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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

ALESSANDRA SALLES MACHADO

VERIFICAO DA OCORRNCIA DE CECEIO EM CRIANAS ENTRE 3 E 10 ANOS

Rio de Janeiro 2006

ALESSANDRA SALLES MACHADO

VERIFICAO DA OCORRNCIA DE CECEIO EM CRIANAS ENTRE 3 E 10 ANOS

Dissertao apresentada ao curso de Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como quesito parcial para a obteno do grau de Mestre. rea de concentrao: fala e linguagem.

Orientadora: Dra. Esther Mandelbaum Gonalves Bianchini

Rio de Janeiro 2006

UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

PR-REITORIA DE PS-GRADUAO, ENSINO E PESQUISA


Rua Ibituruna, 108 Maracan 20271-020 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891

FICHA CATALOGRFICA

M149v 10 anos/

Machado, Alessandra Salles Verificao da ocorrncia de ceceio em crianas entre 3 e Alessandra Salles Machado, 2006. 68p. ; 30 cm. Tese (Mestrado) Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, Fala e Linguagem, Rio de Janeiro, 2006. Orientao: Professora Esther Mandelbaum Gonalves Bianchini
1. Distrbios da fala nas crianas. 2. Fala aspectos fisiolgicos. I. Bianchini, Esther Mandelbaum Gonalves (orientador). II. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, Fala e Linguagem. III. Ttulo. CDD 618 92855

Ficha Catalogrfica elaborada pela Biblioteca Central/UVA Biblioteca Maria Anunciao Almeida de Carvalho

ALESSANDRA SALLES MACHADO VERIFICAO DA OCORRNCIA DE CECEIO EM CRIANAS ENTRE 3 E 10 ANOS

Dissertao apresentada ao curso de Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como quesito parcial para a obteno do grau de Mestre. rea de concentrao: fala e linguagem.

APROVADA EM 4 DE AGOSTO DE 2006.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________________
Professora Maria Teresa de Andrade Goldner - Doutora Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ

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Professora Mnica Medeiros de Britto Pereira - Doutora Universidade Veiga de Almeida - UVA

__________________________________________________________
Professora Esther Mandelbaum Gonalves Bianchini - Doutora Universidade Veiga de Almeida UVA

RESUMO

Introduo: O ceceio uma alterao de fala vista com freqncia na clnica fonoaudiolgica e tem sido alvo de diversos estudos. Tais pesquisas so realizadas, quase em sua totalidade, em crianas e justificam-se no sentido de identificar e estabelecer padres de etiologia, caracterizao, classificao e ocorrncia de tal distoro de fala. O presente trabalho teve como objetivo verificar a ocorrncia de ceceio associando-o a idade, sexo, tipo de dentio e de mordida, volume de tonsilas palatinas e de lngua e conformao do palato duro. Mtodo: Foram avaliadas 68 crianas entre 3 e 10 anos residentes na Grande Vitria - ES. Foram analisadas quanto presena de ceceio e caracterizao do sistema estomatogntico. A avaliao incluiu conversa dirigida, repetio de palavras e avaliao do sistema estomatogntico. Resultados: Foi observada presena de ceceio em 22,5% da amostra total. Maior porcentagem de crianas com ceceio foi encontrada no grupo de 3 a 6 anos (34,5%), quando comparado com o grupo de 7 a 10 anos (12,8%). Considerando-se tipos de dentio observou-se incidncia de 22,2% no grupo em dentio decdua (D), 36% em dentio mista em troca de incisivos (MTI) e 8% em dentio mista com presena de incisivos (MPI). Concluso: Os dados obtidos demonstram que a incidncia de ceceio reduz com a idade, e o perodo de troca de dentes incisivos parece estar relacionado presena de ceceio. A varivel sexo e algumas caractersticas do sistema estomatogntico: tipo de mordida, conformao do palato duro, volume de tonsilas palatinas e de lngua, no foram consideradas determinantes na ocorrncia de ceceio. Novas pesquisas so necessrias objetivando um aprimoramento no diagnstico, prognstico e tratamento fonoaudiolgico do ceceio.

Unitermos: Distrbios da fala nas crianas. Fala aspectos fisiolgicos.

ABSTRACT

Introduction: Lisp is a speech disorder frequently seen in speech and language pathologist clinic and has been subject of many studies. Such researches are carried through, almost in totality, in children and are justified to identify and to establish etiology, characterization, classification and occurrence of such distortion. The goal of this study was to verify the lisp presence associating with age, sex, dentition, bite, amygdales size, tongue size and hard palate form. Method: 68 children with ages from 3 to 10 years old living in Grande Vitria - ES had been evaluated, considering the lisp presence and stomatognathic system characteristics. The evaluation included directed colloquy, words repetition and stomatognathic system evaluation. Results: Presence of lisp in 22,5% of the sample. Higher percentage of lisp presence in the group from 3 to 6 years old (34.5%) when compared to the group from 7 to 10 years old (12.8%). Considering dentition, incidence of 22,2% in the deciduous dentition group (d), 36% in mixing dentition with exchange of incisive teeth (MTI) and 8% in mixing dentition with presence of incisive teeth (MPI). Conclusion: Lisp incidence reduces with age, and the period of incisive teeth exchange seems to be related to lisp presence. Gender and some stomatognathic system characteristics: bite, hard palate form, amygdales size, tongue size, had not been considered determinative in lisp occurrence. New researches are necessary to improve the diagnosis, prognostic and treatment of lisp.

Keywords: Speech distortion. Speech physiological aspects.

SUMRIO

RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUO, p. 6 2 REVISO DA LITERATURA, p. 9


2.1 DESENVOLVIMENTO DO CONTROLE MOTOR PARA FALA, p. 9 2.2 SISTEMA ESTOMATOGNTICO E PRODUO DOS FONEMAS, p.12 2.3 PRODUO DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES, p. 15 2.4 DISTORES DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES, p. 17

3 OBJETIVO, p. 25 4 METODOLOGIA, p. 26
4.1 PARTICIPANTES, p. 27 4.2 MATERIAL, p. 28 4.3 PROCEDIMENTOS, p. 29 4.4 APRESENTAO DOS RESULTADOS, p. 33 4.5 ANLISE ESTATSTICA, p. 35

5 RESULTADOS, p. 36
5.1 DESCRIO DA AMOSTRA, p. 36

6 DISCUSSO, p. 46 7 CONCLUSO, p. 53 8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS, p. 55 9 APNDICES, p. 62 10 ANEXOS, p. 64

1 INTRODUO

A fala abrange uma das maiores possibilidades de comunicao. um mecanismo riqussimo em informaes objetivas e subjetivas, diretas e veladas. Traduz as emoes do falante, muitas vezes at mais do que ele mesmo pretendia ao formular uma frase. Por outro lado, as alteraes da fala, por interferirem no processo de comunicao, tornam o falante diferente, incapaz de produzir de forma adequada algo aparentemente to corriqueiro quanto falar. O Fonoaudilogo lida diretamente, em sua prtica clnica, com as frustraes que permeiam o dia a dia dos indivduos cuja fala caracterizada por distores, substituies ou omisses. As distores dos fonemas fricativos alveolares especificamente, denominadas ceceio, apresentam alguns aspectos peculiares, como, por exemplo, sua classificao, etiologia e incidncia. Os diferentes tipos de ceceio possuem, notadamente, caractersticas acsticas distintas, porm, observam-se classificaes variadas considerando o ponto articulatrio utilizado. Vrios autores classificam o ceceio como sendo anterior, interdental, palatal e lateral, mas h divergncias de

definio e classificao de tal distoro na literatura pesquisada. Quanto etiologia, algumas pesquisas relacionam o ceceio a hbitos deletrios, alteraes de forma ou postura das estruturas do sistema estomatogntico, m-ocluso e tipologia facial, porm, um maior nmero de estudos poderia contribuir no sentido de verificar mais precisamente tais relaes. Em termos de incidncia, tambm no ntido um consenso quanto aos ndices previstos para cada faixa etria e ainda se h maior prevalncia no sexo feminino ou masculino. Observa-se que na infncia, com relativa freqncia, o ceceio parece ocorrer de forma transitria e desaparece por completo com o crescimento e desenvolvimento da criana. Porm, em algumas delas, tais alteraes permanecem inalteradas acompanhando-as at a vida adulta, provavelmente trazendo prejuzos sua comunicao. Faz-se necessrio, ento, considerar: em algum momento o ceceio pode ser considerado parte do processo de desenvolvimento de fala? Nesse sentido verificam-se alguns estudos que relacionam o ceceio dentio decdua ou troca dos incisivos durante a dentio mista. Se este padro for correto, no seria prudente iniciar-se a terapia fonoaudiolgica antes dos incisivos estarem completamente erupcionados. O ceceio, alterao freqente na clnica fonoaudiolgica, desperta dvidas, incertezas e questionamentos ao fonoaudilogo. Portanto, deve ainda ser amplamente estudado, trazendo dados Fonoaudiologia em termos de preveno, diagnstico, prognstico e terapia de tal distrbio.

