A Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno Bipolar

Adriano da Costa Ferreira de Souza Mariam L. Henker 1 Suelen Roberta Schmidt Pereira Cláudia Mazzoni
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Resumo O transtorno bipolar consiste em um transtorno de humor cuja causa exata é desconhecida. Caracteriza-se por flutuações significativas entre mania e depressão, assim como por alterações nos padrões de sono, energia, atividade, atenção e impulsividade. (Dorneles, 2009) Este trabalho pretende esclarecer como o transtorno bipolar se manifesta e as conseqüências causadas à pessoa acometida, investigar as formas de tratamento tanto psicotrópicas quanto psicoterápicas. Esta investigação segue uma abordagem na terapia cognitivo-comportamental, dando ênfase na eficácia do tratamento por se tratar de uma psicoterapia breve, orientada para o presente, direcionada a resolver problemas e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais .
Palavras-Chave: Transtorno bipolar; psicoterapia cognitiva comportamental; tratamento.

Introdução Segundo Rangé (2001), o transtorno bipolar, além de períodos de depressão, a pessoa apresenta fases de euforia intensa, conhecidas por mania. Nelas a velocidade do pensamento está aumentada, a pessoa está logorréica, excitada, contando piadas, agindo de modo inconveniente, com a libido aumentada, com menos necessidade de dormir, com sensação de bem estar e energia. Apesar de haver muitas variações entre os padrões de humor e sua gravidade, os pacientes normalmente passam por períodos de mania, hipomania e episódios de depressão maior. Eles também podem sofrer de sintomas psicóticos quando se encontram em um estado de mania ou depressão.
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Alunos do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil - Unidade Guaíba Professora Ulbra/Guaíba e orientadora do artigo

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pois sem tratamento o transtorno pode piorar com os episódios de mania e depressão ficando cada vez mais frequentes e intensos. a) Mania. mas também suas famílias e as pessoas que estão à sua volta. 1997). ou seja. medicamentos e terapias podem ajudar a controlar os sintomas. como no início de um novo emprego. é uma doença mental grave. Terapeutas com firmeza científica na fenomenologia psicológica e biológica estarão mais certos de sua competência no diagnóstico e tratamento do transtorno visto a complexidade e severidade que envolve a doença (JURENAL. 2001). tomarem consciência da situação clínica e lidar com conflitos onde o problema é atribuído à doença do paciente. casamento ou nascimento de um filho. A maioria dos pacientes apresenta os primeiros sintomas antes dos 25 anos. Enquanto alguns indivíduos podem experimentar somente um único episódio de mania e depressão em suas vidas. Ainda segundo o autor. Apesar de não haver uma única causa documentada ou cura conhecida para essa doença. Faz-se necessário que o psicoterapeuta tenha um vasto conhecimento da história natural da doença. pois se tornam pessoas com imprevisíveis e debilitantes séries de altos e baixos emocionais. recorrente. e o futuro. O início da mania é observado às vezes em idosos. saber o que muda em sua vida durante a depressão ou na fase de mania. ingresso na faculdade.É uma patologia que atinge não somente o indivíduo. e incapacitante.2001). mas esses sintomas podem estar relacionados nestes indivíduos por outras doenças e medicações (HOLMES. 2 . crônica. a identificação dos sintomas visa ajudar a pessoa e familiares a diferenciar os estados de humor normais dos patológicos. o modo como vê a si e aos outros. com picos de mania e depressão alternadamente. sendo assim. O primeiro episódio significativo normalmente é associado a picos de estresse. podendo levar até mesmo a morte por suicídio. mas pode ocorrer em crianças e adolescentes. Sintomas Segundo Neto (2004). mais de 95% das pessoas com transtorno bipolar têm episódios recorrentes de depressão e mania. com rápidas flutuações de humor (JURENAL.

