Educacin Mdica Continua SAVAL

Curso Psiquiatra y Salud Mental

Dr. Mario Quijada
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Dr. Mario Quijada Hernndez
Mdico Psiquiatra
Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak
Sociedad Chilena de Salud Mental
TRASTORNO POR ESTRS AGUDO
Y TRASTORNO POR ESTRS POST
TRAUMTICO
Descrito desde 1980
en el DSM-III
1) Se debe haber experimentado, presenciado o
confrontado con un evento, con peligro de
muerte, lesin grave o amenaza propia o hacia
los otros.
2) El sujeto debe volver a experimentar el evento
de manera persistente y perturbadora en
imgenes, ideas, percepciones, sueos o
revivirlo. Se acompaa de una reaccin
psicolgica o fisiolgica intensa.
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3) La evitacin constante de los estmulos
asociados con el trauma y entorpecimiento de
la capacidad de respuesta, deben estar
presentes desde el trauma.
4) Los sntomas persistentes de mayor
estimulacin deben estar presentes desde el
trauma.
5) La alteracin debe producir perturbacin
significativa social, laboral o de otra rea
importante.
EL CONCEPTO DE ESTRS
Conocido desde 1934, descrito por Hans
Seyle.
Se define como Los procesos fisiolgicos
y psicolgicos que se desarrollan cuando
existe un exceso de demandas
ambientales percibidas por un sujeto y
ste fracasa en satisfacerlas.
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ESTRS
SUJETO
ESTRS
ESTRS
Aumento del ritmo cardaco.
Aumento del ritmo respiratorio
Aumento presin sangunea
Dilatacin pupilar
Tensin muscular
Vasoconstriccin perifrica
Hiperglicemia
Liberacin de hormonas
(Adrenalina, N.A. Glucocorticoides,
etc.)
HUDA
SE PREPARA
PARA LUCHAR
Reaccin frente al Estrs
EL ESTRS ES:
Una reaccin normal frecuente, es un
mecanismo de defensa frente a mltiples
circunstancias de la vida diaria
Hipertensos, patologa psicosomtica, cefaleas,
algias musculares, etc.
PERSONAS PERMANENTEMENTE ESTRESADAS
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HISTORIA
Shakespeare, en su obra refirindose a Enrique
IV, es quien describe por primera vez los
mismos grupos de sntomas que menciona el
DSM-IV (caractersticas recurrentes e intrusivas,
evitacin e hiperestimulacin).
Hay descripciones semejantes en la literatura:
Estrs en veteranos de la Guerra Civil
norteamericana, soldados de la Primera y
Segunda Guerra Mundial. (Fueron llamadas:
Fatiga Operativa y Neurosis de Combate).
HISTORIA
Abraham Kardines, quien atendi a muchas
vctimas de combate, reconoci a un grupo de
sntomas comunes. l llam a este cuadro
Fisioneurosis.
Sntomas comunes:
Alteraciones onricas
Preocupacin constante por el trauma
Constriccin de la personalidad
Respuesta de sobresalto
Irritabilidad
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PRIMERAS TERAPIAS
La Psiquiatra militar de la 2 Guerra Mundial
realiz aportes sustanciales al conocimiento de
mtodos teraputicos:
Abreaciones(*) con barbitricos, amfetaminas, ter,
dixido de carbono, etc.
Se describieron los sntomas asociados con
cronicidad.
Se reconoci la importancia de los principios
teraputicos generales (necesidad de actuar con
rapidez, manejo psicoteraputico).
(*) Retorno brusco a la conciencia de un recuerdo traumtico
Los primeros autores que examinaron
sobrevivientes de campos de
concentracin, describieron sntomas tales
como: ansiedad, inquietud motora,
aprensin exagerada, problemas del
sueo, terrores nocturnos, astenia,
reacciones fbicas y preocupacin
constante con recuerdos de experiencias
persecutorias.