O presente estudo teve por objetivo verificar a incidncia de ceceio em crianas entre 3 e 10 anos, associando a fatores descritos na literatura como interferentes, tais como: idade, sexo, tipo de dentio e de mordida, volume de tonsilas palatinas e de lngua e conformao do palato duro, buscando-se possveis correlaes. Justifica-se, portanto, pela necessidade de ampliar e aprimorar os conhecimentos acerca desse tipo de distoro na fala e assim colaborar no esclarecimento de algumas das questes citadas acima.

2 REVISO DA LITERATURA
2.1 DESENVOLVIMENTO DO CONTROLE MOTOR PARA FALA

Algumas pesquisas reiteram a hiptese de que o controle motor para fala se desenvolve durante toda a infncia, envolvendo um contnuo refinamento dos movimentos dos articuladores. Sero descritas neste captulo a fim de permitir uma anlise posterior considerando a idade das crianas que compem a amostra e a presena ou ausncia de ceceio. Smith e Goffman (1998) realizaram uma pesquisa com crianas de 4 e 7 anos e jovens adultos utilizando repetio de slabas. Aos 4 e 7 anos as crianas apresentaram maior amplitude de movimentos periorais e menor velocidade de fala que os jovens adultos, indicando mudanas no sistema motor da fala durante o desenvolvimento. Gibbon (1999) sugere um alto ndice de movimentos indiferenciados de lngua em crianas em idade pr escolar e escolar. Tais movimentos ocorrem durante a produo de fonemas consonantais que envolvem a participao da lngua e so caracterizados pelo contato sem a clara diferenciao entre pice, dorso e margens laterais da lngua. Aqueles indivduos que apresentam essa indiferenciao tendem a faz-lo para vrios pontos articulatrios, o que refora a idia de que refletem uma restrio do controle

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motor de fala. A autora especula se movimentos indiferenciados de lngua so parte do desenvolvimento motor em crianas pequenas. Green et al (2000) avaliaram a fala de crianas de 1, 2, 6 anos e jovens adultos. Segundo os autores, a transio das vocalizaes pr-lingusticas at a comunicao utilizada pelo adulto depende da integrao de vrios subsistemas de fala. Esse grande desenvolvimento comportamental emerge em um contexto de rpidas mudanas, incluindo o crescimento musculoesqueletal e o desenvolvimento neuromotor. O controle motor de fala envolve mais que influncias biolgicas, incluindo fatores intrnsecos (maturao sensorial, cognitiva e lingstica) e extrnsecos (estmulo auditivo e visual). Os processos motores de fala exibem uma progresso similar ao corporal, com gradativa independncia de movimentos entre as diversas estruturas do trato vocal. A demanda de coordenao para fala maior que aquela necessria para alimentao, pois envolve mais estruturas e apresenta exigncias especficas em termos de tempo e durao. Os resultados encontrados pelos autores reforam a idia de que o perodo entre 6 anos de idade e a fase adulta reflete uma otimizao da coordenao. Wohlert e Smith (2002) realizaram uma pesquisa com crianas entre 2 e 6 anos baseados na hiptese de que durante a infncia so utilizadas diversas combinaes das atividades musculares para alcanar objetivos fonticos. Afirmam que apesar das crianas com desenvolvimento normal j terem adquirido a maioria dos sons aos 4 anos, chegando a completar essa aquisio com no mximo 7 anos, o controle motor de fala semelhante ao do adulto pode apresentar um desenvolvimento mais demorado, ao menos para alguns componentes do sistema. Anlises acsticas demonstram que a durao dos segmentos de fala so muito variveis, tanto na mesma criana quanto

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entre as crianas pesquisadas e ento vo gradativamente diminuindo e se assemelham ao padro adulto por volta de 11 a 13 anos. Walsh e Smith (2002) afirmam que no h consenso se os avanos cognitivos e fsicos presentes na infncia e adolescncia afetam a produo de fala, nem tampouco quanto durao do processo de desenvolvimento de fala. Os resultados encontrados apontam para um desenvolvimento de fala mais longo, em andamento at a adolescncia. Os autores no sustentam a idia de que seja resultado do crescimento facial, pois se esse fosse o fator primrio afetando o curso de maturao do controle oral para fala, deveriam ser evidentes diferenas entre meninos e meninas considerando as discrepncias no tamanho das estruturas. Afirmam, portanto, que as alteraes na dinmica articulatria no esto diretamente relacionadas ao crescimento perifrico e apresentam evidncias de que o tempo de desenvolvimento de fala se prolonga at os 16 anos.

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2.2 SISTEMA ESTOMATOGNTICO E PRODUO DOS FONEMAS

Diversos autores, descritos a seguir, afirmam que os componentes do sistema estomatogntico interferem diretamente na produo da fala, em maior ou menor grau, de acordo com sua participao na articulao de determinado grupo fonmico. Para a execuo das consoantes faz-se necessrio o estreitamento ou a ocluso da corrente area por parte dos esfncteres formados pela lngua, lbios e dentes em seu canal de sada. Se a forma e posio desses articuladores no estiverem adequadas haver prejuzo na sua produo (SEGVIA, 1988). O processo de maturao das funes estomatognticas possibilita a tonicidade e a mobilidade da musculatura necessrias para a execuo dos fonemas (WERTZNER, 1990). A postura baixa e anteriorizada de lngua durante o repouso e a deglutio representa efeito negativo no controle motor oral para a fala (HALE et al, 1992). Para que a articulao ocorra adequadamente, os deslocamentos dos rgos fonoarticulatrios devem ser extremamente precisos, envolvendo velocidade, presso e coordenao dos grupos musculares (SPINELLI, MASSARI E TRENCHE, 1993). Solomon (2000) destaca o papel relevante da lngua no sentido de moldar a cavidade oral para a fala, Cantarelli (2000) afirma que seus movimentos finos e rpidos so de extrema importncia para a articulao e Takemoto (2001) relaciona os movimentos da lngua na articulao da fala complexa formao da sua musculatura.

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As condies miofuncionais e a ocluso tambm so de extrema relevncia para a fala (CATTONI et al, 2001). A preciso da articulao relaciona-se ainda presena e posio dos dentes e das bases sseas (BIANCHINI, 2001). Para uma boa articulao da fala, os rgos fonoarticulatrios devem estar em posio e funcionamento corretos (CUNHA et al, 2003).

Considerando a estreita relao entre o sistema estomatogntico e a produo dos fonemas, faz-se necessrio discorrer sobre as condies normais e alteradas de alguns componentes do sistema em questo. Em relao ao desenvolvimento e erupo da dentio decdua e mista possvel definir parmetros de acordo com diversos autores. Van der Linden (1986) afirma que a dentio decdua est completa aps os segundos molares atingirem a ocluso, por volta de 2 anos e seis meses de idade. Burdi e Moyers (1991) definem a dentio mista como aquela em que os dentes decduos e permanentes encontram-se na boca. Considera-se dentio mista a partir da irrupo do primeiro dente permanente (WARREN e BICHARA, 2002). Quanto relao anterior entre as arcadas, as alteraes mais comuns apresentam a seguinte classificao: sobressalincia excessiva quando o trespasse horizontal dos incisivos ultrapassar 3mm; topo anterior quando os dentes incisivos se tocarem sem trespasse; mordida aberta anterior quando no houver contato dos incisivos e/ou caninos com seus antagonistas; mordida cruzada anterior quando houver inverso da ocluso dos dentes anteriores no sentido vestbulo-lingual (VAN DER LINDEN, 1986) e sobremordida excessiva quando os incisivos superiores cobrirem mais

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do que o tero incisal dos incisivos inferiores (ARAJO, 1999).

