III-360

AnAtoMA dEl rEcto, conducto AnAl

y ApArAto ESfIntErIAno
JAIME SzErESzwSkI
Profesor adjunto de anatoma, Facultad de Medicina (U.B.A.) ex Jefe de Ciruga del Policlnico Araoz Alfaro, Buenos Aires

el origen de la denominacin de recto (rectum) al rgano en cuestin, esta basado en los estudios anatmicos de la era Galnica, en que las observaciones se efectuaban a travs de disecciones realizadas en animales, especialmente en cuadrpedos, donde el recto mantiene una direccin horizontal de adelante hacia atrs paralela a la columna vertebral y al aparato genital. en el hombre, cuando ste pasa a la bipedestacin, el recto se pliega en el plano frontal, disponindose en forma de S itlica cuyos segmentos forman ngulos laterales bastante inconstantes, que en el interior de su luz, determinan la formacin de las vlvulas de Houston, superior, media o de kolrausch (que se corresponde a esta altura con la reflexin peritoneal del fondo de saco de Douglas por encima de la ampolla rectal), e inferior. en cambio en el plano sagital, observamos que siempre forma un ngulo constante abierto hacia delante oscilando entre los 75 y 150 (Flexura Sacralis). A partir de esta posicin se puede dividir el recto en superior e inferior, existiendo elementos y relaciones anatmicas que lo mantienen en esta posicin. el recto pelviano inferior es prcticamente subperitoneal en toda su extensin. Una porcin de su cara anterosuperior, esta en relacin con el fondo de saco de Douglas (excavatio rectouterina). Atraviesa el plano del msculo elevador y se flexiona bruscamente hacia atrs para formar el conducto anal. el recto inferior a nivel de su cara anterior se relaciona con la fascia de Denonvilliers o tambin denominado tabique rectogenital. Lmina resistente formada por tejido fibroso y vasos, la que por arriba se extiende como un teln desde el fondo de saco de Douglas y desciende sobre la cara posterior de la prstata adelgazndose hacia abajo para terminar a nivel de la musculatura perineal. Por delante, este tabique en el hombre adhiere a la prstata y vesculas seminales, constituyendo un espacio denominado de Quenu y Hartman de difcil diseccin y que durante el curso de intervenciones quirrgicas a esSzereSzwSki J; Anatoma del recto, conducto anal y aparato esfinteriano. Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; iii-360, pg. 1-7. 1

raquis

recto aparato genital

Fig. 1. Corte sagital de una pelvis en un bovino para mostrar la horizontalidad del recto.

recto superior flexura sacralis

recto inferior

Fig. 2. Corte sagital de la pelvis humana. Muestra las curvaturas del recto.

te nivel, las maniobras de despegamiento resultan muy dificultosas debido al sangramiento que producen el corte de las ramas de los vasos que se desprenden de la hipogstrica y atraviesan este espacio para terminar irrigando la porcin inferior de la cara posterior de la veji-

III-360
vejiga vasos epigstricos vasos espermticos uraco cordn fibroso arteria umbilical conducto deferente prstata recto vescula seminal colon sigmoideo vena ilaca primitiva izq. arteria ilaca primitiva izq. ciego Fondo de saco de Douglas Espacio de Quenu y Hartman vescula seminal Fascia prostatoperitoneal de Denonvilliers Fascia presacra

Fascia sacrorectal de Waldeyer

ileon terminal urter prstata Espacio de Proust y Gosset

Disco intervertebral lumbosacro Fondo de saco de Douglas

Fig. 3. relaciones del recto en el hombre.

Fig. 5. Corte sagital de la pelvis en el hombre. Muestra la aponeurosis de Denonvilliers.

fondo de saco vesico uterino cordn fibroso arteria umbilical vasos epigstricos

uraco

vejiga ligamento redondo Trompa de Falopio ovario

fondo de saco vesico uterino

fondo de saco recto uterino (Douglas) tero

recto

tero Fondo de saco de Douglas

arteria uterina

tabique recto vaginal

ciego urter vagina ncleo fibroso del perin

Fig. 6. Corte sagital de la pelvis en el mujer. Muestra el tabique rectovaginal

arteria ilaca primitiva izq.

