Il ruolo del Laboratorio di Patologia Clinica dallo screening al follow-up del cancro colon-rettale

Franca Minetti Mauro Murialdo Savona, 11 febbraio 2006

Sangue Occulto Fecale (FOBT)

Ricerca del sangue occulto nelle feci

Il razionale del sangue occulto fecale si basa sul fatto che il cancro ed i polipi pi grandi sanguinano La ricerca del FOBT non invasiva, quindi facilmente accettabile dai soggetti sani asintomatici ed a basso costo La raccolta del materiale pu essere facilmente effettuata anche in strutture periferiche

Ricerca del sangue occulto nelle feci

utilizzato come test iniziale per lo screening per Ca del colonretto nelle persone a normale rischio semplice, disponibile, poco costoso sensibilit e specificit problema dei falsi positivi e falsi negativi essenziale la ripetizione annuale o biennale il positivo deve essere avviato ad un approfondimento diagnostico tramite colonscopia

Il test del passato: metodo chimico al guaiaco

Sfrutta lattivit perossidasica dellemoglobina (Hb)

Sostanze con attivit perossidasica (carne, vegetali, soprattutto spinaci) => falsi positivi Per ridurre il rischio di risultati falsi positivi necessaria una dieta pre-test

Non in grado di distinguere le Hb, perci rilevata

ogni forma di sanguinamento (bocca, stomaco, ecc)

Eccessi di vitamina C possono dare falsi negativi Nei programmi di screening : rapporto costo/effetto
alto poich, verificandosi molti falsi positivi, sono necessarie indagini supplementari

 Nella maggior parte degli studi di popolazione pubblicati il test pi utilizzato proprio quello al guaiaco conosciuto come Hemoccult II, basato sul prelievo di due campioni da ogni defecazione per tre evacuazioni consecutive Limportante problema del sanguinamento intermittente delle lesioni precoci parzialmente superato dal campionamento di tre defecazioni consecutive Altri test, come quelli basati sull'ortho-toluidina o sulla benzidina, erano stati sospesi a causa della loro eccessiva sensibilit o cancerogenicit

Metodi immunologici
Sfruttano la reazione antigene-anticorpo utilizzando

anticorpi monoclonali anti emoglobina umana (primo ad essere utilizzato stato lHemeselect, sviluppato da Saito et al. nel 1984 Il test specifico per l'emoglobina umana (non necessaria nessuna dieta pre-test); ha unelevata specificit e sensibilit Sanguinamenti della parte alta del tratto digestivo normalmente forniscono risultati negativi, grazie alle modifiche dellHb apportate da acidi ed enzimi digestivi

Metodi immunologici
Gli studi finora pubblicati pur non essendo studi randomizzati e controllati, mostrano che i test immunologici presentano un migliore bilancio sensibilit/specificit ed un miglior rapporto costo/beneficio rispetto ai vari test al guaiaco
PRINCIPIO DEL TEST IMMUNOLOGICO
Anticorpo Anticorpo Emoglobina Emoglobina Umana Umana Bovina Suina Suina Primati Primati

Metodo immunologico
La specificit del test ed il suo maggiore costo hanno spinto a testare solo un campione fecale Un vantaggio dei pi recenti test immunologici la possibilit di automazione per la lettura dei risultati

La percentuale di Hb adulta in un neonato pari a circa il 10%. Lemoglobina materna pre-nascita e neonatale F (fetale) e viene gradatamente trasformata in A0 entro poche settimane dalla nascita. Per questo motivo un test su un neonato pu dar luogo ad un risultato negativo anche in caso di melena (feci picee)

Studi clinici randomizzati sullefficacia della ricerca del sangue occulto fecale
Studio Mandel USA, 1993 Mandel USA, 1999 Kronborg DK, 1996 Hardcastle UK, 1996 Reidratazione SI SI NO NO Intervallo annuale biennale biennale biennale Riduzione % mortalit 33 % 21 % 18 % 15 %

 Lo studio di Mandel ha caratteristiche peculiari in

quanto la sensibilit del test stata incrementata dalla reidratazione; conseguentemente un elevato numero di individui stato sottoposto a colonscopia (36%) La pi elevata riduzione della mortalit stata ottenuta con la ripetizione annuale del test. Infatti, per quelli che hanno risposto a tutti i test periodici annuali la riduzione della mortalit (45%) stata ancora pi evidente

