UNIVERSIDAD NACIONAL

FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE TECNOLOGA MDICA ESPECIALIDAD DE OPTOMETRA

CURSO

: Instrumentos Oftlmicos

PROFESORA

: Lic. TM. Celeste Lucero Hernani

TEMA

: Ecobiometra

INTEGRANTES : Moreno Yauri Arlie Llerena Quispe Yaritza

NIVEL

: Segundo Ao

El agustino, setiembre del 2013

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INDICE
INTRODUCCION 1. ECOBIOMETRIA O BIOMETRIA.....4
1.1. TIPOS DE BIOMETRA Y MTODOS....4 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.1.5. 1.1.6. Equipo de ultrasonido, bimetro ultrasnico....5 Mtodo de aplanacin o contacto..9 Mtodos de inmersin.....9 Tcnica de interferometra ptica. (IOL Master).10 El IOL Master...10 Consideraciones generales de las lentes

intraoculares..11

2. BIMETRO PTICO IOL MASTER12 2.1. UTILIZACIN DEL BIOMTRO PTICO IOL MASTER..15 CONLUSIONES BIBLIOGRAFA ANEXOS

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INTROCCCION
Se sabe que a nivel mundial la catarata es una de las principales causas de ceguera reversible que afecta a la gran mayora de la poblacin adulta, es una enfermedad muy frecuente e incapacitante, la extraccin del cristalino opacificado es uno de los procedimientos comnmente realizados en el mundo, segn la organizacin mundial de la salud (OMS), 45 millones de personas padecen de ceguera y el 50% es causada por cataratas. La ciruga de cataratas ha sido histricamente unos de los procedimientos que ha buscado con vehemencia la perfeccin, la importancia de la visin del ser humano en la calidad de la vida cotidiana ha hecho que, desde la antigedad, se haya planteado el objetivo de excelencia en la eliminacin de la catarata y la restauracin de la visin. En 1949, se implant la primera lente intraocular (LIO) por un conocido oftalmlogo, sir Harold Ridley. ste observ que fragmentos de materiales utilizados en la fabricacin de la cpula de aviones, el acrlico (perspex, pmma), cuando explotaban se incrustaban en la crnea de los soldados, sin producir rechazo. Cuando Ridley coloca el primer implante, este era en forma de disco, gener al paciente una miopa postoperatoria de -18 dioptras. La tcnica de Ridley no fue aceptada hasta los aos sesenta, por el alto nmero de complicaciones. En la actualidad tanto las tcnicas quirrgicas como la lente intraocular (LIO) estn en continua evolucin, en busca de la perfeccin de los detalles referentes a la implantacin de la LIO, por esta razn es importante la medicin de las estructuras oculares como son: longitud axial, la profundidad de la cmara anterior, queratometra y las frmulas biomtricas en busca de la exactitud en los resultados refractivo finales. La LIO ideal no existe, sera aquella que restablezca las propiedades pticas y acomodativas del cristalino. Es necesario utilizar el mtodo ms eficaz para calcular la LIO, as conseguir el mejor resultado refractivo en el periodo postquirrgico. La eleccin de la lente intraocular (LIO) depende de las consideraciones tericas acerca de la misma y de la preferencia y experiencia de cada cirujano.

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ECOBIOMETRIA
1. ECOBIOMETRIA O BIOMETRIA:
Es una tcnica que trata sobre las mediciones que pueden realizarse en el ojo o en distintos elementos de la rbita mediante la aplicacin de ultrasonido. Se utiliza frecuentemente en pacientes que sern operados de cataratas para calcular, entre otras cosas, el poder del lente intraocular con el que se reemplazar al cristalino durante la ciruga. No se necesita ninguna preparacin especfica durante los das ni las horas anteriores a la realizacin de la biometra. Cuando se utilizan ultrasonidos requiere la instilacin previa de unas gotas de colirio anestsico, unos segundos antes, para que la sonda que contacta con la parte anterior del ojo (la crnea) apenas sea percibida por el paciente. La principal aplicacin de esta prueba es el clculo de la potencia diptrica de la lente a implantar dentro del ojo en el momento de la ciruga de catarata. Por lo tanto, se debe realizar siempre antes de la intervencin, ya que de su resultado depende la mayor o menor necesidad de gafas de visin lejana tras la extraccin de la catarata y el implante de la lente intraocular. Las primeras aplicaciones Yamammoto(1961), Otsuka(1961), Gernet(1963). fueron realizadas por Kanki(1961),Yanson(1963),

