos en un instrumento nico, el Convenio Sanitario Internacional de 1903, cuyas disposiciones se referan tanto al clera como a la peste y la fiebre amarilla. Se trataba de tres enfermedades cuyos modos de transmisin eran totalmente distintos y para las cuales se dispona, por primera vez, de un conjunto de datos cientficos aceptados universalmente. El Cirujano General del Servicio de Salud Pblica de

los Estados Unidos, William C. Gorgas, resumi la labor realizada por la Cuarta Comisin para el Estudio de la Fiebre Amarilla, del Ejrcito de los Estados Unidos, que confirm el descubrimiento de Finlay, y la subsiguiente campaa encaminada a erradicar Aedes aegypti de La Habana, que estuvo dirigida por el propio Gorgas. No obstante, el Convenio Sanitario Internacional de Pars de 1903 no tena vigencia para las Amricas. Por lo tanto, en 1904 las repblicas de Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay firmaron, en Ro de Janeiro, una nueva Convencin Sanitaria Internacional, del todo ajena a las actividades de la Oficina Sanitaria Internacional de Washington. La Segunda Convencin Sanitaria Internacional, celebrada tambin en Washington, D. C., en octubre de 1905, revisti una gran importancia, pues en ella se defini la accin de la Oficina codificar los procedimientos de sanidad internacional, particularmente en el control de la fiebre amarilla basada en las medidas aplicadas en Cuba, la Zona del Canal de Panam y Mxico. Estas medidas fueron tomadas en forma recproca en dicha Convencin y firmadas ad referendum en Washington, D. C., el 14 de octubre de 1905, como primer Cdigo Sanitario Panamericano. Tal importancia tena para las Amricas este primer Cdigo, que en diciembre de 1907 la Oficina recibi en Mxico la autorizacin de la Tercera Convencin Sanitaria Internacional para establecer relaciones con la recin creada Oficina Internacional de Higiene Pblica con sede en Pars y para recomendar a los pases europeos que adoptaran el Cdigo Sanitario de Washington de 1905, por tener en cuenta la necesidad de que las colonias de Francia, Gran Bretaa y los Pases Bajos en el hemisferio occidental observaran las resoluciones de las repblicas americanas sobre la fiebre amarilla. La Tercera Conferencia Internacional Americana (Ro de Janeiro, 21 de junio al 26 de agosto de 1906), ante la dualidad en el continente de dos convenciones sanitarias vigentes, la de Ro de Janeiro de 1904 y la de Washington de 1905, estudi a ambas y se adhiri al primer Cdigo Sanitario Panamericano firmado en Washington, D. C. en 1905. Unos aos ms tarde, la Cuarta Conferencia Internacional Americana (Buenos Aires, 12 de julio al 30 de agosto de 1910) recomend la adopcin de dicho Cdigo a aquellos gobiernos de Amrica que no lo haban adoptado todava. Una lectura de la correspondencia del Cirujano General del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos durante el perodo de 1906 a 1923 revela que muchos pases haban firmado convenciones sanitarias bilaterales y posteriormente multilaterales (Ro de Janeiro y Lima). Informes enviados al Secretario del Tesoro de los Estados Unidos por

