Fluidoterapia

A fluidoterapia considerada um tratamento suporte; A doena primria que provoca distrbios de fluidos, eletrlitos e do equilbrio cido-base deve ser diagnosticada e tratada adequadamente;

Os mecanismos homeostticos normais permitem considervel margem de erro no clculo do volume da fluidoterapia, contanto que estejam normais: Funes do corao = o sangue precisa circular, logo, um bombeamento em falha gera acmulo na periferia (edema) Funes dos rins = falha na excreo gera acmulo de volume (edema) Concentrao das protenas totais = manter a presso onctica retm o volume dentro do vaso (a falta das protenas leva ao escape de lquido para os tecidos - edema) Ex.: mecanismo renina/angiotensina/aldosterona para hipovolemia, supresso do ADH para hipervolemia. Mecanismos homeostticos so requeridos/estimulados continuamente ao longo do dia, e por conta disso que tem-se o hbito errneo de no calcular a quantidade de lquido a ser reposta;

Pensando no erro de quantidade de fluido, errar fazendo menos fluido que o necessrio se torna mais grave, partindo do princpio que o risco de edema menor do que o risco de no restabelecermos a volemia (o paciente tem mais chance insucesso em situaes de hipovolemia do que em hipervolemia). O que nos fez estabelecer um tratamento base de fluidoterapia foi justamente a diminuio de fluidos;

O edema perifrico ocorre, em geral, antes do edema pulmonar. Isso ocorre devido ao mecanismo de defesa do pulmo contra a formao de edema. Exceo: cardiopatas com patologias em corao esquerdo (regio que recebe

o sangue vindo do pulmo, se a vlvula mitral AVE por exemplo, no bombeia o sangue, a tendncia acumular lquido na regio);

Distribuiao dos fluidos corporais

gua corporal total (ACT) = 60% PV, em neonatos: 70%; em idosos, a % diminui; em fmeas, a % menor tambm, devido maior deposio de gordura; 60% ACT = 40% Lquido Intra Celular (LIC) + 20% Lquido Extracelular (LEC) LIC = lquido dentro das clulas LEC = Lquidos Transcelulares (humor aquoso, lgrima, lquido sinovial) so de valor muito pequeno + 5% Plasma + 15% Lquido Intersticial (entre as clulas)

Quando infundimos fluido, ela interfere em todo o equilbrio dos lquidos, tanto LIC e LEC.

Composiao dos fluidos corporais

Plasma (lquido intravascular) e lquido intersticial tem composio bastante semelhante (composio inica). O que muda a quantidade de protenas, o lquido intersticial tem menos protenas que o plasma. Princpio da eletroneutralidade = a soma das cargas dos lquidos intracelulares e extracelulares deve ser igual (igual a 0). Apesar de a somatria ser igual, o potencial de repouso da clula negativo, para que haja movimento de substncias. Lquido Extracelular (LEC) = seu principal on (ction) o sdio; Lquido Intracelular (LIC) = seu principal on o potssio; A soma deles deve ser igual a 0, possuem mesma tonicidade, so isotnicos. A soma de molculas osmoticamente ativas de um lado e do outro deve ser igual. Ter dois meios isotnicos faz com que no haja o transporte de gua = equilbrio dinmico (a gua no est parada, quando se avalia um perodo de

tempo muito pequeno percebe-se que h movimentao de gua, mas as concentraes se mantm iguais). Meio hipotnico = nmero de molculas osmoticamente ativas menor.

A gua sempre sai do meio hipotnico (onde h mais gua livre) para o meio hipertnico (com o objetivo de diluir o meio).

Dinamica dos fluidos

Os lquidos se mantm dentro dos vasos, de acordo com a lei de Frank Starlin, graas a duas foras (a nvel de capilares a menor diviso do sistema circulatrio): 1. Presso hidrosttica e 2. Presso onctica (coloidosmtica). O equilbrio dessas duas presses se d da seguinte maneira: a presso hidrosttica empurra o lquido para fora do vaso, ao passo que a presso onctica puxa o lquido para prximo dela (dentro do vaso). Esse equilbrio de foras se d dentro do vaso e no lquido intersticial. Quando o sangue arterial chega aos capilares, ele tem presso hidrosttica maior que a onctica, logo, o fluido comea a sair. A concentrao de protenas dentro do vaso sobe, pois o volume foi diminudo. Com o aumento da concentrao de protenas, h aumento da presso onctica, puxando novamente lquido para dentro do vaso. Esse mecanismo no 100% eficiente, o lquido que resta fora do vaso drenado pela linfa, retornando circulao Partindo desse mecanismo, h 3 situaes possveis para formao de edema (pelo menos 1 das causas deve estar presente): a. Diminuio da drenagem linftica (ex.: neoplasias) b. Aumento da presso hidrosttica (ex.: insuficincia cardaca acmulo de lquido no vaso) c. Diminuio da protena total (hipoproteinemia. Ex.: insuficincia heptica cirrose, protenas so sintetizadas no fgado)

Como a densidade da gua igual a 1, osmolaridade = osmolalidade. O que importa que solues de mesma osmolaridade/osmolalidade, esses lquidos so isotnicos, mesmo com composies diferentes.