El mtodo a utilizar es similar al medir las profundidades de los ocanos. 1.1. TIPOS DE BIOMETRA Y MTODOS: La biometra es la ciencia que estudia las medidas de los fenmenos y los procesos biolgicos. Es la tcnica que aporta datos medibles para el clculo correcto de la lente intraocular que se va a implantar, y las mediciones de las estructuras
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oculares, esta tcnica es rpida no invasiva ni dolorosa. Existen dos modos de realizar la biometra, de ultrasonido y de interferometra. 1.1.1. Equipo de ultrasonido, bimetro ultrasnico: Los ultrasonidos son ondas acsticas que consisten en la oscilacin de partculas en un medio y que por definicin tienen una frecuencia superior a los 20000 ciclos (20kH). Los usados en oftalmologa se sitan en un rango entre los 8 y los 10 MHz (8 a 10 millones de ciclos por segundo). Estas ondas, al atravesar tejidos, van por un lado progresando y por otro produciendo un rebote, un eco que se registra y da una imagen en pantalla denominada ecograma. Los ultrasonidos viajan a velocidades distintas segn la densidad del tejido que atraviesan, siendo mayor cuando estos son ms densos. En el ojo hay varias velocidades de transmisin en funcin de las diferentes estructuras, con sus propios ndices de refraccin 1.641 m/s para cornea y cristalino, 1.550 m/s para retina y 1.532 m/s para cmara anterior y humor vtreo. Por defecto los ecgrafos habituales asignan una velocidad global media que vara en funcin de si el ojo es fquico (1.550 m/s) o afquico (1.532 m/s), dando la posibilidad de poder ajustar las diferentes velocidades para cada medio atravesado. Cada estructura ocular (cornea, cara anterior y posterior del cristalino y retina) produce un eco diferente, por lo que a mayor densidad mayor velocidad. Aplicando las frmulas fundamentales de la fsica: se obtiene el espacio que ha recorrido el ultrasonido, y s que considera que la onda hace un recorrido de ida y vuelta, con lo que la frmula a aplicar ser. ESPACIO = VELOCIDAD X TIEMPO La formacin de ecos puede verse afectada por varios factores: ngulo de incidencia: es importante que la sonda est bien alineada en el eje ocular porque si est oblicua los ecos no vuelven directamente hacia ella y no se disciernen bien las interfaces. Ganancia: es la amplificacin que se da a los ecos, variable por el examinador. A mayor ganancia, ms sensibilidad, pero aparecen ms ecos, disminuyendo la resolucin. En una hemorragia vtrea una ganancia alta puede dar lugar a una
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longitud axial ms corta, porque el aparato confunde una masa vtrea algo densa con el pico de la retina. En un ojo normal, una ganancia baja puede destacar poco la retina y el bimetro confundirla con la esclera y dar una longitud axial ms alta. En cataratas muy densas hay que aumentar la ganancia porque absorben gran cantidad de ultrasonido y los ecos de las estructuras posteriores van a quedar muy atenuados. Uniformidad de la interfase: cuanto ms uniforme sea, ms intensos sern los ecos. Modo de medida: se puede medir de forma automtica o manual. En la forma manual, el examinador determina en qu momento debe ser medido un ecograma apretando el pedal para congelar la imagen. En la automtica, el bimetro decide que una medida es buena en funcin de la intensidad de los ecos, y avisa con un sonido de que ha anotado la medida. La forma manual es recomendable en caso de mala fijacin o si hay anomalas intraoculares que alteren los ecos. Se debe ajustar en el bimetro la velocidad del ultrasonido a las caractersticas del ojo: 1,550 m/s en el ojo fquico y 1,532 m/s en el afquico. En ojos con aceite de silicona, se puede ajustar la velocidad media, para ojos fquicos a 1,139 m/s y para ojos afquicos a 1,052 m/s. El aparato de ultrasonidos dispone de una sonda emisora de la energa ultrasnica, que puede estar en contacto con la crnea, mtodo de aplanacin o de contacto, y a travs de una interface liquida mtodo de inmersin. Velocidad de propagacin del ultrasonido: Crnea. Humor acuoso. Cristalino Normal. Catarata. Humor vtreo LIO PMMA LIO de silicona
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1.640 m/s 1.532 m/s 1.629 m/s 1.640 m/s 1.532 m/s 2.760 m/s 1.000 m/s

Diseo general: a) Un transductor que est colocado extremo de la sonda. al

b) Un equipo electrnico central encerrado en conjunto en una caja que contiene transmisor, el receptor el amplificador, el demodulador, el supresor y filtros necesarios para emitir los ecos. c) Una pantalla de rayos catdicos en donde se observa la informacin obtenida en forma de ecos. Utilizacin del biomtro ultrasnico. Instrumentos y preparacin del paciente. Se recuesta el paciente en una silla, en un ambiente controlado de luz y ruido. Se aplica anestesia tpica y luego se coloca el transductor en contacto directo con el ojo. La colaboracin del paciente es fundamental para la realizacin de una biometra correcta. Se debe dirigir el haz de ultrasonidos perpendicularmente sobre el centro de la crnea en direccin a la mcula, a lo largo del eje ptico del ojo. Para lograr la alineacin correcta de la sonda, se le pide al paciente que se fije en la luz de la sonda o, se le indica que mire a la mano o la oreja del examinador. Lo ms importante para la alineacin correcta de la sonda es el aspecto de los picos en la pantalla. Una Ecografa modo A correcta debe incluir cuatro picos que corresponden a: La crnea. La superficie anterior del cristalino.
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 La superficie posterior del cristalino.

La retina.

La altura de los ecos debe de ser la adecuada. El ngulo ascendente de eco debe ser claro y el eco retiniano debe elevarse 8590 sobre la lnea de base. El paciente no debe tener patologas como conjuntivitis, queratitis o lceras, ni usar lentes de contacto. Adems, no se deben realizar otros exmenes oftalmolgicos que afecten la medida. Los transductores se deben limpiar siempre con antispticos, alcohol o jabn y agua, y enjuagarlos con un antisptico. En ciruga, se debe esterilizar el transductor, el cable, las sondas y todos los accesorios. El equipo se debe calibrar para estandarizar el resultado.