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cnsules de ese pas, destinados en ciudades latinoamericanas, describan las condiciones sanitarias del continente, sobre todo las de los puertos, citaban estadsticas de mortalidad, y notificaban las enfermedades principales, que eran la fiebre amarilla, la peste, el clera, y la viruela. Describan asimismo los cdigos de sanidad en vigencia y otras medidas sanitarias: regulaciones, decretos, desratizacin, desinfeccin y fumigacin de buques, legislacin, publicacin de boletines epidemiolgicos nacionales, y esfuerzos de la comunidad para mejorar los servicios locales de salud. Con el transcurso de los aos, las posibilidades de ejercer una accin ms dinmica aumentaron y la Oficina pudo aplicar con mayor eficacia las medidas de control y erradicacin de la fiebre amarilla, la peste bubnica y la malaria. Aunque en la Cuarta Conferencia Sanitaria, realizada en San Jos en 1909, persista el inters por las enfermedades transmisibles y sujetas a cuarentena, el mbito de accin se extendi a la salud en general, con el planteamiento de temas como los siguientes: la vacunacin obligatoria contra la viruela; las campaas antipaldica y antituberculosa, la centralizacin de la legislacin sanitaria nacional; el impulso al estudio de las enfermedades tropicales para darles base cientfica y mayor auge a la parasitologa y a la anatoma patolgica; el establecimiento de laboratorios en los puertos no solo para fines de diagnstico sino para hacer investigaciones originales en medicina tropical y patologa general, siguiendo las orientaciones que las autoridades sanitarias juzgaran adecuadas. En la Quinta Conferencia Sanitaria, reunida en Santiago de Chile en 1911, se recomend a los gobiernos la formacin de especialistas calificados en salud pblica mediante cursos formales y prcticas de higiene y saneamiento. Tambin se expres, por primera vez, la conveniencia de conformar comisiones de informacin sanitaria para comunicar a los gobiernos las obligaciones impuestas por las conferencias. En apenas 10 aos de vida institucional, esta labor se haba convertido en un combate de alcance hemisfrico contra las enfermedades y las prdidas humanas y econmicas consiguientes. Debido a la Primera Guerra Mundial, la Sexta Conferencia Sanitaria, programada para 1915, se posterg hasta 1920, cuando se celebr del 12 al 20 de diciembre en Montevideo. Entre sus resoluciones se destacaba la de fundar y editar un Boletn Internacional de las Repblicas Americanas despus conocido como Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana y hoy en da publicado como Revista Panamericana de Salud Pblica concebido como el medio ms eficaz para difundir la informacin sani-

taria y los avances cientficos en el campo de la salud pblica. Esta conferencia tambin autoriz una reorganizacin de la Oficina, dndole mayores posibilidades para llevar a cabo sus actividades. A la joven organizacin le esperaban nuevos desafos y responsabilidades. El primer artculo del primer nmero del Boletn, publicado en mayo de 1922, por J. H. White, se titul La importancia de la cooperacin sanitaria entre las naciones y describe la razn de ser de la Oficina: Esta Oficina hace los mayores esfuerzos para mejorar todo lo que se relaciona con las condiciones higinicas y el saneamiento, mejorar tambin el servicio de cuarentena y dominar e impedir la propagacin de enfermedades contagiosas que deben ser denunciadas por los mdicos, para eliminarlas y facilitar de esta manera el comercio entre las repblicas del Hemisferio Occidental. [Su objetivo es] lograr una inteligencia que acabar por producir la uniformidad en cuanto a procedimientos, sobre todo en lo que atae al manejo del comercio martimo y la uniformidad en la aplicacin de los mtodos para dominar las enfermedades contagiosas. Vislumbra la adopcin de un nuevo instrumento de orden, el establecimiento de un cdigo panamericano, ante la amenaza de las enfermedades contagiosas: Ha llegado el momento en que debe establecerse una inteligencia y cooperacin ms ntimas entre las autoridades sanitarias de las Amricas, en su incesante lucha contra la propagacin de las enfermedades transmisibles con el fin de obtener la completa eliminacin de las mismas. Esta cooperacin debe tambin hacerse extensiva al establecimiento de un reglamento sanitario que comprende la adopcin de reglas seguras y razonadas que rijan la cuarentena de los viajeros y la importacin y exportacin de carga en el canje comercial panamericano. Y haciendo eco de los tratados internacionales que se venan celebrando desde mediados del siglo XIX en lo que se refiere a la estrecha relacin entre comercio y salud, afirma: Si todos y cada uno metemos el hombro y cooperamos en seguida, esto puede hacerse y se har, debiendo agregarse que no puede concebirse hazaa ms noble que la verdadera cooperacin sanitaria panamericana [cuyo objetivo es] . . . la magna obra de salvar vidas humanas, y la no menos importante de hacer desaparecer obstculos innecesarios en las transacciones comerciales [pues] el que estimula y fomenta condiciones de seguridad para el comercio a la vez estimula la salud y la felicidad para su pueblo.

