Editado por: Licda. Judith Escalante de Muoz Programa Nacional de Salud Mental (PNSM) Licda.

Mirna Elizabeth Flores Gonzlez Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR) Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Asesora Tcnica por OPS/OMS Dra. Elsy Camey de Astorga Diagramacin Licda. Tanya S. Migoya-DRPAP-MSPAS Licda. Nadyezhda Van Tuylen La realizacin de esta publicacin fue posible gracias al apoyo financiero de Ayuda Humanitaria de Unin Europea -ECHO- y Nueva Zelanda

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Direccin General de Regulacin Vigilancia y Control de la Salud. Departamento de Regulacin de los Programas de Atencin a las Personas -DRPAPPrograma Nacional de Salud Mental Programa Nacional de Salud Reproductiva

Protocolo de Atencin a

VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

Guatemala, abril 2006.

DRPAP

AUTORIDADES

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Ing. Marco Tulio Sosa Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social Dr. Salvador Lpez Viceministro de Salud Dr. Jaime Gmez Viceministro de Salud Lic. Flix Mendizbal Director General Regulacin Vigilancia y Control de la Salud Dr. Edgar Mndez Gordillo Jefe Departamento de Regulacin de los Programas de Atencin a las Personas -DRPAPDr. Alejandro Silva Rodrguez Coordinador Programa Nacional de Salud Reproductiva Licda. Mirna E. Flores Gonzlez Programa Nacional de Salud Reproductiva Licda. Aura Marina Lpez de Orellana Coordinadora Programa Nacional de Salud Mental Licda. Judith Escalante de Muoz Programa Nacional de Salud Mental

PRESENTACION PRESENTACIN
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, a travs de los Programas Nacionales de Salud Reproductiva y de Salud Mental, conscientes de que la violencia sexual es un problema ms de salud pblica ya que influye en la calidad de vida de las mujeres, los hijos, familia y sociedad en general, lo que ha ido en aumento; surgiendo cada vez nuevos casos de violencia sexual especialmente contra las mujeres y la niez, resaltando su complejidad la diversidad tnica y la crisis econmica - social generalizada. El problema de la Violencia Sexual involucra y exige el compromiso de muchas disciplinas y sectores para su deteccin y atencin integral, razn por la cual se hizo necesario convocar a distintas instituciones gubernamentales y no gubernamentales; para la atencin de las manifestaciones clnicas (fsicas y psicolgicas), implicaciones legales y sociales entre otras. En atencin a dicha problemtica, los Programas antes mencionados se proponen: 1. Establecer lineamientos tcnicos / normativos para la atencin a vctimas de violencia sexual, que incluya los factores biopsicosociales. 2. Propiciar la atencin adecuada y oportuna para que las vctimas logren disminuir las consecuencias negativas, a travs de la toma de decisiones conscientes y responsables. 3. Incluir en la normativa el involucramiento a la familia, personas afines y otros especialistas que contribuyan en el abordaje Con lo anterior se espera haber brindado un aporte que sirva de apoyo a las y los prestadores de servicios en pro de la prevencin, atencin y erradicacin de la violencia sexual en nuestro pas; aprovechando este espacio para agradecer a las y los profesionales de las instituciones participantes en los talleres realizados en los meses de agosto 2,004 y febrero 2,005 para la revisin, fortalecimiento y validacin del presente documento; as mismo a la Organizacin Panamericana de la Salud.

Ing. Marco Tulio Sosa Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social

Guatemala, mayo de 2005

INTRODUCCIN INTRODUCCIN
La violencia sexual es un fenmeno que se ha ido extendiendo a nivel mundial, especialmente en la regin de Amrica Latina y el Caribe. A pesar de que los varones adultos, adolescentesy menores- tambin son vctimas de este tipo de violencia, sta recae principalmente en las mujeres y en las nias de todas las clases sociales. Para salud pblica este es otro problema que debe atender porque influye en la calidad de vida de las mujeres, de los hijos y familia en general. Siendo la violencia fsica o sexual contra las mujeres un fenmeno importante de la salud pblica, que tambin se le conoce como violencia domestica, maltrato de la pareja y representa una faceta del problema global de la violencia Intrafamiliar; esta es el resultado de un desequilibrio en el poder que tiene una persona hacia otra. La mayora de las veces, la violencia est dirigida contra la mujer por parte del hombre. Sin embargo, la violencia tambin puede ser generada de una mujer contra otra mujer o contra otros miembros de la familia, y sta afecta a todos por igual. La violencia sexual es un serio problema social que ha ido en aumento en los ltimos aos, al mismo tiempo cada vez surgen nuevos tipos de violencia sexual dirigida principalmente a las mujeres y a la niez, como son el trfico de mujeres, la pornografa infantil y el llamado turismo sexual; la diversidad tnica vuelve este problema todava ms complejo. Se ha comprobado que la situacin de las mujeres indgenas y garfunas es a veces ms dramtica y a edades mas tempranas, a esto se aade la crisis econmica y social que se vive en forma generalizada que influye en el incremento de la violencia en general. A pesar de que existen agencias especializadas, grupos de mujeres y organizaciones no gubernamentales dedicadas al abordaje de esta problemtica, resultan insuficientes para la implementacin de programas de prevencin, atencin y rehabilitacin para las vctimas, y en muchas ocasiones se observa que el personal de salud esta poco sensibilizado y capacitado para la atencin de este tipo de casos . El problema de la violencia sexual es algo que involucra y exige el compromiso de muchas disciplinas y sectores para detectar y atender integralmente estos casos, dada la complejidad del problema. Se hace necesario denunciar los casos de violencia, incluyendo a los servidores pblicos, ya que de no hacerse, se cae en delito de omisin. Es de tomarse en cuenta que el ataque sexual afecta a mujeres y hombres desde la infancia y la adolescencia hasta la edad adulta. Los proveedores de salud enfrentan una compleja variedad de aspectos mdicos, psicolgicos, sociales y legales entre otros, cuando tratan a vctimas de ataque sexual. Estas incluyen: Las manifestaciones clnicas variables, parciales y disfrazadas en los pacientes, que dificultan una valoracin precisa. La obligacin legal de los proveedores de salud de reportar el ataque ante algunas instancias. La responsabilidad de los proveedores de salud si no informan al paciente sobre los riesgos para su salud y las opciones mdicas a su alcance.

Debido a que se presentan muchos casos con problemas por violencia sexual, es necesario que existan tratamientos mdicos, psicolgicos y sociales para vctimas de ataque sexual que puedan responder a su problemtica y coincidir con las instancias involucradas para propiciar una oportuna y adecuada atencin, de acuerdo a sus competencias en su campo de accin.

CONTENIDO CONTENIDO
PARTE 1

I Conceptualizacin
1 A. B. C. D. 1. 2. 3. Violencia Abuso deshonesto Violencia Sexual Otros Aspectos a considerar La violencia sexual como un acto de agresin El trabajo con los ofensores sexuales Mitos sobre la violacin 1 1 2 2 2 3

PARTE 2

II Los prestadores de Servicios de Salud, ante la problemtica de la violencia sexual y psicolgica

1 A. B. C. D. E. Papel de los prestadores de Servicios de Salud en la atencin a vctimas de violencia sexual. Principios Generales Atencin a Vctimas de violencia sexual Evaluacin y examen de vctimas de violencia sexual Abuso sexual de Personas Menores de edad Factores de Riesgo para la victimizacin 5 6 6 7 8 8

PARTE 3

III Abordaje clnico y psicolgico a vctimas de violencia sexual

A. 1. 2. a. b. c. 3. a. b. c. d. e. f. B. 1. 2. 3. 4. C. Abordaje clnico Consecuencias Fsicas Historia Clnica Aspectos a considerar en la Historia Clnica Preguntas sobre la (el) paciente Preguntas sobre el agresor Examen fsico y de evidencia Examen ginecolgico Toma de evidencia Exmenes de laboratorio de rutina Otras evaluaciones Identificacin de signos y sntomas de las (os) pacientes Tratamiento preventivo con antirretrovirales (ARV) Abordaje Psicolgico Abordaje por personas no especializadas en Psicologa o Psiquiatra Importancia de la atencin psicolgica posterior a la crisis Consecuencias Psicolgicas Sndrome de trauma por violacin Consecuencias Sociales Bibliografas ANEXOS. -Figura Humana para el examen fsico de pies a cabeza -Examen genito-anal -Reconocimiento a participantes 11 11 11 12 12 12 13 13 14 15 15 15 16 19 19 19 19 20 22 23 25

Parte 1
A. Violencia: B. Abuso Deshonesto: C. Violencia Sexual:

CONCEPTUALIZACIN CONCEPTUALIZACIN

La organizacin Mundial de la Salud define la violencia como: El uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, dao psicolgico, trastornos del desarrollo o privaciones. En nuestra sociedad a diario se observan situaciones de violencia en todas sus manifestaciones, en el mbito individual, familiar, social y poltico, que afectan tanto a hombres como a mujeres de todos los grupos etareos. Los tipos de violencia mas reconocidos son: Fsica: es la agresin por golpes, cortaduras, heridas y otras. Sexual: cuando la persona es obligada a tener relaciones sexuales. Psicolgica: cuando la persona es agredida emocionalmente (verbal, gestos, actitudes u otros). Patrimonial: cuando la persona es despojada de sus bienes materiales y econmicos.