 La percentuale di adesione agli screening alla fine del periodo considerato risulta pi alta quando la ricerca del FOBT viene eseguita ogni due anni rispetto agli studi nei quali annuale, per il minor impegno richiesto ai partecipanti
Programma Popolazione Et Intervallo Adesione iniziale 1 anno Minnesota 99 Nottingham 02 Danimarca 02 46.551 152.850 61.933 50-80 2 anni 45-74 45-74 2 anni 2 anni 89,9% 59,6% 67,0% 59,7% 38,2% 45,9% 90,2% finale 46,2%

FOBT compliance
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Mandel Winawer 1st test Winawer 2nd test McGarrity Hardcastle Kronberg

77

75 67 56 58 53

A comparison of the immunochemical Fecal Occult Blood Test and total colonscopy in the Asymptomatic Population Tamiya Morikawa et al Gastroenterology 2005;129:422-42 Ricerca del FOBT con metodo immunochimico il giorno precedente la colonscopia: 21.805 pazienti (98% delle colonscopie totali senza sedazione), 5,6 % sangue occulto positivo sensibilit per il cancro 65,8 % per polipi >1 cm 27,1 % Una neoplasia (polipo >1,0 cm o cancro) riscontrata nel 36,0 % di quanti avevano il FOBT POSITIVO nel 18,8 % di quanti avevano il FOBT NEGATIVO Nonostante la sensibilit sembri bassa una ripetizione programmata della ricerca del sangue occulto pu identificare efficacemente le neoplasie riducendo sensibilmente il numero delle colonscopie

Richieste di FOBT nellASL2 nellultimo anno

Richiedenti Interni Osp. Savona Interni Osp. Cairo Interni Osp. Albenga Esterni Savona Esterni Cairo Esterni Albenga D.H. Savona D.H. Cairo D.H. Albenga Totale n tests 258 164 68 3953 447 692 137 45 18 5782

Metodo automatizzato per la ricerca del FOBT

Da ottobre 2005 utilizziamo un sistema automatizzato per la ricerca del FOBT si avvale di un metodo immunologico combinato ad una reazione di agglutinazione al lattice Le feci vengono raccolte in un apposito flacone di prelievo contenente una soluzione tampone che consente di mantenere l'emoglobina stabile a t. a., evitandone il deterioramento (anche per pi giorni) Il flacone pu essere consegnato al paziente direttamente dal MMG o dal CUPA

OC-Sensor

Lo strumento completamente automatico dedicato alla determinazione dellemoglobina umana nelle feci

Sensibilit dei metodi immunologici

Quantitativo di Hb umana riconosciuto

Metodo manuale precedentemente in uso : 200ng/ml Metodo attuale: da 0 ng /ml E stato individuato un cut-off

Sensibilit (laboratoristica) del metodo

Esiste un sanguinamento fisiologico nellorganismo umano?

La questione ancora controversa In letteratura (peraltro scarsa) viene riportato che il sanguinamento fisiologico in un individuo sano inferiore a 2 ml/giorno (Hb 1-2 mg/g = 5-10 ng/ml) Misurando con la strumentazione campioni di persone sane si sono ottenute concentrazioni di Hb sempre inferiori a 67 ng/ml e la maggior parte inferiori a 10 ng/ml (Yoshihiro Minami et al. Test and tecnology, vol.19, No.10, 845-849, 1991)

Esiste un cut-off ideale ? Gli screenings attualmente avviati in Italia hanno posto come valore: 100 ng/ml Alcuni Centri hanno avviato uno studio per valutare se ci sono differenze significative adottando una soglia inferiore: 80 ng/ml

LIMITI clinici

Falsi negativi: sanguinamento intermittente delle lesioni, distribuzione non uniforme del sangue nel campione Falsi positivi: sanguinamento dovuto allassunzione di farmaci (aspirina, antinfiammatori, ecc)

Esecuzione del test

Il soggetto raccoglie il campione presso il proprio domicilio nellapposita provetta e compila con il proprio cognome e nome letichetta adesiva presente sulla stessa Raccomandare di passare l asticina su tre punti in modo da campionare meglio Il flaconcino deve essere consegnato al Laboratorio Analisi Per lo screening, la consegna pu essere effettuata presso i Centri Prelievi che abbiamo provveduto a formare Consegna il pi presto possibile e comunque entro 24 ore