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2.3 PRODUO DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES

Hanson e Barret (1995) afirmam que os fonemas /s/ e /z/ so produzidos elevando-se as laterais da lngua contra o palato duro impedindo o escape lateral do ar. Os fonemas consonantais, incluindo os fricativos, devem ser produzidos sem distoro, fraqueza ou lentido (TJADEN e TURNER, 1997). Flipsen Jr. e Shriberg (1999) realizaram um estudo atravs de anlise acstica da fala e afirmam que a produo do fonema /s/ estaria estabilizada na faixa etria de 9 anos e seis meses. Chen e Stevens (2001) descrevem medidas de vrios atributos acsticos da fricativa /s/ produzida no comeo da palavra por falantes adultos normais e com disfuno neuromotora. Afirmam que, em contraste com vogais e outras consoantes, o /s/ exige que a borda de lngua assuma forma e posio especficas e extremamente precisas. A produo correta desse fonema caracterizada pelo posicionamento da ponta da lngua nas rugas alveolares e por um formato adequado da borda. imprescindvel ainda que a mandbula esteja corretamente posicionada para direcionar o fluxo areo contra os incisivos inferiores. Tabain (2001) comparou a produo de fricativas sibilantes (s, z) e dentais (f, v) e relata que as fricativas alveolares (s, z) apresentam pontos articulatrios mais estveis, ou seja, que no permitem vrias trajetrias articulatrias para atingir o mesmo objetivo sonoro. Esse dado refora a afirmao da extrema preciso dos eventos ocorridos na cavidade oral inerentes produo do /s/ e elucida tambm o fato

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de desvios de tal consoante serem to freqentes, pois pequenas variaes no formato e localizao de lngua alteram a produo final.

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2.4 DISTORES DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES

Guedes (1997) afirma que os distrbios articulatrios so as alteraes mais comuns de fala. A autora caracteriza tais distrbios como aqueles em que a produo dos fonemas est prejudicada e destaca que apresentam um carter fontico quando o som articulado incorretamente por origem fsica ou mecnica. Gierut (1998, apud Wertzner et al, 2001, p.91) afirma que o distrbio fontico reflete uma inabilidade para articular os sons envolvendo um componente motor. Zorzi (1998) afirma que os distrbios da fala so decorrentes de alteraes musculoesquelticas, neurognicas ou anomalias oro-faciais. Souza (1999) prope que toda e qualquer alterao da fala pode ser entendida como um distrbio de linguagem, uma vez que a fala corresponde realizao motora da linguagem, mas acredita que os distrbios de fala podem ser decorrentes de alteraes do sistema estomatogntico. Quando originados partir de transtornos esquelticos, musculares ou funcionais so caracterizados por alteraes de modo e ponto articulatrio (GONZLES, 2000) e podem ser determinados por qualquer alterao das estruturas dos rgos fonoarticulatrios (SANTOS e PEREIRA, 2001). Ducat et al (2001) destacam o distrbio articulatrio como sendo a patologia de maior incidncia dentre as triagens fonoaudiolgicas (41%) com ntido predomnio do sexo masculino (68,1%) e Santos et al (2003) afirmam que a ocorrncia do desvio fontico em crianas com queixa de fala encontra-se em 27,5%. Felcio et al (2003) propem associao entre o distrbio de fala e maior durao do aleitamento artificial e da suco no nutritiva, postura anormal de lbios e lngua e mobilidade anormal de lngua. Silva et al (2004) relatam elevados ndices de transtornos de fala (66,7%) em

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adolescentes com alteraes oromiofuncionais. Oliveira e Oliveira (2004) relacionam ainda o desvio fontico perda auditiva ou dficit mental. Rodrigues et al (2005) afirmam no haver relao estatisticamente significante entre modo respiratrio e alterao de fala. Por outro lado, Bicalho, Motta e Vicente (2006) encontraram alteraes de fala em 65% dos respiradores orais avaliados.

Ao abordar especificamente as distores dos fonemas fricativos alveolares cabe ressaltar a divergncia de terminologia encontrada na literatura. Alguns autores utilizam o termo ceceio, outros sigmatismo. O comit de Motricidade Oral da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (2003) define ceceio como sendo a produo dos fonemas /s/ e /z/ realizada com ponto articulatrio interdental ou com apoio da ponta da lngua nos dentes. Define ainda que sigmatismo o emprego freqente ou a repetio viciosa dos sibilantes. No presente captulo deste trabalho, ser respeitado o termo utilizado originalmente pelo autor que estiver sendo citado, mas em todos os casos, seja denominado ceceio ou sigmatismo, ser referente distoro dos fonemas em questo. Barret e Hanson (1974, apud Guedes,1997, p.867), relacionam a distoro de /s/ e /z/ mordida aberta e deglutio atpica. Wertzner (1990) afirma que dentre as distores fonticas, onde a emisso de um fonema feita de forma inadequada, o posicionamento da lngua entre os dentes para a produo dos fonemas /s/, /z/, /t/, /d/, /n/, e /l/ a alterao mais comum e geralmente esta associada a alteraes do sistema sensrio-motor oral.

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Marchesan (1993) relaciona o ceceio anterior perda precoce dos incisivos superiores e presena de mordida aberta anterior, enquanto na mordida aberta posterior o ceceio lateral facilitado. Moura (1994) realizou um estudo com 288 crianas entre 3 e 6 anos relacionando ceceio anterior, idade e tipo de mordida (normal, aberta anterior, cruzada, sobremordida, overjet e topo). Tal pesquisa relata grande incidncia de ceceio anterior em crianas de 3 anos (36%), havendo uma queda sensvel aos 4 (19,5%), uma quase manuteno aos 5 (18%) e uma ligeira queda aos 6 anos (15%). Ao relacionar a ocorrncia de ceceio e o tipo de mordida, encontram-se os seguintes dados: na faixa etria de 3 anos, 42,5% tem mordida normal e 34,5% tem mordida aberta anterior; aos 4 anos 14,5% apresenta mordida normal e 36% mordida aberta anterior; na faixa de 5 anos observa-se 46,5% das crianas com mordida normal e 31% com mordida aberta anterior; aos 6 anos 36,5% dos casos apresentam mordida normal e 27,5% mordida em topo. A autora conclui destacando que aos 3 anos muitas crianas apresentam ceceio anterior e que este pode ou no vir acompanhado de mordida aberta. Hanson e Barret (1995) salientam que o sigmatismo central o mais comum de todos os problemas de pronncia, caracterizado pela dentalizao ou produo entre os dentes dos fonemas /s/ e /z/. No sigmatismo lateral o ar escapa por um ou ambos os lados durante a produo desses fonemas. Os autores citam ainda outros tipos de distores menos freqentes: o sigmatismo de ocluso nasal, com emisso dos fricativos pelas narinas, e o sigmatismo sibilante, quando ocorre bloqueio da corrente de ar e emisso semelhante a um assobio.

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Junqueira e Guilherme (1996) descrevem a ocorrncia de sigmatismo interdental em crianas de 3 a 8 anos e sua relao com idade e ocluso dental. Neste estudo avaliaram individualmente 500 crianas. A ocluso foi avaliada no sentido vertical e anterior utilizando oroscopia e o sigmatismo interdental foi verificado atravs de nomeao de gravuras, repetio de frases simples e conversa informal. Os autores relatam que no houve diferena estatisticamente significante entre sexo masculino e feminino quanto presena de sigmatismo interdental. Afirmam que tal distoro no deve ser unicamente justificada pela presena de m ocluso e diminui

significativamente com a idade. Em escola particular a diminuio prevalece a partir dos 6 anos e na escola pblica essa reduo menos acentuada. Relacionam o fato a baixa estimulao e a menor ou mais tardia exigncia por parte dos pais destas crianas. Tanigute (1998) declara que a incidncia de ceceio maior em crianas at 3 anos devido manuteno de hbitos de suco e uso de alimentao mais pastosa. A autora salienta que entre 4 e 7 anos, apresentando hbitos alimentares melhores e arcada mais desenvolvida, ocorre a diminuio do ceceio. Relaciona o ceceio tanto mordida normal quanto s suas possveis alteraes, tais como em topo, cruzada, sobremordida e sobressalincia. Finaliza afirmando que a articulao correta dos fonemas est diretamente relacionada maturao do sistema estomatogntico e s funes neurovegetativas associadas (respirao, suco, mastigao e deglutio). Marchesan (1998a) realizou uma pesquisa entre 1995 e 1998 em 697 crianas entre 4 anos e 7 meses e 7 anos avaliadas individualmente por 87 fonoaudilogos. Deste grupo total, 32% apresentou ceceio. Entre as 264 crianas sem alteraes de

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ocluso e que j tinham adquirido totalmente o sistema fonmico, 22,3% apresentou ceceio. Entre as 63 crianas sem alteraes de ocluso e que no estavam com o sistema fonmico totalmente automatizado, 42,9% apresentaram ceceio. Das 276 crianas com alterao de ocluso e que j tinham adquirido e automatizado o sistema fonmico, 34,8% apresentaram ceceio. Das 94 crianas com alterao de ocluso e que no estavam com o sistema fonmico totalmente automatizado, 47,9% apresentaram ceceio. A autora afirma que os termos ceceio e sigmatismo referem-se interposio anterior de lngua durante a emisso dos fonemas /s/ e /z/ com distoro sonora. Cita ainda as causas mais importantes de tais alteraes como sendo o tono rebaixado e a anteriorizao da lngua em sua postura de repouso, mas salienta que a ocluso, os hbitos orais e a alimentao podem facilitar a ocorrncia do ceceio anterior. Marchesan (1998b) relaciona um alto ndice de ceceio anterior ou lateral com a respirao oral, alm de fala imprecisa com articulao trancada e excesso de saliva. Segundo Felcio (1999), o funcionamento dos sistemas envolvidos na produo da fala determinado pela morfologia das estruturas do sistema estomatogntico e pelos impulsos nervosos aferentes e eferentes. Os hbitos deletrios que provocam desgaste dentrio e diminuio vertical da ocluso, como o bruxismo, prejudicam a produo dos fonemas /s/, /f/, /v/, /p/ e /b/. Mitre (2003) afirma que o posicionamento mais anterior de lngua pode estar relacionado presena de tonsilas palatinas volumosas, responsveis por ocasionar alteraes de alimentao, respiratrias, ortodnticas e articulatrias.