Se puede definir como todo acto o intento no deseado de penetracin genital, anal u oral con una parte del cuerpo o un objeto, utilizando la fuerza o sin el consentimiento de la vctima, en el mbito privado o pblico que atenta contra la libertad sexual de las personas.

Es todo comportamiento que atente contra la libertad sexual de las personas. La violencia sexual constituye una manifestacin comn de la violencia basada en gnero, la violencia sexual contra la mujer (nia, adolescente o adulta) consiste en cualquier acto de chantaje o amenaza emocional o fsica para penetrar o tener algn contacto sexual. Entre las formas de violencia sexual se identifican: Esclavitud sexual El abuso deshonesto Explotacin sexual comercial y esclavitud sexual Incesto Violacin marital Exposicin forzada a pornografa o a presenciar actos sexuales Intento de lograr el acto sexal Acoso sexual, cohersin Mutilacin femenina Trfico para fines de prostitucin forzada Intermediarios en el Comercio sexual Violacin sexual en tiempos de guerra Matrimonio obligado Pruebas de virginidad

D. Otros Aspectos a Considerar 1. La violencia sexual como un acto de agresin:

Los factores que influyen en muchos actos sexuales son el poder y el control; no precisamente por el deseo sexual, raro es cuando se trata de un delito pasional, ms bien es un acto violento, agresivo y hostil que se usa como un instrumento para degradar, dominar, humillar, aterrorizar y controlar a las vctimas. La hostilidad, agresin y/o sadismo que muestra el violador tiene como intencin amenazar la identidad misma de la vctima. La violencia sexual viola el sentido de privacidad, seguridad y bienestar de la vctima. 2. El trabajo con los ofensores sexuales:

Al confirmar que no es el deseo sexual lo que motiva a la violencia sexual, pero si la sexualidad y la agresin forman parte de todas las formas de violencia sexual; El sexo es un medio para expresar varios tipos de sentimientos que no son de ndole sexual tales como el enojo y la hostilidad; as como la necesidad del control, dominio y afirmacin del poder. No todos los violadores presentan las mismas motivaciones para cometer actos de violencia sexual, ni tampoco se parecen las formas de violencia. a. Dilucidar las razones por las que una persona decide cometer un acto de violencia sexual es un asunto complejo Algunas conclusiones comunes expresadas por algunos investigadores indican, por ejemplo, que la violencia sexual sirve para compensar sentimientos de impotencia, para darle seguridad al ofensor, para afirmar su identidad, mantener status, defenderse contra ansiedades sexuales, lograr gratificacin sexual y descartar frustraciones. b. Orientacin y referencia de personas violentadoras Cuando se atiende a las personas violentadoras es importante tomar en cuenta que se pueden presentar poco tolerantes, incluso pueden ser agresivas, muchas veces quieren justificar su conducta con situaciones difciles en su infancia, estrs o que no pueden manejar su ira. Es importante recordar que la violencia se da por las construcciones ideolgicas que colocan a los hombres en condiciones distintas a las mujeres, que muchas veces pueden ser desiguales, destructivas y contrarias a un sano desarrollo personal. c. Durante la atencin al violentador Se debe: Evitar que culpabilice, intimide o coloque en situacin de riesgo a su vctima. Interrogar a la vctima (en entrevista individual, no con el violentador) si padece de trastorno psquico, algn tipo de adiccin o historia criminal. Reunir informacin sobre la familia (pareja, hijos u otras personas con quienes conviva). Informar a los violentadores que la violencia es aprendida, que un proceso teraputico le ayudar a que la violencia se detenga y que de ser posible, cambie su visin del mundo y la manera de relacionarse con las dems personas.

3.

Mitos Sobre la violacin

El personal que trabaja con personas que han sido violadas debe conocer las diferencias entre mito y realidad. Las creencias y actitudes personales hacia la violacin deben ser examinadas y cuestionadas. Es necesario que los prestadores de servicios de salud comprendan la necesidad de mantener la imparcialidad y confidencialidad. No es su papel juzgar la veracidad o no de los alegatos de la violacin, ni la inocencia o culpabilidad del supuesto perpetrador. Esta decisin le compete al sector justicia. Cada caso de violencia sexual es diferente para cada vctima, y a cada una le impacta de diferente manera, dependiendo de su edad, sexo, cultura y circunstancias en que ocurra la violacin o violencia sexual. Por dicha razn, no se debe encasillar o estereotipar las reacciones de las vctimas, quienes pasarn por el sndrome postraumtico, presentando fases de reaccin inmediata y otra de recuperacin que casi siempre son a mediano y largo plazo. Influyendo en esto los factores culturales, sociales, religiosos y otros, determinando as su conducta sexual y reproductiva. La mayora de culturas ven a los hombres como sexualmente agresivos, mientras que se espera que las mujeres sean sexualmente pasivas y no sean las que propicien la actividad sexual, teniendo sexo solo dentro del matrimonio y que sean fieles a su esposo. Ciertos patrones culturales y legales contribuyen a que la sociedad no considere la violacin matrimonial y muchas veces tienden a culpar a las victimas en vez de considerar la responsabilidad de los victimarios, hasta llegar a dudar de las sobrevivientes al no creerles su problemtica, lo que en muchos casos ha contribuido a que ellas no busquen ayuda para recuperarse y superar su experiencia.

En la mayora de los casos de violencia sexual, el perpetrador es alguien que la vctima conoce, y que tal vez la conoce bien, tal como una pareja ntima actual o anterior o algn familiar.

ALGUNOS MITOS Y REALIDADES RELACIONADOS A LA VIOLENCIA SEXUAL

MITOS
La violacin est motivada por el deseo sexual Las mujeres hacen reportes falsos de violacin.

VERDAD
La violacin es un delito de violencia motivado por la ira y el deseo de ejercer poder y control. Se considera que nicamente un pequeo porcentaje de los casos reportados son falsos. La mayora de las violaciones no requieren de mucha fuerza ni violencia. La mayora de las vctimas reportan haber tenido miedo de recibir heridas de gravedad o de ser asesinadas, por lo que ofrecieron poca resistencia al ataque. Esto explica por qu se puede someter a las vctimas, aun cuando se use poca fuerza o se usen armas. Debido a que la mayora de las violaciones no requiere el uso de mucha fuerza, es posible que no haya heridas fsicas. Pero la ausencia de las mismas no indica que la persona no haya sido violada. nicamente un tercio de las vctimas aproximadamente tienen heridas fsicas visibles. No significa no. Los deseos de una mujer al respecto deben ser respetados siempre. Cualquier persona, sin importar su involucramiento en la industria comercial del sexo puede ser violada(o). Los estudios demuestran que un porcentaje importante de los y las trabajadoras del sexo han sido violadas(os) por sus clientes, la polica o sus parejas. La mayora de los ataques sexuales en contra de hombres y mujeres son perpetrados por hombres, siendo un delito relacionado con el uso del poder y la fuerza fsica. Los hombres son atacados sexualmente por otros hombres, y en ocasiones, las mujeres realizan ataques sexuales en contra de hombres y de otras mujeres. El nmero de hombres que son atacados sexualmente por otros hombres es un problema importante pero poco reconocido, sobre todo en poblaciones carcelarias y homosexuales. La mayora de las violaciones y los ataques sexuales son cometidos por alguien que la vctima conoce.

La violacin requiere del uso de mucha fuerza o violencia fsica o de un arma

La violacin deja signos evidentes de heridas Cuando una mujer dice no al sexo, quiere decir en realidad s Las y los trabajadores del sexo no pueden ser violadas(os)

Todas las vctimas de ataque sexual son mujeres. Todos los agresores son hombres

La violacin real solo ocurre cuando un extrao ataca a una mujer Una mujer que realmente se resiste no puede ser violada. Si no se defendi es que seguramente lo deseaba

La mayora de mujeres vctimas de violacin por personas conocidas no se resisten porque no pueden creer que alguien que conocen y en quien confan pudiera violarlas. Tampoco estn preparadas para protegerse y se imaginan que el atacante va a recuperar la cordura. El miedo inhibe su respuesta. Personas con retraso o enfermedad mental son manipuladas para cometer actos de violencia sexual o de ser vctimas.

Personas con retraso o trastorno mental aceptan la violencia sexual como algo normal. La violacin es un acto impulsivo.