Fig. 4. relaciones del recto en la mujer.

recto

ileon terminal

ga, la prstata y las vesculas seminales (vasos genitovesicales). Los vasos hemorroidarios medios que transcurren sobre el plano de la cara superior del elevador del ano constituyendo con el tejido conjuntivo que los rodea un fuerte elemento de amarre de la cara anterolateral del recto inferior y que se los conoce con la denominacin de alerones, los cuales deben ser identificados para proceder a su ligadura, o coagulacin cuando se efecta la liberacin del recto como paso previo a su extirpacin entre la fascia de Denonvilliers y la cara anterior del recto, se encuentra un espacio denominado de Proust y Gosset que a diferencia del anterior es fcilmente decolable por diseccin roma. en la mujer, la relacin de la cara anterior del recto esta determinada por un tabique denominado rectovaginal comparable a la fascia de Denonvilliers y a travs del mismo se pone en contacto con la pared posterior de la vagina
2

Para poder ubicar con ms claridad las relaciones del recto inferior, se debe partir de la base que el mismo se encuentra rodeado por una verdadera celda, cuya pared anterior est constituida por los elementos precedentemente descriptos. Las caras laterales estn constituidas por las lminas sacrorectogenitopubicas (Delbet), que estn estructuradas por elementos vasculonerviosos que dependen de las ramas del nervio hipogstrico (Nervus Hypogastricus) y de las ramas de los vasos hipogstricos (Arteria y venas iliacas internas) sumados y entrecruzados con los filetes que provienen del parasimptico sacro y de la 3 rama del plexo sacro. La pared posterior, mejor dicha posteroinferior, descansa sobre una hamaca que le forman el cccix (os Coccygis) y los integrantes fibromusculares del rafe anocccigeo (Lig. Anococcygeum). en esta cara existen formaciones que se fijan a la misma y la mantienen en posicin. en primer termino, nos

III-360
uraco vejiga celda vesical recto Fascia presacra sacro celda rectal Fascia de Denonvilliers ligamento sacrorectopbico pubis Fascia prostatoperitoneal o de Denonvilliers prstata Fondo de saco de Douglas arteria hemorroidal superior Fascia rectis

fascia presacra ligamento sacrorectal superior ligamento sacrorectal inferior Fascia sacrorectal de Waldeyer

arteria vesiculo deferencial

Fig. 7. esquema de la celda que contiene el recto inferior.

msculo elevador del ano

nervio presacro nervio hipogstrico izquierdo seleccionado nervio citico vejiga nervio higogstrico derecho cadena simptica sacra ramas parasimpticas sacras ganglio hipogstrico recto reclinado

Fig. 9. esquema de las fascies retrorectales.

prstata

plexo hipogstrico pared lateral (sacrorecto-pubiana)

Fig. 8. estructuras nerviosas en la pared lateral de la celda rectal.

encontramos con la fascia o ligamento de wALDeYer, que se extiende desde la 1 vrtebra coccigea (Vertebrae Coccigeae) hasta la pared del recto (rectum). esta fascia est constituida por las fibras de la aponeurosis que cubre la cara superior del msculo elevador del ano (M. Levator Ani) y se condensan a nivel de la lnea media donde se hace bien evidente su identificacin anatmica, donde se visualiza el ligamento de waldeyer, y la Fasci recti. Por encima nos encontramos con el ligamento sacrorrectal inferior, inconstante, encontrndose en el 40% de los casos, por ser un vestigio embriolgico del conducto neuroentrico (Canalis Neuroentericus) tiene aproximadamente 1 cm de longitud acompaado generalmente por uno a ms vasos venosos que son necesarios ligar cuando se quiere liberar esta cara con el fin de evitar una molesta hemorragia, se extiende entre la 4 y 5 vrtebra sacra y se fija a la cara posterior del recto
3