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LA SPTIMA CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA Y EL CDIGO

El proceso de institucionalizar e internacionalizar la salud pblica estaba incompleto. Si bien se tena una Oficina responsable y las conferencias haban establecido normas, faltaba un instrumento poltico-cientfico que obligara a los pases a cumplir ciertos fines para responder a los desafos de un mundo cada vez ms interdependiente, ms intercomunicado y con mayor intercambio comercial. Ante la conciencia colectiva de esta necesidad, la Quinta Conferencia Internacional Americana, reunida en Santiago de Chile del 25 de marzo al 13 de mayo de 1923, decidi que la Oficina Sanitaria Internacional se encargara de preparar un proyecto de Cdigo de Ley Martima Internacional y que el proyecto fuera estudiado y adoptado en forma de tratado por la Sptima Conferencia Sanitaria Internacional, que se efectuara en La Habana en fecha fijada durante el ao 1923. La Quinta Conferencia Internacional especific que la Sptima Conferencia Sanitaria estudiara detenidamente las siguientes proposiciones: 1. Debe considerarse infectada una embarcacin en la cual se constate la presencia de ratas pestosas, aunque durante el viaje no se produzca ningn caso humano de peste; 2. La rehabilitacin de una localidad infectada por la peste solo debe hacerse efectiva treinta das despus de constatada la existencia de ratas pestosas y de puestas en prctica todas las medidas ms rigurosas de desinfeccin; 3. Los navos portadores de enfermos de fiebre amarilla no deben ser considerados como infectados; 4. El plazo para las medidas sanitarias en los casos de fiebre amarilla debe ser de trece das; 5. En las embarcaciones procedentes de puertos contaminados por el clera debe hacerse sistemticamente un examen bacteriolgico de los pasajeros y los tripulantes; 6. Debe ser obligatoria la permanencia de los inspectores sanitarios a bordo de las embarcaciones que se dirijan a los puertos americanos; 7. Debe incluirse el tifus exantemtico entre las enfermedades de notificacin obligatoria; 8. Debe crearse una Sub-Comisin de Higiene en cualquiera capital suramericana, para el estudio de las cuestiones sanitarias de inters comn a los diferentes pases. Dicha Sub-Comisin estar constituida por higienistas de cada pas y sus decisiones sern sometidas, antes de ser aprobadas, a la consideracin de la Comisin Central de Higiene de Washington. Igualmente resolvi esta Quinta Conferencia Internacional que La Oficina Sanitaria Internacio-

nal sea conocida y designada como Oficina Sanitaria Panamericana y que las Conferencias Sanitarias Internacionales [que haban adoptado este nombre en 1901] en adelante sean conocidas y designadas como Conferencias Sanitarias Panamericanas. Al convocar la Sptima Conferencia Sanitaria, L. S. Rowe, Director General de la Unin Panamericana, invit a los gobiernos de los Estados Americanos a que asistieran a ella, anunciando que Cierto nmero de importantes cuestiones sanitarias ser discutido en esta Conferencia, y se espera que todas las naciones interesadas estarn debidamente representadas. La Sptima Conferencia Sanitaria Panamericana se reuni en La Habana del 5 al 15 de noviembre de 1924, con delegados de 18 repblicas: Argentina (2), Brasil (2), Chile (1), Colombia (1), Costa Rica (1), Cuba (6), El Salvador (1), Estados Unidos de Amrica (3), Guatemala (1), Hait (1), Honduras (1), Mxico (1), Panam (1), Paraguay (1), Per (1), Repblica Dominicana (1), Uruguay (1) y Venezuela (2) en total, 28 delegados. Faltaron Bolivia, Ecuador y Nicaragua. Adems de los seis delegados de Cuba, eran tambin de ese pas los de Costa Rica, Guatemala y Honduras, y el de Colombia, aunque nacido en su pas, llevaba casi medio siglo de ejercicio mdico en La Habana. Tambin estaban representadas la Oficina Sanitaria Panamericana y la Seccin de Higiene de la Liga de las Naciones. El discurso inaugural del Secretario de Estado de la Repblica de Cuba, doctor Carlos Manuel de Cspedes y de Quesada, subray la importancia histrica del panamericanismo, desde la Asamblea General de Plenipotenciarios, convocado por Simn Bolvar en 1825, hasta la Quinta Conferencia Sanitaria Internacional en 1881, cuando es reconocida la evidencia de que es indispensable la cooperacin sanitaria para el desarrollo del comercio internacional, y afirm que Esta Sptima Conferencia Sanitaria Panamericana, que se halla reunida ahora, promete ser la ms importante de todas. Ella afrontar con nimo resuelto la magna tarea de forjar el Cdigo Sanitario Martimo Panamericano. Presidi la Comisin Ejecutiva de la Conferencia el doctor Mario Garca Lebredo (Cuba), posteriormente Director de Honor de la Oficina Sanitaria Panamericana; sirvieron de Vocales, los doctores Hugh S. Cumming (E.U.A.), Director de la Oficina Sanitaria Panamericana y Cirujano General Jefe de Servicios de Salud Pblica de los Estados Unidos, Nascimento Gurgel (Brasil), Joaqun Llambas (Argentina), Alfonso Pruneda (Mxico) y Carlos Enrique Paz Soldn (Per), todas figuras ilustres de la salud pblica en Amrica. El estudio del documento fue encargado a la Comisin del Cdigo de Sanidad Martima Pan-