La mayora de las violaciones son planeadas.

Cuando los mitos prevalecientes no son puestos en duda, la violacin es justificada y tolerada.

LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD ANTE LA PROBLEMTICA DE LA VIOLENCIA SEXUAL Y PSICOLOGICA

l Papel de los Prestadores de Servicios de Salud en la Atencin a Vctimas de Violencia Sexual Es importante que los prestadores de servicios de salud comprendan la dinmica del problema de la violencia sexual para poder ofrecer atencin con calidad y calidez, logrando empata y asegurando confidencialidad. Los prestadores de servicios de salud son el equipo de profesionales que tienen ms probabilidades de encontrarse con vctimas de violencia sexual, entre ellos: Mdicos, Trabajadores Sociales, Psiclogos y Enfermeras. Las demandas de servicios pueden presentarse en las salas de urgencias, clnicas mdicas y de consejera familiares, servicios de gineco obstetricia y pediatra. Generalmente, las vctimas de violencia sexual no buscan ayuda en las primeras 72 horas despus del ataque, por lo que esto deber promocionarse ampliamente al igual que las campaas de prevencin que debern realizarse en los servicios de salud y fuera de ellos. Los servicios de salud debern estar organizados de tal manera que ofrezcan una respuesta inmediata y organizada. La educacin preventiva requiere de un ambiente de privacidad y confidencialidad en donde los aspectos sexuales de las(os) pacientes sean tratados con respeto e inters, en particular para aquellos grupos de pacientes que son especialmente vulnerables a la agresin incipiente o repetida. El ataque sexual afecta a hombres y mujeres desde la infancia y la adolescencia hasta la edad adulta. Los prestadores de servicios de salud enfrentan una compleja variedad de aspectos mdicos, sociales, psicolgicos y legales cuando tratan a sobrevivientes de violencia sexual. Estos incluyen: Las manifestaciones clnicas variables, parciales y disfrazadas en las(os) pacientes, las cuales dificultan una valoracin precisa; por ello a veces solo se trata la lesin fsica, descuidando las otras reas del ser humano. La obligacin legal de los prestadores de servicios de salud de reportar el ataque ante algunas instancias. La responsabilidad de los prestadores de servicios de salud de informar a la o el paciente sobre los riesgos para su salud y las opciones mdicas a su alcance.

La violencia sexual es un acto de agresin motivado por el deseo de poder y control. Es muy frecuente que los prestadores de servicios de salud no estn preparados para diagnosticar y ofrecer un tratamiento integral contra los efectos agudos de la violencia sexual, pues no estn familiarizados con el tema y se sienten incmodos al tratar la historia sexual de sus pacientes como parte de la atencin integral (mdico, psicolgico, social y legal). Se considera necesario e importante que todo profesional de la salud tenga conocimiento de cmo tratar a la vctima para no empeorar la situacin que de por s ya es grave para la vida presente y futura de la persona agredida; as como no revictimizarla dentro de los centros de atencin de salud, con falta de apoyo y sensibilizacin hacia su problema.

Parte 2

A.

Principios Generales

La consulta por abuso sexual debe considerarse una urgencia. En cada servicio de salud debe haber por lo menos una persona capacitada, responsable de acompaar a las sobrevivientes de violencia sexual, verificando que les realicen todos los exmenes necesarios para asegurar la atencin integral y lo menos traumtico posible, adems de ofrecer apoyo e informacin adecuada en el seguimiento del caso. La primera persona que se entere del hecho debe contactar inmediatamente al(a) responsable de estos casos. Entre sus responsabilidades estn: Evitar interrogaciones repetidas; tomar notas desde el inicio as la vctima no tiene que contar su historia a cada persona que la asiste. Asegurar que no peligre la vida de la paciente antes de continuar las intervenciones. Asegurar la privacidad y confidencialidad Ofrecer todo el apoyo posible desde la competencia como salubrista, sin presionarla, orientndola e informndole que tambin puede renunciar a su tratamiento, pero enfatizando el beneficio del mismo y los efectos negativos al no aceptarlo. Atencin a Vctimas de Violencia Sexual

B.

Los profesionales y prestadores de servicios de salud deben estar adecuadamente sensibilizados y capacitados para el manejo clnico y apoyo psicolgico y social a las vctimas de violencia sexual. Se requiere disponibilidad, paciencia y experiencia. Los estudios muestran que un porcentaje de vctimas de violencia sexual acude a las salas de urgencia en busca de atencin mdica inmediata. El manejo para la atencin de este tipo de consultas es totalmente distinto de aquellos casos que demandan vacunacin, fiebres, gripes, entre otros, y no precisamente lo relacionado a lo sexual. Debe prestarse una atencin digna, respetuosa y acogedora, tomando en cuenta lo siguiente: Evaluar cuidadosamente los riesgos en cada caso. Brindar informacin clara y completa a las vctimas de violencia respecto a sus derechos sobre su salud sexual y reproductiva, as como de las posibles consecuencias de la agresin. Facilitar la expresin de sus sentimientos. Proporcionar mensajes positivos. Brindar informacin sobre las opciones disponibles para que la vctima tome su decisin. Informar oportunamente sobre las caractersticas del procedimiento y de lo que suceder en cada fase de su atencin, respetando la decisin en cuanto a la aceptacin o rechazo. Pedir a la (el) paciente que le indique cuando iniciar el procedimiento. Documentar las lesiones y el tratamiento mdico que pueda servir como evidencia legal de la condicin de la vctima. Al atender a las vctimas de violencia sexual, la principal prioridad debe ser su salud y bienestar. Para el prestador de servicios de salud, su prioridad debe ser determinar el estado de salud de la (el) paciente. El proveedor de salud debe crear un ambiente seguro que estabilice suficientemente al paciente para: Obtener consentimiento informado Reunir la historia medica y sexual necesaria Iniciar el examen fsico y de evidencia
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Parte del rol del prestador de salud es valorar y tratar las necesidades mdicas inmediatas de la persona. La estabilizacin mdica se debe poner en una balanza junto con la necesidad de proteger una evidencia fsica que est en riesgo de diluirse y puede servir para sustentar el hecho de que se trata un delito sexual. Aunque es til para la vctima contar con el apoyo de un miembro de su familia, un amigo o un consejero experto en casos de violacin, el prestador de salud debe valorar esto en relacin a la necesidad de reunir evidencia mdica. En la mayora de los casos no se recomienda retrasar mucho el examen fsico mientras se esperan los servicios de apoyo. Los prestadores de servicios de salud deben estar libres de sesgo o prejuicio personal y deben mantener estndares ticos altos en la prestacin de estos servicios. C. Evaluacin y Examen de Vctimas de Violencia Sexual

Es necesario recordar que el trauma del ataque sexual crea desorganizacin fsica y psicolgica; las vctimas pueden comportarse de maneras muy diversas. Algunas pueden estar sorprendentemente tranquilas y aparentar que estn en control de sus emociones, mientras que otras pueden estar agitadas, perturbadas, aprehensivas o llorosas. El prestador de servicios de salud puede asumir que cualquier manifestacin extrema representa un intento de la vctima por recuperar el equilibrio mental y fsico. Se debe crear un ambiente seguro que estabilice lo suficientemente a la paciente para: Obtener el consentimiento informado para realizar la evaluacin fsica y las muestras para el laboratorio, incluyendo para VIH/SIDA. Reunir la historia mdica, sexual y reproductiva necesaria. Iniciar el examen fsico y de evidencia.

El ambiente seguro implica: Colocar a la paciente en un rea tranquila y privada. No dejarle sola (o). Hablarle en voz baja. Moverse lentamente. Pedirle permiso para llamar a un amigo, miembro de la familia o consejero de un centro de apoyo a personas violadas.

La empata y el apoyo basado en el sentido comn son muy importantes. Cuando el trauma producido por el ataque sexual satura los mecanismos reguladores y de adaptacin de una persona, su capacidad para superar los estmulos internos y externos se altera. Un ambiente seguro que sea tranquilo y protegido reduce los factores externos que puedan alterar el sistema nervioso. Esta proteccin ayuda a la (el) paciente a restablecer de manera parcial su barrera de estmulos. Para obtener una historia general antes del interrogatorio directo sobre el ataque o el examen fsico, se debe de ayudar a que la (el) paciente se sienta ms relajada(o) y pueda establecer la comunicacin con el prestador de servicios de salud; entonces se puede hacer una transicin gradual desde las preguntas personales hasta llegar a revelar los detalles del ataque.

