Servicio de Clnica Medica Hospital Municipal de Agudos Dr.

. Lenidas Lucero Patologa Fibrilacin auricular de alta respuesta ventricular (FAARV). Autores Dodero, R.; Rolfo, V.; Maruenda, M. Definicin La fibrilacin auricular (FA), es una taquiarritmia supraventricular, que consiste en la desorganizacin total de la actividad elctrica de la aurcula con prdida de la funcin de marcapasos por parte del nodo sinusal y ausencia de 1, 2 contraccin auricular . Se denomina de rpida respuesta ventricular cuando es mayor de 100 latidos/minutos. Clasificacin
3.5

Primer episodio: 1) Paroxstica: -se presenta con episodios de corta duracin (segundos, minutos u horas). -se interrumpen espontneamente. -se considera hasta 7 das de evolucin (en su mayora son menos de 24 horas). 2) Persistente: -generalmente se prolonga por das (7 o ms), meses o aos. -slo se interrumpe por medicacin o por cardioversin elctrica. 3) Permanente: -se designa as cuando por decisin mdica no se intent la reversin de la arritmia o -no revirti con la teraputica administrada o -cuando luego de una o varias recidivas se decide no intentar nuevas cardioversiones. Recurrente: Si hubo 2 o ms episodios. Las formas paroxstica y persistente pueden ser recurrentes. Diagnstico El diagnstico de la FA se basa en la historia clnica y el examen fsico. Se confirma por el electrocardiograma (ECG)2. Clnica:2.3 Asintomtica. Sintomtica: varan con la respuesta ventricular, el estado clnico, la duracin de la FA y la percepcin individual del paciente: - Sntomas: palpitaciones, dolor de pecho, disnea, mareos o sncopes. - Signos: embolia. aparicin o exacerbacin de la insuficiencia cardaca pulso irregular pulso venoso yugular irregular primer ruido cardaco de intensidad variable ausencia de 4 ruido presente previamente durante el ritmo sinusal ECG1,2,6: Ritmo: irregularmente irregular. Frecuencia: entre 100-160 lat/min. Puede variar en presencia de bloqueo AV de diferente grado. Ondas P: ausentes. Alteracin de lnea de base, presencia de ondas f. PR: no medible QRS: amplitud normal, excepto que existan defectos de conduccin a travs de los ventrculos (bloqueo de rama). Causas de descompensacin:8 - infecciones respiratorias - estados spticos - tromboembolismo pulmonar - hipertiroidismo - infarto agudo de miocardio - insuficiencia cardaca descompensada

Manejo inicial/seguimiento Ante un paciente con fibrilacin auricular el primer paso es determinar si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica, dado que esto cambia la conducta a seguir.

-Disminucin sintomtica de la TA 30mmHg de la TA habitual o TA < 90/50 mmHg. -Disfuncin orgnica: angina grave insuficiencia cardaca grave mala perfusin perifrica deterioro de la funcin renal con oligoanuria disminucin del nivel de conciencia acidosis lctica -Otras situaciones que conlleven riesgo vital inmediato.

FAARV con inestabilidad hemodinmica

-Control de va area. -Oxigenacin a alto flujo o ventilacin asistida. -Obtencin de un acceso venoso perifrico de buen calibre (16G). -Monitorizacin continua de ECG. -Medicin de tensin arterial cada 15 minutos.

Sedacin: midazolam 3-15 mg EV o propofol 1-2,5 mg/kg EV en 10 segundos.

Si es medible el pulso y la tensin arterial: se podr intentar cardioversin farmacolgica (si no retrasa la cardioversin elctrica).