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americano, presidida por el profesor doctor Gregorio Aroz Alfaro (Argentina), personalidad insigne de la semiologa y la pediatra latinoamericanas; fue Secretario el doctor Jaime de la Guardia (Panam), destacado cirujano, graduado del Jefferson Medical College de Filadelfia y la Universidad de La Habana; y sirvieron de Vocales los doctores Ral Almeida Magalhes (Brasil), Secretario General del Departamento de Salud Pblica de Brasil; Enrique Tejera (Venezuela), Jefe del Laboratorio de Microbiologa de la Direccin de Sanidad de Venezuela; Hugo Roberts Fernndez (Cuba), uno de los fundadores de la organizacin de la sanidad cubana, creador del Servicio de Cuarentena en 1902 y General de la Brigada del Ejrcito Libertador de Cuba; Richard H. Creel (E.U.A.), Jefe de Cuarentenas del Puerto de San Francisco, California; Romano Prez Cabral (Repblica Dominicana), profesor de la Universidad de Santo Domingo; Carlos E. Paz Soldn (Per), sanitarista de prestigio internacional, profesor de Higiene de la Universidad de San Marcos de Lima y autor de ms de 600 trabajos cientficos; Jos Varela Zequeira (Costa Rica), cubano, destacado hombre de letras y eminente profesor de Anatoma de la Universidad de La Habana; Jos de Cubas Serrate (Guatemala), destacado cirujano cubano; Arstides Agramonte Simoni (Honduras), bacterilogo y sanitarista cubano de prestigio internacional, nominado con el doctor Carlos J. Finlay para el premio Nobel de Medicina y Fisiologa; Leopoldo B. Paz (El Salvador), Director General de Sanidad y Presidente de la Asamblea Nacional Legislativa de El Salvador; Justo F. Gonzlez (Uruguay), profesor de Higiene de la Universidad de Montevideo; Andrs Gubetich (Paraguay), profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Asuncin; Alfonso Pruneda (Mxico), prestigioso profesor de Patologa General de la Escuela Nacional de Medicina de Mxico; Charles Mathon (Hait), destacado profesor de Clnica Mdica de la Universidad de Hait; Ricardo Gutirrez Lee (Colombia), Embajador Plenipotenciario en Cuba, con casi cinco dcadas de ejercicio brillante de la medicina en La Habana y John D. Long (Oficina Sanitaria Panamericana), higienista eminente, Cirujano General Auxiliar del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos y Auxiliar del Director de la Oficina Sanitaria Panamericana. La Comisin estudi el proyecto de Cdigo de Ley Martima Internacional, posteriormente aprobado y adoptado en forma de tratado o Cdigo Sanitario Panamericano por la Conferencia, el cual consta de 13 captulos y 63 artculos. El Captulo I lo constituyen dos artculos. En el primero se encuentran los objetivos del Cdigo, que son:

