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I Data: 01/08/2006 II Responsveis Tcnicos: Dr Luiz Henrique P. Furlan, Dr Carlos Augusto Cardim de Oliveira, Dr Alvaro N.

N. Atallah, Dr Alexandre Pagnoncelli, Dra Silvana M Bruschi Kelles, Dra Claudia Regina de O. Cantanheda, Dr. Jurimar Alonso. III Tema: Indicaes de Acupuntura para diferentes entidades clnicas IV Especialidades Envolvidas: Acupunturistas. V - Cdigo Envolvido (CBHPM): 31601014 VI Questo Clnica: Em quais entidades clnicas h evidncias cientficas de que a acupuntura tem benefcio definido. VII Enfoque: Tratamento VIII Introduo: A acupuntura faz parte do sistema de sade chins h, pelo menos, 2500 anos. Baseia-se na premissa de que existem padres de fluxo de energia (Qi) em todo o corpo, que so essenciais para a manuteno da sade. Desequilbrios ou interrupes neste fluxo energtico so tidos como responsveis pelo aparecimento de doenas. A Acupuntura objetiva corrigir os desequilbrios neste fluxo atravs da estimulao de pontos identificveis na pele. De acordo com os critrios de pesquisa atualmente aceitos, so poucos os estudos de alta qualidade metodolgica sobre a eficcia da acupuntura comparada com placebo ou falsa acupuntura (sham acupuncture). A grande maioria dos estudos sobre acupuntura na literatura biomdica consiste de relatos de casos, sries de casos e estudos experimentais com desenho inadequado para avaliao da eficcia. A sham acupuntura, ou seja, a acupuntura realizada em pontos diferentes daqueles tradicionalmente indicados, tem sido o recurso que melhor se presta para ser usado como controle nos ensaios clnicos. Portanto, a randomizao com sham acupuntura como controle, com tamanho amostral representativo e com um tempo de seguimento adequado, so os melhores modelos de estudo para produzir evidncias que fundamentem uma deciso clnica sobre esta interveno. Portanto, o objetivo dessa reviso buscar evidncias cientficas que fundamentem as indicaes da acupuntura em diferentes entidades clnicas, pois h doenas em que a acupuntura ainda no demonstrou, atravs de estudos clnicos bem desenhados, ser eficaz. IX Metodologia Fonte de dados: MEDLINE, Biblioteca Cochrane, ACP Journal Club, Clinical Evidence, Bandolier, agncias de avaliao de Tecnologias (NICE, CADTH), entre 1990 a 2006. Palavras-chaves: Acupuncture therapy, eletroacupuncture.

Desenhos dos estudos buscados: Revises sistemticas, anlises de custoefetividade, Revises de sites de avaliao de Tecnologias (NICE, CADTH), revises de sites de Medicina Baseada em Evidncias (Clinical Evidence, Bandolier, ACP Journal Club), e Diretrizes. Populao includa (e excluda): Foram avaliados os estudos que abrangessem populao masculina e/ou feminina, adulta e infantil, com diferentes doenas tratadas com acupuntura. Perodo Pesquisado: 1990 a 2006. Resultados da busca bibliogrfica: Foram selecionados 57 artigos. Snteses de outros servios de MBE do Sistema Unimed: 4 (1 a 4) Revises sistemticas: 26 (5, 7 a 21, 26, 28, 29, 52 a 57) Revises de agncias de avaliaes de tecnologias: 6 (22 a 25, 27, 40) Publicaes em sites de MBE: 17 (30 a 36, 41,51) Reviso no-sistemticas: 1 (6) Diretrizes AMB/CFM: 2 (38, 39) Editorial: 1 (37) X Reviso Bibliogrfica: A reviso bibliogrfica foi agrupada conforme as doenas mais solicitadas para realizao de acupuntura. Foram includas as snteses realizadas por outros servios de MBE do Sistema Unimed. a) Snteses produzidas pelos Servios de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed. Unimed Federao de Santa Catarina. Acupuntura para Diferentes Entidades Clnicas, Junho 2005. (1) Foi feito levantamento bibliogrfico envolvendo 57 revises sistemticas, 1 metanlise, 6 ensaios clnicos randomizados, duas diretrizes da AMB / CFM. Os revisores concluram que h evidncia de benefcio nas seguintes entidades: 1) Reduo da ansiedade materna antes de procedimentos cirrgicos em seus filhos; 2) Dor miofacial; 3) Dor no parto; 4) Nuseas e vmitos ps-quimioterapia, ps-cirurgia e na hiperemese gravdica; 5) Dor no ps-operatrio de cirurgia odontolgica; 6) Paralisia facial de Bell. Grupo Tcnico de Auditoria em Sade GTAS, Unimed-BH. Acupuntura, Abril 2005. (2) Foram includas 2 revises sistemticas com metanlises, 2 diretrizes da AMB / CFM, 2 artigos de reviso, e 1 boletim de agncia de avaliao de tecnologia. O GTAS recomenda o tratamento com acupuntura nas seguintes entidades: 1) Nuseas e vmitos ps-quimioterapia, ps-operatrio e na hiperemese gravdica. 2) Dor no ps-operatrio de cirurgia odontolgica; 3) Problemas (dor) na articulao tmporo-mandibular; 4) Enxaqueca; 5) Tratamento da dor miofacial. 2