Também costumam ter problemas de concentração e memória. Apesar de não tão grave quanto a mania. empolgação. com freqüência progredindo para mania ou depressão (HOLMES. ganhem peso por comer demais. 2001). como gastos exorbitantes. bem como comportamentos impulsivos e potencialmente arriscados. B) Hipomania. emocionalmente expansivo e geralmente “voando alto”.Em geral. em razão da alteração nos ritmos circadianos (regulação diária dos ciclos sono-vigília). Os pacientes em estado de hipomania sentem-se os “donos do mundo”. a irritabilidade pode estar presente. durmam muito mais do que o normal. felicidade. ou mesmo nem dormem. o humor predominante é a euforia. Também relatam sensação de desesperança e pessimismo exagerado. tenham pouco ou nenhum apetite. A mania também pode desencadear comportamentos que a família e os amigos reconhecem como não típicos do indivíduo. Há também um aumento nos níveis de energia (podem fazer exercício várias horas por dia). C) Depressão. não achem graça na comida ou não sintam prazer em comer. pois são tidos como positivos ou benéficos. mas pode ser apenas uma resposta em restrições impostas por familiares para limitar o comportamento inapropriado (HOLMES. A depressão afeta os padrões de sono e de alimentação fazendo com que as pessoas acordem mais cedo do que o normal ou se sintam cansadas por não repousarem. os pacientes em mania observam que dormem menos. abuso de álcool ou drogas. a hipomania torna o paciente mais propenso a tomar decisões por impulso. capazes de qualquer coisa. promiscuidade. Os pacientes podem não reconhecer os sintomas e tampouco as conseqüências de seu comportamento arriscado em virtude da confusão e da perda de contato com a realidade que ocorre quando o transtorno não é tratado. criativos e revigorados. contudo esta energia pode não ser focada de maneira produtiva. sociáveis. auto-estima muito baixa e divagação sobre seus defeitos e fracassos são outros sintomas da fase de depressão. A maioria dos pacientes nesta fase apresenta humor instável. além de dificuldades na tomada de decisões. Durante os episódios maníacos. 2001). D) Episódios mistos 3 . Estes sintomas raramente são relatados.

quando os pacientes não usam os medicamentos conforme prescritos ou quando apresentam resposta limitada ao tratamento (HOLMES. Tais pensamentos são internalizados pelo paciente. A TCC é uma terapia ativa que envolve a interação constante entre o terapeuta e o paciente. influenciando seus comportamentos e seus padrões e reforço social. assim como monitoramento contínuo do progresso em direção a tais objetivos. que o comportamento desejado pode ser influenciado mediante mudança cognitiva (RANGÉ. 4 . venham a incorporar de maneira independente. Tratamento através da Terapia cognitivo-comportamental A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é associada mais freqüentemente ao trabalho de Albert Ellis e Aaron Beck.Muitos pacientes também atravessam um quadro misto. o principal objetivo da TCC é que o paciente aprenda novas habilidades e estratégias. que a atividade cognitiva influencia o comportamento. Envolve objetivos de mudança definidos de comum acordo. do início da década de 1970. Também podem apresentar sintomas mistos sem se enquadrarem totalmente nos critérios para mania ou depressão. No caso do transtorno bipolar. A premissa básica dessa terapia baseia-se no pressuposto de que emoções disfuncionais ou intensas crônicas se originam de pensamentos distorcidos ou irracionais. e terceira. por fim. Três proposições fundamentais foram identificadas como estando no cerne das terapias cognitivo-comportamentais: primeira. além de se sentir com muita energia para tomar decisões impulsivas. que. 2001). com sintomas depressivos e sintomas de mania ou hipomania simultâneos. Eles podem se apresentar bastante irritáveis e com humor depressivo. o emprego da TCC inclui ensinar o paciente e as pessoas próximas a ele. possivelmente. a percepção individual das ocorrências da vida pode produzir problemas comportamentais e. segunda. Assim. que a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada. É importante salientar que o transtorno bipolar também pode ser acompanhado por alto risco de lesão e suicídio quando os sintomas permanecem sem tratamento. exacerbar os sintomas do transtorno bipolar. Segundo Beck (1997). ou com intervalo pequeno entre eles. conforme necessário. 2001).