Obtencin de la Medicin: Pasos a seguir para la realizacin correcta de la biometra ultrasnica en modo A. 1. Acercar el transductor al ojo alinendolo con el eje ptico. 2. Instruir al paciente para que tras parpadear mantenga los ojos abiertos con la mirada fija. 3. Aproximar el transductor a la crnea hasta hacer un leve contacto con ella que aparezca en pantalla. 4. Alejar la sonda hasta interrumpir el contacto y de nuevo aproximarla para restaurarlo. 5. Ejerciendo la mnima presin posible. Esto limita la compresin corneal lo que minimiza las lecturas falsamente acortadas. Se deben obtener como mnimo 5 lecturas en cada ojo que varen 0,15 mm o menos entre s. 6. Se debe fijar la ganancia al nivel ms bajo que permita una buena lectura. 7. Las medidas axiales han de tener sentido (clnica refractiva del paciente).

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1.1.2. Mtodo de aplanacin o contacto: La tcnica de aplanacin o de contacto es la ms usual, por ser ms sencilla y rpida, pero no es el procedimiento ms exacto a la hora de determina la ALX. En el mtodo de aplanacin, la sonda, al estar en contacto con la crnea, produce una discreta compresin de la misma, lo que conduce a que las medidas que se realizan tengan pequeas variaciones en funcin de dicha compresin. Estas, han de ser mnimas, la comprensin puede oscilar entre los 0.20 y los 0.35 mm. La tcnica de aplanacin, precisa el contacto entre la sonda y la superficie corneal, se debe instilar anestesia, hay que tener cuidado en no presionar la crnea, pues se provoca un aplanamiento del globo ocular midiendo una longitud axial menor. El haz de ultrasonidos debe alinearse con el eje visual. Para ello, la sonda debe colocarse completamente perpendicular a la crnea, lo que requiere una ptima colaboracin del paciente quien debe mirar un punto fijo para as poder hacer incidir los ecos en la mcula. Se recomienda hacer varias lecturas de cada ojo.

1.1.3. Mtodo de inmersin: En la tcnica de inmersin se coloca al paciente en decbito supino, se le aplica anestsico se coloca un cilindro de plstico que se rellena con fluido hasta un medio o dos tercios de altura. El fluido puede ser metilcelulosa en la base y el resto suero salino o lgrimas artificiales. Se sumerge la sonda en el cilindro hasta casi 1 cm de la crnea, se indica al paciente que fije la mirada en la sonda para realizar las mediciones.

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La tcnica de inmersin: requiere el empleo de cilindro corneal de contacto que se apoyan en la esclera, requiere de anestesia para que la copa no moleste. 1.1.4. Tcnica de interferometra ptica. (IOL Master): La interferometra de coherencia parcial (IOL Master) es una variacin de la tomografa de coherencia ptica (OCT) que se emplea para obtener imgenes del espesor de la retina con una gran precisin. Est basada en la proyeccin de dos haces de luz de alta coherencia sobre el globo ocular y la medicin de la reflexin de los mismos sobre las diferentes estructuras oculares. Este doble haz permite eliminar la influencia de los movimientos longitudinales del ojo durante las mediciones, usando la crnea como superficie de referencia, es capaz de medir distancias intraoculares no slo paralelas al eje visual sino tambin a diferentes ngulos tomando de forma precisa la medicin de la AXLa valores de 0,3 a 10 micras. El IOL master comenz a utilizarse en los aos 90. 1.1.5. El IOL Master: En este tipo de biometra no existe contacto con el ojo del paciente y la curva de aprendizaje es mucho menor que en la ultrasnica, se puede realizar sin anestesia y sin midriasis, evita las distorsiones y errores que pueden producir la depresin corneal de la biometra ultrasnica de contacto. No existe la posibilidad de transmitir enfermedades de un enfermo a otro o producir lesiones corneales. Ventajas: Rpida medicin, la longitud axial, el radio de la crnea y la profundidad de la cmara anterior del ojo del paciente son medidas en un nico instrumento ahorrando tiempo. Elevada precisin, incluso en casos difciles (estafiloma posterior, ametropa extrema, pseudofaquia, vitrectoma). No hay que variar la velocidad del haz de luz, siendo vlido en pacientes pseudofquicos. Aunque hay que tener cuidado en la medida, porque el reflejo de LIO puede provocar una medida errnea. El equipo detecta automticamente el ojo derecho o el izquierdo mientras toma las medidas, por lo que elimina el riesgo de confundir el ojo medido.