Cardioversin elctrica 200J a 400J sincronizado con el QRS

Paroxstica

FAARV sin descompensacin hemodinmica

Persistente

Primer episodio

Recurrente

Con sntomas

Asintomtica

Control de frecuencia adecuado

Asintomtica 48hs 48hs

Anticoagulacin y control de frecuencia segn sea necesario (Ver 2)

No necesita tratamiento a largo plazo

Anticoagulacin y control de frecuencia segn sea necesario (Ver 2)

Control del ritmo (ver 1)

Alta hospitalaria Mantenimiento del control de la frecuencia

Si falla ablacin De FA

No es necesario prevencin de FA con antiarritmicos

Objetivos esperados de frecuencia cardiaca: En reposo: 60-80 lat/min En ejercicio: 90-115 lat/min En Holter: < 100 lat/min Durante procesos sobreagregados y estados descompensados: < 110 lat/min

Tratamiento

Aunque el control del ritmo ha sido considerado superior al control de la frecuencia en el manejo de la fibrilacin 2,3,5,8 auricular, estudios recientes randomizados han demostrado que ninguna estrategia es superior . El manejo de la patologa subyacente debe ser el punto central en la atencin y es posible que no se obtenga mejora sino hasta cuando la patologa de base haya mejorado8. 2 El manejo tiene tres objetivos (que no son mutuamente excluyentes): 1. Correccin de la alteracin del ritmo 2. Controlar la frecuencia cardiaca 3. Prevencin de tromboembolismo 1. CONTROL DEL RITMO (terminar la arritmia mediante su conversin a ritmo sinusal): Indicaciones: - Inestabilidad hemodinmica o sntomas de isquemia miocrdica. - FA paroxstica - Primer episodio de FA, si presenta menos de 48 horas de evolucin. - Si tiene ms de 48 horas de evolucin e indicacin de cardioversin debe anticoagularse por 3 semanas (si por ecocardiograma transesofgico se observa trombos auricular, la anticoagulacin ser por 6 semanas previas a la cardioversin). - Menos de 65 aos - Historia de falla cardaca - Sin previo fracaso con drogas antiarrtmicas Cardioversin farmacolgica Frmacos utilizados para cardioversin2,6: Amiodarona: -dosis de carga: 5-7 mg/kg en 30-60 minutos en Dextrosa 5%. -continuar con 1,2 -1,8 g/da en infusin continua endovenosa o 400mg/ 8 horas va oral. -mantenimiento: 200 a 400mg por da. -efectos adversos: hipotensin, bradicardia, prolongacin del QT, torsades de pointes (Raro), flebitis, constipacin. Frmacos utilizados para mantener el ritmo sinusal: Amiodarona: 100-400 mg/dia. Atenolol: dosis variable segn tolerancia entre 50-100 mg/dia.6 Cardioversin elctrica3,5 Indicaciones: No respuesta a medidas farmacolgicas, en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Pacientes sin inestabilidad hemodinmica cuando los sntomas de la FA son inaceptables para l. Puede ser usada para restaurar el ritmo sinusal como parte del manejo a largo plazo del paciente con FA. Esta contraindicada en pacientes con FA e hipocaliemia. Procedimiento: -usualmente se realiza bajo anestesia general, pero recientemente es realizado bajo sedacin. -se recomienda comenzar con 200J e incrementar hasta un mximo de 400J si es necesario. -si no es exitoso, sumar tratamiento antiarrtmico con amiodarona puede ayudar a retomar el Ritmo sinusal. -el shock elctrico debe ser sincronizado con el complejo QRS. 2. CONTROL DE LA FRECUENCIA (mantener la frecuencia dentro de un rango razonable mientras que la fibrilacin persiste): Indicaciones: - FA persistente - FA recurrente - Mayor de 65 aos - Hipertensin - Sin historia de falla cardaca - Previo fracaso con drogas antiarrtmicas

- Frmacos para control de frecuencia2,6:

Dosis inicio Sin insuficiencia cardaca Betabloqueantes 10 mg EV en bolo en 1-2 minutos se puede repetir o duplicar cada 10 minutos o administre 10mg en bolo nuseas, prurito, vrtigo, broncoespasmo, bradicardia, bloqueo cardaco Comienzo de accin Mantenimiento Efectos adversos

