A Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno Bipolar

Adriano da Costa Ferreira de Souza Mariam L. Henker 1 Suelen Roberta Schmidt Pereira Cláudia Mazzoni
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Resumo O transtorno bipolar consiste em um transtorno de humor cuja causa exata é desconhecida. Caracteriza-se por flutuações significativas entre mania e depressão, assim como por alterações nos padrões de sono, energia, atividade, atenção e impulsividade. (Dorneles, 2009) Este trabalho pretende esclarecer como o transtorno bipolar se manifesta e as conseqüências causadas à pessoa acometida, investigar as formas de tratamento tanto psicotrópicas quanto psicoterápicas. Esta investigação segue uma abordagem na terapia cognitivo-comportamental, dando ênfase na eficácia do tratamento por se tratar de uma psicoterapia breve, orientada para o presente, direcionada a resolver problemas e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais .
Palavras-Chave: Transtorno bipolar; psicoterapia cognitiva comportamental; tratamento.

Introdução Segundo Rangé (2001), o transtorno bipolar, além de períodos de depressão, a pessoa apresenta fases de euforia intensa, conhecidas por mania. Nelas a velocidade do pensamento está aumentada, a pessoa está logorréica, excitada, contando piadas, agindo de modo inconveniente, com a libido aumentada, com menos necessidade de dormir, com sensação de bem estar e energia. Apesar de haver muitas variações entre os padrões de humor e sua gravidade, os pacientes normalmente passam por períodos de mania, hipomania e episódios de depressão maior. Eles também podem sofrer de sintomas psicóticos quando se encontram em um estado de mania ou depressão.
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Alunos do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil - Unidade Guaíba Professora Ulbra/Guaíba e orientadora do artigo

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casamento ou nascimento de um filho. ou seja. Enquanto alguns indivíduos podem experimentar somente um único episódio de mania e depressão em suas vidas. Faz-se necessário que o psicoterapeuta tenha um vasto conhecimento da história natural da doença. O primeiro episódio significativo normalmente é associado a picos de estresse. 1997). Apesar de não haver uma única causa documentada ou cura conhecida para essa doença. a) Mania. recorrente. Terapeutas com firmeza científica na fenomenologia psicológica e biológica estarão mais certos de sua competência no diagnóstico e tratamento do transtorno visto a complexidade e severidade que envolve a doença (JURENAL. ingresso na faculdade.2001). mas pode ocorrer em crianças e adolescentes. Sintomas Segundo Neto (2004).É uma patologia que atinge não somente o indivíduo. mas esses sintomas podem estar relacionados nestes indivíduos por outras doenças e medicações (HOLMES. O início da mania é observado às vezes em idosos. medicamentos e terapias podem ajudar a controlar os sintomas. crônica. Ainda segundo o autor. saber o que muda em sua vida durante a depressão ou na fase de mania. pois se tornam pessoas com imprevisíveis e debilitantes séries de altos e baixos emocionais. pois sem tratamento o transtorno pode piorar com os episódios de mania e depressão ficando cada vez mais frequentes e intensos. 2 . podendo levar até mesmo a morte por suicídio. com rápidas flutuações de humor (JURENAL. A maioria dos pacientes apresenta os primeiros sintomas antes dos 25 anos. a identificação dos sintomas visa ajudar a pessoa e familiares a diferenciar os estados de humor normais dos patológicos. mas também suas famílias e as pessoas que estão à sua volta. e o futuro. tomarem consciência da situação clínica e lidar com conflitos onde o problema é atribuído à doença do paciente. 2001). e incapacitante. é uma doença mental grave. com picos de mania e depressão alternadamente. mais de 95% das pessoas com transtorno bipolar têm episódios recorrentes de depressão e mania. o modo como vê a si e aos outros. como no início de um novo emprego. sendo assim.

