Atencin de enfermera en pacientes Post operatorio de ginecologa quiste cesrea intervenciones de ginecologa mediato y inmediato hasta que la paciente

se vaya de alta.

Objetivos Objetivo general

Brindar informacin a nuestros compaeros acerca del tema cesrea haciendo nfasis en el rol que debe desempear enfermera.

Objetivos especficos

Definir cesrea y mencionar las diferentes indicaciones por lo cual se realiza la misma (maternas, fetales y ovulares) Identificar las diferencias entre una cesrea de urgencia y una programada Dar a conocer los distintos tipos de incisiones que se pueden realizar durante la intervencin Nombrar las ventajas y desventajas de anestesia general y regional Informar sobre los cuidados de enfermera que se deben brindar a la usuaria en los periodos pre, intra y post operatorio Mencionar las complicaciones mas frecuentes de la cesrea Elaborar un plan de alta con el fin de educar a la usuaria en determinados aspectos como por ejemplo: lactancia, uso de mtodos anticonceptivos, etc

Definicin de cesrea
Es un procedimiento quirrgico que consiste en la extraccin del feto (vivo o muerto) y placenta, a travs de una incisin que se realiza en la pared abdominal materna y pared uterina.

Aspectos histricos de la cesrea

El trmino cesrea proviene del emperador romano Julio Cesar, el cual fue trado al mundo de esta manera. En Roma solo eran autorizadas este tipo de intervenciones cuando la madre haba fallecido antes del parto, para as de esta forma salvar la vida del bebe. A fines del siglo XIX con el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y aspticas que reducan los riesgos de muerte por infeccin, se comenz a utilizar esta intervencin.

Registros del SIP (sistema informtico perinatal)

Es un conjunto de herramientas para el mejoramiento de la salud perinatal que comprende una serie de tecnologas integradas: la historia clnica perinatal base (M.C.P.B), el carne perinatal y los programas estadsticos para computadora.

Sus objetivos elabora la mejora de la documentacin tanto a nivel de sistemas locales de salud como a nivel nacional.

Indicaciones o causas que llevan a una cesrea

Los motivos que exigen una cesrea son por causas maternas, fetales u ovulares. 1. Maternas: 1. Patologas Locales: Desproporcin Cefalo-plvica Baja talla Cesreas anteriores Tumores previos Rotura uterina Rotura de membranas de mas de doce horas Infeccin por herpes genital Disfuncin o distocia uterina Estrechez plvica Carcinoma cervical HIV 2. Patologas sistmicas: Toxemia gravidica Diabetes materna descompensada Hipertensin crnica o preclamcia grave Tuberculosis pulmonar grave 3. Fracaso de la induccin 4. Otras: Primigravida aosa con otros problemas asociados 2. Fetales : 1. Vitalidad fetal comprometida: Sufrimiento fetal agudo: ejemplo circular de cordn, bradicardia, polisistolia fetal( taquicardia) RCIU ( retardo de crecimiento intrauterino) Enfermedad hemoltica grave (anemia) bito fetal si la induccin falla Procidencia del cordn umbilical 2. Colocaciones viciosas: Situacin transversa De nalgas en caso de madres primigestas o nulparas De cara 3. Macrosoma fetal 4. Materno-fetales: Desproporcin feto plvica Parto detenido 3. Ovulares: o o o o Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Prolapso de cordn umbilical Infeccin ovular

Tipos de cesreas
La ciruga puede planificarse como procedimiento programado o realizarse en forma urgente inmediatamente antes o durante el parto, cuando es evidente que tanto la madre como el lactante no soportarn un parto vaginal.

Cesrea programada
La cesrea se programa si la dilatacin esta contraindicada (como en la placenta previa), si el parto es necesario pero no es posible inducirlo (por ejemplo, estados hipertensivos que crean un ambiente intrauterino hostil que amenaza la vida del feto) o si bien la mujer conjuntamente con su mdico lo han decidido. La mujer que esta programada para cesrea tiene ms tiempo para prepararse desde el punto de vista psicolgico. Sin embargo, las respuestas psicolgicas de estas pacientes pueden diferir: las que tiene una cesrea previa pueden tener recuerdos perturbadores de las situaciones que precedieron al parto quirrgico anterior y de sus experiencias en el periodo de recuperacin post operatorio. Otras pueden estar muy preocupadas por las cargas adicionales de tener que cuidar de un bebe mientras se recuperan de una intervencin quirrgica o sentirse contentas de despejar la incertidumbre sobre la fecha y la hora del parto y evitar el dolor de la dilatacin.