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Pereira et al (2003) pesquisaram a distoro do /s/ em 50 crianas entre 3 e 10 anos de escola particular. Foi realizada a avaliao miofuncional orofacial parcial considerando tipo de mordida, tipo de respirao e presena ou relato de hbitos viciosos. O estudo caracterizou e classificou os quadros de ceceio. Os autores descreveram ceceio dental anterior como aquele em que h elevao da ponta da lngua tocando os dentes incisivos inferiores, sem interposio. Em alguns casos a lngua toca os incisivos superiores, sendo comum hipofuno da musculatura labial na emisso do /s/ ou um movimento de protruso dos lbios compensando a posio inadequada da lngua e a funo articulatria de lbios e lngua mais fraca. O ceceio interdental anterior est presente quando se observa interposio anterior nos incisivos centrais, fazendo com que a frico ocorra entre os dentes e a lngua e no entre o palato e a lngua. O ceceio lateral caracteriza-se pela interposio na parte posterior das arcadas dentrias, levando a sada do ar e produo de uma fricativa lateral ([]). Complementando a classificao, o estudo considera o ceceio palatal, onde ocorre uma aproximao da parte dorsal da lngua em relao ao palato durante emisso do som, modificando a direo do fluxo areo. O som assemelha ao [], mas o contraste entre estes dois sons est presente. Na amostra pesquisada, os tipos de ceceio dental anterior e interdental anterior correspondem a 88,4% dos casos observados. A pesquisa relata ainda a diminuio da ocorrncia de ceceio com o aumento da idade, ocorrendo com maior freqncia em crianas entre 3 e 6 anos do que em crianas entre 7 e 10 anos. Os autores destacam a impossibilidade de relacionar diretamente o ceceio alterao da arcada dentria e dentre as variveis estudadas, a respirao e o tipo de mordida parecem ser as que mais se associam ao ceceio.

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Tom et al (2004) realizaram uma pesquisa com 132 crianas entre 3 e 6 anos com dentio decdua e sem queixa de fala. Os participantes foram ainda avaliados quanto s condies do sistema estomatogntico e produo de fonemas /s/ e /z/ atravs de nomeao de figuras, repetio de palavras e frases e fala espontnea. Os resultados encontrados pelos autores indicam que do total de 132 crianas avaliadas, 51,51% apresentaram ceceio. Das 68 crianas com ceceio, 58,82% eram do sexo masculino e 41,17% eram do sexo feminino, indicando uma ocorrncia mais elevada em meninos. Em relao idade pesquisada, os autores encontraram incidncia de ceceio estatisticamente diferente entre as faixas etrias, com maior incidncia aos 4 e 5 anos e baixos ndices aos 3 (5,88%) e 6 anos (4,41%). Dentre os participantes que apresentaram ceceio no houve diferena estatisticamente significante em relao alterao oclusal, sendo que 50% do grupo com ceceio apresentava paralelamente alterao oclusal e nos outros 50% no havia tal associao. Os autores concluem seu estudo afirmando que o ceceio no parece estar relacionado a alteraes da ocluso dentria no plano vertical anterior e que a alterao oclusal mais freqente nos casos de ceceio foi a mordida aberta anterior. Frias et al (2004) pesquisaram a relao existente entre ceceio anterior, crescimento craniofacial e hbitos de suco no nutritiva em crianas de 3 a 7 anos. Avaliaram 178 indivduos de ambos os sexos sem alteraes de mordida. A fala foi avaliada atravs de repetio de palavras, de automatismos e de frases. Os resultados obtidos revelam diminuio do ceceio com o aumento da idade e relao direta da medida do tero mdio da face com a presena de ceceio. No observaram diferenas significativas entre meninos e meninas.

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Pea et al (2004) realizaram uma pesquisa em 50 crianas entre 5 e 14 anos com alteraes de ocluso relacionando-as a transtornos de fala. Consideraram como anomalias de ocluso protruso dentria, diastemas, mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior e mordida cruzada posterior (uni ou bilateral). O sigmatismo esteve presente em 38% da amostra. Nos casos de protruso dentria a presena de sigmatismo foi de 16,7%, em crianas com distemas o ndice de sigmatismo foi de 62,5% e nos casos de mordida aberta anterior a incidncia foi de 50%. Fonseca et al (2005) realizaram um estudo com 200 crianas na faixa etria de 3 a 7 anos verificando a ocorrncia de ceceio frontal e a incidncia em relao etapa de crescimento craniofacial. As crianas foram avaliadas atravs da repetio de palavras e frases. Do total de crianas avaliadas, 35,5% apresentaram ceceio frontal. Os autores afirmam no haver relao estatisticamente significante entre a presena ou ausncia de ceceio frontal e idade cronolgica ou gnero. Bicalho, Motta e Vicente (2006) avaliaram 22 crianas de ambos os sexos com diagnstico de respirao oral entre 4 e 11 anos. O estudo relaciona alteraes de respirao, fala e mastigao e as alteraes de deglutio esto presentes em 90% da amostra. No grupo com deglutio alterada, 30% apresenta ceceio anterior e 10% ceceio lateral.

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3 OBJETIVO

O presente estudo teve por objetivo verificar a incidncia de ceceio em crianas entre 3 e 10 anos, associando a fatores descritos na literatura como interferentes, tais como: idade, sexo, tipo de dentio e de mordida, volume de tonsilas palatinas e de lngua e conformao do palato duro, buscando-se possveis correlaes.

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4 METODOLOGIA

Os dados dessa pesquisa foram coletados aps aprovao dos procedimentos pela comisso de tica em Pesquisa da UVA, sob o n consentimento livre e esclarecido pelos responsveis. , e assinatura do termo de

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4.1 PARTICIPANTES

Fizeram parte desta pesquisa 68 crianas com idade entre 3 e 10 anos, residentes na Grande Vitria-ES, captadas de forma aleatria na Casa de Ao Social Cristo Rei onde residem e estudam cerca de 200 crianas entre 3 e 15 anos, cujos responsveis concordaram voluntariamente em participar. Foram excludas da pesquisa as crianas que: apresentaram quaisquer dficits neurolgicos, cognitivos ou auditivos, estivessem utilizando aparelho ortodntico, tivessem realizado ou que estivessem em tratamento fonoaudiolgico e/ou

ortopdico/ortodntico, apresentassem fissura palatina ou outras malformaes craniofaciais;

uma vez que estas caractersticas podem interferir na fala ou na avaliao do sistema estomatogntico.