Es necesario preparar a la persona para el examen mdico, sobre todo para el examen ginecolgico, explicndole el procedimiento y su importancia. Es necesario examinar cuidadosamente la boca, la faringe y las partes genitales para constatar la gravedad de las lesiones. Anotar si hay signos de uso de fuerza y de autodefensa (seas de ligaduras, tentativas de estrangulacin, etc.); de ser posible utilizar los traumagramas o pictogramas para ilustrar localizacin y extensin de las lesiones. Se debe anotar el comportamiento y estado mental de la (el) paciente como: llanto, pnico, ansiedad, agitacin, clera, confusin, apata, mutismo, depresin, negacin, etc. D. Abuso Sexual de Personas Menores de Edad

Los nios y las nias rara vez revelan el abuso sexual inmediatamente despus de que les ha ocurrido, pues muchas veces lo que ms reflejan es una dolencia fsica y cambios en la conducta. En estos casos se requieren habilidades y tcnicas especiales para tomar su relato. El examen y la entrevista forense deben tomar en cuenta algunos aspectos especficos relacionados con el consentimiento de ellos, as como de sus responsables, siempre cuidando de que no sean ellos mismos los que le hayan provocado el dao. De ser posible, debe consultarse con expertos en el tema. Se debe decidir si se realizan pruebas de ITS, dependiendo de los signos y sntomas clnicos. Las tcnicas para la toma de pruebas deben adecuarse a la edad de las(os) pacientes. Generalmente se recomienda tratamiento presuntivo de ITS para nios o nias. Tambin se recomienda enfticamente una consulta de seguimiento para evaluar cualquier problema psicolgico que haya surgido y para que tambin juntamente con el adulto responsable estn recibiendo la consejera adecuada considerando los aspectos legales y biopsicosociales. Es preocupante y por ello debe cobrar importancia el hecho de que en muchos de los casos, el abuso sexual de menores generalmente ocurre con episodios repetitivos que llegan a ser invasivos con el tiempo. El abuso intrafamiliar o incesto es causante de un tercio de todos los casos de abuso sexual de menores. E. Factores de Riesgo para la Victimizacin Hay ciertos factores que hacen que algunos nios y nias sean vulnerables al abuso sexual, por ejemplo: Sexo femenino (aunque tambin los varones son vctimas). Que permanezcan solos o solas. Nios o nias en hogares temporales, adoptivos y/o hijastros. Nios y nias que tengan una discapacidad fsica o mental. Historial de abuso en el pasado. Pobreza. Conflicto armado o guerra. Problemas psicolgicos. Provenientes de hogares solamente con el padre, la madre o un hogar disfuncional. Aislamiento social. Padres con enfermedad mental, dependencia o adicciones a sustancias nocivas, entre otros. El prestador de servicios de salud debe: Informar a la (el) paciente que es necesario hacer algunas preguntas muy personales. Documentar las lesiones y el tratamiento mdico que puedan servir como evidencia legal de la condicin de la (el) paciente.

Reunir muestras de laboratorio necesarias e indicadas por la ley, de manera competente, de acuerdo a los requisitos establecidos y que no obstaculicen las opciones de la (el) paciente para presentar cargos criminales. Asegurar que la cadena de evidencia legal de recoleccin de muestras forenses permanezca intacta. Utilizar lenguaje claro y sencillo. Hacer preguntas sencillas, en voz baja, de manera amable y directa. Hacer las preguntas de modo que se obtengan respuestas breves. Asegurarle a la vctima que su informacin es estrictamente confidencial. Todo caso detectado de abuso en menores de edad debe ser denunciado (obligatoriedad legal y tica), segn la Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar y su reglamento, Artculo 3, Presentacin de las denuncias** Mostrar juicio alguno mediante el tono de voz, expresiones o ademanes. Realizar interpretaciones o acusaciones. Emitir juicios de valor. Responsabilizar a la vctima por el abuso o por no detenerlo. Influir en la decisin de la (el) paciente de presentar o no una denuncia legal contra el(a) atacante. Practicar exmenes sin el consentimiento de la vctima, ya sea menor o adulto. Por este motivo se requiere completar un consentimiento informado.

El prestador de servicios de salud no debe:

**... d) Miembros de servicios de salud o educativos, mdicos que por razones de ocupacin tienen contacto con la persona agraviada, para quienes la denuncia tendr carcter de obligatoria de acuerdo al Artculo 298 del Decreto Nmero 51-92 del Congreso de la Repblica. Artculo 298 (del Cdigo Procesal Penal). Denuncia obligatoria: Deben denunciar el conocimiento que tienen sobre un delito de accin pblica, con excepcin de los que requieren: Instancia, denuncia o autorizacin, para su persecucin, y sin demora alguna: 1. 2. 3. Los funcionarios y empleados pblicos que conozcan el hecho en ejercicio de sus funciones, salvo el caso de que pese sobre ellos el deber de guardar secreto. Quienes ejerzan el arte de curar y conozcan el hecho en ejercicio de su profesin, u oficio, cuando se trate de delitos contra la vida o la integridad corporal de las personas, con la excepcin especificada en el inciso anterior; y Quienes por disposicin de la ley, de la autoridad o por un acto jurdico tuvieren a su cargo el manejo, la administracin, el cuidado o control de bienes o intereses de una institucin, entidad o persona, respecto de delitos cometidos en su perjuicio, o en perjuicio de la masa o patrimonio puesto bajo su cargo o control, siempre que conozcan el hecho con motivo del ejercicio de sus funciones. En todos estos casos la denuncia no ser obligatoria si razonablemente arriesgare la persecucin penal propia, del cnyuge, o de ascendientes, descendientes o hermanos o del conviviente de hecho. (Decreto Nmero 51-92, Cdigo Procesal Penal).

Quien omitiere hacer esta denuncia ser sancionado segn lo establecido con el Artculo 457 del Cdigo Penal. Articulo 457 (Omisin de Denuncias). El funcionario o empleado pblico que, por razn de su cargo, tuviere conocimiento de la comisin de un hecho calificado como delito de accin pblica y a sabiendas, omitiere o retardare hacer la correspondiente denuncia a la autoridad judicial competente, ser sancionado con multa de cien a un mil quetzales. En igual sancin incurrir el particular que, estando legalmente obligado, dejare de denunciar (Cdigo Penal).

Un interrogatorio extenso tambin puede crear discrepancia entre lo que la (el) paciente seala en el expediente mdico y sus declaraciones subsecuentes a la polica. Estas discrepancias pueden disminuir la credibilidad del testimonio si se quieren presentar cargos en contra del agresor. No debe pedirse a la (el) paciente un relato detallado del ataque, ya que esto puede traumatizarla(o) ms y causarle confusin. Slo deber obtenerse la informacin que sirva para tomar decisiones mdicas. Tal vez sea bien intencionado, pero errneo, suponer que si se alienta a la (el) paciente a relatar los eventos y a elaborar el ataque se sentir mejor y ms tranquila(o). El ataque sexual es un hecho de tal magnitud que durante la fase aguda no responde a una liberacin emocional o catarsis.

Las creencias y actitudes personales hacia la violacin deben ser examinadas y cuestionadas. Es esencial que los prestadores de servicios de salud comprendan la necesidad de mantener la imparcialidad.

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ABORDAJE CLNICO Y PSICOLGICO A VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

A. 1.

ABORDAJE CLINICO Consecuencias Fsicas

Las personas que han sido objeto de asalto sexual, pueden sufrir una gama de lesiones fsicas incluyendo las genitales y en casos extremos la muerte, que puede resultar del acto de violencia mismo o de actos de retribucin (asesinato por razones de honor o como castigo por haber denunciado el delito) o por suicidio. Adems de estar expuestas a graves riesgos, estas personas pueden sufrir: Embarazos no deseados Aborto en condiciones de riesgo Enfermedades de transmisin sexual, incluyendo el SIDA Disfunciones sexuales Infertilidad Dolor plvico y enfermedades plvicas inflamatorias Infecciones del tracto urinario

Las lesiones genitales en mujeres se observan con ms probabilidad en el perin posterior, los labios menores, el himen, la vagina y/o tero. Los tipos de lesiones genitales ms comunes incluyen: Equimosis (moretones) Enrojecimiento e inflamacin Laceraciones y/o erosiones

Las lesiones fsicas no-genitales generalmente incluyen: 2. Moretones Laceraciones Marcas de ligaduras en tobillos, muecas y cuello Lesiones diversas (huellas de manos, marcas de dedos, marcas de fajas, marcas de mordidas, etc.) Trauma rectal o anal Historia Clnica

La historia clnica se establece a travs del interrogatorio, el examen clnico y ginecolgico que permita evaluar el tipo, extensin y gravedad del trauma para aplicar un tratamiento adecuado, ofrecer prevencin de las complicaciones y recoger datos y pruebas necesarias para un certificado medico-legal. La recoleccin de evidencia y la denuncia es un derecho de la persona violentada. El personal de salud est obligado a realizar la denuncia al Ministerio Pblico, Polica Nacional u otra autoridad local competente (cada unidad debe establecer su red de referencia).