Cesrea no programada o de urgencia

Las mujeres que tienen una cesrea no programada, y sus familiares, experimentan cambios bruscos en sus expectativas del parto, los cuidados de la mujer en el post parto y los cuidados del bebe en casa. Esta puede ser una experiencia en extremo traumtica para todos. La mujer por lo general llega al procedimiento agotada y decepcionada despus de una dilatacin infructuosa. Le preocupa su situacin y la de su bebe. Puede estar deshidratada y tener bajas reservas de glicgeno. Debido a que todos los procedimientos preoperatorios deben hacerse con rapidez y eficacia, el tiempo disponible para la explicacin de los procedimientos y la operacin es muy corto. Adems, como los niveles de ansiedad de la madre y la familia tienden a ser bastante altos en este momento, olvidaran mucho de lo que se les dice o incluso en ocasiones le darn una interpretacin errnea.

Tipos de incisin
La intervencin quirrgica comprende cinco tiempos fundamentales:

Incisin de la Pared Abdominal ( Clsica o de Pfannestiel) Incisin de la Pared Uterina ( Histerotoma) Extraccin del feto y anexos ovulares Sutura de la Pared Uterina ( Histerorrafia) Sutura de la Pared Abdominal ( Laparorrafia)

Hay dos tipos principales: la cesrea Clsica, mediante una incisin abdominal vertical llamada mediana o infraumbilical y la cesrea realizada en el segmento inferior llamada Pfannestiel o Transversal, esta ultima es la mas empleada hoy en da.

Incisin Mediana o Infraumbilical

Se efecta mediante una incisin vertical en la lnea media, tiene aproximadamente quince centmetros de longitud (entre Pubis y Ombligo). La apertura de la pared Abdominal se realiza por planos. La apertura del Peritoneo se realiza en el punto superior de la incisin para no herir la vejiga. Este tipo de cesrea suele emplearse en caso de urgencia y/o emergencia, porque resulta ms rpido el acceso al feto. Ventajas:

Nacimiento rpido cuando esta en peligro la salud de la madre o del feto Mejor acceso al feto que se encuentra en situacin transversa Mejor acceso cuando existen adherencias abdominales por ciruga previa

Desventajas:

Hay prdida sangunea por el corte de vasos miometriales de gran calibre La musculatura uterina queda debilitada por la incisin en la lnea media Aumenta el riesgo de rotura uterina en embarazos posteriores Es una operacin abdominal mayor Es ms alta la tasa de morbimortalidad materna que en el caso de partos vaginales posteriores Ocurren complicaciones quirrgicas como hemorragias y lesiones de los rganos plvicos o abdominales El riesgo de infeccin es mayor

Incisin del Segmento Inferior Pfannestiel o Transversa

Se efecta una incisin cutnea horizontal de aproximadamente siete centmetros, en sentido transverso a nivel del monte de Venus (herida de Bikini), la apertura de la pared abdominal se realiza por planos: piel, aponeurosis, luego se separan msculos rectos y Piramidales. Ventajas:

La hemorragia es mnima Se reduce el riesgo de que se rompa la cicatriz uterina durante los embarazos subsecuentes Hay menor distensin abdominal en el postoperatorio

Disminuye la posibilidad de debilitamiento y rotura de la cicatriz del tero porque el tejido que esta en el segmento inferior del tero es menos contrctil que el cuerpo de este rgano La incisin cutnea baja queda oculta por el bello pbico

Desventajas:

No es til en casos de emergencia, porque las caractersticas anatmicas de la regin limitan la ampliacin de la herida quirrgica y el espacio en el que se puede trabajar es relativamente limitada

Incisin de la Pared Uterina o Histerotoma

Una vez realizada la incisin abdominal se llega al tero donde se introducen compresas aisladas a los lados de los fondos de sacos paraclicos, para disminuir la propagacin del lquido amnitico, sangre o meconio a la cavidad abdominal. La incisin a realizar puede ser:

Clsica: se practica en segmento superior del tero. Inferior: se realiza en la porcin menos musculosa y ms inactiva del tero. Esta a su vez se divide en transversal y vertical.

Para acceder al segmento uterino inferior tiene que ser desecada y separada la vejiga porque esta adherida a la fascia en la regin.