O tratamento dever ser interrompido caso o paciente no demonstre sinais de melhora clnica aps quinze sesses. b) Alberta Heritage Foundation for Medical Research. Acupuncture: Evidence from Systematic Reviews and Meta-analysis. Health Technology Assessment, March 2002. (5) Dada a extenso do tema, os revisores incluram revises sistemticas e metanlises sobre vrios temas: odontologia, cefalia, tinnitus, asma, reabilitao ps AVC, nusea e vmitos, dor lombar e cervical, dor crnica, fibromialgia, induo do trabalho de parto, adio, interrupo do tabagismo, reduo de peso / apetite. Foram descritos os mtodos de busca e os critrios de incluso e excluso das revises, sendo considerada uma reviso de boa qualidade metodolgica. Os revisores encontraram evidncias que suportam o uso da acupuntura, como um tratamento efetivo, em dores dentrias e na articulao tmporo-mandibular e em nuseas e vmitos. Os resultados para cefalia idioptica e fibromialgia foram relatados como encorajadores. As evidncias foram inconclusivas para dor lombar, dor crnica, interrupo do tabagismo e asma. A efetividade no foi suportada pelas evidncias para tinitus, reabilitao do AVC, dor cervical, adio a drogas e reduo do peso. Dor dentria, da articulao tmporo-mandibular e antiemese parecem ser as reas nas quais os benefcios da acupuntura so efetivamente reprodutveis. Para todas as outras indicaes, o desenho metodolgico e a qualidade dos estudos foram fracos para permitir concluses. Nos estudos de melhor qualidade a acupuntura no parece ser mais efetiva do que a terapia convencional. c) National Institute of Health Consensus Development. Conference on Acupuncture, Maryland, November 1997. (6) Essa Conferncia foi financiada pelo Escritrio Americano de Medicina Alternativa e co-financiada pelo Instituto Nacional do Cncer, Instituto Nacional do Corao, Pulmo e Sangue, Instituto Nacional de Alergia e Doenas Infecciosas, Instituto Nacional de Artrite, doenas da Pele e Msculo-esqueltica, Instituto Nacional de Pesquisa Dentria, Instituto Nacional em Abuso de Droga e pelo Escritrio de Pesquisa em Sade da Mulher. Trata-se de um relatrio das vrias conferenciais proferidas e apenas um protocolo de reviso sistemtica. Como so revises narrativas (fraco nvel de evidncias) seus resultados no foram includos nessa sntese. d) Reaes adversas com risco de vida depois da acupuntura. O Bandolier 28 levantou alguns efeitos adversos ou riscos da acupuntura j relatados: doenas infecciosas associadas esterilizao inadequada das agulhas (hepatite B e C, HIV, endocardite bacteriana e infeces locais), leses de tecidos (leso em nervos, pneumotrax, tamponamento cardaco), corpo estranho por fratura da agulha, hematomas, tonturas. Porm, todas so complicaes consideradas raras.

e) Certos pases produzem somente resultados positivos? Uma reviso sistemtica de estudos controlados. Uma reviso sistemtica publicada no site do Bandolier 29 mostrou haver uma tendncia para resultados positivos dos ensaios clnicos com acupuntura quando publicados em determinadas regies do mundo. Em 51 estudos publicados na sia Oriental, 100% mostraram resultados positivos com a acupuntura, enquanto que em 58 estudos realizados na Amrica do Norte, apenas 50% mostram resultados positivos. Na Austrlia, de nove estudos publicados, 35% mostraram resultados positivos com a acupuntura. Os autores questionam a possibilidade de de, em algumas regies, os vieses serem institucionalizados. f) Medicina baseada em Evidncias e Medicina Complementar. 1999, ACP Journal Club. 37 Trata-se de um editorial que levanta os problemas da deciso baseada em evidncias na acupuntura. Uma das dificuldades a substancial variao da maneira como aplicada. Alguns acupunturistas utilizam os conceitos da Tradicional Medicina Chinesa do Yin e Yang, enquanto outros confiam puramente na neurofisiologia ocidental. Entre os acupunturistas tradicionais, alguns aplicam a teoria dos cinco elementos, enquanto outros a teoria dos oito princpios. Tecnicamente, as agulhas podem ser inseridas profundamente ou superficialmente, por um perodo de 30 segundos a 30 minutos, durante esse perodo elas podem ser ou no estimuladas manualmente ou com eletricidade. Embora haja evidncias do benefcio do uso da acupuntura na cefalia crnica, no possvel saber se o tipo de acupuntura utilizada no estudo a mesma disponvel na nossa realidade local, quais os pontos selecionados, quanto tempo as agulhas permaneceram no local e quantas sesses de tratamento so necessrias para a obteno do benefcio. 1) Nuseas e vmitos As revises feitas pela Federao de Santa Catarina e Unimed-BH recomendam o uso da acupuntura no tratamento de nuseas e vmitos ps-quimioterapia, no ps-operatrio e na hiperemese gravdica. So tambm concordantes com esta indicao a reviso sistemtica da Alberta Heritage Foundation for Medical Research 5 e uma reviso do Clinical Evidence, que, mostram evidncias que suportam o uso da acupuntura em nuseas e vmitos. O Boletim sobre efetividade de intervenes em sade elaborado em 2001 pela York University 40 sugere que acupuntura parece ser efetiva para nusea e vmitos ps-operatrios, ps-quimioterapia e para dor no ps-operatrio odontolgico. A diretriz sobre acupuntura na Preveno de Nuseas e Vmitos, de 2002, do Projeto Diretrizes AMB / CFM 38, est baseada em reviso narrativa, elaborada pelo Colgio Mdico de Acupuntura (consenso de especialistas). O revisor no descreve os critrios de seleo dos artigos e conclui que as evidncias mostram que a acupuntura eficaz para o controle da nusea e vmitos de adultos em psoperatrio, sob tratamento com quimioterapia e provavelmente para a hiperemese gravdica. O autor descreve os stios e mtodos de estimulao de maneira a padronizar o tratamento. 4