Parte 3

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Se debe evaluar rpidamente a la vctima de abuso sexual para determinar si hay riesgo vital (hemorragia, shock, trauma abdominal, etc.), que necesite una intervencin de emergencia. a. Aspectos a considerar en la Historia Clnica Tiene la (el) paciente alguna enfermedad mdica? Ha pasado por alguna ciruga reciente? Est tomando actualmente algn medicamento? Tiene alguna alergia a alimentos/medicamentos? Cundo fue su ltima vacuna contra el ttano? Est siendo tratada(o) o recientemente termin un tratamiento para combatir alguna enfermedad de transmisin sexual? Est utilizando algn mtodo anticonceptivo? Cundo fue su experiencia sexual consensual ms reciente? Especficamente, ocurri el coito dentro de los ltimos siete das? Tom la (el) paciente en forma voluntaria alguna droga y/o alcohol antes del taque? Si lo hizo, qu tom, cunto y cundo? (Solo para mujeres en edad frtil) Ha estado embarazada alguna vez? Si lo ha estado,Cuntas veces y cundo fue su ltimo parto? Podra haber estado embarazada cuando fue atacada? Cundo fue la fecha de su ltima menstruacin? (Para propsitos de evidencia) Desde el ataque, la (el) paciente: Ha tomado alguna medicina que se le haya recetado, drogas compradas en la calle o alcohol? En caso afirmativo qu ha tomado, cunto y cundo? Ha orinado, defecado, se ha hecho un lavado vaginal o se ha puesto un enema? Se ha baado, se ha lavado las manos o la cara, se ha cepillado los dientes, ha hecho grgaras o se ha cambiado de ropa? Ha fumando, bebido lquido o comido algo?

En la atencin de casos de los Niveles de Atencin en Salud I y II, se deben prestar servicios de orientacin, conservacin de muestras de evidencia y acompaamiento, as como establecer la referencia al nivel de atencin que corresponda y que previamente haya sido definido por los servicios de salud. De manera amable informe a la (el) paciente que se le van a hacer preguntas especficas sobre lo que el atacante hizo. Es importante reconocer que para la (el) paciente es difcil hablar del ataque, por lo que las preguntas deben ser directas en forma que permita una respuesta breve. El interrogatorio se deber interrumpir y continuar segn las condiciones de la (el) paciente. b. Preguntas sobre la (el) paciente: En algn momento del ataque, perdi el conocimiento? Cundo ocurri el ataque? En dnde ocurri el ataque sexual? Cuntos atacantes tuvieron contacto sexual con la vctima? Incluy en el ataque cualquiera de los siguientes actos? Caricias, besos Intento o penetracin vaginal Intento o penetracin anal Intento o penetracin oral Eyaculacin o derrame de secreciones vaginales. De ser as, en qu parte del cuerpo? c. Preguntas sobre el agresor:
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Utiliz condn? Utiliz algn lubricante o anticonceptivo? De ser afirmativo, qu tipo? Utiliz algo para restringir los movimientos de la vctima?

Utiliz violencia? De qu tipo? Utiliz fuerza o amenaz con usar violencia? Utiliz armas? De qu tipo? Utiliz algn objeto para penetrar a la vctima? Qu y cmo lo utiliz?

Adems de facilitar la tarea de contestar preguntas que resultan vergonzosas, el uso de un formato de preguntas sencillas ayuda a lograr un expediente mdico conciso. La precisin disminuye las inconsistencias entre los registros mdicos y los legales, y por tanto previene posibles riesgos respecto a la credibilidad de la vctima si se requiere hacer una denuncia legal. 3. Examen Fsico y de Evidencia Se llevar a cabo un examen fsico, el cual debe realizarse dentro de los tres das posteriores al ataque sexual (72 horas) para que sea legalmente vlido. Sin embargo, el examen tiene el doble propsito de valorar mdicamente el estado de salud de la (el) paciente y reunir evidencia forense que pueda ser utilizada para probar cundo, cmo y quin atac a la (el) paciente. No es responsabilidad del prestador de servicios de salud probar quin cometi el delito. El expediente mdico puede brindar un apoyo crucial para incriminar al atacante, por lo que el examen mdico de las vctimas de ataque sexual debe documentar: Un traumagrama: o sea un diagrama de la figura desnuda donde el prestador de servicios de salud marca la ubicacin de todas las lesiones visibles (ver anexo 1). Una descripcin por escrito: del color, tamao y ubicacin de cada lesin, abrasin y laceracin que la (el) paciente haya recibido; as como si se queja de dolor.

El expediente mdico no debe incluir ninguna declaracin sumaria, inferencia o conclusin acerca de las circunstancias del ataque. En el expediente se debe anotar solamente lo que la (el) paciente indica, utilizando las mismas palabras como fueron referidas, y haciendo notar: la (el) paciente indica que.... a. Examen Ginecolgico De ser posible es necesario realizarlo bajo analgesia o bajo anestesia; cada caso debe tener una consideracin especfica al respecto. Evaluar lesiones vulvo perineales, peri anales, peri uretrales y anales. En caso de mujeres vrgenes, poner especial atencin a la condicin del himen. Evaluar lesiones vaginales poniendo atencin en el fondo de saco y crvix. Durante la evaluacin ginecolgica deben tomarse las muestras necesarias para realizar frotes en fresco. La regin anal debe ser examinada as como cualquier marca en muslos y glteos Inspeccionar el Monte de Venus. Vestbulo vaginal (labios mayores, labios menores, cltoris, himen o restos del himen, horquilla posterior y perineo). Si hay presencia de sangre brillante, debe ser retirada con suavidad con un palillo de algodn para poder establecer su origen; si es vulvar o si viene de ms arriba en la vagina. Un examen con espculo permite al examinador inspeccionar las paredes de la vagina en bsqueda de signos de lesiones, incluyendo abrasiones, laceraciones y moretes. Aunque se puede realizar un examen anal con la paciente estando todava en la posicin de litotoma, es ms sencillo hacerlo si la paciente est en posicin lateral. Examen digital del recto si hay razones para sospechar que se insert un objeto extrao en el canal anal, previo a realizar una proctoscopia o anoscopia. Una proctoscopia solo es necesaria en casos de sangrado anal severo, dolor anal postasalto o si se sospecha la presencia de un cuerpo extrao en el recto.

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REGISTRO Y CLASIFICACIN DE LESIONES

Caractersticas Sitio Tamao Forma Entorno Color Contenido Edad Bordes Clasificacin Profundidad Registre la posicin anatmica de la(s) herida(s). Las dimensiones de la herida deben ser medidas. Describa la forma de la(s) herida(s) (lineal, curva, irregular). Note la condicin de los tejidos adyacentes o cercanos (moretes, inflamacin). La observacin del color es particularmente relevante cuando se describen moretes. Note la presencia de cualquier materia fornea en la herida (sucio, vidrio). Comente sobre cualquier evidencia de sanacin. Tome en cuenta que es imposible calcular la edad exacta y que hay que ejercer gran precaucin cuando se comenta sobre este aspecto. Las caractersticas de los bordes de las heridas pueden proveer alguna pista respecto al arma que se emple. Utilice la terminologa aceptada siempre que sea posible. Indique la profundidad de la(s) herida(s), lo que probablemente tendr que ser un aproximado. Notas

b. Toma de evidencia El examen de evidencia rene informacin para establecer el momento y lugar del ataque y determinar la identidad del atacante. El personal de salud que va a ser llamado para examinar a vctimas de ataque sexual debe: Documentar las lesiones y el tratamiento mdico que puedan servir como evidencia legal de la condicin de la (el) paciente. Reunir las muestras, entre ellas las de laboratorios indicados por la ley, de manera competente, de acuerdo con los requisitos locales y que no obstaculicen las opciones de la (el) paciente para presentar cargos criminales. Asegurarse de que la cadena de evidencia legal respecto a la recoleccin de muestras forenses permanezca intacta para que sea revisada por el personal del Laboratorio del Ministerio Pblico.