1. Prevenir la propagacin internacional de infecciones o enfermedades susceptibles de trasmitirse a seres humanos. 2. Estimular o adoptar medidas cooperativas encaminadas a impedir la introduccin y propagacin de enfermedades en los territorios de los gobiernos signatarios o procedentes de los mismos. 3. Uniformar la recoleccin de datos estadsticos relativos a la morbilidad y mortalidad en los pases de los gobiernos signatarios. 4. Estimular el intercambio de informes que puedan ser valiosos para mejorar la sanidad pblica y combatir las enfermedades propias del hombre. 5. Uniformar las medidas empleadas en los lugares de entrada para impedir la introduccin de enfermedades transmisibles propias del hombre, a fin de que pueda obtenerse mayor proteccin contra ellas y eliminarse toda barrera o estorbo innecesario para el comercio y la comunicacin internacional. El segundo artculo del Captulo I est destinado a las definiciones de 11 trminos contenidos en el Cdigo. El Captulo II lo forman tres secciones en las que se tratan notificaciones e informes ulteriores a otros pases (6 artculos), la publicacin de las medidas preventivas (3) y las estadsticas de morbilidad y mortalidad (4). El Captulo III est dedicado a documentos sanitarios y consta de dos secciones: la primera se refiere a patentes de sanidad (11 artculos) y la segunda, a otros documentos (2). Los Captulos IV a VIII comprenden diversos aspectos tales como: la clasificacin de los puertos (6 artculos), la clasificacin de los buques (3), el tratamiento de los buques (10), los modelos de fumigacin (3) y los mdicos de los buques (3). El Captulo IX es de gran importancia, pues est dedicado a la Oficina Sanitaria Panamericana, sus funciones y deberes. En su primer artculo se especifica que la organizacin, funciones y deberes de la Oficina Sanitaria Panamericana debern incluir aquello que hasta ahora han dispuesto o determinado las varias conferencias sanitarias internacionales y otras conferencias de las Repblicas Americanas y tambin las funciones y deberes administrativos adicionales que en lo sucesivo dispongan o prescriban las Conferencias Sanitarias Panamericanas. Otros seis artculos completan el captulo. El Captulo X comprende un artculo dedicado a naves areas. El Captulo XI declara en su nico artculo que Excepcin hecha de los casos que estn en con-

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flicto con las prescripciones de la presente Convencin, continuarn en todas sus fuerzas y vigor los artculos 5, 6, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 25, 30, 32, 33, 34, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 49 y 50 de la II Convencin Sanitaria Panamericana celebrada en Washington, D. C. el 14 de octubre de 1905 o primer Cdigo Sanitario. El Captulo XII aclara que Se tiene por entendido que el presente Cdigo no anula ni altera la validez o fuerza de ningn tratado, convencin o acuerdo que exista entre algunos de los gobiernos signatarios y cualquier otro gobierno. El Captulo XIII, final, dedica su nico artculo a disposiciones transitorias. El Cdigo fue adoptado ad referendum y firmado en la Ciudad de La Habana por los delegados de los 18 pases presentes en la Sptima Conferencia Panamericana el da 14 de noviembre de 1924, en dos ejemplares originales, en ingls y espaol respectivamente, los cuales se depositaron en la Secretara de Estado de la Repblica de Cuba a fin de que pudieran sacarse copias certificadas de l, tanto en ingls como en espaol, para ser remitidas por la va diplomtica a cada uno de los gobiernos signatarios. Con el propsito de seguir las buenas normas de la profilaxis, el Cdigo buscaba: prevenir la propagacin internacional de infecciones o enfermedades susceptibles de transmitirse a seres humanos y, en el caso de que stas surgieran, adoptar medidas cooperativas para impedir la introduccin y propagacin a otros territorios y detenerlas en sus lugares de gestacin. Se necesitaba buena informacin, un intercambio rpido de datos estadsticos uniformados y comparables y, por supuesto, una homologacin de las medidas empleadas en los lugares de entrada para impedir la transmisin. Esto ltimo, segn un comentario editorial publicado en el Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana en 1929, fue una decisin de incalculable importancia, ya que todo rechazo o prolongada detencin de las exportaciones de un pas en donde reine una enfermedad cuarentenable ocasiona naturalmente disputas, roces y hasta enemistad. Al respecto, algo que llama la atencin en el Cdigo es la Clasificacin de los Puertos en las categoras de infectado, sospechoso, limpio clase A, limpio clase B y no clasificado. Esta tipologa suscit una competencia entre los pases para que cada uno de sus puertos adquiriera el ttulo de limpio clase A. El Cdigo cubra, adems, un campo mucho ms amplio que los tratados anteriores: fue ms especfico y definido en cuanto a sus estipulaciones con respecto a buques, puertos y perodos de cuarentena; abarcaba, por primera vez (y dando lugar a la eliminacin de toda referencia a lo martimo), aeronaves; aadi previsiones con respecto a un

nmero importante de temas, incluidas las estadsticas vitales y las posibilidades de cooperacin interamericana en la salud y campos afines, y asign funciones y responsabilidades ms amplias a la Oficina Sanitaria Panamericana como organismo coordinador central de las actividades de salud internacional en las Amricas.