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REACCIN A ESTRS AGUDO O
TRASTORNO POR ESTRS AGUDO
Igualmente grave
Fenmeno transitorio
Aparece sin un trastorno mental aparente
Aparece como respuesta a un estrs
excepcional
Aparece a los pocos minutos de la presentacin
del estmulo estresante
Remite en horas o das
Puede existir amnesia completa o parcial del
hecho
1% a 3% en la Poblacin
Veteranos de combate: Hasta un 30% o
testigos de trauma intenso, como asalto,
violacin, quedar atrapado en un
accidente, incendio, etc.
FRECUENCIA
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SON CARACTERSTICOS EN EL
TRASTORNO POR ESTRS AGUDO
Aparicin de ansiedad
Sntomas disociativos
* Sensacin de embotamiento
* Desapego o desconexin con la realidad que lo rodea
* Sensacin de estar separado del cuerpo
* Desrealizacin
* Despersonalizacin
* Amnesia disociativa
Sntomas surgen dentro del mes que sigue
al episodio
SINTOMAS
El acontecimiento traumtico es vivido en
forma recurrente.
Evitacin de aquellos estmulos que puedan
hacer aflorar recuerdos del trauma
Los sntomas provocan malestar clnico
significativo, interfieren en la actividad del
individuo o afectan su capacidad para llevar
a cabo tareas indispensables
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SINTOMAS
Las alteraciones duran al menos dos das, y no se
prolongan ms all de 4 semanas posteriores al
acontecimiento traumtico
Debe descartarse otras razones: alguna sustancia,
presencia de enfermedad fsica o psquica, como
un trastorno psictico breve
Aparece disminucin de la reactividad emocional
(dificultad o imposibilidad de sentir placer en
actividades que antes le resultaban gratificantes)
Dificultad para dormir, irritabilidad, falta de
concentracin, hipervigilancia, respuesta de
sobresalto, inquietud motora
SINTOMAS
Desesperacin y desesperanza (hasta limitar con
la depresin)
A veces siente culpa por haber salido ileso, donde
otros fallecieron, o por no haber prestado la
suficiente ayuda a los dems
Suele sentirse como responsable de lo ocurrido
(Pueden estar a medio camino por desarrollar un
Trastorno por Estrs Post Traumtico)
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TRATAMIENTO
(del cuadro agudo)
Ventilacin de los afectos e imgenes
vinculadas con el trauma (se evitar
complicaciones graves de tipo crnico).
Terapia puede ser individual o grupal (Hipnosis,
Frmacos, BZD, Barbituricos).
Reposo
Es recomendable:
Brevedad, inmediatez y focalizacin.
Tratamiento prximo al evento.
Expectativa de reanudacin completa de las
actividades
Superficialidad en el trato del tema.
POR LO TANTO:
El cuadro de Estrs Agudo es un
fenmeno transitorio, de gravedad
importante y que suele aparecer en
una persona sin un trastorno
mental aparente, como respuesta a
una situacin de estrs excepcional
y que, en general, remite en horas o
das
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EN EL TRASTORNO POR
ESTRS POST TRAUMTICO
El trastorno surge como una respuesta tarda o
diferida
Pudiera haber algunos rasgos de personalidad
(astnico y compulsivos) que lo(a) predisponen.
Los eventos de naturaleza excepcional o
amenazante, son los mismos que causarn
malestar en casi toda la gente.
Ejemplos:
Catstrofes naturales o producidos por el hombre.
Combates
Accidentes graves
Ser testigo de la muerte violente de alguien
Vctima de tortura, violacin, etc.
DIAGNSTICO Y
CARACTERSTICAS
CLNICAS
Inicialmente puede aparecer un cuadro
polimrfico e instalarse el Trastorno por
Estrs Post Traumtico despus, lo que
ocurre por lo general, al cabo de algunas
semanas.
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Criterios Diagnsticos del Trastorno
por Estrs Post Traumtico (DSM-IV)
A. Exposicin a un evento traumtico en
presencia de:
1) El sujeto experiment, presenci o se
confront con uno o varios eventos, lo
que represent un peligro real, o
amenaza de muerte o lesin grave, o
amenaza a la integridad fsica propia o de
los dems.
2) La respuesta del sujeto, consiste en
miedo, sensacin de desamparo u horror
intensos. (En nios pude expresarse por
conductas desorganizadas o agitadas).
