PATOLOGA HEPTICA Y DE LA VA BILIAR INTRAHEPTICA.

Hgado: Es un rgano de 1,5 kg de peso que filtra 1,5 litros de sangre por minuto destoxificndola de sustancias nocivas. Tiene una consistencia dura y un color rojo vinoso. Se encuentra en el hipocondrio derecho y epigastrio, rodeado por la Cpsula de Glisson (transparente) y es intraperitoneal. A nivel histolgico corresponde a tejido con tejido conectivo fibroso. Es de consistencia dura, es de color rojo violceo. El parnquima heptico desde el punto de vista histolgico y funcional, posee la triada portal y los acinos los que poseen relacin con la circulacin. Existen zonas que estarn mucho mas expuestas a isquemia mientras que otras estn muchos mas cercanas a la entrada de la circulacin

Triada portal: arteriola rama de la arteria heptica, una vena rama de la vena porta y conducto biliar. Ubicados en los espacios portobiliares, lugar donde confluyen 3 o mas lobulillos Lobulillos: Cordones o laminas de hepatocitos que se disponen radialmente con respecto a la vena central. Los hepatocitos estn separados por sinusoides de la vena porta. Enfermedades no neoplsicas Malformaciones Inflamatorias: hepatitis Cirrosis Hepatopatas por frmacos y txicos Errores innatos del metabolism Trastornos circulatorios Alteraciones de la va biliar intraheptica Alteraciones vinculadas a transplante Muchas veces el higado es inespecfico para mostrar que patologa tiene. El hgado puede manifestarse a travs de ictricia, prurito, hepatomegalia, insuficiencia heptica o hipertensin portal. Hepatopatias: El trmino "enfermedad heptica o hepatopata" se aplica a muchas enfermedades y trastornos que pueden hacer que el

hgado funcione mal o no funcione y que se detectan por medio de pruebas de funcin heptica con resultados anormales. Patrones de Injuria Heptica. No solo es importante saber que tipo de dao es si no que tambin saber la localizacin. Degeneracin celular y acumulacin de pigmentos: Balonamiento: puede existir en los hepatocitos cuando hay un dao de tipo reversible que puede ser de distintas etiologas. El hepatocito se ve con un citoplasma aumentado de tamao. Esteatosis: existe una vacuola de grasa que desplaza al nucleo. Con una tincin de PAS las vacuolas serian negativas por que no es glicogeno Depsito de fierro, cobre Lpidos: si es que existen lpidos en el citoplasma de los hepatocitos histolgicamente se vern de color blanco con la tincin de eosina-hematoxilina por que se pierden en el procesamiento Necrosis y apoptosis: En la necrosis se pierde la histologa normal del hepatocito con el colapso de la arquitectura del parnquima heptico en la cual confluye el estroma, por ejemplo, venas centrolobulillares que estn unidas por puentes de necrosis. Es muy fcil confundir esta imagen con cirrosis. La cirrosis implica la formacin de puentes fibrosos que rodean ndulos de regeneracin. Si hacemos una tincin de Van Giemson no existe un aumento del colegeno si no que es simplemente que se aplasto y apret. Necrosis individual Necrosis centrolobulillar, zona media y periportal. El lugar donde sea depende del tipo de dao Necrosis focal de interfase: La de interfase ocurre a nivel de la primera corrida de hepatocitos que cubre el espacio portal. Esto es algo muy importante de evaluar en las hepatopatas crnicas. En la necrosis focal existe perdida de hepatocitos, comienzan a ponerse mas eosinofilos y estn invadidos por varios polimorfonucleares neutrfilos. Parecen microabcesos. Pueden aparecer en hepatitis A Necrosis en puente (puede ser por ejemplo porto portal, un espacio porta al otro) submasiva (de un lbulo), masiva (todo el hgado como en las intoxicaciones por paracetamol) Inflamacin Regeneracin

Fibrosis si es que el dao es mantenido. Aumenta el tejido conectivo que puede ser en forma de puente, a travs de la pared de los hepatocitos o alrededor de estos.