Estes sintomas raramente são relatados. A depressão afeta os padrões de sono e de alimentação fazendo com que as pessoas acordem mais cedo do que o normal ou se sintam cansadas por não repousarem. auto-estima muito baixa e divagação sobre seus defeitos e fracassos são outros sintomas da fase de depressão. D) Episódios mistos 3 . capazes de qualquer coisa. A mania também pode desencadear comportamentos que a família e os amigos reconhecem como não típicos do indivíduo.Em geral. o humor predominante é a euforia. Os pacientes podem não reconhecer os sintomas e tampouco as conseqüências de seu comportamento arriscado em virtude da confusão e da perda de contato com a realidade que ocorre quando o transtorno não é tratado. Também costumam ter problemas de concentração e memória. promiscuidade. Os pacientes em estado de hipomania sentem-se os “donos do mundo”. ganhem peso por comer demais. empolgação. além de dificuldades na tomada de decisões. sociáveis. com freqüência progredindo para mania ou depressão (HOLMES. criativos e revigorados. como gastos exorbitantes. contudo esta energia pode não ser focada de maneira produtiva. felicidade. pois são tidos como positivos ou benéficos. bem como comportamentos impulsivos e potencialmente arriscados. Há também um aumento nos níveis de energia (podem fazer exercício várias horas por dia). a hipomania torna o paciente mais propenso a tomar decisões por impulso. Também relatam sensação de desesperança e pessimismo exagerado. não achem graça na comida ou não sintam prazer em comer. A maioria dos pacientes nesta fase apresenta humor instável. abuso de álcool ou drogas. em razão da alteração nos ritmos circadianos (regulação diária dos ciclos sono-vigília). os pacientes em mania observam que dormem menos. C) Depressão. a irritabilidade pode estar presente. Durante os episódios maníacos. emocionalmente expansivo e geralmente “voando alto”. mas pode ser apenas uma resposta em restrições impostas por familiares para limitar o comportamento inapropriado (HOLMES. 2001). durmam muito mais do que o normal. tenham pouco ou nenhum apetite. Apesar de não tão grave quanto a mania. ou mesmo nem dormem. 2001). B) Hipomania.

Eles podem se apresentar bastante irritáveis e com humor depressivo. o principal objetivo da TCC é que o paciente aprenda novas habilidades e estratégias. quando os pacientes não usam os medicamentos conforme prescritos ou quando apresentam resposta limitada ao tratamento (HOLMES. A TCC é uma terapia ativa que envolve a interação constante entre o terapeuta e o paciente. exacerbar os sintomas do transtorno bipolar. que a atividade cognitiva influencia o comportamento. É importante salientar que o transtorno bipolar também pode ser acompanhado por alto risco de lesão e suicídio quando os sintomas permanecem sem tratamento. e terceira. venham a incorporar de maneira independente. Envolve objetivos de mudança definidos de comum acordo. a percepção individual das ocorrências da vida pode produzir problemas comportamentais e. 4 . ou com intervalo pequeno entre eles. por fim. com sintomas depressivos e sintomas de mania ou hipomania simultâneos. A premissa básica dessa terapia baseia-se no pressuposto de que emoções disfuncionais ou intensas crônicas se originam de pensamentos distorcidos ou irracionais. Três proposições fundamentais foram identificadas como estando no cerne das terapias cognitivo-comportamentais: primeira. assim como monitoramento contínuo do progresso em direção a tais objetivos. que o comportamento desejado pode ser influenciado mediante mudança cognitiva (RANGÉ. 2001). que a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada. segunda.Muitos pacientes também atravessam um quadro misto. conforme necessário. 2001). Tratamento através da Terapia cognitivo-comportamental A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é associada mais freqüentemente ao trabalho de Albert Ellis e Aaron Beck. influenciando seus comportamentos e seus padrões e reforço social. o emprego da TCC inclui ensinar o paciente e as pessoas próximas a ele. que. possivelmente. do início da década de 1970. além de se sentir com muita energia para tomar decisões impulsivas. Tais pensamentos são internalizados pelo paciente. No caso do transtorno bipolar. Também podem apresentar sintomas mistos sem se enquadrarem totalmente nos critérios para mania ou depressão. Assim. Segundo Beck (1997).