El prestador de servicios de salud debe ceirse al Protocolo de Atencin a Vctimas de Violencia Sexual. Se debe preparar e informar gradualmente a las(os) pacientes para los procedimientos fsicos, llevando a cabo primero los menos invasivos, evitando repetir los exmenes y la toma de muestras. Equipo Necesario para la Toma de Muestras
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Guantes estriles Frascos para muestras sanguneas Hisopos estriles Tubo de ensayo para muestra en fresco, la cual debe ser llevada inmediatamente al laboratorio Solucin salina isotnica para las muestras sanguneas Algodn y alcohol Bolsas de papel para toma de muestras y para guardar la ropa de la vctima

Muestras a tomar El objetivo de tomar una muestra es para recoger evidencia que le sirva al forense para el descargo o probatoria de un vnculo entre individuos y/o entre objetos o lugares. Su recoleccin debe realizarse con sumo cuidado, evitando contaminacin y obtenerlos idealmente antes de las 24 horas; de no ser posible, que no pase de las 72 horas del asalto. Toma de muestra de vello pbico mediante peinado del perin (si hubiere secrecin recoger la muestra, dejarla secar al aire y guardarla en bolsa de papel). Muestra en fresco para determinar la presencia de espermatozoides y/o microorganismos patgenos. Ropa de la vctima, dejarla secar al aire y guardarla en bolsa de papel separada y rotulada cada una de las prendas. Consideraciones especiales Si la vctima es virgen se debe tomar la muestra con hisopo a travs del orificio himenal, sin profundizar y tratando de no daar el himen. Dependiendo de la historia y hallazgos fsicos, considerar la posibilidad de toma de muestras anales y orales para determinar si hay lesiones o alguna penetracin forzada. En caso de lesiones graves con hemorragia activa que afecten genitales externos y/o internos, puede ser necesaria la evaluacin bajo analgesia o bajo anestesia. Para la toma de muestras de laboratorio se recomienda usar guantes sin talco, para evitar la contaminacin de las mismas. c. Exmenes de Laboratorio de Rutina Si el servicio de salud cuenta con los medios adecuados, debe ofrecerse exmenes de serologa para sfilis, hepatitis B, VIH (no olvide la consejera pre y post prueba) y prueba de embarazo, la cual es importante para hacer constar el estado de la sobreviviente durante la violacin. Si se considera necesario realizar Rh, grupo sanguneo y hemoglobina. Reunir las muestras de laboratorio indicadas por la ley de manera competente de acuerdo con los requisitos locales y que no obstaculicen las opciones de la victima para presentar cargos criminales: Serologa del VIH, de hepatitis B (HBS Ag) y de sfilis (VDRL) Test de embarazo en toda mujer en edad frtil que no est embarazada o con regla Si se prev ARV: hemograma (o por lo menos determinacin de la hemoglobina) d. Otras Evaluaciones De acuerdo con las caractersticas de las lesiones fsicas pueden requerirse otras pruebas diagnsticas como: ultrasonografa, rayos X, tomografa axial computarizada, etc. e. Identificacin de signos y sntomas de las(os) pacientes Las descripciones clnicas incluyen: Pensamientos y movimientos acelerados o retardados; emociones intensificadas o bien aletargadas, embotadas o incluso manifestaciones de tranquilidad y ausencia de emociones; percepcin aumentada o adormecida y fantasas mentales; aumento en el control de movimientos y pensamientos automticos, tipo robot; sensaciones de extraeza/irrealidad o sensaciones de familiaridad; memoria panormica o amnesia parcial o total; incremento en la sensibilidad corporal o desapego fsico y respuesta anestesiada.

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 Las(os) pacientes tambin pueden reportar experiencias preceptuales y de memoria que pueden caer en la categora de alucinaciones o delirios, indicando posiblemente una psicosis reactiva breve. stas incluyen: creer que algunas partes del cuerpo cambian de tamao o de forma; los objetos parecen grandes y cercanos o pequeos y alejados; experimentar los eventos de manera muy vvida, acompaados por la capacidad para recordarlos con lujo de detalles; incredulidad acerca del incidente, acompaada de la aseveracin de que los eventos tenan una cualidad de ensoacin o irrealidad. Los sntomas somticos reportados en los centros de atencin primaria por victimas de violencia sexual incluyen: Aumento en la sensibilidad de las respuestas a movimientos involuntarios del cuerpo, respuestas con tics a la luz, el sonido, tacto, temperatura, gusto y sentido de la percepcin del cuerpo en el espacio; ritmo cardaco acelerado o interrumpido; mareos; dolor de cabeza; tensin muscular en el cuello y la cabeza; sensacin de desvanecimiento; necesidad o falta de aire; hiperventilacin; presin en el pecho; sensacin de asfixia o ahogo, nudo en la garganta; cosquilleo o adormecimiento de las manos, cambios de temperatura, bochornos o escalofros; temblor de manos y piernas; erupciones en la piel a consecuencia de sudoracin excesiva; hiperventilacin resultante de bostezos y suspiros repetidos. f. Tratamiento Preventivo con Antirretrovirales (ARV) Idealmente las vctimas de violencia sexual deben consultar en las primeras 24 horas tras la exposicin y si se considera que el riesgo es medio o alto, la duracin de la profilaxis debe ser por 28 das, citndola cada semana para controlar efectos secundarios y reforzar clnica y psicolgicamente si fuera necesario. Los mismos principios se deben aplicar a la profilaxis antibitica y a la anticoncepcin de emergencia. La valoracin del riesgo es difcil, el Mdico debe tomar en cuenta todos los factores que aumentan o disminuyen el riesgo de infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH, lo que se agudiza an ms cuando se provocan embarazos indeseados como producto de la violacin sexual. Por lo que la decisin ms apropiada no solo depender del profesional que le atiende (Mdico/a), sino mucho depender de la vctima. Cuando la violacin se da entre parejas, no se recomienda dar frmacos profilcticos, ya que la exposicin es permanente, pero s debe ofrecerse otro tipo de ayuda (social, psicolgica o referirla para asistencia legal). Otros casos que no necesitan profilaxis son: ansiedad despus del acto sexual sin proteccin (no hay violacin), ruptura de preservativo (excepto si se conoce que la pareja es positiva, dar ARV).

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Riesgo de Transmisin VIH y profilaxis antirretroviral

Profilaxis No Indicada
Sexo Oral sin o con eyaculacin Sexo con preservativo usado correctamente Recepcin vaginal o anal sin eyaculacin (slo aplicable a parejas cero discordantes)

A
Persona Fuente Desconocida

Profilaxis Antibitica para ITSs

B C
RIESGO ALTO:

Se recomienda administrar la profilaxis con 2 ARV dentro de las primeras 72 horas Recepcin vaginal o anal con eyaculacin y sin preservativo Violencia Sexual

Se recomienda aplicar la profilaxis con 2 a 3 ARV dentro de las primeras 72 horas. Mltiples agresores Trauma fsico evidente (agresin brutal) Presencia de ulceras u otras patologas Nios/ Nias Violencia Sexual

1 Eleccin (Dosis nica)

Azitromicina 2g VO (4 cap de 500mg.) Gonorrea Chlamydia Penicilina Benzatina 2,4 MU, IM Sifilis

2 Eleccin Alergia a la Penicilina: Otra Posibilidad (excluir embarazo):

Azitromicina 2g VO (4 cap de 500mg. En una toma) Gonorrea Chlamydia Eritromicina 2 g/ da (4 X 500mg). 14 das Sifilis Ceftriaxona 250mg IM Doxiciclina200mg/ dia, (2 X 100mg) VO, 14 das Penicilina Benzatinica 2,4 millones IM 1 sola dosis Gonorrea Chlamydia Sfilis

Esquema de Antirretrovirales
AZT o Zidovudina (100mg): 200 mg cada 8 horas 300mg cada 12 horas por 28 das. 3 TC o Lamivudina (150mg): 150 mg cada 12 horas por 28 das Duovir o Combivir (AZT ms 3TC): 1 tableta cada 12 horas por 28 das

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En caso de que la consulta inicial sea despus de las 72 horas del asalto, no se deben de administrar ni ARV, ni hormonas anticonceptivas, pero s la profilaxis antibitica. Si existe la duda de que la (el) paciente sea alrgico a la penicilina, pedir o efectuar prueba de sensibilidad antes de aplicar la inyeccin. En caso de alergia a la penicilina estimar la posibilidad de no administrar la profilaxis contra sfilis, controlar el VDRL al mes y a los 3 meses, y si es necesario aplicar la pauta de desensibilizacin. Para evitar el exceso de frmacos, no se administre la profilaxis contra Tricomonas y Gardnerella. En el momento del control ginecolgico, se tratar con metronidazol o tinidazol. En caso de mujeres violentadas quienes adems de haberse expuesto a contraer una infeccin de transmisin sexual, se tiene la sospecha de un embarazo; la vctima y su familia se ve expuesta a otra gama de problemas adems de lo fisiolgico, como lo social, econmico y otros; mismos que pueden trascender a otras generaciones (fruto de un embarazo indeseado) desconociendo adems si ser un nuevo ser predispuesto a anomalas congnitas, entre otros. En muchos de los casos las mujeres violentadas quisieran encontrar una solucin mgica a su problemtica, lo cual escapa de las posibilidades de las y los prestadores de servicios, en el que la CONSEJERIA es determinante para permitir a la victima realizar ejercicios de anlisis y reflexin, que inclusive le permitan comunicarlo y confrontarlo con sus seres queridos ms cercanos y de mayor confianza, si ella as lo prefiere, en pro de una decisin consciente y responsable que le permita continuar un ritmo de vida satisfactorio. Antes que nada es necesario que la consulta se realice antes de las 72 horas tras la agresin, si es mujer en edad frtil y no presenta regla o embarazo, siempre realizar el examen clnico y si es necesario realizar el test urinario o en sangre. Existen algunas opciones preventivas y / o correctivas:

Si consulta en las primeras 72 horas tras la agresin

Si no est con regla o embarazo (Examen clnico y si es necesario test urinario)

1 Eleccin:

Levonorgestrel (0.75mg) Nor Levo (75 microgramos) 1 tableta inmediatamente y 1 tableta a las 12 horas
0,125- 0.25mg Levonorgestrel 0.5mg Norgestrel + 0.05mg Etinilestradiol Eugynon 50, Nordiol, Microgynon 50, Nordette 50 2 tabletas inmediatamente y 2 tabletas a las 12 horas 0,15-0.25 mg Levonorgestrel 0.5m Norgestrel + 0.03 mg Etinilestradiol Lo- Femenal, Nordette, Microgynon, Iproday 4 tabletas inmediatamente y 4 tabletas a las 12 horas

Alternativa

Otra Alternativa

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B.