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4.2 MATERIAL

Termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 1, p. 63) Roteiro para conversa dirigida (APNDICE 1, p. 61) O roteiro para conversa dirigida foi especialmente desenvolvido para essa

pesquisa e incluiu perguntas simples e de fcil compreenso. Corpus foneticamente balanceado (ANEXO 2, p. 67) O corpus adotado, foneticamente balanceado, foi previamente testado e utilizado, contendo o fonema /s/ em posio inicial de slaba, no incio e no meio da palavra (PEREIRA et al, 2003). Protocolo de avaliao do sistema estomatogntico (APNDICE 2, p. 62) Para avaliao parcial do sistema estomatogntico foi utilizado protocolo especificamente desenvolvido para essa pesquisa baseado em estudos de diversos autores: Cattoni et al (2005), Costa, Silva e Cunha (2005), Moraes e Felcio (2004), Fonseca, Dornelles e Ramos (2003), Felcio e Moraes (2003), Maciel, Magina e Leite (2002) e Moreira (2001), e teve por objetivo levantar as caractersticas que pudessem relacionar-se caracterizao da fala. Gravador Digital Olympus VN-120 Cds

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4.3 PROCEDIMENTOS

Os participantes e seus responsveis foram esclarecidos quanto aos procedimentos dessa pesquisa e assinaram Termo de consentimento livre e esclarecido. Todas as crianas foram avaliadas individualmente por trs avaliadores em conjunto, com objetivo de garantir a preciso dos dados obtidos. As avaliaes ocorreram em ambiente com nvel reduzido de rudo, com a criana sentada de frente para as examinadoras. Foi realizada conversa dirigida utilizando roteiro de perguntas simples e repetio de palavras para verificar a presena ou ausncia de ceceio. Em seguida foi aplicado protocolo para verificao parcial do aspecto morfolgico do sistema estomatogntico. A avaliao de fala de cada criana foi registrada em gravador Digital Olympus VN-120 e posteriormente copiada para CDs. Os integrantes dos grupos foram abordados inicialmente atravs da conversa dirigida com respostas espontneas. Em seguida foram orientados a repetir cada palavra dita pela examinadora, seguindo a ordem Repita cada palavra que eu disser. Na avaliao de fala, foram levantados apenas os dados quanto a presena ou ausncia de ceceio, no tendo sido consideradas quaisquer outras alteraes ou desvios de fala. Foi caracterizado como ceceio o posicionamento anterior de lngua com ou sem interposio dental, interposio lateral de lngua e/ou distoro sonora, baseado em Pereira et al (2003), desde que as trs avaliadoras concordassem com a caracterizao da presena de ceceio. Para configurar a presena de ceceio era

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necessria a ocorrncia de, pelo menos, uma das caractersticas descritas anteriormente, de forma assistemtica ou sistemtica. Durante a avaliao de fala foi realizada a verificao da presena ou ausncia de ceceio considerando pistas auditivas e visuais. Ao ser observado o ceceio e havendo consenso entre as examinadoras, no momento da avaliao, foi registrado no protocolo da criana a presena do ceceio. Por fim foi aplicado o protocolo de avaliao parcial do sistema estomatogntico, atravs da observao dos componentes do sistema seguindo os seguintes critrios: O palato duro foi avaliado por meio da observao da forma, sendo considerado normal quando apresentasse largura e altura compatveis para acomodar a lngua em sua posio habitual; ogival quando fosse muito profundo ou atrsico se estivesse excessivamente estreito. Para avaliao da dentio foi considerada: o Decdua (D), havendo 20 dentes decduos totalmente erupcionados, o Mista em troca de incisivos (MTI), quando houvesse ausncia de, pelo menos, um dos incisivos decduos e seu sucessor no estivesse completamente erupcionado, o Mista com presena de incisivos (MPI) permanentes completamente erupcionados quando no houvesse ausncia de incisivo ou espao referente ao seu processo de erupo incompleto. Na avaliao da relao anterior entre as arcadas, foi considerada:

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o sobressalincia excessiva para o trespasse horizontal excessivo dos incisivos, assim considerado por avaliao visual, sem utilizao de instrumento de medio, o sobremordida excessiva quando os incisivos superiores cobrissem mais de um tero dos incisivos inferiores, o topo anterior quando os dentes incisivos permanentes se tocassem sem trespasse, o mordida aberta anterior quando no houvesse contato dos incisivos e/ou caninos com seus antagonistas, o mordida cruzada anterior quando houvesse inverso da ocluso dos dentes anteriores no sentido vestbulo-lingual, o sem alteraes significativas quando os itens anteriores no foram observados nem quaisquer outras alteraes na relao anterior entre as arcadas. As tonsilas palatinas foram avaliadas atravs da observao, se estavam presentes ou no e quanto ao seu aspecto, de forma subjetiva: normal ou aumentado. Foi considerado volume aumentado quando observado

diminuio do espao correspondente ao istmo da garganta, bilateralmente. Em relao lngua, foi observada a presena de sulcos longitudinais decorrentes de uma dobra em sua superfcie, situao caracterstica de uma desproporo entre o tamanho da lngua e da cavidade oral. Foi registrada ainda a presena de marcas dos dentes nas laterais da mesma. No

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aparecendo quaisquer dessas caractersticas, a lngua foi considerada sem alteraes significativas.

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4.4 APRESENTAO DOS RESULTADOS

A presena ou ausncia de ceceio foi descrita quanto a cada uma das seguintes variveis: Idade o Considerando-se cada faixa etria isoladamente o Considerando-se diviso da amostra em dois grupos, sendo o primeiro grupo abrangendo crianas com idades entre 3 e 6 anos e 11 meses e o segundo grupo incluindo crianas entre 7 anos e 10 anos e 11 meses. Sexo Conformao do palato duro Tonsilas paltinas Volume de lngua Dentio observando a diviso em 3 grupos, sendo: o Crianas que apresentaram dentio decdua, o Crianas que apresentaram dentio mista em troca de dentes incisivos, o Crianas que apresentaram dentes incisivos permanentes

completamente erupcionados. Tipo de mordida. Os tipos de mordida encontrados na amostra foram sobressalincia excessiva (SSE), sobremordida excessiva (SME), topo

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anterior (TA), mordida aberta anterior (AA) e casos sem alteraes significativas (SAS).

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4.5 ANLISE ESTATSTICA

Foi realizada anlise descritiva das caractersticas levantadas, alm da utilizao de testes estatsticos especficos que possibilitaram o cruzamento de dados e correlaes pertinentes. Aps a anlise, os dados foram submetidos anlise estatstica. Foram utilizados os testes Mann-Whitney, T de Student e Kruskal-Wallis. O teste no paramtrico Mann-Whitney, utilizado para comparar duas amostras independentes, foi aplicado para avaliar a relao entre presena ou ausncia de ceceio e sexo, idade (divididos em 2 grupos), conformao do palato duro, volume de lngua e de tonsilas palatinas e tipo de mordida. O teste T de Student, utilizado para comparao de duas mdias, controlado pelo teste Levene para Igualdade de Varincias, foi aplicado para analisar possveis diferenas entre a mdia de idade das crianas com e sem ceceio. O teste no paramtrico de Kruskal-Wallis, utilizado para comparar amostras

independentes, foi aplicado para analisar a presena ou ausncia de ceceio em cada idade e a relao entre os tipos de dentio a presena ou ausncia de ceceio. Foi adotado o nvel de significncia de 5% ( = 0,050 significncia adotada), para a aplicao dos testes estatsticos deste estudo, ou seja, quando a significncia calculada (p) for menor do que 5% (0,050), possvel observar diferena estatisticamente significante; quando a significncia calculada (p) for igual ou maior do que 5% (0,050), pode-se observar uma relao estatisticamente no-significante, ou seja, uma semelhana. Foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em verso 13.0, para obteno dos resultados.

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5 RESULTADOS

5.1 DESCRIO DA AMOSTRA

A amostra foi inicialmente composta por 77 crianas entre 3 e 10 anos, sendo 31 do sexo feminino e 42 do sexo masculino. Foram excludos dessa amostra inicial 4 sujeitos por apresentarem importantes trocas, omisses e distores na fala incompatveis com sua faixa etria, impossibilitando a anlise perceptivo-auditiva e visual da caracterizao do ceceio. Foram excludos ainda 5 sujeitos por dvidas relacionadas coleta de dados. Assim sendo, foram sujeitos dessa pesquisa 68 crianas entre 3 e 10 anos, sendo 28 do sexo feminino e 40 do sexo masculino. A tabela 1 descreve a presena ou ausncia de ceceio na amostra.
Tabela 1- Distribuio da presena e ausncia de ceceio. Presena de ceceio 15 (22,05%) Ausncia de ceceio 53 (77,95%) Total de crianas 68

possvel observar que a maior parte das crianas no apresentou ceceio. A incidncia de ceceio na amostra pesquisada foi de 22,05%.

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Considerando a idade das crianas em relao presena ou ausncia de ceceio, foi aplicado o Teste T de Student, controlado pelo Teste de Levene para Igualdade de Varincias, com o intuito de verificar uma possvel diferena das mdias da varivel idade entre as duas categorias da varivel ceceio. Os resultados obtidos esto descritos na tabela 2.
Tabela 2 - Relao entre a mdia das idades com a presena ou ausncia de ceceio. Varivel idade Ceceio Presente Ausente n 15 53 Mdia 6,20 7,17 Desvio-padro 2,14 2,33 Significncia (p) 0,153

No foi observada diferena estatisticamente significante entre a mdia de idade dos grupos com ceceio e sem ceceio.

Com o intuito de verificar a relao da presena ou ausncia de ceceio com a varivel paramtrica idade, a amostra foi estudada considerando cada faixa etria isoladamente. Em seguida a amostra foi dividida em 2 grupos, sendo o primeiro grupo abrangendo crianas com idades entre 3 anos e 6 anos e 11 meses e o segundo incluindo crianas entre 7 anos e 10 anos e 11 meses. Ao considerar cada idade separadamente, foi aplicado o Teste de Kruskal-Wallis, com o intuito de verificar possveis diferenas concomitantes entre as oito categorias da varivel idade. Os resultados obtidos esto descritos na tabela 3.