1. Cirrosis heptica. Estadio final de enfermedades hepticas crnicas, definida por tres caractersticas: Fibrosis en puente. Ndulos parenquimatosos: microndulos menores a 3 mm y macrondulos. Estan totalmente rodeados de fibrosis Disrupcin de la arquitectura heptica. Perdida de la funcionalidad del hgado e circulacin portal venosa central por lo que finalmente aparece la hipertensin portal Dentro de sus causas esta el alcohol, hepatitis B y C, enfermedades biliares, hemocromatosis, Wilson, dficit de antitripsina. Es muy importante el grado de fibrosis que exista debido a que segn esto se determina el estadiaje de un paciente con hepatopata crnica. 2. Colestasis: Termino genrico que se emplea para designar un cuadro caracterizado por Ictericia Prurito Xantomas cutneos Aumento de fosfatasa alcalina Desde el punto de vista histologico se observa un acumulacin de los pigmentos biliares en los hepatocitos y que va a producir un dao por esto habr una degeneracin espumosa. La acumulacin de pigmentos puede ser tanto intracelular como extracelular por ejemplo en los conductos biliares. Los hepatocitos se pueden ver aumentados de tamao con el citoplasma claro e inclusive con un poco de pigmento dentro del citoplasma. Ademas esto va a inducir proliferacin de los conductos biliares (estructuras tubulares desordenadas), lagos biliares y en estadios mas avanzados puede llevar a una fibrosis biliar y cirrosis. Alrededor de los lagos biliares van a haber macrfagos que intentan hacer una reaccin granulomatosa de tipo cuerpo extrao. 3. Colangitis: Inflamacin de los conductos biliares, dao a nivel de los espacios porta. Se puede clasificar segn los tipos celulares que estan implicados en la inflamacin.

a. Linfocitica: Existe infiltrado linfocitario en el espacio porta y la caracterstica principal es que los linfocitos se colocan a nivel intraepitelial. Las clulas mas claritas de a imagen son los ncleos de las clulas de los ductos que son cubicas y los ncleos mas oscuros son los de los linfocitos. La colangitis linfoctica se pude dar en diversas patologas como por ejemplo en las hepatitis crnica por virus hepatitis C. Para hacer una biopsia de hgado es importante apuntar los hallazgos clnicos importantes en el paciente como por ejemplo: antecedentes de alcoholismo, si es obeso, marcadores hepticos y virales, si es que existen antecedentes de hemocromatosis o dficit de alfa antitripsina, antecedentes de enfermedades autoinmunes ya que existen enfermedades de este tipo que se superpone y atacan al hgado b. Granulomatosa: Se pueden encontrar granulomas en los conductos. Se puede encontrar en la cirrosis biliar primaria c. Por neurtrofilos: Generalmente es por que existe alguna colangitis aguda abscedada por causa extrahepatica, por ejemplo, clculos en la via biliar que produjieron una colangitis supurada ascendente hacia el hgado d. Fibrosante: Produce una fibrosis alrededor del conducto en forma de tela de cebolla. Se puede ver en patologas especificas como por ejemplo en la colangitis esclerosante primaria. Se ve mejor con una tincin de Van Giemson 4. Hepatitis Dao a nivel del lobulillo y la mayora de las veces es por virus. El los pacientes inmunosuprimidos son muy importantes los citomegalovirus, Epstein-Barr y herpes. En caso del citomegalovirus se podra observar como una clula grande con una inclusion El grado de afectacin vara de caso a caso. Todos presentan (PP): Desorganizacin de los acinos Infiltrado inflamatorio portal y en el lobulillo. Tambin en el lobulillo hay microabcesos (hepatocitos necrticos asociados a neutrfilos). Hay necrosis de los hepatocitos y sobre estos estn los PMN por lo que pueden existir zonas de necrosis focal Balonamiento de los hepatocitos blanquecinos por dao reversible Cuerpos apoptticos disperses. Cuerpos de Kausinman?: Son hepatocitos apoptoticos dispersos que se van a ver eosinofilos.