Alguns cuidados devem ser observados no uso da acupuntura nesses casos: 1) H relatos de que, para ser eficaz, a acupuntura deve ser realizada antes da estimulao emtica pela anestesia; 2) Recomenda-se ateno ao fato de que a estimulao neural perifrica pode induzir contraes uterinas na gravidez; 3) O uso de eletro-estimulao est contra-indicado em portadores de marca-passo. 2) Dor no ps-operatrio odontolgico e dor na articulao tmporomandibular. A reviso feita pela Unimed BH recomenda a acupuntura para dor no psoperatrio odontolgico e para a dor na articulao tmporomadibular. A reviso da Unimed do Estado de Santa Catarina recomenda a acupuntura na dor ps-operatria da cirurgia odontolgica. A reviso sistemtica da Alberta Heritage Foundation for Medical Research 5 tambm recomenda a acupuntura para ambas situaes clnicas. Por outro lado, a reviso do Bandolier de 2000 Acupuncture for Temporomandibular Joint Dysfunction 34 conclui que no h evidncia que mostre que a acupuntura seja um tratamento efetivo para a disfuno da articulao tmporo-mandibular, porque os poucos estudos clnicos randomizados so de baixa qualidade metodolgica. 3) Dor Miofascial Ao pesquisar o significado de myofascial na base de dados de palavras chaves do PubMed (MeSH Database) a resposta encontrada foi dor muscular em numerosas regies do corpo que pode ser reproduzida por presso em pontos-gatilho, localizada em endurecimentos da musculatura esqueltica. A dor referida em uma localizao distante dos pontos-gatilho. O principal exemplo a sndrome de disfuno da articulao temporomandibular. A reviso sistemtica de Cummings 57 sobre a terapia com puno no manejo da dor miofascial avaliou se h evidncias a favor ou contra o tratamento com puno para a dor miofascial. Foram includos vinte e trs estudos clnicos controlados sobre qualquer forma de tratamento por puno da sndrome miofascial. Nenhum dos artigos era de qualidade suficiente para testar a eficcia de qualquer tcnica com agulha comparada ao placebo. Os revisores concluem que as evidncias dos estudos clnicos no podem suportar ou refutar a hiptese de que as terapias com puno sejam superiores ao placebo. As revises da Unimed do Estado de Santa Catarina e Unimed-BH recomendam a acupuntura no tratamento da dor miofascial. Essa tambm a recomendao da Diretriz do Conselho Federal de Medicina do Projeto Diretrizes de 2001 da AMB / CFM. 39 Entretanto, esta diretriz define a dor miofascial como sndrome de dor regional caracterizada pela presena de pontos-gatilho em msculos esquelticos e suas fscias associadas e a zona de dor referida correspondente. Padres sindrmicos de dor miofascial tm sido identificados com o msculo envolvido por exemplo, sndrome piriforme ou do supra-espinhoso. Essa diretriz utiliza como referncias bibliogrficas artigos sobre variadas entidades clnicas (tendinite do manguito rotator, osteoartrose de joelho, dor lombar crnica, dor cervical crnica, cefalia tensional, enxaqueca) que so

doenas nas quais o papel teraputico da acupuntura questionvel. Por fim, baseada em reviso narrativa e no descreve os critrios de seleo dos artigos. 4) Cefalia Uma reviso da Cochrane Acupuncture for idiopathic headache 14 avaliou 26 estudos com um total de 1151 pacientes, sendo dezesseis estudos conduzidos em pacientes com enxaqueca, seis entre pacientes com cefalia tensional, e quatro estudos em pacientes com vrios tipos de cefalias. Oito estudos utilizaram os critrios da Sociedade Internacional de Cefalia. Os estudos eram heterogneos em relao aos pacientes, quanto ao tipo de acupuntura, quanto s intervenescontrole, quanto ao tipo e tempo de aferio dos desfechos. Os revisores concluram que as evidncias existentes suportam o valor da acupuntura no tratamento das cefalias idiopticas. Entretanto, a qualidade e quantidade dessas evidncias no so completamente convincentes. H urgente necessidade de estudos bem desenhados, com amostras maiores para avaliar a efetividade e custo-efetividade da acupuntura para esta indicao. O Bandolier 44 fez uma anlise crtica dessa reviso da Cochrane, avaliando os 26 artigos includos segundo sua qualidade, validade e tamanho amostral e concluiu no ser possvel fazer recomendaes para indicar a acupuntura no tratamento da cefalia idioptica baseado nas evidncias atuais. Uma sntese publicada no Clinical Evidence 46 avaliou duas revises sistemticas e um ensaio clnico randomizado concluindo tambm que as evidncias so insuficientes para os efeitos da acupuntura quando comparada com a acupuntura placebo (sham) em pessoas com cefalia crnica tensional ou episdica. 5) Epicondilites (cotovelo de tenista) Uma reviso da Cochrane Acupuncture for lateral elbow pain 16 concluiu que no h evidncia para suportar ou refutar o uso da acupuntura (agulha ou laser) no tratamento da epicondilite lateral (cotovelo de tenista). Essa reviso demonstrou que a acupuntura com agulha benfica a curto prazo, em relao dor, mas esse achado baseado em dois estudos pequenos, cujos resultados no puderam ser combinados numa metanlise. No foi demonstrado benefcio alm de 24 horas aps o tratamento. Nenhum estudo avaliou ou comentou sobre os potenciais efeitos adversos. Os autores concluem que so necessrios outros estudos com metodologia e amostragem adequadas antes de se tirar concluses sobre o efeito da acupuntura no cotovelo de tenista. Uma reviso sistemtica da New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA) de 2002 26 avaliou a efetividade da acupuntura no tratamento e reabilitao de doenas msculo-esquelticas relacionadas a acidente, entre elas a epicondilite. Seis ensaios clnicos randomizados preencheram os critrios de incluso desta reviso Dado o nmero pequeno de estudos encontrados e sua heterogeneidade, no foi possvel obter nenhuma concluso sobre a efetividade da acupuntura para o tratamento e reabilitao de injrias msculo-esquelticas (dos seis estudos selecionados, trs avaliaram a acupuntura no tratamento da tendinite do manguito rotador, dois na epicondilite lateral e um na sndrome da dor patelo-femoral). Uma sntese do Clinical Evidence 45 no encontrou evidncias suficientes nos pequenos ensaios clnicos randomizados, com falhas metodolgicas, sobre os 6