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Aunque tiene algunos inconveniente, a veces no es posible hacer la medida si los medios estn muy opacificado, como (hemorragias, vtreas, leucomas corneales, cataratas subscapulares posteriores). 1.1.6. Consideraciones generales sobre las lentes intraoculares: Es importante hacer una breve descripcin de las caractersticas y propiedades de las lentes intraoculares, puesto que la calidad de la visin no slo va a depender del poder diptrico de la lente, sino tambin de otros factores, como su diseo, la localizacin, la forma, las caractersticas del material, etc. Localizacin: La localizacin idnea es la de cmara posterior, ya que la magnificacin que dan es mnima y nunca superior a 3%. Deben ubicarse en el saco capsular o, en su defecto, a nivel del sulcus, en cuyo caso ser necesario disminuir 1D al poder de la LIO calculado para la cpsula posterior. Tambin existen lentes que se implantan en la cmara anterior y se fijan en el ngulo camerular, que se calcula con una constante especfica al mismo tiempo que la LIO de la cpsula posterior. Diseo y forma: El diseo de la lente tiene como finalidad minimizar al mximo las aberraciones pticas. El diseo depende de la constante, anteriormente citada, el valor de la cual ya viene facilitado por el fabricante de la lente. Actualmente hay disponibles diversos modelos de lentes intraoculares. Podemos distinguir por su forma las lentes planoconvexas, las convexo-planas, las biconvexas o las lentes multifocales, esfricas y asfricas y las tricas. Las lentes plano-convexas son aquellas que presentan la superficie anterior plana y la posterior convexa. De esta manera, el poder diptrico se concentra en la superficie posterior. Presentan la ventaja de disminuir la aberracin esfrica natural del ojo. Debe prestarse especial atencin en implantarlas correctamente ya que, de hacerlo al revs, se pueden perder 0.75 D en la refraccin final. Se aconseja su uso en los diabticos en los que se prev que deban ser intervenidos de ciruga vitreorretiniana. Las lentes convexo-planas concentran su poder diptrico en la cara anterior, que es convexa, mientras que la posterior es plana. Se dice que son las que ofrecen mejor calidad de imagen. Las lentes biconvexas presentan curvatura en sus dos superficies. La curvatura posterior es mayor que la anterior. Las lentes multifocales tienen varios anillos con diferentes graduaciones para visin lejana, intermedia y cercana, constituyendo el modelo esfrico, el que mejor calidad de visin
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proporciona al sujeto pseudofquico y el trico, que corrige los astigmatismos corneales.

2. BIMETRO PTICO IOL MASTER:

El biomtro ptico permite obtener de forma precisa no solo la medicin de la longitud axial, sino otras mediciones oculares como la profundidad de cmara anterior, queratometra y dimetro corneal o blanco-blanco para ser usado en cirugas de catarata y el IOL master utiliza un haz de luz, que es reflejada por la pelcula lagrimal y el epitelio pigmentario de la retina del ojo, creando una seal parcialmente coherente. A diferencia de los biomtro ultrasnicos, que miden la longitud axial con la reflexin de una onda sonora entre la crnea y la membrana limitante interna; el IOL Master ajusta automticamente, la longitud axial, a la distancia entre membrana limitante interna y el epitelio pigmentario. Hay que subrayar, que la biometra ptica es una tcnica de medicin precisa, y que evita errores por el operador por la compresin y mal alineamiento corneal. Para la medicin, el IOL Master emite un haz de luz infrarroja (longitud de onda 780nm), que pasa por un divisor de haz, generando dos haces de luz de alta coherencia, uno que se refractara en un espejo y otro que se reflejara en l. Estos dos haces pasan por el ojo reflejndose en las estructuras oculares transparentes. Por ltimo, son recogidos por un foto detector que transformara la informacin, a partir de un software, en un ecograma.

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2.1.

UTILIZACIN DEL BIOMTRO PTICO IOL MASTER:

La biometra ptica es ms suave para el paciente. No es necesario anestesia, y se puede realizar en miosis, no hay riesgo de infeccin de un paciente a otro, ni lesiones de crnea. En caso de pacientes con ms de 4D, se pueden realizar las mediciones con gafas. Realizacin de la medida. Para realizar la medicin en el IOL Master, el paciente debe colocar la barbilla en la mentonera de modo que los ojos del paciente deben estar al nivel de los puntos rojos de fijacin. Una vez colocado el paciente, se alinea el IOL Master al ojo del paciente, utilizando la palanca de mando. Despus, se gira la perilla de control para el ajuste vertical. El paciente debe mirar fijamente al punto de fijacin en el centro, se deben enfocar la distancia del IOL Master hasta que los 6 puntos de luz, llamados spots perifricos, aparecen enfocados. Si es posible, los 6 puntos deben estar centrados en la retcula y el borde de la estructura pupila/iris debe aparecer en el foco.
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El sistema registra automticamente el ojo que se est midiendo y las mediciones del otro ojo son realizadas de forma anloga como son: LAX, KM, ACD y BB.

El usuario lleva a cabo manualmente el posicionamiento del equipo. El paciente debe estar posicionado de forma que la distancia del cabezal de medicin al ojo sea de unos 68 mm. La cabeza del paciente debe reposar tranquila si se coloca bien sobre la mentonera y la cinta de apoyo frontal, y si el paciente se sujeta en los dos agarres laterales. De este modo, se ven beneficiadas la duracin del ajuste y la precisin de la medicin. Se le indica al paciente que mire directamente a la luz roja de fijacin. De esta manera, las mediciones de la longitud axial se harn en el centro de la mcula, dando as la longitud axial de refraccin, en lugar de la longitud axial anatmica. Si el paciente tiene dificultades para ver la luz de fijacin con el ojo estudiado, puede fijar un objeto alejado en frente provisionalmente.

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NOTAS: En la actualidad los Ecgrafos oftalmolgicos disponen de un programa informtico que, mediante la aplicacin de unas frmulas matemticas y en funcin de la Longitud Axial determinada, calculan automticamente la potencia de la Lente Intraocular necesaria.

El poder refractivo del ojo depende del poder de la crnea, cristalino (LIO, en pacientes post-quirrgicos) y la longitud axial del ojo.