marcando el lmite entre el recto superior y el inferior el recto superior se extiende desde el ligamento sacrorrectal inferior hasta la 2 vrtebra sacra. A diferencia del recto inferior, no se encuentra limitado por una celda como este, sino que tanto por delante como por detrs existen formaciones que lo tapizan. La cara anterior est provista por el peritoneo parietal posterior (Peritoneum Parietale) que la cubre y va a formar hacia abajo el fondo de saco de Douglas (excavatio rectouterina). Su cara posterior, se encuentra adherida a la columna por formaciones fasciales, estas formaciones son el ligamento sacrorrectal superior, o tambin denominada lmina abdominopelviana (Czerniuk), por la que transcurren los nervios hipogstricos, estos constituyen los bordes laterales de esta lmina y abrazan por los lados las paredes del recto, enviando su innervacin a travs de los filetes mediorrectales de Latarjet. entre esta lmina y el recto existe otra fascia que se denomina FASCiA reCTi. esta es una hoja frontal adherida a la cara posterior del recto superior y que es portadora de las arterias hemorroidales superiores (A. rectalis Superior). (Ver Fig 9). entre esta lmina y la pared posterior del recto superior existe un espacio celulograsoso de espesor variable, donde se encuentran las ramas que se desprenden de la arteria hemorroidaria superior junto con sus venas cuando se dirigen o vienen del recto, acompaados por los ganglios pararrectales de Cunneo y Gerota, cuyos eferentes se dirigen a la emergencia de los vasos mesentricos inferiores. Para una mejor comprensin de los accidentes anatmicos que encontramos en el espacio retrorectal y yendo de superior a inferior nos encontramos con la FASCiA reCTi portadora de los vasos hemorroidales su-

III-360
periores, descendiendo se encuentra el ligamento sacrorrectal superior constituida por una fascia nerviosa, cuyo esqueleto lo forman los nervios hipogstricos y el presacro, adherida ntimamente a esta por su cara posterior existe otra hoja no disecable que se extiende de un urter al otro y se denomina, LAMiNA iNTerUreTerAL (Albanese). entre la FASCiA reCTi y el LiGAMeNTO SACrOrreCTAL SUPeriOr, se delimita una celda ventral virtual yuxtaintestinal denominada celda VASCULAr. Por debajo de la celda vascular existe otra celda virtual, o NeUrOVeGeTATiVA, mas extensa que la anterior y en posicin yuxtasacra desciende hasta el plano del msculo elevador del ano, donde se encuentra reforzado por la fascia de waldeyer. Hacia atrs se encuentra la fascia presacra cubriendo al plexo sacro, pudendo, simptico sacro y el plexo venoso presacro. Por arriba esta fascia presacra se une al ligamento sacrorrectal superior sobre la vena iliaca primitiva izquierda, y por debajo se contina con la fascia de waldeyer. A los lados la celda neurovegetativa por debajo de la altura del fondo de saco de Douglas se extiende hasta la cercana del espacio de retzius, siendo estrechada a nivel de S3 y S4 por los ramos parasimpticos pelvianos que se dirigen de atrs hacia adelante, dndole el aspecto de reloj de arena. conducto AnAl es una continuacin del recto inferior de direccin oblicua hacia abajo y atrs formando con el recto un ngulo posterior de 80. en estado de reposo se encuentra colapsado, y se relaciona hacia atrs con el cccix y hacia delante con el perin urogenital (Fig. 10). existe un conducto anal ANATOMiCO, que se extiende desde la lnea pectinea o de Morgagni hasta el margen anal y mide aproximadamente 3 cm., este ltimo reparo no tiene precisin absoluta, se lo sita a nivel de la zona perineal donde la piel pierde bruscamente sus pelos y glndulas sebceas alrededor del orificio anal. el conducto anal QUirUrGiCO se extiende por encima del anatmico hasta el plano del anillo ano-rectal (zona de confluencia de los haces musculares pertenecientes al msculo elevador con los bordes superiores del esfnter externo e interno), teniendo hasta el margen anal una longitud de aproximadamente 7 cm. en un corte frontal a nivel de la luz del conducto, distinguimos en la mucosa, la lnea PeCTiNeA constituida por el conjunto de las vlvulas de Morgagni, desprendindose en sus extremos hacia arriba las columnas de Morgagni. Las vlvulas, no tienen las mismas caractersticas estructurales que las sigmoideas aorticas o pulmonares por no presentar senos. Un gancho de estilete deslizado a esta altura de arriba hacia abajo no queda an4

11-13 cm.

valva rectal superior (Houston) peritoneo

8-9 cm.