RATIFICACIONES Y ENMIENDAS POSTERIORES DEL CDIGO

Depositado oficialmente en el Gobierno de Cuba el 13 de abril de 1925, entre las primeras ratificaciones se recibieron la del Senado de Cuba y la del Senado de los Estados Unidos de Amrica. Fue ratificado adems en poco tiempo, por Chile, Costa Rica, Honduras y Per. Nicaragua declar su adhesin por no haber sido pas signatario. En la Primera Conferencia de Directores de Sanidad de las Repblicas Americanas desarrollada en Washington, D. C., del 28 al 30 de septiembre de 1926, se estudi la interpretacin de varios artculos del Cdigo y en la Octava Conferencia Sanitaria Panamericana, celebrada en Lima del 12 al 20 de octubre de 1927, se aprob ad referendum un Protocolo Adicional al Cdigo Sanitario Panamericano en el que se dice: Las ratificaciones del Cdigo Sanitario se depositarn en la Secretara de Estado de la Repblica de Cuba; y el Gobierno cubano comunicar esas ratificaciones a los dems Estados Signatarios, comunicacin que producir el efecto del canje de ratificaciones. La convencin empezar a regir en cada uno de los Estados Signatarios en la fecha de la ratificacin por dicho Estado, y quedar en vigencia sin limitacin de tiempo, reservndose cada uno de los Estados Signatarios o Adheridos el derecho de retirarse de la convencin mediante aviso dado en debida forma al Gobierno de la Repblica de Cuba, con un ao de anticipacin. La ratificacin del Cdigo Sanitario Panamericano fue tema de la Sexta Conferencia Internacional Americana, la cual resolvi, el 3 de febrero de 1928: Recomendar a todos los pases que no han ratificado hasta la fecha el Cdigo Sanitario Panamericano [. . .] que procuren a la mayor brevedad posible ratificarlo y aplicar sus disposiciones en su mayor amplitud, a efecto de que, todos y cada uno de los pases de la Unin Panamericana, estn en aptitud de presentar en la prxima Novena Conferencia Sanitaria Panamericana, que habr de efectuarse en Buenos Aires, las observaciones que sus respectivas experiencias

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les hubieren ofrecido y poder as modificar su texto en todo aquello que se juzgue necesario por la misma Conferencia o que se imponga de acuerdo con los adelantos de la ciencia que para entonces se hubieren alcanzado. Es interesante que, desde un principio, existieran previsiones para la modificacin del Cdigo; es decir, nunca se pens que fuera inalterable. Los Gobiernos de Mxico, Panam y Uruguay ratificaron el Cdigo en el perodo de 1928 a 1929 y los de Bolivia, Brasil, El Salvador, la Repblica Dominicana y Venezuela en 1930, llegndose a 15 pases ese ao. En 1931, la Repblica Argentina puso en efecto el Cdigo por Decreto Ejecutivo y la Comisin del Congreso Nacional de Guatemala rindi informe favorable a su ratificacin. El 30 de junio de 1936 el director de la Oficina Sanitaria Panamericana, doctor Hugh S. Cumming, anunci que el tratado internacional denominado Cdigo Sanitario Panamericano haba sido ya ratificado por todas las Repblicas de Amrica. Del 21 al 30 de julio de 1940 en La Habana, los Cancilleres de Amrica, en la Segunda Reunin de Consulta entre los Ministros de Relaciones Exteriores de las Repblicas Americanas, considerando que los resultados satisfactorios obtenidos [en la cooperacin sanitaria interamericana] se debieron a la efectiva cooperacin entre varios pases, la Oficina Sanitaria Panamericana y la Fundacin Rockefeller, de acuerdo con el Tratado Sanitario conocido con el nombre de Cdigo Sanitario Panamericano, que todos los pases han ratificado expresaron: su satisfaccin por los eficientes resultados obtenidos hasta la fecha [. . .] y recomiendan que la cooperacin relacionada con las actividades sanitarias continen y, hasta donde sea posible, se extiendan con la idea de mejorar ms an las condiciones sanitarias, sociales y econmicas que se reconocen como esencialmente interdependientes y tanto nacional como internacionalmente beneficiosas. En 1952 se le agregaba en La Habana un nuevo protocolo anexo al Cdigo Sanitario Panamericano que textualmente dice as: Los Representantes de los Gobiernos Signatarios del Cdigo Sanitario Panamericano, debidamente autorizados mediante los plenos poderes que les han sido otorgados y que se han encontrado en buena y debida forma; firman en nombre de sus respectivos Gobiernos el presente Protocolo en espaol, ingls, portugus y francs, en fecha y lugar que aparecen al pie de sus firmas.