com o objetivo de identificar os passos a serem seguidos para manter a estabilidade emocional. Auxilia a oferecer uma visão mais ampla do curso da doença. O mapeamento da vida é uma técnica muito usada na TCC. O envolvimento dos familiares e dos parceiros é de extrema importância no tratamento dos pacientes com transtorno bipolar. quando o(a) companheiro(a) está envolvido no tratamento. bem como ensina aos pacientes como proteger-se e precaver-se dos danos financeiros que podem advir dos episódios de mania. intensidade e duração das fases de mania e depressão. Formas de monitorar a ocorrência. 1997). como mudar comportamentos conforme necessário e usar solução estruturada de problemas como alternativa. dos fatores de estresse e da influência do tratamento. Algumas recomendações para o apoio ao paciente: Inicialmente. já que auxilia na aceitação da doença e da necessidade do uso de medicamentos. ambas as partes devem estar de acordo para adotar as medidas necessárias durante a crise. as opções de tratamento e as dificuldades associadas a ele. a gravidade e o curso de sintomas maníacos ou depressivos. Pode assinalar o número. comportamentais e cognitivos associados aos sintomas de mania e depressão. o impacto do tratamento e de acontecimentos importantes. O objetivo pode ser reduzir as emoções e cognições disfuncionais associadas aos sintomas que resultam em comportamento mal-adaptativo. pensamentos de inutilidade que levam ao comportamento suicida (BECK. Caso essas medidas falhem. para lidar com os problemas afetivos. identificando com os altos e baixos e cores do curso da sua vida e doença. Como utilizar estratégias não farmacológicas. deve ser estabelecido um pacto entre a família e o paciente. A terapia cognitivo-comportamental também é útil. Estudos mostram que. 5 . ex. • Estratégias para adesão de medicamentos prescritos. seqüência. na qual a pessoa traça uma linha em folha de papel. 1997).• • Sobre o transtorno. especialmente habilidades cognitivocomportamentais. a chance de seguimento da terapia proposta é maior (BECK.

Deve ser encorajada a realização de atividades que reduzam o estresse. Importante ressaltar que os familiares e companheiros devem receber um suporte adequado do profissional de saúde mental. A não aceitação de suas idéias é vista como sinal de burrice ou desinteresse. já que eles podem também desenvolver algum grau de depressão. Tenho tanta raiva de todos. mereço morrer. ideação suicida e falta de perspectiva de futuro em momentos de depressão. pois esses pacientes apresentam risco aumentado de suicídio. • Deve-se conseguir que o paciente siga o tratamento. é melhor que eu me vá. Em momentos de mania otimismo exagerado e idéias de grandeza. Ir prematuramente ao topo da cadeia de comando. ressentimento pela desconfiança do terapeuta e familiares sobre seu bem estar. Conforme Rangé (2001). que vou me matar para ensiná-los uma lição. Por se sentirem bem.: • Aumento do interesse sexual e idéia que isto é correspondido pelas outras pessoas. • • • • • • Achar que os outros estão muito devagar. desesperança. o jeito de resolvê-los é acabar com a minha vida. Supervalorizar a apreciação de suas idéias pelos outros. idéias paranóides. Me odeio. ex. ex. pressão sobre o discurso.• Deve-se criar um senso de apoio forte.: • Meus problemas são enormes. • • • • Sou um peso para todos. pensamento acelerado e desorganizado. as distorções cognitivas típicas do paciente bipolar estão relacionadas ao pessimismo exacerbado. Só a morte pode aliviar minha dor. 6 . acham que não precisam de remédio. Humor sarcástico e inadequado. alterações quantitativas da percepção.

a gravidade e o curso dos sintomas maníaco-depressivos. • Ajudar o paciente a enfrentar fatores de estresse que estejam interferindo no tratamento. seu tratamento e suas dificuldades associadas à doença. • Facilitar a aceitação e a cooperação do tratamento. • Aumentar o efeito protetor da família. Procura-se ensinar o paciente a reconhecer padrões de comportamento.• Achar que só ele está certo e não levar em consideração a opinião dos outros. fazendo exigências despropositadas. A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno bipolar é diferente da tradicional. oferecendo melhor oportunidade de intervenção médica e controle dos sintomas. • Ensinar métodos para monitorar a ocorrência. um dos fatores primordiais conforme muitos autores que se dedicam à psicoterapia cognitiva comportamental como técnica de abordagem junto aos seus pacientes é de que ainda exista uma aliança terapêutica sólida junto a eles para com esses fatores acima descritos se façam presentes. Segundo Rangé (2001). Ajudar na identificação de sinais precoces de recaída. sintomas e conseqüências futuros (RANGÉ. pois em geral o paciente não está na fase aguda da doença. • Estimular a aceitação da doença. precipitando recaídas. pois o amanhã será ainda melhor. Ajudar a controlar sintomas leves sem necessidade de aumento da medicação. 2001). O paciente que entende o que é esse transtorno terá um papel mais ativo no tratamento. • Oferecer técnicas não farmacológicas para lidar com sintomas e problemas. O objetivo da terapia cógnito-comportamental para o transtorno bipolar: • Educar pacientes e familiares sobre o transtorno bipolar. Ensinar habilidades para lidar com problemas. afeto e cognição que pioram os sintomas. Ela utiliza o 7 . • Diminuir o trauma e o estigma associados ao diagnóstico. Lidar com problemas psicossociais que produzem estresse e exacerbam os sintomas. • Viva o presente.