valva rectal inferior msculo elevador del ano

Columnas de Morgagni cripta anal esfnter externo profundo esfnter interno esfnter externo subcutneo o superficial corrugatus cutis anal

BA
lnea dentada Pecten Lnea interesfinteriana o de Hilton Plexo hemorroidal interno

ligamento submucoso del ano o de Parks

Fig. 10. Anatoma del recto y ano. A) Canal anal anatmico. B) Canal anal quirrgico.

clado, si esto ocurriese se transforman en criptas que nos estn informando de un proceso patolgico (criptitis). Generalmente se deben a la inflamacin de la existencia anatmica de glndulas que en nmero de 8 desembocan a esta altura y cuyos fondos, pueden llegar hasta el espacio interesfinterico. Debajo de la lnea pectinea existe otra zona mucosa delgada de color rosa plido, fija como una estampilla al plano profundo, por la insercin a nivel de su cara profunda del msculo submucoso del ano, y que se denomina PeCTeN. embriolgicamente, la estructura del epitelio de revestimiento correspondiente a esta zona, tiene dos orgenes diferentes, la piel peri anal hasta la lnea anocutanea proviene de la hoja ectodrmica, en cambio la que se encuentra por arriba se constituye a partir de la hoja endodrmica. Histolgicamente el epitelio de revestimiento a medida que asciende va sufriendo las siguientes transformaciones: 1) en la zona del margen perianal corresponde al epitelio de la piel verdadera sin pelos y se extiende hasta el pecten; 2) en el que se transforma en escamoso estratificado con escasa queratina; 3) Desde el pecten hasta el anillo ano rectal, el epitelio es de transicin y tiene un aspecto cuboides; 4). Por encima corresponde al epitelio de la mucosa rectal que es de tipo columnar. el conducto anal quirrgico se encuentra rodeado de un sistema valvular esfinteriano que rige la continencia del mismo. esta representado por a) el esfnter interno, constituido por fibras musculares circulares del recto

III-360
que se engrosan a este nivel y forman un poderoso anillo, su estructura histolgica corresponde al msculo liso y por lo tanto depende del sistema nervioso involuntario; este anillo muscular tiene en el adulto una altura de aproximadamente 1 cm a 2 cm. b) el esfnter externo, est constituido por fibras musculares de estructura estriada dependiendo por lo tanto su innervacin del sistema nervioso involuntario, por arriba se pone en contacto con las fibras del msculo elevador del ano en la porcin que corresponde al fascculo puborrectal, siendo este morfolgica y funcionalmente distinto del elevador, no pudiendo ser separado macro ni microscpicamente del resto de las fibras musculares del esfnter externo, participando adems de su misma innervacin, por abajo acompaan sus diferentes manojos en forma paralela la pared externa del esfnter interno del que se encuentra separado por el espacio interesfinterico, por donde se deslizan las fibras verticales del msculo longitudinal conjunto (que ser descrito ms adelante), terminan las fibras inferiores del esfnter externo posicionadas por debajo del borde inferior del esfnter interno, a nivel de la lnea pectinea o dentada. Actualmente se considera que el esfnter externo se encuentra dispuesto como un cilindro irregular constituido por 3 asas: 1) Superior que insertndose en el pubis constituye el fascculo puborrectal, abierto hacia delante, del cual se desprende un pequeo contingente de fibras que dirigindose a la uretra constituye el msculo rectouretral de roux, cuya seccin permite la entrada al espacio desplegable prerrectal de Proust y Gosset, formando adems el esfnter externo de la uretra. 2) intermedia, cuyas fibras naciendo del cccix, se abren hacia atrs formando a este nivel el rafe ano coccgeo superficial y 3) inferior, abierta hacia delante, pero adems constituida por fibras anulares, que contribuyen a formar parte del perin superficial. existe junto a estas estructuras musculares esfinterianas, un sistema de fibras longitudinales, que provienen del aporte que hacen, la capa muscular longitudinal de la pared del recto sumadas a las que se desprenden del haz pubococcigeo del elevador y puborrectales del esfnter externo que adosndose, forman un tabique bien constituido a la altura del espacio interesfinterico, que se denomina MUSCULO LONGiTUDiNAL CONJUNTO, histolgicamente se observan que esta constituido por fibras musculares, elsticas y fibrosas, que desprendindose de este, parten hacia ambos lados contingentes, que por un lado atraviesan el esfnter interno y penetran en el espacio Submucoso, condensndose a nivel del borde inferior del esfnter interno, e insertndose en la capa profunda de la mucosa de la zona correspondiente al pecten, haciendo que quede bien adherida al plano profundo, a este fascculo se le da el nombre de Msculo Submucoso del Ano o Ligamento de Parks. el contin5