Cuidados preoperatorio
Es importante el apoyo a la madre y familiares (ya sea esposo o acompaantes). La madre a la que se le practica cesrea, ya sea de urgencia o programada se angustia con facilidad por el temor a lo desconocido, a la propia muerte o a la del bebe, por eso es importante brindarle seguridad dicindole que ella y su bebe van a ser atendidos por personal especializado. Es importante disminuir su ansiedad explicndole a donde va a estar el bebe luego de nacido y que no lo podr ver hasta pasado el efecto de la anestesia. La madre no tiene la vivencia del parto pero hay que explicarle que se le practica cesrea por una indicacin mdica.Es importante valorar aspectos o factores socioculturales que puedan influir en la recuperacin de la madre. Diagnsticos:

Alteracin del patrn del sueo relacionado con la ansiedad de la ciruga inminente Ansiedad relacionada al temor ante lo desconocido Dficit de conocimiento sobre el procedimiento a realizarse

Acciones:

1. 2. 3. 4.

Proporcionar apoyo emocional orientado a la familia Brindar espacio de escucha y contencin a la madre y familia Consentimiento informado Solicitar exmenes pre operatorios de laboratorio: o citologa hemtica completa (hemograma) o electrolitos (ionograma) o tiempo de coagulacin o grupo sanguneo y Rh o enfermedad de transmisin sexual (HIV, VDRL, Hepatitis B y Chagas) o glicemia o orina completa o monitoreo fetal o ecografa 5. Electrocardiograma y radiografa de trax de frente y perfil 6. Vacuna antitetnica 7. Ayuno de seis a ocho horas (si se conoce la hora en la cual est programada la cesrea, en este caso la enfermera valorara las horas de ayuno de pendiendo de su ingreso) 8. Colocacin de va venosa perifrica o valorar la ya existente, a fin de asegurar una va permeable para la administracin de medicamentos, lquidos (plan de suero) y sangre 9. Colocacin de sonda vesical permanente para el drenaje por gravedad, con objeto de prevenir la distensin vesical durante el parto (sonda Foley con manguito) 10. Dependiendo de la institucin rasurar la regin abdominal empezando justo por debajo de la regin umbilical incluyendo la regin pbica 11. Higiene corporal con antisptico como por ejemplo Clorhexidina, segn normas institucionales 12. Administracin de antibiticos y/o frmacos segn indicacin mdica, por ejemplo en caso de rotura prematura de membrana y posibles infecciones 13. Enema evacuador segn indicacin 14. Quitar alhajas, esmalte de uas, prtesis dental, lentes de contacto si lo presenta 15. Vestimenta: gorro, poncho y zapatones 16. Monitoreo de los signos vitales 17. Identificacin de la madre y preparacin de la identificacin del neonato fijndola en la parte frontal de la Historia clnica de la madre

Anestesia
Existen dos tipos de anestesia:

Anestesia regional Anestesia general

La anestesia regional abarca:

Anestesia raqudea o raquianestesia Anestesia epidural

La anestesia raqudea se realiza en las cesreas coordinadas, es una forma de conduccin extensa de bloqueo nervioso, se consigue al introducir anestsico local en el espacio subaracnoideo a nivel lumbar (por lo regular cuarta y quinta lumbar). Produce anestesia de las extremidades inferiores, perineo y parte baja del abdomen. La usuaria puede estar sentada o en decbito lateral para la realizacin de la anestesia. La anestesia epidural es una alternativa para usuarias que se someten a cesreas coordinadas y de emergencia. La puncin lumbar se har por debajo de la segunda lumbar, se inyecta el anestsico en el conducto raqudeo por fuera de la duramadre. Ventajas de la anestesia regional ( raqudea y epidural):

La madre est despierta, lo que permite el contacto corporal y vnculo entre madre e hijo ms tempranamente Evita depresin respiratoria del recin nacido Disminuye el riesgo de vomito y aspiracin materna Evita dolor entre el trabajo de parto y parto

Desventajas:

El feto puede ser influenciado por la anestesia a travs del paso directo de sta por la placenta y/o por las alteraciones homeostticas que la anestesia puede producir en la madre

La anestesia general es una tcnica de eleccin para cesreas de coordinacin, urgencias, emergencia o cuando la anestesia regional esta contraindicada. Se aplica con ms frecuencia con tcnicas de inhalacin o administracin endovenosa de los frmacos. Ventajas:

Rapidez para salvar la vida del feto y la madre

Desventajas:

El contacto con su hijo no va a ser inmediato La recuperacin es ms lenta Deambulacin tarda Posibilidad de que presente vomito y aspiracin pulmonar del contenido gstrico Probabilidad de depresin del recin nacido. El grado de depresin es directamente proporcional al tiempo transcurrido entre la administracin del frmaco y la salida fetal.