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CONLUSIONES:
La diferencia de los bimetros es importante, pero no se debe olvidar evaluar al paciente y elegir el tipo de bimetro adecuado, teniendo en cuenta los estndares de calidad de cada bimetro. Es necesario tener en cuenta que no hay equipos malos o buenos, sino que cada uno de ellos tiene un propsito y una funcin determinada; lo que debe tenerse en cuenta son los beneficios para el paciente y sus necesidades. Otro factor que hay que considerar a la hora de hacer un clculo de lente intraocular son las caractersticas fsicas de la lente (diseo y su posicin final en el ojo). Es fundamental la experiencia quirrgica del cirujano a la hora de elegir tanto la LIO como la frmula biomtrica que nos va a permitir ajustar la potencia de la LIO teniendo en cuenta las caractersticas de cada paciente. Es importante tener cuidado y rigor en la medicin de los distintos parmetros que intervienen en dichos procedimientos para poder conseguir el objetivo tras la intervencin de cataratas, una buena agudeza visual dependiendo lo menos posible de una correccin con lentes.

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BIBLIOGRAFIA
Torres Hernndez L. Estudio de tcnicas biomtricas y clculo de la lente intraocular Valladolid (2011-2012) , recuperado en setiembre del 2013 de: http://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/1034/6/TFM-H%201.pdf Ecografa Ocular (2011), recuperado en setiembre del 2013 de: http://www.simposiobayer.com.mx/ipublish/data/files/ecografia_MV. pdf. Garzn N., Muoz Mendoza M., Poyales Galn F. Lentes Intraoculares (2010), recuperado en setiembre del 2013 de: http://www.cgcoo.es/download.asp?file=media/gaceta/gaceta425 /cientifico2.pdf

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ANEXOS
Anexo N 1: ARTCULOS NOVEDOSOS
Hospital Clinicoquirrgico Hermanos Ameijeiras Ciudad de La Habana

VALOR DE LA ECOBIOMETRA EN EL GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ESTRECHO

Ibis Sedeo Cruz,1 Francisco Garca Gonzlez,2 Rodolfo Stusser3 y Vivian Padrn lvarez1 RESUMEN: Se evala la importancia de la ecobiometra en el sistema diagnstico del glaucoma primario de ngulo estrecho. A manera de ensayo clnico se estudiaron 105 ojos con esta enfermedad que se agruparon gonioscpicamente. Se les realiz ecobiometra como complemento diagnstico. Se comprob una relacin directa de la amplitud de ngulo con la distancia axil y la profundidad de la cmara anterior y una relacin inversa con el grosor del cristalino. Se observ que la profundidad de la cmara anterior menor de 2 mm constituye un alto riesgo para el desarrollo de un glaucoma agudo. El anlisis ecobiomtrico permiti conocer mejor el estado anatmico del ojo, facilitando una orientacin teraputica oportuna. Descriptores DeCS: GLAUCOMA/ BIOMETRIA/ mtodos. diagnstico/glaucoma/ terapeutica; OJO/ anatoma;

Dentro de la ecografa oftalmolgica se desarrolla la ecometra o biometra ocular, Tcnica que trata sobre las mediciones que pueden realizarse en el ojo o en distintos elementos de la rbita. Las distancias son determinadas a partir del tiempo que tardan las ondas mecnicas en recorrer la longitud existente entre el transductor y la superficie de discontinuidad snica y desde all nuevamente hasta la sonda. Por lo que realmente, lo que se determina es el tiempo invertido por las ondas ultra-sonoras y no las longitudes. Es necesario calcular las longitudes a partir de tiempos invertidos. Entre sus mltiples usos est el estudio de los parmetros anatmicos como: profundidad de la cmara anterior, grosor del cristalino, distancia axil y longitud del vtreo, tiles en el estudio de los glaucomas. El glaucoma es una enfermedad ampliamente difundida, que si no se diagnostica a tiempo puede llevar a la ceguera, ya que conduce a la atrofia del nervio ptico. De acuerdo con el examen gonioscpico puede ser clasificado de ngulo abierto o de ngulo estrecho.4 En la actualidad se ha visto que el estudio de los datos ecobiomtricos permite diferenciar las distintas formas de glaucoma por su mecanismo

patognico, as como orientar su tratamiento quirrgico. Los estudiosos del tema han determinado que los parmetros anatmicos del ojo con glaucoma de ngulo abierto no se diferencian de los ojos normales, sin embargo, en el glaucoma de ngulo estrecho existen caractersticas particulares, como eje axil ms corto con grosor del cristalino aumentado y cmara anterior estrecha.3,5,6 El crecimiento del ojo en cuanto a ecometra se refiere tiene lugar hasta los 15 20 aos de edad, momento en que se detiene. En cambio, el cristalino crece durante toda la vida y aumenta su espesor; la cmara anterior con el tiempo, va disminuyendo su profundidad, y el cuerpo vtreo tambin disminuye su longitud, pero a un ritmo menor que el de la cmara anterior. En condiciones patolgicas como por ejemplo en la catarata intumescente, el ojo hipermtrope o el cristalino congnitamente grande, se puede producir un crecimiento del lente con un estrechamiento de la cmara y un cierre del ngulo, suficiente como para impedir la salida del humor acuoso.2 La causa de la descompensacin de la presin intraocular en el glaucoma de ngulo estrecho es mecnica, por bloqueo pupilar relativo, que