cuerpo esponjoso cuerpo cavernoso msculo transverso superficial del perin tuberosidad isquitica arteria hemorroidal inferior Ligamento anococcgeo msculo elevador del ano (fondo) msculo gluteo mayor fosa isquiorectal

Centro tendinoso del perin

Fig. 11. esquema del perin en el hombre. Muestra la fosa isquiorrectal.

gente que se desprenden por debajo del msculo longitudinal conjunto, se insertan en la dermis de la piel peri anal y forman el msculo Arrugador De LA PieL DeL ANO (Corrugator Cutis Ani). el resto del contingente de las fibras longitudinales se desprenden hacia afuera atravesando el esfnter externo y conformando estructuras columnares o laminares, que terminan fijndose en la dermis profunda de la piel prxima a la fosa isquiorrectal, separando dicha fosa del espacio perianal. existen 2 rafes anococcigeos a) Superior que depende del fascculo pubococcigeo del elevador y b) inferior, que depende de esfnter externo a traves de su asa intermedia. entre estos ligamentos, el esfnter externo por delante y el cccix por detrs se conforma un espacio denominado retroesfinteriano de Courtney, a travs del cual se ponen en comunicacin ambas fosas isquiorrectales, permitiendo que un proceso infeccioso en una de las fosas pueda propagarse a travs de este espacio al del otro lado, formando los conocidos abscesos en herradura. LA FOSA iSQUiOrreCTAL PeLVirreCTAL iNFeriOr, en un corte frontal est limitado, arriba por la cara inferior del elevador del ano, por dentro por el esfnter externo, por fuera se encuentra la pared lateral de la pelvis tapizada por el msculo obturador interno sobre el que se desliza el paquete pudendo interno, y por debajo la piel de la regin gltea, tapizada por una delgada fascia que se desprende de las fibras longitudinales anteriormente descriptas que al descender pasaban a travs del esfnter externo, para insertarse en la dermis profunda y separan la fosa isquiorrectal del espacio perianal; su interior contiene tejido graso lobulillar atravesado por los vasos hemorroidarios inferiores. (Ver Fig 11). el eSPACiO PeLVirreCTAL SUPeriOr, como su nombre lo indica, se encuentra ubicado por encima

III-360
arteria hemorroidal superior fascia rectis arteria ilaca primitiva arteria hipogstrica arteria hemorroidal media arteria pudenda interna arteria hemorroidal inferior ganglios inguinales vena cava inferior ganglios hemorroidal superior intermediarios ganglios perirectales vena hemorroidal media vena mesentrica inferior vena hemorroidal superior

vena ilaca interna hipogstrica vena ilaca externa

recto cara posterior

msculo elevador del ano

vena pudenda interna vena hemorroidal inferior

Fig. 12. esquema de la circulacin arterial del recto y ano (Vista posterior)

del anterior, y separado del mismo por lo que constituye el lmite inferior, dado por la cara superior del msculo elevador de ano; siendo su limite superior, la pared rectal y la porcin ms declive del peritoneo, formando parte del espacio pelvisubperitoneal. el eSPACiO PeriANAL, se ubica desde la hojilla facial que se desprende del sistema que constituyen las fibras longitudinales del msculo longitudinal conjunto, extendindose hacia arriba hasta llegar al punto en que el msculo submucoso del ano (ligamento de Parks) se inserta a nivel del pecten; es en este espacio donde se ubican las hemorroides externas y se producen los abscesos perianales Por arriba del espacio peri anal separados por el ligamento de Parks se encuentra el eSPACiO SUBMUCOSO, entre la mucosa anal y la pared interna del esfnter interno, fcilmente decolable, por no encontrarse en este, los amarres que efecta el sistema de las fibras longitudinales en los espacios anteriormente descriptos, al insertarse en la dermis de la piel o en la cara profunda de la mucosa. IrrIGAcIon dEl rEcto y El Ano el recto superior intraperitoneal se encuentra nutrido por la hemorroidal superior, rama de la mesentrica inferior. el recto inferior extraperitoneal se encuentra irrigado por la hemorroidaria media, rama de la hipogstrica a nivel del espacio pelvisubperitoneal. el conducto anal, por la hemorroidaria inferior, rama de la pudenda interna a la altura de la fosa isquiorrectal. estos tres sistemas se anastomosan entre a nivel de la pa6