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Tabela 3 - Relao entre presena ou ausncia de ceceio e idade. Idade 3 4 5 6 7 8 9 10 Total ceceio_n Ausente Presente 5 2 71,4% 28,6% 4 1 80,0% 20,0% 7 2 77,8% 22,2% 3 5 37,5% 62,5% 6 1 85,7% 14,3% 8 2 80,0% 20,0% 10 0 100,0% 0,0% 10 2 83,3% 16,7% 53 15 77,9% 22,1% Total 7 100,0% 5 100,0% 9 100,0% 8 100,0% 7 100,0% 10 100,0% 10 100,0% 12 100,0% 68 100,0%

p = 0,141 Verifica-se que a diferena entre as idades estatisticamente no significante frente distribuio de ceceio, ou seja, nada indica que haja diferenas na distribuio de ceceio entre as idades.

Ao analisar a relao entre idade e presena ou ausncia de ceceio com a amostra dividida em 2 grupos, foi aplicado o Teste de Mann-Whitney. Os resultados obtidos esto descritos na tabela 4.

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Tabela 4 - Relao entre presena ou ausncia de ceceio e faixa etria. Idade 3, 4, 5 e 6 7, 8, 9 e 10 Total ceceio_n Ausente Presente 19 10 65,5% 34,5% 34 5 87,2% 12,8% 53 15 77,9% 22,1% Total 29 100,0% 39 100,0% 68 100,0%

p = 0,034

Maior porcentagem de crianas com ceceio foi encontrada no grupo de 3 a 6 anos (34,5%), quando comparado com o grupo de 7 a 10 anos (12,8%). Os resultados demonstram ser estatisticamente significante a diferena entre as faixas etrias apresentadas, quanto presena ou ausncia de ceceio. Esse resultado permite sugerir que crianas mais novas, at 6 anos e 11 meses, apresentam incidncia de ceceio superior s crianas mais velhas, entre 7 anos e 10 anos e 11 meses.

A amostra foi analisada, ainda, considerando a relao entre presena ou ausncia de ceceio e a varivel no paramtrica sexo. Foi utilizado o Teste de MannWhitney e os resultados obtidos esto descritos na tabela 5.

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Tabela 5 - Relao entre presena ou ausncia de ceceio e sexo. Ceceio Ausente Presente Total Sexo Feminino Masculino 22 31 41,5% 58,5% 6 9 40,0% 60,0% 28 40 41,2% 58,8% Total 53 100,0% 15 100,0% 68 100,0%

p = 0,917 Observou-se que no h diferena estatisticamente significante entre as categorias da varivel sexo e a presena ou ausncia de ceceio, ou seja, o sexo no parece ser determinante de presena ou ausncia de ceceio.

Para analisar a relao entre presena ou ausncia de ceceio e conformao do palato duro foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e os resultados obtidos esto descritos na tabela 6.
Tabela 6 - Relao entre conformao do palato duro e presena ou ausncia de ceceio. Ceceio Ausente Presente Total Palato O 11 20,8% 3 20,0% 14 20,6% Total 53 100,0% 15 100,0% 68 100,0%

N 42 79,2% 12 80,0% 54 79,4%

A 0 0% 0 0% 0 0%

p = 0,949
Legenda: N normal; O ogival; A atrsico.

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Os resultados demonstram no haver diferena estatisticamente significante entre as categorias propostas para conformao do palato duro e a presena ou ausncia de ceceio. Portanto, na amostra pesquisada, a conformao do palato duro no determinante para presena ou ausncia de ceceio.

Para analisar a relao entre o volume de tonsilas palatinas e a presena ou ausncia de ceceio foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e os resultados obtidos esto descritos na tabela 7.

Tabela 7 - Relao entre presena ou ausncia de ceceio e volume de tonsilas palatinas. Ceceio Ausente Presente Total Tonsilas N 46 86,8% 14 93,3% 60 88,2% Total 53 100,0% 15 100,0% 68 100,0%

H 7 13,2% 1 6,7% 8 11,8%

A 0 0% 0 0% 0 0%

p = 0,491
Legenda: H hipertrfica; N normal; A ausente.

Os resultados descritos demonstram que no h diferena estatisticamente significante entre as variveis propostas para categoria volume de tonsilas palatinas e a presena ou ausncia de ceceio

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Para analisar a relao entre o volume de lngua e a presena ou ausncia de ceceio foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e os resultados obtidos esto descritos na tabela 8.

Tabela 8 - Relao entre presena ou ausncia de ceceio e volume de lngua. Ceceio Ausente Presente Total Lngua SAS RM 53 0 100,0% 0% 15 0 100,0% 0% 68 0 100,0% 0% Total 53 100,0% 15 100,0% 68 100,0%

SL 0 0% 0 0% 0 0%

p > 0,999
Legenda: SAS sem alteraes significativas; RM rebordos marcados; SL sulco longitudinal.

Na amostra pesquisada todas as crianas apresentavam lngua sem alteraes significativas. Os resultados demonstram que o volume de lngua no determinante na presena ou ausncia de ceceio.

Para analisar possveis diferenas concomitantes entre as trs categorias da varivel Dentio foi aplicado o Teste de Kruskal-Wallis. Os resultados encontram-se descritos na tabela 9.

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Tabela 9 - Relao entre presena ou ausncia de ceceio e tipo de dentio. dentio D MTI MPI Total ceceio_n Ausente Presente 14 4 77,8% 22,2% 16 9 64,0% 36,0% 23 2 92,0% 8,0% 53 15 77,9% 22,1% Total 18 100,0% 25 100,0% 25 100,0% 68 100,0%

p = 0,060
Legenda: D - decdua; MTI mista em troca de incisivos; MPI mista com presena de incisivos.

Observou-se que a diferena entre os tipos de dentio foi estatisticamente nosignificante frente distribuio de ceceio. Entretanto, como a significncia calculada (p) est entre 5% (0,050) e 10% (0,100), h semelhana estatstica, porm, com tendncia diferena. possvel afirmar que os valores observados (22,2%, 36% e 8%) correspondem a nmeros que indicam uma tendncia diferena. Os resultados demonstram, portanto, que a dentio mista em troca de incisivos mais representativa entre as trs categorias estudadas, apesar de apresentar semelhana estatstica, quando comparada s outras duas categorias. Pode-se sugerir, ento, a possvel relao direta existente entre a dentio mista em troca de incisivos e a presena de ceceio.

Ao analisar a relao existente entre os tipos de mordida propostos e a presena ou ausncia de ceceio foi utilizado o teste de Mann-Whitney aplicado em duas avaliaes. Na primeira observou-se, dentro do grupo de crianas com ceceio, quais os

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tipos de mordida encontrados. No grupo sem ceceio foi feita a mesma anlise. Cabe ressaltar que no foram encontrados casos de mordida cruzada anterior, no sendo computados para anlise. Os resultados obtidos encontram-se descritos na tabela 10.
Tabela 10 - Relao entre presena ou ausncia de ceceio e tipos de mordida. ceceio Ausente Presente Total mordida SME 4 7,5% 0 0% 4 5,9% Total 53 100,0% 15 100,0% 68 100,0%

AA 4 7,5% 5 33,3% 9 13,2%

SAS 41 77,4% 8 53,3% 49 72,1%

SSE 2 3,8% 1 6,7% 3 4,4%

TA 2 3,8% 1 6,7% 3 4,4%

p = 0,094
Legenda: AA aberta anterior; SAS sem alteraes significativas; SME sobremordida excessiva; SSE sobressalincia excessiva; TA topo anterior.

Observou-se diferena estatisticamente no significante. Entretanto, cabe destacar que no grupo com ceceio h um predomnio de crianas sem alteraes significativas de tipo de mordida, indicando que mesmo com a mordida normal possvel encontrar crianas com ceceio.

Na segunda anlise realizada entre as variveis acima propostas, observou-se, dentro de cada classificao do tipo de mordida, quantos indivduos apresentavam ceceio ou no. O resultados obtidos encontram-se descritos na tabela 11.

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Tabela 11 - Relao entre tipo de mordida ou presena ou ausncia de ceceio. mordida AA SAS TA SME SSE Total ceceio Ausente Presente 4 5 44,4% 55,6% 41 8 83,7% 16,3% 2 1 66,7% 33,3% 4 0 100,0% 0,0% 2 1 66,7% 33,3% 53 15 77,9% 22,1% Total 9 100,0% 49 100,0% 3 100,0% 4 100,0% 3 100,0% 68 100,0%

p = 0,082
Legenda: AA aberta anterior; SAS sem alteraes significativas; SME sobremordida excessiva; SSE sobressalincia excessiva; TA topo anterior.