Il flacone di prelievo del campione OC-Sensor

Contiene 2 ml di tampone
stabilizzante lemoglobina

Il flacone strutturato in
modo tale che lasticella rimanga sempre immersa nel liquido e quindi non si possa seccare anche se il flacone non viene agitato subito dopo il prelievo

Lateralmente al restringimento presente uno spazio consistente per garantire il contenimento del materiale prelevato in eccesso

Il flacone di prelievo: stabilit del campione

Concentr. Hb % 100

Congelato -20C = 94,4%

50

Frigorifero 4-10C = 46,4% T. Ambiente 15-25C = 20,8%

0 2 3 4 5 6 7 8 Giorni

CONSERVAZIONE SENZA FLACONE DI PRELIEVO

Concentr. Hb % 100

Congelato -20C = 93,3% Frigorifero 4-10C = 89,9%

CONSERVAZIONE CON FLACONE DI PRELIEVO

T. Ambiente 15-25C = 86,0%

50

Giorni

Clinical Usefulness of a Faecal Occult Blood Autoimmuno analyser, JJCLA Vol.16N.2 1992 (162-165)

LUtilizzo del FLACONE dedicato al PRELIEVO del CAMPIONE importante

igienico sia per il paziente che per loperatore Permette di standardizzare il materiale inserito Stabilizza lHb nel tempo di facile uso (a prova di errore) Richiede un minimo impegno per il paziente Facilita il riconoscimento del paziente

Situazione OC-Sensor per screening giugno 2005

Regione OC-Sensor Piemonte 0 Lombardia 3 Veneto 2 Emilia Romagna 0 Toscana 1 Umbria 0 Lazio 0 Campania 0 Basilicata 0 Totale 6 OC-Micro 2 5 8 18 22 2 21 2 7 87

OC-Sensor OC-Sensor

Regioni prive di installazioni

OC-Sensor m doppi a Empoli, Arezzo, CSPO (FI), Reggio Emilia, ASL Citt Milano, Molinette Torino

Marcatori tumorali

CEA
il marcatore non pu essere utilizzato come test di screening per il carcinoma colon rettale in fase iniziale. Gli studi in cui il marcatore stato valutato con queste finalit hanno dimostrato che per ogni caso diagnosticato da aumentati valori del marcatore esistono almeno 250 casi falsamente positivi.
G.Bonadonna e G.Robustelli della Cuna Trattato di Medicina Oncologica (6 edizione 1999; ed. Masson),

CEA
Anche considerando popolazioni a pi elevata prevalenza di malattia (pazienti sintomatici), la predittivit del test non raggiunge livelli tali da consentirne un utilizzo con finalit diagnostiche.
G.Bonadonna e G.Robustelli della Cuna Trattato di Medicina Oncologica (6 edizione 1999; ed. Masson),

Ruolo del CEA

La valutazione del CEA al momento della diagnosi pu assumere un significato prognostico E importante valutare il valore basale, prima dellinizio della terapia Rappresenta lo strumento pi semplice, efficace ed economico per monitorare la risposta della malattia alle terapie instaurate Nel paziente trattato individua precocemente una eventuale ripresa di malattia

Anticipo diagnostico stimato, nei diversi studi, di 3-10 mesi (sensibilit dell80%) La sorveglianza dei pazienti in follow-up non si basa solo sulla valutazione del CEA, ma viene accompagnata da altre opportune tecniche di diagnostica per immagini

Altri biomarcatori
Sono stati proposti, nelle neoplasie del colon retto: marcatori mucinici (Ca 19-9, Ca 72-4) e citocheratine circolanti (Cyfra 21-1, TPA, TPS)

Nessuno di questi ha un ruolo nello screening n nella diagnosi

Appare ancora controverso il loro contributo, in associazione al CEA per aumentarne la sensibilit diagnostica