No existe una respuesta inflamatoria como en los microabcesos que adems son conjuntos inflamatorios. Necrosis periportal Hiperplasia de clulas de Kpffer. Las clulas de Kupffer son en el hgado son macrfagos. Estn a nivel de los sinusoides y tienen forma estrellada.

Tambien se pueden observar hepatocitos en vidrio esmerilado, un poco opaco. Estos hepatocitos se ven asociados al virus hepatitis B. Si le hacemos una tcnica inmunohistoquimica se va a ver positivo en el citoplasma. La esteatosis no es especifica ya que se puede ver en alcoholismo, obesisdad pero tambin en hepatitis C. Por lo tanto sumando cosas en el virus hepatitis C se puede ver esteatosis y la colangitis linfoctica. Hepatitis aguda: El infiltrado inflamatorio a nivel portal y a nivel del lobulillo (macrfagos, neutrfilos y clulas apoptoticas) es mayor. Como es un dao celular que esta en curso posee algunas caractersticas especiales como por ejemplo balonamiento y colestasia por que la maquinaria metablica comienza a funcionar mal y se acumula el pigmento biliar a nivel de citoplasma. Tambin segn el nivel de inflamacin vamos a tener necrosis a nivel periportal. En estas hepatitis nunca vamos a ver necrosis. Hepatitis crnica: Los infiltrados son menores y adems son principalmente de linfocitos. Existen reas de fibrosis periportal que varan el grado segn la evolucin de la hepatitis, si lleva mucho tiempo con los marcadores altos vamos a tener una fibrosis avanzando a cirrosis. A nivel de lobulillo puede haber infiltrado inflamatorio principalmente a costa de linfocitos y segn la etiologa algn cambio en el hepatocito como por ejemplo, en virus hepatitis B hay vidrio esmerilado. Hepatitis B: Gran parte de los casos pueden avanzar a un estadio subclnico, ser un portador sano, avanzar a una hepatitis aguda y otros evolucionar a una infeccin persistente Infeccin aguda: Pueden recuperarse y en un bajo porcentaje pasar a una falla fulminante. Aqu estn la mayora de los casos Infeccin persistente: Muchos se recuperan pero un porcentaje no menor pasa a hepatitis crnica Hepatitis crnica: Dentro de esta existen dos vas: desarrolla cirrosis y muere o tiene cirrosis y luego un carcinoma hepatocelular. Por esto es importante pesquisar a estos pacientes para hacerles un seguimiento y tratamiento para evitar ese desenlace.

Hepatitis C: Tiene como problema que la mayora de los casos se van a la hepatitis crnica, un gran porcentaje a cirrosis y a carcinoma hepatocelular a. Hepatitis fulminante Produce insuficiencia heptica con encefalopata en 2 a 3 semanas. Puede producirse por diversas etiologas: Coinfeccin, siendo uno de los virus el B Frmacos (paracetamol, alfa metil dopa, isoniazida, antidepresivos) Txicos: hongos del bosque Puede afectar reas o todo el hgado Macroscpicamente el hgado se ve gelatinoso, friable. El hgado normalmente tiene consistencia firme y se mantiene la estructura. Microscpicamente: gran necrosis con destruccin de la trama reticular y escaso exudado inflamatorio Si el paciente sobrevive, se ve regeneracin de los hepatocitos pero en un escaso nmero de personas. En la imagen de un caos de hepatitis fulminante por paracetamol se puede observar parnquima heptico residual, esteatosis y una gran zona de necrosis. b. Hepatitis crnica: Enfermedades hepticas caracterizadas por inflamacin heptica persistente (ms de 6 meses) con histologa propia. Se debe considerar: El grado de la actividad inflamatoria (gradacin de la biopsia), leve, moderado o severo en el espacio porta y en el lobulillo Su ubicacin (portal, periportal o lobulillar) Presencia de fibrosis y cual es su extension ya que segn esto se puede ver si avanza a cirrosis. Esto se ve a travs de estadiaje Etiologias: Hepatitis autoinmune Hepatitis C 6 meses? Hepatitis B Drogas: Nitrofurantona, Metildopa, MTX Hemocromatosis