efeitos da acupuntura com agulha ou laser, ou eletro-acupuntura em pessoas com cotovelo de tenista. Uma sntese do Bandolier 47 concluiu que no h evidencias que a acupuntura seja efetiva no cotovelo de tenista. 6) Lombalgia Aguda Koes e colaboradores publicaram uma reviso no Clinical Evidence em novembro 2004 42 sobre o papel da acupuntura na dor lombar aguda e citica. Encontraram uma reviso sistemtica envolvendo trs ensaios clnicos randomizados, num total de 200 pacientes, comparando acupuntura com diferentes procedimentos controles (sham acupuntura, naproxeno, ervas da medicina chinesa). Observaram que os grupos da acupuntura e dos controles no diferiram em resultados. Um dos estudos clnicos dessa reviso comparava a acupuntura com ervas da medicina chinesa, no permitindo concluses, por ser de baixa qualidade metodolgica. Os revisores encontraram evidncias insuficientes sobre o efeito da acupuntura em pessoas com dor lombar aguda. Uma reviso da Cochrane sobre a acupuntura na dor lombar 7 e a metanlise de Manheimer 54 sugerem que os dados no permitem concluses sobre a efetividade da acupuntura para o tratamento do dor lombar aguda. 7) Lombalgia crnica A mesma reviso de acupuntura citada anteriormente Acupuncture and dryneedling for low back pain 7 divide os resultados em lombalgia aguda e crnica. Para lombalgia crnica a acupuntura mais efetiva para melhora da dor comparada a placebo ou a sham acupuntura. Porm, estes efeitos foram observados apenas imediatamente aps o final das sesses e em um acompanhamento a curto prazo (entre uma semana e trs meses aps o final das sesses). H trs estudos (dois de alta e um de baixa qualidade, 255 pessoas) que avaliaram a dor a mdio prazo (entre trs meses e um ano aps o final das sesses). Todos os trs ensaios mostraram tendncia a melhores resultados com acupuntura, mas sem significncia estatstica. Para desfechos a longo prazo (um ano ou mais aps o final das sesses de dor) no foram observadas diferenas entre a acupuntura e a terapia placebo para dor lombar crnica. No h evidncia de ensaios controlados e randomizados (ECR) da efetividade da acupuntura para pacientes com dor lombar crnica para desfechos funcionais em acompanhamentos a curto e longo prazos. A acupuntura no mais efetiva do que os outros tratamentos convencionais (por exemplo, analgsicos, AINHs, e educao de auto cuidado) ou tratamentos alternativos (por exemplo, massagem ou manipulao espinal). Os dados sugerem que a acupuntura pode ser til em conjunto com outras terapias para dor lombar crnica. Os estudos so de baixa qualidade metodolgica e h necessidade de mais estudos que corrijam essas falhas metodolgicas. A sntese do Clinical Evidence 48 sobre a acupuntura na dor lombar crnica levantou uma reviso sistemtica com evidncias limitadas mostrando alvio da dor a curto prazo e melhora funcional para acupuntura quando comparada com a sham acupuntura e evidncias limitadas de que a acupuntura associada a outras 7

terapias convencionais proporcione alivio da dor e melhora da funo mais do que a terapia convencional isolada. A metanlise de Manheimer 54 incluiu 33 ensaios clnicos randomizados sobre dor lombar aguda e crnica comparando o tratamento por acupuntura com a sham acupuntura, outros tratamentos ativos, ou o no tratamento. Foram encontradas evidncias de que a acupuntura mais efetiva do que a sham acupuntura ou o no tratamento para o alivio, a curto prazo, da dor lombar crnica. As evidncias da efetividade da acupuntura comparada a outros tratamentos ativos ou para pacientes com dor lombar aguda so inconclusivas. Entretanto, o Bandolier 49 avaliou uma metanlise de ensaios clnicos de acupuntura na dor lombar e faz um questionamento sobre qual o papel da acupuntura no manejo da dor lombar, uma vez que, apenas a curto prazo pode haver benefcio no alvio da dor. Os revisores levantam a necessidade de avaliar desfechos a longo prazo para estabelecer mais claramente esta indicao teraputica. A reviso sistemtica da Alberta Heritage Foundation for Medical Research de maro de 2002 5 encontrou evidncias insuficientes para recomendar a acupuntura para dor lombar. A metanlise de Brosseau 55 avaliou a eficcia da estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS transcutaneous eletrical nerve stimulation). Foram includos somente ensaios clnicos randomizados da TENS para o tratamento da dor lombar crnica. Um total de 170 pacientes foram alocados para o grupo placebo (sham TENS) e 251 pacientes receberam o tratamento ativo com TENS (sendo 153 no modo convencional e 98 pacientes pelo modo acupuntura TENS). Os resultados sugerem que a TENS no traz benefcio clnico importante em relao dor nos pacientes com lombalgia crnica. 8) Fibromialgia A Unimed Federao do Paran realizou uma sntese sobre a acupuntura no tratamento da Fibromialgia em maro de 2005 3 sendo includas 5 revises sistemticas, 4 revises narrativas, 1 consenso de especialistas e 1 ensaio clnico randomizado. As concluses dos revisores foram: 1) A acupuntura deveria ser considerada como um tratamento adjuvante ou uma alternativa aceitvel a ser includa no manejo da fibromialgia; 2) Em funo do curto tempo de intervenes e seguimento dos pacientes (3 a 16 semanas), no h consenso a respeito do tipo de acupuntura (convencional, eletroacupuntura, ou acupuntura a laser), da durao do tratamento; freqncia de sesses por semana e da durao do benefcio. Na reviso sistemtica de acupuntura para fibromialgia da Agency for Healthcare Research and Quality 22 realizada pelo Departamento de Sade dos Estados Unidos em 2003, os revisores interpretaram a fora desse corpo de evidncias de maneira diferente. Os revisores concluram que as evidncias so insuficientes para suportar o uso da acupuntura com primeira linha de tratamento, embora dois revisores conclussem que as evidncias suportam o uso da acupuntura como um tratamento adjuvante para fibromialgia. Mesmo que o ensaio clnico de Deluze e cols tenha alcanado significncia estatstica de benefcio para acupuntura, o seguimento dos pacientes foi somente por trs semanas, o que no considerado 8