ARTCULO I Se acuerda derogar los Artculos 2, 9, 10, 11, 16 al 53 inclusive, 61 y 62 del Cdigo Sanitario Panamericano, suscrito en La Habana el 14 de noviembre de 1924 durante la VII Conferencia Panamericana, todos los cuales se refieren al trnsito internacional. ARTCULO II En adelante cualquier reforma peridica que fuere procedente introducir en los ttulos, secciones o artculos del Cdigo Sanitario Panamericano, quedar a cargo de la Conferencia Sanitaria Panamericana; siendo necesario, para que sean vlidas las enmiendas, que se aplique en su tramitacin lo dispuesto en la Constitucin de la Organizacin Panamericana [denominada actualmente Organizacin Panamericana de la Salud por decisin de la XV Conferencia Sanitaria Panamericana, septiembre-octubre de 1958]. ARTCULO III El original del presente Protocolo ser depositado en la Unin Panamericana, la cual enviar copias certificadas a los Gobiernos para los fines de ratificacin. ARTCULO IV El presente Protocolo ser ratificado por los Estados Signatarios de acuerdo con sus respectivos procedimientos constitucionales. Los instrumentos de ratificacin sern depositados en la Unin Panamericana y esta notificar dicho depsito a los Gobiernos Signatarios. ARTCULO V Este Protocolo entrar en vigencia el da primero de octubre de 1952 para aquellos Estados que ratifiquen este instrumento antes de la citada fecha. Para los dems Estados entrar en vigencia a partir de la fecha en que los ratifiquen. Hecho en la Ciudad de La Habana a los veinticuatro das del mes de septiembre de mil novecientos cincuenta y dos. Con estas ltimas enmiendas se ha mantenido hasta la actualidad el Cdigo Sanitario Panamericano.

PROYECCIONES FUTURAS
En una Reunin Especial, celebrada en Buenos Aires del 14 al 18 de octubre de 1968, los Ministros de Salud de las Amricas propusieron un plan de operaciones para la ejecucin de las decisiones

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tomadas por los Presidentes de las Amricas en Punta del Este en 1967. Entre los puntos principales, los Ministros subrayaron la legislacin sanitaria, incluida la recomendacin de que: Se efecte, urgentemente, un estudio detenido del Cdigo Sanitario Panamericano, bajo la direccin de la OSP, a la luz del progreso tecnolgico, los problemas actuales, y las proyecciones del desarrollo. El Cdigo, an en vigencia hoy, es un producto de la poca en que apareci y abarca lo que hoy en da podra considerarse un espectro reducido de temas, los cuales eran, en aquel entonces, los problemas de salud preponderantes: enfermedades contagiosas, saneamiento de los puertos y cuaren-

tena. Es decir, la situacin de salud en el continente ha cambiado, y con el cambio se han vuelto obsoletas muchas de las medidas originalmente prescritas en el Cdigo. Lo que s queda inmutable es el consenso de los pases en cuanto a la necesidad de una institucin que sirva de agente para el intercambio de informacin sanitaria y que abogue por un enfoque panamericano para la solucin de problemas de salud comunes. Tal fue la visin que inform el establecimiento de la Oficina Sanitaria Panamericana en 1902. Tal fue el intento del Cdigo Sanitario Panamericano firmado en 1924. Tal es la razn de ser ahora y siempre de la Organizacin Panamericana de la Salud: pro salute Novi Mundi.

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