-Labetalol

5-10 minutos

infusin de 2-8 mg/min, mximo 150 mg

Bloqueantes clcicos

-Diltiazem
0,25 mg/kg EV en 2 minutos 2-7 minutos 5-15 mg/hs EV

hipotensin, bradicardia, bloqueo e insuficiencia cardaca

Con insuficiencia cardaca hipotensin, bradicardia, prolongacin del QT, torsades de pointes (raro), flebitis, constipacin

-Amiodarona

150 mg en 10 minutos

menor a 30 minutos

0,5 a 1mg/min EV en Dextrosa 5%

-Digoxina

0,25 mg EV cada 2 horas hasta 1,5 mg

60 minutos o ms (no provee buen control de la frecuencia en episodios agudos)

2,10

0,25 - 0,375 mg/da EV o va oral

toxicidad digitlica, bloqueo o la bradicardia

Frmacos para mantener frecuencia cardaca: Dosis de inicio Sin insuficiencia cardaca -Propranolol -

Comienzo de accin

Mantenimiento

1-3 horas

80-240 mg/da cada 8-12hs

-Atenolol -Diltiacem -Verapamilo Con insuficiencia cardaca -Digoxina

1-3 horas 2-4 horas 1-2 horas

25-100 mg/da 120-360 mg/da cada 8-12hs Disponible frmulas de accin prolongada 120-360 mg/da cada 8 12 hs Disponible frmulas de accin prolongada

0,5 mg por da -800mg/da por una semana o -600mg/da por una semana o -400mg/da por 4-6 semanas

2 das

0,125-0,375 mg/da

-Amiodarona

1-3 semanas 200 mg/da

3. ANTICOAGULACIN:2 - La terapia antitrombtica esta recomendada para todos los pacientes con FA, excepto que tengan FA aislada o contraindicacin. - La aspirina se recomienda como alternativa a la anticoagulacin oral en pacientes de bajo riesgo o con contraindicaciones para la misma. Indicaciones: Edad Factores de riesgo Recomendaciones Menos de 65 aos Ausente AAS 81-325mg/da Presente Anticoagulantes orales (RIN 2,5) Entre 65-75 aos Ausente AAS o Anticoagulantes orales Presente Anticoagulantes orales (RIN 2,5) Mayor de 75 aos Todos los pacientes Anticoagulantes orales (RIN2,5) Factores de riesgo: antecedentes de episodio isqumico transitorio, embolia en la circulacin general o accidente cerebrovascular, hipertensin arterial, disfuncin ventricular izquierda, vlvula mitral reumtica, prtesis vlvular. En cuanto al seguimiento las precauciones generales a tener en cuenta son8: Monitorizacin minuciosa para bradicardia e hipopotasemia. Precaucin respecto a efectos inotrpicos negativos de los frmacos El QTc debe ser menor de 520 mseg luego del ajuste de la dosis de la droga. Precaucin especial con hipertrofia ventricular izquierda o cardiopatia estructural Monitorizacin renal o heptica en anciano. Criterios de internacin (en sala/unidad de terapia intensiva) Complicaciones de la FA, como angina grave, insuficiencia cardaca o tromboembolismo. Falta de control de la respuesta ventricular o de una sintomatologa limitativa o potencialmente grave, a pesar del tratamiento. Inestabilidad hemodinmica: realizacin inmediata de cardioversin sincronizada en el SMU y, posteriormente, ingreso hospitalario. Conversin de la FA a un flter auricular como consecuencia del tratamiento farmacolgico.10 No es necesario el ingreso hospitalario para la realizacin de las estrategias de manejo propuestas (cardioversin, control de la respuesta ventricular y tromboprofilaxis) en la gran mayora de los paciente Un paciente con el primer episodio documentado de FA en quien el control de la frecuencia fue alcanzado no requiere hospitalizacin.2 Bibliografa
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