suficiente para permitir concluses em se tratando de uma doena crnica como a fibromialgia. Estudos a longo prazo so necessrios para determinar o benefcio de qualquer tratamento para fibromialgia. At o momento, as evidncias so insuficientes para concluir se a acupuntura eficaz no tratamento da fibromialgia. O Bandolier 50 faz uma anlise crtica dos artigos de Berman e Deluze, considerados referncia nesse tema. Consideram que so evidncias limitadas e alertam para a observao de Berman sobre a possibilidade de exacerbao dos sintomas da fibromialgia com a acupuntura. 9) Dor no ombro Uma reviso da Cochrane Acupuncture for shoulder pain 18 atualizada em fevereiro de 2005, avaliou a eficcia e segurana da acupuntura no tratamento de adultos com dor no ombro. Foram selecionados ensaios clnicos randomizados e quase-randomizados, e excludos os estudos com durao da dor no ombro menor que trs semanas, artrite reumatide, polimialgia reumtica, dor cervical referida e fratura. Foram selecionados nove estudos clnicos de qualidade metodolgica variada. No houve diferena significativa a curto prazo na melhora com acupuntura quando comparada com placebo. A acupuntura foi mais benfica que o placebo para melhora funcional em quatro semanas, porm em quatro meses era improvvel que esse benefcio fosse substancial. Devido ao pequeno nmero de estudos e a variao metodolgica, pouco se pode concluir dessa reviso. As evidncias so fracas para suportar ou refutar o uso da acupuntura para dor no ombro, embora possa haver benefcio a curto prazo em relao dor e funo. So necessrios mais estudos bem desenhados. Uma reviso sistemtica da New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA) de 2002 26 avaliou a efetividade da acupuntura no tratamento e reabilitao de doenas msculo-esquelticas relacionadas a acidente, entre elas a tendinite do manguito rotator. Dos ensaios clnicos randomizados que preencheram os critrios de incluso desta reviso, trs avaliaram o papel da acupuntura na tendinite do manguito rotator. Dado o pequeno nmero de estudos encontrados e sua heterogeneidade, no foi possvel obter nenhuma concluso sobre a efetividade da acupuntura nessa entidade clnica. 10) Dor cervical Uma sntese do Clinical Evidence sobre o papel da acupuntura na dor cervical 41 avaliou quatro revises sistemticas, as quais identificaram 14 ensaios clnicos randomizados (ECR) comparando acupuntura com agulha ou laser versus diferentes procedimentos controle (sham acupuntura, sham estimulao eltrica nervosa transcutnea, diazepam, trao, diatermia de ondas curtas e mobilizao) em pessoas com dor cervical crnica ou aguda. Nenhuma das revises realizou metanlise. Os 14 estudos envolvidos foram avaliados metodologicamente recebendo escores de 0 a 5. Um ECR recebeu escore 4, 6 ECR escore 3, e 7 receberam escores 2 ou menos. Dos sete estudos de melhor qualidade, 5 ECRs no encontraram diferena entre os grupos da acupuntura e o grupos controle, enquanto 3 ECRs mostraram que a acupuntura foi superior ao controle. A reviso conclui que so necessrios mais ECR de melhor qualidade metodolgica antes de incluir a acupuntura no manejo da dor cervical. 9

O Bandolier avaliou uma reviso sistemtica de ensaios clnicos sobre a acupuntura na dor crnica cervical e lombar, publicada em 2000. Foram includos treze ensaios clnicos randomizados, sendo 251 pacientes no grupo da acupuntura e 241 no grupo controle (sham acupuntura). Os desfechos avaliados foram a intensidade da dor e alivio da dor pela eficcia do tratamento. Cinco estudos concluram que acupuntura era efetiva e oito no. Os estudos com escores de baixa qualidade apresentavam resultados positivos com acupuntura, enquanto estudos com melhores escores de qualidade foram mais propensos a no mostrar benefcios da acupuntura em relao ao placebo. A reviso sistemtica de White e Ernst 52 avaliou a eficcia da acupuntura no tratamento da dor cervical. Quatorze ensaios clnicos mostraram resultados entre positivos e negativos. Dos oito estudos de melhor qualidade, (trs ou mais pontos nos critrios de avaliao de qualidade), cinco eram negativos e trs eram positivos. Acupuntura foi superior lista de espera em um estudo. Trs estudos compararam acupuntura com um tratamento existente (fisioterapia) e mostraram que ela foi igual ou superior fisioterapia. Acupuntura com agulha foi comparada com controles indistinguveis em cinco estudos: com exceo de um, todos produziram resultados negativos. Estimulao a laser dos pontos de acupuntura foi melhor do que a sham acupuntura a laser em dois estudos e igual em um estudo. Trs estudos examinaram a efetividade da acupuntura somente para o alvio da dor a curto prazo: acupuntura foi superior a sham laser em um estudo, mas no foi superior em dois. Em concluso, o emprego da acupuntura no tratamento da dor cervical no suportado pelas evidncias atuais dos estudos controlados. 11) Depresso Uma reviso da Cochrane Acupuncture for depression 13, atualizada em maro de 2004, incluiu sete estudos envolvendo 517 pacientes. Foram includos ensaios clnicos randomizados comparando acupuntura com a sham acupuntura, no tratamento, tratamento farmacolgico, outras psicoterapias estruturadas (cognitivo comportamental, psicoterapia ou aconselhamento). Os autores concluem que no h evidncias suficientes para determinar a eficcia da acupuntura comparada s medicaes, ou lista de espera (ausncia de tratamento), ou sham acupuntura no tratamento da depresso. A reviso sistemtica de Mukaino e cols de 2005 53 incluiu sete ensaios clnicos randomizados envolvendo 509 pacientes e sugere que a acupuntura no superior lista de espera. Evidncias sugerem que a eletro-acupuntura pode no ser diferente da medicao antidepressiva. H insuficientes evidncias para concluir se a acupuntura um tratamento efetivo para depresso. 12) Acupuntura para Paralisia de Bell. (Acupuncture for Bell's palsy Cochrane Review). 11 O objetivo dessa reviso da Cochrane era avaliar a eficcia da acupuntura em acelerar a recuperao e reduzir a morbidade, a longo prazo, da paralisia de Bell. Foram selecionados trs ensaios clnicos randomizados envolvendo 288 pacientes, sendo que dois utilizaram acupuntura isolada e um terceiro associava acupuntura a tratamento com drogas. Devido heterogeneidade dos estudos, no foi possvel 10