Como utilizar estratégias não farmacológicas. 5 . O mapeamento da vida é uma técnica muito usada na TCC. Formas de monitorar a ocorrência. seqüência. como mudar comportamentos conforme necessário e usar solução estruturada de problemas como alternativa. deve ser estabelecido um pacto entre a família e o paciente. bem como ensina aos pacientes como proteger-se e precaver-se dos danos financeiros que podem advir dos episódios de mania. 1997). O objetivo pode ser reduzir as emoções e cognições disfuncionais associadas aos sintomas que resultam em comportamento mal-adaptativo.• • Sobre o transtorno. identificando com os altos e baixos e cores do curso da sua vida e doença. o impacto do tratamento e de acontecimentos importantes. Caso essas medidas falhem. já que auxilia na aceitação da doença e da necessidade do uso de medicamentos. com o objetivo de identificar os passos a serem seguidos para manter a estabilidade emocional. a gravidade e o curso de sintomas maníacos ou depressivos. pensamentos de inutilidade que levam ao comportamento suicida (BECK. Estudos mostram que. quando o(a) companheiro(a) está envolvido no tratamento. 1997). especialmente habilidades cognitivocomportamentais. intensidade e duração das fases de mania e depressão. Auxilia a oferecer uma visão mais ampla do curso da doença. ex. para lidar com os problemas afetivos. O envolvimento dos familiares e dos parceiros é de extrema importância no tratamento dos pacientes com transtorno bipolar. A terapia cognitivo-comportamental também é útil. Pode assinalar o número. • Estratégias para adesão de medicamentos prescritos. comportamentais e cognitivos associados aos sintomas de mania e depressão. as opções de tratamento e as dificuldades associadas a ele. dos fatores de estresse e da influência do tratamento. Algumas recomendações para o apoio ao paciente: Inicialmente. na qual a pessoa traça uma linha em folha de papel. a chance de seguimento da terapia proposta é maior (BECK. ambas as partes devem estar de acordo para adotar as medidas necessárias durante a crise.

6 . que vou me matar para ensiná-los uma lição. idéias paranóides. ideação suicida e falta de perspectiva de futuro em momentos de depressão. Supervalorizar a apreciação de suas idéias pelos outros. ex. A não aceitação de suas idéias é vista como sinal de burrice ou desinteresse. alterações quantitativas da percepção. • Deve-se conseguir que o paciente siga o tratamento.• Deve-se criar um senso de apoio forte. Deve ser encorajada a realização de atividades que reduzam o estresse.: • Aumento do interesse sexual e idéia que isto é correspondido pelas outras pessoas. Só a morte pode aliviar minha dor. já que eles podem também desenvolver algum grau de depressão. o jeito de resolvê-los é acabar com a minha vida. • • • • Sou um peso para todos. Tenho tanta raiva de todos. Conforme Rangé (2001). Me odeio. Ir prematuramente ao topo da cadeia de comando. pressão sobre o discurso. • • • • • • Achar que os outros estão muito devagar. pois esses pacientes apresentam risco aumentado de suicídio.: • Meus problemas são enormes. ex. Por se sentirem bem. mereço morrer. as distorções cognitivas típicas do paciente bipolar estão relacionadas ao pessimismo exacerbado. ressentimento pela desconfiança do terapeuta e familiares sobre seu bem estar. acham que não precisam de remédio. Humor sarcástico e inadequado. Importante ressaltar que os familiares e companheiros devem receber um suporte adequado do profissional de saúde mental. desesperança. pensamento acelerado e desorganizado. é melhor que eu me vá. Em momentos de mania otimismo exagerado e idéias de grandeza.

pois o amanhã será ainda melhor. a gravidade e o curso dos sintomas maníaco-depressivos. 2001). Lidar com problemas psicossociais que produzem estresse e exacerbam os sintomas. afeto e cognição que pioram os sintomas. precipitando recaídas. • Diminuir o trauma e o estigma associados ao diagnóstico. O paciente que entende o que é esse transtorno terá um papel mais ativo no tratamento. sintomas e conseqüências futuros (RANGÉ. seu tratamento e suas dificuldades associadas à doença. Ajudar a controlar sintomas leves sem necessidade de aumento da medicação. • Ajudar o paciente a enfrentar fatores de estresse que estejam interferindo no tratamento. pois em geral o paciente não está na fase aguda da doença. • Facilitar a aceitação e a cooperação do tratamento. Procura-se ensinar o paciente a reconhecer padrões de comportamento. Ajudar na identificação de sinais precoces de recaída. Ela utiliza o 7 . • Estimular a aceitação da doença. Segundo Rangé (2001). Ensinar habilidades para lidar com problemas. • Oferecer técnicas não farmacológicas para lidar com sintomas e problemas. • Aumentar o efeito protetor da família. • Viva o presente. oferecendo melhor oportunidade de intervenção médica e controle dos sintomas. um dos fatores primordiais conforme muitos autores que se dedicam à psicoterapia cognitiva comportamental como técnica de abordagem junto aos seus pacientes é de que ainda exista uma aliança terapêutica sólida junto a eles para com esses fatores acima descritos se façam presentes. fazendo exigências despropositadas.• Achar que só ele está certo e não levar em consideração a opinião dos outros. O objetivo da terapia cógnito-comportamental para o transtorno bipolar: • Educar pacientes e familiares sobre o transtorno bipolar. • Ensinar métodos para monitorar a ocorrência. A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno bipolar é diferente da tradicional.