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desencadenar posteriormente un bloqueo angular;3,4,6 los factores anatmicos tienen un papel muy importante en su desarrollo, lo que justifica la utilidad del estudio de los diferentes parmetros ecobiomtricos, no slo de forma aislada sino en ntima relacin entre ellos, lo cual se ha expresado a travs de diferentes correlaciones como: el coeficiente axil, el coeficiente Lowe y la relacin entre la profundidad de la cmara anterior y la longitud del vtreo.2,3,6 Se ha mencionado por otra parte, al glaucoma maligno como una particularidad del glaucoma de ngulo estrecho. En forma clsica es una complicacin precoz o tarda de la ciruga antiglaucomatosa, en la cual la cmara anterior comienza a estrecharse extremadamente o se pierde y la presin intraocular se eleva considerablemente. Una profundidad de la cmara anterior menor de 1,6 - 1,8 mm predispone a un glaucoma malignoy toda medida de la profundidad de la cmara anterior por debajo de 2 mm debe controlarse estrechamente por el peligro de un ataque de glaucoma agudo; estos casos son de riesgo potencial del glaucoma maligno. 6-9 Si consideramos el significado de todas estas experiencias existentes en el campo oftalmolgico actual y de su poco uso en la clnica, nos proponemos evaluar la utilidad de incluir las medidas ecobiomtricas en el sistema diagnstico del glaucoma primario de ngulo estrecho, que permitira la eleccin oportuna del tratamiento quirrgico con resultados teraputicos ms favorables, que a la vez servira de base para su utilizacin sistemtica en nuestro centro y en otros del pas. OBJETIVOS General Evaluar la importancia de la ecobiometra ultrasnica en el sistema diagnstico del glaucoma primario de ngulo estrecho. Especficos - Valorar el comportamiento de los parmetros ecobiomtricos. - Analizar el coeficiente axil, el coeficiente Lowe y la relacin entre la profundidad de la cmara anterior y la longitud del vtreo. - Correlacionar las formas clnicas de presentacin del glaucoma primario de ngulo estrecho con los parmetros ecobiomtricos. CONTROL SEMNTICO Coeficiente Lowe

Los factores por los cuales el cristalino modifica la cmara anterior (CA) son fundamentalmente 3: su grosor constitucional aumentado, su incremento a travs de los aos y su posicin relativa. Lowe propuso en 1969, un coeficiente que permitiera observar la correlacin que existe entre la posicin del centro del cristalino y la distancia axil, lo que permitira determinar la direccin y desplazamiento del diafragma iridocristalineano y servira como test diferencial entre el glaucoma de ngulo abierto y el de ngulo estrecho. Su valor normal oscila entre 0,220 - 0,012. En la medida que disminuye su valor, el desplazamiento del diafragma iridocristalineano hacia delante es mayor. En el glaucoma de ngulo estrecho su valor es menor de 0,200.6 Esta relacin se calcula a partir de las medidas ecobiomtricas por la frmula siguiente Coeficiente Axil Establece una relacin entre el grosor del cristalino, la cmara anterior y la distancia axil.3 Cualquier aumento del grosor del cristalino o disminucin de la profundidad de la cmara anterior y de la distancia axil va a traer como consecuencia el aumento del coeficiente axil y viceversa. Mientras ms alto es su valor, en mayor grado influyen los factores anatmicos que predisponen al desarrollo del bloqueo pupilar, angular o ciliocristalineano. Constituye un test de diagnstico diferencial adicional en el glaucoma, que permite diferenciar el glaucoma de ngulo abierto del de ngulo estrecho y, por lo tanto, valorar a los pacientes en forma diferenciada. Relacin Profundidad de la cmara anterior/Longitud del Vtreo La biometra ultrasonogrfica ha sido utilizada para el estudio comparativo de las dimensiones respectivas del segmento anterior y del segmento posterior del ojo, lo cual se expresa en la relacin: profundidad de la cmara anterior/longitud del vtreo

Mtodo
En el universo de pacientes con glaucoma de ngulo estrecho atendidos en consulta externa de Oftalmologa del Hospital Clinicoquirrgico durante un perodo de 10 meses se seleccionaron 53 pacientes con glaucoma primario, 47 del sexo femenino y 6 del masculino. Se utiliz el mtodo de ensayo clnico de la ecobiometra, como tcnica de evaluacin y pronstico para individualizar el tratamiento de