Dficit A1 antitripsina Alcohol

Hepatitis autoinmune Es un proceso inflamatorio heptico crnico de causa desconocida Se caracteriza por : - Hepatitis de interfase: Inflamacin de los hepatocitos que rodean el espacio porta (necrosis en sacabocado) - Infiltracin portal plasmocitaria - Hipergamaglobulinemia (laboratorio) - Autoanticuerpos Hepatitis crnica Infiltrado linfocitario portal Necrosis de interfase Necrosis en puente Fibrosis portal Fibrosis en puente Apoptosis Esteatosis (VC): Empezamos a pensar que la etiologa puede ser un virus hepatitis C o por alcohol Hepatocitos en vidrio esmerilado (VB) Grados de inflamacin en una biopsia heptica (puncin, cilindros hepticos de 2 cm y 2mm de diametro) evaluando el espacio porta: - Grado I: Casi no hay inflamacin en el espacio porta - Grado II: Espacio porta expandido con infiltrado inflamatorio. Silueta definida - Grado III: Mayor cantidad de infiltrado en el espacio porta y se ve como las clulas se empiezan a escapar hacia el lobulillo (silueta poco definida) con hepatitis de interfase - Grado IV: Inflamacin que ya se sali a todo el lobulillo. No hay ninguna silueta Grado de inflamacin en una biopsia heptica evaluando el lobulillo: - Grado I: No hay infiltrado inflamatorio - Grado II: Existen grupos inflamatorios y clulas con mucho ncleo y mononucleadas (linfocitos) - Grado III: Infiltrado inflamatorio amplio - Grado IV: Infiltrado total Estadiaje: Evolucin de la fibrosis a la cirrosis - Grado I: No hay fibrosis - Grado II: Existen algunos puentes

Grado III: Mayor cantidad de puentes pero que no producen ndulos de regeneracin Grado IV: Existen ndulos de regeneracin por que el infiltrado inflamatorio sali tanto del espacio porta que comienza a producirse hepatitis de interfase. Los hepatocitos remanentes tratan de regenerar intentando producir lobulillos. Al principio funcionan pero luego ya no debido a la inflamacin crnica linfocitaria y fibroblastica lo que finalmente evoluciona a cirrosis por que se envuelven de cirrosis.

Cuando una biopsia llega a cirrosis muchas veces no es posible determinar la etiologa que los causo debido a que se pierden los caracteres normales de la estructura del hgado como los espacios porta, pocos hepatocitos, etc. Imagen 1: Infiltrado a nivel portal, septos a nivel del lobulillo, necrosis de interfase por que ya no hay un espacio porta definido por lo que el infiltrado se sali y necroso los hepatocitos, necrosis en puente, fibrosis portal y en puente, proliferacin ductular y en este caso se asocia a hepatitis B con algunos hepatocitos en vidrio esmerilado. Imagen 2: Espacio porta muy poco definido y expandido a expensas de clulas inflamatorias (linfocitos que hacen foliculos linfoides), ductulitis (linfocitos estn entrando en los epitelios), destruccin de la lamina limitante (primera lnea de hepatocitos que rodea el espacio porta), un poco de esteatosis (virus hepatitis C?). *Un espacio porta con folculos linfoides, infiltrado linfocitario, ductulitis linfocitaria y esteatosis es altamente sugerente de hepatitis C (PP). Hepatopata alcohlica Tres cuadros: Esteatosis Hepatitis alcohlica Cirrosis

*Los dos primeros son reversibles a. Esteatosis: Puede ser un dao micro o macrovacuolar que se inician en el centro del lobulillo y que pueden llegar hasta la vena centrolobulillar. El hgado clsico de la esteatosis es grande, de bordes romos, de parnquima friable y amarillento. Desde el punto histolgico podemos ver infiltracin de lquido en las clulas produciendo macro o microvacuolas.