A aliança terapêutica é fundamental e é difícil de ser mantida. deve-se sempre solicitar opinião dele sobre condutas. e o paciente muitas vezes está irritado. negociar planos de tratamento. as pessoas devem entender seu racional. 2001). etc. etc. A agenda segue um protocolo. Para melhorar a adesão. o terapeuta deve analisar com o paciente as variáveis e obstáculos que podem influenciá-lo. diferentes opiniões de familiares e da mídia). a gravidez e a amamentação. crenças e medos. contar ou não sobre a doença ao patrão ou aos colegas. a possibilidade de os filhos apresentarem a doença. conselho médico ou psicoterápico discordante. variáveis do sistema social (estressores. os filhos e familiares sendo afetados psicologicamente.) variáveis do tratamento (efeitos colaterais. horários para tomar a medicação). 2001). o uso de medicação pelo resto da vida. não conseguir controlar os sentimentos. seus medos. Para colaborar com o tratamento. variáveis interpessoais (relacionamento ruim com o terapeuta ou psiquiatra). o casamento e os filhos. distorções cognitivas próprias do depressivo.diálogo socrático. depressão. as técnicas principais para monitoração dos sintomas são: • Mapeamento da vida 8 . Perguntas que os pacientes fazem são: O que aconteceu comigo? Qual é a causa? Por que preciso de remédios? Quando voltarei ao normal? Acontecerá de novo? O significado do transtorno para a pessoa deve ser discutido. o papel dos acontecimentos da vida no desencadeamento de sintomas. instituir aquele que for preferido pelo paciente e compartilhar a filosofia e os porquês da ação médica e psicoterápica (RANGÉ. Para melhorá-la. Estes podem ser intrapessoais (negação da doença crônica e fásica. as intervenções podem não ter a resposta desejada. Segundo Rangé (2001). (RANGÉ. diminuição da energia e da criatividade. o resultado esperado e suas responsabilidades específicas. variáveis cognitivas (dependência do remédio. personalizar experiências ruins dos outros.). mas muitas vezes tem predominância o seu lado didático. o futuro é incerto. o objetivo das intervenções. pois os sintomas flutuam. visando a ensinar gradualmente algumas técnicas.

Ajudá-lo a identificar possíveis fatores de estresse e acontecimentos importantes.Ajudar o paciente a identificar o curso de sua doença. permitindo uma visão ampla da evolução do paciente. • Gráfico do humor Procura aguçar a percepção do paciente sobre suas mudanças diárias de humor. É extremamente necessário principalmente em cicladores rápidos. perguntar ao paciente e a família como ele é normalmente. dados sobre o tratamento (litemia e outros exames laboratoriais). Farmacologia Conforme os autores pesquisados todos são unânimes em se fazer uma relação de que a estabilidade dos pacientes que adquirem o transtorno de personalidade bipolar é de que haja uma interação medicamentosa em conjunto com a psicoterapia e uma psicoeducação. o terapeuta preenche qual o estado do humor. O mapa também permite avaliar a eficácia dos tratamentos recebidos. se aconteceram eventos vitais. • Afetivograma A cada consulta. identificar sintomas subsindrômicos e tomar iniciativas de contacto com a equipe de saúde caso seja necessário. O resultado de uma pesquisa empírica de Kapczinskie (2005). • Folha de resumo dos sintomas Tem por objetivo aumentar a consciência do paciente a respeito das flutuações de humor. como é sua personalidade e rever como ele sente seus sintomas na fase de mania e depressão. facilitar a identificação dos estados de humor e a discriminação dos comportamentos normais da doença. Discutir por que os sintomas precisam ser detectados precocemente. caracterizando suas fases de mania e depressão. pensamento e comportamento. permitindo detecção precoce de recaídas. pois diante da rapidez com as fases alternam o médico e os terapeutas perdem o controle do que já foi feito. prevenindo uma internação e ajudando o paciente e sua família a discriminar se determinado comportamento é saudável ou não. nos revela que existem vários tratamentos baseados em ensaios clínicos randomizados para o tratamento das diversas fases do transtorno bipolar. Com o melhor nível de evidência 9 .