depressão.). pois os sintomas flutuam. personalizar experiências ruins dos outros. o resultado esperado e suas responsabilidades específicas. o futuro é incerto. A agenda segue um protocolo.) variáveis do tratamento (efeitos colaterais. o objetivo das intervenções. visando a ensinar gradualmente algumas técnicas. instituir aquele que for preferido pelo paciente e compartilhar a filosofia e os porquês da ação médica e psicoterápica (RANGÉ. crenças e medos. negociar planos de tratamento. as pessoas devem entender seu racional. deve-se sempre solicitar opinião dele sobre condutas. conselho médico ou psicoterápico discordante. diminuição da energia e da criatividade. etc. mas muitas vezes tem predominância o seu lado didático. o uso de medicação pelo resto da vida. A aliança terapêutica é fundamental e é difícil de ser mantida. as intervenções podem não ter a resposta desejada. as técnicas principais para monitoração dos sintomas são: • Mapeamento da vida 8 . Para melhorá-la. não conseguir controlar os sentimentos. e o paciente muitas vezes está irritado. contar ou não sobre a doença ao patrão ou aos colegas. Para melhorar a adesão.diálogo socrático. diferentes opiniões de familiares e da mídia). variáveis cognitivas (dependência do remédio. Perguntas que os pacientes fazem são: O que aconteceu comigo? Qual é a causa? Por que preciso de remédios? Quando voltarei ao normal? Acontecerá de novo? O significado do transtorno para a pessoa deve ser discutido. seus medos. (RANGÉ. Estes podem ser intrapessoais (negação da doença crônica e fásica. a gravidez e a amamentação. variáveis do sistema social (estressores. variáveis interpessoais (relacionamento ruim com o terapeuta ou psiquiatra). a possibilidade de os filhos apresentarem a doença. os filhos e familiares sendo afetados psicologicamente. Para colaborar com o tratamento. distorções cognitivas próprias do depressivo. 2001). horários para tomar a medicação). o terapeuta deve analisar com o paciente as variáveis e obstáculos que podem influenciá-lo. 2001). etc. o papel dos acontecimentos da vida no desencadeamento de sintomas. o casamento e os filhos. Segundo Rangé (2001).

• Folha de resumo dos sintomas Tem por objetivo aumentar a consciência do paciente a respeito das flutuações de humor. pois diante da rapidez com as fases alternam o médico e os terapeutas perdem o controle do que já foi feito. Ajudá-lo a identificar possíveis fatores de estresse e acontecimentos importantes. • Gráfico do humor Procura aguçar a percepção do paciente sobre suas mudanças diárias de humor. facilitar a identificação dos estados de humor e a discriminação dos comportamentos normais da doença. se aconteceram eventos vitais. caracterizando suas fases de mania e depressão. o terapeuta preenche qual o estado do humor. O mapa também permite avaliar a eficácia dos tratamentos recebidos. Farmacologia Conforme os autores pesquisados todos são unânimes em se fazer uma relação de que a estabilidade dos pacientes que adquirem o transtorno de personalidade bipolar é de que haja uma interação medicamentosa em conjunto com a psicoterapia e uma psicoeducação. perguntar ao paciente e a família como ele é normalmente. identificar sintomas subsindrômicos e tomar iniciativas de contacto com a equipe de saúde caso seja necessário. Com o melhor nível de evidência 9 . permitindo detecção precoce de recaídas. nos revela que existem vários tratamentos baseados em ensaios clínicos randomizados para o tratamento das diversas fases do transtorno bipolar. dados sobre o tratamento (litemia e outros exames laboratoriais). O resultado de uma pesquisa empírica de Kapczinskie (2005). permitindo uma visão ampla da evolução do paciente. • Afetivograma A cada consulta. É extremamente necessário principalmente em cicladores rápidos. prevenindo uma internação e ajudando o paciente e sua família a discriminar se determinado comportamento é saudável ou não.Ajudar o paciente a identificar o curso de sua doença. como é sua personalidade e rever como ele sente seus sintomas na fase de mania e depressão. Discutir por que os sintomas precisam ser detectados precocemente. pensamento e comportamento.