b. Hepatitis alcohlica: - Tumefaccin (aumento del tamao de los hepatocitos) y necrosis hepatoctica - Cuerpos de Mallory: Sustancias que se depositan a nivel del citoplasma y que corresponden a un pigmento de ubiquitina que se ve rosado eosinofilo - Infiltracin por PMN en el lobulillo: Parecidos a microabcesos (necrosis focal). Se pueden ver en hepatitis A pero tambin en otros daos hepticos agudos como en la hepatitis alcoholica - Infiltracin por linfocitos y macrfagos portales - Fibrosis perisinusoidal y perivenular: No se ve rea portal tpica (vena, arteria y conducto en tejido conectivo), se ve una vena central lobulillar y alrededor de ella como telaraa estn los puentes de fibrosis. c. Cirrosis - Alteracin de la arquitectura: Difusa e irreversible - Tabiques fibrosos - Ndulos de regeneracin - Alteraciones vasculares y biliares debido a la perdida de la estructura normal. Hipertensin portal. *Nodulos de regeneracion con esteatosis rodeados de fibrosis donde no se ven los espacios porta si no que los centrolobulillares.

Tipos de cirrosis: - Micronodular: La mayora de los ndulos miden <0.3 cm, y las bandas fibrosas cicatriciales (puentes fobrosos) son finas. Higado disminuido de tamaan con bordes filantes. Causas: alcoholismo, hemocromatosis (alcohol y hierro comprometen en forma uniforme), cirrosis biliar primaria autoinmune, infeccin/obstruccin biliar(cirrosis biliar secundaria). - Macronodular: La mayora de los ndulos mide > 0.3 cm, y las bandas fibrosas son finas. Causas: Hepatitis crnica, con su patrn inflamatorio que progresa a cirrosis, (la enfermedad viral es a menudo en parches y no comprometen los lobulillos en forma uniforme), enfermedad de Wilson, galactosemia, deficiencia de alfa-1 antitripsina.

Tambin en casos de alcohlicos rehabilitados, y posterior a aos de sobriedad, se pueden observar ndulos regenerativos lo suficientemente grandes como para adquirir aspecto de macronodular. Cirrosis biliar primaria. Destruccin granulomatosa de los conductos biliares de mediano calibre. Patologia con base autoinmune. Mujeres de edad media Autoanticuerpos antimitocondriales Compromete de manera variable el hgado y se caracteriza por una lesin ductual foliada (dao en los ductos por la ductulitis granulomatosa) lesin heptica progresiva, van a proliferar los ductos que quedan. Hepatocitos que rodean los espacios porta empiezan a sufrir metaplasia para reemplazar los ductos que mueren por lo que en etapas avanzadas comienza a haber proliferacin ductular. Como hay dao en los conductos va a haber colestasia y fibrosis de inicio en el espacio porta.

Obstruccin --- >inflamacin --- > cicatrizacin --- > cirrosis Imagen: Espacio porta con infiltrado inflamatorio, granuloma que destruye el conducto, los hepatocitos de la placa limitante empiezan a producir metaplasia lo que finalmente lleva a la proliferacin de los conductos. Colangitis esclerosante Inflamacin y fibrosis con obstruccin segmentaria de los conductos biliares intra y extrahepticos Base autoinmune y se asocia a colitis ulcerosa Predomina en hombres 2:1 en la 3a a 5a dcada de la vida Histologia: Infiltrado linfocitario en espacio porta Fibrosis concntrica (tela de cebolla) Atrofia del epitelio por culpa de la fibrosis Entre las reas de estenosis hay dilatacin por lo que se puede ver una imagen de rosario en la via biliar.

Imagen: rea de fibrosis con algunos ductos dilatados y en los espacios porta principalmente una fibrosis concntrica. Las imgenes de las vas biliares son mas cercanas a extrahepatico por que el conducto esta tapizado con clulas ?? Por lo que estamos llegando al tronco del conducto.

NEOPLASIAS. La lesin benigna ms frecuente es el hemangioma cavernoso Hiperplasia nodular focal, tambin es una lesin benigna: - Hgado no cirrtico - Ndulo bien delimitado, ms claro - Cicatriz central estrellada con arterias - Proliferacin ductal en los bordes Neoplasias benignas:

I.