A TCC objetiva-se a possibilitar ao indivíduo um novo hábito de pensar. Outro fator importante é a participação dos familiares e parceiros do paciente no decorrer do tratamento como auxiliares no sucesso da psicoterapia e farmacologia. portadores do transtorno bipolar podem reconhecer seus sintomas e gerar suas próprias estratégias para intervenções imediatas. os pensamentos negativos não são apenas sintomas. pelo menos. revisões sistemáticas de mais de um ensaio clínico randomizado ou. com lamotrigina e a associação fluoxetina/ olanzapina e. ou seja. • A depressão bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania). Através das técnicas utilizadas na (TCC) terapia cognitivo-comportamental. mas fatores importantes na manutenção do quadro clínico. Neste modelo. e antipsicóticos. evitando o aceleramento dos mesmos. Como futuros psicólogos é necessário um amplo conhecimento sobre os transtornos de humor para um diagnóstico e tratamento adequado assim como o esclarecimento da farmacologia utilizada pelos pacientes com TB. um ensaio clínico randomizado. carbamazepina e olanzapina. ajudando-o a interpretar a realidade de modo realista e justo e colaborando para a reconstrução de seu sistema de crenças. 10 . Compreendendo e lidando melhor com suas emoções e pensamentos a pessoa é capaz de desenvolver uma atitude mais eficiente para lidar com seus problemas e de promover mudanças duradouras. Conclusões Podemos concluir com este estudo que a terapia cognitivo-comportamental é altamente eficaz no tratamento do transtorno bipolar. valproato. valproato. carbamazepina. observam-se as seguintes recomendações: • A mania aguda pode ser tratada com lítio. Este trabalho nos proporcionou um crescimento acadêmico na compreensão do Transtorno Bipolar e a metodologia prática da Terapia Cognitiva Comportamental como coadjuvante no tratamento do transtorno. ampliando sua consciência. • A manutenção do transtorno bipolar pode ser realizada com lítio.disponível.

2004.B. JURENAL. 1997. III. 6. Judith S.. P. 2001. (2005). 1. Vol. Vol. 12. Revista de Psiquiatria. Porto Alegre. págs.Referências BECK. Porto Alegre. Wright. B E. TRISHA Suppes. F. – Terapia cognitivo-comportamental na prática clínica.Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar . Experiência em Perícia Judicial/Avaliação Psicológica e Perita do Trânsito. Trad.Rev.com/index. RANGÉ. Revista de Psiquiatria. págs. 2009 págs. PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS – Um diálogo com a psiquiatria. Lívia S. Pág. 32 pág. Psicóloga com Especialização em Psicopedagogia. Porto Alegre. Suplem. F.A. Thase – Aprendendo a terapia cognitivocomportamental: Um guia ilustrado. – Porto Alegre. Psiq. 34-8. Artmed. NETO Francisco L. Porto Alegre. Bernard.. DORNELES. M. 47. . JESSÉ H. 44-6. 43. Clín. 19 Julho 2009. Artmed. 28. Artmed. pág.Revista Brasileira de Psiquiatria.http://www. Trad. Artmed.php?option=com_content&view=article&i d=1317:trantorno-bipolar-as-grandes-oscilacoes-de-humor&catid=100:livia&Itemid=136. . KAPCZINSKIE. Ellen – Transtorno bipolar: as mais recentes estratégias de avaliação e tratamento. (2005). acesso em 12/10/2009. P.oprimeiroonline. Artmed. 10. – Abordagens psicoterápicas no transtorno bipolar. 56. Págs. – Terapia Cognitiva: teoria e prática. Dennehy. KNAPP. – Tratamento farmacológico do transtorno bipolar. 2004. 2008. – Porto Alegre. L. 11 . – Porto Alegre. Marina Fodra. Em Recursos Humanos. Isolan. Mônica R. col. Sandra Costa. 2001. KNAPP.

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