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cada uno de los enfermos y mejorar su efectividad. De los 53 pacientes se estudiaron 105 ojos, ya que un paciente con anoftalmo tena una prtesis ocular. A todos se les realizaron examen oftalmolgico general, gonioscopa, tonometra por aplanacin, campo visual y biometra ultrasnica, empleando para la recoleccin de los datos el modelo establecido. Se clasificaron para su estudio por los datos que presentaban a la gonioscopa y se tuvo en cuenta lo descrito por Leydhecker: ngulo estrecho (no se visualiza cuerpo ciliar, slo se ve trabculo); ngulo muy estrecho (se observa porcin ms superior del trabculo y lnea de Schwalbe), y ngulo cerrado (no se visualiza trabculo ni lnea de Schwalbe y los haces luminosos que provienen de cara posterior de crnea e iris se unen en el extremo del ngulo formado por ellos).10 En la biometra se midieron los parmetros anatmicos como: profundidad de la cmara anterior (CA), grosor del cristalino (GC), longitud del vtreo (LV) y distancia axil (DA). Se utiliz el equipo de ultrasonido modo A de la firma Kretz Tecnika, con dimetro de sonda de 5 mm y se emple el mtodo de contacto directo. El valor de la CA se midi desde la ecoseal de la crnea hasta la de la cpsula anterior; se incluy el valor de la crnea y se tuvo presente lo sealado por Sampaolesi; solamente cuando existe edemacorneal se debe tener en cuenta esta medida, de lo contrario se le puede asignar un valor medio de 0,6 mm en su centro.2 Lo que coincide con nuestra propia experiencia. De tal forma, a la medicin efectuada le restamos un valor medio de 0,6 mm, para registrar el valor absoluto y real de la CA en su centro. El GC se midi como la distancia entre la ecoseal correspondiente a la cpsula anterior y la correspondiente a la cpsula posterior. La DA como la medida que exista entre la ecoseal de cara anterior de crnea y la de retina. La LV de calcul a partir de restar la suma de la CA y el GC a la distancia axil. Para el anlisis de los datos ecobiomtricos calculamos el coeficiente axil (CAx), el coeficiente Lowe y la relacin entre la profundidad de la cmara anterior y la longitud del vtreo (CA/LV), como ndices de correlacin entre los parmetros ecobiomtricos.

Todos los resultados se computaron y analizaron estadsticamente. Simultneamente se revis la literatura clsica y actualizada sobre el tema, lo que contribuy a corroborar y confrontar nuestras ideas y resultados.

Resultados
En nuestro grupo de estudio que abarc a 53 pacientes con glaucoma primario de ngulo estrecho de diferentes caractersticas gonioscpicas, se present un solo caso de 36 aos en el grupo de 21 a 40 aos de edad, 19 en el grupo de 41 a 60 aos y 33 en el grupo de ms de 61. Por lo que todos los pacientes tenan edades por encima de 36 aos y en la medida que la edad avanz la incidencia del glaucoma se increment. En estos pacientes, los 105 ojos estudiados, de acuerdo con la imagen gonioscpica, se agruparon en ngulo estrecho 58 ojos (56 %), en ngulo muy estrecho 34 ojos (32 %) y en ngulo cerrado 13 ojos (12%). Los valores ecobiomtricos medidos en el preoperatorio variaron en cada caso y su promedio se comport diferente segn el grupo. La CA disminuy en la medida que el ngulo se estrech. En el grupo con ngulo estrecho el valor medio de la CA fue de 2,09 mm; en el que tena ngulo muy estrecho, 1,90 mm y en el de ngulo cerrado fue de 1,72 mm. El grosor del cristalino en todos los grupos se encontr aumentado, con un valor medio global de 4,88 mm y la distancia axil disminuida con un valor medio global de 21,98 mm. Mientras que la longitud del vtreo se mantuvo estable en un valor medio global de 15,19 mm. El valor medio global calculado para cada coeficiente fue: 11,40 para el CAx, de 0,200 para el coeficiente Lowe y de 0,130 para la relacin CA/LV; existi una variacin de sus valores medios entre los diferentes grupos, con diferencias estadsticas altamente significativas en el CAx y en la relacin CA/LV (p < 0,001). En el coeficiente Lowe las diferencias fueron poco significativas (p < 0,05). En la medida que el ngulo se estrech el CAx aument, mientras que la relacin CA/LV y el coeficiente Lowe disminuyeron. En nuestro estudio existi una asociacin estadstica altamente significativa entre la incidencia de la forma clnica de presentacin del glaucoma primario de ngulo estrecho y la intensidad de estrechamiento del ngulo (p < 0,001). La mayor ocurrencia del glaucoma agudo

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fue en el 100 % del grupo con ngulo cerrado y en el 32,3 % del grupo con ngulo muy estrecho, mientras que el glaucoma crnico tuvo una mayor incidencia del 91,4 % del grupo de ngulo estrecho y del 67,7 % dentro del grupo con ngulo muy estrecho. (tabla 3). Los parmetros ecobiomtricos se comportaron de forma diferente de acuerdo con la forma clnica de presentacin del glaucoma de ngulo estrecho (p < 0,001), con tendencia a la disminucin de la profundidad de la CA en los glaucomas agudos con un valor medio de 1,81 0,19 con relacin a los glaucomas crnicos con un valor medio de 2,03 0,24. (tabla 4). Los coeficientes de correlacin ecobiomtrica medios preoperatorios variaron tambin del grupo con glaucoma agudo al que tena glaucoma crnico (tabla 5) y si se comparan con los valores mostrados anteriormente para el grupo con ngulo muy estrecho en el que aproximadamente una tercera parte (32,3 %), padecieron glaucoma agudo y dos terceras partes (67,7 %), glaucoma crnico (tabla 3), se observa que dichos coeficientes de correlacin siempre se excedieron por exceso o por defecto en los casos de glaucoma agudo (Tabla 5), respecto a los valores medio del grupo con un ngulo muy estrecho (Tabla 2); de lo que se infiere que un CAx por encima de 11,97, un coeficiente Lowe por debajo de 0,201, y un coeficiente de relacin CA/LV menor de 0,128 indicaran potencialmente un alto riesgo para el desarrollo de un ataque de glaucoma agudo.