1) Hemangioma cavernoso Tumor primario ms comn. Neoplasia vascular benigna. Hallazgo casual. Ciruga por riesgo de sangrado bajo la capsula o por poseer un gran tamao (6 cm). Histologa: Proliferacin vascular de vasos de distinto calibre produciendo unas cavernas que estn tapizadas por endotelio neumotipico?. Es plano, cuando comienza a verse mas cabezon pudiese ser por que posee un grado de angiosarcoma? 2) Hiperplasia nodular focal Benigna, no neoplsica. Mujeres. Malformacin vascular central con regeneracin celular. Ndulo bien delimitado con una cicatriz fibrosa al centro. Es diagnostico diferencial con el adenoma heptico por lo que muchas veces se opera. 3) Adenomas Neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos Mujeres jvenes: ACO (asociado al uso de anticonceptivos orales) Se detectan muchas veces por accidente o por dolor ya que muchas veces sangran Macroscopa: Color variable, suelen ser subcapsulares, bien delimitados, no encapsulados Microscopa: sbanas y trabculas de clulas hepatocitosmil, proliferacin de hepatocitos Glucgeno: claras

Vasos arteriales y venosos Imagen: Se ve un ndulo un poco mas verdoso que el parnquima adyacente de borde expansivo y que es delimitado no encapsulado. Parnquima heptico remanente con una proliferacin de hepatocitos normotipicos en forma de trabculas (2) con un borde expansivo. No hay fibrosis si no que los hepatocitos se aplastan. Cuando son mas de dos uno ya empieza a pensar en un hepatocarcinoma. II. Neoplasias malignas: Los ms frecuentes son secundarios (metstasis) Primarios: - Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma): De los hepatocitos - Colangiocarcinoma: Se origina a nivel de conductos biliares (intra o extrahepaticos) - Angiosarcoma - Hepatoblastoma: epitelial epitelial y mesenquimal

1) Hepatocarcinoma La etiologa generalemente se asocia a virus de hepatitis B y C Aflatoxinas de mohos de alimentos Cirrosis riesgo de terminar en hepatocarcinoma Mutaciones sucesivas en los ciclos de replicacin del ADN Macroscopa: Ms plidos que el hgado, o verdosos. Posee tres formas: Masa nica grande Multifocales Difuso infiltrante Microscopa: Posee tres patrones: Trabecular: Forma trabculas o grupos de clulas en fila Difuso: Entre medio de los hepatocitos Slido Seudoglandular o acinar: Intentan formar glndulas Escirroso En las metstasis adquieren la forma histolgica del tejido del cual provienen Fibrolamelar : Jvenes, mejor pronstico, no asociado a virus ni cirrosis

Alfa-feto protena, CEA. Grado histolgico Diseminacin Compromiso vena heptica y porta. - Intraheptica: Otras partes del hgado - Extraheptica (cava inf, aurcula derecha, circ. Portal, estmago) Directa: ductos biliares principales. Estmago Cavidad peritoneal: menos frecuente. Distantes: linfticas a ganglios Hematgenas: Pulmn, SSRR, Rin, etc. Factores pronsticos desalentadores MRGENES QUIRRGICOS (MENOR A 1 CM). INVASIN VASCULAR. Por esto muchas veces las mandan a biopsia rapida GRADO HISTOLGICO. TUMOR MAYOR A 5 CM O TU MLTIPLES). METSTASIS GANGLIONAR O A DISTANCIA. PRESENCIA DE CIRROSIS. 2) Colangiocarcinoma No se vincula a virus ni cirrosis. Se relaciona con thorotrast Arquitectura similar a la de otros adenocarcinomas por epitelio de los conductos Reaccin desmoplsica, mucha fibrosis Se disemina por va hemtica y linftica Los colangiocarcinomas generalmente engruesan las paredes de las vas biliares y se ve blanquecino. Tienden a ser muy difusos y tienen psimo pronostico. A la histologa se ve formacin de estructuras tubulares que se ven muy bien diferenciadas formando un lbulo pero que estn tapizadas por clulas con mucha atipia celular y que incluso presentan mitosis Se presenta en forma intrahepatica, de los conductos biliares (tu de clapskin? Seria extraheptico)