combinar os resultados dos estudos em uma metanlise. Embora os trs estudos revisados sugerissem efeito benfico da acupuntura, eles apresentavam falhas metodolgicas como a falta de descrio do mtodo de randomizao e de mascaramento e a pequena porcentagem de pacientes que completaram o seguimento. Os desfechos medidos no so reconhecidos atualmente e no fornecem dados objetivos. Os autores concluem que so necessrios mais estudos de melhor qualidade metodolgica para permitir uma deciso sobre a eficcia da acupuntura na paralisia de Bell. 13) Rinite Crnica A metanlise de Passalacqua 58 avaliou a eficcia teraputica da medicina complementar (acupuntura, homeopatia, fitoterapia) no tratamento da rinite e asma. Foram pesquisados ensaios clnicos randomizados no Medline e Biblioteca da Cochrane at maro de 2005. A qualidade metodolgica dos ensaios clnicos utilizando a medicina complementar foi freqentemente inadequada. A reviso no fornece evidncias de eficcia da acupuntura na rinite e asma. Uma sntese da Unimed do Estado do Paran de novembro de 2003 (4) avaliou sete revises sistemticas, dois ensaios clnicos randomizados, um ensaio clnico no randomizado e 2 sries de casos. O revisor concluiu que as evidncias so insuficientes para permitir uma deciso quanto eficcia da acupuntura no tratamento da rinite crnica. 14) Acupuntura e eletro-acupuntura para o tratamento da artrite reumatide Uma reviso da Cochrane avaliou a acupuntura no tratamento da artrite reumatide (Acupuncture and electroacupuncture for the treatment of rheumatoid arthritis). 8 Embora os resultados do estudo com eletro-acupuntura mostrem que pode ser benfica para reduzir a dor no joelho em pacientes com artrite reumatide em 24 horas e 4 meses ps-tratamento, os revisores concluem que a baixa qualidade do estudo, incluindo amostra pequena, impede a sua recomendao. Os revisores concluem ainda que a acupuntura no tem efeito na velocidade de hemossedimentao, protena C-reativa, avaliao global, nmero de articulaes edemaciadas e sensveis, sade geral, atividade da doena e na reduo de necessidade de analgsicos. Essas concluses so limitadas pelas consideraes metodolgicas como o tipo de acupuntura (acupuntura x eletro-acupuntura), local de interveno e pequeno nmero de estudos com pequena amostra de pacientes. Outro ponto questionado pelos autores a falta de consenso entre os profissionais que utilizam a acupuntura e a eletro-acupuntura quanto ao detalhamento tcnico para a realizao dos procedimentos e levanta a necessidade de padronizar esse procedimento. 15) Acupuntura na Osteoartrite Uma reviso sistemtica da Agency for Healthcare Research and Quality do Departamento de Sade dos Estados Unidos (Acupuncture for osteoarthritis) de 2003 24 conclui que as evidncias so provavelmente suficientes para justificar o uso da acupuntura como segunda ou terceira linha no tratamento de pacientes que no respondem ao tratamento convencional ou so intolerantes s 11

medicaes. Mas sugerem que as evidncias so insuficientes para justificar a acupuntura como tratamento de primeira linha. O Bandolier fez uma sntese (Acupuncture for Osteoarthritis) 32 e conclui que no h evidncia que acupuntura seja mais efetiva do que a sham acupuntura / placebo para o alvio da dor articular decorrente da osteoartrite. A maioria dos estudos tm falhas metodolgicas. Os dois estudos com melhor rigor metodolgico no mostraram diferena de efeito entre a sham acupuntura e acupuntura para o alvio da dor. Os estudos comparando acupuntura com o tratamento ativo foram de rigor metodolgico insuficiente para determinar a eficcia. 16) Acupuntura na reabilitao do Acidente Vascular Cerebral (AVC). Uma reviso sobre acupuntura no tratamento de reabilitao ps-AVC do Conselho Sueco de Avaliao de Tecnologia em Sade (Acupuncture treatment for stroke) de 2000 25 conclui que h moderada evidncia cientfica para o uso da acupuntura no Acidente Vascular Cerebral, porm os achados dos estudos so divergentes e as concluses so incertas. Portanto, a acupuntura no deveria ser utilizada rotineiramente na reabilitao ps-AVC at que estudos randomizados mostrem resultados benficos. Como os resultados de efetividade so controversos, no possvel fazer uma avaliao de custo-efetividade. Se fosse assumido o resultado dos estudos positivos, haveria economia de milhes, pela reduo de cuidados institucionais dos pacientes ps-AVC. Por outro lado, se fossem considerados os resultados dos estudos negativos, haveria um gasto importante por ano, sem benefcio para os pacientes. O Bandolier avaliou a evidncia de efetividade da acupuntura na reabilitao do AVC 30 e concluiu que no h estudos de boa qualidade sobre o uso da acupuntura na reabilitao do AVC mostrando benefcios. Uma reviso da Cochrane (Acupuncture for acute stroke) 10 concluiu que a acupuntura parece ser segura, mas sem clara evidncia de benefcio. O nmero de pacientes muito pequeno para que se possa afirmar que a acupuntura seja efetiva no tratamento de reabilitao do acidente vascular cerebral hemorrgico ou isqumico. 17) Acupuntura e intervenes relacionadas para cessao do tabagismo. Uma reviso da Cochrane 9 identificou 24 estudos randomizados comparando acupuntura, acupresso, laser terapia ou eletro-estimulao com o no tratamento ou a sham acupuntura. Os revisores no encontraram evidncias consistentes de que a acupuntura, acupresso, terapia com laser ou eletro-estimulao sejam efetivos para cessao do tabagismo. Problemas metodolgicos impedem que concluses firmes possam ser obtidas. Mais estudos usando estimulao freqente ou contnua so necessrios. A reviso sistemtica da Alberta Heritage Foundation for Medical Research de maro de 2002 5 tambm encontrou evidncias insuficientes para recomendar a acupuntura para interrupo do tabagismo. 18) Acupuntura para asma.