Cuidados intraoperatorio
Diagnsticos:

Alto riesgo de lesin relacionado con trauma directo sobre vejiga Alto riesgo de infeccin relacionado a la ciruga plvico- uterina

Acciones: 1. Ambiente de asepsia y temperatura neutra 2. Adems de preparar el quirfano para el procedimiento quirrgica, la enfermera realiza los preparativos necesarios para el cuidado del recin nacido; se asegura que este el equipo necesario como una cuna tibia y equipo de resucitacin infantil con fuente de calor, succin, oxigeno (mascara abierta y presin positiva) 3. Recibir a la embarazada con afecto 4. Presentarle al equipo 5. Verificar sus datos con la historia clnica 6. Traspaso de camilla 7. Corroborar que la vestimenta sea la adecuada, su higiene, la permeabilidad de la sonda vesical (si la presenta), brindarle seguridad en el equipo y en el procedimiento, recibir la ropa del bebe 8. Se coloca en la mesa de operaciones, es importante colocarla de manera que el tero quede desplazado hacia un lado para prevenir la compresin de la vena cava inferior que produce una disminucin de la perfusion placentaria. Esto por lo general se logra poniendo una cua debajo de la cadera. 9. Se procede a la colocacin de una va venosa periferia preferentemente en la zona radial y sonda Foley (sino la presenta), monitor cardiaco, brazalete de P/A y sensor de gases en sangre 10. No destapar a la mujer hasta que el Obstetra y la Instrumentista estn preparados 11. Explicarle todo lo que le esta sucediendo y mantener informados a los familiares que se encuentran fuera del quirfano 12. Se vestir al equipo segn tcnica 13. Se proporcionara todo el material a la instrumentista 14. Se procede a la desinfeccin de la piel

Cuidados post operatorio

Diagnsticos:

Dolor relacionado a la intervencin quirrgica Alto riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos ( va venosa perifrica, sonda vesical, cesrea) Inmovilizacin relacionada con la intervencin quirrgica Riesgo potencial de complicaciones relacionado con accin de los anestsicos y manipulacin de rganos

Acciones
Inmediato: 1. Calmar dolor, para proporcionar bienestar

2. Verificar los signos vitales cada cinco minutos hasta que se estabilicen y a continuacin cada quince minutos, por el riesgo de hemorragias y alteraciones del gasto cardiaco 3. Es importante que la usuaria elimine gases despus de la operacin (valorar) 4. Vigilar herida operatoria bajo curacin. Marcar la mancha de secrecin de la herida operatoria y anotar con fecha y hora, cada cuatro horas durante el primer da del post operatorio para controlar los posibles sangrados. 5. Dar masaje al fondo uterino con suavidad a las dos horas a fin que el tero vuelva a su posicin y tono normal 6. Si la usuaria viene con sonda vesical, verificar permeabilidad, caractersticas y cantidad de la orina; previniendo infecciones y realizando control de diuresis Mediato (de 24 a 72 hrs. luego de la intervencin quirrgica): 1. Colocar a la usuaria en decbito lateral para fomentar el drenaje de secreciones 2. Administrar medicamentos segn indicacin mdica 3. Vigilar el apsito vulvar para calcular la magnitud del sangrado transvaginal; a fin de controlar la disminucin del sangrado 4. Proporcionar otras medidas de bienestar como postura, fijacin de herida quirrgica; favoreciendo el bienestar 5. Ayudar a la usuaria a toser cada dos horas, durante veinticuatro horas. Sujetar la incisin mientras la usuaria tose, mejorar la mecnica respiratoria. 6. Retirar la sonda vesical segn indicacin. Verificar la capacidad de la usuaria para orinar y la diuresis. 7. Verificar presencia de sntomas como ardor al orinar, miccin frecuente o necesidad urgente de orinar 8. Ingesta de lquidos por va oral segn tolerancia para reestablecer la dieta 9. Valorar herida quirrgica. Realizar curacin segn indicacin mdica. 10. Poner al bebe a pecho cuando la madre despierte si se aplico anestesia general o en la primera hora post nacimiento si se uso anestesia regional 11. Ayudar a la madre a amamantar cmodamente, en decbito lateral o semi sentada con el bebe frente a ella 12. Animar la deambulacin progresiva a partir de las seis u ocho horas del post operatorio. Explicar a la usuaria la importancia de la pronta deambulacin; evitando complicaciones y restableciendo la mecnica corporal Alejado (de72hrs en adelante): 1. 2. 3. 4. Animar una pronta interaccin familiar Proporcionar a los padres informacin oportuna sobre su hijo Dar instrucciones sobre la anestesia al lactante y al autoanestesia Fomentar la discusin de los sentimientos de la madre sobre la cesrea y sobre la autoimagen

Todo esto es necesario para favorecer una correcta interaccin familiar y adaptacin a la nueva situacin.