TEST GENETICO

Eziologia dei Tumori Colon-Rettali

Sporadico 82%

Ereditario 3%

Familiare 15%

L. Varesco , S.S. Centro Tumori Ereditari IST, Genova

PREVENZIONE SECONDARIA DEI TUMORI DEL COLONRETTO

FATTORI DI RISCHIO: E T A STORIA FAMILIARE

CONSULENZA GENETICA Sindromi ereditarie (test predittivi)

Familiarit comune
L. Varesco , S.S. Centro Tumori Ereditari IST, Genova

UTILITA CLINICA DEL TEST GENETICO PRESINTOMATICO o PREDITTIVO

ALTO RISCHIO

NO ALTO RISCHIO

SORVEGLIANZA IN GIOVANE ETA

NO SORVEGLIANZA IN GIOVANE ETA

L. Varesco , S.S. Centro Tumori Ereditari IST, Genova

FAP Polipi HNPCC

Colon cancer Colon cancer Polipi Colon cancer Polipi Et media 40-60 Et anziana sopra 60

cancro colorettale sporadico

Nascita Adolescenza Giovani 15-25 adulti 25-40

SCENARI FUTURI

Test genetici su materiale fecale

le cellule esfoliano continuamente nel lume intestinale, mentre per il sangue occulto si possono verificare sanguinamenti intermittenti la neoplasia tende ad esfoliare in quantit superiore rispetto alla mucosa normale ed il DNA derivante dalle cellule tumorali ha alcune alterazioni caratteristiche che possono permettere di incrementare la specificit del test piccole quantit di feci possono essere sufficienti per identificare, con buona sensibilit ed ottima specificit, la presenza di neoplasie colo-rettali

Il numero di pubblicazioni sullargomento va ampliandosi Numerosi gruppi lavorano su metodiche sia per la ricerca del DNA che dellRNA

Fecal DNA biomarkers for the detection of colorectal neoplasia: Attractive, but is it feasible?
(JNCI - Agosto 2005- Editorial D.E. Brenner, G. Rennert)

Calprotectin fecale

Il calprotectin abbonda nel citoplasma dei neutrofili I neutrofili migrano in siti infiammatori e neoplastici dove, disintegrandosi, rilasciano il calprotectin nel lume Il calprotectin stabile nelle feci a temperatura ambientale Misurato con ELISA

Altri tests proposti

M2 piruvato chinasi Sono disponibili in commercio tests quantitativi ELISA modificati per lanalisi fecale Test in ELISA modificati per lanalisi fecale; stata riportata una significativa differenza tra soggetti affetti da cancro e controlli; le concentrazioni pi alte sono state registrate nei CCR RNA messaggero della ciclossigenasi 2 Prodotto specifico delle cellule tumorali; la sua ricerca nelle feci viene proposta da alcuni ricercatori nello screening del cancro colonrettale perch libera dai limiti di altri markers finora proposti
Shigeru et al. Gastroenterology (2004)

Screening per CCR: modello organizzativo proponibile

Popolazione asintomatica 50-69enne: richiamo annuale Screening promosso dal MMG Richiesta dellesame con apposito modulo per screening, consegna al paziente del flacone per la raccolta direttamente da parte del MMG Consegna del flacone al Laboratorio Esecuzione e refertazione da parte del Laboratorio

MMG

SCREENING DEL CANCRO DEL COLONRETTO La ricerca del sangue occulto sulle feci del Sig./ra.. (COGNOME) (NOME) (DATA NASCITA) (TELEFONO)

offerta dai LIONS CLUB SAVONA HOST, pertanto Lei non dovr munirsi di impegnativa n effettuare prenotazioni. Il campione delle Sue feci, raccolte nellapposito contenitore consegnatoLe dal suo Medico Curante, potr essere portato da Lei o da un suo incaricato allufficio accettazione del Laboratorio analisi dellOspedale San Paolo Savona (corridoio lato destro della portineria) dalle h 10.00 alle ore 10.30 dal luned al venerd. Il referto potr essere ritirato presso lo stesso Laboratorio, nelle ore di consegna dei referti, dietro presentazione del foglio di ritiro. Timbro e firma del Medico Curante Firma del Paziente per consenso al trattamento dei dati personali (Legge sulla Privacy) Codice di Laboratorio: 6523 Reparto richiedente: ZS LIONS CLUB Savona

consegnati ai medici 170 il 1 ottobre

Ritornati in laboratorio dopo 4 mesi: 10