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Uma reviso da Cochrane (Acupuncture for chronic asthma) 12 selecionou estudos randomizados ou possivelmente randomizados, levantando onze estudos envolvendo 324 participantes. A qualidade dos estudos foi considerada inadequada para generalizar esses resultados. Concluram que as evidncias so insuficientes para fazer recomendaes sobre o valor da acupuntura no tratamento da asma. Pesquisas futuras necessitam considerar a complexidade e os diferentes tipos de acupuntura. A reviso sistemtica da Alberta Heritage Foundation for Medical Research de maro de 2002 5 tambm encontrou evidncias insuficientes para recomendar a acupuntura para asma. 19) Acupuntura para induo do trabalho de parto. Uma reviso da Cochrane (Acupuncture for induction of labour) 15 selecionou artigos comparando a acupuntura, utilizada no terceiro trimestre, para induo do trabalho de parto comparada com placebo ou no tratamento, ou outros mtodos para induo do trabalho de parto. Apenas um ensaio clnico envolvendo 56 mulheres preencheu os critrios de incluso na reviso. Os revisores concluem que a acupuntura para induo do trabalho de parto no est suficientemente avaliada em termos de segurana e efetividade. H necessidade de estudos randomizados bem desenhados para avaliar o papel da acupuntura em induzir o trabalho de parto e para avaliar desfechos clinicamente relevantes. 20) Acupuntura para esquizofrenia Uma reviso da Cochrane (Acupuncture for schizophrenia) 17 incluiu cinco estudos, sendo que em dois, a acupuntura foi comparada com antipsicticos. Em quatro estudos a acupuntura associada a antipsicticos foi comparada a antipsicticos isoladamente. Os estudos no descreveram como foi feita a randomizao. Os pacientes foram classificados como de moderado risco para superestimar o efeito. Os desfechos globais e a interrupo precoce foram equivocados. No grupo da acupuntura os efeitos extrapiramidais foram significativamente menores. Os autores encontraram evidncias insuficientes para recomendar o uso da acupuntura para pessoas com esquizofrenia. O nmero de participantes e a metodologia dos estudos foram inadequados. So necessrios mais estudos, com desenho mais adequado, para determinar os efeitos da acupuntura na esquizofrenia. 21) Acupuntura auricular para dependncia de cocana. Uma reviso da Cochrane (Auricular acupuncture for cocaine dependence) 19 avaliou se a acupuntura auricular um tratamento efetivo para dependncia de cocana e se sua efetividade influenciada pelo regime de tratamento. Foram selecionados ensaios controlados randomizados comparando o regime teraputico de acupuntura auricular com a sham acupuntura ou o no tratamento para a reduo do seu uso em usurios dependentes. Foram includos sete estudos com um total de 1433 pacientes. Todos os estudos eram de baixa qualidade metodolgica. No foi observada diferena de efetividade entre a acupuntura ou a sham acupuntura, ou a acupuntura versus a no acupuntura. Os revisores concluem que no h atualmente evidncia de que a acupuntura auricular seja 13

efetiva no tratamento da dependncia de cocana. As evidncias so de baixa qualidade e inconclusivas. Outros ensaios clnicos randomizados so necessrios. 22) Terapias alternativas e complementares para o tratamento da dor no trabalho de parto. Uma reviso da Cochrane (Complementary and alternative therapies for pain management in labour) 20 avaliou a efetividade das terapias alternativas e complementares no manejo da dor do trabalho de parto e da morbidade perinatal. Sete estudos foram includos envolvendo um total de 366 pacientes. Um estudo includo utilizou acupuntura em 100 pacientes; um estudo aromaterapia (n=22); outro com udio-analgesia (n=25); trs estudos sobre hipnose (n=189); e um estudo com msica (n=30). Os estudos com acupuntura diminuram a necessidade de alvio da dor (RR 0,59, IC 95% 0.39 a 0,81). Mulheres que receberam hipnose ficaram mais satisfeitas com o manejo da dor quando comparadas com as do grupo controle. Os revisores concluem que a acupuntura e a hipnose podem ser benficas para o manejo da dor durante o trabalho de parto. Entretanto, poucas terapias complementares tm sido submetidas a estudos cientficos adequados e o nmero de pacientes estudadas pequeno. 23) Intervenes variadas e complementares para enurese noturna em crianas. Uma reviso da Cochrane (Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children) 21 avaliou o efeito de intervenes complementares e outras como a cirurgia ou dieta na enurese noturna em crianas, comparado com outros tratamentos. Quinze estudos controlados foram selecionados envolvendo 1389 pacientes, dos quais, 703 receberam intervenes complementares. A qualidade dos estudos era baixa: quatro eram quaserandomizados, cinco mostravam diferenas antes da interveno e em dez estudos faltavam dados de seguimento. Os revisores concluem que as evidncias so fracas para suportar o uso de hipnose, psicoterapia, acupuntura e quiropatia. 24) Acupuntura para fogachos da menopausa. Uma reviso do Bandolier 31 incluiu uma reviso sistemtica do Cochrane e um estudo comparando a acupuntura com a reposio de estrognio, demonstrando que a acupuntura e a sham acupuntura tm o mesmo efeito do placebo para o controle dos fogachos na menopausa. 25) Analgesia com acupuntura durante cirurgia. A reviso sistemtica de Lee, publicada em 2005 33, demonstra que no h evidncia de boa qualidade de que a acupuntura seja til na analgesia durante a cirurgia. Havia mais resultados positivos para acupuntura nos estudos de baixa qualidade, comparado com os estudos de alta qualidade. Somente 4 de 15 estudos comparando acupuntura com anestesia convencional tiveram altos escores de validade, onde os vieses eram improvveis. Somente quatro estudos usaram a sham acupuntura como controle. Onze estudos foram publicados em ingls, cinco em chins e um em cada uma das seguintes lnguas: croata, francs e alemo. A 14