Abordaje Psicolgico

La atencin especializada en salud mental ayuda a disminuir el dao psicolgico y le permite a la vctima la bsqueda de solucin a su conflicto, por lo que se le debe referir al Servicio de Salud Mental ms cercano al hogar o a la consulta externa del hospital, para ser atendida(o) por un psiclogo o psiquiatra donde se debe brindar continuidad al tratamiento. Si la persona presenta llantos, sollozos o risas descontroladas se recomienda que el psiclogo o alguien del personal de salud establezca contacto con la persona afectada para: 1. Permitirle expresarse libremente (a travs del llanto o verbalmente). Orientar a la vctima de las diferentes atenciones especializadas que se le estarn brindando. Orientar a la vctima de la importancia del examen mdico y los procedimientos a seguir. Ser la persona de enlace con las otras especialidades que intervienen en el momento del abordaje. Informar verbalmente y por escrito al equipo para evitar revictimizar a la persona. Contar con un ambiente adecuado y que brinde privacidad. Solicitar autorizacin para llamar a un familiar o a quin ella considere pertinente para que le apoye. Respetar a la persona si no quiere brindar detalles de la agresin. Referir a la vctima a grupos de apoyo y autoayuda. Abordaje por personas no especializadas en psicologa o psiquiatra

De no ser una persona especializada en el rea de psicologa o psiquiatra, se recomienda que el personal encargado del abordaje tome en cuenta los parmetros anteriores y los siguientes: 2. Que la persona que realiza el abordaje sea sensible a este tipo de atencin. Disponer de suficiente tiempo para brindar la atencin. No se debe mezclar juicios de valor personales durante el abordaje. El personal debe prestar atencin digna y respetuosa. El tono de voz debe ser suave y modulado. Utilizar lenguaje claro y sencillo durante todo el abordaje. No conducir el dilogo con morbosidad. No culpar a la vctima de lo sucedido. Respetar la decisin de la vctima de presentar o no denuncia legal contra el atacante. Importancia de la atencin psicolgica posterior a la crisis

Para lograr los ms altos niveles de recuperacin es importante continuar con la atencin psicolgica por personal especializado, ya que se debe crear el plan teraputico a seguir donde se facilitar la catarsis, se disminuir la culpabilidad de lo sucedido y se localizar el apoyo familiar que la persona necesita para superar el hecho e integrarse a una vida normal y productiva. 3. Consecuencias psicolgicas

As como no hay una vctima tpica, tampoco hay una reaccin tpica a la violencia sexual. Los efectos psicolgicos varan considerablemente de persona a persona. En trminos generales el abuso sexual debe sospecharse en personas que presentan problemas de salud, particularmente repetitivos tales como: Sndrome del trauma de violacin Desorden de estrs postraumtico Fobias sociales (especialmente en vctimas de violencia marital o violacin por citas amorosas)

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Uso frecuente o abuso de drogas Conductas suicidas

A mediano y largo plazo las vctimas pueden llegar a quejarse de lo siguiente: Dolores crnicos de cabeza Fatiga Alteraciones del sueo (pesadillas o recuerdos del pasado) Nauseas recurrentes Desrdenes alimentarios Dolor menstrual Dificultades sexuales

En adultos que han sobrevivido al abuso sexual durante la niez, los sntomas son frecuentemente una extensin de aquellos detectados en nios y podran incluir: 4. Depresin Ansiedad Desorden de estrs postraumtico Distorsiones cognitivas Sufrimiento emocional exteriorizado Dificultades interpersonales Dificultades sexuales Sndrome de trauma por violacin

Muchas vctimas de abuso sexual sufren el sndrome del trauma postviolacin, definido como: el modelo de respuesta de estrs de una persona que ha sido objeto de violencia sexual. Este sndrome se puede manifestar mediante sntomas somticos, cognitivos, psicolgicos y/o del comportamiento, y usualmente consiste en dos fases: la fase aguda y la fase a largo plazo. La fase aguda es un perodo de desorganizacin. Inicia inmediatamente despus de la violacin y persiste durante dos a tres semanas aproximadamente. En esta fase la persona generalmente experimenta emociones fuertes y puede presentar sntomas fsicos. Las respuestas emocionales pueden ser expresadas o controladas. Ejemplo: llanto y sollozos, sonrisa y risa, calmada y muy controlada, respuesta afectiva disminuida. Las emociones pueden ser expresadas como ira, temor o ansiedad. Algunas personas pueden expresar sentimientos de shock y adormecimiento; otros pueden enmascarar sus sentimientos y actuar como si todo estuviera bien. La reaccin aguda tiene sus races en el temor a heridas fsicas, mutilacin o muerte. Una vez que las vctimas se sienten seguras de nuevo, pueden comenzar a experimentar: Cambios de humor Sentimientos de humillacin Degradacin Vergenza Culpa Sentimiento de indefensin Desesperanza Ira Deseos de venganza Temor a un nuevo asalto

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En la fase a largo plazo lo siguiente es la reorganizacin y comnmente se inicia de dos a tres semanas despus de ocurrido el evento. En este momento la persona comienza a reorganizar su estilo de vida; que puede ser de adaptacin o inadaptacin. Las reacciones en esta fase varan considerablemente de persona a persona, dependiendo de: La edad de la o el sobreviviente Su situacin de vida Las circunstancias que rodearon la violacin Caractersticas especficas de su personalidad La respuesta de personas que le apoyan

Generalmente las(os) vctimas inician cambios en su estilo de vida, tales como mudarse de residencia, cambiar el nmero de telfono, pedir no aparecer en las guas telefnicas y algunas personas deciden irse al hogar de algn familiar o amigo en el interior o exterior de la repblica. Otras personas presentan dificultades en el desarrollo de sus labores en el hogar, estudios y trabajo. Posiblemente presentan fobias, tales como: temor a las multitudes o a estar solos; esto tambin depende del lugar en donde ocurri la violacin. Otros problemas comunes que se presentan como secuelas son la disfuncin sexual o cambios en la vida sexual de la persona. Frecuentemente la persona puede terminar una relacin existente con una pareja ntima. Algunos de los problemas sexuales que las mujeres pueden presentar despus de la agresin son: Aversin sexual Recordar lo vivido en la violacin durante su relacin sexual Vaginismo Disfuncin orgsmica

Toda(o) vctima de violacin sexual, sin importar su sexo sufre de una psicopatologa. Es susceptible de descubrir que cualquier nueva victimizacin alterar su trauma y puede complicar su recuperacin. Es comn que las vctimas de violencia sexual desarrollen sntomas de desorden por estrs postraumtico. El ms comn es el que padecen las personas que fueron amenazadas con armas y/o fuerza extrema fsica, en aquellas violadas por extraos o en casos donde se ocasionaron heridas fsicas. Los sntomas se pueden manifestar como pensamientos invasivos y evasin. Los pensamientos invasivos (invaden) hacen revivir la experiencia e incluyen: Recuerdos vividos Pesadillas Pensamientos recurrentes que permanecen en la mente

Los sntomas de evasin incluyen: Sentimientos de adormecimiento Aislamiento voluntario de la familia, amigos y conocidos Intelectualizacin del incidente Distracciones Aumento del uso de drogas o alcohol Involucrarse en conductas de alto riesgo Evitar lugares, actividades o personas que les recuerden la agresin

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Otros sntomas comunes incluyen: Disociacin Hipervigilancia Irritabilidad Arranques emocionales C. Consecuencias Sociales As como no hay una vctima tpica, desde el punto de vista social, tampoco hay una reaccin tpica a la violencia sexual. Las consecuencias sociales pueden ser diversas; variando considerablemente de persona a persona, limitando el desarrollo integral como persona, familia y sociedad. En trminos generales el abuso sexual debe prevenirse y sospecharse en personas que presentan problemas de salud y conductas negativas. Los factores del ambiente social como las condiciones de educacin y analfabetismo; el empleo y desempleo; la vivienda y callejizacin; jugador apostador; el uso y abuso de tabaco, alcohol y otras drogas; condiciones econmicas; discriminacin tnica racial y los estilos de vida; la inactividad o excesiva actividad fsica y mental, guardan relacin con las conductas sexuales de alto riesgo.