Tipos de Fluidos
1. Cristalides Isotnicos So solues que possuem concentrao de sais semelhantes ao plasma. Seu objetivo fazer circular gua pelo espao intravascular, na tentativa de perfundir os tecidos. Exemplos: Soro fisiolgico (NaCl 0,9%). importante saber que sua composio no fisiolgica, uma soluo salina a 0,9%, e o plasma no tem somente NaCl. Indicado para situaes em que uma hipercalemia (aumento da concentrao de potssio) est instalada, ou at uma hiperosmolalidade do plasma Ringer simples Ringer com lactato o fluido mais fisiolgico disponvel, o que mais se assemelha ao plasma. Tem quantidades prximas de sdio, potssio, clcio, cloreto e bicarbonato do plasma. O lactato da soluo, no fgado, ser metabolizado em bicarbonato. Ele alcaliniza o meio (contraindicado em situaes de alcalose, usar o Ringer simples).

Caractersticas Expanso intersticial se o objetivo elevar a volemia (manter dentro do vaso), deve ser feito continuamente, pois sua caracterstica sair do vaso. Seu efeito transitrio Baixo custo Permanncia intravascular

Desvantagens Efeito transitrio Edema Grandes volumes necessrios Acidose hiperclormica (NaCl)

Quando infunde fludo apenas 20% permanece intravascular, os outros 80% vo para o interstcio. Um erro de calculo pode causar EDEMA, porm dependendo do paciente pode ser revertido Para o fluido e da um diurtico. Ex.: Quero dar 100 mL. Devo oferecer ao paciente 500 mL.

2. Critalide Hipotnico So solues que contm nveis de sdio inferior ao plasma. No frasco so isotnicos pois contm glicose, porm uma vez introduzidos no organismo a glicose rapidamente metabolizada pelas clulas, assumindo a forma de H2O livre. Caractersticas: Cardiopatas (mais comum) Diurticos osmticos fracos Perdas de H2O livre Sem beber gua/ Diabetes insipidus/ Hipertermia

Desvantagens No so utilizados como reposio volmica (choque) Edema intracelular

3. Cristalide Hipertnico Retira o lquido da clula So solues que possuem osmolaridade superior a do plasma. Contm sobretudo solues com uma concentrao elevada de Na ou Glicose *Ele retira a H2O do meio intracelular, aumentando a volemia. Caractersticas: Reposio rpida de volume Paciente hipovolmicos com traumatismo craniano Passagem do lquido intersticial para o espao vascular Seguida de soluo isotnica

Desvantagens Aumento excessico de Na e Cl Aumento excessivo da osmolalidade No utilizar em desidratados No utilizar em hemorragias ativas *Paciente desidratado diferente de paciente hipovolmico (hemorragia, diarreia, vmito).

4. Solues Colides Retira lquido do interstcio Contm molculas de grandes dimenses (protenas ou polissacardeos sintticos) que aumentam a presso onctica do plasma, provocam a entrada de lquido do espao intersticial para o espao intravascular, sendo necessrio a administrao de uma menor quantidade de fluido para restabelecer a volemia Ex.: Colides de sintticos Gelatinas, dextranas, hidroxutilamidos (mais usado) e Colides Naturais sangue total e plasma *Em pacientes com hemorragia para a reposio deve-se tomar cuidado para utilizar as solues colides, seno h UM AUMENTO da PA e sangra mais. Caractersticas: Ao onctica depende da dimenso das molculas: quanto maior forem mais tempo permanecero no espao vascular (HEA> Dextranos> Gelatinas) Administrar sempre em conjunto com critalides isotnicos para reidratar o interstcio (reduz o volume dos critalides em 40-60%)

1- Indicado em molstias com aumento da permeabilidade vascular 2- Hipoalbuminemia, para reduzir o risco de edema 3- Em sepse, que pode evoluir para choque

Desvantagens: Mais cara que os critlides Pode provocar problemas de coagulao sangunea (dextranos> Amidos hidroxilados> gelatinas) sem gravidade clnixa Podem provocar Insuf. Renal Aguda Reaes anafilticas (no descritas na Med.Vet.)

Elaboraao de um Plano de Fluido

1) Qual o volume de fluido a administrar? Dcit hdrico Peso corporal(kg) x % desidratao Necessidade de manuteno (40-60 ml/kg/dia) Perdas perceptveis (excreo urinria): 27-40 ml/kg/dia Perdas imperceptveis (fecal, cutnea, respiratria: -13-20 ml/kg/dia Perdas simultneas ou contnuas Vmito / diarria / poliria: 40-50 ml/kg/dia Requerimento Energtico 70-80 kcal/kg/dia (1g de glicose= 4kcal)

2) Qual o volume de fluido a administrar? 60mL/Kg/dia

3) Qual o tipo de fluido? Sempre que possvel avaliar os nveis de eletrlito K, Na, reserva alcalina (pH/HCO3) Dficit de volume Soluo de Substituio (Salina 0,9%, Ringer, Ringer Lactato)

Perdas contnuas normais Soluo de manuteno (RL + partes iguais de glicose 5% + K 15-20mEq/l) Vel. 0,5 mEq/kg/h- (reposio com base na calemia) Perdas extraordinrias Terceiro espao (edema / queimadura): semelhante ao plasma Vmito/ diarria/ poliria: suplementao com K (10-20 mEq/l)

4) Qual a via mais indicada? A via utilizada depende da natureza do distrbio clnico de sua gravidade e durao Pode ser: Intravenosa (mais utilizada) / subcutnea/ oral/ intraperitoneal/ intrassea).