Fig. 13. Venas y linfticos del recto. Flechas: A) principal va de drenaje linftico siguiendo los vasos hemorroidales superiores; B) drenaje linftico de la regin anal a los ganglios inguinales; C) Drenaje linftico siguiendo los vasos hemorroidales medios (alerones) a los vasos ilacos internos: D) Drenaje a los ganglios presacros e ilacos internos.

red del recto. el sistema venoso se caracteriza por ser avalvulado, y desagua por arriba en la vena mesaraica menor, contribuyendo a formar parte del sistema de la vena porta. (Ver Fig. 13) lInfAtIcoS (Fig.13) Drenan los aferentes que vienen de la pared del recto superior, en forma exclusiva en los ganglios pararrectales de Cunneo y Gerota ubicados en el espacio que se forma entre esta y la fascia recti, sus eferentes ascienden siguiendo los vasos hemorroidales superiores, hasta la estacin de la mesentrica inferior constituyendo el grupo de Mondor. el recto inferior extraperitoneal, drena en ocasiones hacia los ganglios iliacos. Los de la regin perianal, llegan a los ganglios inguinales. InErVAcIon (Fig. 8) La innervacin muscular voluntaria se hace a travs de S4 en forma directa, o por medio del nervio pudendo interno. La sensibilidad, por debajo de la lnea pectinea se canaliza por la misma va; en cambio por encima, va a estar proporcionada por el parasimptico. La innervacin simptica proviene de los filetes preganglionares que nacen de los 3 primeros segmentos lumbares, siguiendo a los preaorticos, mesenterico inferior, llegando por intermedio de los nervios presacro e

III-360
hipogstricos al plexo homnimo. Tambin contribuye al aporte un pequeo contingente que se origina en la cadena simptica sacra. el parasimptico rectal proviene del tracto intermedio lateral de la medula sacra, y las fibras preganglionares emergen con los ramos S3 y S4, de los que se desprenden formando los nervios plvicos o erectores que terminan unindose al plexo hipogstrico, a travs del cual inervan los plexos lientricos del recto y parte del sigmoideo, tambin pueden llegar a sus efectores a travs del nervio pudendo interno y de algunas colaterales viscerales del plexo sacro. (Ver Fig. 8).

BIBlIoGrAfA 1. 2. 3. 4. 5. ASTiz J M, CzerNiUk e, CONeSA H A: Anatoma Quirrgica rectoanal. Prensa mdica, 1983; Nro. 20: 895-902. CASirAGHi .J. C y colab.: Anatoma del cuerpo humano. editorial Ursino, 1980, tomo 4, pg. 96-127. CUNNiNGHAM: Manual de anatoma. editorial intermedica, 1997, tomo 2, pag. 153-158. GOLiGHer, J C: Anatoma quirrgica del Colon, recto y Canal Anal. robert burell. editorial Beta, 1962. kOrNBLiTH P L, BOLeY S J, wHiTeHOUSe B: Ana6. 7. 8. 9.

tomy of the splanichnic circulation. Surg Clin North Am 1992; 72(1): 1-30 LATArJeT A y colab.: el Plexo Hipogstrico en el hombre. Lyon Chir 1923; pg. 619-644. LOCkHArT r D, HAMiLTON C F, FYFe F w: Anatomia Humana. editorial interamericana S. A., 1965, pg. 522-529. MASON, A Y: Ciruga transesfinteriana para el cncer rectal inferior. Tcnicas quirrgicas ilustradas. Salvat editores, 1978. SiDDArTH P, rAVO B: Colorectal neurovasculature and anal Sphincter. Surg Clin North Am 1988; 68 (6): 1185-200.