No h diferena estatisticamente significante na anlise realizada. Porm, destaca-se o ndice de ceceio dentre as crianas que apresentavam mordida aberta (55,6%) comparando com a presena de ceceio nos outros tipos de mordida, sendo respectivamente 16,3% para SAS, 33,3% em TA, e 33,3% em SSE. Esse fato indicaria uma tendncia relao direta entre mordida aberta anterior e presena de ceceio.

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6 DISCUSSO

No presente estudo, observou-se presena de ceceio em 22,05% da amostra, ndice menor do que os propostos pela literatura pesquisada. Marchesan (1998a) sugere incidncia de 32%, Tom at al (2004) propem 51,51%, enquanto Fonseca et al (2005) relatam 35,5%. Porm, cabe salientar que os autores citados analisaram amostras compostas por crianas at 7 anos. Como no presente trabalho as idades se estendem at 10 anos, possvel sugerir a relao entre a reduo da ocorrncia e o aumento da idade da amostra. No estudo de Bicalho, Motta e Vicente (2006) as crianas avaliadas tinham entre 4 e 11 anos, e os autores encontraram ndices mais altos do que no presente trabalho (30% para ceceio anterior e 10% para ceceio lateral). Entretanto, na amostra de Bicalho, Motta e Vicente (2006) as crianas apresentavam alteraes de respirao e deglutio, o que poderia justificar a alta incidncia de ceceio. Pea et al (2004) pesquisaram crianas entre 5 e 14 anos e obtiveram ndices de 38% de presena de ceceio, nmeros bem mais altos que aqueles descritos no presente estudo. Ao relacionar a presena ou ausncia de ceceio com a idade das crianas da amostra, possvel observar maior ocorrncia de ceceio nas idades de 3 (28,6%) e 6 anos (62,5%). Analisando a idade de 3 anos, os dados obtidos diferem daqueles

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propostos por Tom et al (2004) que apresenta ndices muito baixos aos 3 anos (5,88%), mas reiteram os resultados encontrados por Moura (1994), que prope um ndice elevado aos 3 anos de idade (36%), e concordam parcialmente com Tanigute (1998), que tambm acredita em uma alta ocorrncia nessa idade, mas prope ser essa a faixa etria de maior prevalncia da infncia. Considerando o aumento da presena de ceceio aos 6 anos (62,5%), observado no presente estudo, no se constata semelhana com os dados de Moura (1994) que prope uma reduo da incidncia nessa idade (15%), de Tanigute (1998) que acredita em uma reduo entre 4 e 7 anos, e de Tom et al (2004) que propem uma incidncia baixa aos 6 anos (4,41%), justamente de forma inversa aos dados aqui obtidos. Entretanto, ao avaliar crianas de 6 anos, Tom et al (2004) incluram em seu estudo apenas crianas em dentio decdua, o que poderia justificar ndices to distintos. Cabe destacar que no presente trabalho todas as crianas dessa faixa etria encontravam-se em dentio mista com troca de incisivos. Ao considerar a amostra dividida em 2 grupos por faixa etria, h diferena estatisticamente significante. No grupo entre 3 anos e 6 anos e 11 meses a ocorrncia de ceceio de 34,5%, enquanto que no grupo entre 7 anos e 10 anos e 11 meses observa-se 12,8%. Os dados diferem daqueles propostos por Fonseca et al (2005) que no observaram diminuio da presena de ceceio com o aumento da idade, mas coincidem com as afirmaes de Junqueira e Guilherme (1996) e Frias et al (2004), autores que acreditam na hiptese do ceceio diminuir significativamente com a idade. E ainda coincidem plenamente com aqueles propostos por Pereira et al (2003) que relatam maior freqncia de ceceio entre o grupo de 3 a 6 anos do que no grupo entre 7

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e 10 anos por eles pesquisados. A reduo da incidncia no grupo entre 7 e 10 anos tambm pode ser relacionada a afirmao de Flipsen Jr. e Shriberg (1999) de que a produo do /s/ se estabiliza aos 9 anos e 6 meses. relevante salientar que a incidncia de ceceio na faixa etria entre 3 anos e 6 anos e 11 meses (34,5%) encontrada no presente trabalho, apesar de ser maior ao ser comparada com o grupo entre 7 anos e 10 anos e 11 meses, pequena em comparao a dados propostos por Tom et al (2004), que descrevem uma incidncia de 51,51% na mesma faixa etria. Cabe sugerir uma possvel relao entre o processo de desenvolvimento motor de fala e a menor incidncia de ceceio encontrada no grupo entre 7 e 10 anos (12,8%) quando comparada ao grupo de 3 a 6 anos (34,5%). Ao considerar essa possibilidade, a reduo seria explicada pelo gradual desenvolvimento do controle motor. Green et al (2000) acreditam que o perodo entre 6 anos e a fase adulta reflete uma otimizao da coordenao. Wohlert e Smith (2002) afirmam que o controle motor de fala se assemelha ao padro adulto por volta de 11 a 13 anos e Walsh e Smith (2002) defendem que o desenvolvimento da fala se prolonga at os 16 anos. Com base nesses estudos, seria interessante estender a idade das pesquisas sobre incidncia de ceceio at pelo menos os 16 anos de idade a fim de verificar se os ndices mantm a tendncia de reduo e de confirmar ou no a relao entre idade, desenvolvimento motor de fala e ceceio.

O presente trabalho analisou ainda a relao entre presena e ausncia de ceceio e a varivel sexo, no havendo diferena estatisticamente significante. Os dados indicam que o sexo no determinante na presena ou ausncia de ceceio,

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concordando com resultados propostos por Junqueira e Guilherme (1996), Frias et al (2004) e Fonseca et al (2005). Diferem, entretanto, daqueles encontrados por Tom et al (2004) que indicam uma ocorrncia mais elevada no sexo masculino.

O volume de tonsilas palatinas e a presena ou ausncia de ceceio, ao serem confrontados, no revelam diferena estatisticamente significante, sugerindo que o aumento no volume de tonsilas palatinas no determinante para a presena ou ausncia de ceceio. Os resultados discordam das afirmaes de Mitre (2003) que relaciona posicionamento mais anterior de lngua, alteraes articulatrias e presena de tonsilas palatinas volumosas.

Ao analisar a relao existente entre os tipos de mordida propostos e a presena ou ausncia de ceceio, no foi encontrada diferena estatisticamente significante. Cabe destacar que no grupo com ceceio h um predomnio de crianas sem alteraes significativas de tipo de mordida, indicando que mesmo com a mordida normal possvel encontrar crianas com ceceio. Os dados reiteram a afirmao de Junqueira e Guilherme (1996), pois, segundo os autores, a presena de ceceio no deve ser unicamente justificada pela presena de m ocluso. Concordam ainda com Tanigute (1998) que relaciona o ceceio tanto mordida normal quanto s suas possveis alteraes e com Pereira et al (2003) que relatam a impossibilidade de relacionar diretamente o ceceio alterao da arcada dentria. Os resultados obtidos no presente trabalho tambm reforam aqueles encontrados por Tom et al (2004) que concluram seu estudo afirmando que o ceceio parece no estar relacionado a alteraes da

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ocluso dentria. Parece necessrio destacar que, no presente trabalho, observa-se elevada ocorrncia de ceceio dentre as crianas que apresentavam mordida aberta anterior (55,6%) comparando com a presena de ceceio nos outros tipos de mordida. Esse fato indicaria uma tendncia relao direta entre mordida aberta anterior e presena de ceceio. Os dados reforam a afirmao de Marchesan (1993, 1998a) que considera que nas mordidas abertas anteriores o ceceio facilitado, e de Guedes (1997), citando Barret e Hanson (1974), que relaciona a distoro de /s/ e /z/ mordida aberta. Confirmam tambm as afirmaes de Tom et al (2004) que relatam em seu estudo ser a mordida aberta a alterao oclusal mais comum nos casos de ceceio. Entretanto, esse um dado de difcil confirmao, pois para a populao estudada nesse trabalho, ao observar-se a presena de ceceio em relao ao tipo de mordida, encontra-se alto ndice de ceceio tambm em crianas sem alteraes significativas de mordida (53,3%).

Ao relacionar a conformao do palato duro com a presena ou ausncia de ceceio, os resultados indicam que a conformao do palato duro no determinante para presena ou ausncia de ceceio. Da mesma forma, os dados da presente pesquisa tambm sugerem que a presena de ceceio no depende diretamente da alterao no volume de lngua, visto que todas as crianas com ceceio apresentavam lngua sem alteraes significativas.