significncia estatstica foi altamente dependente da origem do estudo, com 63% dos estudos significantes publicados em outras lnguas que no o ingls, comparado com 18% dos estudos publicados em ingls. 26) Acupuntura para reduo do peso O Bandolier 35 fez uma anlise crtica da reviso sistemtica de Ernst completada em 1996 (Acupuncture/Acupressure for Weight Reduction? A Systematic Review. Wien Klin Wochenschr 1997; 109(2): 60-62). Foram includos quatro estudos clnicos envolvendo 270 pacientes em grupos com acupuntura e sham acupuntura (controles). Os desfechos avaliados foram reduo de apetite e peso. Os revisores concluram que no h evidncia de que a acupuntura ou a acupresso sejam efetivas para a reduo do peso ou apetite em obesos. Os poucos estudos existentes so de baixa qualidade metodolgica. A reviso sistemtica da Alberta Heritage Foundation for Medical Research de maro de 2002 5 tambm encontrou evidncias insuficientes para recomendar a acupuntura para reduo do peso. 27) Acupuntura para dor do cncer. O Bandolier 36 avaliou a reviso sistemtica de Lee e colaboradores (Acupuncture for the relief of cancer-related pain - a systematic review. European Journal of Pain 2005 9: 437-444). Os revisores encontraram somente um ensaio clnico randomizado e duplo-cego pequeno sobre a acupuntura no ouvido versus placebo acupuntura, em 90 pacientes. Relatou significante reduo de dor no grupo da acupuntura, porm sendo um pequeno estudo, est sujeito a efeito do acaso. 28) Acupuntura para dor crnica A reviso sistemtica de Ezzo 56 avaliou a efetividade da acupuntura como um tratamento para dor crnica no contexto de estudos com boa qualidade metodolgica. Cinqenta e um estudos foram selecionados, sendo que a heterogeneidade impediu a realizao de uma metanlise. Os resultados foram positivos em 21 estudos, negativos em 3 e neutros em 27. Setenta e cinco por cento dos estudos receberam um escore de baixa qualidade e estavam significantemente associados com resultados positivos (p=0,05). Os revisores concluram que as evidncias so limitadas de que a acupuntura seja mais efetiva do que o no tratamento para dor crnica e as evidncias so inconclusivas de que a acupuntura seja mais efetiva do que o placebo, sham acupuntura ou o tratamento padro. A reviso sistemtica da Alberta Heritage Foundation for Medical Research de maro de 2002 5 tambm encontrou evidncias insuficientes para recomendar a acupuntura para dor crnica. XI CONCLUSES: Um dos problemas da deciso baseada em evidncias na acupuntura a substancial variao da maneira com que aplicada, principalmente em relao aos stios de puno, profundidade da puno (superficial ou profunda), durao da estimulao (30 segundos a 30 minutos), tipo de estimulao (manual ou eltrica), e 15

quantas sesses de tratamento so necessrias. Alm disso, no possvel saber se o tipo de acupuntura utilizada nas pesquisas que mostraram resultados positivos est disponvel em nossa realidade local. H um vis de publicao dos estudos de acupuntura. (29) Dos estudos publicados na sia oriental, 100% mostram resultados positivos com a acupuntura, enquanto 50% os estudos publicados na Amrica do Norte mostram esses resultados. Outra tendncia que os estudos de melhor qualidade metodolgica fornecem resultados negativos, enquanto que os estudos de baixa qualidade tendem a relatar resultados positivos. (5) Nas revises avaliadas, existem algumas condies clnicas em que as evidncias mostram que a acupuntura traz benefcios clnicos como: o Nuseas e vmitos ps-operatrio, ps-quimioterapia e na hipermese gravdica. o Na dor de ps-operatrio em odontologia. H condies clnicas em que acupuntura apresenta evidncias limitadas: o Dor lombar crnica: efetiva em melhorar a dor a curto prazo (entre uma semana e trs meses aps o final das sesses). Para desfechos a mdio prazo (entre trs meses e um ano aps o final das sesses) e longo prazo (um ano ou mais aps o final das sesses) no h diferena entre a acupuntura e terapia placebo para dor lombar crnica. o Manejo da dor durante o trabalho de parto As evidncias so inconclusivas nas seguintes situaes: o Cefalia tensional ou idioptica o Epicondilite (cotovelo de tenista) o Lombalgia aguda o Fibromialgia o Sndrome da dor miofascial o Dor no ombro o Dor cervical o Depresso o Paralisia de Bell o Rinite crnica o Artrite reumatide o Osteoartrite o Reabilitao do AVC o Cessao do tabagismo o Asma o Induo do trabalho de parto o Esquizofrenia o Dependncia de cocana

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o o o o o o

Enurese noturna em crianas Fogachos da menopausa Analgesia durante a cirurgia Reduo de apetite e peso Dor do cncer Dor crnica

H recomendao dos especialistas em acupuntura que o tratamento seja interrompido caso o paciente no demonstre sinais de melhora clnica aps 15 (quinze) sesses.

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Contatos com: Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias

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