Complicaciones

Pueden producirse durante la intervencin (inmediatas) o despus de un tiempo de realizada la misma (mediatas y tardas). Inmediatas:

Hemorragia: puede originarse en la superficie de seccin uterina o en el sitio de insercin placentaria, la hemorragia de la herida uterina cede con la sutura y la de insercin placentaria cede con masajes y oxitcicos (oxitocina). Tambin puede ocurrir hemorragia si la herida uterina se extiende, si se ocasiona desgarro esto puede pasar si el tero sigue en contraccin por ejemplo en una cesrea por fallo de la induccin del parto. Alteracioneshemodinmicas: vigilar signos y sntomas de hemorragia, esta puede ser durante la operacin por lesin de vasos uterinos o provenir de los labios de la histerotoma o de los plexos venosos vesico- uterinos Durante la incisin se puede provocar herida de la vejiga, por lo cual es muy importante que la misma este vaca, en estos casos se sutura en el momento de la intervencin y se deja sonda a permanencia en la usuaria segn indicacin medica

Mediatas: La ms importante es la infeccin de la herida quirrgica, o la infeccin por retencin de loquios que puede alcanzar el nivel del peritoneo, generando una sepsis donde la madre corre un gran riesgo vital estimado en un 90% de muertes. La infeccin puede ocurrir por:

contaminacin primaria durante el acto quirrgico propagacin secundaria, diseminacin de microorganismo desde la cavidad uterina contaminada

Otras complicaciones:

A menudo se presenta incomodidad post operatoria por presencia de gases, dolor en el lugar de la incisin, debilidad y dificultad de movimientos (disfuncin abdominal) Interferencia en el vinculo materno infantil por los procedimientos como: anestesia general durante la intervencin quirrgica y separacin de la madre y el recin nacido durante el periodo de recuperacin Ileo Paraltico: ausencia de peristaltismo Enfermedad Tromboembolitica: es ms frecuente en el puerperio de las cesreas que se han complicado de hemorragia importante o de inyeccin Depresin: muchas veces las madres presentan cambios psicoemocionales ante el nacimiento de su hijo, es aqu donde hay que brindar apoyo, darle seguridad y confianza para poder superar esta etapa

Plan de alta

El alta hospitalaria se da al tercer da Vigilancia de expulsin de loquios, cantidad, dolor, control de temperatura Vigilar dolor y tumefaccin a nivel de herida operatoria

Educar sobre la alimentacin materna y la ingesta de abundantes lquidos para promover la produccin de leche Informar a la madre sobre la importancia de su control mdico Control del bebe con pediatra, importancia de las vacunas Dar siempre participacin al padre y/o familia Estimular la reinsercin de la madre y el recin nacido a la sociedad y familia, evitando que aparezcan complicaciones que promuevan el reingreso al medio hospitalario Educar a la usuaria acerca de las posibles complicaciones como indicios de infeccin (fiebre, disuria, dolor en el costado), hemorragia, trombosis (dolor agudo en el pecho o piernas, inflamacin en las piernas), dehiscencia de la herida Informar las propiedades y caractersticas de la leche materna, fomentando as la lactancia. (ver anexo1) Educar acerca de tiempos y posiciones para amamantar a su hijo, estimular el contacto madre-hijo durante la lactancia explicando que esta instancia debe hacerse en un lugar tranquilo Educar a la madre acerca del cuidado de los pezones Educar sobre los cuidados del cordn umbilical, higiene corporal y cambio de paales Informar que las relaciones sexuales pueden reiniciarse una vez que cesen los loquios y no se presente malestar abdominal o perineal Instruir sobre mtodos anticonceptivos durante la lactancia

Adems de la informacin habitual brindada a la purpera, se informara a la mujer intervenida de cesrea de que el tiempo mnimo aconsejado para quedar embarazada tras una operacin cesrea es dos aos. Este periodo es el mnimo para facilitar la cicatrizacin y la recuperacin de los tejidos.