ecobiomtricos ofrecen un estado aproximado del ngulo camerular, que constituye lo ms relevante en el glaucoma primario de ngulo estrecho.3,6 La distancia axil media en el glaucoma de ngulo estrecho, en nuestro estudio (21,98 mm), concuerda con otros autores. Lowe (1969), determin 22,01 1,06 mm.6 Luych, Weekers y Collignan (1972), consideraron que la longitud media del ojo con glaucoma de ngulo estrecho (22,86 1,125 mm) es menor que la del ojo normal (24 0,87 mm).1 Shirshikov en su estudio de 1979, obtuvo 22,87 0,13 mm en el glaucoma de ngulo cerrado.3 De esta manera, las caractersticas anatmicas particulares que se describen en la literatura en los ojos con glaucoma de ngulo estrecho se manifestaron en nuestros resultados. Sin embargo, los parmetros ecobiomtricos vistos individualmente no precisan las caractersticas anatmicas del globo ocular y es importante para esto analizar las correlaciones entre ellas con el clculo del Cax, el coeficiente de Lowe y la relacin CA/LV.1,3,6 En el glaucoma con ngulo abierto y en ojos normales el CAx es caracterstico por debajo de 9, mientras que en los ojos con ngulo estrecho es mayor de 10.3 Lowe al elaborar su coeficiente y Machejin en un estudio posterior sealaron para los ojos normales un valor de 0,220 - 0,012 y para los ojos con glaucoma de ngulo estrecho un valor de 0,200 - 0,12.3,6 La relacin CA/LV qued por debajo del valor normal de 0,171 dado por Gil del Ro,1 como reflejo de la disminucin del ngulo y de la profundidad de la CA. Hasta el presente, no hemos encontrado en la literatura el anlisis conjunto de los tres coeficientes de correlacin no obstante, consideramos su importancia por permitir conocer mejor el estado anatmico del ojo con ngulo estrecho, y de por s el desarrollo patognico del glaucoma primario en ellos y sus formas clnicas de presentacin. La precipitacin de un ataque de glaucoma agudo depende de varias circunstancias, sin embargo, son la disminucin de la profundidad de la CA y la estrechez del ngulo, los factores ms importantes. Toda medida de la profundidad de la CA por debajo de 2 mm, constituye un alto riesgo para el desarrollo de un bloqueo del ngulo y consecuentemente un ataque de glaucoma agudo.1,6,9,16-21

Discusin
Lowe, en 1969, de manera muy similar, en un estudio de pacientes con glaucoma de ngulo estrecho encontr que todos tenan ms de 30 aos de edad, con una mayor incidencia en el grupo de ms de 60 aos y sealaba que esto tena relacin con un continuo crecimiento del cristalino a lo largo de la vida, que se enlentece despus de los 13 aos de edad. Este crecimiento anteroposterior de las fibras lenticulares produce un incremento de su grosor y una disminucin de la profundidad de la CA en la medida que la edad avanza.6 El desarrollo de la gonioscopa ha mostrado que el estrechamiento del ngulo acompaa a una CA estrecha. Al investigar los parmetros anatmicos del ojo se ha observado que existe una relacin directa de la amplitud del ngulo con la distancia axil y la profundidad de la CA y una relacin inversa con el grosor del cristalino. De acuerdo con lo anterior se ha demostrado que los datos

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Como resultado de nuestro estudio concluimos que el anlisis biomtrico facilita el conocimiento del estado anatmico del ojo con ngulo estrecho. En el glaucoma primario de ngulo estrecho permite una profundizacin de su estudio, una mejor orientacin diagnstica patognica y una oportuna eleccin de la teraputica quirrgica, lo que influira satisfactoriamente en sus resultados. El glaucoma primario de ngulo estrecho se presenta con mayor incidencia en la medida que avanza la edad de los pacientes. Los parmetros ecobiomtricos reflejan un estado aproximado de la amplitud del ngulo camerular, por existir una relacin directa entre la amplitud del ngulo con la distancia axil y la profundidad de la cmara anterior, y una inversa con el grosor del cristalino. Los valores ecobiomtricos medios globales obtenidos en el glaucoma primario de ngulo estrecho fueron: profundidad de la cmara anterior 1,90 mm; grosor del cristalino 4,88 mm; longitud del vtreo 15,19 mm; distancia axil 21,98 mm; coeficiente axil 11,40; coeficiente Lowe 0,200 y relacin de la profundidad de la cmara anterior/ longitud del vtreo, 0,130. La profundidad de la cmara anterior, el coeficiente axil y la relacin entre la profundidad de la cmara anterior y la longitud del vtreo, de acuerdo con el grado de estrechez del ngulo

tuvieron diferencias estadsticas altamente significativas, mientras que en el coeficiente Lowe fue poco significativa. Se observ que la profundidad de la cmara anterior menor de 2 mm constituye un riesgo potencial de bloqueo angular y ataque de glaucoma agudo. Un coeficiente axil por encima de 11,97, un coeficiente Lowe por debajo de 0,201 y un coeficiente de relacin de la profundidad de la cmara anterior/longitud del vtreo menor de 0,128 indican un alto riesgo para el desarrollo de un glaucoma agudo.

Recomendaciones
1. Proponemos confeccionar un programa automatizado para el clculo de los tres coeficientes de correlacin ecobiomtrica en el estudio individual del paciente con disminucin de la profundidad de la cmara anterior y ngulo estrecho. 2. Realizar un anlisis futuro de la sensibilidad y especificidad diagnstica de los tres coeficientes de correlacin ecobiomtrica en el pronstico de un posible ataque de glaucoma agudo.

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Anexo N 2:

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