com lamotrigina e a associação fluoxetina/ olanzapina e. Como futuros psicólogos é necessário um amplo conhecimento sobre os transtornos de humor para um diagnóstico e tratamento adequado assim como o esclarecimento da farmacologia utilizada pelos pacientes com TB. Através das técnicas utilizadas na (TCC) terapia cognitivo-comportamental. Compreendendo e lidando melhor com suas emoções e pensamentos a pessoa é capaz de desenvolver uma atitude mais eficiente para lidar com seus problemas e de promover mudanças duradouras. mas fatores importantes na manutenção do quadro clínico. Neste modelo. Outro fator importante é a participação dos familiares e parceiros do paciente no decorrer do tratamento como auxiliares no sucesso da psicoterapia e farmacologia. evitando o aceleramento dos mesmos. • A depressão bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania). revisões sistemáticas de mais de um ensaio clínico randomizado ou. A TCC objetiva-se a possibilitar ao indivíduo um novo hábito de pensar. carbamazepina e olanzapina. • A manutenção do transtorno bipolar pode ser realizada com lítio. portadores do transtorno bipolar podem reconhecer seus sintomas e gerar suas próprias estratégias para intervenções imediatas.disponível. um ensaio clínico randomizado. ou seja. e antipsicóticos. observam-se as seguintes recomendações: • A mania aguda pode ser tratada com lítio. pelo menos. 10 . os pensamentos negativos não são apenas sintomas. carbamazepina. Este trabalho nos proporcionou um crescimento acadêmico na compreensão do Transtorno Bipolar e a metodologia prática da Terapia Cognitiva Comportamental como coadjuvante no tratamento do transtorno. valproato. Conclusões Podemos concluir com este estudo que a terapia cognitivo-comportamental é altamente eficaz no tratamento do transtorno bipolar. valproato. ampliando sua consciência. ajudando-o a interpretar a realidade de modo realista e justo e colaborando para a reconstrução de seu sistema de crenças.

1997. JURENAL. PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS – Um diálogo com a psiquiatria. (2005).A. 2004.com/index. 12.Revista Brasileira de Psiquiatria. . Artmed. Dennehy. TRISHA Suppes. NETO Francisco L. M. Vol. – Porto Alegre. Ellen – Transtorno bipolar: as mais recentes estratégias de avaliação e tratamento. 11 . 32 pág. KNAPP. 1. Bernard. Isolan. 2009 págs. Clín. KNAPP. Mônica R. F. Thase – Aprendendo a terapia cognitivocomportamental: Um guia ilustrado. RANGÉ. Marina Fodra. Porto Alegre. Porto Alegre. Porto Alegre. Psicóloga com Especialização em Psicopedagogia. 43.php?option=com_content&view=article&i d=1317:trantorno-bipolar-as-grandes-oscilacoes-de-humor&catid=100:livia&Itemid=136. 6. DORNELES. – Terapia Cognitiva: teoria e prática. – Terapia cognitivo-comportamental na prática clínica. acesso em 12/10/2009. pág. Trad. págs.http://www. 44-6. 2008. 2001. Artmed. Trad..oprimeiroonline. (2005).Referências BECK. Revista de Psiquiatria. 10. P. Porto Alegre. . – Tratamento farmacológico do transtorno bipolar. Lívia S. 2001. Revista de Psiquiatria. P. 19 Julho 2009.. – Porto Alegre. Judith S.B. 28. Págs. col. – Abordagens psicoterápicas no transtorno bipolar. Wright. – Porto Alegre. 34-8. Pág.Rev. Vol. III. Sandra Costa. Psiq. Artmed. KAPCZINSKIE. F. 2004. Artmed. 56.Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar . Suplem. Em Recursos Humanos. Experiência em Perícia Judicial/Avaliação Psicológica e Perita do Trânsito. págs. B E. 47. Artmed. JESSÉ H. L.

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