B. El evento traumtico vuelve a
experimentarse en forma persistente por
una o ms de las siguientes formas:
1) Recuerdos perturbadores recurrentes del
evento.
2) Sueos perturbadores recurrente del evento.
3) Sensaciones de revivir la experiencia.
4) Malestar psicolgico intenso ante la exposicin
a situaciones que simbolizan o evocan un
aspecto del evento traumtico.
Criterios Diagnsticos del Trastorno
por Estrs Post Traumtico (DSM-IV)
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C. Evitacin persistente de estmulos asociados con
el trauma y entumecimiento de la sensibilidad
general. (Ausente antes del trauma). Tres o ms
de los siguientes sntomas:
1) Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones
asociadas con el trauma.
2) Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que activan
recuerdos del trauma.
3) Imposibilidad de recordar aspectos importantes del trauma.
4) Disminucin pronunciada del inters o la participacin en
actividades importantes
5) Sentirse separado o extrao con respecto a los otros.
6) Limitacin para sentir afectos
7) Sensacin de acortamiento del futuro (desaparece expectativa
vital)
Criterios Diagnsticos del Trastorno
por Estrs Post Traumtico (DSM-IV)
D. Sntomas persistentes (ausentes antes
del trauma)
1) Dificultad para conciliar o mantener el
sueo.
2) Irritabilidad o ataques de ira.
3) Dificultad para concentrarse.
4) Hipervigilancia.
5) Respuesta exagerada (como sobresalto).
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ETIOLOGA
Sin el estresante, el trastorno no puede existir.
El trauma no es suficiente (no todos los
expuestos desarrolla un TxEPT)
Es necesario una interaccin evento-vctima.
Es importante la magnitud del evento estresante.
El umbral desencadenante no es igual para cada
persona.
El SNC reacciona de manera diferente en las
distintas personas.
Sujetos ms susceptibles tendrn sus funciones
neuroendocrinas trabajando de forma distinta.
Se han descrito variables relacionadas con el sueo o
las caractersticas psicolgicas de los afectados.
TRATAMIENTO
(del cuadro crnico)
Es aconsejable utilizar ms de una tcnica (una
sola modalidad de tratamiento es insuficiente)
Debe explicrsele a familiares y al paciente, los
sntomas y la evolucin de la afeccin.
Farmacoterapia: A lo anterior, agregar Tricclicos
(AMT e Imipramina). Se recomienda duracin de 1
a 12 meses (mximos resultados al cabo de 7 a 9
meses).
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Tratamiento Farmacolgico del Trastorno
por Estrs Post Traumtico
(Kaplan Sadock 1997 modificado)
Frmaco Rango de dosis en el da
cido Valproico 750 a 1750 mg.
Amitriptilina 50 a 300 mg.
Bupropion 225 a 450 mg.
Carbamazepina 200 a 1200 mg.
Carbonato de Litio 300 a 1500 mg.
Clonazepam 0.25 a 3.0 mg.
Clonidina 0.2 a 0.6 mg.
Fluoxetina 20 a 60 mg.
Imipramina 50 a 300 mg.
Paroxetina 20 a 50 mg.
Propranolol 40 a 160 mg.
Sertralina 20 a 50 mg.
TRATAMIENTO
(del cuadro crnico)
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: Catarsis es un factor
central
Debe ser en perodo reciente.
Debe favorecer la aceptacin de lo ocurrido.
Debe proporcionar educacin e informacin.
PSICOTERAPIA GRUPAL: Catarsis es un factor central
(ventajas)
La comprensin y el apoyo que aportan otras vctimas.
Los aspectos intensos que pueden generarse y procesarse en
un grupo.
Su utilidad cuando no se dispone de terapia individual o el
paciente tiene problemas con el terapeuta.
Su mejor eficacia en comparacin con la farmacoterapia y la
terapia individual.
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RELAJACIN
Ayuda a controlar los componentes
psicolgicos y motores de la afeccin. La
relajacin muscular progresiva ha
demostrado ser muy til.
Aguas Turbulentas (Cajn del Maipo)
Autor Dr. Mario Quijada