MODELO DE ALGORITMO DE REFERENCIA Y RESPUESTA DENTRO Y FUERA DEL SERVICIO DE SALUD

Los profesionales realizan preguntas de tamizaje, observa criterios de sospecha atiende y/o refiere

Vctima

Personal de Admisin u otro personal de salud, quien detecta criterios de sospecha.

Referencia dentro del servicio a: Psicologa Trabajo Social Ginecologa Infecciosas (ITS-VIH/SIDA) Otros

Referencia a la persona responsable del Programa de Atencin a Vctimas

(atiende y refiere)

Referencia a Instituciones afines, fuera del Servicio de Salud. Ministerio Publico Organismo Judicial Procuradura General de la Nacin otros.

Nota: De ser posible se recomienda que en cada uno de los servicios de salud se establezca una red de atencin a vctimas de violencia manteniendo comunicacin para manejar con eficiencia las referencias y seguimiento de las pacientes. Y proporcionarles las direcciones, nmeros de telfono y horarios de los servicios de atencin y denuncia.

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BIBLIOGRAFA BIBLIOGRAFA
1. Claramunt, Mara Cecilia. (2003). Situacin de los servicios mdico-legales y de salud para vctimas de violencia sexual en Centroamrica. Informe subregional Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, y Nicaragua. San Jos, Costa Rica: Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Unidad Gnero y Salud (Serie Gnero y Salud Pblica 14). Federacin Internacional de Planificacin de la Familia, Rengln del Hemisferio Occidental. (1995). Estrategias para el tratamiento y la prevencin de la violencia sexual. Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar. Decreto No. 97-96 del Congreso de la Repblica. Guatemala: Programa de Prevencin y Erradicacin de la Violencia Intrafamiliar, Secretara de Obras Sociales de la Esposa del Presidente. Organizacin Mundial de la Salud. (2003). Gua para la atencin mdico-legal de vctimas de violencia sexual. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Programa Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. (s.f.). Protocolo de atencin integral a personas afectadas por violencia de gnero. Guatemala: MSPAS/PNSM. Sagot, Montserrat. (2000). La ruta crtica de las mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar en Amrica Latina: estudios de caso de diez pases. San Jos, Costa Rica: Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Programa Mujer Salud y Desarrollo. 2.

3.

4. 5.

6.

Otras fuentes consultadas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hospital Roosevelt, Clnica de Enfermedades Infecciosas. Afiche 17. Guatemala: MSPAS/UNICEF. Hospital Roosevelt, Clnica de Enfermedades Infecciosas. Atencin a las vctimas de violencia sexual. Guatemala: Hospital Roosevelt/MSPAS (Dra. Virginia Gularte). Ministerio Pblico. Formato para el registro de casos/reconocimiento mdico legal a vctimas de abuso sexual femenino y por Lesiones. Procedimiento de toma de muestras de laboratorio. Laboratorio de Medicina Forense del Ministerio Pblico (Licda. Miriam de Monroy). Protocolo de atencin a violencia sexual del Hospital General de Accidentes del IGSS. (Proporcionado por el Dr. Mauro Jerez). Protocolos de manejo de casos en la oficina de atencin a la vctima en el Ministerio Pblico de Guatemala. (Dra. Patricia Orellana).

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ANEXOS

ANEXOS

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Figura Humana para el examen fsico de pies a cabeza

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PASOS PARA EL EXAMEN FISICO DE PIES A CABEZA A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL Para el examen fsico de victimas de violencia sexual se debe observar la apariencia y comportamiento general de la paciente, empezando por las manos para darle seguridad, tomar los signos vitales (pulso, presin sangunea, respiracin y temperatura). Se debe recolectar cualquier evidencia biolgica con palillos de algodn hmedos (semen, saliva, sangre). PASO 1 Inspeccione la palma y dorso de las manos en bsqueda de lesiones. Observe las muecas en busca de marcas de ataduras. Se sugiere que se raspen las uas para obtener muestras. PASO 2 Inspeccione los antebrazos. Las lesiones defensivas pueden ser moretes, laceraciones, o heridas por incisin. Tambin debe anotarse cualquier signo de pinchazo intravenoso. PASO 3 Las axilas deben ser observadas con cuidado en bsqueda de signos de moretes o marcas de ropa. PASO 4 Un ojo negro puede ser sutil. Fjese en la nariz si hay signos de sangrado. Palpe los mrgenes de la quijada o mrgenes orbitales para observar indicaciones de sensibilidad o moretes. Inspeccione la boca y mucosa bucal y dientes. PASO 5 Inspeccione los odos sin olvidar la parte de atrs de las orejas. PASO 6 Observe el cuero cabelludo para identificar sensibilidad e hinchazn, lo que sugiere hematomas. La perdida de cabello por haber sido halado durante el asalto puede ser que deje cabellos sueltos. PASO 7 El rea del cuello es de mucho inters forense en el que se puede identificar, moretes, asalto de amenaza a la vida, huellas de artculos o moretes de tipo succin o mordedura en donde se pueden obtener muestras de saliva. PASO 8 Examinar pecho y tronco con dignidad y privacidad, comenzando por la espalda. Observar los hombros y los senos. PASO 9 Realizar examen abdominal para identificar moretes, abrasiones, laceraciones, y palpar el abdomen para identificar traumas internos o detectar embarazo. PASO 10 Examinar las piernas comenzando por la parte frontal hasta llegar a los pies. Los tobillos en bsqueda de signos de detencin y ataduras. PASO 11 Preferiblemente con la paciente de pie se debe observar la parte posterior de las piernas y los glteos. De no ser posible, examine en posicin supina (boca arriba) pidindole que levante y gire sus piernas.

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Examen genito-anal
En el examen genito-anal observe:

Laceraciones en el perin exterior

Himen amoratado

Lesiones anales

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RECONOCIMIENTOS RECONOCIMIENTOS
Agradecemos la participacin en el proceso de revisin, fortalecimiento y validacin a: Programa Nacional de Salud Reproductiva/MSPAS Dr. Alejandro Silva Rodrguez Licda. Mirna Elizabeth Flores Gonzlez Dr. Julio Garca Colindres Dra. Hilda Rivas Dr. Vinicio Del Valle Dr. Arturo Ortiz Senz Programa Nacional de Salud Mental/MSPAS Licda. Aura Marina Lpez de Orellana Licda. Judith Escalante de Muoz Licda. Nadyezhda van Tuylen Licda. Kyria Villatoro Licda. Patricia Girn E. P. Marline Paz Programa Nacional de ITS VIH/MSPAS Licda. Ilcia Garca Departamento de Promocin y Educacin en Salud SIAS/MSPAS Licda. Ins Camas Licda. Diana Salguero de Amzquita Licda. Elvia Monzn Unidad de Provisin de Servicios, Nivel II Dra. Virginia Umaa Unidad de Provisin de Servicios, Nivel III Dr. Rigoberto Rivera Dr. Rolando Garca Vigilancia Epidemiolgica Dr. Jorge Felipe Ovalle Clnica de Enfermedades Infecciosas - Hospital Roosevelt Dra. Virginia Gularte Hospital General San Juan de Dios Dra. Olga Lisseth Molina Hospital Nacional de Salud Mental/MSPAS Dr. Guillermo Barreto Clnica Perifrica 1. De Julio Licda. Raquel Alarcn Centro de Salud, Colonia Centro Amrica Licda. Trinidad Lpez Centro de Salud, Colonia Bethania Licda. Ada Estrada Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Dra. Miriam Bethancourt de Najarro Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud Dra. Elsy Camey de Astorga

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Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas Dr. Julio Csar Argueta Asociacin Pro bienestar de la Familia Licda. Irma Salazar de Reyes Procuradura General de la Nacin Licda. Patricia Jimnez Programa de Prevencin a la Violencia PROPEVI/SOSEP Lic. Luis Fernando Mrida Sala de la Niez Juzgado de la Niez y Adolescencia Organismo Judicial Licda. Carmen Ellguter Unidad de Psicologa de la Corte Suprema de Justicia Licda. Zenaida Escobedo Programa Hogares Comunitarios de la Secretara de Obras Sociales de la Esposa del Presidente Licda. Nora de Salazar Dra. Dora de Barrientos Dra. Odalys Sarmiento Ministerio Pblico Licda. Maura Estrada Mancilla Dra. Karen Orellana Secretara Presidencial de la Mujer Licda. Annabethsy Leonardo Soto Asociacin de Gineclogos y Obstetras de Guatemala Dr. Romeo Menndez

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