Considerando

varivel

dentio,

apesar

de

no

haver

diferena

estatisticamente significante h uma tendncia diferena. Os resultados demonstram

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que a dentio mista em troca de incisivos (MTI) a mais representativa entre as trs categorias estudadas quanto presena de ceceio, apesar de apresentar semelhana estatstica, quando comparada s outras duas categorias. possvel inferir que exista alguma relao entre a dentio mista em troca de incisivos e a presena de ceceio. No foram encontrados na literatura pesquisada, estudos que relacionem diretamente o ceceio troca de dentes incisivos. Porm, Chen e Stevens (2001) destacam que para a produo adequada do /s/ imprescindvel que o ar seja direcionado contra os dentes incisivos inferiores, condio que poderia estar prejudicada no perodo de troca de incisivos. Marchesan (1993) relaciona o ceceio anterior perda precoce dos incisivos superiores, o que poderia sinalizar a importncia da presena destes dentes para a produo adequada do /s/. Ao comparar dados descritos por Tom et al (2004) e aqueles obtidos na presente pesquisa, tambm possvel sugerir a relao entre presena de ceceio e o perodo de troca de incisivos. Os autores em questo pesquisaram crianas de 6 anos exclusivamente em dentio decdua e obtiveram incidncia de ceceio de 4,41%. O presente trabalho prope ndices bem mais altos, com presena de ceceio em 62,5% das crianas aos 6 anos, salientando que todas encontravam-se em perodo de dentio mista com troca de incisivos.

Ao analisar os resultados do presente trabalho possvel constatar a presena de algumas discordncias em relao literatura pesquisada. relevante destacar que as pesquisas que envolvem ceceio no seguem um padro especfico semelhante de seleo da amostra ou das variveis pesquisadas, favorecendo o aparecimento de dvidas e divergncias.

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Parece pertinente a sugesto de novos estudos semelhantes que incluam faixas etrias acima de 10 anos, pois h um predomnio de pesquisas com amostras at a faixa de 6 a 8 anos, buscando-se maior compreenso da evoluo e da incidncia do ceceio com o decorrer da idade.

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7 CONCLUSO

A partir do estudo realizado, considerando-se a metodologia empregada, podese concluir que: A incidncia de ceceio reduz com a idade quando considerados os grupos de faixas etrias de 3 a 6 anos e de 7 a 10 anos. A presena de ceceio no parece estar relacionada ao sexo. Dentre as crianas com ceceio, observou-se maior incidncia na transio entre a dentio decdua e permanente, compreendendo o perodo de troca de dentes incisivos, apesar do resultado estatisticamente no significante. A interferncia de algumas caractersticas do sistema estomatogntico, tais como tipo de mordida, conformao do palato duro, volume de tonsilas palatinas e de lngua no foram consideradas determinantes na ocorrncia do ceceio, podendo ou no estar presentes em crianas que apresentam tal distoro de fala. Devido limitao do estudo, os dados aqui apontados no devem ser generalizados aleatoriamente. Novas pesquisas so necessrias no sentido de

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padronizar dados referentes classificao, incidncia e etiologia do ceceio objetivando um aprimoramento no diagnstico, prognstico e tratamento

fonoaudiolgico do ceceio.

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62

9 APNDICES
APNDICE 1

ROTEIRO PARA CONVERSA DIRIGIDA


Qual seu nome? Quantos anos voc tem? Qual o nome da sua me? Qual o nome do seu pai? O que voc mais gosta de assistir na televiso? Quais suas brincadeiras preferidas? Conte-me o que voc faz na escola.

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APNDICE 2 PROTOCOLO DE AVALIAO PARCIAL DO SISTEMA ESTOMATOGNATICO


Nome: Sexo: F( ) M( ) Idade: Data da avaliao:

Palato ( ) normal ( ) ogival ( ) atrsico

Dentio ( ) decdua erupcionados ( ) mista em troca de incisivos ( ) mista com presena de incisivos

Mordida ( ) sem alteraes significativas ( ) sobressalincia excessiva ( ) sobremordida excessiva ( ) aberta anterior ( ) cruzada anterior ( ) topo anterior

Tonsilas palatinas ( ) normais ( ) ausentes ( ) hipertrficas

Lngua ( ) sem alteraes significativas ( ) rebordo marcado ( ) sulcos longitudinais

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10 ANEXOS

ANEXO 1

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


Caro(a) Senhor(a) Eu, Alessandra Salles Machado, fonoaudiloga, portadora do CIC 02625683732, RG 04019081-1, estabelecida na Av. Antonio Gil Veloso, n 3230, apto 401 , CEP 29101-735, Vila Velha, telefone (27) 32190797, em conjunto com as acadmicas de Fonoaudiologia Genana Elza Caetano Silva, portadora do CIC 044581516-73, RG 516145, estabelecida na Av. Nossa Senhora da Penha, n 615 apto. 102, Vitria e Sandra Costa Calente, portadora do CIC 079829707-70, RG 62768, estabelecida na R. Ernestina Vieira Simes, 209, Olaria, Guarapari, vou desenvolver uma pesquisa cujo ttulo Ocorrncia de distores dos fonemas fricativos alveolares em crianas . Este estudo tem como objetivo colaborar para ampliao do conhecimento sobre mais uma de muitas alteraes de fala existentes atravs da anlise da ocorrncia de distores dos fonemas /s/ e /z/ na criana.

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Necessito que o Sr.(a). permita a execuo de uma avaliao que inclui os seguintes procedimentos: conversa informal com perguntas simples, como O que voc mais gosta de assistir na televiso?, por exemplo; em seguida cada participante ser solicitado a repetir uma lista de 78 palavras que ser registrada em gravador utilizando fita cassete. Os participantes da pesquisa passaro ainda por uma avaliao oral incluindo, entre outros, dentio, tipo de mordida e aspecto do palato. Toda a avaliao ser realizada na prpria escola. A sua participao nesta pesquisa voluntria e a avaliao clnica no determinar qualquer risco, nem trar desconfortos. A sua participao no trar qualquer benefcio direto, mas proporcionar um melhor conhecimento a respeito do desenvolvimento e produo dos sons da fala, que em futuros tratamentos fonoaudiolgicos podero beneficiar outras pessoas. No existe outra forma de obter dados com relao ao procedimento em questo e que possa ser mais vantajoso. Informo que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dvidas. Se tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Veiga de Almeida, situado na Rua Ibituruna 108 Tijuca (Rio de Janeiro RJ), telefone 2264-5424 e comunique-se com o Prof. Dr. Manoel Jos Gomes Tubino. Tambm garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo. Garanto que as informaes obtidas sero analisadas em conjunto com outras pessoas, no sendo divulgado a identificao de nenhum dos participantes.

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O Sr(a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas e caso seja solicitado, darei todas as informaes que solicitar. No existiro despesas ou compensaes pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Tambm no h compensao financeira relacionada sua participao. Se existir qualquer despesa adicional, ela ser absorvida pelo oramento da pesquisa. Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados sero veiculados atravs de artigos cientficos em revistas especializadas e/ou em encontros cientficos e congressos, sem nunca tornar possvel a sua identificao. Anexo est o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso no tenha ficado qualquer dvida.

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Acredito ter sido suficiente informado a respeito das informaes que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Ocorrncia de distores dos fonemas fricativos alveolares em crianas. Eu discuti com a fonoaudiloga Alessandra Salles Machado e/ou com as acadmicas Sandra Costa Calente e Genana Elza Caetano Silva sobre a minha participao nesse estudo. Ficaram claros para mim quais so os propsitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro tambm que a minha participao isenta de despesas e que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dvidas a qualquer tempo. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuzo.

___________________________________ Assinatura do informante Nome: Endereo: RG. Fone: ( )

Data_______/______/______

__________________________________ Assinatura do(a) pesquisador(a)

Data:______/______/______

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ANEXO 2

CORPUS

Tnica Sapo Cesta Capacete Travesseiro Cu Sete Pincel Carrocel Circo Sino Melancia Sol Sola Paoca Girassol Professora Vassoura Suco Sujo Santo Ma Corao Cinto Som Sombra Sunga

Pr-Tnica Sapato Cenoura Bicicleta Sof Sorvete Sanduche Sentado Salina Semente Cinema Fossa Felicidade Passarinho Sinal Soluo Sistema Sada Passaporte Paciente Servente Sobressalente Cincia Caador Cimento Social Sujeito

Ps-Tnica Pssaro Bolsa Urso Palhao Ccegas Passa Caa Pssego cido Scio Lao Missa Pea Crcere Plcido Ao Fcil Mssil Pssimo Tosse Classe Raa Brao Pina Avesso cio